Anatomia Endodoncia

Martha Siragusa. [1 Edicin Ao 2008]

1 Apuntes de Endodoncia. Introduccin a la Clnica.

ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa Editora Martha Siragusa. [1 Edicin Ao 2008] Apuntes de Endodoncia. Introduccin a la Clnica.

Apuntes de Endodoncia. Introduccin a la Clnica. Autora-Editora: Prof. Dra. Martha Siragusa. 1 Edicin .Formato electrnico CD-Rom. Abril del 2008. ISBN: 978-987-05-3954-4

2 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa Editora Martha Siragusa. [1 Edicin Ao 2008] Apuntes de Endodoncia. Introduccin a la Clnica.

Presentacin. El presente material bibliogrfico est destinado a los alumnos de pre-grado, que de ben iniciar el cursado de la Asignatura Endodoncia durante el quinto ao de la car rera de Odontologa de la Universidad Nacional de Rosario. El mismo ha sido preparado teniendo en cuenta algunas dificultades del proceso e nseanza aprendizaje, recogidos durante muchos aos en el ejercicio de la titula- ri dad de la Ctedra. Por un lado se ha pretendido recopilar los contenidos curricula - res que se dictan en el perodo pre clnico y que la bibliografa recomendada para c ada unidad terica no los relata segn nuestro criterio y necesidades docentes. Otro aspecto muy valorado fue determinar las dificultades de los alumnos en inco r- porar estos nuevos conceptos que le permitan abordar la clnica con un criterio crtico y reflexivo. En este sentido tratamos recuperar uno de los objetivos bsi cos que apoyaron los cambios filosficos que disearon el plan de estudio de la Carr era de Odontologa y que pretende: Democratizar el saber, hacerlo simple y desmitificado. Democratizar el proceso enseanza aprendizaje con interacciones ver- daderas apoya das en la comprensin y el respeto mutuo. Democratizar la salud. Finalmente otro objetivo que para quien lo escribe y quizs el ms importante, es ll evar permanentemente el conocimiento a la aplicacin clnica, enfatizando la im- por tancia del diagnstico como pilar esencial de la teraputica endodntica.

Prof. Dra. Martha Siragusa Titular de Ctedra.


ndice de Contenidos

1_ Introduccin. Objetivos. Contenidos Curriculares para Pre & Post Grado. Apoya turas. Programacin Acadmica. Rgimen de Regularidad y Promociones. ...................................5 2_ Programa Analtico y de Examen. ..................10 3_ Listado de Materiales e Instrumental exigido para el cursado. .................................18 4_ Histofisiologa pulpar y periapical. .......................19 5_ Patologa pulpar y periapical. .......................32 6_ Diagnstico clnico y con imgenes. ...............45 .......... .......... .................. ...............

7_ Anatoma topogrfica de cmaras y conductos radiculares. .................................67 8_ Aperturas camerales. .........................104 9_ Instrumental endodntico especfico. ..............115 10_ Bibliografa Sugerida. ........................139 ...... ................. .......


UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO FACULTAD DE ODONTOLOGIA | CATEDRA DE ENDODONCIA PROFESORA TITULAR: Doctora Marth a Siragusa I | INTRODUCCION | FILOSOFIA

Si se analiza el concepto filosfico que define a la Endodoncia como "La parte de la Odontologa que se ocupa de la Etiologa, Diagnstico, Prevencin y Tratamiento de la s enfermedades de la pulpa dentaria y sus posibles complicaciones con el periodonto apical", y si adems se enfatiza el criterio de unidad biolgica del rgano dent ino pulpar, se comprender que su ubicacin en la actitud actual que la profe- sin od ontolgica requiere, asumir para poder cumplir con los objetivos bsicos del Plan Na cional de Salud Bucal, es muy amplia. Para entender mejor esta concepcin, sera necesario definir el criterio de Atencin P rimaria. Atencin primaria es una actitud de vida que promueve la salud en un trab ajo interdisciplinario que lleva al logro de un estado de completo bienestar fsico, psquico y social del hombre, insertado en su medio social y que promueve dentro de la comunidad conductas de auto cuidados. Si se entiende por prevencin a los procedimientos por los cuales se evita la enfe r- medad o se detiene su avance en cualquiera de sus etapas de la historia natur al de la enfermedad, podemos decir entonces que, Endodoncia debe participar tamb in en Atencin Primaria Primer Nivel, ya que actuara en el perodo pre-patognico de la caries dentaria, reforzando las pautas que promueven salud. Indudablemente tambin le compite la coparticipacin en Atencin Primaria, Se- gundo N ivel, actuando en el perodo patognico de la enfermedad, con un diagnstico precoz y limitando el dao (Tratamientos Conservadores de la pulpa dentaria). Y fundamentalmente trabajando en Atencin Primaria, Tercer Nivel, o sea en las fas es tardas del perodo patognico (Tratamiento de las Enfermedades de la pulpa dentari a y del periodonto apical).


OBJETIVOS GENERALES Acrecentar los conceptos de atencin primaria que se han impartido en aos anteriore

s en cuanto al concepto actual de Salud - Enfermedad, pro- moviendo conductas qu e lleven a un cambio en el perfil profesional, lo- grando un odontlogo que enfati ce lo preventivo a lo curativo. Promover conductas de proteccin al rgano pulpo-dentinario. Promover conductas que lleven al tratamiento de las enfermedades de la pulpa den taria y del periodonto apical. Ensear tcnicas de aplicacin masiva, con tecnologa apropiada, simplifi- cada y con ma yor eficiencia. Democratizar el proceso de enseanza aprendizaje.

CONTENIDOS CURRICULARES DE GRADO Conocimientos a adquirir: Formacin terica, integral de la materia. Enseanza de tcnicas operatorias para el tratamiento de las enfermedades inflamat orias de la pulpa dentaria, en piezas dentarias uni y multirradiculares normal mente calcificadas. Enseanza de protocolos operatorios para el tratamiento de Necrosis y Gangrenas pu lpares, en piezas dentarias uni y multirradiculares normal- mente calcificadas.

CONTENIDOS CURRICULARES DE POST GRADO Enseanza de tcnicas operatorias para el tratamiento de las enfermedades irrevers ibles de la pulpa dentaria en piezas dentarias uni y multirradiculares con pic es incompletamente desarrolladas. Enseanza de tcnicas operatorias para el tratamiento de los traumatismos dentario s coronarios y radiculares. Enseanza de los tratamientos complementarios de la Endodoncia: Curetaje apical, Apicectoma, Radectoma, Hemiseccin.

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Apuntes de Endodoncia. Introduccin a la Clnica.

APOYATURAS Para poder lograr estos objetivos es necesario recibir al alumno con los siguien tes conocimientos: Formacin bsica. Anatoma topogrfica de las piezas dentarias. Histofisiopatologa de la pulpa dentaria y del periodonto apical. Destreza en el tallado de cavidades, uso correcto del instrumental rotato- rio. Alta velocidad. Materiales dentales. Patologa pulpar y periapical. Tcnicas radiolgicas. Interpretacin. Tcnicas anestsicas. Educacin para la salud. Atencin Primaria Primer Nivel. Atencin Primaria Segundo Nivel. Protecciones Pulpares. Farmacologa. Uso de drogas. Manejo de la receta. Periodoncia. Endodoncia dara apoyaturas a: Ciruga - Prtesis Fija - Ortodoncia- Odontopedia- tra. PROGRAMACION ACADEMICA Para desarrollar la actividad acadmica n dos comisiones "A" y "B", que tendrn s por semana. Se dispondrn de 45 minutos de teora y La asistencia en ambas actividades ser rn en ambas comisiones. OBJETIVOS Al finalizar el ciclo lectivo el alumno deber ser capaz de realizar el diagnstico y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dentaria y del periodonto apical. UNIDAD DOCENTE Los alumnos debern inscribirse en grupos de dos, quienes trabajarn durante todo el ciclo como operador y ayudante (tcnica a cuatro manos). Cuando la relacin nmero de alumnos-cantidad de equipos dentales lo permitan, los alumnos trabajarn indivi dualmente. Como docente actuarn un Jefe de Trabajos Prcticos. Los Profesores Adjuntos tomarn a su cargo comisiones de alumnos. para el ao lectivo los alumnos se dividirn e una carga horaria de 5 horas terico- prctica 4 horas de prctica clnica. obligatoria y las clases tericas se repeti-


FUNCIONES El Jefe de Trabajos Prcticos tendr la responsabilidad del desarrollo teri co- prctico de cada tratamiento, articulando de ese modo la prctica con la teora. El Alumno Operador ser responsable de la recepcin del paciente, del diagnstico clnic o y radiogrfico y de la efectivizacin de la tcnica operatoria. El Alumno Ayudante deber realizar el fichado, toma y procesado de las placas radiogrficas, de la boleta de pago, aprovisionamiento de los materiales, y colabora - dor del operador. ACTIVIDAD TEORICOPRACTICA La misma se programar en dos ciclos. Uno Pre-clnico que demandar alrededor de 6 semanas, y un segundo ciclo denominado Clnico de 26 semanas. El Ciclo Pre-Clnico capacitar al alumno para la iniciacin de la clnica, debiendo cum plimentar el conocimiento de la anatoma topogrfica de cmaras y conductos radiculare s, reconocimiento de instrumental y armado de las cajas, realizacin de aperturas camerales en todas las piezas dentarias. La iniciacin de Prcticas Clnicas sobre pacientes ser habilitada por la aprobacin teric o-prctica de lo anteriormente expresado. En este ciclo se realizarn tratamientos endodnticos en piezas dentarias con pices totalmente desarrollados. Los alumnos comenzarn a trabajar en piezas dentarias unirradiculares, esto los ir habilitando paulatinamente para el abordaje de tratamientos de mayor complejidad (piezas dentarias birradiculares y multirradiculares). Cada alumno determinar junto con su docente el momento oportuno para realizar dic has prcticas. Se estima que aproximadamente podrn efectivizar un mnimo de 15 y un mximo de 20 tra tamientos endodnticos.

EVALUACIONES Se determinarn tres pruebas de evaluacin con sus correspondientes recuperato- rios . Los mismos se tomarn fuera de horario habitual de trabajos para no restarles ho ras a los mismos. La evaluacin ser terico-prctica. Esto quiere significar que se incluirn los tericos

dados a la fecha de la evaluacin y la autocrtica de los trabajos realizados. Se evaluar adems la funcionalidad del equipo docente para verificar el logro de lo s objetivos. 8 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa Editora Martha Siragusa. [1 Edicin Ao 2008] Apuntes de Endodoncia. Introduccin a la Clnica.

La primera evaluacin se realizar al finalizar el ciclo pre-clnico y ser la que habil i- te para la clnica. La segunda evaluacin se realizar inmediatamente despus de las vacaciones de inviern o. La tercera evaluacin se realizar antes de la finalizacin del calendario acadmico. REGIMEN DE REGULARIZACION Segn la reglamentacin vigente el alumno deber obtener el 90% de asistencia a los ter ico-prcticos; el 80% de las prcticas clnicas (aperturas camerales de todas las piez as dentarias y 20 tratamientos endodnticos y el 100% de las pruebas de evaluacion es. REGIMEN DE PROMOCION Los alumnos debern promoverse con el sistema de examen final. PRESUPUESTO DOCENTE La presente programacin est calculada para una cantidad aproximada de 200 alumnos y se respeta la relacin docente alumno (1-5, 1-6) con el 100% de la actividad d ocente del personal rentado que en el momento actual conste la Ctedra. Para un futuro inmediato cuando la cantidad de alumnos supere la cifra antes men - cionada debern proveerse de nuevos cargos de Jefes de Trabajos Prcticos (de tres a cuatro como mnimo). INFRAESTRUCTURA Para desarrollar esta actividad se requieren 80 equipos odontolgicos de funcional i- dad. Tres aparatos de rayos X y cuatro o cinco cajones para revelado de radio graf- as. Lugar de trabajo: Salas Clnicas del 6 y 5 piso.

DIAS DE TRABAJO La Ctedra de Endodoncia viene desarrollando su actividad los das lunes y viernes d e 8 a 18 horas.


II | PROGRAMA ANALTICO AO 2008 |

1_ REA. Conocimientos Especficos Odontolgicos: tcnicos y clnicos. 2_ ASIGNATURA. ENDODONCIA 3_ PROFESOR TITULAR DE LA CTEDRA. Profesora Titular por concurso Doctora en Odontologa Martha Siragusa, dedicacin exclusiva 4_ OBJETIVOS DE LA ASIGNATURA. Conocimientos y desarrollo de destrezas vinculadas con prcticas clnicas que lleven a la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dentaria y del periodonto apical.

5_ PROGRAMA ANALTICO Y BIBLIOGRAFA.

UNIDAD TEMTICA I. OBJETIVOS ESPECFICOS: Delimitar contenidos curriculares inherentes al rea Endodoncia, su evolucin histrica, enunciacin de paradigmas y articulacin con otras disciplinas de la odontologa. CONTENIDOS TERICOS: a. Endodoncia. Definicin y su relacin con las otras ramas de la odontologa. Importancia de la asepsia. b. Evolucin histrica: poca del empirismo. poca de la infeccin focal. poca del resurgi miento y concrecin de la Endodoncia. poca biolgica y de la prevencin. Estrategia de atencin primaria. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica pre-clnica. BIBLIOGRAFA. AUTOR TTULO ITORIAL M. R. Leonardo, J. M. Leal, A. P. Simoes Filho Endodoncia, tratamiento de los conductos radiculares Edit. Mdica Panamericana. 1983.

ED


UNIDAD TEMTICA II OBJETIVOS ESPECFICOS: Elaborar conceptos tericos referidos a la funcin y respuesta inmunolgica del rgano pulpo-dentinario. Describir topogrficamente configuracin interna de conductos radiculares. Incorpora r abordajes camerales. CONTENIDOS TERICOS: a. Histofisiologa de la pulpa. Estructura histoqumica de la pulpa. Funciones: arq uitectnica, nutritiva, defensiva y sensitiva. Dentina primitiva, dentina adventic ia, dentina reaccional, dentina esclertica, dentina muerta. b. Anatoma topogrfica: Cmaras pulpares: forma y tamao. Aperturas. Instrumental. Errores y accidentes. Conductos radiculares: variaciones en la forma, tamao, nmero y direccio- nes. Apices radiculares: formenes apicales. Sus variaciones. TRABAJOS PRCTICOS:

Actividad terico prctica pre-clnica. BIBLIOGRAFA. AUTOR TTULO ITORIAL S. Cohen, R. C. Burns J. I. Ingle, L. K. Bakland R. Beer, M. Baumann, S. Kim Vas de la pulpa 7 Edicin Endodoncia Atlas de Endodoncia Harcourt. 1999 Edit. Mc Graw Edit. Mansso. 1998

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Hill In- teramericana. 2000.

UNIDAD TEMTICA III OBJETIVOS ESPECFICOS: Incorporar conocimientos conducentes a la comprensin e interpretacin de los procesos fisiolgicos y patolgicos que hacen al escenario pulpar. CONTENIDOS TERICOS: a. Estados distrficos de la pulpa. Atrofia pulpar. Calcificaciones anmalas: n- dul os y agujas clcicas. Hipercalcificaciones. Reabsorcin dentinaria interna. b. Estados hiperactivos de la pulpa. Algias pulpares Sndrome del desgarro pul- p ar. c. Estados congestivos de la pulpa: Hiperemia pulpar activa y pasiva d. De los estados inflamatorios de la pulpa. Procesos cerrados, sintomticos o agudos: Pulpitis infiltrativa. Pulpitis hemo- rrg ica. Pulpitis abscedosa. Procesos abiertos asintomtico o crnicos: Pulpitis ulcerosa primaria. Pulpitis ulce rosa secundaria. Pulpitis hipertrfica. e. De los procesos de muerte pulpar. Necrosis .Gangrena. 11 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa Editora Martha Siragusa. [1 Edicin Ao 2008] Apuntes de Endodoncia. Introduccin a la Clnica.

TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA. AUTOR TTULO ITORIAL F. Weine

ED

O. Maisto C. Estrela Tratamiento Endodntico 5 Edicin

Endodoncia 4 Edicin Edit. Harcourt Brace. 1997

Edit. Mundi SAICYF. 1984

UNIDAD TEMTICA IV OBJETIVOS ESPECFICOS: Incorporar conocimientos conducentes a la comprensin e interpretacin de los procesos fisiolgicos y patolgicos que hacen al escenario periapical. CONTENIDOS TERICOS: Histofisopatologa de los tejidos periapicales. Factores etiolgicos. Causas qumicas, fsicas, bacterianas. Clasificacin. a. De los procesos sintomticos, agudos: Periodontitis apical aguda. Absceso alve olar agudo. Absceso fnix. b. De los procesos asintomticos crnicos: Granuloma apical. Quiste apical. Absceso alveolar crnico. Osteoesclerosis. Hipercementosis. Reabsorcin cementa ria. Procesos refractarios. c. De los procesos endo-periodontales. d. De los procesos periapicales de etiologa extrapulpar. e. Diagnstico clnico radiogrfico, orientacin del tratamiento. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA. AUTOR TTULO ITORIAL F. Weine O. Maisto C. Estrela S. Cohen, R. C. Burns E. Basrani, M. T. Caete, A. J. Blank Tratamiento Endodntico 5 Edicin Endodoncia 4 Edicin Vas de la pulpa 7 Edicin Radiologa en Endodoncia Edit. Harcourt Brace. 1997 Edit. Mundi SAICYF. 1984 Harcourt. 1999 AMOLCA. 2002

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UNIDAD TEMTICA V OBJETIVOS ESPECFICOS: Desarrollar estrategias terico prcticas conducentes a la realizacin de protocolos d e trabajo como respuesta teraputica a los procesos inflamatorios pulpares.


CONTENIDOS TERICOS: Pulpectomas totales - Mtodos. a. Biopulpectoma total. Definicin. Indicaciones y contraindicaciones. Secuen- cia de la tcnica operatoria. Importancia de la asepsia. Extirpacin pulpar, segn la top ografa. Mtodos. Instrumental especfico. b. Errores y accidentes durante esta etapa. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA. AUTOR TTULO ITORIAL S. Cohen, R. C. Burns J. I. Ingle, L. K. Bakland Vas de la pulpa 7 Edicin Endodoncia Harcourt. 1999 Edit. Mc Graw Hill In- teramericana. 2000.

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UNIDAD TEMTICA VI OBJETIVOS ESPECFICOS: Desarrollar estrategias terico prcticas conducentes a la realizacin de protocolos de trabajo como respuesta teraputica a los procesos de muerte pulpar. CONTENIDOS TERICOS: Definicin y comprensin del proceso de muerte pulpar y sus consecuencias con la re gin periapical. Tratamientos de la necrosis y la gangrena pulpar. Secuencia de la tcnica. Neutral i- zacin del contenido sptico del conducto radicular. Medicacin tpica. Lmite de traba jo. Presencia de exudado. Presencia de fstula. Oportunidad de la obturacin. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA. AUTOR TTULO ITORIAL S. Cohen, R. C. Burns J. I. Ingle, L. K. Bakland Vas de la pulpa 7 Edicin Endodoncia Harcourt. 1999 Edit. Mc Graw Hill In- teramericana. 2000. ED

UNIDAD TEMTICA VII OBJETIVOS ESPECFICOS: Reconocimiento del instrumental endodntico especfico. Comprensin de los conceptos de limpieza y conformacin de conductos radiculares segn

las variaciones topogrficas. CONTENIDOS TERICOS: a. Preparacin quirrgica de los conductos radiculares. Definicin. Sinonimia. Principios que la rigen. Forma de retencin. Forma de resistencia. Extensin para la prevencin.


b. Instrumental especfico: limas, escareadores, limas barbadas. Instrumental est andarizado. Principios universales para su fabricacin. Modificaciones ac- tuales. Ultrasonido. Instrumental endodntico con otros criterios de fabricacin: Pro fil e 29%. Con diferentes rangos de conicidad: Taper 0.4, 0.6, 0.8, 10, 12. Sistemas mecanizados y rotatorios. c. Conductometra: importancia de la misma. Mtodos. Localizadores del lmite apical electrnicos. d. Consideraciones anatmicas para la preparacin quirrgica: conductos rectos, amp lios y maduros. Conducto maduro curvo, dilacerado, constricto. Tcnica telescpica. Recapitulacin. Conducto con pice incompletamente desarrollado. e. Errores y accidentes. Perforaciones apicales. Escalones. Falsas vas. Instrumentos fracturados en vas digestivas o respiratorias. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA. AUTOR TTULO ITORIAL S. Cohen, R. C. Burns J. I. Ingle, L. K. Bakland M. R. Leonardo, R. de Toledo Leonardo Vas de la pulpa 7 Edicin Endodoncia Sistemas rotatorios en endodoncia. Instrumentos de n- quel titanio Harcourt. 1999 Edit. Mc Graw Hill In- teramericana. 2000. Edit. Artes Mdicas Latinoa- mericanas. 2002. ED

UNIDAD TEMTICA VIII OBJETIVOS ESPECFICOS: Desarrollar estrategias terico prcticas conducentes a la utilizacin de coadyuvantes de la preparacin quirrgica de conductos radiculares. CONTENIDOS TERICOS: Coadyuvantes de la preparacin quirrgica. a. Irrigacin. Definicin. Importancia. Soluciones irrigadoras. Compuestos hal ogenados. Detergentes sintticos. b. Quelantes en endodoncia. Indicaciones y contraindicaciones. Filosofa de la el

iminacin del barro dentinario. Asociaciones irrigadoras c. Fase de la desinfeccin. Consideraciones generales. Definicin. Antispticos. Antibiticos. Corticoides. Asociaciones. Hidrxido de calcio. d. Accidentes. Period ontitis qumica. Enfisema. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica.


BIBLIOGRAFA. AUTOR ITORIAL S. Cohen, R. C. Burns J. I. Ingle, L. K. Bakland

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M. R. Leonardo, J. M. Leal, A. P. Simoes Filho Vas de la pulpa 7 Edicin Endodoncia Endodoncia, tratamiento de los conductos radiculares Harcourt. 1999 Edit. Mc Graw Hill In- teramericana. 2000. Edit. Mdica Panamericana. 1983

UNIDAD TEMTICA IX OBJETIVOS ESPECFICOS: Incorporar conceptos terico-prcticos relevantes del paradigma obturacin hermtica t ridimensional y permanente. CONTENIDOS TERICOS: Obturacin de los conductos radiculares. a. Definicin. Su filosofa. Su importancia. Objetivos. Lmite apical de la obtu- rac in. Oportunidad de la obturacin. Interfase. Biocompatibilidad. Sobreob- turaciones . b. Materiales de obturacin. Requisitos que deben reunir. Fcil manipulacin. Estabilidad dimensional. Impermeabilidad. Radiopacidad. Accin anti- bac teriana. Biocompatibilidad. Sellado apical.

c. Clasificacin de los materiales de obturacin. Materiales slidos preforma- dos. C onos de gutapercha y de plata. Materiales llevados en estado plstico. Pastas anti spticas y alcalinas. Selladores con base de xido de zinc eugenol. Resinas plstica s. Resinas hidroflicas. Ionmeros de vidrios. Gutapercha modificada. Gutapercha ter moplstica., Gutapercha termocompactada. d. Tcnicas de obturacin. De las pastas antispticas. De las pastas alcalinas. Condensacin lateral. Tcnica del cono nico y sus variantes. Sobreobtura- cin teraputic a, su filosofa. Tcnicas combinadas. e. Errores y accidentes. Causas que impiden una correcta obturacin. Sobreob- tur acin. Obturacin sobreextendida. Obturacin subextendida. Desobtura- cin. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA. AUTOR TTULO ITORIAL S. Cohen, R. C. Burns J. I. Ingle, L. K. Bakland M. R. Leonardo, J. M. Leal, A. P. Simoes Filho F. Goldberg Vas de la pulpa 7 Edicin Endodoncia Endodoncia, tratamiento de los conductos radiculares Materiales de obturacin endodntica Harcourt. 1999 Edit. Mc Graw Hill In- teramericana. 2000. Edit. Mdica Panamericana. 1983 Edit. Mundi SAICYF. 1982 y tcnicas ED


UNIDAD TEMTICA X OBJETIVOS ESPECFICOS: Desarrollar actitudes de comprensin para valorar la importancia de la funcin de la s piezas dentarias permanentes en pacientes nios y/o adolescentes. CONTENIDOS TERICOS: Tratamiento endodntico de los pices incompletamente desarrollados. a. Proteccin pulpar directa. Definicin. Indicaciones. Materiales de proteccin. Accin del hidrxido de calcio sobre la pulpa. b. Biopulpectoma parcial. Definicin. Indicaciones. Filosofa actual. Tcnica quirrgica. Mecanismo de reparacin. Causas de fracasos y soluciones teraputicas posibles. c. Biopulpectoma total y tratamiento de la gangrena. Tcnica de apexifica- cin.

d. Traumatismos. Causas que predisponen. Traumatismo sin prdida de sustancia. Shock pulpar. Intrusin. Luxacin. Avulsin. Fracturas coronarias. Fracturas radicular es. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA. AUTOR TTULO ITORIAL S. Cohen, R. C. Burns J. I. Ingle, L. K. Bakland Vas de la pulpa 7 Edicin Endodoncia Harcourt. 1999 Edit. Mc Graw Hill In- teramericana. 2000.

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UNIDAD TEMTICA XI OBJETIVOS ESPECFICOS: Desarrollar actitudes intelectuales para determinar valoracin de xitos y fracasos endodnticos y diferenciarlos de procesos de nuevas enfermedades. CONTENIDOS TERICOS: Seguimiento a distancia. Determinacin de xitos y fracasos. Retratamientos. Tratami entos complementarios de la endodoncia. Fstula artificial. Curetaje apical. Apice ctoma. Obturacin retrgrada. Radectoma. Hemiseccin. Obturacin parietal. Reimplante inte ncional. Regeneracin sea asistida. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA. AUTOR TTULO ITORIAL C. Estrela ED


UNIDAD TEMTICA XII OBJETIVOS ESPECFICOS: Articular conceptos tericos referidos a los procesos de reparacin post endodntica c on los datos clnicos y radiogrficos. CONTENIDOS TERICOS:

Reparacin apical y periapical post-endodntica. a. Conceptos generales. Importancia de la proservacin. Discrepancia entre la clni ca y la histopatologa. b. Reparacin en la post-biopulpectoma parcial. c. Reparacin en la post-biopulpect oma total. d. Reparacin en el post-tratamiento de la necrosis y la gangrena pulpar. e. Rep aracin post-ciruga apical. TRABAJOS PRCTICOS: BIBLIOGRAFA. AUTOR ITORIAL C. Estrela

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17 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa Editora

Martha Siragusa. [1 Edicin Ao 2008] Apuntes de Endodoncia. Introduccin a la Clnica.

III | LISTA DE MATERIALES E INSTRUMENTAL | Barbijos descartables (cantidad suficiente) Casquete Bata quirrgica de mangas largas Anteojos de proteccin 4 Compresas blancas de 30 por 50cm con la inscripcin ENDO 1 Caja metlica de 20 X 10 X 4 cm 2 Espejos bucales con mango 2 Exploradores N 23 2 Pinzas para algodn 1 Explorador endodntico Premier 1 Esponjero esterilizable Maillefer - V.D.W. 1 Caja de esponjas descartables 2 Lozetas dobles (lisa y esmerilada) para cemento 1 Juego de cucharitas de Black 1 Jeringa tipo carpule 1 Instrumento Ladmore 1 Instrumento Woodson N 2 1 Instrumento Woodson N 3 2 Esptulas para cemento 5 Vasos Dappen de diferentes colores Jeringas descartables tipo Ler de 2 o 3 cm (cuatro por tratamiento) Agujas descartables acodadas en 45 y sin bisel (cantidad suficiente) Atacadores rectos y angulados digitales o con mango 1 Tijera recta fina de 15 cm 1 Algodonero con algodn Gasa en trozos de 2.5 por 2.5 cm Torundas de algodn 1 Regla milimetrada esterilizable Pieza de mano de alta velocidad Micromotor y c ontra-ngulo 1 Fresa Gates N 1 y N 2 Fresas redondas lisas para contra-ngulo de micromotor N 4, 5, 6, 7, 8, 9 y ex tralargas de los mismos nmeros 1 Fresa redonda extralarga N 4 para turbina 1 Piedra de diamante redonda N 3 para turbina 1 Piedra de diamante troncocnico N 851-314 y una N 852-314 para turbina 1 Fresa de Batt 1 Piedra Endo-Z Hilo de seda dental no encerado Tiras de acetato y cuas de madera surtidas 1 Libro de papel de articular 1 Mechero con alcohol por alumno 1 Arco de Young 1 Pinza perforadora de Ainsworth por alumno 1Pinza porta clamps de Brewer por alumno Clamps N 210, 211, 205,206 (dos de cada uno) Goma dental para aislamiento tipo Wedjets, tama- o small (color amarillo) 4 Clips porta radiografas para revelado 1 Caja de Conos de gutapercha del 15 al 40 Mar- ca: DMS o VDW 1 Caja de Conos de gutapercha del 45 al 80 Mar- ca: DMS O VDW 1 Caja de Conos de Papel absorbente surtidos 1 Caja de topes esterilizables

1 Avo de: Cemento de fosfato de cinc Oxido de cinc-eugenol 1 Frasco de E.D.T.A 1 Frasco de CAVIT 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 Caja metlica para tratamiento con divisiones y contra tapa conteniendo: Caja de escareadores de 25 mm del 15 al 40 Caja de limas lisas de 21 mm N 6 Caja de limas lisas de 21 mm N 8 Caja de limas lisas de 21 mm N 10 Caja de limas lisas de 21 mm N 15 Caja de limas lisas de 21 mm del 15 al 40 Caja de limas lisas de 21 mm del 45 al 80 Caja de limas lisas de 25 mm del 15 al 40 Caja de limas lisas de 25 mm del 45 al 80 Caja de limas lisas de 31 mm del 15 al 40 Caja de limas lisas de 31 mm del 45 al 80 Caja de limas flexibles de 21 mm del 15 al 40 Caja de limas Hedstrem de 25 mm del 15 al 40 Caja de limas Hedstrem de 25 mm del 45 al 80 Docenas de tiranervios surtidos Caja de espaciadores digitales Caja de espirales de Lentulo para contra-ngulo surtidos de 25 mm


IV | HISTOFISIOLOGIA DEL ORGANO PULPO-DENTINARIO |

La ENDODONCIA, ha sido definida como: la especialidad odontolgica que se ocupa de la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades y o lesiones que afecte n al rgano pulpo-dentinario.

Leyendo esta definicin con detenimiento se desprende que su estudio est direc- tam ente relacionado con la mayor parte del trabajo odontolgico rutinario. Es decir q ue su comprensin, integrada a su rgano de soporte el periodonto y su entorno const ituye el hacer cotidiano del Odontlogo generalista. Por un ordenamiento didctico y segn la filosofa de las Estrategias de Atencin Primar ia, el abordaje curricular de esta Asignatura, est planificado para dar respues ta teraputicas a todos los procesos de carcter irreversible de este complejo siste ma antomo-funcional. En los ltimos aos esta parte de la Odontologa experiment avances significativos porq ue se basaron en hechos predecibles, reproducibles y biolgicamente orienta- dos. Pensando en el futuro, es probable que las demandas de odontologa restauradora va yan disminuyendo, virtud a los enfoques preventivos .Se espera un resurgimien- t o de los tratamientos conservadores del rgano pulpo dentinario. El diagnstico se ver perfeccionado con tecnologa de mayor precisin y habr menos depen dencias con el complemento radiogrfico; porque se podrn detectar precozmente alter aciones en la textura, temperatura y composicin de los tejidos blandos y duros. Indudablemente aquel profesional que desee ser competente en el mileo que se inic ia deber concienciar estos criterios y entre otras tantas cosas deber comprender al rgano pulpo dentinario desde su fisiologa y los constantes procesos meta- blico s que lo modifican permanentemente a las alteraciones que los procesos mr- bidos provocan en ellos pudiendo llevarlo a un proceso de muerte que significa fin de la actividad funcional. La pulpa dentaria de origen mesenquimtico, es similar en muchos aspectos a otros tejidos conectivos, pero sus caractersticas particulares necesitan de un anlisis profundo. Si estos tejidos pudieran verse clnicamente, en condiciones normales, la pulpa de ntaria se presenta como una masa coherente de color rosado plido y que es extrema damente sensible, cuando accidentalmente queda expuesta al medio bucal. Esto se debe a que es un tejido muy vascularizado y rico en agua, dndole una consistencia resistente pero que en su composicin de gel reversible, rpidamente se desintegra por la accin de la temperatura del medio externo, que la deshidrata, porque la co lgena es su componente principal. 19 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa Editora Martha Siragusa. [1 Edicin Ao 2008] Apuntes de Endodoncia. Introduccin a la Clnica.

Existe otro hecho muy significativo en este complejo y es que para mantener esta consistencia estructural, se establece un vnculo muy especial entre la pulpa y l a dentina. Ambos es necesitan mutuamente: la pulpa vive para fabricar dentina y esta vive para proteger a la pulpa rodendola de una caparazn que se modifica todos los das mientras la pulpa mantiene su funcin.....PERO....a su vez estos dos eleme ntos necesitan imprescindiblemente de estar recubiertos por el esmalte a nivel coronario y por cemento en la parte radicular.

Cuando se pierde esta proteccin, ya sea a nivel coronario como radicular y queda dentina expuesta, hay que entender con mucha claridad que la pulpa est expuesta , y puede ser afectada irreversiblemente. ENTORNO PULPAR: El complejo pulpo dentinario, puede ser reconocido como un tejido conjuntivo la xo especializado, originado en el mesnquima. Se aloja en una cavidad dentinaria q ue comprende la cmara pulpar y el sistema de conductos radiculares. Se relacionan e interactan recprocamente, mediante un sistema de sealizaciones que determinan su funcin y que la profundizacin de estos conocimientos se ha desarrollado gracias a los avances de la Biologa Molecular. Sus principales caractersticas son: Cavidad de paredes inextensibles que solo se comunica con el resto del organism o a travs del foramen apical, y que abraza a la sustancia fundamental resistent e, elstica y reforzada por fibras. No san y orio, vara posee circulacin colateral. Es decir que los vasos sanguneos y nerviosos ingre egresan solamente por el foramen apical. Es un rico sistema micro circulat que mantiene una presin hidrodinmica de alrededor de 10 mm hg. Esta presin con la onda del pulso arterial

Los tejidos duros que la rodean le impiden aumentar de volumen durante los mo mentos de vaso dilatacin. No posee receptores propioceptivos. Slo da como nica respuesta el dolor. Pero est e umbral fisiolgico se modifica constantemente en la medi- da que la pulpa calci fica. No se conoce con exactitud la funcin de los vasos linfticos.


Andreasen 1992

ZONAS MORFOLGICAS DEL RGANO PULPO DENTINARIO. Esquemticamente podra hablarse de una porcin de tejido blando llamada pulpa dentari a y su producto de calcificacin denominado dentina. Haciendo un estudio descriptivo desde el centro o interior de una pieza dentaria hacia la periferia, podra describirse a la pulpa como una masa sin estructura, c on consistencia de gel, que constituye su mayor parte en volumen y que le da sos tn a todos los otros componentes de la misma . Matriz extracelular o sustancia fundamental, es similar a los otros tejidos con junti- vos laxos: clulas, la sustancia intercelular y el lquido intercelular, form ado principalmente por complejos de protenas, carbohidratos y agua. Estos compl ejos estn formados especficamente por combinaciones de glucosaminoglucanos, o sea el cido hialurnico, condroitinsulfato y otras gluco-protenas. El estado actual del conocimiento que aporta la biologa molecular, ha permitido p rofundizar sus funciones y en la actualidad se comprende que su tarea va ms all q ue la de soporte. Sus componentes estructurales, especialmente las protenas, part icipan en los eventos pulpares, determinando su capacidad de defensa. De sus com ponentes, la colgena es principal integrante, est constituida por una triple cad ena de tropocolgeno, con diferentes composiciones de aminocidos. La colgena tipo I es quien define la arquitectura pulpar, mientras que la colgena tipo III es co mponente de las fibras reticulares, ms numerosa en la zona central. Garanti- zan apoyo y elasticidad. Tambin se encuentran colgenas tipo V y VI. Tambin la integran, protenas no colagenosas como la Elastina que producida por los fibroblastos, poseen dominios alternados hidrofbicos que se contraen y expan- de n como un ltex otorgando elasticidad y es quimiotctica para monocitos y fibro- bla stos. La Fibronectina es una glucoprotena que participa en la adhesin a la superficie c elular. Se distribuye en forma de red densificndose ms cerca de los capilares sang uneos. Su funcin es conectar la clula a la colgena, favorece la migracin embrionaria y regula el crecimiento celular. Relacionndose con el proceso de repa-


racin. La Laminina y el Nidgeno son otras protenas relacionadas con la organi- zac in del a membrana basal. De otras protenas tales como la: Osteonectina, Osteoporina, Osteocalcina, y la Sialoprotena, no estn bien delimitadas sus funciones. Existen determinadas protenas que actan como mediadores en la interaccin c- lula-clul a, clula- matriz y los receptores de la superficie celular. Son intermedia- das por iones de calcio y magnesio. La sealizacin celular por la accin de las In- tegri

nas, auspician eventos como la maduracin de la matiz orgnica; la adhesin de los fib roblastos; la diapdesis y migracin de los leucocitos; la activacin de los macrfagos, de clulas T; coagulacin y formacin de tejido calcificado. Agua y sales minerales son otros componentes de la sustancia fundamental y parti - cipan en la nutricin y en la hemeostasia tisular. Todos estos componentes, le otorgan a la matriz extracelular un aspecto de gel de consistencia viscosa. Esta sustancia rodea y da estructura a todos los otros elementos, y constituye e l medio a travs del cul los metabolitos y productos de desechos son transportados desde y hacia las clulas y vasos. Esta consistencia se va modificando con el envejecimiento y este hecho tiene una relacin directa con el umbral del dolor. En etapas iniciales del desarrollo embrionario esta sustancia es bastante lquida, se va transformando en viscosa con el paso del tiempo. Esta consistencia gelifi cada acta como una primera barrera defensiva que limitara la diseminacin bacteriana . Este colchn de agua (90%) protege a las clulas y los componentes vasculares. Est o puede ser comparado con una resina de intercambio inico que ligan cationes. Inmersos en este medio, los otros integrantes de la pulpa se agrupan en distinta s zonas relacionadas con sus diferentes funciones: Zona central rica en clulas: contiene los vasos vasculares y nerviosos de mayor calibre y clulas especialmente fibroblastos y clulas de defensa, macrfagos, linfoc itos, mastocitos etc. Zona acelular: hacia la periferia se encuentra una delgada capa relativamente pobre en clulas. Este estrato est atravesado por capilares sanguneos, fibras nerv iosas amielnicas y delgadas prolongaciones citoplasmticas de los fibroblastos La existencia de esta capa es- t ntimamente relacionada con el estado funcional de l a pulpa. Pue- de no ser evidente cuando la pulpa debe fabricar dentina con rapid ez. Zona o capa de Odontoblastos, tambin denominados dentinoblastos, por otros autore s, constituye el estrato ms superficial de la pulpa. Se ubica inmediatamente por debajo de la pre-dentina. Esta capa est formada por la unin de los cuerpos celulares de los odontoblstos o clula especfica. Las prolongaciones citoplasmticas de las mismas ya se encuen-


tran incluidas en los tbulos dentinarios, formando parte de la estructura calcifi cada, producto de su fabricacin. En la porcin coronaria de una pulpa joven, los cuerpos celulares adoptan una forma de columna alta, disponindose en forma escalonada. Hacia la zona radicular va n cambiando de tamao siendo ms cbica, conteniendo en esta regin menos cantidad de clu las por unidad de superficie. Cerca del foramen apical, ya se presentan con fo rma aplanada. Entre las clulas pueden verse capilares y fibras nerviosas.

Adems de lo expresado, los cuerpos celulares estn en el lmite con la pre-dentina y los procesos odontoblsticos atraviesan a la misma para penetrar en la estructura dentinaria, estableciendo una relacin especial entre tbulo, prolongacin y sustan- c ia fundamental que a este nivel se la conoce como linfa dentaria. Los ula (2) (3) odontoblastos estn unidos entre s por tres tipos de uniones: (1) Desmosoma o mc adherente. Desmosoma modificado o unin intermedia Unin hermtica znula occludens

El odontoblasto es responsable de la formacin de dentina y durante este proceso f orma los tbulos dentinarios y esto hace a la dentina un tejido vivo en permanente procesos metablicos Estas clulas producen una matriz compuestas por fibras colgenas y proteoglucanos capaces de mineralizarse. Para nosotros la dentina es el producto calcificado d e la pulpa dentaria y de ese concepto surge el trmino rgano pulpo dentinario. El odontoblasto sintetiza slo colgeno tipo I con tres cadenas alfa. Tambin puede se cretar fosfoforina, que es una fosfo-protena involucrada en la mineralizacin ex- t racelular. En el complejo de Golgi y en los lisosomas situados en el cuerpo celular cerca d e la pre-dentina, existe actividad de fosfatasa cida. Algunos autores sugieren qu e las enzimas lisosmicas, como la fosfatasa cida pueden estar relacionadas con la di- gestin de material que fue resorbido de la matriz de la pre-dentina; posiblem ente proteoglucanos asociados con mineralizacin. Los odontoblastos tambin segregan fosfatasa alcalina, enzima relacionada con la mineralizacin y cuyo mecanismo de accin todava no es muy claro. Dentro de los procesos odontoblsticos los microtbulos y microfilamentos son los co mponentes ultraestructurales principales. La membrana plasmtica de esta prolongacin est muy prxima a la pared del tbulo dentina rio; pudiendo estos espacios estar ocupados por fibrillas colgenas y un material finamente granulado.


La matriz de la dentina peritubular que reviste al tbulo est circunscripta por una membrana limitante electrodensa. Ambas membranas estn separadas por un espacio . Es muy discutida todava la profundidad dentinaria que alcanzan estas prolongaciones del cuerpo celular. Algunos piensan que alcanzan todo el espesor dentinario

, mientras que para otros slo alcanzan un tercio del espesor: Estos conceptos son sumamente significativos para comprender el mecanismo del dolor dentinario. DENTINA. El producto maduro de la funcin metablica de los odontoblastos, denominado dentina , est compuesta en casi un 65% de su peso de material inorgnico en forma de cris tales de hidroxiapatita. El resto de los componentes lo constituyen el colgeno, citratos, condroitin-sulfatos, protenas no colgenas, lactatos, lpidos y agu a. Una caracterstica importante es la presencia de tbulos que como ya se dijera contienen a las prolongaciones citoplasmtica. La dentina le confiere flexibilidad al esmalte que la cubre y protege. Al desarrollar las funciones pulpares se considerarn los distintos tipos de denti na. Es importante considerar ms detenidamente aspectos relacionados con el aparato vsc ulo-nervioso del rgano pulpo dentinario, que permitir ir valorizando todos los asp ectos funcionales relacionados con el mismo. No se puede preservar o tratar algu na lesin si no se conoce su fisiologa y sus mecanismos de defensa. IRRIGACIN VASCULAR. El flujo circulatorio, provenientes de las arterias dentarias ingresan a la inti midad del estroma pulpar nicamente por el foramen apical, por medio de arteriolas de muy pequeo calibre. Toda la vida celular depende casi con exclusividad, de qu e a travs de ellos ingresen en forma abundante todos los elementos que garantizan los procesos metablicos. Esto tambin implica que las vas venosas se mantengan perm eables para transportar los productos de descombros. Aqu se entiende lo vulnerable que es la salud pulpar, porque esa nica va de co- mun icacin sufre un permanente proceso de estrechamiento debido a la constante activi dad calcificadora. Las arteriolas ascienden hacia la porcin central y coronaria de la pulpa emitiend o ramificaciones que se dispersan hacia la capa de odontoblastos, formando un pl exo capilar en abanico. Aqu se reduce su tamao a capilares. Esto asegura a las clul as una rica provisin de metabolitos. El aporte sanguneo es mayor en la porcin coronaria. La sangre pasa hacia vnulas por capilares y luego a vasos de mayor calibre.


Las paredes de los vasos estn inervadas por fibras simpticas amielnicas.

Cuando se estimulan estas fibras se producen efectos de vasoconstriccin y dilatacin. Al estar rodeado por dentina, la pulpa tiene limitada su capacidad de expancin y aunque la inflamacin puede incrementar la presin intra pulpar, esta se mantiene lo calizada virtud a la consistencia coloidal de la sustancia fundamental que como ya dijramos acta como el primer mecanismo de defensa. Si la presin pulpar supera un lmite crucial se comprimen los vasos por la dificultad de la circulacin de retorno, pudiendo llegar a la muerte celular por hipoxia. LINFTICOS a pesar que se evidencia la presencia morfolgica de linfticos; su activ idad funcional es todava tema de debate. INERVACIN la pulpa es un rgano capaz de transmitir informacin desde sus receptore s sensitivos hacia el sistema nervioso central Independiente de la calidad del estmulo, cambios trmicos, deformacin mecnica, o una lesin celular, todos los impulsos aferentes dan por resultado una respuesta dolor osa. La inervacin pulpar incluye en su sistema, fibras aferentes o sensitivas y fibras autnomas, que proveen una modulacin nerviosa a la microcirculacin. Las fibras nerviosas se clasifican segn su: funcin, calibre y velocidad de conduccin. La mayora de las fibras pulpares son A- y C. Las primeras tienen localiza as sus terminaciones en la regin e la unin pulpo- entinaria, son mielnicas con un umb ral e estimulacin relativamente bajo y transmiten un olor con caractersticas e agu o y punzante. Las fibras C se encuentran probablemente istribui as por to a la pulpa ms profun a, no poseen mielina, con umbral e olor alto, asocia o a le sin celular y transmiten una sensacin olorosa ar iente, terebrante, pulstil, prolo nga o. Los vasos sensitivos ingresan a la pulpa por el foramen apical ntimamente liga os a las arterias y venas. Cuan o llegan a la zona coronaria se abren en abanico r ami- ficn ose en haces menores y por ltimo en un plexo e axones, enomina o plexo e Raschkow. En este plexo emergen las fibras amielncas A ramificn ose repeti- a mente y los axones terminales pasan entre los o ontoblastos como terminaciones nerviosas libres Pue en escribirse varios patrones relacionales entre estas terminaciones nervio sas en el lmite pulpo- entinario. Algunas fibras corren es e el plexo nervioso sub-o ontoblstico hacia la capa e los mismos pero no llegan a la pre- entina, terminan o en espacios extracelulare s. Otras fibras se irigen a la pre- entina y recorren el tbulo entinario en un trayec- to recto o espirala o pero siempre en ntima relacin con las prolongaciones citoplasmtica e la clula pulpar. 25 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

Algunos investiga ores opinan que existe una relacin anatmica muy importante entre fibra y prolongacin o ontoblstica. Pareciera que las fibras estuvieran aloja- as en un surco externo el proceso. Hacia su terminacin, las fibras se enrollan com o un tirabuzn, mantenien o siempre esa ntima relacin. Las terminaciones nerviosas intra tubulares son ms numerosas en la zona e los cu ernos pulpares, isminuyen o hacia la zona ra icular. Este conocimiento terico es t ntimamente relaciona o con la actitu clnica ya que seran zonas entinarias mucho ms sensibles. Pero no pu e afirmarse que esta relacin anatmica tambin est relaciona a en lo funcional porque no se ha emostra o una sinapsis entre el o ontoblasto y su ntima fibra nerviosa. El resto e la entina carece e fibras nerviosas, eso explica porque la aplicac in e sustancias alogengenas tales como la acetilcolina y el cloruro e potasio, n o generan olor al ser aplica os sobre entina. En contraposicin las soluciones anestsicas no calman el olor al ser aplica os como tpicos. Las fibras nerviosas simpticas forman un plexo alre e or e los vasos arteriales y cuan o son estimula as pro ucen constriccin en los mismos. SENSIBILIDAD DENTINARIA sigue sien o motivo e profun o inters el mecanismo e accin por el cul se transmiten los estmulos externos y se perciben siempre como una respuesta olorosa. Hay que explicitar que entro e ca a tbulo entinario, entre la pare calcifica a y la prolongacin o ontoblstica, circula un lqui o enomina o linfa entaria que s e exu a e la sustancia fun amental y que: sus movimientos en el interior e los tbulos sera el proceso bsico para esarrollar el mecanismo el olor. Los estmulos como el calor, el fro, la eshi ratacin, la exploracin, tienen la ca- p aci a e esplazar esta corriente circulatoria intratubular y llegar a estimula r los receptores el olor. Experimentos han emostra o las iferencias en las respuestas olorosas frente a la aplicacin e fro y calor. Tienen mecanismo e gran significacin clnica. La aplicacin e fro provoca una respuesta e corta uracin. Aparece bruscamen- te y esaparece rpi amente. Esto se ebe a que el fro actuara contrayen o a los vasos s anguneos y esto causara una eformacin en las terminaciones nerviosas sensitivas, p or un rpi o movimiento e la linfa. Por su parte el calor ara como respuesta un olor e aparicin ms tar a pero ms inten sa y ms lenta en esaparecer. Esto tiene que sugerir ya la presencia e un ao cel ular a veces irreversible. El calor provoca una expansin el me io hacien o que e l lqui o circulara hacia el centro pulpar.

26 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

La mayor parte e estas fibras intratubulares se extien en con li- a en el trayecto e los tbulos entinarios.

iversa penetrabi

To as las clulas nerviosas tienen canales por los cuales fluyen iones que pue en hacer llegar los impulsos a la corteza cerebral. La presin intra pulpar variara la relacin so io-potasio que mantienen el equilibrio intra y extracelular el impul so nervioso. Los canalculos entinarios son tubos e imetro sumamente pequeos, por lo que los e fectos e la capilari a son sumamente significativos. Si los tbulos que aran exp uestos al me io externo, por ese efecto capilar rpi amente se originara una gran pr i a e linfa entaria que originaran una rpi a afluencia el mismo el centro hac ia la perifera y que en ese esplazamiento tambin provocaran una e- formacin e los receptores olorosos. El mismo efecto provoca la eshi ratacin Los efectos que pro ucen olor se transmiten ms rpi amente cuanto mayor es la supe rficie entinaria expuesta. FUNCIONES PULPARES. El rgano pulpo- entinario cumple cuatro funcione bsicas: (1) Formativa o arquitectn ica (2) Defensiva (3) Sensitiva (4) Nutritiva Funcin formativa o arquitectnica: la pulpa entaria forma entina urante to a su vi a, y su epsito se realiza con iferentes ritmos e veloci a . Este hecho tien e una significacin muy particular para la teraputica en o ntica. Si ijimos que la tarea clnica consiste en realizar abor ajes quirrgicos en el interior e la cavi a pulpar; se espren e una premisa importante: necesi a imperiosa e conocer e talla amente la configuracin interna el sistema e con uctos ra i- culares. Esta activi a calcifica ora e la pulpa hace que construya y mo ifique en forma permanente ese habitat.

Dentina primaria: es la que se forma es e la gestacin el folculo ental hasta qu e la corona clnica hace contacto con su antagonista. Tambin se la enomina orto en tina o e manto y se sita inme iatamente ebajo el esmalte. Se caracteriza por su conteni o en gruesas fibras colgenas. Una entina circumpulpar se eposita e spus y constituye el mayor porcentaje e la entina primaria. La mineralizacin e la entina e manto comienza con la acumulacin e cristales e hi roxiapatita en vesculas e la matriz e la pre- entina. Se presumen que las m ismas nacen e los procesos o ontoblsticos. Estos cristales crecen con rapi ez y


a su tiempo se rompen y se mezclan con los e las vesculas vecinas. Forman frentes cristalinos hasta que ar totalmente calcifica os. Esta entina se caracteriza, como ya se ijo, por la presencia e tbulos que se f

En concor ancia al momento y necesi a rentes enominaciones.

e formacin, la

entina va recibien o ife

orman en torno e los procesos o ontoblsticos; eterminan o iferentes canti a y imetros segn las zonas e la pulpa entaria. La entina que reviste a los tbulos se enomina entina peritubular, y repre- sen ta una forma especializa a y por su menor conteni o e colgeno pue e ser escalci fica a rpi amente por los ci os, aunque es ms ura. La entina intertubular est situa a entre los anillos e entina peritubular. La esclerosis entinaria pue e arse como consecuencia el envejecimiento e la pulpa entaria. La calcificacin tambin se eposita en el interior e los tbulos en tinarios, pu ien o obliterar parcial o totalmente la luz e los mismos. Cuan o e sto ocurre se enomina entina esclertica. Este hecho tambin tiene una importante significacin clnica. No slo va cambian- o el color e la corona clnica, sino que tambin inci e en su permeabili a y en su vul nerabili a frente a los agentes irritantes. Una pulpa joven tiene entina joven que es ms permeable, ms resiliente, ms sensible y ms propensa a los ataques agresivos y con bajo umbral e olor A una pulpa a ulta, en con iciones normales, le correspon e una entina con tbulos entinarios rellenos por epsitos minerales, y que en la clnica se acompaa e f ragili a e esmalte y entina (por reemplazo e la linfa entaria), ms resistent e a las agresiones y con mayor umbral e olor. A partir el contacto oclusal, las estimulaciones ambientales fisiolgicas, hace q ue a la pro uccin pulpar se la enomine entina a venticia o secun aria. Esta en - tina es la responsable e la mo elacin ra icular y to as las presiones a que ve a someti a, provocarn mo ificaciones en el tamao, forma, ireccin y nmero e races. N o slo en su configuracin externa sino principalmente en la interna. De aqu surge el concepto e permanente mo ificacin topogrfica. Esta entina que es fisiolgica, mo elar el contorno interno e la cmara el e los c on uctos ra iculares, estrechar el imetro el foramen apical, restringien o el ap orte nutritivo, calcificar a los con uctillos entinarios por el resto e su vi a , pue e tabicar un con ucto y e simple convertirlo en mltiples etc. Funcin Defensiva: como to o teji o mesenquimtico, la pulpa tiene su patrn e efens a cuan o es ataca a por estmulos no previstos, ya sean bacterianos, fsicos o qumico s.


Por parte e la pulpa esa capaci a

e efensa

epen e coma ya lo expresramos, e

La mo ali a e la respuesta estar en relacin a capaci a e efensa.

irecta a la magnitu

el ataque y l

la agili a el sistema circulatorio en esechar pro uctos e escombros y e l a permeabili a entinaria. Las clulas o ontoblsticas son las ms vulnerables por estar ubica as ms perif- ricamen te, y que cuan o son agre i as, su mo o e respuesta epen er a ems e lo expresa o anteriormente e la intensi a el agente agresor.

Funcin Nutritiva: El aporte nutritivo ingresa a la pulpa por el foramen apical ju n- to con las asas nerviosas. Son vasos pequeos y las arteriolas ascien en hasta la parte central e la zona ra icular y se extien en hacia la zona e los o onto blastos, on e se ramifican y forman un plexo vascular. A me i a que se istrib uyen en forma e abanico, los vasos isminuyen e tamao, an o lugar a una re ca pilar, proveyen o a las clulas forma oras e entina, los metabolitos necesarios. El cau al sanguneo en la porcin cameral es casi el oble a la regin ra icular. La regin e los cuernos pulpares posee el mayor flujo.

Varios son los mecanismos e regulacin vascular. Estos incluyen: La vasoconstriccin a renrgica simptica. La vaso ilatacin adrenrgica. El sistema vaso activo colinrgico simptico El sistema de vasodilatacin antidrmico. Las paredes de las arteriolas y vnulas estn inervadas por fi ras simpticas no mielni cas. Cuando son estimuladas, los vasos se contraen. La pulpa dentaria al estar encerrada en paredes inextensi les, se convierte en u n entorno de aja compresi ilidad, teniendo una capacidad limitada de expanderse .


La sangre pasa el plexo capilar a las vnulas .Estas vnulas tienen pare es muy ga as, facilitan o el movimiento entro y fuera el vaso.

De acuer o a esta relacin, se pue en ar las siguientes respuestas olor entinario smear layer o barro entinario formacin e entina irritativa entina repara ora. inflamacin

efensivas:

el

Funcin Nerviosa. Cualquiera sea el estmulo sensitivo reci ido: cam ios trmicos, deformaciones, defo rmacin mecnica y o una herida tisular, estos impulsos se perci en como dolor. La inervacin pulpar contempla neuronas aferentes, conducentes de los estmulos sens itivos y las fi ras autnomas. Estas fi ras en dientes adultos forman plexos alred edor de los vasos sanguneos. Su estimulacin produce vasoconstriccin y disminucin del caudal sanguneo. Las fi ras nerviosa sensitivas se clasifican segn su velocidad de transmisin en: f i ras A mielnicas y Fi ras C amielnicas. Las fi ras A involucran a: A eta (A) y la s A delta (A).Las principales caractersticas se resumen en: motora, propiocep- cin, presin, tacto, temperatura. Los nervios sensitivos son emergentes el trigmino, y penetran en la cavi a pulpar por el pice pe icular en manojos asocia os a los vasos sanguneos. En camino a scen ente llegan a la zona cameral y se abren en abanicos por ebajo e la capa e los o ontoblastos on e forman un conglomera o. Los axones terminales, pasan entre las clulas especficas como terminaciones nerviosas libres. Otras fibras iscurren entre los o ontoblastos penetran o en los tmulos entinarios. Estas fibra s intratubulares son ms numerosas en la zona e los cuernos pulpares. Esta fibra nerviosa se aloja en una ranura e la prolongacin el o ontoblasto, pero no establecen una relacin sinptica.

En la actuali a est acepta o que los estmulos que pro ucen olor (fro, calor, pres in, son aje) se pro ucen por la capaci a e esplazar lqui os (linfa entaria) en los tmulos. Mecanismo Hi ro inmico. El movimiento rpi o el lqui o estimula a la membrana celular e los receptores sensitivos la eforma y activa al receptor. Las fibras nerviosa activa as por fuerzas hi ro inmicas, incrementa el flujo e i ones e so io y potasio, inician o una potencia genera ora. Las fibras A se activan rpi amente a los estmulos calor, fro y presin. Las fibras C necesitan aumenta la temperatura y respon en cuan o se ha genera o ao tisular, superior a 43 C. Recientemente la presencia e Neuro ppti o en las fibras nerviosas ha esperta o un gran inters. Contienen calcitonina ppti o (CGRP), la sustancia P (SP), el neu- r o ppti o Y, la neuro quinina A y el polippti o intestinal vaso activo (VIP). La liberacin e estos ppti o pue en activarse por lesin tisular, activacin el compl emento, las reacciones antgeno-anticuerpo la estimulacin anti rmica .Estos ppti o libera os pro ucen cambios vasculares e vaso ilatacin.

Cambios Con La E a : la continua activi a califica ora e la pulpa, re uce en f orma normal y gra ual el tamao e la cavi a pulpar, llevan o al teji o blan o hacia un lento proceso e envejecimiento. Se va cambian o la estructura, pro ucin ose

30 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008]

Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

Los o ontoblastos re ucen su tamao y canti a , relaciona os a la isminucin e vas os y nervios. Tambin se observan alre e or e los mismos, signo e esclerosis, co munes a otras arterias el organismo. El envejecimiento a como resulta o un aumento e la resistencia el teji o pulp ar a la accin enzimtica osteoltica, hialuroni asa y la siali asa.

Fotografas toma as es e el pice e piezas entarias con esarrollo ra icular inco mpleto. Pue e apre- ciarse que las presiones externa que inci en sobre la raiz, etermina la variacin topogrfica. JH Gutierrez


V | HISTO FISIO PATOLOGA PULPAR |

Grfico e los principales caracteres

el rgano pulpo entinario.

una isminucin e las clulas, aumentan o la canti a lgenas.

y el espesor e las fibras co

Es nuestro inters racionalizar una clasificacin e la patologa pulpar segn los crite rios funcionales y mecanismos efensivos. (1) PROCESOS DE ENVEJECIMIENTO O DISTRFICOS - REGRESIVOS: a_ Formacin e entina fisiolgica: Primitiva A venticia o secun aria Peri tubular Intra-tubular b_ Formacin e entina patolgica: Reaccional N ulos Agujas Esclerosis Repara ora ATROFIA PULPAR FISIOLGICA

ATROFIA PULPAR PATOLGICA (2) PROCESOS REACTIVOS Dentina expuesta y pulpa sana

(4) PROCESOS INFLAMATORIOS (con ao potencial irreversibles) PULPITIS INFILTRATIVA (Dolor provoca o) a_ Cerra os sintomticos, compresivos: PULPITIS ABCEDOSA (Dolor espontneo) b_ Abiertos, asintomticos, escompre- sivos: PULPITIS ULCEROSA PRIMARIA PULPITIS ULCEROSA SECUNDARIA PULPITIS HIPERPLASI CA REABSORCIN DENTINARIA INTERNA (5) PROCESOS DE MUERTE PULPAR NECROSIS GANGRENA (6) PROCESOS PERIAPICALES: a_ Sintomticos: PERIODONTITIS APICAL AGUDA ABCESO DENTO ALVEOLAR AGUDO ABCESO FNIX

b_ Asintomticos: GRANULOMA PERIAPICAL ABCESO DENTO ALVEOLAR CRNICO QUISTE PERIAPICAL REABSORCIONES CEMENTO DENTINARIA EXTERNA HIPERCEMENTOSIS OSTEOESCLEROSIS

(3) PROCESOS CONGESTIVOS ( con Venosos HIPEREMIAS

ao potencial reversibles) Arteriales


(7) PROCESOS PERIAPICALES DE ETIOLOGA EXTRAPULPAR VITALIDAD PULPAR POSITIVA. (8) RELACIONES ENDO PERIODONTALES. ENDODONTICAS PRIMARIAS. PERIODONTALES PRIMARIAS. MIXTAS O COMBINADAS. -----------------------------------------------------------------

a_ Fisiolgicos. La formacin e las piezas entarias, se caracteriza por pro ucir entina fisiolgic a urante to a la vi a activa el rgano pulpo entinario. Hasta el momento e la erupcin y contacto oclusal con los antagonistas se la enomina Primaria. Este man to entinario, se eposita por ebajo el esmalte y el cemento y se caracteriza por un alto conteni o e fibras e colgeno. A partir e all y mientras se conserve la activi a metablica, se epositar entina secun aria o a venticias. Esta pro uccin se eposita uniformemente en la cavi a pulpar tanto a nivel ca- m eral como ra icular, varian o permanentemente la configuracin arquitectnica, e la misma. Desarrolla y ma ura la porcin ra icular y la construccin el pice ra icular . Tambin eposita entina peritubular, mo ifican o la permeabili a e los tmulos entinarios. el Umbral el Dolor. Se lo consi era como la mnima i necesita para que se evoque el olor. Si bien es cier construccin sociocultural, hay factores anatmicos que el estmulo oloroso. Entre ellos, la amplitu e los circulacin e la linfa entaria, son factores etermin

Los estmulos fisiolgicos a las que se ven someti as las piezas entarias urante s u vi a til pro ucen mo ificaciones reconoci as como envejecimiento fisiolgico.

En este proceso se construye ntensi a e estmulo que se - to que este proceso es una participan en la con uccin canalculos entinarios y la antes.

(1) Procesos vos).

e envejecimientos (Respuesta a estmulos potencialmente no estructi

Estas mo ificaciones se expresan en pleno teji o pulpar hacien o que su estruct u- ra se mo ifique gracias al aumento consi erable e fibras que van ocupan o ma yor lugar que los componentes celulares. Los procesos e esclerosis vascular tam bin se manifiestan en los vasos pulpares. Concor antemente el epsito e entina peritubular mo ifica la permeabili a entinaria. Estos procesos histolgicos tienen un correlato clnico, que son necesarios reconocer para po er realizar un iagnstico iferencial.


Con el paso el tiempo, la activi a masticatoria, genera los estmulos necesarios que llevan al esarrollo y ma uracin e las piezas entarias. Se observan cambio s e color, viran o hacia un amarillo ms notorio, con pr i a transparencias, facet as e esgastes y aumento el umbral e olor. Es ecir se necesitar ms estmulo par a pro ucir olor. Este proceso e envejecimiento fisiolgico es nombra o por otros autores como Atro fia pulpar. Disminucin e la funcin. No solo isminuye la capaci a e formar ent ina secun aria, sin que tambin las alteraciones vasculares y la isminucin e los componentes celulares, inci en en la capaci a efensiva. b_ Patolgicos. En su habita natural, el rgano pulpo entinario ebe reaccionar y resolver situa - ciones no planifica as y es as que se ve altera o por iferentes procesos irrit ativos y cuya respuesta epen er e su capaci a efensiva. Estos acontecimientos, e iferentes etiologas, ya sea provenientes e un proceso e caries, e preparaciones cavitarias, e lesiones trmicas, generarn entina i rritativa cuan o la pulpa pue e neutralizar la agresin. Esta entina se eposita exclusivamente frente la lesin e ataque tratan o e mantener el espesor entinario. De acuer o a la veloci a e fabricacin entinaria, sern las caractersticas e la misma y po r epositarse en el interior el canalculo entinario, esclerosan o al mismo.

Como consecuencia e bruxismo y abrasiones, la respuesta pulpar ser con nuevos epsitos e entina irritativa, a veces en el interior el estroma pulpar bajo la forma e n ulos u agujas clcicas. Esta forma e efensa con epsito irregular e e ntina, mo ifica y eforma la arquitectura interna e la cavi a pulpar, pu- ien o interferir con maniobras en o nticas en el momento el abor aje a la c- mara o los con uctos ra iculares.

Estos hechos aceleran el proceso e envejecimiento. Clnicamente necesitan e un b uen iagnstico para eterminar el protocolo e trabajo a seguir.

En con iciones normales las coronas clnicas e las piezas entarias se observan e color blanco amarillento con refringencia a la luz. El paciente construye su u mbral fisiolgico e respuesta al olor.

Clnicamente, se pue en observar piezas entarias con algn tipo e pr i a e sustanc ias, restauraciones, abrasiones, lneas e fracturas, tambin aqu hay aumento el u mbral e olor.


a

b

En imagen a se observa una imagen ra iogrfica e PD en etapa e esarrollo. La imagen b con calcificaciones (2) Procesos hiperreactivos. En con iciones fisiolgicas y para mantener su estructura y sus funciones el complejo pulpo entinario necesita estar recubierto y protegi o e los estmulos por el esmalte coronario y el cemento ra icular. En estas con iciones el lqui o canal icular pue e contraerse o expan irse ejercien o estimulacin sobre las clulas pulpa res. Este mensaje pue e ser apropia o para eterminar y probar funciones vitale s el mismo. En ciertas circunstancias tales como abrasiones, raspaje cementario, se pier e parte e la capa protectora. Parte e los tmulos entinarios que an expuestos p ro- porcionan o canales e ifusin hacia la pulpa y actan como transporte e partculas y macromolculas pu ien o pro ucir olor provoca o, llegan o a alterar las firmes uniones e la empaliza a e los o ontoblastos. El movimiento el lqui o con teni o en los canalculos, es esencial para transmitir y espertar el olor. Parece ser que los estmulos que pro ucen olor como el calor, el fro, la exploracin la eshi ratacin, tienen e comn la capaci a e esplazar la linfa entaria en el interior el tbulo entinario. Se lo reconoce como Mecanismo Hi ro inmico. Clnicamente po r observarse coronas clnicas con alguna pr i a e sustancia especialm ente e esmalte o cemento especialmente si esa pieza entaria fue someti a a u n raspaje ra icular; como as tambin posterior a un esgaste o preparacin cavitaria. Sin antece entes e caries u otro tipo e restauracin.

El paciente relatar que siente

olor provoca o especialmente con el fro e carac-

tersticas suave o mo era o que cesa inme iatamente. Esta sintomatologa no es perma nente, generalmente tiene caractersticas cclicas, porque la pulpa implemen- ta sus mecanismos efensivos y trata e obliterar la luz e los canalculos expuestos con la formacin e barro entario o epsito e entina esclertica. El profe- siona l pue e realizar tratamientos con agentes bloqueantes, como las sales oxli- cas.


Estas reflexiones po ran ser consi era as como respuestas a ecua as e una pulp a sana a estmulos externos no estructivos. Funcionalmente esta uni a pulpa- e ntina acta como un trans uctor e los estmulos e intensi a que le permi- ten neu tralizar el ao. Los componentes celulares perifricos son alerta os a e- cua ament e y esos movimientos rpi o el lqui o entinario, excitan a los receptores sensi tivos, que se propagan rpi amente an o un reflejo e rpi a retira a. Este sistema e alarma protege e aos mayores.

En la clnica o ontolgica el profesional eber resolver iversas situaciones que pue en esenca enar en la muerte pulpar y o en la patologa periapical.

Los pro uctos resultantes el metabolismo bacteriano presente en los procesos e caries, pro ucen una gran canti a e sustancias txicas que in ucen a la respues - ta pulpar inflamatoria. En esta ios iniciales la pulpa es alerta a y pue e neu tralizar estos pro uctos me iante la formacin e entina irritativa. Segn el tamao y la veloci a e penetracin el proceso carioso, la transmisin e irritantes bact eria- nos se lleva a cabo en el proceso inicial a travs e esmalte esmineraliza o, y la respuesta con uce a la esclerosis entinaria La caries in uce tempranamente a la respuesta inflamatoria, mucho antes e que el proceso e esmineralizacin exponga a la cmara pulpar. Se liberan me ia ores in flamatorios (prostaglan ina, leucotrienos y citoquinas) y por la penetracin e co mponentes bacterianos que actan como antgenos e in ucen a una respuesta inmune. Clnicamente po r observarse una pieza entaria con un proceso carioso que le ha oc asiona o cierto gra o e pr i a e sustancia por esmineralizacin o bien una resta uracin con filtraciones perifricas o pr i a parcial el material. Las primeras clula s en recibir el ataque bacteriano son los o ontoblastos y las clulas en rti- cas . As se activan las clulas e efectoras e la inmuni a innata y especfica.

En procesos e caries

entinaria inicial, es comn encontrar un infiltra o e macr-

Los procesos e caries, proce imientos operatorios y los traumatismos alvolos tarios figuran como los factores etiolgicos ms prevalentes.

Lmite en la capaci a

efensiva.

en

(3) Procesos Congestivos Dolor Provoca o (Respuesta a estmulos potencialmente estructivos).

fagos, clulas T y clulas plasmticas. Justo por ebajo e la zona injuria a. La pul - pa pue e aumentar sus efensas y pue en surgir bor es e entina irritativa qu e contribuye a impermeabilizar la entina. El paciente relatar que siente olor cuan o ingiere alimentos fros, calientes, ul - ces o ci os pero que el mismo cesa al retirar el estmulo. Removi o el teji o carea o y o los restos e material e restauracin eber visualizarse una entina sa na y sin exposicin pulpar. El remanente entinario pue e ser trata o con proto36 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

colos e proteccin pulpar. Realiza o el tratamiento conserva or el olor eber r emitir totalmente, sien o signo e control e la agresin y la pulpa continuar con sus activi a es metablicas. (4) Procesos Inflamatorios Irreversibles. a_ Cerra os Sintomticos. Dolor provoca o. Dolor espontneo. Cuan o el proceso carioso, contina su camino e profun izacin, aumenta la con- voc atoria e elementos inflamatorios e efensa. Se agregan neutrfilos y pue e esar rollarse un absceso localiza o. Los neutrfilos liberan elementos estructores e teji os, ra icales e oxgeno, enzimas lisosomales y canti a es excesivas e xi o n itrico, provocan o la egra acin el estroma pulpar. Esta acumulacin e carga bact eriana, ponen en riesgo las funciones vitales pulpares. Esta situacin tambin gener an eventos neuro vasculares con crecimiento y ramificaciones e terminales nervi osas, aumento el cau al sanguneo, aumento e la permeabili a vascular y extrava sacin e lqui os y protenas plasmticas. Este aumento e la presin tisular pue e provo car xtasis e isquemia local aumentan o el riesgo e la muerte pulpar. Las manifestaciones clnicas e este esta o e avance e la lesin, se presentaran s iempre en una cavi a e caries no comunica a con la cmara pulpar, ebajo e una obturacin con filtraciones, o con compactacin e restos alimenticios. Las manifestaciones clnicas el olor epen ern e la magnitu e la estruccin tis ular. En algunas circunstancias el paciente relatar que el olor es provoca o por cualquier estmulo pero no esaparece al eliminarse el mismo. Sigue sien o un olo r provoca o y para algunos investiga ores, to ava po ra resolverse con tra- tamien tos conserva ores. Pero cuan o la lisis tisular es importante, aparece el o- lo r espontneo. Este olor espontneo, ha si o escrito como uno e los ms pa eci os y ha marca o en el imaginario social su asociacin a un castigo ivino. Se lo relata como un olor urente, terebrante, pulstil, irra ia o, lacerante, que se intensifica en la posi- cin e ecbito, con la ingesta e alimentos calientes y que pue e aliviar co n apli- caciones e fro. Deman a la atencin profesional. Este hecho subjetivo e olor espontneo est siempre acompaa o por procesos estructivos celulares masivos y se lo consi era siempre un proceso irreversible.

Cuan o

el profesional ha a quiri o experiencia clnica no ten r ningn tipo

e u a

s para realizar el iagnstico iferencial e estos procesos. Cuan o se pue e reve rtir o si ya es necesaria la extirpacin total e la pulpa. Tampoco confun ir que c uan o, el olor remite por s slo, porque en algunas circunstancias el mismo mecan ismo e inflamacin y e acumulacin e exu a os, pue en originar una


apertura espontnea al me io bucal, que al isminuir la presin, eliminan toxinas y alivian el olor. La esaparicin el olor no significa que el proceso se ha cura o, sino simplemen - te que est escomprimi o y que la activi a bacteriana contina y se profun iza. Muchas veces este proceso va atacan o la integri a el potencial efensivo e l a pulpa. Seales e agresin son percibi as por los teji os periapicales, quienes co - menzarn a organizar sus efensas. En estos caso a la inspeccin clnica se pue e ag regar olor a la percusin y la lectura ra iogrfica mostrar ensanchamiento el espac io perio ontal. b_ Procesos abiertos o comunica os - asintomticos. Procesos primarios. Procesos secun arios. Acci entalmente un traumatismo alvolo entario pu e ocasionar una fractura co- ro naria con exposicin pulpar. Hecho similar pu e ocurrir en proce imientos opera- t orios. En ambas circunstancias se habla que la salu el teji o pulpar est en ple - na funcin. Pero estos acci entes provocan una lesin en la misma en el momento e la exposicin. Esta heri a superficial esarrollar los eventos e neutralizacin que organiza el teji o conjuntivo. En la lcera e superficie se necrosarn las clulas perifricas, habr coagulacin e protenas, tratan o e cerrar la brechas y re- cupera r las con iciones e aislamiento. Dentro e las primeras 24 hs este proceso po r revertirse totalmente. Es ecir necesita e un tratamiento protector inme ia- to . Si esto no suce e, la vitali a pulpar correr peligro porque la exposicin pro- l onga a al me io bucal, esintegrar la estructura coloi al e la sustancia fun amental (recor ar que es la primera barrera efensiva) y se auspiciar la penetracin bacteriana. El iagnstico clnico suele ser sencillo si se realiza bien el interrogatorio. Se o bser- var una corona clnica con pr i a e sustancia con exposicin pulpar. En las pri - meras horas, a la pulpa se la ver e un color rosa o pli o blanquecino e aspect o nacara o. Esto epen e el tamao e la comunicacin. Si la misma es marca a se po rn ver puntos hemorrgicos. El olor y no hay que confun irlo con el que pue- e p rovocar el impacto, ser casi nulo, es ecir no habr olor espontneo, pero s molestia s a la inspeccin o a la ingesta e alimentos. El tratamiento epen er e la salu pulpar, el tamao e la brechas y el tiempo t ranscurri o. Estos casos clnicos, especialmente en nios terminan rpi amente en la m uerte pulpar porque al ser asintomtico, llevan a la estruccin tisular y el o- lo r aparece como respuesta perio ontal.

En los procesos abiertos asintomticos secun arios a un proceso e caries, la comunicacin entre la cavi a cariosa y la cmara pulpar se pro uce como conse- cuenci a e la gran esmineralizacin e teji os. Es importante recor ar que: la au- senc ia e olor no significa salu sino por el contrario gran contaminacin y agresin . La comunicacin cameral permite el escombro y la escompresin. 38 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

El examen clnico evelar una pieza entaria con un proceso e caries muy es- truc tivo e invasivo. Generalmente restos alimenticios pue en obliterar parcialmen- t e. A la inspeccin se pue e provocar olor. Hay que recor ar que el olor no se ma nifiesta porque las en otoxinas bacterianas pro ucen muerte celular. Cuan o esta comunicacin es oclui a pue e aparecer o recru ecer to as las manifestaciones el olor espontneo. En estas situaciones es importante tener en cuenta que el paciente que ingresa a un consultorio sin olor ebe irse sin olor. Errores en el iagnstico pue e gen erar un proceso cerra o o bien un absceso periapical.

Clnicamente se tratar e un paciente muy joven en cuya pieza entaria involucraa se habr estrui o totalmente el techo e la cmara pulpar. Estas proliferacio- ne s pue en epitelizar y sangra o oler levemente a la masticacin. Posterior a un proceso inflamatorio muy crnico pue e iniciarse la reabsorcin e la entina .proceso que es reconoci o como Reabsorcin Dentinaria Interna. Es totalmente asintomtico y generalmente es un hallazgo ra iogrfico. Se la escribe co- m o imagen en forma e baln. Debe realizarse el iagnstico iferencial con las reabs orciones externas.

Necrosis Gangrena.

Cuan o el traumatismo esaloja al iente el alvolo, se pue en aar no solo los va

El traumatismo pue e originar una hemorragia interna severa por ruptura asos sanguneos, y hacer colapsar to o el teji o.

e los v

Las lesiones e etiologa traumtica sin importar el gra o e pr i a e sustancia o esplazamiento, pue en tener repercusiones importantes paras las funciones pul- p ares. Tanto como consecuencia me iata o a istancia. Sien o muy importante el gr a o e ao en la inervacin e irrigacin tisular.

(5) Procesos

e Muerte pulpar.

En pacientes muy jvenes con cmaras pulares amplia, los procesos cariosos pueesarrollar una respuesta efensiva proliferativa, que se la pue e consi erar c omo una expresin reparativa.

en

sos sanguneos sino tambin el ramillete e fibras nerviosa, etenien o en su totali a el aporte nutritivo a la pulpa. Si el aporte circulatorio no se restaura se provoca la egra acin el teji o por autolisis.

Posteriormente a travs e fracturas e esmalte, grietas, comunicaciones camera- l es, en algn momento las bacterias ten rn acceso a ese teji o necrtico y lo in- fect arn.


Por otro la o, en los procesos e muerte pulpar bacteriana, las bacterias, sus t oxi- nas, y me ia ores inflamatorios se acumulan en la zona el con ucto ra icul ar, se iseminan ms all el formen apical y generan los proceso pico periapicaqles. La egra acin el estroma pulpar y la per i a e to a barrera efensiva a nivel el espacio pulpar, eja vulnerable a las pare es entinarias. Los canalculos han visto esangrarse su conteni o orgnico que an o una entina muerta, que sera un ex traor inario me io para el esarrollo el biofilm. Se ir cambian o la composicin e cepas bacterianas en la me i a que se profun iza y pasa el tiempo. Se entien e por procesos e muerte pulpar al cese e to a activi a metablica y p er i a e to as las funciones pulpares. Clnicamente po r observarse una pieza entaria con signo e un traumatismo, cambio e color, consecuencia e la hemorragia que el rojizo ir viran o paulti- nament e al par uzco, cuan o la hemoglobina se egra a en el interior e los canalculo s entinarios. Cuan o la muerte es pro ucto e la accin bacteriana, se vern una cavi a cariosa con pr i a e sustancia importante. Pare es entinarias reblan eci as por la inf eccin e la misma y el color ser grisceo. Prcticamente no habr ningn tipo e respuesta a la exploracin.


Vista incisal e PD ntero superiores ente. Pue e verse su color rosa o.

e una paciente nia, con exposicin pulpar reci

Ra iogrficamente se vern istintas manifestaciones ia.

e la reabsorcin sea y ce- mentar

(6) PROCESOS PERIAPICALES. a_ Sintomticos Perio ontitis Apical Agu a Absceso Dento Alveolar Agu o Absceso Fnix b_ Asintomticos Granuloma Periapical Absceso Crnico Quiste Periapical Reabsorciones Cementarias Externas. Osteoesclerosis Hipercementosis Una pulpa necrtica sin tratar, es un ecosistema propicio para la colonizacin bacte - riana, ya que sirven como un sustrato i eal para ciertas bacterias. Es una con icin importante para iniciar la inflamacin en la regin periapical.

La evolucin y la severi a e la respuesta orgnica a la infeccin el canalicular e pen ern e la capaci a sistmica e efensa el paciente y e la cali a y canti a e los microorganismos que estructuran el biofilm. Una lesin se pue e tornar severa en in ivi uos con el sistema inmunolgico eprimi o, pero sin embargo tal s ituacin tambin pue e arse en personas salu ables. Esto pue e suce er en etapas tempranas el proceso, cuan o la canti a y virulencia bacteriana han aumenta o consi erablemente y las efensas orgnicas no estn totalmente organiza as. Muchos autores han asocia o signos clnicos tales como el olor el e ema, la supu - racin a la patogenei a e bacterias tales como las pertenecientes a la familia e las Porphyromonas, Prevotellas, Fusobacterium y Peptostreptococcus.

Pero no hay que olvi ar que to as las cepas bacterianas que colonizan el con uct o ra icular, tambin son consi era as patgenas y se las relacionas con lesiones silenciosas. La inflamacin periapical es inicia a y manteni a por el sistema e efensa el hus pe , para eliminar pro uctos e esintegracin. En procesos purulentos se pue en e ncontrar bacterias inclui as en el exu a o. Estos pro uctos son elimina os en fo rma e pus y cuan o la fase agu a ha isminui o, el organismo elimina a los micr organismos. En otras con iciones (equilibrio entre virulencia y capaci a e ef ensa) estos procesos continan y clnicamente se observan trayectos fistulosos. Tambin es cierto que ciertas cepas bacterianas son capaces e sobrevivir en la r egin por mucho tiempo, pu ien o comprometer el potencial curativo e los tra- tam ientos en o nticos (LESIONES REFRACTARIAS). Especies relaciona as con el Actinomy ces israel y Propionibacterium se colonizan en la superficie cementaria y escapan a la activi a fagocitaria y a su estruccin, presentan o ciclos e exacer- bacin . 41 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008]

Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

La fase agu a se expan e rpi amente y las manifestaciones olorosas sern va- riabl es en intensi a y uracin. Dolor provoca o, especialmente a la masticacin y percu sin, se acompaa e olor espontneo con sensacin e iente elonga o y a veces se aliv ia con la compresin. Al continuar el proceso efensivo los polimorfonucleares, ocasionan intensa muer te bacteriana. Les quitan el oxgeno, pero al no reconocer y iferenciar a las clul as nobles, tambin gran parte e ellas sucumben genera o gran acumulacin e exu- a os y clulas muertas.

En este pero o el paciente relata pa ecer un olor insoportable que le interfiere con su vi a social. Hay e ema facial, rubicun ez zonal, infarto ganglionar y au men- to e la temperatura corporal. Este proceso es consi era o como una Emergencia O ontolgica, no pue e ser e- mor a o y el tratamiento consiste en renar la zona, para eliminar toxinas, escomprimir y ar alivio al olor. Me icar sistmicamente con antibioticoterapia a ecua - a. Recor ar Primero renar y espus me icar!!!!!! Mientras ura la me- icacin se lizar en tratamiento efinitivo. Cuan o esta fase eclina y enten er que no ha cura o, el proceso entra en una e tapa e equilibrio con una respuesta balancea a. La liberacin constante e toxinas bacterianas, organiza un proceso inflamatorio crnico, cuya caracterstica ms imp ortante para la tarea en o ntica son las reabsorciones e hueso y cemento ra icul ar. Estas pue en ser leves, mo era as o marca as.

La respuesta inflamatoria periapical no se presenta como una respuesta inflamato - ria a una sola bacteria, sino a una gran varie a e combinaciones, y que epe n- ien o e esa maligni a , la situacin clnica ser variable en trminos e severia .


Deformacin facial provoca a por un AAA. Fstula gingival frecuente en proceso Periapicales asintomtico

Distintas situaciones e fase resolutiva el AAA. (7) Procesos En operio ontales a. En o nticos primarios b. Perio ontales primarios c. Mixtos o combina os. Las piezas entarias y su aparato e sostn tienen el mismo origen embriolgico y c onstituyen la uni a anatmica y funcional el sistema masticatorio. Ambos sis-


temas comparten la inervacin, la irrigacin y ambos pa ecen los procesos etiolgico s e origen bacteriano, la organizacin el bioflim. Ambos escenarios tienen mltiples vas e comunicacin. La principal se encuentra en e l formen apical, nico o con mltiples foraminas. Pero no menos importantes son las c onexiones e los con uctos laterales y accesorios; con ucto e la furcacin y por los canalculos entinarios. Cualquier alteracin que se pro uzca en alguno e ellos, in efectiblemente se molestarn recprocamente, compartien o signos clnicos como la movili a , la supu- racin , las reabsorciones, y el olor. Aqu se necesita e un correcto iagnstico para re alizar el tratamiento etiolgico y no sintomtico.

La lesiones en o nticas requerirn tratamientos en o nticos, las perio ontales sus e specficos y las mixtas ebern complementarse.


VI | DIAGNSTICO CLNICO Y POR IMGENES | El iagnstico es una etapa importante entro el tratamiento o ontolgico. El iccionario m ico e Dorlan , lo efine como: El arte e istinguir una enferme a e otra. Sin embargo el acto clnico va ms all e ello. No solamente, compara u n esta o con otro, sino que etermina las ecisiones teraputicas, pero a ems, pue e eliberar un pronstico. Algunos autores efinen el iagnstico como un proceso intelectual, realiza o por el profesional que se apoya en sus conocimientos tericos, en su experiencia clnica y en una capaci a innata e intuicin. El opera or que sepa iagnosticar, eber fortalecer su capaci a e observacin, su capaci a e interrogar, su capaci a terica, su capaci a e anlisis y sntesis y meto ologa e trabajo. El olor o ontognico, es uno e los principales motivos e consulta, y el gran e - safo es reconocer el factor etiolgico el mismo. Este hecho convierte a la estra te- gia iagnstica como un momento crtico entro el plan e tratamiento en o ntico. El manejo a ecua o el proceso e iagnstico, requiere en primer lugar reconocer los esta os

Anatomia Endodoncia

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