DEFINICON ENDODONCIA (GRUPO 05)Endodoncia es el tratamiento de conductos radiculares, esto corresponde a toda terapia que es practicada en el complejo dentino-pulpar (es decir la pulpa dentaria y su dentina) de un diente. DEFINICIN DE la endodoncia Endodoncia es el tratamiento de conductos radiculares, esto corresponde a toda terapia que es practicada en el complejo dentino-pulpar (es decir la pulpa dentaria y su dentina) de un diente (actualmente el trmino mejor aceptado es rgano dental). Es tambin la especialidad odontolgica reconocida desde 1963 por la Asociacin Dental Americana. La terapia endodntica podra decirse que abarca desde una proteccin pulpar directa o indirecta, hasta la extirpacin total de la pulpa dental Causas que puedan requerir endodoncia Caries dentales muy profundas. Traumatismos o golpes. Si la pieza dental ha sido manipulada en distintos procedimientos odontolgicos. Cuando hay una inflamacin irreversible del tejido pulpar (pulpitis). Cuando hay una necrosis (muerte) del tejido pulpar Reendodoncia HISTORIA DE LA ENDODONCIA: Hace 2200 aos se encontr la primera endodoncia en un diente humano, fue durante el periodo helenstico (200 aos a.c.), fue declarada por nombrarse en un peridico de Jerusaln y se inform del hallazgo arqueolgico en el Journal of the American Dental Association en el 1987. El tratamiento fue realizado en un incisivo lateral de un guerrero nabateano. La obturacin radicular consista en un alambre de bronce que bloqueaba nicamente la entrada del conducto. La razn de esta tcnica se atribuye al hecho de que por aquella poca consideraban que la causa de la enfermedad dental era un gusano que entraba en el diente, de manera que si bloqueaban su entrada evitaran el dolor dental. Esta teora del gusano dental viene del S.XIII a.c. y se encontr en el llamado papiro de Anastasia. Los Chinos se adelantaron al uso de arsenicales para tratar la pulpitis, unos 1500 aos y tambin utilizaron la amalgama desde el ao 659 de esta era. En 1750, fue descartada la teora del gusano por Pierre Fauchard, recomendando la extraccin dental para pulpas enfermas. Los inicios de la endodoncia fueron ms empricos que cientficos. A continuacin revisaremos las diferentes etapas que han marcado la evolucin de la endodoncia: POCA DEL EMPIRISMO (S. I 1910): Para los rabes la extraccin dental era un recurso extremo, por lo que desarrollaron mtodos para poder mantener los dientes en boca. -Serapion (S. X): colocacin de opio en las cavidades de las caries para eliminar el dolor. -Albucasis (S. XI): Uso del cauterio para las afecciones dentarias. El fin de la endodoncia era eliminar el dolor producido segn sus creencias por un castigo divino. De ah, surgi la creencia en los santos para aliviar y curar enfermedades (Santa Apolonia). La Odontologa se quedo atrasada hasta la aparicin en el S. XVI, de trabajos de los anatomistas: -Vesalius (1514): Evidenci la presencia de una cavid ad en el interior de un diente extraido. -Leewenhoek (1678): Sealo la presencia de microorganismos en los conductos radiculares.

-Ambroise Par: Aconseja la esencia de clavo como medicamento y ofrece indicaciones para el diagnstico diferencial entre pulpitis y periodontitis. -Wilhelm Faby: Como precursor del concepto de infeccin focal, estableci relaciones entre las afecciones dentales y resto del organismo. En el S. XVII, se produce un notorio avance de la odontologa y se ve como se va separando de la medicina: -Fauchard: Fundador de la Odontologa moderna, recomienda curas de algodn con clavo y eugenol para cavidades de caries profundas con dolor. Y para los abcesos, la introduccin de una sonda en el conducto para drenar el pus y eliminar el dolor. Empleando Pb para la obturacin posterior de los conductos. -Phillip Pfaff (1756): Mencion por primera vez los procedimientos operatorios para un recubrimiento pulpar (trozos de Au y Pb). -Bourdet (1757): Uso de Au en hojas para la obturacin de conductos. -Hudson: Para intentar conseguir una obturacin hermtica diseo atacadores especiales. -Spooner (1836): Uso de arsnico para desvitalizar la pulpa. -Maynard (1838): Fabric el primer instrumento endodntico con un resorte de reloj y otros para el ensanchamiento y conformacin cnica del conducto. En 1839 surge la primera Escuela de Odontologa del Mundo en Baltimore (EE.UU). -Hill, A. (1847): Introduccin de la gutapercha como material restaurador en odontologa, mezclndolo con carbonato de calcio. -Barnum (1864): Emple por primera vez el dique de goma. Bowman (1867): Uso de los conos de gutapercha para la obturacin de conductos. -Magitot (1867): Propuso la corriente electrica como prueba de la vitalidad pulpar. -Black (1870): Ox de Cinc como material de recubrimiento pulpar. -Miller (1890): Demuestra la presencia de bacterias en el conducto y su importancia en la etiologa de las enfermedades pulpares y periapicales. Y con ello, el tratamiento de conductos deja de ser sinnimo de obturacin. Se intentar buscar un medicamento capaz de destruir todos los microorganismos y resolver el problema de los dientes despulpados e infectados. De este hallazgo surgieron numerosos medicamentos, que tuvieron que irse descartando por la irritacin que producan. Destaca entre ellos, uno de los que ms aguanto (ms de 80 aos), el Formocresol de Buckley, introducido en 1904. -Price (1901): Puso en relieve la importacia del uso de los Rayos X en endodoncia (visin de las lesiones periapicales). -Hunter (1910): Critic la mala odontologa que se practicaba. conservadora de focos de infeccin. POCA DE LA INFECCIN FOCAL Y LOCALIZACIN ELECTIVA: A pesar de los hallazgos de los ltimos aos de la poca anterior, no fue hasta 1920 cuando lleg la Teora de la sepsis oral a los EEUU, y se estudi clnica y experimentalmente. -Billings (1921): Afirm que el diente despulpado era un foco de infeccin y el responsable de enfermedades sistmicas. -Rosenow (1922): Propuso la Teora de la localizacin electiva: Desvitaliz dientes de perro y provoc una infeccin artificial y observ que las bacterias de este foco llegaban a sangre, y por una bacteriemia se fijaban en un rgano a eleccin y de menor resistencia para producirle alteraciones patolgicas. Esta teora de la sepsis oral di pie a numerosas investigaciones. Determinando una separacin entre los que se dedicaban al estudio y la prctica endodntica, surgiendo bsicamente tres

grupos: 1) LOS RADICALES: Por temor a la infeccin focal indicaban la extraccin de todos los dientes endodonciados, incluso aquellos en los que el tratamiento estaba bien realizado. 2) LOS CONSERVADORES: Continuaban realizando la endodoncia, pero intentando mejorar la tcnica y darle ms base cientfica. 3) LOS INVESTIGADORES: Mostraron la necesidad de un mayor respeto a los tejidos periapicales, inicindose una moderacin en el uso de mtodos y medios antibacterianos enrgicos, basndose en principios ms biolgicos, con lo que surge la era biolgica. Este grupo tambin intenta combatir las ideas de los radicales, inicindose la tercera poca de la historia endodntica. POCA DEL RESURGIMIENTO ENDODNTICO (1928-1936): En esta poca se demostr con pruebas radiolgicas: la necesidad de los rayos X para la realizacin de una buena endodoncia, y como sta obtena resultados satisfactorios en la disminucin de las lesiones periapicales de los dientes afectados. Tambin se produjeron una serie de pruebas bacteriolgicas e histopatolgicas, en las que se enfrentaron resultados de baterilogos e histopatlogos. Y tras numerosos estudios, Fish y Mac Lean, demostraron que las bacterias recogidas en el pice del alveolo dentario (bacteriemia transitoria), eran llevadas desde las bolsas periodontales hacia aquellas regiones, de igual modo que al interior de los vasos que se rompan durante la extraccin del diente. Por todo ello, y tras repetidas experiencias en lo mismo, se invalidaron todas las teoras y trabajos realizados hasta 1936: comprobaron que en realidad no existan bacterias en aquellas zonas. Y con ello se entra en la etapa de la afirmacin de la endodoncia. POCA DE LA AFIRMACIN DE LA ENDODONCIA (1936-1976): Fish (1939), no qued satisfecho con el hecho de que las pruebas radiolgicas mostrasen una lesin periapical y que no existieran microorganismos en esa zona, as que dedici realizar nuevos estudios en perros. Tras lo cual defini cuatro zonas: 1) Zona de infeccin: donde se encontraba el rea central de bacterias rodeadas por leucocitos neutrfilos polimorfonucleares. Sede de los microorganismos. 2) Zona de contaminacin: Donde no se encontr microorganismos, pero si sus toxinas, que producan la destruccin celular. 3) Zona de irritacin: De igual modo que la anterior no presentaba microorganismos pero, a diferencia, sus toxinas se encontraban ms diluidas (lisis sea alrededor de la lesin para impedir su avance). 4) Zona de estimulacin: Caracterizada por la presencia de fibroblastos y osteoblastos. Las toxinas estaban tan diluidas aqui, que en lugar de irritacin, estimulaban la regeneracin sea por la estimulacin de los fibroblastos. Esta informacin la extrapol a los dientes depulpados y obtuvo las siguientes conclusiones: -El foco de infeccin estaba localizado en el interior del conducto. -Las zonas de defensa orgnica se encontraban en la zona periapical (regin sagrada por su poder de autorreparacin, para laceracin de la lesin inicial). Por ello, una vez eliminada la causa de la infeccin del interior del conducto, se frenar la consecuencia que era la lesin periapical. Tambin vi que en funcin de la virulencia y nmero de bacterias aparecan procesos agudos (alto nmero y virulencia, adems de resistencia orgnica baja) o crnicos (bajo numero y virulencia, a la vez que resistencia elevada) en el diente. Esta poca tambin tuvo otras aportaciones a destacar:

-Badan (1935): Introduccin del cemento para la obturacin de conductos (alcafal). -Jasper (1933): Present las puntas de plata y conos de gutapercha calibrados en funcin al dimetro de los instrumentos usados en la preparacin del conducto. -Walker (1936): Empleo de hipoclorito de sodio como solucin irrigante. -Grossman (1937): Evaluacin clnica y radiolgica de 2000 pacientes, obteniendo un xito del 76% de los casos de endodoncia. -Zander (1939): Curacin completa de la pulpa protegida con Ca(OH). A finales de este perodo destacan las mejoras en la radiografa, los anestsicos y los procedimientos, as como por la introduccin de nuevos mtodos y agentes. Hizo su aparicin el hidrxido de calcio como hemos mencionado anteriormente, el cido etilendiaminotetraactico (etheltenediaminetetraacetic acid, EDTA), para la quelacin y muchos medicamentos para el conducto radicular. Durante este mismo perodo Grossman publica el primer libro de texto importante dedicado a la endodoncia: Root Canal Therapy y nombr la llegada de los instrumentos estandarizados, que posteriormente en el 1956 propondran Ingle y Levine. En 1962 se acept por parte de la Asociacin Americana de Endodoncia la propuesta de Ingle en cuanto a estandarizacin de los instrumentos, dando origen a lo que hoy se conoce como International Standards Organization (ISO). La industria Kerr Manufacturing fue la primera en construir estos nuevos instrumentos, que fueron conocidos como instrumentos tipo K, siendo tambin los ms copiados en el mundo. Incialmente la fabricacin de las limas endodnticas se originaba de la torsin de un asta piramidal de acero de carbono, siendo este material sustituido despus de 1961 por el acero inoxidable debido a sus mejores propiedades. Otro dato importante en esta poca es la aceptacin por la Asociacin Dental Americana de la Endodoncia como especialidad, en el 1963. Otra gran contribucin para el perfeccionamiento y simplificacin de la tcnica endodntics fue atribuida a Herbert Schilder, en 1974, en un trabajo publicado en la revista Dental Clinics os North America el cual se transform en un clsico de la literatura endodntica. El autor recomend un nuevo concepto de preparacin de conductos radiculares caracterizndolo con dos palabras: Cleaning and Shaping (Limpiado y modelado del conducto radicular). ENDODONCIA CONTEMPORNEA: Es difcil establecer una fecha concreta del inicio de este ltimo perodo en la endodoncia hasta hoy en da. Lo que si es cierto es que es el perodo de los sistemas rotatorios de nquel - titanio, del estudio de los irrigantes, de los motores de endodoncia, del dique de goma, de los distintos sistemas de obturacin, de los distintos selladores de endodoncia, de la gutapercha y el resilon... Civjan en el 1975, fueron los primeros en sugerir que la aleacin NiTi (nquel-titanio) se ajustaba bien a los instrumentos endodnticos. Las ligas metlicas de nquel-titanio fueron desarrolladas en el Laboratorio de Artillera Naval de la Marina Americana para la fabricacin de instrumentos de propiedades antimagnticas y resistencia a la corrosin por el agua salada. Recibieron el nombre genrico de Nitinol (Nickel-Titanium Naval Ordance Laboratory). El auge del nquel-titanio se da en la dcada de los sesenta, al ser utilizado por la NASA, principalmente en la fabricacin de antenas de naves y satlites espaciales. Es este material, el que impulsa el desarrollo de los sistemas rotatorios en endodoncia. Walia, Brantly y Gerstein, en la dcada de los ochenta, refirieron el uso del alambre de ortodoncia de Nitinol para la fabricacin de limas endodnticas manuales.

Estas limas, posean dos o tres veces ms flexibilidad elstica que las de acero inoxidable, adems de mayor resistencia a la fractura por torsin. A partir del inicio de la dcada de los noventa, las empresas fabricantes de instrumentos comienzan a producir las limas manuales de nquel-titanio. Debido a la superelasticidad de estas limas, no se aconsej su uso para la exploracin de canales o para abrir espacio en direccin apical. Con la llegada del nquel-titanio fue posible desarrollar de manera prctica otro tipo de instrumento, semejante a la lima, que pudiera ser eficaz como instrumento rotatorio en los conductos radiculares, especialmente los curvos. Luego, surgi la necesidad de imitar el movimiento manual, pues la flexibilidad del nitinol permita la introduccin de los instrumentos ejecutando una rotacin de 360 hasta en conductos curvos. As es como surge el primer conjunto de instrumentos rotatorios fabricados a partir de esta liga; NT Sensor (NT Company USA). La base terica del funcionamiento de esta lima est en el condensador de McSpadden, que fue confeccionado en nitinol para facilitar su utilizacin en canales curvos. En poco tiempo, otros instrumentos de nquel-titanio invadieron el mercado como el Sistema Lightspeed, el Profile, Quantec y Pow-R, Protaper, K3, Hero 642, Mtwo, Race, Endosequence, GT... Hoy en da existen muchos sistemas distintos de instrumentos rotatorios, y el objetivo de todos ellos es aprovechar las cualidades del NiTi para poder realizar nuestros tratamientos de endodoncia.

OBJETIVOS DE LA ENDODONCIA La endodoncia en el campo de la odontologa que estudia la morfologa de la cavidad pulpar, la fisiologa y la patologa de la pulpa dental, as como la prevencin y el tratamiento de las alteraciones pulpares y de sus repercusiones sobre los tejidos periapicales. Dentro de los objetivos de esta obra, los procedimientos teraputicos conocimientos pueden ser reunidos, genricamente, en dos grupos: 1.- tratamientos conservadores 2.- tratamientos radicales En el primero de los conjuntos estn la proteccin pulpar indirecta y directa. El curetaje pulpar y la pulpotomia, que tienen por objetivo primordial conservar la pulpa dental, o parte de ella, viva y en condiciones de ejercer sus funciones. En lo que respecta a los tratamientos radicales la pulpectomia y el tratamiento de dientes con pulpa mortificada, la endodoncia procura conservar los dientes cuya pulpa, se encuentra afectada en la forma irreversible o ha perdido la capacidad de mantenerse con vitalidad. Por las caractersticas de los tratamientos radicales y por los objetivos de esta primera parte. Ellos sern descritos con mayor detalle. FASES DEL TRATAMIENTO ENDODNTICO El tratamiento de eleccin para la enfermedad periapical es la eliminacin de los microorganismos y sus productos del sistema de conductos radicular. Podramos entender la pulpectoma como el tratamiento que extirpa la totalidad de la pulpa, pero en realidad es un tratamiento mucho ms complejo, que persigue la total eliminacin del contenido del sistema de conductos radiculares (bien se trate de pulpa o restos necrticos), y adems busca conseguir el sellado hermtico de dicho sistema, dejndolo aislado del resto del organismo. Consta de varias fases, que deben llevarse a cabo de forma secuencial. Cada una de ellas tiene unos objetivos especficos que deben ser cumplidos, pero todas tienen uno comn: permitir realizar correctamente la fase posterior. Un fallo en cualquiera de ellas provocar el fracaso de la cadena entera. Los pasos son: Anestesia. Aislamiento del diente. que se efectan en esta rea de

Apertura cameral. Conductometra. Instrumentacin. Obturacin. Control.

La apertura cameral consiste en realizar una cavidad en el diente exponiendo la totalidad de la cmara pulpar, para proporcionar a los instrumentos un acceso sin obstculos hasta el final de la raz. La conductometra es el conjunto de maniobras necesarias para determinar la longitud del diente que debe ser trabajada, que generalmente suele ser toda excepto los 0'5-1 milmetros finales de la raz. Existen varias formas de realizarla: manual (con limas manuales), radiogrfica y electrnica (mediante unos aparatos llamados localizadores de pice). Persigue la limpieza del conducto y la conformacin del mismo para facilitar la fase de obturacin. Consiste fundamentalmente en eliminar todo el contenido del conducto y dejarlo en condiciones biolgicas aceptables para poder ser obturado. En los procesos patolgicos pulpares, no slo se afecta la pulpa, sino tambin la dentina (tejido que rodea la pulpa), por lo que ser tambin preciso eliminar parte de la pared del conducto. Esto se lleva a cabo con unas limas de acero cnicas (ms estrechas en la parte final de la raz), las cuales se introducen dentro de los conductos radiculares, empezando con limas de dimetro fino, y vamos aumentndolo progresivamente. Con estas limas se puede trabajar a mano, o bien mediante unos aparatos que le confieren velocidad de rotacin para hacer el procedimiento ms rpido. Mientras tanto se debe irrigar el conducto con lquido irrigador y aspirar para evitar que queden restos empaquetados al final del conducto. El material de obturacin ms utilizado hoy da es la gutapercha, en forma de puntas o conos. Una vez finalizada la fase de instrumentacin se debe secar el conducto con unas puntas de papel del mismo tamao que las limas que hemos utilizado, se introducen en el conducto y la dejamos unos segundos hasta que se humedece. Retiramos esa punta e introducimos otra, as hasta que salga totalmente seca. Despus seleccionamos la punta de gutapercha que llegue hasta la longitud que hemos trabajado y la introducimos en el conducto (el cual ya tena forma cnica). Cuando la punta alcanza su nivel haremos una radiografa para comprobarlo. Una vez terminado el tratamiento endodntico obturaremos el diente (la corona) con un material de obturacin, pero deberemos observar la evolucin del tratamiento haciendo controles clnicos y radiogrficos. La periodicidad de estos controles variar segn el caso de que se trate. PRINCIPIOS DE LA ENDODONCIA ACCESO:

El primer paso hacia la limpieza y conformacin del sistema de conductos radiculares; con amplias expectativas de xito, es conseguir un acceso cavitario apropiado. El acceso es la eliminacin del techo de la cmara pulpar. Se denomina tambin apertura cameral o coronal y es la primera etapa del tratamiento de conductos radiculares. Tiene como objetivo primordial la localizacin de conductos radiculares, para que el instrumental se deslice con facilidad y sin forzarlo durante la preparacin de los mismos. Al acceso lo podemos definir como: la remocin quirrgica del techo de la cmara pulpar y pulpa cameral, con la forma de conveniencia que cada caso requiera que no admite prejuicio en su diseo y establece la angulacin funcional para la preparacin de conductos

CONFORMACIN APICAL: La conformacin apical ideal consiste en aislar el foramen apical natural, limpiarlo escrupulosamente y obturarlo en tres dimensiones. Para cumplir con la regla de oro en endodoncia, la conformacin y ubicacin del foramen apical deber permanecer como su forma original. La conformacin que se desarrolla a este nivel debe tener forma de embudo, para as permitir la distorsin de los materiales de obturacin al compactarlos con el permetro asimtrico del foramen. CONFORMACIN DEL CUERPO: Aunque la conformacin ideal para obturar el sistema de conductos radiculares es la continua conicidad, tal conformacin tambin debe adecuarse a la estructura radicular externa. Una sobre instrumentacin puede debilitar la estructura dentaria o perforar la raz. Una conformacin escasa puede dejar restos de tejidos, sustratos y contaminacin. CONICIDAD CONVERGENTE HACIA EL PICE. LUZ DEL FORAMEN: con este ltimo principio se completa eficazmente la regla de oro de la endodoncia. Con mucha frecuencia los puntos de salida son transportados interna o externamente. Gracias a un buen

proceso de limpieza y conformacin diligente y cuidadoso, se confirma la luz del foramen, asegurando as la preservacin de la anatoma apical. (2,3,4) La cavidad pulpar es el espacio que se encuentra en el interior del diente, limitado en toda su extensin por dentina, excepto a nivel del foramen o formenes apicales; con la forma aproximada del exterior del diente, pero lamentablemente sin presentar la misma regularidad, aunque s, salidas, entradas y hendiduras, como consecuencia del depsito de dentina reaccional o secundaria. CAVIDAD PULPAR 1. PORCIN CORONARIA. Denominada cmara pulpar: est situada en el centro de la corona, siempre es nica, acompaa la forma externa de la corona, por lo general es voluminosa y aloja la pulpa coronaria. Est constituida por:

Pared oclusal, incisal o techo: presenta forma cncava, con la concavidad hacia la cara oclusal o el borde incisal y prominencias dirigidas hacia las puntas de las cspides, donde se alojan los cuernos pulpares Pared cervical o piso, es la cara opuesta al techo y ms o menos paralela a la pared oclusal. En el corte transversal del diente, a altura del cuello dental, muestra que el piso de la cmara tiene con frecuencia en la parte media una superficie convexa, lisa y pulida que presenta en sus ngulo, nichos de forma cnica que corresponden a los orificios de entrada a los conductos radiculares. De acuerdo con Pagano, la zona convexa del piso de la cmara pulpar en la que se inician las lneas demarcatorias que entrelazan los orificios de entrada de los conductos radiculares, se denomina "Rostrum Canalium". Identificado con facilidad en los dientes birradiculares o trirradiculares, no existe en los unirradiculares, donde hay continuidad entre la cmara y el conducto radicular. Paredes laterales circundantes, mesial, distal, vestibular y lingual o palatina, nombre correspondiente a las caras del diente hacia donde estn orientadas. Por seguir la forma externa del diente, frecuentemente presentan el espoln, codo o zoclo cervical que forma un escaln en la regin ms profunda de la pared lateral.

2. PORCIN RADICULAR O CONDUCTOS RADICULARES: Es la parte de la cavidad pulpar correspondiente a la porcin radicular de los dientes: en los que presentan ms de una raz se inicia en el piso y termina en el foramen apical. Tiene forma cnica con la base mayor dirigida hacia el piso y el vrtice hacia la porcin apical, forma similar a la de la raz. Con fines didcticos y para su descripcin, es posible dividir el conducto radicular en tercios:

El conducto radicular est constituido por dos conos unidos por sus vrtices: uno largo o conducto dentinario, donde se localiza la pulpa dentaria, tiene por lmite apical la unin cemento - dentina - conducto (CDC) y otro conducto muy corto o conducto cementario. Regin apical Regin periapical conducto dentinario membrana o ligamento periodontal conducto cementario pared y hueso alveolar extremidad pulpar lmite o regin cemento-dentina-conducto (CDC) pice radicular cemento radicular foramen apical formenes accesorios.

REGIN APICAL -Conducto dentinario -Conducto cementario -Extremidad pulpar -Lmite o regin cemento--Dentina-conducto (CDC) -Apice radicular -Cemento radicular -Foramen apical -Formenes accesorios

REGIN PERIAPICAL -Membrana o ligamento periodontal -Pared y hueso alveolar

CLASIFICACION CLINICA DE LA PATOLIGA PULPAR Y PERIAPICAL CON FINES ENDODONTICOS (GRUPO06)Existe falta de correlacin entre los sntomas y signos clnicos y el estado histolgico real de la pulpa. Puesto es imposible determinar el diagnostico histolgico de la pulpa, sin extraerla y enviarla para examen, se ha desarrollado un sistema de clasificacin clnica. Se basa en los sntomas del paciente y los resultados de las pruebas clnicas. Pretende ofrecer trminos y frases bsicos, que puedan utilizar los clnicos para describir la extensin de la enfermedad de la pulpa y periapical, antes de seleccionar un mtodo de tratamiento. Una clasificacin clnica de este tipo no pretende enumerar todas las posibilidades combinaciones de inflamacin, ulceracin, proliferacin, calcificacin y degeneracin de la pulpa o el aparato de sostn .Por el contrario, su objetivo es sugerir, del modo ms amplio posible, si la pulpa est sana o enferma, y ayudar a que el clnico decida si debe eliminarse, basndose en su experiencia clnica. Los trminos enumerados en el texto siguiente describen los principales sntomas y signos clnicos de los grados de inflamacin o degeneracin de la pulpa y los tejidos periapicales.los trminos clnicos aplicados a la enfermedad periapical sugieren naturaleza, la duracin y el tipo de exudacin hallada en los procesos patolgicos

ENFERMEDAD PULPARDentro de lmites normales La pulpa es asintomtica y produce una respuesta transitoria, entre leve y moderada, a los estmulos trmicos y elctricos. Cuando se elimina el estimulo, la respuesta cede casi inmediatamente. El diente y su aparato de sostn no tienen una respuesta dolorosa a la percusin o la palpacin. Las radiografas relevan un conducto claramente delineado, que se adelgaza con suavidad hacia el pice. No existe evidencia de reabsorcin radicular y la lmina dura est intacta En ausencia de otros sntomas y signos indicadores de enfermedad, los dientes con calcificacin canaliculares se consideran dentro de los lmites normales. El envejecimiento, las caractersticas idiopticas del paciente, el estrs fsico de los procedimientos restauradores, la enfermedad, la terapia periodontales, la atricin, la abrasin y el traumatismo, pueden causar aposicin, en una pulpa por lo dems sana, de cantidades excesivas de dentina a travs del sistema canalicular. Muchas veces detectan calcificacin canalicular y reabsorcin interna en el examen radiogrfico habitual. A veces, un diente anterior evidenciara un cambio de coloracin de la corona, indicativo de calcificacin de la cmara. Sin embargo, puesto que la metamorfosis clcica rara vez conduce a necrosis, en general solo es necesario vigilar esos dientes para detectar posibles cambios indicativos de enfermedad. PULPITIS REVERSIBLE La pulpa esta inflamada hasta el punto de que los estmulos trmicos incluso el frio causan una respuesta de hipersensibilidad rpida, aguda que cede tan pronto como desaparece el estimulo. Por lo dems, la pulpa permanece asintomtica. Cualquier irritante capaz de afectar a la pulpa pude causar pulpitis reversible, incluyendo caries precoz, raspado periodontal, alisado radicular, microfiltraciones y restauraciones inestables. Esta no es una enfermedad si se elimina el irritante se evitan nuevas agresiones mediante el sellado de los tbulos de la dentina que comunican con la pulpa inflamada, esta recuperara un estado asintomtico, sin inflamacin. Por el contrario, si el irritante persiste, los sntomas se pueden prolongar por tiempo indefinido, o hacerse ms extensos y conducir a una pulpitis irreversible. La pulpitis reversible se puede diferenciar del irreversible sintomtica de dos formas. I. La pulpitis reversible causa una respuesta dolorosa momentnea al cambio trmico que cede tan pronto como se elimina el estimulo. Sin embargo, la pulpitis irreversible sintomtica origina una respuesta dolorosa al cambio de temperatura, que persiste despus de desaparecer el estimulo La pulpitis irreversible no cursa con dolor espontane (no provocado). La pulpitis irreversible sintomtica suele causar dolor espontaneo. Por tanto, la diferencia clave radica en que la pulpitis reversible es reactiva; solo produce una respuesta, aunque exagerada, cuando es estimulada.

II.

PULPITIS IRREVERSIBLE

Puede ser aguda, subaguda o crnica; puede tener parcial o total, y acompaarse de infeccin o ser estril. Desde el punto de vista clnico, la pulpa con inflamacin crnica es asintomtica en la mayora de los casos. La extensin apical de la pulpitis irreversible no se puede determinar clnicamente, hasta que el ligamento periodontal se afecta por la cascada de mediadores inflamatorios, y el diente se convierte en sensible a la percusin. Los cambios dinmicos son continuos en la pulpa inflamada irreversiblemente; la pulpa puede pasar de la cronicidad quiescente al dolor agudo en cuestin de horas Pulpitis irreversible asintomtica Aunque infrecuente, la pulpitis irreversible asintomtica puede representar la conversin de la pulpitis irreversible sintomtica en un estado latente. Las caries y el traumatismo son las causa ms comunes de esta situacin, que se puede identificar por al informacin recogida de la historia dental del paciente y con radiografas correctamente expuestas PULPITIS HIPERPLASICA El crecimiento rojizo, con forma de coliflor del tejido de la pulpa a travs y alrededor de una exposicin cariosa, representa una variedad de pulpitis irreversible asintomtica. La naturaleza proliferativa de esta reaccin de la pulpa, conocida a veces como plipo pulpar, se atribuye a una irritacin crnica de grado bajo y a la abundante vascularizacin hallada tpicamente en personas jvenes. En ocasiones, puede causar dolor transitorio leve durante la masticacin. REABSORCIN INTERNA La reabsorcin interna es una situacin indolora, originada por la concentracin de clulas osteoclasticas sanguneas, que producen la destruccin de la dentina. En muchas ocasiones, el proceso destructor se inicia con un traumatismo. La reabsorcin interna se suele identificar con motivo de un examen radiogrfico por otros motivos. Si no se identifica, la reabsorcin interna acabara por perforar la raz. Antes de perforar la corona, la reabsorcin se puede detectar como una mancha rosada en la zona. Solo el tratamiento endodontico precoz para eliminarlas clulas osteoclasticas prevendr la destruccin del diente. PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMTICA La pulpitis irreversible sintomtica se caracteriza por paroxismos espontneos (no provocados), intermitentes o continuos, de dolor. Los cambios bruscos de temperatura (habitualmente, el frio) causan episodios prolongados de dolor (es decir, el dolor persiste despus de eliminar el estimulo trmico). El dolor puede aliviarse en algunos pacientes mediante la aplicacin de calor o frio. En ocasiones, estos comunican que los cambios de postura (tenderse o inclinarse hacia adelante) provocan dolor, lo que causa interrupciones del sueo. A pesar del empleo de varias almohadas para estabilizarse a un nivel postural confortable, pueden seguir experimentando dolor. En general, el dolo de la pulpitis irreversible sintomtica es entre moderado e intenso; puede ser agudo o romo, localizado o referido. En la mayora de los casos, las radiografas no son tiles para establecer el diagnostico, puesto que la inflamacin permanece confinada a la pulpa. Sin embargo, quizs permitan identificar los dientes causantes (por la presencia de caries profundas, restauraciones extensas, pins, evidencia de recubrimiento pulpa previo, metamorfosis clcica) en la fase avanzada de la pulpitis irreversible sintomtica el engrosamiento de la porcin apical del ligamento periodontal puede hacerse evidente en las radiografas. Esta se puede diagnosticar, mediante la sntesis de la informacin obtenida con una historia dental concienzuda, un examen visual completo, radiografas bien expuestas y pruebas trmicas realizadas con cuidado. Si existe dolor irradiado o referido, la aplicacin de 0.2 ml de anestesia intraligamentosa en el surco distal del diente correctamente identificado detendr el dolor de inmediato. El PPE tiene poco valor para el diagnostico de la pulpitis irreversible sintomtica puesto que la pulpa, aunque inflamada, sigue respondiendo a la estimulacin elctrica. El proceso inflamatorio dela pulpitis irreversible sintomtica puede hacerse tan intenso que provoque necrosis de la pulpa. Durante la transicin degenerativa desde la pulpitis hasta la necrosis, los sntomas usuales de la pulpitis irreversible sintomtica pueden ceder conforme se produce la necrosis.

NECROSIS El termino necrosis, que significa muerte de la pulpa, se refiere a una condicin histolgica originada por una pulpitis irreversible no tratada, una lesin traumtica o cualquier circunstancia que origine interrupcin prologada del suministro de sangre a la pulpa se puede ser parcial o total , y los restos de la pulpa se pueden licuar o coagular. La necrosis total es asintomtica antes de afectar al ligamento periodontal, puesto que los nervios de la pulpa carecen de funcin. Por esta razn, no existe respuesta a la prueba trmica o elctrica. Cierto cambio del color de la corona

puede acompaar a la necrosis pulpar en los dientes anteriores, pero este signo diagnostico no es fiable. La necrosis parcial quizs sea difcil de diagnosticar, dado que puede provocar algunos sntomas asociados a ala pulpitis irreversible. Por ejemplo, un diente con dos conductos radiculares, puede tener inflamacin de la pulpa en un conducto, y una pulpa necrtica en el otro. Las toxinas bacterianas (y a veces, las bacterias) que producen necrosis pulpas, siguen el tejido de la pulpa a travs del agujero apical, hasta alcanzar al ligamento periodontal y provocan una reaccin inflamatoria en el periodonto. Esta inflamacin conducir a engrosamiento del ligamento periodontal y se manifestara como hipersensibilidad a ala percusin y la masticacin. Cuando esta cascada de irritantes sale del conducto radicular, muchas veces se produce enfermedad periapical. La dificultad para aplicar el trmino necrosis radica en que las pruebas de vitalidad de la pulpa se han limitado hasta ahora a la estimulacin elctrica y trmica de los nervios pulpares. En los dientes que han sufrido un traumatismo, que tienen pices inmaduras o que se han calcificado con la edad la funcin nerviosa puede disminuir o cesar, mientras que la pulpa conserve una irrigacin intacta. As pues la confianza excesiva en las pruebas trmicas y elctricas puede conducir a la eliminacin innecesaria de una pulpa desnervada, pero lo dems san. Es posible que el empleo de pruebas ms sofisticadas, como la flujometria DOPPLOR laser o la pulsiometria, permita superar estas limitaciones y proporcione una prueba clnica capaz de identificar de modo ms fiable la necrosis de la pulpa.

ENFERMEDAD PERIAPICAL PERIODONTITIS APICAL AGUDA Es un proceso inflamatorio agudo localizado alrededor del pice. Esta puede constituir el resultado de la extensin de una inflamacin de la pulpa en el tejido periapical el traumatismo mecnico o qumico producido por instrumentos o materiales endodonticos, o el traumatismo de las superficies oclusales provocado por hiperoclusion o bruxismo. Puesto que la periodontitis apical aguada puede ocurrir alrededor de dientes con o sin vitalidad, las pruebas trmicas y elctricas de la pulpa proporcionan el nico medio para confirmar la necesidad de tratamiento endondontico. Como siempre, la necesidad de tratamiento endodoncico solo depende del estado de la pulpa. Aunque exista periodontitis apical aguada, el ligamento periodontal apical puede estar dentro de lmites normales o mostrar solo un ensanchamiento ligero, en las radiografas previas al tratamiento. Sin embargo, las pruebas de percusin y masticacin pueden provocar dolor entre ligero y extremo. Si el diente conserva la vitalidad, el simple ajuste de la oclusin suele aliviar el dolor. Si la pulpa a experimentado necrosis y no se trata la periodontitis apical aguada secundaria, pueden aparecer sntomas adicionales conforme la enfermedad avanza a hacia la siguiente fase, el absceso periradicular agudo. ABCESO PERIRRADICULAR AGUDO Este est formado por un exudado purulento (absceso) causante del dolor, alrededor del pice. Este absceso constituye el resultado de la exacerbacin de la periodontitis apical aguada En una pulpa infectada necrtica. Aunque la enfermedad puede ser muy grave, el ligamento periodontal quizs tenga un aspecto dentro delimites normales o solo evidencien un engrosamiento ligero. Tal hecho se debe al proceso rpido (agudo, en el sentido cronolgico) de la infeccin, que se ha extendido mas all de los confines de la lamina cortical, antes de que la radiografa permita detectar la desmineralizacin. As pues la radiografa periapical puede revelar solo una lamina dura relativamente normal o algo engrosada. Los sntomas y signos del absceso perirradicular agudo incluyen comienzo rpido de tumefaccin ligera o intensa, dolor moderado o fuerte, dolor a la percusin y la palpacin y quizs un ligero aumento de la movilidad del diente. En los casos, ms avanzados, el paciente tiene fiebre. La extensin y la distribucin de la tumefaccin dependen de la localizacin del pice y las inserciones musculares, y del grosor de la lmina cortical. El absceso periradicular agudo se puede diferenciar del absceso periodontal lateral y del absceso fnix del modo siguiente: En caso del absceso periodontal lateral, las pruebas elctricas y trmicas de la pulpa confirman su vitalidad aunque los sntomas de este tipo de absceso pueden imitara a los del absceso perirradicular agudo. Adems con solo raras excepciones se encuentra una bolsa periodontal profunda asociada con el absceso periodontal lateral. Los sntomas del absceso fnix y los del absceso perirradicular agudo son idnticos. (Cuando se pareca una radiotransparencia periapical, la lesin se denomina absceso fnix.) PERIODONTITIS APICAL CRNICA En general, es una lesin periapical asintomtica que solo se manifiesta en la radiografa .las bacterias y sus endotoxinas que alcanzan la regin periapical desde la pulpa necrtica, causan una reaccin inflamatoria y producen desmineralizacin extensa del hueso trabecular y cortical. Las lesiones apreciadas en las radiografas pueden ser grandes o pequeas, difusas o circunscritas. En ocasiones puede existir hipersensibilidad ligera a ala percusin o a ala palpacin o ambas. Muchas veces el paciente dir que aunque el diente no le duele lo siente diferente o hueco a la percusin. Un trayecto fistuloso denominado fistula o furnculo gingival, indica la presencia de supuracin franca, y

la lesin se conoce tambin como periodontitis apical supurada crnica o absceso apical crnico. Cuando la presin del pus es aliviada por el drenaje a travs de un trayecto fistuloso, es posible que el trayecto se cierre temporalmente. Cuando aumenta otra vez la presin (los k induce hipersensibilidad a la palpacin), el trayecto fistuloso reaparece. La ausencia general de sntomas, la presencia de una radiotransparencia periapical y la comprobacin de necrosis de la pulpa confirman el diagnostico de periodontitis apical crnica. Una pulpa totalmente necrtica proporciona un refugio seguro para los microoganismos anaerobios y sus aliados nocivos: si no existe vascularizacin, no existen clulas defensivas. Por esta razn solo la limpieza completa el remodelado y la obturacin del conducto radicular eliminaran la fuente de la enfermedad periapical y crearan un microambiente que permita la remineralizacion de las lesiones periapicales.

ABSCESO FNIXSiempre esta precedido por una periodontitis apical crnica. Los isntomas y signos del absceso fnix son idnticos a los del absceso perirradicular agudo, pero la radiografia revela una radiotransparencia periapical, que indica la existencia de enfermedad crnica. Esta lesin se pude producir si una periodontitis apical supurada crnica empeora, sin que exista un trayecto fistuloso para aliviar la presin; aparecern sntomas idnticos a los encontrados en los casos del absceso perireadicular agudo. OSTEOSCLEROSIS PERIAPICAL Se caracteriza por mineralizacin sea excesiva alrededor de un diente asintomtico Que conserva la vitalidad. La radiolucencia puede estar causa pro una irritacin pulpar de bajo grado. Puesto que la condicin es asintomtica y benigna, no requiere tratamiento endodoncico.

ANALISIS CLINICO RADIOGRAFICOSEXAMEN CLINICO Una vez que realic la indagacin a cerca de los sntomas, debo proceder a indagar a cerca de los signos mediante la realizacin de un Examen Clnico que debe empezar por el estado general de la cavidad bucal. Debo revisar toda la hemiarcada que le est molestando al paciente y debo revisar: Restauraciones recientes, las cuales se pueden asociar a patologas pulpares reversibles. Cambios de color o pigmentaciones a nivel de la corona, lo cual me indica traumatismos previos, que se asocian a una patologa de necrosis pulpar y no a pulpitis reversibles. Presencia de tumefaccin intraoral o presencia de fstulas, lo cual est asociado a pulpas necrtica.

EXAMEN RADIOGRAFICO Aunque la radiografa posiblemente sea el instrumento diagnostico ms til por si solo a disposicin del odontlogo, tambin es el que peor suele usarse. Con demasiada frecuencia, la sombra radiogrfica bidimensional es mal interpretada, lo que puede conducir a errores diagnsticos y, por tanto, a un tratamiento incorrecto. Las radiografas solo son un complemento para el diagnostico: una de las piezas del rompecabezas que ayudan a identificar el cuadro completo. Por esta razn, la radiografia diagnostica solo se debe utilizar despus de realizar la historia y el examen clnico. Estas tienen varias limitaciones hacer tratamiento alguno. Despus de realizar el interrogatorio y las pruebas diagnsticas, le tomo una radiografa a mi paciente y hago un diagnstico radiogrfico ( debo tomar la radiografa que ms se ajuste a mis requerimientos para ese caso en especial: periapicales, oclusales, panormicas, etc.). Las radiografas se leen de mesial a distal y se dividen en tercios para facilitar la observacin y evaluacin: tercio apical, tercio medio y tercio coronal. No debo dejar ninguna zona de la radiografa sin evaluar. El hueso alveolar puede reaccionar de maneras diferentes ante los agentes que estn causando lesin en el mismo. Una de las maneras de reaccionar es densificando y condensando el hueso que rodea a la raz del diente lesionado y ocasionando lo que se llama una Ostetis condensante. En otras ocasiones puede ocurrir una resorcin del hueso alveolar que rodea al diente lesionado. Ambos procesos son procesos inflamatorios que adopta el organismo para evitar la diseminacin del cuadro patolgico.

Debo distinguir las estructuras anatmicas naturales de las imgenes patolgicas, por ejemplo, distinguir el agujero nasopalatino, el agujero mentoniano, fosas nasales, el seno maxilar y la cavidad idioptica de Inle. ENFERMEDADES DE LA PULPA

PULPA SANA

Manifestaciones clnicas : No se observan sntomas de importancia. Silencio clnico Examen clnico Examen radiogrfico : Respuesta normal a las pruebas de sensibilidad : No hay cambios Radiogrficos periapicales

PULPITIS REVERSIBLE

Manifestaciones clnicas : No existen antecedentes de dolor espontneo. Dolor transitorio de leve a moderado provocado por estmulos: fro,calor,dulce. Examen clnico : Pruebas de sensibilidad positivas, trmicas y elctricas. Obturaciones fracturadas o desadaptadas y caries. Examen radiogrfico : No presenta cambios

PULPITIS IRREVERSIBLE

PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA Manifestaciones clnicas : Dolor irradiado, referido en estados iniciales de inflamacin pulpar. Dolor localizado en estados avanzados de inflamacin pulpar Dolor espontneo moderado-severo, constante y/o persistente. Puede aumentar con cambios posturales El dolor puede ser pulstil, presentar episodios de dolor con los cambios de T y aumenta con el calor y disminuye al aplicar el fro en estados avanzados. Examen clnico : Pruebas de sensibilidad positivas trmicas y elctricas Puede presentar caries o restauraciones extensas profundas y/o desadaptadas Antecedentes de trauma. Examen radiogrfico : Posible engrosamiento del lig. Periodontal. Radiolcida de la corona compatible con caries. Imagen Radiopaca compatible con restauraciones profundas.

PULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA

ABIERTAManifestaciones clnicas : Dolor localizado Dolor leve de corta duracin que se aumenta con la masticacin. Examen clnico : Exposicin pulpar por caries,fractura coronal complicada sin tratamiento. Pruebas de sensibilidad (+) con respuesta anormal prolongada, en ocasiones retardadas. Examen radiografico la corona compatible con caries. :No existen cambios o posible engrosamiento del lig. Periodontal. Radiolcida en

CERRADAManifestaciones clnicas cambios trmicos : Dolor ocasional moderado. Dolor leve de corta duracin que se aumenta con los

Examen clnico : Pruebas de sensibilidad positivas con respuesta anormal prolongada. Hria. De trauma,recubrimiento pulpar directo,restauraciones profundas, ortodoncia, caries profundas sin exposicin pulpar aparente Evolucin de pulpitis reversible con persistencia de una agresin de baja intensida y larga duracin. Examen radiogrfico : No existen cambios o posible engrosamiento del lig periodontal. Imagen Radiopaca compatible con restauraciones o caries profundas.

PULPITIS HIPERPLASICA

Manifestaciones clinicas : Dolor nulo o leve por presin sobre el plipo. Posible sangrado durante la masticacin Puede presentar dolor espontneo,as como un aumento al dolor a los estmulos trmicos. Examen clnico : Exposicin pulpar por caries o fractura coronal complicada sin tto. con presencia de un sobrecrecimiento rojizo en forma de coliflor del tejido pulpar a travs y alrededor de la exposicin. Hacer Dx diferencial entre hiperplasia gingival y granuloma pigeno. Pruebas de sensibilidad (+) con respuestas anormal prolongada. Examen radiogrfico :No existen cambios

Cavidad abierta con acceso a la cmara pulpar

REABSORCN INTERNA

Manifestaciones clnicas

: Asintomtico

Examen clnico : Pruebas de sensibilidad (+) o retardadas Mancha rosada o puntos rosados en la corona Posible Hria. De trauma dentoalveolar, ortodoncia, bruxismo, recubrimiento pulpar directo, recesin radicular vital. Examen radiogrfico : Imagen en forma de baln Radiolcida con densidad uniforme,mrgenes lisos, definidos,distribucin simtrica,a veces excntrica. Prdida de la anatoma original del conducto. La lesin no se desplaza al variar la angulacin horizontal, se recomienda otra Rx meso o distoradial para Dx. Diferencial con reabsorcin externa progresiva inflamatoria donde la lesin si se desplaza En estados avanzados la pulpa puede necrosarse, desarrollar patologa periapical o continuar vital y producir perforacin lateral. NECROSIS PULPAR

Manifestaciones clnicas

: Asintomtico

Examen clnico : Pruebas de sensibilidad(-) puede dar falsos (+) por multirradiculares donde no hay necrosis total de los conductos,fibras C remanentes en apical y estimulacin de fibras del periodonto a la prueba elctrica Cambio de color coronal que puede ser de matiz pardo,verdoso o gris Presenta prdida de la translucidez y la opacidad se extiende a la corona Puede presentar movilidad y dolor a la percusin Puede encontrarse el conducto abierto a la cavidad oral En caso de trauma pueden no observarse. Examen radiogrfico :Puede observarse un ligero ensanchamiento del espacio del espacio del ligamento Periodontal Radiolcido de la corona compatible con caries. Radiopaco compatible con restauraciones profundas. DEGENERACIN PULPAR CALCIFICANTE PROGRESIVA :Asintomtica

Manifestaciones clnicas

Examen clnico : Pruebas de sensibilidad (+) con respuesta retardada o muy disminuida. Cambio de color coronal a un tono amarillento

Posible Hria. De trauma dentoalveolar,terapia periodontal, atriccin, abrasin, ortodoncia y procedimientos restaurativos extensos Examen radiogrfico lumen del conducto radicular. : Disminucin del tamao de la cmara pulpar y reduccin o ausencia del

ENFERMEDAD PERIAPICAL PERIODONTITIS APICAL AGUDA NO SUPURATIVA : Severo de larga duracin

Manifestaciones clnicas Dolor localizado persistente y continuo

Dolor tan severo que puede interrumpir actividades cotidianas Dolor a la masticacin,contacto oclusal,percusin y palpacin

Examen clnico No presenta tumefacin intra o extraoral Diente extrudo.

: Hria. De preparacin y/o de obturacin de conductos previa

Examen radiogrfico

:Puede o no revelar cambios.

Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. PERIODONTITIS APICAL AGUDA SUPURATIVA Puede ser derivada de: NECROSIS PULPAR Manifestaciones clnicas :Dolor espontneo de moderado-severo de corta evolucin

Dolor a la masticacin y contacto oclusal

Examen clnico

:Pruebas de sensibilidad (-)

Examen radiogrfico

:Puede o no revelar cambios rx

Puede observarse ensanchamiento del espacio del Ligamento Periodontal

PERIODONTITIS APICAL CRONICA SUPURATIVA

Manifestaciones clnicas

: Asintomtica

Examen clnico

: Pruebas de sensibilidad (-)

Caracterstica patognomnica: fstula o tracto sinuoso Puede estar asociada a fracaso endodntico, fracturas verticales, sndrome del diente agrietado.

Examen radiogrfico radicular Debe tomarse una fistulografa

: Zona radiolcida a nivel periapical compatible con reabsorcin osea y/o

PERIODONTITIS APICAL CRONICA NO SUPURATIVA

Manifestaciones clnicas

:Generalmente asintomtica, asociada a molestia muy leve.

Examen clnico :Respuesta anormal o (+) a la percusin Sensibilidad ligera a la palpacin, si existe compromiso de la tabla sea vestibular Pruebas de sensibilidad (-).

Examen radiogrfico radicular.

:Zona radiolcida a nivel periapical compatible con reabsorcin sea y/o

OSTEITIS CONDENSANTE

Puede ser clasificada como una variante de la P:A.C.N.S. o de la Pulpitis Irreversible Crnica

Manifestaciones clnicas

: Dependiendo de su etiologa puede ser asintomtica o asociada con dolor

Examen clnico : Puede o no responder a las pruebas de sensibilidad Puede o no ser sensible a la palpacin o percusin Examen radiogrfico : Caracterstica patognomnica: Presencia de una acomodacin difusa concntrica de radiopacidad alrededor de la raz del diente. ANALISIS DE LA VITALIDAD PULPAR (TECNICA DEL ESTIMULO) PRUEBAS DIAGNSTICAS. Las Pruebas Diagnsticas se clasifican en: Pruebas de Vitalidad: Abarcan las pruebas trmicas, pruebas elctricas y pruebas cavitarias. Pruebas Diagnsticas: Prueba de percusin y prueba anestsica (la prueba anestsica la hago en casos en los cuales no pueda distinguir certeramente cual es el diente que est ocasionando dolor).

Cualquiera que sea la prueba diagnstica que vaya a realizar, debo realizarla primero en la hemiarcada contraria a la cual el paciente refiere dolor; esto es para que el paciente pueda distinguir la sensacin en un diente sano, para yo poder evaluar el umbral de dolor del paciente y para que el paciente pueda identificar el momento de aparicin y disminuye la intensidad del dolor. Los 3 datos ms importantes para determinar el carcter de una patologa pulpar son: Momento de aparicin del dolor, intensidad del dolor y duracin del mismo.

PRUEBAS DE VITALIDAD

PRUEBAS TRMICAS Si el paciente refiere aparicin de dolor ante temperaturas fras, la primera prueba que debo realizar es la prueba trmica del fro; y si refiere que el dolor aparece ante la aplicacin de calor, entonces es la prueba trmica del calor la primera que debo realizar. Prueba al fro: Es una prueba que se aplica con mayor regularidad y consiste en colocar fro en o los dientes a examinar. La misma puede efectuarse con diferentes fuentes de fro como son: hielo, agua fra, dixido de carbono ( CO2), cloruro de etilo( lquido voltil) y el diclorodiflurometano (DDM) conocido como el Endo Ice. Prueba al calor: Es la prueba menos utilizada y menos confiable, generalmente el paciente expresa que el calor es la causa que provoca el dolor o malestar; sta, se lleva a cabo aplicando distintas fuentes de calor con la utilizacin de una barra de gutapercha, agua caliente o la aplicacin de una copa de goma para pulir con un medio profilctico, estas dos ltimas no son utilizadas con frecuencia, adems, el paciente debe de ser informado y se debe tener dientes contra laterales de control. El uso de una barra de gutapercha calentada y aplicada en el tercio medio de la cara vestibular del diente o dientes a examinar, previamente aislados con vaselina para que no se adhiera es el mtodo ms utilizado. Al igual que las pruebas al fro, pueden dar falsos positivos o falsos negativos que nos pueden hacer dudar de la prueba, por lo que deben de ser corroboradas mediante otras pruebas y exmenes complementarios. Prueba elctrica: La prueba elctrica se basa en las especiales condiciones de conductividad de los tejidos del diente. La prueba elctrica por medio del pulpmetro se realiza para estimular las fibras sensoriales pulpares, especficamente las de conduccin rpida o mielnicas (A delta) en la unin pulpodentinaria mediante la excitacin elctrica. Las fibras amielnicas (fibras C), pudiesen responder o no a esta prueba. Es importante sealar que la respuesta del paciente a la prueba elctrica no sugiere que la pulpa est saludable e integra; por el contrario, esta respuesta indica simplemente que existen fibras sensoriales presentes en la pulpa, igualmente esta prueba no proporciona ninguna informacin acerca del aporte vascular pulpar, el cual, es la verdadera variable para indicar vitalidad pulpar.1,3,4 Sin embargo la utilidad de dicha prueba se hace necesaria cuando el resto de las pruebas realizadas han sido inconclusas. El recurso principal empleado por el clnico para realizar esta prueba es el pulpmetro o pulpovitalmetro, este dispositivo emplea una corriente elctrica de alta frecuencia y en su cuerpo posee un lector digital que indica la intensidad de corriente generada por el mismo.3 Prueba de estimulacin directa a la dentina, o prueba cavitaria: Esta es quiz, la prueba de vitalidad pulpar ms exacta y en muchos casos la ms definitiva, por lo tanto es la ltima opcin a realizar. Consiste en eliminar parte de la dentina con un a fresa en una turbina o micromotor sin el uso de anestesia local para determinar la vitalidad de la pulpa subyacente. Dado que en esta prueba hay que eliminar tejido sano y en muchos casos parte de una restauracin, solo se debe utilizar como ltimo recurso. Para realizar esta prueba, hay que abrir la superficie lingual o palatina en los casos de dientes anteriores y la superficie oclusal en los dientes posteriores. Para realizar stas cavidades, lo mejor es el empleo de una turbina sin refrigeracin para producir el mayor calor posible y obtener respuesta de la pulpa. 3,5

PRUEBAS DIAGNOSTICASPrueba de percusin. Si el paciente refiere la aparicin de dolor cuando mastica, entonces la primera prueba que debo realizar es la prueba de percusin vertical u horizontal. La prueba debo hacerla primero digitalmente y si no obtengo un resultado positivo procedo a hacer la prueba con el mango de un instrumento (espejo o explorador). Si hago la prueba de entrada con el mango del instrumento y mi paciente presenta una periodontitis apical aguda el dolor que voy a causarle va a ser muy intenso.

Antiguamente se deca que cuando un diente responda a la prueba de percusin vertical, esa respuesta estaba asociada a una patologa endodntica; y cuando la respuesta a la percusin era horizontal la patologa a la cual se le relacionaba era de tipo periodontal. Actualmente se sabe que la respuesta a la prueba de percusin ya sea horizontal o vertical es indicio del grado o nivel de extensin del problema inflamatorio endodntico. Si el paciente tiene problemas periodontales va a haber una respuesta a la percusin horizontal de todos los dientes. Si el problema est en sus fases iniciales solo obtendr respuesta a la percusin vertical, pero si ha avanzado en sumo grado voy a obtener respuesta tanto a la percusin vertical como a la horizontal. Prueba anestsica. La Prueba Anestsica consiste en inyectar anestesia local a nivel intraligamentosa desde el diente mas posterior hasta la lnea media; debo ir anestesiando diente por diente hasta encontrar el diente que una vez anestesiado el paciente refiera cese del dolor. No es anestesia infiltrativa sino anestesia intraligamentosa en donde la aguja entra en el ligamento periodontal y a presin entra el anestsico local hacia el paquete vasculonervioso pulpar. Es una tcnica que genera dolor operatorio y postoperatorio en el paciente.

DOLOR CARACTERISTICAS CLINICAS DEL DOLORQU SON LAS ODONTALGIAS Y CMO DIAGNOSTICARLAS? Las odontalgias son por lo general una consecuencia de otros problemas que pueden bien afectar slo la estructura dental como tal y sus tejidos de soporte o extenderse desde los tejidos vecinos afectando la sensibilidad dental; se puede mencionar entre estos procesos los que se relacionan con la caries dental la cual clnicamente para generar tal sintomatologa estar profundamente avanzada; las lesiones periapicales o abscesos dentoalveolares; la enfermedad periodontal; trauma oclusal; los dientes incluidos; quistes y neoplasias maxilares. Se ha descrito un cuadro caracterizado al igual que cualquier odontalgia por dolor dental llamado odontalgia atpica pero en este caso la sintomatologa es ms alarmante. La odontalgia se define como una condicin dolorosa que afecta los dientes, su dolor puede ser agudo o de carcter crnico, puede estar asociado o no a estmulos trmicos, fsicos y qumicos; en el caso de las odontalgias atpicas es muy dolorosa, no hay causa aparente, el dolor es continuo, quemante y ocurre frecuentemente en un molar maxilar o en un diente contiguo a un molar. El dolor de la odontalgia atpica ha ocasionado que se efecten muchos tratamientos dentales logrndose verificar que no hay ningn resultado en la solucin del dolor, el cual retorna. Las odontalgias en general tienen por causas las ya mencionadas, pero en el caso de la odontalgia atpica no hay una causa aparente y se puede especular acerca de desrdenes psicolgicos, trastornos vasculares y lesiones en los nervios. El diagnstico de las odontalgias se basa en la observacin clnica y eliminacin de los posibles desrdenes, pero en el caso de la odontalgia atpica, el diagnstico se lograr al descartar todas las posibles causas clnicamente observables y la lectura de exmenes adicionales como radiografas, tomografas, etc., que revelen normalidad y que persista la presencia del dolor. DOLOR Uno de los procedimientos subjetivos para determinar el diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulpar y periapical es la evolucin del dolor. El dolor es un proceso, neurofisiolgico que compromete funciones cognoscitivas condicionando la sintomatologa a experiencias anteriores, edad, sexo, y factores psicolgicos. Es necesario evaluar: Localizacin Lugar donde se percibe el sntoma. El dolor se puede localizar en un lugar preciso o ser irradiado o referido.

Intensidad El dolor puede aumentar o disminuir en forma variable. Los niveles de intensidad pueden ser: Leve, moderado, severo o perceptible, tolerante o intolerante. El Odontlogo puede en este momento clasificar la patologa pulpar o periapical como aguda.

Cronologa Aparicin:

Cundo percibi por primera vez el dolor? Cunto tiempo ha tenido el problema? Con qu frecuencia? Duracin: El dolor es transitorio o persistente? Continuo o intermitente? Se presenta durante minutos, horas o das? El dolor inducido desaparece al retirar el estimulo? ESTMULOS Existen factores que inducen, intensifican o modifican de alguna manera los estmulos del paciente (calor, fro, dulce, cido, oclusin, cepillado, modificaciones posturales, cambios de presin) El Test pulpar se escoge basado en el tipo de estmulo que provoque el dolor. La asociacin internacional para el estudio del dolor (IASP), lo define como: Experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a dao tisular real o potencial, o descritos en trminos de dicho dao. Para abordar el dolor en el mbito de la odontologa en indispensable conocer sus caractersticas, es decir sus causas, su origen tisular, su tiempo de duracin, la intensidad y su fisopatologa. Estos aspectos nos permitirn comprender y tratar adecuadamente este problema.

DOLOR EN LAS EMERGENCIAS ENDODNTICAS.Emergencia endodntica se define como aquella condicin de dolor o inflamacin, individuales o combinadas, que puede presentar un paciente y que hace que el mismo deje su rutina cotidiana y se vea forzado a asistir a una consulta odontolgica para buscar solucin a su problema. El manejo de estos pacientes implica una mayor responsabilidad y una mayor rapidez para solucionar la condicin de dolor del paciente. HERRAMIENTAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR. Conocer las tcnicas psicolgicas adecuadas para lidiar con un paciente que presenta dolor, ya que el dolor produce alteraciones psicolgicas, angustia, reactividad, ansiedad y disminucin del umbral del dolor. Debo disminuir esos niveles de ansiedad para poder aumentar el umbral del dolor del mismo. Escuchar atentamente al paciente cuando refiere el dolor y al intensidad del mismo aunque no presente una sintomatologa observable a simple vista. Tranquilizar al paciente y hablarle en un lenguaje sencillo, evitar tecnicismos durante la explicacin del procedimiento y posibles diagnsticos. Mantener una actitud positiva en todo momento, lo cual le imparte confianza en el odontlogo al paciente.

Si el paciente no est de acuerdo con el procedimiento ms adecuado para la lesin indicado por el odontlogo, no se debe ceder a los deseos impulsivos del mismo; por ejemplo si el paciente decide hacerse una exodoncia y el diente an est en condiciones de permanecer en boca, no se debe ceder a los deseos del paciente por complacerlo, lo mejor en esos casos es no realizar ningn procedimiento y sugerirle que busque solucin en otro consultorio en donde si accedan a su peticin. DIAGNSTICO Una vez que hemos logrado tranquilizar al paciente y ganado su confianza procedemos a realizar un diagnstico para averiguar la causa de la molestia y el dolor en el paciente. Para ello nos valdremos de un conjunto de herramientas que nos llevarn a un diagnstico definitivo, ya que una vez que conozca la causa certera del dolor en el paciente podr aplicar un tratamiento adecuado al mismo.

HISTORIA CLINICAEl primer paso del diagnstico es la elaboracin de una Historia Mdica adecuada en donde indagar a cerca del estado de salud general de mi paciente, ya que el mismo puede padecer de enfermedades que lo comprometan sistmicamente, infecciones, tratamientos con radioterapia, supresin del sistema inmunolgico o que el paciente est consumiendo medicamentos que compitan o hagan antagonismo con alguno de los medicamentos que yo pueda prescribir posterior al tratamiento, etc. Debo realizar una correcta anamnesia utilizando palabras de fcil comprensin para el paciente. Despus de haber realizado una Historia Mdica adecuada, procedo a realizar una Historia Odontolgica en donde voy a evaluar la condicin general bucal del paciente y no enfocarme solamente en el diente por el cual mi paciente refiere dolor. TIPO DE DOLOR POR SU LOCALIZACIN Si el paciente est recurriendo a la consulta por dolor, despus de revisar la historia mdica debo realizar un interrogatorio en donde voy a centrarme en indagar las caractersticas de ese dolor. La primera caracterstica que debo tomar en cuenta es la localizacin del dolor: Dolor Localizado: Un dolor localizado me indica que el proceso es crnico o tiene tiempo con el paciente, ya que la inflamacin que estaba en el diente se ha propagado alcanzando las fibras propioceptivas del ligamento periodontal. Dolor Difuso: Un dolor difuso me indica que el dolor est siendo ocasionado por una inflamacin de tipo agudo, reciente que no salido del paquete vasculonervioso pulpar y no ha alcanzado espacios del ligamento periodontal y por lo tanto el paciente no puede identificar especficamente cual es el diente que le est ocasionando dolor.

OTRA CARACTERSTICA A EVALUAR ES LA CRONOLOGA DEL DOLOR: Un paciente que soporta dolor por semanas o meses me indica que existe un proceso crnico asociado a pulpas necrticas o a una pulpitis reversible soportable. Un paciente que acude por un dolor reciente aparecido de un da para otro, de tipo agudo e insoportable, me indica que estoy en presencia de una inflamacin de tipo aguda.

INTENSIDAD DEL DOLOR; Dolores severos se asocian ms con patologas agudas de pulpas vitales. Dolores de leves a moderados se asocian ms con pulpas necrticas.

FORMAS DEL DOLOR. Dolores de tipo pulstil se asocian a patologas de pulpas vitales. Dolores sordos que son soportables se asocian con inflamaciones crnicas seas y pulpas necrticas. Dolores en forma de corrientazo o latigazo se asocian ms a pulpas vitales y neuralgias del trigmino.

FACTORES DESENCADENANTES DEL DOLOR: Si el dolor est desencadenado por temperaturas calientes, se asocia ms a patologas de pulpas necrticas aunque existen ciertas pulpas vitales que reaccionan de forma dolorosa al calor. Solo reaccionan al fro las pulpas vitales y no las pulpas necrticas. Si el paciente refiere que al comer dulces se desencadena dolor, es una patologa asociada a pulpas vitales, ya que ese dolor es producto del cambio de pH que genera el alimento dentro de la cavidad bucal y ocasiona un movimiento de lquidos en los tbulos dentinarios ante el cual el odontoblasto de la pulpa vital reacciona.

Si el paciente refiere dolor ante los cambios de postura o actividad fsica, se asocia ms a pulpitis reversibles y no a pulpas necrticas, por la cantidad de riego sanguneo que llega a la zona durante la actividad fsica.

Debo tambin saber identificar el Dolor Referido que es cuando el dolor se refiere de una arcada a la otra, es decir que el origen del dolor en el maxilar superior puede ser un diente en el maxilar inferior o viceversa. El Dolor Irradiado es cuando el dolor sale de un diente y se irradia hacia distintas zonas de la cara: temporal, odo, cuello, ojos.

ANALGSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS USADOS EN ENDODONCIA(GRUPO 04)1.-AntiinflamatoriosLos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo heterogneo de frmacos, cuyo representante ms conocido es la Aspirina. Actan sobre todo inhibiendo a unas enzimas llamadas ciclooxigenasas, cruciales en la produccin de prostaglandinas, sustancias mediadoras del dolor. Corresponden al primer escaln analgsico de la OMS, junto con el paracetamol, que aunque no es un AINE propiamente dicho, se incluye en este primer escaln. Adems de propiedades analgsicas, los AINE son antipirticos, antiinflamatorios y algunos antiagregantes plaquetarios. Tienen el inconveniente de que no se puede superar una dosis de tolerancia o techo teraputico debido a los graves efectos adversos como es la hemorragia. Qu son los AINE? Los frmacos antiinflamatorios no esteroides o AINE son medicamentos que se usan para tratar tanto el dolor como la inflamacin. Si se los usa en dosis completas de manera regular, los AINEs ayudan a bloquear las acciones de las sustancias qumicas del cuerpo que se encargan de mediar la inflamacin asociada a muchas formas de artritis. 2.-Analgsico Un analgsico es un medicamento que calma o elimina el dolor. Etimolgicamente procede del prefijo griego a-/an(carencia, negacin), y algia, dolor. Aunque se puede usar el trmino para cualquier sustancia, es decir, mecanismo que reduzca el dolor, generalmente se refiere a un conjunto de frmacos, de familias qumicas diferentes que Antinflamatorios no esteroideos. CLASIFICACIN DE LOS ANALGSICOS: a).-Antinflamatorios no esteroideos: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo heterogneo de frmacos, cuyo representante ms conocido es la Aspirina. Actan sobre todo inhibiendo a unas enzimas llamadas ciclooxigenasas, cruciales en la produccin de prostaglandinas, sustancias mediadoras del dolor. Corresponden al primer escaln analgsico de la OMS, junto con el paracetamol, que aunque no es un AINE propiamente dicho, se incluye en este primer escaln. Adems de propiedades analgsicas, los AINE son antipirticos, antiinflamatorios y algunos antiagregantes plaquetarios. Tienen el inconveniente de que no se puede superar una dosis de tolerancia o techo teraputico debido a los graves efectos adversos como es la hemorragia. b).-Opiceos menores: Son un grupo de sustancias, la mayora sintticas como el tramadol que imitan, con menor poder analgsico, la accin de los opioides. Corresponden al segundo escaln analgsico de la OMS. c).-Opiceos mayores: Son un grupo de frmacos, unos naturales (opiceo) como la morfina y otros artificiales (opioide) como el fentanilo, que actan sobre los receptores opioides de las neuronas del sistema nervioso, imitando el poder analgsico de los opiceos endgenos. Son los frmacos analgsicos ms potentes conocidos y corresponden al tercer escaln analgsico de la OMS. Se pueden asociar y potencian su accin con los AINE, pero no es biolgicamente correcto asociarlos a opiceos menores. Los opiceos mayores no presentan techo teraputico, por lo que se puede aumentar la dosis segn la presencia de dolor y tolerancia del paciente. Presenta el inconveniente de que son sustancias estupefacientes y deprimen el sistema nervioso central en las primeras dosis. ANALGESICOS MS USADOS:

LA ASPIRINA Tiene por nombre qumico cido 2-(acetiloxi)-benzoico, o mejor conocido como cido acetilsaliclico, y como su nombre lo indica, es un CIDO. Tiene un pH=3,6 (aprox.) y para dar una comparacin, el estmago posee un pH= 1 a 3 (dependiendo si hay o no alimentos). Con ese pH estomacal se podra hasta perforar, por ejemplo, la alfombra mas gruesa, pero esto no sucede en el estmago, porque sus paredes estan recubiertas por clulas que le son resistente, soportando perfectamente a ese cido. Ahora volvamos al pH de la Aspirina. Si la colocamos directamente en un diente, este medicamento toma contacto directo con la mucosa bucal, la cual no est preparada fisiolgicamente para soportar tal sustancia, y se generan lesiones tremendas, perforaciones que sangran profusamente. El cido acetilsaliclico se ha preparado desde los laboratorios farmacuticos, para ser ingerido por va oral (en Argentina), con sus correspondientes dosis e intervalos de horas y para determinadas afecciones y edades, todas caractersticas que deben ser respetadas debido a su Farmacocintica. Estas lesiones, arriba comentadas, las he visto en la clnica, ante un intento desesperado por calmar el dolor de muelas, pero el hecho de que alguien por desconocimiento lo haga, no entra en discusin, porque el efecto que causa la Aspirina en la mucosa bucal es algo que la mayora ignora. METAMIZOL Grupo:analgsicos, analgsicos no opiceos. Pirazolonas. El metamizol es un frmaco que acta impidiendo la formacin de protaglandinas en el organismo, ya que inhibe a la enzima ciclooxigenasa. Las prostaglandinas se producen en respuesta a una lesin, o a ciertas enfermedades, y provocan inflamacin y dolor. El metamizol reduce la fiebre y el dolor. Para qu se utiliza?Dolor agudo, como el que se manifiesta tras una intervencin quirrgica, traumtico, dolor clico o dolor oncolgico, entre otros. Fiebre. Cmo se utiliza?En Espaa existen comercializadas formas de administracin oral (comprimidos, grageas, cpsulas, sobres), parenteral (intramuscular, intravenosa) y rectal (supositorios) de metamizol. La dosis adecuada de metamizol puede ser diferente para cada paciente. A continuacin se indican las dosis ms frecuentemente recomendadas. Pero si su mdico le ha indicado otra dosis distinta, no la cambie sin consultar con l o con su farmacutico. Dosis oral en adultos y nios mayores de 12 aos: De 500 a 575 mg cada 6, cada 8 cada 12 horas. Dosis rectal: Adultos y nios mayores de 12 aos: 1000 mg ( 1 supositorio de adultos) cada 6, cada 8 cada 12 horas. Nios de 4 a 11 aos: De 250 a 500 mg (de medio a 1 supositorio infantil) cada 6 cada 8 horas. Nios de 1 a 3 aos: 250 mg (medio supositorio infantil) cada 6 cada 8 horas. Dosis inyectable en adultos y nios: Vara en funcin de la especialidad farmacutica que se vaya a utilizar y del tipo de dolor. Consulte a su mdico. Se recomienda un estricto control mdico en nios menores de 1 ao. No debe utilizarse en nios lactantes menores de 3 meses o nios de menos de 5 kg de peso.

EL PARACETAMOL: PARACETAMOL o acetaminofn es un frmaco con propiedades analgsicas, sin propiedades antiinflamatorias clnicamente significativas. Acta inhibiendo la sntesis de prostaglandinas, mediadores celulares responsables de la aparicin del dolor. Adems, tiene efectos antipirticos. Se presenta habitualmente en forma de cpsulas, comprimidos, supositorios o gotas de administracin oral.

A diferencia de los analgsicos opioides, no provoca euforia ni altera el estado de humor del paciente. Al igual que los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), no se asocia con problemas de adiccin, tolerancia y sndrome de abstinencia. Factores de riesgo: La dosis txica de paracetamol es muy variable. En adultos, dosis nicas por encima de 10 gramos o 140 mg/kg tienen una probabilidad razonable de causar hepatotoxicidad. En adultos, dosis de ms de 25 gramos son potencialmente letales. Tambin puede darse hepatotoxicidad cuando dosis pequeas pero mltiples superan dichas cantidades en 24 horas, o mediante ingesta crnica de pequeas dosis. Sin embargo, la sobredosis involuntaria de paracetamol en nios raramente tiene como resultado este tipo de toxicidad. Este hecho podra atribuirse en parte al sistema del citocromo P-450, inmaduro an en los nios. El consumo excesivo de alcohol puede afectar la funcin renal e incrementar la toxicidad del paracetamol. Por esta razn, tras grandes ingestas de alcohol se recomiendan otros analgsicos como el ibuprofeno o el cido acetilsaliclico. Algunas personas son ms propensas a la hepatotoxicidad, incluso con dosis bajas como 4 gramos/da, y las dosis letales pueden bajar hasta 6 g/da. El ayuno es un factor de riesgo, posiblemente debido a la reduccin de las reservas de glutatin del hgado. Est bien documentado que el uso en combinacin con de inductores del CYP2E1 como la isoniazida potencia la hepatotoxicidad, aunque dicha relacin no est del todo clara. 10 11 El alcoholismo, que tambin da como resultado la produccin de CYP2E1, tambin aumenta el riesgo de hepatotoxicidad del paracetamol.12 El uso en combinacin con de otros medicamentos que inducen la sntesis de enzimas CYP, como los antiepilpticos (carbamazepina, fenitona, barbitricos, etc) tambin han sido presentados como factores de riesgo. IBUPROFENO El ibuprofeno es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE), utilizado frecuentemente para el alivio sintomtico del dolor de cabeza (cefalea), dolor dental (odontalgia), dolor muscular o mialgia, molestias de la menstruacin (dismenorrea), dolor neurolgico de carcter leve, sndrome febril y dolor tras ciruga (postquirrgicos). Tambin se usa para tratar cuadros inflamatorios, como los que se presentan en artritis, artritis reumatoide (AR) y artritis gotosa. Generalmente la dosis diaria recomendada en adultos es de unos 1.200 mg diarios, dependiendo de la gravedad del trastorno y de las molestias del paciente, pero que no deber exceder los 2.400 mg diarios. En nios es de 5 a 10 mg por kg en un intervalo de tiempo de 6 a 8 horas.1 Efectos adversos Estreimiento Diarrea Gases o distensin abdominal Mareo y vmito Nerviosismo Zumbidos en los odos

KETOROLACO El ketorolaco se usa para aliviar el dolor. Pertenece al grupo de medicamentos llamados analgsicos antiinflamatorios. El ketorolaco no es un narctico ni produce hbito. Este medicamento no causa dependencia fsica o mental, como suelen hacerlo los narcticos. Sin embargo, en algunos casos, el ketorolaco se usa junto con un narctico, con el fin de obtener un alivio superior al que ofrecera cualquier otro medicamento que se use individualmente. Indicaciones: El ketorolaco se usa como analgsico en casos de dolores agudos de intensidad moderada a severa. Su mejor efecto se ve en dolores nociceptivos y con un importante componente inflamatorio, como dolor post-operatorio, dolor por trauma o quemaduras, dolor incidental, agudizaciones de un dolor crnico. No se obtiene buen efecto en dolores de origen neuroptico. No se indica en dolores crnicos que ameritan un tratamiento prolongado (dolor por cncer). Situaciones especiales: El ketorolaco es excretado por la leche materna. Categora C para su durante embarazo.

Contraindicaciones: El ketorolaco se contraindica: En pacientes con enfermedad cido pptica. En pacientes con reciente sangrado o perforacin gastrointestinal. En pacientes con insuficiencia renal avanzada o en pacientes con riesgo de insuficiencia renal causada por hipovolemia. En pacientes con sangrado cerebrovascular confirmado, ditesis hemorrgica, por su accin inhibidora sobre las plaquetas En el postoperatorio si el paciente recibi heparina inclusive las de bajo peso molecular.(3) Nios menores de 16 aos. Adultos mayores de 70 aos. Como profilctico analgsico antes de cualquier ciruga y durante la ciruga cuando la hemostasis es crtica por incremento del riesgo de sangrado. En personas con hipersensibilidad al frmaco, a la aspirina u otros AINE. Para administracin intratecal o epidural por su contenido de alcohol. No se recomienda para uso prolongado en casos de dolor crnico ni para analgesia obsttrica ya que inhibe el sistema prostaglandnico. Est contraindicado el uso concomitante de ketorolaco con probenecid. En madres en periodo de lactancia por los efectos potenciales adversos de los frmacos inhibidores de prostaglandinas en los neonatos.

Efectos secundarios: Ver familia de los AINE. Efectos locales: dolor en el sitio de la inyeccin. Efectos neurolgicos: somnolencia, mareos, cefalea. Efectos gastrointestinales: dolor gastrointestinal, dispepsia.

Precauciones: El tratamiento con ketorolaco no debe rebasar los cinco das. El ketorolaco al igual que los dems AINE est relacionado con ulcera pptica y compromiso renal, el riesgo de estos efectos adversos aumenta con la duracin del tratamiento y la dosis total diaria. El frmaco debe ser usado con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica o historia de enfermedad heptica. La seguridad y eficacia en nios menores de 16 aos no se ha establecido, por lo que su uso en nios no es recomendado.

EN ODONTOLOGA: En odontologa, los AINE se indican con frecuencia para el alivio del dolor leve o moderado de origen dental y posterior a intervenciones dentales. Los AINE tambin pueden prescribirse a pacientes con dolor crnico orofacial como en una sinovitis de la articulacin temporomandibular. Aunque muy rara vez producen leucopenia o trombocitopenia, los AINE pueden causar irritacin de la mucosa oral en algunos pacientes: Ventajas de los AINE:

No producen depresin respiratoria No producen dependencia psquica ni fsica No desarrollan tolerancia Efecto aditivo con los opiceos: analgesia balanceadaANTIBIOTICOS EN LA PRCTICA ENDODNTICA

Los antibiticos son sustancias orgnicas producidas por microorganismos que tienen la capacidad de destruir o de inhibir el crecimiento de las bacterias. Las hay aisladas y actualmente se preparan en forma sinttica o semisinttica Es necesario tomar antibiticos para realizar una endodoncia?

La toma de antibiticos antes de los procedimientos dentales que los pacientes anticipan como complicados o "riesgosos" es una antigua, y as como de antigua errnea costumbre de reaccionar. Solo sern necesarios los antibiticos en aquellos casos en que el tratamiento lo requiera como ayuda para controlar una infeccin preexistente en el interior de una pieza dentaria o en los tejidos circundantes o en los casos de pacientes que han tenido fiebre reumtica o alguna alteracin congnita o adquirida en alguna de las vlvulas del corazn (pacientes que poseen soplos no fisiolgicos y vlvulas cardiacas protsicas). Por lo tanto la medicacin habitual en un tratamiento endodntico ser el uso de un analgsico-antiinflamatorio segn la prescripcin del profesional tratante. Nunca deben auto administrarse este tipo de medicacin ya que pacientes con alteraciones en la coagulacin sangunea (hemoflicos, enfermedad de Redu Osler, alteraciones en el nmero y/o funcin de las plaquetas sanguneas, etc) o pacientes que por alguna causa de origen vascular esta siendo tratado con aticuagulantes como el Sintrn (en Espaa) o Adiro, poseen un riesgo elevado de hemorragias difciles de controlar, y si adems se administran estos medicamentos que son de por s anticoagulantes sanguneos el riego de problemas de coagulacin se multiplica. INDICACIONES GENERALES PARA USO DE ANTIBITICOS: El uso teraputico racional de los antibiticos debe basarse en cuatro consideraciones:

1. Debe obtenerse una Historia Clnica completa, minuciosa, detallada para determinar si el paciente ha experimentado alguna reaccin adversa previa o si tiene sensibilidad a alguna de las drogas que se le piense indicar, tambin es importante saber si toma algn medicamento que pueda interactuar con el antibitico que se le piensa prescribir. 2. Debe haber una clara necesidad de la utilizacin de antibiticos. 3. Debe determinarse a qu antibitico es susceptible el microorganismo (antibiograma). 4. El conocimiento de los efectos colaterales es fundamental antes de utilizar cualquier antibitico. CRITERIOS PARA EL USO DE CUALQUIER ANTIBITICO:

Debe tener actividad bactericida ms que bacteriosttica, para un amplio espectro de microorganismos, sin llegar a desarrollar cepas resistentes. El antibitico debe ser capaz de distribuirse uniformemente a travs de todos los tejidos y lquidos del cuerpo y una vez que se ha distribuido deber permanecer en ellos por perodos largos. La accin del antibitico debe llevarse a cabo sin daar al husped.

En la prctica cotidiana el endodoncista se ve enfrentado al tratamiento de lesiones pulpares y periodontales de origen infeccioso. Las bacterias involucradas en estos procesos inflamatorios forman parte de una flora anaerobia, sensible a los antibiticos. La antibioterapia en endodoncia tiene pocas indicaciones si el tratamiento radicular fue realizado adecuadamente en todassusfases. Se debe poner especial atencin en aquellos pacientes en los cuales no se puede correr un riesgo de un crecimiento bacteriano, ya sea por: 1-Lesin orgnica que lo predispone a un desarrollo bacteriano 2-Incapacidad de resistir una agresin bacteriana AMINOGLUCOSIDOS: De accin bactericida por la inhibicin de la sntesis protenica de la bacteria, tiene accin sobre bacilos aerobios gram negativos, usados en combinacin con antibiticos beta-lactmicos clindamicina para tratamiento emprico de infecciones severas, antes de identificar el agente causal. No deben ser administrados por ms de 8 das debido a su nefro y ototoxicidad. No se absorbe por va oral.

La kanamicina en endodoncia ha sido empleada por Grossman quien la recomienda por ser bactericida y poco irritante, adems de sinrgica con la penicilina. PRESENTACION, DOSIS Y NOMBRES COMERCIALES: Gentamicina (gentalyn) solucin inyectable de 20, 40, 60, 80 y 120 mg. Dosis 3-4 mg./kg./da c/8 hrs. IM IV Amikacina (amikin) solucin inyectable de 100, 250, 500 mg. y 1 g. Dosis 15 mg/kg/da (3-4 dosis) IM IV.

PENICILINAG: Este es un antibitico de primera eleccin para el tratamiento de infecciones periapicales agudas, es muy activo sobre la flora endodntica a pesar de su reducido espectro. Acta muy bien sobre los estreptococos, que predominan despus de la instrumentacin. La eritromicina ineficaz sobre bacterias anaerobias estrictas de abscesos endodnticos, se aconseja en casos de alergias a la penicilina.AMPICILINA: Derivado semisinttico de la penicilina. Considerado como un antibitico de amplio espectro. No es resistente a la penicilinasa. INDICACIONES: En odontologa para profilaxis y tratamiento de infecciones de la cavidad bucal. Su seguridad en el embarazo no ha sido establecida, aunque parecen ser no teratgenas. CONTRAINDICACIONES: Pacientes alrgicos a las penicilinas y sensibles a las cefalosporinas por peligro a una hipersensibilidad cruzada, pacientes con mononuclesis infecciosa y otras enfermedades virales, as como leucemia. REACCIONES SECUNDARIAS: Reacciones cutneas, trastornos introintestinales como vmito, nuseas y diarrea. otras reacciones adversas son prurito, urticaria y anafilaxis. El dolor local es frecuente despus de la administracin intramuscular. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Si el paciente toma anovulatorios, disminuye la proteccin contra el embarazo. Los aminoglucsidos y derivados inyectables de la tetraciclina son incompatibles con la ampicilina. No tomar con alimentos simultneamente ya que reduce la absorcin. La forma parenteral de la droga debe reservarse para infecciones graves y para los pacientes que no la pueden tomar por va bucal. PRESENTACIONES: Suspensin 125 mg, 250 mg, 500 mg. Caps 250 mg, 500 mg, Comprimidos 1 g. Frasco mpula 500/250mg./10 ml, Tabletas 375 mg. Nombres Comerciales: Pentrexyl, Binotal. CEFALOSPORINAS Acta como inhibidor de la sntesis de la pared celular bacteriana. ELLISON: las considera, con la penicilina, eritromicina y tetraciclina, uno de los mejores antibiticos en la prctica odontolgica diaria., Extenso grupo de antibiticos beta-lactmicos, divididos en generaciones, no por su cronologa de aparicin sino por su actividad in vitro. Son penicilinasarresistentes y beta-lactamasa resistentes (cefalosporinasa).,

Son de mediano espectro, pero no incluye al estreptococo faecalis, ni al grupo neisseria. No se aconseja su uso en pacientes alrgicos a la penicilina, ni en pacientes embarazadas. Su principal efecto colateral es diarrea. Primera Generacin: Accin contra bacterias gram positivas y gram negativas. Cephalexina (keflex) presentaciones: Cpsulas 250 mg Tabletas 500 mg. y 1 g., suspensin 125 y 250 mg/5 ml. Dosis 500 mg. c/6 hrs. VO Nios 25-50 mg/kg/da (4 dosis) VO. Cefadroxilo (duracef) Presentaciones: Cpsulas 250 y 500 mg. tabletas 1 g. suspensin 125, 250 y 500 mg/5 ml. Dosis 500-1000 mg. c/12 hrs. VO Nios 30 mg./kg/da (2 dosis) VO . Segunda Generacin: Accin contra bacilos gram negativos. Cefaclor (Ceclor) Cefuroxima (Zinnat) Tercera Generacin: Accin contra bacterias gram negativas incluyendo pseudomonas Ceftriaxona (rocephin) Cefotaxima (claforan) ERITROMICINA Es un antibitico macrlido, de mediano espectro incluye bacterias Gram positivas: estreptococo, beta hemoltico, neumococos y estafilococos. Acta como inhibidor de la sntesis protenica de la bacteria. Se asemeja a la penicilina en su accin antibacteriana. La eritromicina es destruida por la secrecin gstrica, por lo tanto es protegida, por una cubierta cido resistente. El tratamiento prolongado con eritromicina trae como consecuencia la aparicin de cepas resistentes. INDICACIONES: Empleado en infecciones en las que tengan que sustituir la penicilina por trastornos alrgicos o en las provocadas por estafilococos penicilinorresistentes. Tambin en infecciones de piel y tejidos blandos. CONTRAINDICACIONES: Pacientes con hipersensibilidad conocida a la eritromicina y pacientes que toman astemizol. REACCIONES ADVERSAS: Provoca importante irritacin gstrica, en su forma tpica puede causar hipersensibilidad, es hepatotxico y causa problemas renales. No se debe usar durante el embarazo a menos que sea muy necesario. DAL MASO Y MERLINI: Sealan que es muy activa contra los cocos y no produce alergia. PINGS Y MORRIS: La consideran muy superior a la penicilina potsica y la emplean en la teraputica infecciosa bucal. MOURFIELD: La aplica localmente en ciruga oral.

PRESENTACIONES: Cpsulas de 250 y 500 mg. , suspensin Dosis: Adultos 250 mg. c/6 hrs. Nios: de 30-40 mg/kg/da (4 dosis) VO. Nombre comercial: Ilosone, Pantomicina. 125, 250, 500 mg/5ml.

EFECTOS ADVERSOS: Todos los antibiticos tienen cierto potencial txico. De los antibiticos, las penicilinas son frecuentes causas de reacciones alrgicas, particularmente cuando se administran por va parenteral. En general los efectos adversos son gastrointestinales, cuando se administran por va bucal, mientras que otros efectos adversos incluyen dao heptico y renal son ms comunes con la administracin parenteral. AMOXICILINA: Amoxicilina: Es recomendada por algunos autores ms que la penicilina G, principalmente por su mas amplio espectro y su prolongada accin. Hoy en da disponemos de penicilinas de mayor gramaje y tambin de penicilinas asociadas a otros compuestos que la hacen un frmaco mas completo en cuadros de resistencia. Es un anlogo semisinttico de amplio espectro de la ampicilina. La amoxicilina es estable en presencia del cido gstrico y puede darse una dosis bucal antes o despus de los elementos. La droga es bien absorbida, los niveles sricos indican que se absorbe el 90% de una dosis bucal. INDICACIONES: En infecciones odontolgicas, tejidos blandos y cuando hay involucracin del seno maxilar. CONTRAINDICACIONES: El uso de la amoxicilina est contraindicado en pacientes con reacciones alrgicas a la penicilina. REACCIONES ADVERSAS La mayora se debe a hipersensibilidad., La incidencia de reacciones es ms baja que con al ampic