El procedimiento de la endodoncia puede hacerse difícil por la anatomía del sistema de

conductos radiculares o también por empleo incorrecto del instrumental y las técnicas de

instrumentación, bien sean manuales o mecánicas. Esto puede traer como consecuencia una serie

de complicaciones y accidentes que podrían agravar el pronóstico del diente tratado.

Las complicaciones y los accidentes, pueden suceder en cualquier fase de la terapéutica

endodóntica, es decir, durante la apertura cameral, durante la localización de los conductos, en la

preparación biomecánica o en la obturación. En la mayoría de los casos, para garantizar el éxito

final, dichas complicaciones, deben solventarse antes de concluir la terapéutica endodóntica para

poder garantizar un pronóstico favorable.

¿Que es retratamiento de endodoncia?

La actitud terapéutica ante un diente sometido previamente a un tratamiento endodóntico y que al

valorar en la radiografía, puede mostrar signos de un tratamiento incorrecto o el paciente refiere

nueva sintomatología clínica, constituye un reto para el profesional que le valora. Cada vez es más

frecuente que el odontólogo y el endodoncista se enfrenten ante casos que precisan un

retratamiento; además, se ha incrementado el interés de los pacientes por conservar sus dientes.

Ante un diente con las características mencionadas, se plantean varias alternativas: nuevo

tratamiento endodóntico, cirugía periapical, seguimiento del diente mediante controles o extracción

dental.

Retratamiento endodoncia pasos

Si el paciente refiere sintomatología, es decir, algún tipo de molestia en la zona, se debe efectuar

una evaluación clínica y radiográfica para determinar si procede o no un retratamiento endodóntico

o quirúrgico. En el caso de que exista un fracaso, hay que valorar la posibilidad de permeabilizar

los conductos, es decir, de limpiarlos por completo nuevamente. Si ello no es posible, se recurrirá a

la cirugía o a la extracción, según el valor estratégico del diente. Si se cree factible, se analizarán

las dificultades y se efectuará el retratamiento.

En el caso en que radiográficamente la endodoncia se vea incorrecto pero el diente esté

asintomático, es decir, que el paciente no refiere ninguna molestia; y por otra parte el diente no

requiere de una restauración protésica, se realizarán controles clínicos y radiográficos, pero, si

precisa una restauración protésica, no podemos exponernos a que ocurra un fracaso una vez

finalizada la restauración, por lo que se debe analizar el caso y decidir si llevaremos a cabo el

retratamiento o la cirugía. RE TRATAMIENTO ENDODÓNTICO.

RE TRATAMIENTO ENDODÓNTICO.

EL RETRATAMIENTO ES UN TEMA QUE DEBE CONOCERSE Y MANEJARSE

ADECUADAMENTE PAR PODER INDICARLO CUANDO REALMENTE CORRESPONDE,

POR LO TANTO EL ADECUADO MANEJO DE LOS CRITERIOS CLÍNICOS,

RADIOGRÁFICOS Y EL BUEN MANEJO DEL DIAGNÓSTICO ES DE FUNDAMENTAL

IMPORTANCIA PARA QUE EL RETRATAMIENTO SEA LLEVADO CON ÉXITO.

Fracasos endodónticos

• Pulpitis 90-95% éxito

• Periodontitis 89-90% éxito

• Retratamientos 60% éxito

Factores que determinan el fracaso en endodoncia

• Diagnósticos

• Sistémicos

• Patológicos

• Técnicos

- Apertura insuficiente

- Localización de conductos

- Instrumentación biomecánica

- Obturación

- Rehabilitación posterior

Criterios clínicos de fracasos endodónticos

- Sensibilidad a la palpación

- Movilidad dentaria

- Enf. Periodontal localizada

Criterios radiológicos

- Lig periodontal ensanchado

- Aumento de tamaño rarefacción ósea

- Ausencia de reparación ósea

- Deficiencia en la condensación y extensión de la obturación

- Reabs. RadicularFracasos diagnósticos

Para obtener un diagnóstico de certeza

- Utilizar punta de guta en fístula

- Sondaje periodontal

- Palpación, percusión e inspección de mucosas

- Dg. Diferencial

- Realizar pruebas dg: test-dientes con presencia de fístulas

Fracasos relacionados con la apertura

Fracasos relacionados con localización de los conductos

Error en la instrumentación biomecánica

- Perforaciones, obstrucciones apicales, escalones

- Transporte apical, sub o sobreinstrumentación

- Fractura de instrumentos

“el transporte apical no es cuando se traspasa el ápice sino que se transporta

desde su lecho principal a una de las paredes”

- Mov lineales sin precurvado

• Deformación

• Escalones

• Perforación

Stripping o perforación → Provocado con limas de gran calibre

Cara interna de conductos curvos

- Errores en la obturación

0- 2mm del ápice --------------- 92% éxito

Más de 2 mm. --------------- 68% éxito asociada

Fracasos en la rehabilitación

Filtración corono apical de las bacterias

• Retraso en rehabilitar

• Pérdida de obt. Temporal

• Mal manejo del sellado coronario

Fracturas coronarias

La posibilidad de fractura se relaciona directamente con la amplitud de la luz

de conducto radicular, por lo tanto, es recomendable no instrumentar mas allá

de lo estrictamente necesario.

Retratamiento

* Eliminación de materiales que nos impiden acceder hacia apical

- restauraciones o coronas

- cementos de obturación

- Gutapercha de obturación

- Sobreextendida

- Restos de instrumentos

* Limpieza, conformación y desinfección insuficiente

- Conductometría inadecuada

- Utilizar instrumentos rígidos

Para remover la gutapercha del conducto

- Instrumento al rojo cereza

- Fresas peeso o Gate glidden

- Solventes: eucaliptol, xilano o halotano (ablanda el cono)

- Ensanchador seguido de limas K

- Instrumentación técnica mecanizada NiTi

DESOBTURACIÓN ENDODONTICA

ESTE ES UN PROCEDIMIENTO QUE CONSISTE EN EL RETIRO PARCIAL O TOTAL DEL

MATERIAL OBTURADOR DEL SISTEMA DE CONDUCTOS, EL CUAL POR DIVERSAS

RAZONES NO ESTÁ CUMPLIENDO CON LAS FUNCIONES QUE SE HAN ESTABLECIDO

PARA LA PERMANENCIA DE LA PIEZA DENTARIA EN BOCA; ESTA TÉCNICA NO DEJA

DE SER COMPEJA, ES POR ESTO QUE EL DOMINIO TEÓRICO Y PRÁCTICO DE ESTA

NOS AYUDARÁ A MINIMIZAR LOS ERRORES QUE PODRÍAN LLEGAR A CAUSAR LA

PÉRDIDA DE LA PIEZA TRATADA.

La Desobturación Endodóntica es la eliminación del material obturador del

conducto radicular, ya sea PARCIAL o TOTAL.

Requisitos para desobturar:

• Radiografía previa

• Estudio diagnóstico clínico y radiológico

• Anestesia si es necesario

• Aislar y desinfectar el campo operatorio

• Eliminar los materiales que nos impiden acceder hacia el conducto

• Corregir la trepanación en caso que sea necesario y elegir la téc.

desobturación adecuada

Desobturación Parcial

Remoción parcial del material de obturación con fines protésicos,

mediante métodos mecánicos y térmicos.

La preparación del diente para espiga o pilar, requiere pieza asintomática

clínicamente y sin signos radiográficos post obturación radicular.

Desobturación Total Remoción de la totalidad del material de obturación y cementos del conducto para reobturar. Sus indicaciones son: • Sellado insuficiente del conducto • Dolor persistente • Agudización cuadro crónico • Aumento de lesión periapical crónica

• Aparición de lesión periapical aguda o crónica • Fístula • Comunicación de material obturador de conducto con cavidad oral

Desobturación Total

Errores comunes en Desobturación Total

• Desobturación incompleta

• Impulsión del material de obturación a los tejidos periapicales

• Fractura del instrumento

• Periodontitis Falsas vías

• Perforación.

• Falsas Vías

Técnica Método Mecánico 1. Se retira el material de gutapercha del tercio cervical. 2. Con sonda recta intentar separa los conos. 3. Puncionar con una Lima K n° 25 en 4 puntos y en el centro. 4. Se introduce un escariador n° 25 o 30 o una Lima K, de acuerdo a la

amplitud del conducto para efectuar un espacio entre este y el cono. Se remueve el cono traccionandolo con una Lima H n° 30. Si no resultara con una sola lima, se colocan 2 una a cada lado se doblan entre sí y se tracciona 5. Rx control – conductometría – IBM irrigando con HIPOCLORITO. 6. Sellado del conducto y control de la oclusiónTécnica de Método Químico 1. Aplicar solvente en la entrada del conducto (gota pequeña). Este debe ser eficaz , fácil de almacenar económico y biocompatible. 2. Se labran dos canales uno por vestibular y otro por palatino hasta el tercio medio con lima K o escariador n° 25 o 30, mojados con solvente. 3. Se limpia el instrumento cada vez que lo retiramos 4. Abordar ambos canales con una lima H n°30 y lima K 5. Torcer levemente los mangos de instrumentos y traccionar suavemente 6. Tomar Rx control y realizar el tratamiento endodóntico prescrito. Técnica de Método Térmico 1. Extracción de gutapercha por ablandamiento térmico con condensadores calentados o terminales ultrasónicos especiales. 1. Se introducen a lo largo del conducto. 1. Después de calentar la gutapercha, es posible extraerla utilizando limas manuales.

Elementos usados para la eliminación de material Instrumentos: Manuales• Lima H o Hedstrom (25 o más). • Escariadores o limas K. Rotatorios • Fresas Glidden. • Fresas Tallo Largo: las cuales a diferencia de las gates tienen: - Parte activa 8 mm v/s las Gates que tienen 3mm de parte activa. - 4 filos y las Gates tienen 3 filos.- Pta inactiva para ambas.

1. Lentulo

2. Lima tipo k 3. Ensanchador 4. Lima tipo hedström 5. Fresa peeso (peeso reamer) 6. Fresa gates glidden 7. Lima para giromatic 8. Tiranervios (barbed broach) 9. Cono de gutapercha 10.Espaciador de dedo (finger plugger) 11.Fresa batt 12.Abridor del orificio (orifice opener) 13.Explorador endodóntico dg-16 14.Glick # 1 15.Pinzas portaconos 16.Espaciador 17.Condensador

Elementos usados para la eliminación de materialSolventes Químicos: • Actúan por Ablandamiento, se usa en desobturación parcial y son poco agresivos. Se puede ocupar en desobturación total pero solo actúa en el tercio cervical del conducto. Ejemplo: Eucaliptol • Actúan por Disolución, se usa en desobturaciones totales y son más agresivos, actuando solo en el tercio medio y cervical del conducto. Ejemplos: Xilitol, Cloroformo Térmicos:– Condensadores o Atacadores (Pluggers) – Touch´n Heat – Schilder “0” o “00” – Cavitron

Maniobras finales de la desobturación 1. Condensar apicalmente. 2. Poner una mota de algodón y sobre éste se puede poner: -Cemento temporal -Cemento de V.I. 1. Rx de la desobturación. 2. Control de la oclusión 3. Instrucciones al paciente.

Consideraciones PostRetratamiento • Puede haber síntomas de dolor intenso y supuración. (acudir a su dentista) • Evitar en lo posible masticar con el diente tratado hasta que realizar la obturación definitiva, para evitar fracturas.

DESOBTURACIÓN ENDODÓNTICACaso clínico 1

Caso clínico 2

¿Se puede retratar con sistemas rotatorios?

De moda está la endodoncia rotatoria y el retratamiento no deja de ser otro campo

para aplicarlo. Los sistemas Protaper y Mtwo sacaron al mercado un kit de limas

especialmente diseñadas para retratamiento, básicamente con la característica

principal de tener punta activa. Sin embargo, nunca he comprendido el verdadero fin

de esta característica y en mi opinión pueden causar más estragos que beneficios. La

gutapercha es un material mucho más blando que la dentina, por lo que no debería dar

mucha resistencia al avance de las limas rotatorias convencionales. ¿qué lima rotatoria

es ideal para retirar la gutapercha? Es necesario utilizar una lima robusta, de punta no

muy delgada ya que vamos a trabajar con la punta del instrumento, una 25/06 o 25/08

suele ser de mi elección. Cuando encuentro resistencia al paso de la lima, coloco un

poco de eucaliptol, espero unos minutos y vuelvo a intentarlo. En ocasiones esto

funciona pero en otras no. Hay que tener en cuenta que en muchos retratamientos

tenemos formación de escalones fabricados por el anterior operador y es bueno

recordar que donde hay un escalón no pasa una lima de NiTi rotatoria. Es sencillo, la

lima va a tender a seguir recta agravando aun más el escalón o fracturándose su

punta. Así que si después de un ratito la resistencia al paso de la lima continúa, es

necesario pasar a limas manuales precurvadas.

El retratamiento de piezas endodonciadas es algo que hacemos rutinariamente casi

todos los días, sin embargo, no deja de asombrarme lo peculiarmente difícil que es

cada caso. Podremos retratar montones de piezas, que ninguna será igual a la otra ni

costará el mismo esfuerzo. Nos remiten esta paciente que no ha dejado de tener

molestias en su pieza 3.6. desde que se le endodonció hace varios años.  Va a ser

sometida a tratamiento ortodóntico y su referidor quiere subsanar estos problemas

antes de iniciarlo.

Durante el retratamiento de uno de los conductos mesiales sucedió que no había

manera de bajar más con las limas rotatorias (Mtwo 25/06). Tras hacer una radiografía

de conductometría nos dimos cuenta de que existía un escalón evidente. ¿Qué hubiera

pasado si hubiéramos insistido con la lima rotatoria? Probablemente habríamos

fracturado la misma o agravado el escalón. ¿Qué habría pasado si hubiéramos usado

limas retratamiento con punta activa? probablemente habríamos realizado una falsa

vía.

En este punto, angulando todo un juego completo de limas manuales conseguimos

sortear el escalón y terminar de conformar el sistema de conductos.