GUA DE PROCEDIMIENTOS

CLNICOS EN ENDODONCIA

2009

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NDICE

I. OBJETIVOS

II. INSTRUMENTAL ENDODNCICO

III. DIAGNSTICO EN ENDODONCIA

3.1 Pruebas clnicas diagnsticas en Endodoncia.

IV. CLASIFICACION DE PATOLOGAS PULPARES

4.1 Diagnstico pulpar

4.2 Diagnstico periapical

V. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

5.1 Tratamiento de conductos radiculares en piezas dentarias con

vitalidad pulpar.

5.2 Tratamiento de conductos radiculares en piezas dentarias sin

vitalidad pulpar.

VI. ACCIDENTES EN ENDODONCIA

6.1 Durante el acceso endodncico.

6.2 Durante la preparacin biomecnica.

6.3 Durante la obturacin del conducto radicular.

VII. DEFINICIN DE TRMINOS

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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GUA DE PROCEDIMIENTOS CLNICOS EN ENDODONCIA

I. OBJETIVOS:

Objetivo General:

Establecer los lineamientos para los procedimientos clnicos que se

ejecutan con la finalidad de tratar los conductos radiculares de las piezas

dentales con patologa pulpar y periradicular de origen pulpar; adems de

piezas para tratamiento endodncico por indicacin protsica.

Objetivos especficos:

Ejecutar las evaluaciones y procedimientos necesarios para el

diagnstico y plan de tratamiento endodncico.

Efectuar el aislamiento absoluto, acceso endodncico, y

permeabilizacin de los conductos radiculares, para el tratamiento

endodncico de piezas vitales y no vitales.

Realizar una adecuada neutralizacin del contenido sptico del

conducto radicular en las piezas dentarias no vitales.

Determinar la longitud de trabajo, efectuar la preparacin

biomecnica e irrigacin - aspiracin de conductos radiculares.

Realizar la medicacin intraconducto en el tratamiento endodncico

de piezas vitales y no vitales.

Realizar la conometra y obturacin del / los conductos radiculares.

II. INSTRUMENTAL ENDODNCICO

Instrumental de diagnstico:

Espejo.

Pinza para algodn.

Explorador.

Cureta.

Instrumental endodncico propiamente dicho:

Pinza para conos de gutapercha.

Explorador para endodoncia.

Fresas Gates.

Fresas Peeso.

Fresas Endo Z, Bat, 3051-3052.

Arco Otsby o Young de metal o de plstico.

Portaclamps.

Perforador de dique goma.

Clamps de plstico o metal (variados y para todas las piezas dentarias).

Limas Ni Ti primera y segunda serie.

Limas K primera y segunda serie.

Limas Hedstrem primera y segunda serie.

Limas serie especial (06,08, 10).

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Espaciadores y compactadores digitales y palmodigitales. Serie

completa.

Mechero.

Cnulas metlicas de aspiracin esterilizables.

Jeringas para irrigacin.

Lntulo

Materiales

Conos de Gutapercha. Primera y segunda serie.

Conos accesorios.

Dique de goma o de silicona.

Pastas selladoras de conductos.

Quelantes (EDTA).

Antibacterianos de conductos (Hidrxido de Ca, PMCFA,).

Disolvente de gutapercha (Xylol, Orange Form.)

Lquidos irrigantes (Hipoclorito de Sodio, Gluconato de Clorhexidina)

MTA.

Endofrost y endoice.

Otros

Cianocrilato de etilo.

Tiras de ltex (wedjet).

Suctores de saliva descartables.

III. DIAGNSTICO EN ENDODONCIA

Diagnstico: Reconocimiento de una enfermedad, mediante la

observacin de sus signos y sntomas.

Se debe efectuar en los pacientes un minucioso examen clnico y radiogrfico.

3.1 Pruebas Clnicas Diagnsticas en Endodoncia

Sensibilidad o vitalidad pulpar:

a. Pruebas trmicas:

Fro: Se realiza llevando hielo o lquido refrigerante (Endo Ice,

Endo Frost) a la cara vestibular de la pieza problema,

comparndola con la pieza contralateral y las contiguas. Las

piezas sanas tienen cierta sensibilidad al fro que desaparece

inmediatamente al retirar el estmulo. Si el dolor es ligero y puede

o no desaparecer de inmediato, podramos sospechar de una

pulpitis reversible. Si el dolor es fuerte y permanece despus de

retirado el estmulo, se podra presumir de una pulpitis irreversible.

Normalmente las piezas necrticas son asintomticas al fro.

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Lquidos refrigerantes Barra de hielo

Calor: Se realiza colocando un bruidor para amalgama

previamente calentado al mechero, sobre la cara vestibular de

la pieza problema. Si para esta prueba, se utiliza gutapercha en

barra caliente se debe untar previamente con vaselina la cara

vestibular de la pieza dentaria evitando as que el material se

pegue. La respuesta al calor se presenta en piezas sanas, es de

corta duracin y poca intensidad. En casos de pulpitis, el calor

exacerba la respuesta dolorosa. En piezas con necrosis pulpar

podra o no presentarse sensibilidad dolorosa.

Barra de gutapercha

b. Prueba de la cavidad:

Se efecta pasando la punta del explorador a lo largo de la

cavidad, reiteradas veces. Si no hubiese respuesta sensible se

procede a fresar la pieza dentaria, utilizando una fresa redonda

pequea nueva y con abundante irrigacin. Se debe realizar sin

anestesia.

c. Pruebas Auxiliares

Percusin: Puede ser horizontal y vertical.

Horizontal: Se realiza golpeando suavemente en la cara vestibular

de la pieza afectada.

Vertical: Se golpea suavemente la cara oclusal o borde incisal de

la pieza dentaria.

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Exploracin radiogrfica

Pruebas especiales

Eliminacin de la caries

Anestesia selectiva

Transiluminacin

Tincin dentaria

Anamnesis

Exploracin fsica

Exploracin complementaria

La historia clnica

Exploracin complementaria

Se debe comparar la respuesta con las piezas contiguas y contra

laterales. Si la respuesta es positiva slo a la percusin horizontal

se presume que existe un problema pulpar.

Una respuesta positiva en ambas pruebas est asociada

principalmente a un problema periodontal.

Horizontal Vertical

Palpacin: Se efecta palpando el fondo de surco de la pieza

dentara a tratar as como de la zona correspondiente y su

contralateral, para determinar la presencia de algn aumento

de volumen, asociado a la formacin de una coleccin

purulenta.

Movilidad: Se efecta con instrumental, tomando el diente entre

los mangos de dos espejos bucales y realizando movimientos

laterales.

Transiluminacin: Se efecta incidiendo una luz en las caras

palatinas o linguales de las piezas dentarias, para poder hallar

cualquier cambio en la estructura dentaria coronal como fisuras

o fracturas.

Radiografa periapical: Se realiza para determinar presencia de

lesiones en maxilares (quistes, granulomas, abscesos, etc.),

presentes en zona perirradicular, as como nmero de races y

su anatoma; lesiones cariosas, calcificaciones en el conducto,

reabsorciones.

Fistulografa: Se realiza introduciendo un cono de gutapercha

por la apertura de la fstula, con el fin de determinar

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radiogrficamente el punto de formacin y trayectoria de la

fstula. Este procedimiento no requiere anestesia.

Anestesia: Se coloca anestesia en la pieza presumiblemente

afectada dentro de un grupo de piezas sospechosas y se

observa si remite la sintomatologa dolorosa. De no cesar se

continuar anestesiando las piezas contiguas.

Prueba de la cua: Se pide al paciente que muerda una cua

de madera para observar si existe alguna respuesta dolorosa

compatible con algn tipo de fractura o fisura en la pieza

dentaria. Se debe realizar tambin en la pieza contralateral.

IV. CLASIFICACIN DE PATOLOGAS PULPARES

4.1 DIAGNSTICO PULPAR

Pulpa sana

PIEZAS VITALES

Pulpitis reversible: pulpitis en transicin (hiperemia)

Pulpitis irreversible

PIEZAS NO VITALES

Necrosis pulpar

Necrobiosis

OTRAS PATOLOGAS

Degeneraciones pulpares : clcica, hialinas, fibrosas

Reabsorcin interna

4.2 DIAGNSTICO PERIAPICAL

Periodontitis apical aguda

- Primaria

- Secundaria

Periodontitis apical crnica

- Granuloma

- Ostetis condensante

Absceso dentoalveolar agudo

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Absceso dentoalveolar crnico

Quiste radicular

Reabsorcin radicular externa

V. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

5.1 TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES DE PIEZAS DENTARIAS CON

VITALIDAD PULPAR

Indicacin: Piezas dentarias que requieren tratamiento endodncico

por diagnstico de pulpa sana o pulpitis irreversible.

Se sugiere realizarla en una sola sesin, salvo en situaciones que la

anatoma patologa de la pieza dentaria no lo permita o en

tratamientos de emergencia.

Pasos para la tcnica

1. Anestesia local. Tpica. Infiltrativa, regional o troncular segn el

caso.

2. Aislamiento absoluto con dique de goma. Se debe efectuar antes

del Se debe efectuar antes del acceso endodncico. Previo al

aislamiento de la pieza a tratar, el alumno har un destartraje y

profilaxia de la arcada dentaria.

Seleccin y prueba del clamp. Se debe verificar que el

clamp seleccionado adapte correctamente en la pieza a

tratar.

Confirmar el libre pas del hilo dental por las caras

proximales.

Perforacin del dique de goma. Se deben hacer

perforaciones en el dique de goma en la zona que

correspondiente.

Llevar el dique de goma a la pieza dentaria de las

siguientes formas:

- Dique clamp - arco, todos a la vez - Dique - clamp, luego el arco

- Clamp y luego dique - arco.

Importante: En algunos casos se utilizarn elementos auxiliares

tales como, hilo dental, tiras de goma o ltex, cianocrilato de etilo,

anillos de cobre, cementos etc.

3. Acceso endodncico.

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A. Punto de eleccin: Acceso tpico

Piezas anteriores superiores e inferiores: en la mitad de la

cara palatina o lingual, por encima del cngulo.

Piezas posteriores superiores e inferiores: en el centro de la

cara oclusal.

B. Direccin de la apertura cameral:

En piezas anteriores, efectuar la perforacin coronal por la

cara palatina o lingual con fresa redonda pequea (en

inferiores) y mediana (en superiores) en forma

perpendicular al eje longitudinal del diente. Penetrar 1mm.

y luego colocar la fresa siguiendo el eje longitudinal de la

pieza dentaria hasta encontrar la cmara pulpar.

En piezas posteriores, efectuar la perforacin al centro de

la cara oclusal, siguiendo el eje longitudinal de la pieza

hasta encontrar la cmara pulpar.

Premolares Molares

Nota: Pueden haber variaciones en el acceso de acuerdo a

la anatoma de la pieza dentaria (acceso atpico) por

vestibular, incisal, etc.

Molares Anterior

es Premolares

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C. Retiro del techo cameral:

Se realiza con fresa redonda y movimientos de traccin

(movimientos de entrada y salida).

Anteriores Premolares Posteriores

D. Obtencin del contorno y regularizacin de las paredes de

la cmara pulpar

Se realiza con fresa troncocnica de punta redonda

inactiva (Endo Z) y se procede a ampliar la cmara pulpar

tanto como sea necesario para poder acceder a los

conductos de la forma ms directa y recta posible.

Verificar eliminacin de cuernos pulpares.

Anteriores Premolares Posteriores

E. Vaciamiento de la cmara pulpar. Pulpotoma.

Se efecta el retiro de la pulpa cameral si la hubiera con

cucharetas o curetas de dentina afiladas. Si hubiese

sensibilidad se aplicar anestesia intrapulpar.

Pulpotoma Anestesia intrapulpar

F. Desgaste compensatorio.

Se realiza con fresas con puntas inactivas. Endo Z, 3081,

3082, Batt, para eliminar cualquier interferencia al paso del

instrumento (lima) al conducto radicular y evitar su ingreso

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forzado, reduciendo la posibilidad de fractura o

instrumentacin inadecuada.

G. Permeabilizacin o cateterismo radicular

Se realiza con lima 10 15 para verificar el libre paso de

instrumentos en el interior del / los conductos. No debe

presentar ajuste hacia las paredes del conducto. Debe

llegar a 2 mm. del pice radicular radiogrfico de

acuerdo a la longitud del diente y a su curvatura radicular.

4. Medida de la longitud de trabajo. Conductometra

Obtencin de la longitud de trabajo: preparar una lima con

una longitud disminuida en 2 mm de la longitud radiogrfica

del diente. Tomar una radiografa periapical.

Posteriormente se efectuar el ajuste de la medida si fuese

necesario, a 1mm del pice radicular (constriccin

apical/lmite CDC) para conseguir la longitud de trabajo.

Al primer instrumento que llegue a la longitud de trabajo con

ajuste apical, se le denomina Instrumento apical inicial.

- 2 mm.

5. Preparacin Biomecnica. Instrumentacin, irrigacin aspiracin

A. Instrumentacin:

1era. Fase: Conformacin del tope apical

Se utiliza la tcnica pico-coronal. Se logra utilizando 3

instrumentos (en promedio) con la misma longitud que el

instrumento apical inicial (IAI) obteniendo la lima memoria

determinada por el ltimo instrumento que conforma el tope

apical.

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2da Fase: Retroceso Anatmico Programado Se logra disminuyendo 1 mm a la longitud de trabajo y

aumentando el calibre de la lima, repasando entre cada

una la lima memoria (recapitulacin), hasta la zona cervical

del diente, irrigando y aspirando el conducto. Las limas se

usarn con movimiento rotatorio en sentido horario y

antihorario.

Nota: Todas las limas que se utilicen en esta fase, sern

colocadas en un esponjero con hipoclorito de Sodio al 5%, y

debern encontrarse en buen estado de conservacin para

minimizar el riesgo de fractura.

Conductometra Preparacin del Retroceso Programado

Tope apical

B. Irrigacin aspiracin

Se debe efectuar la irrigacin con Hipoclorito de Sodio al 1%

o con Gluconato de Clorhexidina al 0,12 % entre cada uso

de instrumento.

Se debe efectuar la aspiracin intraconducto para poder

eliminar el contenido intrarradicular, luego de cada

irrigacin.

Importante: La cnula de irrigacin no debe ajustar en el

conducto, debiendo quedar libre para producir el efecto

de flujo (entrada del irrigante) y reflujo (salida del irrigante

con restos del interior del conducto).

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Se debe efectuar la aspiracin intraconducto y no

solamente la aspiracin intrabucal.

6. Medicacin Intraconducto (MIC)

Si no se pudiese terminar el tratamiento en una cita, se puede

dejar como Medicacin Intraconducto (MIC): por 48 a 72 horas.

Hidrxido de Calcio + vehculo acuoso (agua destilada,

anestesia, suero fisiolgico)

Conos de Hidrxido de Calcio Clorhexidina.

Importante: La MIC se colocar cuando se termine la

limpieza y conformacin del / los conductos.

Si en la primera cita no se termin el tratamiento y no se ha

culminado la limpieza y conformacin del/los conductos,

se puede dejar en la cmara pulpar una bolita de algodn

estril seca o ligeramente embebida con Eugenol o

Paramonoclorofenol alcanforado.

7. Conometra

Confirmar que el cono maestro o principal, correspondiente al

instrumento memoria, calce perfectamente en el tope apical

preparado.

Efectuar las comprobaciones siguientes:

A. Prueba tctil: Sentir que el cono ajusta en el tope apical.

B. Prueba visual: Se marca el cono de gutapercha en la

longitud de trabajo y se comprueba que coincida con el

punto de referencia.

C. Prueba radiogrfica: Verificar radiogrficamente que el

cono adapte perfectamente en el tope apical.

Tctil Visual Radiogrfica

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8. Obturacin

Efectuar la tcnica de compactacin lateral activa:

A. Se lleva el cono maestro o principal de gutapercha con el

cemento sellador al conducto radicular tratando de

revestir las paredes. Tambin se puede llevar el cemento

con instrumentos manuales o rotatorios tipo lntulo.

B. Seleccionar el espaciador de acuerdo a los siguientes

criterios:

Debe ser de calibre menor al cono maestro.

Debe quedar suelto en el conducto y llegar al tope

apical (sin cono maestro).

Junto con el cono principal de gutapercha debe

ajustar a 1mm de la longitud de trabajo.

C. Se van agregando los conos accesorios de gutapercha

en el espacio dejado por el espaciador y se compactan

contra las paredes laterales del conducto hasta que este

quede completamente sellado. Los conos accesorios

deben ser de igual calibre que el espaciador.

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D. Se toma una radiografa periapical con los conos de

gutapercha sin cortar para verificar la calidad de la

obturacin.

E. Se corta el grupo de conos de gutapercha con un

instrumento caliente y se efecta la compactacin con

un compactador vertical.

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F. Se toma una radiografa periapical de la pieza con la

obturacin endodntica finalizada, sin aislamiento

absoluto.

G. Se coloca material de restauracin temporario,

verificando que selle adecuadamente la cavidad.

5.2 TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES DE PIEZAS DENTARIAS SIN

VITALIDAD PULPAR

Indicaciones: Piezas necrticas con o sin imagen radiolcida

periapical. Se sugiere realizarla en ms de una sesin. Si existiese

exudado purulento, realizar control a las 24 horas.

Pasos para la tcnica

1. Anestesia local. Se recomienda no anestesiar de primera intencin

para confirmar la falta de vitalidad de la pieza dentaria. En caso

de piezas superiores con imagen radiolcida periapical, est

contraindicado colocar anestesia en la zona afectada.

NOTA: Si fuese necesario aplicar anestesia infiltrativa esta deber ser

colocada a distancia.

2. Aislamiento absoluto con dique de goma. Se debe efectuar antes

del acceso endodncico. Previo al aislamiento de la pieza a tratar,

el alumno har una profilaxia o destartraje de la arcada dentaria

correspondiente.

A. Prueba del clamp. Se debe verificar la adaptacin correcta

a la pieza a tratar.

B. Confirmar el libre pas del hilo dental por las caras

proximales.

C. Perforacin del dique de goma. Se debe hacer perforaciones

en el dique de goma en la zona correspondiente.

D. Llevar el dique de goma a la pieza de las siguientes formas:

Dique clamp - arco, todos a la vez Dique - clamp - luego el arco

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Clamp y luego dique - arco.

Importante: En algunos casos se utilizarn elementos auxiliares

tales como, hilo dental, tiras de goma o ltex, cianocrilato de

etilo, anillos de cobre, cementos, para realizar el aislamiento

absoluto.

3. Acceso endodncico.

A. Punto de eleccin: Acceso tpico

Piezas anteriores superiores e inferiores: en la mitad de la

cara palatina o lingual, por encima del cngulo.

Piezas posteriores superiores e inferiores: en el centro de la

cara oclusal.

B. Direccin de la apertura cameral:

En piezas anteriores, efectuar la perforacin coronal por la

cara palatina o lingual con fresa redonda pequea (en

inferiores) y mediana (en superiores) en forma perpendicular

al eje longitudinal del diente. Penetrar 1mm y luego colocar

la fresa siguiendo el eje longitudinal de la pieza dentaria

hasta encontrar la cmara pulpar.

En piezas posteriores, efectuar la perforacin al centro de la

cara oclusal, siguiendo el eje longitudinal de la pieza hasta

encontrar la cmara pulpar. En piezas superiores incidir en la

fosa palatina y en piezas inferiores en la fosa distal.

Nota: Pueden haber variaciones en el acceso de acuerdo a la

anatoma de la pieza dentaria (acceso atpico) por vestibular,

incisal, etc.

C. Retiro del techo cameral:

Se realiza con fresa redonda y movimientos de traccin

(movimientos de entrada y salida).

D. Obtencin del contorno y regularizacin de las paredes de

la cmara pulpar

Se realiza con fresa tronco cnica de punta redonda

inactiva (Endo Z) y se procede a ampliar la cmara pulpar

tanto como sea necesario para poder acceder a los

conductos de la forma ms directa y recta posible. Verificar

la eliminacin de cuernos pulpares.

E. Vaciamiento de la cmara pulpar. Pulpotoma.

Se efecta el retiro de la pulpa cameral si la hubiera con

cucharetas o curetas de dentina afiladas.

F. Desgaste compensatorio.

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Se realiza con fresas con puntas inactivas. Endo Z, 3081,

3082, Batt, para eliminar cualquier interferencia al paso del

instrumento (lima) al conducto radicular y evitar su

forzamiento, reduciendo la posibilidad de fractura o

instrumentacin inadecuada.

G. Permeabilizacin o cateterismo radicular

Se realiza con lima 10 15 para verificar el libre paso de

instrumentos en el interior del / los conductos. No debe

presentar ajuste hacia las paredes del conducto y debe

llegar a 2 mm del pice radicular radiogrfico de acuerdo a

la longitud del diente y a su curvatura radicular.

4. Preparacin biomecnica. Instrumentacin, irrigacin aspiracin Neutralizacin del contenido necrtico o sptico

Se efecta de dos maneras: Qumica y mecnica.

Qumica: irrigando con hipoclorito de sodio al 2.6% antes de

instrumentar.

Mecnica: realizando la instrumentacin corono apical.

A. Instrumentacin

Primera fase

Se debe efectuar la tcnica corono apical (Tcnica Crown

down) empezando por una lima de grueso calibre en

relacin al conducto y que ingrese unos 4mm

aproximadamente hasta la zona cervical sin presin

apical.

Se contina con una lima de menor calibre

incrementando sucesivamente la medida, irrigando entre

cada lima. Instrumentar hasta 2mm antes de la longitud

radiogrfica. Tomar una radiografa periapical (radiografa

de seguridad).

B. Medida de la longitud de trabajo. conductometra

Se procede a la obtencin de la longitud de trabajo con una

lima que llegue de 0.5 o a 1mm del pice radicular y que

presente ajuste apical, ste ser el Instrumento apical inicial.

Segunda fase

Conformacin del tope apical

A partir del instrumento apical inicial, instrumentar entre 5

a 6 instrumentos ms, de acuerdo a la anatoma del

conducto, para formar el tope apical. El ltimo instrumento

en la formacin del tope apical es el instrumento memoria.

Retroceso Anatmico Programado

Aumentar el calibre de los instrumentos y disminuir 1mm

entre cada instrumento hasta llegar a la zona cervical del

diente. Repasar entre cada instrumento el instrumento

memoria e irrigar copiosamente.

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Nota: Todas las limas que se utilicen en esta fase, sern

colocadas en un esponjero con hipoclorito de Sodio al 5%,

y debern encontrarse en buen estado de conservacin

para minimizar el riesgo de fractura.

Corono Apical Conductometra

Tope Apical Retroceso Anatmico

Programado

C. Irrigacin aspiracin Si existe exudado purulento irrigar con suero fisiolgico o

agua destilada, para provocar el desplazamiento del

contenido hasta que deje de drenar. Dejar una bolita de

algodn estril y obturar provisionalmente por 24 horas.

Si no existe exudado, irrigar con Hipoclorito de sodio al

2.6%. Se puede calentar la jeringa con hipoclorito de sodio

en un recipiente con agua caliente o llevar un

instrumento caliente al interior del conducto inundado

con esta solucin, para mejorar la accin antibacteriana

del irrigante.

NOTA: Se debe efectuar la aspiracin intraconducto para

poder eliminar el contenido intrarradicular luego de cada

irrigacin.

5. Medicacin Intraconducto (MIC) De 7 a 15 das

Se efecta luego de haber terminado la limpieza, conformacin

y desinfeccin de los conductos radiculares, se sugiere:

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Hidrxido de Calcio + Paramonoclorofenol alcanforado.

Hidrxido de Calcio + Clorhexidina.

Nota: Si no se termina la limpieza, conformacin y desinfeccin

del / los conductos, se puede dejar una bolita de algodn estril

seca o ligeramente embebida en Paramonoclorofenol

alcanforado.

6. Conometra

Se debe confirmar que el cono maestro o principal,

correspondiente al instrumento memoria, adapte perfectamente

en el tope apical preparado.

Se deben efectuar las comprobaciones siguientes:

A. Prueba tctil: Sentir que al cono ajusta en el tope apical

B. Prueba visual: Se efecta una marca en el cono,

correspondiente a la longitud de trabajo y se comprueba

que coincida con el punto de referencia

C. Prueba Radiogrfica: Verificar que el cono adapte

perfectamente en el tope apical.

7. Obturacin

Se procede a efectuar la tcnica de compactacin lateral

activa.

A. Se lleva el cono maestro o principal de gutapercha con el

cemento sellador al conducto radicular tratando de

revestir las paredes. Tambin se puede llevar el cemento

con instrumentos manuales o rotatorios tipo lntulo.

B. Seleccionar el espaciador de acuerdo a los siguientes

criterios:

C. Debe ser de calibre menor al cono maestro.

D. Debe quedar suelto en el conducto y llegar al tope apical

(sin cono maestro).

E. Junto con el cono principal de gutapercha debe ajustar a

1mm de la longitud de trabajo.

F. Se van agregando los conos accesorios de gutapercha

en el espacio dejado por el espaciador y se

compactan contra las paredes laterales del conducto

hasta que este quede completamente sellado. Los conos

accesorios deben ser de igual calibre que el espaciador.

G. Se toma una radiografa periapical con los conos de

gutapercha sin cortar para verificar la calidad de la

obturacin.

H. Se corta el grupo de conos de gutapercha con un

instrumento caliente y se efecta la compactacin con

un compactador vertical.

I. Se toma una radiografa periapical de la pieza con la

obturacin endodntica finalizada, sin aislamiento

absoluto.

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J. Se coloca material de obturacin provisional, verificando

que selle adecuadamente la cavidad.

Nota: Si la pieza a tratar presento exudado purulento al

efectuarse el acceso endodncico, slo se podr obturar

cuando existan las siguientes condiciones: no exudado, no

mal olor, no sangrado, no dolor.

VI. ACCIDENTES EN ENDODONCIA

Definicin: Situaciones indeseables e imprevistas que pueden producirse

en cualquiera de las fases del tratamiento de conductos radiculares.

6.1 Durante el acceso endodncico

6.1.1 Falsa va:

Direccin incorrecta que se produce por no seguir el eje

longitudinal de la pieza dentaria.

Pasos a seguir:

Tomar Radiografa de control. Retomar con la fresa la direccin correcta del acceso. Con una lima de permeabilizacin, confirmar

radiogrficamente su ubicacin dentro del conducto.

6.1.2 Perforacin:

Se produce por no seguir el eje longitudinal de la pieza dentaria

o por compromiso del piso de cmara pulpar producindose

una comunicacin con el periodonto (furca).

Pasos a seguir:

Radiografa de control para ubicar la perforacin. Sellado de la perforacin con ionmero de vidrio, Hidrxido

de Ca o MTA.

Radiografa de control para comprobar sellado de la perforacin.

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6.2 Durante la preparacin biomecnica

6.2.1 Perforacin de paredes: Se produce por:

No seguir la direccin correcta del conducto. No seguir una secuencia de instrumentacin adecuada. No usar limas flexibles en conductos curvos. Uso inadecuado de instrumental rotatorio.

Pasos a seguir:

Radiografa de control para ubicar la perforacin. Retomar el conducto con una lima de permeabilizacin. Radiografa de control para verificar ubicacin de la lima. Llevar pasta de Hidrxido de Calcio mezclado con suero

fisiolgico o MTA a la perforacin, utilizando la lima de

permeabilizacin para evitar que la pasta medicada oblitere

el conducto.

Radiografa de control para confirmar el sellado de la perforacin con la pasta. Se cita al paciente y se contina

con el tratamiento de conductos.

6.2.2 Fractura de instrumentos en el interior del conducto radicular.

Se produce principalmente por la fatiga del instrumento as como

el desconocimiento de la cinemtica del mismo.

Pasos a seguir:

Radiografa de control, para ubicar el fragmento fracturado. Se debe intentar la remocin del fragmento con el uso de

otras limas (tipo Hedstrem), sobrepasando lateralmente el

mismo.

Radiografa de control para verificar el retiro del fragmento. De no poder retirar el instrumento, el pronstico depende del

momento de la fractura, patologa de la pieza tratada y

localizacin del fragmento.

Controles peridicos de la pieza dentaria.

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6.2.3. Escaln

Un escaln es una irregularidad artificial en la superficie de la

pared del conducto radicular, que impide la colocacin de los

instrumentos a lo largo de la longitud de trabajo.

Se debe generalmente a la preparacin excesiva producida por

el uso de instrumentos de mayor dimetro as como por no seguir

la secuencia en el uso de los instrumentos o de trabajar

forzadamente un instrumento en un conducto seco.

Pasos a seguir:

Ingresar con un instrumento delgado (15 20) o el instrumento de permeabilizacin y retomar el conducto.

Tomar radiografa de control. Con la medida correcta de trabajo, recapitular el conducto,

instrumentando nuevamente con la tcnica apico coronal

contra la pared del conducto donde se produjo el escaln.

6.2.4. Disminucin de la longitud de trabajo

Se produce por acumulacin de los restos de dentina (smear layer, barro dentinario, viruta dentinaria, etc.) producidos durante el limado del conducto radicular y por no efectuar una

adecuada irrigacin-aspiracin.

Pasos a seguir:

Irrigar copiosamente el conducto con hipoclorito de Sodio e intentar el paso de la lima de permeabilizacin a la medida

de la longitud de trabajo.

Irrigar con quelante (EDTA) e intentar el paso de la lima. Es importante tener en cuenta que en casos de tratamientos

de Necropulpectomas, es indispensable el retiro de este

depsito dentinario.

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6.2.5 Accidentes por el uso de instrumental rgido en conductos curvos

ZIP: Es una deformacin a nivel apical que se produce por el uso

de un instrumento rgido en un conducto curvo. Se produce

porque el instrumento trata de recuperar su verticalidad.

Pasos a seguir:

La obturacin del conducto se realizar con el uso de gutapercha reblandecida, o con impresin apical con

gutapercha.

STRIPPING: Es un desgarro que se produce a nivel medio de la

pared de peligro (pared interna) de un conducto curvo.

Pasos a seguir:

Se trata el desgarro que cursa con sangrado, utilizando Hidrxido de Calcio o M.T.A. y luego de un tiempo de

evaluacin, se obtura convencionalmente con gutapercha

con tcnica de compactacin lateral.

Nota: Es importante mencionar que entre estas dos

deformaciones, se produce un trayecto a manera de un codo llamado ELBOW

Stripping

6.3 Durante la obturacin del conducto radicular

Si no se ha logrado una buena conformacin del conducto y del tope

apical, no se lograr una buena obturacin radicular. Puede ocurrir

entonces:

1. Sobreobturacin: Sobrepase del material obturante bien

compactado a travs del foramen apical.

2. Sobreextensin: Sobrepase de material obturante que presenta

una compactacin deficiente fuera del conducto radicular.

3. Subobturacin: Material obturante ubicado a menos de la

medida de trabajo indicado con buena compactacin.

4. Subextensin: Material obturante a menos de la medida

trabajo con compactacin deficiente.

Pasos a seguir:

Radiografa de control para confirmar la calidad de obturacin.

Stripping

Zip

Elbow

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Retiro de la obturacin, lavado y secado del conducto. Radiografa para confirmar retiro de la obturacin. Obturacin del conducto radicular observando los pasos

establecidos.

Radiografa de control de calidad de la obturacin.

IMPORTANTE: Se debe comunicar al paciente del pronstico

reservado del tratamiento, cuando se produce cualquiera de

estos accidentes.

VII. DEFINICIN DE TRMINOS

1. Consentimiento informado: Autorizacin del paciente para realizar

un plan de tratamiento, efectuado en un lenguaje sencillo por el

cual pueda comprender los beneficios que obtendr, las

obligaciones que asume y riesgos.

2. Apertura cameral: Comunicacin desde el exterior al sistema pulpar.

3. Acceso endodncico: Comunicacin que se establece desde el

medio bucal externo para alcanzar de forma completa la parte ms

interna del diente accediendo lo ms directo posible al lmite de

trabajo de los conductos, la determinacin de la forma de

conveniencia y remodelacin de las paredes laterales.

4. Conductometra: Determinacin de la longitud de trabajo de los

conductos radiculares. Distancia desde un punto de referencia a la

constriccin apical.

5. Preparacin biomecnica: Preparacin de los conductos radiculares

en forma conveniente para lograr la limpieza, conformacin y

desinfeccin, utilizando para ello instrumentos manuales, rotatorios,

adems de sustancias auxiliares que ayuden a eliminar el contenido

radicular y mejorar la accin de los instrumentos, acompaado de

una buena aspiracin intraconducto.

6. Conometra: Ubicacin del cono principal en el tope apical

preparado presentando adaptacin y ajuste. Su verificacin es

visual, tctil y radiogrfica.

7. Obturacin: Relleno tridimensional del sistema de conductos

circunscrito a los lmites del tope apical y de la configuracin de las

paredes, promoviendo la reparacin periradicular.

8. Necrosis pulpar. Es la muerte pulpar asptica y rpida. Pude ser

causada por traumatismo, por agentes fsicos o qumicos. Los datos

clnicos ms sobresalientes son: prdida del brillo de la pieza dental,

la corona se vuelve opaca y se decolora, adquiere un tono gris

oscuro o negro parduzco. No hay sintomatologa. El diagnstico

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diferencial se hace con la necrobiosis que es la muerte lenta del

tejido pulpar causada por bacterias.

9. Necrobiosis pulpar. Es un proceso lento que provoca la muerte del

tejido pulpar, causado por la accin bacteriana de la caries dental.

Las bacterias invaden todos los tejidos dentarios hasta la pulpa. Hay

odontalgia y molestias al masticar. El diagnstico se hace en base a

la observacin del cambio de color y la extensin de la caries.

Cuando se llega a la cmara pulpar, el tejido se ve en estado de

licuefaccin o sus restos con exudado seroso que produce olor

ftido, putrefacto.

10. Constriccin apical. Porcin apical del conducto radicular de

menor dimetro, llamado tambin CDC (Conducto Dentina

Cemento) Lmite de trabajo endodncico.

11. Instrumento apical inicial (IAI) Es el primer instrumento que inicia la

formacin del tope u hombro apical

12. Instrumento memoria (IM) Es el ltimo instrumento con el que se

forma el tope u hombro apical.

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Leonardo R, Leal M. Tratamiento de los conductos radiculares. Princpios

tcnicos y biolgicos. Sao Paulo:Artes mdicas;2005

2. Ingle J, Beverige E. Endodoncia 4ta edicin. Mxico: Ed.

Interamericana; 1996.

3. Basrani E. Radiologa en Endodoncia. Caracas: Amolca; 2005.

4. Weine F, "Tratamiento Endodontico"5ta edicin. Harcourt Brace; 1997

5. Soares, I - Goldberg F. Endodoncia tcnicas y fundamentos. Madrid:

Editorial Medica Panamericana; 2002.

6. Cohen S, Burns R. Vas de la Pulpa. Madrid-Espaa: Harcourt; 1999.

7. Estrella C. Ciencia endodntica. Sao Paulo: Ed. Artes Mdicas; 2005.

8. Canalda S, Brau A. Endodoncia: Tcnicas clnicas y bases cientficas.

Barcelona: Masson; 2006.

9. Walton R, Torabinejad M .Endodoncia: Principios y prctica clnica.

Mxico: Ed. Interamericana; 1991.

10. Bottino M. Endodoncia. Sao Paolo: Artes Mdicas; 2008.