GUÍA DE PROCEDIMIENTOS

CLÍNICOS EN ENDODONCIA

2009

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ÍNDICE

I. OBJETIVOS

II. INSTRUMENTAL ENDODÓNCICO

III. DIAGNÓSTICO EN ENDODONCIA

3.1 Pruebas clínicas diagnósticas en Endodoncia.

IV. CLASIFICACION DE PATOLOGÍAS PULPARES

4.1 Diagnóstico pulpar

4.2 Diagnóstico periapical

V. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

5.1 Tratamiento de conductos radiculares en piezas dentarias con

vitalidad pulpar.

5.2 Tratamiento de conductos radiculares en piezas dentarias sin

vitalidad pulpar.

VI. ACCIDENTES EN ENDODONCIA

6.1 Durante el acceso endodóncico.

6.2 Durante la preparación biomecánica.

6.3 Durante la obturación del conducto radicular.

VII. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS EN ENDODONCIA

I. OBJETIVOS:

Objetivo General:

Establecer los lineamientos para los procedimientos clínicos que se

ejecutan con la finalidad de tratar los conductos radiculares de las piezas

dentales con patología pulpar y periradicular de origen pulpar; además de

piezas para tratamiento endodóncico por indicación protésica.

Objetivos específicos:

Ejecutar las evaluaciones y procedimientos necesarios para el

diagnóstico y plan de tratamiento endodóncico.

Efectuar el aislamiento absoluto, acceso endodóncico, y

permeabilización de los conductos radiculares, para el tratamiento

endodóncico de piezas vitales y no vitales.

Realizar una adecuada neutralización del contenido séptico del

conducto radicular en las piezas dentarias no vitales.

Determinar la longitud de trabajo, efectuar la preparación

biomecánica e irrigación - aspiración de conductos radiculares.

Realizar la medicación intraconducto en el tratamiento endodóncico

de piezas vitales y no vitales.

Realizar la conometría y obturación del / los conductos radiculares.

II. INSTRUMENTAL ENDODÓNCICO

Instrumental de diagnóstico:

Espejo.

Pinza para algodón.

Explorador.

Cureta.

Instrumental endodóncico propiamente dicho:

Pinza para conos de gutapercha.

Explorador para endodoncia.

Fresas Gates.

Fresas Peeso.

Fresas Endo Z, Bat, 3051-3052.

Arco Otsby o Young de metal o de plástico.

Portaclamps.

Perforador de dique goma.

Clamps de plástico o metal (variados y para todas las piezas dentarias).

Limas Ni Ti primera y segunda serie.

Limas K primera y segunda serie.

Limas Hedströem primera y segunda serie.

Limas serie especial (06,08, 10).

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Espaciadores y compactadores digitales y palmodigitales. Serie

completa.

Mechero.

Cánulas metálicas de aspiración esterilizables.

Jeringas para irrigación.

Léntulo

Materiales

Conos de Gutapercha. Primera y segunda serie.

Conos accesorios.

Dique de goma o de silicona.

Pastas selladoras de conductos.

Quelantes (EDTA).

Antibacterianos de conductos (Hidróxido de Ca, PMCFA,).

Disolvente de gutapercha (Xylol, Orange Form.)

Líquidos irrigantes (Hipoclorito de Sodio, Gluconato de Clorhexidina)

MTA.

Endofrost y endoice.

Otros

Cianocrilato de etilo.

Tiras de látex (wedjet).

Suctores de saliva descartables.

III. DIAGNÓSTICO EN ENDODONCIA

Diagnóstico: Reconocimiento de una enfermedad, mediante la

observación de sus signos y síntomas.

√ Se debe efectuar en los pacientes un minucioso examen clínico y

radiográfico.

3.1 Pruebas Clínicas Diagnósticas en Endodoncia

Sensibilidad o vitalidad pulpar:

a. Pruebas térmicas:

Frío: Se realiza llevando hielo o líquido refrigerante (Endo Ice,

Endo Frost) a la cara vestibular de la pieza problema,

comparándola con la pieza contralateral y las contiguas. Las

piezas sanas tienen cierta sensibilidad al frío que desaparece

inmediatamente al retirar el estímulo. Si el dolor es ligero y puede

o no desaparecer de inmediato, podríamos sospechar de una

pulpitis reversible. Si el dolor es fuerte y permanece después de

retirado el estímulo, se podría presumir de una pulpitis irreversible.

Normalmente las piezas necróticas son asintomáticas al frío.

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Líquidos refrigerantes Barra de hielo

Calor: Se realiza colocando un bruñidor para amalgama

previamente calentado al mechero, sobre la cara vestibular de

la pieza problema. Si para esta prueba, se utiliza gutapercha en

barra caliente se debe untar previamente con vaselina la cara

vestibular de la pieza dentaria evitando así que el material se

pegue. La respuesta al calor se presenta en piezas sanas, es de

corta duración y poca intensidad. En casos de pulpitis, el calor

exacerba la respuesta dolorosa. En piezas con necrosis pulpar

podría o no presentarse sensibilidad dolorosa.

Barra de gutapercha

b. Prueba de la cavidad:

Se efectúa pasando la punta del explorador a lo largo de la

cavidad, reiteradas veces. Si no hubiese respuesta sensible se

procede a fresar la pieza dentaria, utilizando una fresa redonda

pequeña nueva y con abundante irrigación. Se debe realizar sin

anestesia.

c. Pruebas Auxiliares

Percusión: Puede ser horizontal y vertical.

Horizontal: Se realiza golpeando suavemente en la cara vestibular

de la pieza afectada.

Vertical: Se golpea suavemente la cara oclusal o borde incisal de

la pieza dentaria.

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Exploración radiográfica

Pruebas especiales

Eliminación de la caries

Anestesia selectiva

Transiluminación

Tinción dentaria

Anamnesis

Exploración física

Exploración complementaria

La historia clínica

Exploración complementaria

Se debe comparar la respuesta con las piezas contiguas y contra

laterales. Si la respuesta es positiva sólo a la percusión horizontal

se presume que existe un problema pulpar.

Una respuesta positiva en ambas pruebas está asociada

principalmente a un problema periodontal.

Horizontal Vertical

Palpación: Se efectúa palpando el fondo de surco de la pieza

dentaría a tratar así como de la zona correspondiente y su

contralateral, para determinar la presencia de algún aumento

de volumen, asociado a la formación de una colección

purulenta.

Movilidad: Se efectúa con instrumental, tomando el diente entre

los mangos de dos espejos bucales y realizando movimientos

laterales.

Transiluminación: Se efectúa incidiendo una luz en las caras

palatinas o linguales de las piezas dentarias, para poder hallar

cualquier cambio en la estructura dentaria coronal como fisuras

o fracturas.

Radiografía periapical: Se realiza para determinar presencia de

lesiones en maxilares (quistes, granulomas, abscesos, etc.),

presentes en zona perirradicular, así como número de raíces y

su anatomía; lesiones cariosas, calcificaciones en el conducto,

reabsorciones.

Fistulografía: Se realiza introduciendo un cono de gutapercha

por la apertura de la fístula, con el fin de determinar

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radiográficamente el punto de formación y trayectoria de la

fístula. Este procedimiento no requiere anestesia.

Anestesia: Se coloca anestesia en la pieza presumiblemente

afectada dentro de un grupo de piezas sospechosas y se

observa si remite la sintomatología dolorosa. De no cesar se

continuará anestesiando las piezas contiguas.

Prueba de la cuña: Se pide al paciente que muerda una cuña

de madera para observar si existe alguna respuesta dolorosa

compatible con algún tipo de fractura o fisura en la pieza

dentaria. Se debe realizar también en la pieza contralateral.

IV. CLASIFICACIÓN DE PATOLOGÍAS PULPARES

4.1 DIAGNÓSTICO PULPAR

Pulpa sana

PIEZAS VITALES

Pulpitis reversible: pulpitis en transición (hiperemia)

Pulpitis irreversible

PIEZAS NO VITALES

Necrosis pulpar

Necrobiosis

OTRAS PATOLOGÍAS

Degeneraciones pulpares : cálcica, hialinas, fibrosas

Reabsorción interna

4.2 DIAGNÓSTICO PERIAPICAL

Periodontitis apical aguda

- Primaria

- Secundaria

Periodontitis apical crónica

- Granuloma

- Osteítis condensante

Absceso dentoalveolar agudo

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Absceso dentoalveolar crónico

Quiste radicular

Reabsorción radicular externa

V. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

5.1 TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES DE PIEZAS DENTARIAS CON

VITALIDAD PULPAR

Indicación: Piezas dentarias que requieren tratamiento endodóncico

por diagnóstico de pulpa sana o pulpitis irreversible.

Se sugiere realizarla en una sola sesión, salvo en situaciones que la

anatomía patología de la pieza dentaria no lo permita o en

tratamientos de emergencia.

Pasos para la técnica

1. Anestesia local. Tópica. Infiltrativa, regional o troncular según el

caso.

2. Aislamiento absoluto con dique de goma. Se debe efectuar antes

del Se debe efectuar antes del acceso endodóncico. Previo al

aislamiento de la pieza a tratar, el alumno hará un destartraje y

profilaxia de la arcada dentaria.

Selección y prueba del clamp. Se debe verificar que el

clamp seleccionado adapte correctamente en la pieza a

tratar.

Confirmar el libre pasó del hilo dental por las caras

proximales.

Perforación del dique de goma. Se deben hacer

perforaciones en el dique de goma en la zona que

correspondiente.

Llevar el dique de goma a la pieza dentaria de las

siguientes formas:

- Dique – clamp - arco, todos a la vez

- Dique - clamp, luego el arco

- Clamp y luego dique - arco.

Importante: En algunos casos se utilizarán elementos auxiliares

tales como, hilo dental, tiras de goma o látex, cianocrilato de etilo,

anillos de cobre, cementos etc.

3. Acceso endodóncico.

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A. Punto de elección: Acceso típico

Piezas anteriores superiores e inferiores: en la mitad de la

cara palatina o lingual, por encima del cíngulo.

Piezas posteriores superiores e inferiores: en el centro de la

cara oclusal.

B. Dirección de la apertura cameral:

En piezas anteriores, efectuar la perforación coronal por la

cara palatina o lingual con fresa redonda pequeña (en

inferiores) y mediana (en superiores) en forma

perpendicular al eje longitudinal del diente. Penetrar 1mm.

y luego colocar la fresa siguiendo el eje longitudinal de la

pieza dentaria hasta encontrar la cámara pulpar.

En piezas posteriores, efectuar la perforación al centro de

la cara oclusal, siguiendo el eje longitudinal de la pieza

hasta encontrar la cámara pulpar.

Premolares Molares

Nota: Pueden haber variaciones en el acceso de acuerdo a

la anatomía de la pieza dentaria (acceso atípico) por

vestibular, incisal, etc.

Molares Anterior

es Premolares

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C. Retiro del techo cameral:

Se realiza con fresa redonda y movimientos de tracción

(movimientos de entrada y salida).

Anteriores Premolares Posteriores

D. Obtención del contorno y regularización de las paredes de

la cámara pulpar

Se realiza con fresa troncocónica de punta redonda

inactiva (Endo Z) y se procede a ampliar la cámara pulpar

tanto como sea necesario para poder acceder a los

conductos de la forma más directa y recta posible.

Verificar eliminación de cuernos pulpares.

Anteriores Premolares Posteriores

E. Vaciamiento de la cámara pulpar. Pulpotomía.

Se efectúa el retiro de la pulpa cameral si la hubiera con

cucharetas o curetas de dentina afiladas. Si hubiese

sensibilidad se aplicará anestesia intrapulpar.

Pulpotomía Anestesia intrapulpar

F. Desgaste compensatorio.

Se realiza con fresas con puntas inactivas. Endo Z, 3081,

3082, Batt, para eliminar cualquier interferencia al paso del

instrumento (lima) al conducto radicular y evitar su ingreso

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forzado, reduciendo la posibilidad de fractura o

instrumentación inadecuada.

G. Permeabilización o cateterismo radicular

Se realiza con lima 10 ó 15 para verificar el libre paso de

instrumentos en el interior del / los conductos. No debe

presentar ajuste hacia las paredes del conducto. Debe

llegar a 2 mm. del ápice radicular radiográfico de

acuerdo a la longitud del diente y a su curvatura radicular.

4. Medida de la longitud de trabajo. Conductometría

Obtención de la longitud de trabajo: preparar una lima con

una longitud disminuida en 2 mm de la longitud radiográfica

del diente. Tomar una radiografía periapical.

Posteriormente se efectuará el ajuste de la medida si fuese

necesario, a 1mm del ápice radicular (constricción

apical/límite CDC) para conseguir la longitud de trabajo.

Al primer instrumento que llegue a la longitud de trabajo con

ajuste apical, se le denomina Instrumento apical inicial.

- 2 mm.

5. Preparación Biomecánica. Instrumentación, irrigación – aspiración

A. Instrumentación:

1era. Fase: Conformación del tope apical

Se utiliza la técnica ápico-coronal. Se logra utilizando 3

instrumentos (en promedio) con la misma longitud que el

instrumento apical inicial (IAI) obteniendo la lima memoria

determinada por el último instrumento que conforma el tope

apical.

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2da Fase: Retroceso Anatómico Programado

Se logra disminuyendo 1 mm a la longitud de trabajo y

aumentando el calibre de la lima, repasando entre cada

una la lima memoria (recapitulación), hasta la zona cervical

del diente, irrigando y aspirando el conducto. Las limas se

usarán con movimiento rotatorio en sentido horario y

antihorario.

Nota: Todas las limas que se utilicen en esta fase, serán

colocadas en un esponjero con hipoclorito de Sodio al 5%, y

deberán encontrarse en buen estado de conservación para

minimizar el riesgo de fractura.

Conductometría Preparación del Retroceso Programado

Tope apical

B. Irrigación – aspiración

Se debe efectuar la irrigación con Hipoclorito de Sodio al 1%

o con Gluconato de Clorhexidina al 0,12 % entre cada uso

de instrumento.

Se debe efectuar la aspiración intraconducto para poder

eliminar el contenido intrarradicular, luego de cada

irrigación.

Importante: La cánula de irrigación no debe ajustar en el

conducto, debiendo quedar libre para producir el efecto

de flujo (entrada del irrigante) y reflujo (salida del irrigante

con restos del interior del conducto).

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Se debe efectuar la aspiración intraconducto y no

solamente la aspiración intrabucal.

6. Medicación Intraconducto (MIC)

Si no se pudiese terminar el tratamiento en una cita, se puede

dejar como Medicación Intraconducto (MIC): por 48 a 72 horas.

Hidróxido de Calcio + vehículo acuoso (agua destilada,

anestesia, suero fisiológico)

Conos de Hidróxido de Calcio ó Clorhexidina.

Importante: La MIC se colocará cuando se termine la

limpieza y conformación del / los conductos.

Si en la primera cita no se terminó el tratamiento y no se ha

culminado la limpieza y conformación del/los conductos,

se puede dejar en la cámara pulpar una bolita de algodón

estéril seca o ligeramente embebida con Eugenol o

Paramonoclorofenol alcanforado.

7. Conometría

Confirmar que el cono maestro o principal, correspondiente al

instrumento memoria, calce perfectamente en el tope apical

preparado.

Efectuar las comprobaciones siguientes:

A. Prueba táctil: Sentir que el cono ajusta en el tope apical.

B. Prueba visual: Se marca el cono de gutapercha en la

longitud de trabajo y se comprueba que coincida con el

punto de referencia.

C. Prueba radiográfica: Verificar radiográficamente que el

cono adapte perfectamente en el tope apical.

Táctil Visual Radiográfica

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8. Obturación

Efectuar la técnica de compactación lateral activa:

A. Se lleva el cono maestro o principal de gutapercha con el

cemento sellador al conducto radicular tratando de

revestir las paredes. También se puede llevar el cemento

con instrumentos manuales o rotatorios tipo léntulo.

B. Seleccionar el espaciador de acuerdo a los siguientes

criterios:

Debe ser de calibre menor al cono maestro.

Debe quedar suelto en el conducto y llegar al tope

apical (sin cono maestro).

Junto con el cono principal de gutapercha debe

ajustar a 1mm de la longitud de trabajo.

C. Se van agregando los conos accesorios de gutapercha

en el espacio dejado por el espaciador y se compactan

contra las paredes laterales del conducto hasta que este

quede completamente sellado. Los conos accesorios

deben ser de igual calibre que el espaciador.

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D. Se toma una radiografía periapical con los conos de

gutapercha sin cortar para verificar la calidad de la

obturación.

E. Se corta el grupo de conos de gutapercha con un

instrumento caliente y se efectúa la compactación con

un compactador vertical.

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F. Se toma una radiografía periapical de la pieza con la

obturación endodóntica finalizada, sin aislamiento

absoluto.

G. Se coloca material de restauración temporario,

verificando que selle adecuadamente la cavidad.

5.2 TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES DE PIEZAS DENTARIAS SIN

VITALIDAD PULPAR

Indicaciones: Piezas necróticas con o sin imagen radiolúcida

periapical. Se sugiere realizarla en más de una sesión. Si existiese

exudado purulento, realizar control a las 24 horas.

Pasos para la técnica

1. Anestesia local. Se recomienda no anestesiar de primera intención

para confirmar la falta de vitalidad de la pieza dentaria. En caso

de piezas superiores con imagen radiolúcida periapical, está

contraindicado colocar anestesia en la zona afectada.

NOTA: Si fuese necesario aplicar anestesia infiltrativa esta deberá ser

colocada a distancia.

2. Aislamiento absoluto con dique de goma. Se debe efectuar antes

del acceso endodóncico. Previo al aislamiento de la pieza a tratar,

el alumno hará una profilaxia o destartraje de la arcada dentaria

correspondiente.

A. Prueba del clamp. Se debe verificar la adaptación correcta

a la pieza a tratar.

B. Confirmar el libre pasó del hilo dental por las caras

proximales.

C. Perforación del dique de goma. Se debe hacer perforaciones

en el dique de goma en la zona correspondiente.

D. Llevar el dique de goma a la pieza de las siguientes formas:

Dique – clamp - arco, todos a la vez

Dique - clamp - luego el arco

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Clamp y luego dique - arco.

Importante: En algunos casos se utilizarán elementos auxiliares

tales como, hilo dental, tiras de goma o látex, cianocrilato de

etilo, anillos de cobre, cementos, para realizar el aislamiento

absoluto.

3. Acceso endodóncico.

A. Punto de elección: Acceso típico

Piezas anteriores superiores e inferiores: en la mitad de la

cara palatina o lingual, por encima del cíngulo.

Piezas posteriores superiores e inferiores: en el centro de la

cara oclusal.

B. Dirección de la apertura cameral:

En piezas anteriores, efectuar la perforación coronal por la

cara palatina o lingual con fresa redonda pequeña (en

inferiores) y mediana (en superiores) en forma perpendicular

al eje longitudinal del diente. Penetrar 1mm y luego colocar

la fresa siguiendo el eje longitudinal de la pieza dentaria

hasta encontrar la cámara pulpar.

En piezas posteriores, efectuar la perforación al centro de la

cara oclusal, siguiendo el eje longitudinal de la pieza hasta

encontrar la cámara pulpar. En piezas superiores incidir en la

fosa palatina y en piezas inferiores en la fosa distal.

Nota: Pueden haber variaciones en el acceso de acuerdo a la

anatomía de la pieza dentaria (acceso atípico) por vestibular,

incisal, etc.

C. Retiro del techo cameral:

Se realiza con fresa redonda y movimientos de tracción

(movimientos de entrada y salida).

D. Obtención del contorno y regularización de las paredes de

la cámara pulpar

Se realiza con fresa tronco cónica de punta redonda

inactiva (Endo Z) y se procede a ampliar la cámara pulpar

tanto como sea necesario para poder acceder a los

conductos de la forma más directa y recta posible. Verificar

la eliminación de cuernos pulpares.

E. Vaciamiento de la cámara pulpar. Pulpotomía.

Se efectúa el retiro de la pulpa cameral si la hubiera con

cucharetas o curetas de dentina afiladas.

F. Desgaste compensatorio.

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Se realiza con fresas con puntas inactivas. Endo Z, 3081,

3082, Batt, para eliminar cualquier interferencia al paso del

instrumento (lima) al conducto radicular y evitar su

forzamiento, reduciendo la posibilidad de fractura o

instrumentación inadecuada.

G. Permeabilización o cateterismo radicular

Se realiza con lima 10 ó 15 para verificar el libre paso de

instrumentos en el interior del / los conductos. No debe

presentar ajuste hacia las paredes del conducto y debe

llegar a 2 mm del ápice radicular radiográfico de acuerdo a

la longitud del diente y a su curvatura radicular.

4. Preparación biomecánica. Instrumentación, irrigación – aspiración

Neutralización del contenido necrótico o séptico

Se efectúa de dos maneras: Química y mecánica.

Química: irrigando con hipoclorito de sodio al 2.6% antes de

instrumentar.

Mecánica: realizando la instrumentación corono – apical.

A. Instrumentación

Primera fase

Se debe efectuar la técnica corono apical (Técnica Crown

down) empezando por una lima de grueso calibre en

relación al conducto y que ingrese unos 4mm

aproximadamente hasta la zona cervical sin presión

apical.

Se continúa con una lima de menor calibre

incrementando sucesivamente la medida, irrigando entre

cada lima. Instrumentar hasta 2mm antes de la longitud

radiográfica. Tomar una radiografía periapical (radiografía

de seguridad).

B. Medida de la longitud de trabajo. conductometría

Se procede a la obtención de la longitud de trabajo con una

lima que llegue de 0.5 o a 1mm del ápice radicular y que

presente ajuste apical, éste será el Instrumento apical inicial.

Segunda fase

Conformación del tope apical

A partir del instrumento apical inicial, instrumentar entre 5

a 6 instrumentos más, de acuerdo a la anatomía del

conducto, para formar el tope apical. El último instrumento

en la formación del tope apical es el instrumento memoria.

Retroceso Anatómico Programado

Aumentar el calibre de los instrumentos y disminuir 1mm

entre cada instrumento hasta llegar a la zona cervical del

diente. Repasar entre cada instrumento el instrumento

memoria e irrigar copiosamente.

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Nota: Todas las limas que se utilicen en esta fase, serán

colocadas en un esponjero con hipoclorito de Sodio al 5%,

y deberán encontrarse en buen estado de conservación

para minimizar el riesgo de fractura.

Corono Apical Conductometría

Tope Apical Retroceso Anatómico

Programado

C. Irrigación – aspiración

Si existe exudado purulento irrigar con suero fisiológico o

agua destilada, para provocar el desplazamiento del

contenido hasta que deje de drenar. Dejar una bolita de

algodón estéril y obturar provisionalmente por 24 horas.

Si no existe exudado, irrigar con Hipoclorito de sodio al

2.6%. Se puede calentar la jeringa con hipoclorito de sodio

en un recipiente con agua caliente o llevar un

instrumento caliente al interior del conducto inundado

con esta solución, para mejorar la acción antibacteriana

del irrigante.

NOTA: Se debe efectuar la aspiración intraconducto para

poder eliminar el contenido intrarradicular luego de cada

irrigación.

5. Medicación Intraconducto (MIC) De 7 a 15 días

Se efectúa luego de haber terminado la limpieza, conformación

y desinfección de los conductos radiculares, se sugiere:

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Hidróxido de Calcio + Paramonoclorofenol alcanforado.

Hidróxido de Calcio + Clorhexidina.

Nota: Si no se termina la limpieza, conformación y desinfección

del / los conductos, se puede dejar una bolita de algodón estéril

seca o ligeramente embebida en Paramonoclorofenol

alcanforado.

6. Conometría

Se debe confirmar que el cono maestro o principal,

correspondiente al instrumento memoria, adapte perfectamente

en el tope apical preparado.

Se deben efectuar las comprobaciones siguientes:

A. Prueba táctil: Sentir que al cono ajusta en el tope apical

B. Prueba visual: Se efectúa una marca en el cono,

correspondiente a la longitud de trabajo y se comprueba

que coincida con el punto de referencia

C. Prueba Radiográfica: Verificar que el cono adapte

perfectamente en el tope apical.

7. Obturación

Se procede a efectuar la técnica de compactación lateral

activa.

A. Se lleva el cono maestro o principal de gutapercha con el

cemento sellador al conducto radicular tratando de

revestir las paredes. También se puede llevar el cemento

con instrumentos manuales o rotatorios tipo léntulo.

B. Seleccionar el espaciador de acuerdo a los siguientes

criterios:

C. Debe ser de calibre menor al cono maestro.

D. Debe quedar suelto en el conducto y llegar al tope apical

(sin cono maestro).

E. Junto con el cono principal de gutapercha debe ajustar a

1mm de la longitud de trabajo.

F. Se van agregando los conos accesorios de gutapercha

en el espacio dejado por el espaciador y se

compactan contra las paredes laterales del conducto

hasta que este quede completamente sellado. Los conos

accesorios deben ser de igual calibre que el espaciador.

G. Se toma una radiografía periapical con los conos de

gutapercha sin cortar para verificar la calidad de la

obturación.

H. Se corta el grupo de conos de gutapercha con un

instrumento caliente y se efectúa la compactación con

un compactador vertical.

I. Se toma una radiografía periapical de la pieza con la

obturación endodóntica finalizada, sin aislamiento

absoluto.

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J. Se coloca material de obturación provisional, verificando

que selle adecuadamente la cavidad.

Nota: Si la pieza a tratar presento exudado purulento al

efectuarse el acceso endodóncico, sólo se podrá obturar

cuando existan las siguientes condiciones: no exudado, no

mal olor, no sangrado, no dolor.

VI. ACCIDENTES EN ENDODONCIA

Definición: Situaciones indeseables e imprevistas que pueden producirse

en cualquiera de las fases del tratamiento de conductos radiculares.

6.1 Durante el acceso endodóncico

6.1.1 Falsa vía:

Dirección incorrecta que se produce por no seguir el eje

longitudinal de la pieza dentaria.

Pasos a seguir:

Tomar Radiografía de control.

Retomar con la fresa la dirección correcta del acceso.

Con una lima de permeabilización, confirmar

radiográficamente su ubicación dentro del conducto.

6.1.2 Perforación:

Se produce por no seguir el eje longitudinal de la pieza dentaria

o por compromiso del piso de cámara pulpar produciéndose

una comunicación con el periodonto (furca).

Pasos a seguir:

Radiografía de control para ubicar la perforación.

Sellado de la perforación con ionómero de vidrio, Hidróxido

de Ca o MTA.

Radiografía de control para comprobar sellado de la

perforación.

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6.2 Durante la preparación biomecánica

6.2.1 Perforación de paredes: Se produce por:

No seguir la dirección correcta del conducto.

No seguir una secuencia de instrumentación adecuada.

No usar limas flexibles en conductos curvos.

Uso inadecuado de instrumental rotatorio.

Pasos a seguir:

Radiografía de control para ubicar la perforación.

Retomar el conducto con una lima de permeabilización.

Radiografía de control para verificar ubicación de la lima.

Llevar pasta de Hidróxido de Calcio mezclado con suero

fisiológico o MTA a la perforación, utilizando la lima de

permeabilización para evitar que la pasta medicada oblitere

el conducto.

Radiografía de control para confirmar el sellado de la

perforación con la pasta. Se cita al paciente y se continúa

con el tratamiento de conductos.

6.2.2 Fractura de instrumentos en el interior del conducto radicular.

Se produce principalmente por la fatiga del instrumento así como

el desconocimiento de la cinemática del mismo.

Pasos a seguir:

Radiografía de control, para ubicar el fragmento fracturado.

Se debe intentar la remoción del fragmento con el uso de

otras limas (tipo Hedströem), sobrepasando lateralmente el

mismo.

Radiografía de control para verificar el retiro del fragmento.

De no poder retirar el instrumento, el pronóstico depende del

momento de la fractura, patología de la pieza tratada y

localización del fragmento.

Controles periódicos de la pieza dentaria.

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6.2.3. Escalón

Un escalón es una irregularidad artificial en la superficie de la

pared del conducto radicular, que impide la colocación de los

instrumentos a lo largo de la longitud de trabajo.

Se debe generalmente a la preparación excesiva producida por

el uso de instrumentos de mayor diámetro así como por no seguir

la secuencia en el uso de los instrumentos o de trabajar

forzadamente un instrumento en un conducto seco.

Pasos a seguir:

Ingresar con un instrumento delgado (15 ó 20) o el instrumento

de permeabilización y retomar el conducto.

Tomar radiografía de control.

Con la medida correcta de trabajo, recapitular el conducto,

instrumentando nuevamente con la técnica apico coronal

contra la pared del conducto donde se produjo el escalón.

6.2.4. Disminución de la longitud de trabajo

Se produce por acumulación de los restos de dentina (“smear

layer”, “barro dentinario”, “viruta dentinaria”, etc.) producidos

durante el limado del conducto radicular y por no efectuar una

adecuada irrigación-aspiración.

Pasos a seguir:

Irrigar copiosamente el conducto con hipoclorito de Sodio e

intentar el paso de la lima de permeabilización a la medida

de la longitud de trabajo.

Irrigar con quelante (EDTA) e intentar el paso de la lima.

Es importante tener en cuenta que en casos de tratamientos

de Necropulpectomías, es indispensable el retiro de este

depósito dentinario.

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6.2.5 Accidentes por el uso de instrumental rígido en conductos curvos

ZIP: Es una deformación a nivel apical que se produce por el uso

de un instrumento rígido en un conducto curvo. Se produce

porque el instrumento trata de recuperar su verticalidad.

Pasos a seguir:

La obturación del conducto se realizará con el uso de

gutapercha reblandecida, o con impresión apical con

gutapercha.

STRIPPING: Es un desgarro que se produce a nivel medio de la

pared de peligro (pared interna) de un conducto curvo.

Pasos a seguir:

Se trata el desgarro que cursa con sangrado, utilizando

Hidróxido de Calcio o M.T.A. y luego de un tiempo de

evaluación, se obtura convencionalmente con gutapercha

con técnica de compactación lateral.

Nota: Es importante mencionar que entre estas dos

deformaciones, se produce un trayecto a manera de un “codo”

llamado ELBOW

Stripping

6.3 Durante la obturación del conducto radicular

Si no se ha logrado una buena conformación del conducto y del tope

apical, no se logrará una buena obturación radicular. Puede ocurrir

entonces:

1. Sobreobturación: Sobrepase del material obturante bien

compactado a través del foramen apical.

2. Sobreextensión: Sobrepase de material obturante que presenta

una compactación deficiente fuera del conducto radicular.

3. Subobturación: Material obturante ubicado a menos de la

medida de trabajo indicado con buena compactación.

4. Subextensión: Material obturante a menos de la medida

trabajo con compactación deficiente.

Pasos a seguir:

Radiografía de control para confirmar la calidad de

obturación.

Stripping

Zip

Elbow

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Retiro de la obturación, lavado y secado del conducto.

Radiografía para confirmar retiro de la obturación.

Obturación del conducto radicular observando los pasos

establecidos.

Radiografía de control de calidad de la obturación.

IMPORTANTE: Se debe comunicar al paciente del pronóstico

reservado del tratamiento, cuando se produce cualquiera de

estos accidentes.

VII. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

1. Consentimiento informado: Autorización del paciente para realizar

un plan de tratamiento, efectuado en un lenguaje sencillo por el

cual pueda comprender los beneficios que obtendrá, las

obligaciones que asume y riesgos.

2. Apertura cameral: Comunicación desde el exterior al sistema pulpar.

3. Acceso endodóncico: Comunicación que se establece desde el

medio bucal externo para alcanzar de forma completa la parte más

interna del diente accediendo lo más directo posible al límite de

trabajo de los conductos, la determinación de la forma de

conveniencia y remodelación de las paredes laterales.

4. Conductometría: Determinación de la longitud de trabajo de los

conductos radiculares. Distancia desde un punto de referencia a la

constricción apical.

5. Preparación biomecánica: Preparación de los conductos radiculares

en forma conveniente para lograr la limpieza, conformación y

desinfección, utilizando para ello instrumentos manuales, rotatorios,

además de sustancias auxiliares que ayuden a eliminar el contenido

radicular y mejorar la acción de los instrumentos, acompañado de

una buena aspiración intraconducto.

6. Conometría: Ubicación del cono principal en el tope apical

preparado presentando adaptación y ajuste. Su verificación es

visual, táctil y radiográfica.

7. Obturación: Relleno tridimensional del sistema de conductos

circunscrito a los límites del tope apical y de la configuración de las

paredes, promoviendo la reparación periradicular.

8. Necrosis pulpar. Es la muerte pulpar aséptica y rápida. Pude ser

causada por traumatismo, por agentes físicos o químicos. Los datos

clínicos más sobresalientes son: pérdida del brillo de la pieza dental,

la corona se vuelve opaca y se decolora, adquiere un tono gris

oscuro o negro parduzco. No hay sintomatología. El diagnóstico

26

diferencial se hace con la necrobiosis que es la muerte lenta del

tejido pulpar causada por bacterias.

9. Necrobiosis pulpar. Es un proceso lento que provoca la muerte del

tejido pulpar, causado por la acción bacteriana de la caries dental.

Las bacterias invaden todos los tejidos dentarios hasta la pulpa. Hay

odontalgia y molestias al masticar. El diagnóstico se hace en base a

la observación del cambio de color y la extensión de la caries.

Cuando se llega a la cámara pulpar, el tejido se ve en estado de

licuefacción o sus restos con exudado seroso que produce olor

fétido, putrefacto.

10. Constricción apical. Porción apical del conducto radicular de

menor diámetro, llamado también CDC (Conducto Dentina

Cemento) Límite de trabajo endodóncico.

11. Instrumento apical inicial (IAI) Es el primer instrumento que inicia la

formación del tope u hombro apical

12. Instrumento memoria (IM) Es el último instrumento con el que se

forma el tope u hombro apical.

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Leonardo R, Leal M. Tratamiento de los conductos radiculares. Princípios

técnicos y biológicos. Sao Paulo:Artes médicas;2005

2. Ingle J, Beverige E. Endodoncia 4ta edición. México: Ed.

Interamericana; 1996.

3. Basrani E. Radiología en Endodoncia. Caracas: Amolca; 2005.

4. Weine F, "Tratamiento Endodontico"5ta edición. Harcourt Brace; 1997

5. Soares, I - Goldberg F. Endodoncia técnicas y fundamentos. Madrid:

Editorial Medica Panamericana; 2002.

6. Cohen S, Burns R. Vías de la Pulpa. Madrid-España: Harcourt; 1999.

7. Estrella C. Ciencia endodóntica. Sao Paulo: Ed. Artes Médicas; 2005.

8. Canalda S, Brau A. Endodoncia: Técnicas clínicas y bases científicas.

Barcelona: Masson; 2006.

9. Walton R, Torabinejad M .Endodoncia: Principios y práctica clínica.

México: Ed. Interamericana; 1991.

10. Bottino M. Endodoncia. Sao Paolo: Artes Médicas; 2008.