E n d o d o n c i a

Constituye una ciencia, integrada en el conjunto de las ciencias de la salud.

La Endodoncia es la parte de la odontología que se ocupa de la etiología, diagnostico, prevención y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dental y de sus complicaciones.

Etimológicamente, la palabra endodoncia viene del griego: Éndon: dentro; Odóntos: Diente; y la terminación Ia, que significa acción, cualidad, condición.

La Endodoncia, reconocida como especialidad Odontológica, como tal desde 1963, en la centésimo cuarta Asamblea General de la Asociación Dental Americana.

Su historia, por lo tanto, se inicia con las primitivas intervenciones realizadas en la antigüedad para aliviar el dolor de origen dental.

Los primeros tratamientos locales practicados fueron: la aplicación de paliativos, la trepanación del diente enfermo, la cauterización de la pulpa inflamada o su mortificación por medios químicos y, especialmente, la extracción de la pieza dental afectada como terapéutica drástica.

Es importante dejar establecido que la endodoncia, realizada como método conservador de los “Dientes Enfermos y Doloridos por Caries” se encuentra registrada en la obra LE CHIRURGIEN DENTISTE, de Pierre Fauchard, cuya primera edición se publicó en Francia en 1728.

Fauchard, en la segunda edición de su libro, proporciono detalles para un tratamiento del “Canares y Diente”.

Esta constaba con la punta de una aguja penetraba el piso de la caires para penetrar en la “cavidad dental” y llegar al posible absceso, dando salida a los “humores retenidos” para aliviar el dolor. Destemplaba previamente la aguja a la llama para aumentar su flexibilidad, a fin de que siguiera mejor la dirección del “canal del diente”, adaptándose a sus variaciones.

Tomaba también la precaución de enhebrar la aguja para evitar que el

enfermo pudiera “tragársela” en el caso de que se soltara de los dedos del operador.

El diente así tratado quedaba abierto, y durante algunos meses le colocaba periódicamente en la cavidad un poco de algodón con aceite de canela o de clavo. Sino ocasionaba más dolor, terminaba el tratamiento aplicándole plomo en la cavidad.

Actualmente una endodoncia se realiza cuando hay: Dientes fracturadas, Dientes con caries profundas o lesionadas en su tejido pulpar Traumatismos o golpes Si el diente ha sido manipulado en distintos procedimientos

odontológicos, como una preparación de corona o una cavidad muy profunda.

Cuando hay una inflamación irreversible del tejido pulpar (pulpitis).

Cuando hay una necrosis (muerte) del tejido pulpar.

Esta lesión puede ser reversible (con maniobras Endodónticas de protección pulpar puede revertirse el proceso inflamatorio pulpar) o irreversible, cuando la única opción terapéutica en la endodoncia es la extirpación total de la pulpa dental, y la obturación del conducto dentario.

Como es lógico, la endodoncia se interrelaciona con las demás ciencias de la salud, tanto básicas (Morfología, histología, microbiología, bioquímica, etc.) como clínicas (Cirugía, Periodoncia, Operatoria Dental, etc.).

O B J E T I V O

El Objetivo de la Endodoncia es el estudio de la estructura, la morfología, la fisiología y la patología de la pulpa dental y de los tejidos perirradiculares.

En su ámbito integra las ciencias básicas y clínicas que se ocupan de la biología de la pulpa, así como la etiopatogenia, el diagnostico, la prevención y el tratamiento de las enfermedades y lesiones de la misma y de los tejidos perirradiculares asociados.

El ámbito de la endodoncia incluye el diagnostico diferencial y el tratamiento del dolor buco facial de origen pulpar y periapical; los tratamientos para mantener la vitalidad de la pulpa; los tratamientos de conductos radiculares cuando es inviable conservar su vitalidad o cuando existe necrosis de la misma, con o sin complicación periapical; los tratamientos quirúrgicos para eliminar los tejidos periapicales inflamatorios consecuencia de patología pulpar, así como la resección apical, la hemiseccion y la radicectomia; tratamiento de la afectación de la pulpa consecutiva a traumatismos, así como reimplante de dientes avulsionados; blanqueamientos de dientes con alteraciones de color; re tratamientos de dientes que presentan un fracaso de un tratamiento endodóncico previo, y restauración de la corona dental

mediante procedimientos que implica pernos y muñones situados en la zona antes ocupada por la pulpa.

I m p o r t a n c i a

La endodoncia se constituye en la actualidad en una de las ramas más importantes de la Odontología, considerada como el cimiento sobre el cual se asienta el edificio odontológico, con la operatoria, la prótesis, etc. Si no es bien orientado y conducido, podemos tener el desmoronamiento de ese edificio.

Endodoncia, se la practicaba por medio de métodos considerados hoy como empíricos y absurdos. Lamentablemente, muchos profesionales aun emplean estos métodos (empíricos), primero por desconocimientos de estudios, de significativa importancia en endodoncia; segundo, porque intenta realizar tratamientos endodóncicos sin utilizar radiografías, ya que, la cavidad pulpar escapa a nuestra visualización directa.

Los motivos arriba citados tal vez constituyan las razones por las que encontramos en los estudios realizados para evaluar el índice de existo o fracaso de un tratamiento endodóncico, altísimos y aterradores porcentajes de conductos radiculares mal obturados, o que contribuyen a la terapéutica endodoncia y, por consiguiente, determinan o no problemas sistémicos en los pacientes.

La endodoncia actual está venciendo las dificultades que impidieron anteriormente llegar a la perfección.

Como vimos, la endodoncia no se limita solamente y en forma exclusiva al tratamiento de los conductos radiculares, sino que principalmente se aboca a la preservación de la vitalidad pulpar: profilaxis.

Gracias a los éxitos obtenidos en método

terapéuticos, se incorporan a la endodoncia los métodos conservadores de la pulpa, ampliándose de este modo sus límites de aplicación.

En lo que a importancia, podemos concluir que la endodoncia nos da la satisfacción de servir a nuestro paciente desde cuatro aspectos:

Funcional Estético Psicológico Económico

Pues es esta especialidad la que recupera un diente, a través de la preservación de la vitalidad de la pulpa, del tratamiento del conducto radicular o de la restauración de su color natural, cuya extracción significaría la colocación de una prótesis, de mayor valor económico.

E s t u d i o R a c i o n a l d e l a

E n d o d o n c i a

Debe indicarse ahora cual es el camino adecuado para adquirir los conocimientos que permitan iniciarse en el aprendizaje práctico con las intervenciones más sencillas y abordar luego las más complejas, tanto en el orden científico como en el técnico.

Al estudiar los problemas clínicos serán recordados los fundamentos de las ciencias básicas y de las técnicas que resulten indispensables para orientar debidamente los tratamientos.

En prime r término para orientar la terapéutica resulta indispensable el conocimiento de la biología y del diagnóstico pulpar, apical y periapical en relación directa con la clínica.

Los pasos previos al tratamiento Endodóntico constituyen el estudio del instrumental especial para endodoncia, su esterilización, conservación y distribución, la preparación del paciente y el conocimiento de las técnicas apropiadas para anestesiar la pulpa y para aislar el campo operatorio.

El uso del mejor tratamiento Endodóntico y también el más simple es el que previene la enfermedad de la pulpa preservando su integridad anatómica y su vitalidad. Ya que

Cuando el trastorno pulpar es irreversible pero está localizado en la pulpa coronaria, se realizan Pulpectomias Parciales que, técnicamente, consisten en la eliminación de la parte afectada y en la protección del muñón pulpar remanente vivo. Estas intervenciones exigen previamente el estudio de la anatomía quirúrgica de las cámaras pulpares y el desarrollo de las técnicas de apertura y preparación de las mismas.

En los casos en que la inflamación pulpar se encuentre generalizada sin probabilidades de recuperación, se impone la Pulpectomia Total, que es la eliminación de la pulpa como medida preventiva de complicaciones periapicales. Si la claudicación de la defensa pulpar termino con su vitalidad y la inflamación invadió las paredes del conducto y el tejido conectivo periapical, es necesario proceder a un tratamiento Endodóntico minucioso para restituir la zona periapical a su normalidad funcional.

Para resolver cualquiera de estas dos últimas situaciones, es indispensable estudiar previamente la anatomía quirúrgica de los conductos radiculares y las técnicas para su preparación mecánica, así como los medios terapéuticos que se disponen para luchar contra la infección cuando está presente.

Luego de la preparación del conducto radicular, es necesario obturarlo para reemplazar el tejido pulpar perdido por sustancias que permitan la reparación del tejido conectivo periapical.

Después de realizado el tratamiento, aun en los casos en que no haya lesión periapical preoperatoria, el tejido conectivo del periapice debe reparar el trastorno sufrido.

A esta altura de los conocimientos adquiridos es necesario adecuarlos a la práctica odontológica y a circunstancias especiales.

El estudio y la comprensión del diagnóstico, indicaciones, técnicas operatorias y resultados obtenidos en las diversas intervenciones Endodónticas perite ahora realizar una equilibrada selección de los casos que requieren tratamiento y analizar los factores que conducen al éxito del mismo, los accidentes que entorpecen su prosecución y las causas que llevan al fracaso en el intento de salvar el diente afectado.

Finalmente la endodoncia es examinada en relación con las demás especialidades odontológicas, dado que constantemente la Cirugía, la Operatoria Dental, la Periodoncia y la Prótesis contribuyen de alguna manera a asegurar el éxito del tratamiento Endodóntico.

H i s t o r i a d e l a e n d o d o n c i a

A continuación revisaremos las diferentes etapas que han marcado la evolución de la endodoncia:

ÉPOCA DEL EMPIRISMO (Siglos  I – XVIII 1910)

Una estela egipcia que data del año 3000 A.C, época en que se contruyeron las pirámides de Gizeh donde se menciona al que seria el primer dentista bajo el nombre de Hesi-Re inmortalizado como “el mas grande medico que trata los dientes”; sin embargo en otra inscripción aparece el nombre de Men-Kadure-Ankn denominado “el hombre que cura los dientes”

 Varios documentos de la época relatan que los médicos que trataban los dientes gozaban de fama y prestigio, ya que los Egipcios padecían multiples enfermedades dentales muchas de ellas evidenciadas en radiografías y fotografías de cráneos de cuerpos momificacos donde se observan claramente caries, periodontopatias, abscesos periapicales y abrasión severa; esta ultima causada por una sustancia llamada “arenisca silicea” proveniente de las ruedas de los molinos de trigo, la cual se fijaba en la dieta de los egipcios rica en panes. Estos médicos aconsejaban realizar trepanaciones oseas para drenar abscesos y el uso de una pasta de incienso, cebolla y pasta de comino para aliviar inflamaciones pulpares.

Fueron también los Romanos quienes heredaron de los etruscos y griegos el arte de la odontología debido a que no existía la palabra en latin que denominara esta practica. Por ejemplo también utilizaron la exodoncia o extracción con fórceps o tenaculum como tratamiento odontologico.

 Celsius describe que en las prescripciones de los practicantes de la odontología denominaron el dolor dental como “el peor de los tormentos”, sugiriendo el consumo de mirra, enjuagues con vino, e inhalaciones con belladona. Tambien describe Celsius que la tradición sugiria localizar una rana a la luz de la luna preferiblemente, abrirle la boca y escupir dentro de ella, arrojarla y al mismo tiempo decir “rana vete y llévate mi dolor dental contigo”. Otra creencia recomendó morder la cabeza de un raton vivo para calmar el dolor.

 Finalmente, para los Romanos la endodoncia se empezó a aplicar en el siglo I cuando Arquimides utiliza como terapia la extirpación de la pulpa. Fue durante estos primeros siglos donde aparece la leyenda de una doncella que al convertise en Cristiana fue martirizada con la extracción de todos sus dientes y quemada viva. Esta mujer fue Santa Apolonia.

 

Para los árabes la extracción dental era un recurso extremo, por lo que desarrollaron métodos para poder mantener los dientes en boca.

 En la época prehispánica de Mexico todo acto involucraba la relicion, no existía acto publico o privado que no tuviera relación con una deidad. Por ejemplo Xipec Totec deidad de Zapotlan que presidia la medicina al mismo tiempo que era la deidad de los joyeros. Otra deidad era Centotl o madre de los Dioses que rendia culto a médicos, cirujanos, sangradores y parteras.

 Para los Teotihuacanos la practica de la medicina y odontología tenia relación con la magia, superstición y hechicería ejercida por un medico que era sacerdote, mago y experto botánico. De esta época Teotihuacana sobresale un fragmento de una obra que adorna un mural del edificio de Tepantitla donde se observa un curandero tratando una afeccion bucal.

 

 Excavaciones recientes evidencias restauraciones o cavidades que soportaron restauraciones que en su

momento tenían que ser colocadas en forma plástica para después endurecer. Técnica muy parecida a las practicas mayas.

 Los Mayas padecieron caries dental debido a su dieta desbalanceada alta en consumo de carbohidratos blandos y baja en proteínas. Para los Mayas era un “oficio notorio” sacar los gusanos de los dientes; para ellos la dentadura era vida, la dentadura sana era orgullo. De hecho perfeccionaron el arte de las incrustaciones; frases como “mis dientes brillan como esmeraldas o priedras preciosas” eran comunes por esta época.

 En Honduras, en la playa de los muertos, se encontraron mandíbulas de mayas aproximadamente del siglo VII, donde se observan tres piezas en forma de concha de caracol taladas sobre los incisivos, evidenciando una neoformacion de tejido alrededor lo que sugiere que fue colocado en vivo.

 

Serapion de Alejandria (siglo X): Utilizo la colocación de opio en las cavidades de las caries para eliminar el dolor. Albucasis – Abu Al Qasim 936-1013 (S. XI): Eminente cirujano escribió el Al Tasrif o vade Mecum en una edición de treinta tomos presentando conocimientos de anatomía, fisiología, nosolofia y terapéutica en la parte dedicada a la cirugía, describiendo el uso de la herniotomía, litotomía y cauterio para las afecciones dentarias. El fin de la endodoncia era eliminar el dolor producido según sus creencias por un castigo divino.

Por esta razón se acepto el consumo de ratas, patas de insectos purgantes con el fin de expulsar el demonio del mal y purificar y fortalecer al paciente. Este estado de supersticon trajo como resultado la creencia en los santos para aliviar y curar lesiones. También describió el uso de trepanaciones, amputaciones, fistulas y diseños de instrumentos. Sus recomendaciones prevalecieron hasta el siglo XVIII, incluyendo el uso de esponjas anestésicas.

A L B U C A S I S

La Odontología se quedo atrasada hasta la aparición en el S. XVI, de trabajos de los anatomistas:

Vesalius (1514): Evidenció la presencia de una cavidad en el interior de un diente extraido. Al mismo tiempo Eustaquio describió la presencia de cementos y diferencio los dientes temporales de los permanentes.

V E R S A L I U S

Antony van Leeuwenhoek (1678): Construyo el primer microscopio y señalo la presencia de microorganismos en los conductos radiculares al describir los conductillos dentinarios.

L E E U W E N H O E K

Ambroise Paré: El mas celebre cirujano del siglo XVI aAconseja la esencia de clavo como medicamento y ofrece indicaciones para el diagnóstico diferencial entre pulpitis y periodontitis.

P A R E

Wilhelm Faby: Como precursor del concepto de infección focal, estableció relaciones entre las afecciones dentales y resto del organismo. En el siglo XVII, se produce un notorio avance de la odontología y se ve como se va separando de la medicina.

Pierre Fauchard: Fundador de la Odontología moderna, escribe el celebre libro EL CIRUJANO DENTISTA en 1728 y recomienda curas de algodón con clavo y eugenol para cavidades de caries profundas con dolor. Y para los abcesos, la introducción de una sonda en el conducto para drenar el pus y eliminar el dolor. Empleando Plomo en laminas para la obturación posterior de los conductos.

F A U C H A R D

Phillip Pfaff (1756): Mencionó por primera vez los procedimientos operatorios para un recubrimiento pulpar (trozos de Oro y Plomo).

Etienne Bourdet (1757): Dentista del Rey Luis XV en Francia utiliza el oro en laminas para rellenar la cavidad pulpar.

E P O C A D E L E M P I R I S M O

(Siglo XIX)

Frederick Hirsch (1800): Utiliza la percusión como medio diagnostico.

Edward Hudson: Utiliza para intentar conseguir una obturación hermética el diseño atacadores especiales. Posteriormente en 1809 Edward Hudson introduce esta técnica en los Estados Unidos. Por esta razón es acreditado por colocar la primera obturación radicular.

HUDSON

Charles Bew (1819): En Londres publica acerca de la circulación pulpar a través de apice y de la pared dentinaria con el ligamento periodontal.

Leonard Koeker (1821): En Philadelphia popularizo el uso de plomo como recubrimiento pulpar.

Fish (1829): Promovio la “teoría vitalista” que sostenia que la corona era alimentada por la pulpa y la raíz era alimentada de la pulpa y de la membrana periodontal.

Reichenbach (1930): Introduce el uso de cresota en los conductos. Runge (1934): Introduce el uso de fenol en los conductos. Shearjashub Spooner (1936): En New York utilizo el arsénico para

desvitalizar la pulpa. Jacob Linderer (1937): Utilizo un aceite narcotico para insensibilizar

la pulpa.

Edwin Maynard (1838): Fabricó el primer instrumento endodóntico con un resorte de reloj y otros para el ensanchamiento y conformación cónica del conducto.

En 1839 surge la primera Escuela de Odontología del Mundo en Baltimore (EE.UU).

Horace Wells (1844): Descubre la propiedad anestésica del protóxido de azoe (oxido nitroso) sometiéndose el mismo a una extracción dental.

Hill, A. (1847): Introduce y patenta la gutapercha como material restaurador en odontología, mezclándolo con carbonato de calcio.

WELLS

Wetzel (1947): Utilizo el arsénico en pulpotomias vitales.

Hullihen S.P (1951): Describio la trepanación apical. Watt (1957): Recomendo el uso de gutapercha como obturador de

conductos, al mismo tiempo Thomas Rogers reviso las técnicas de recubrimeinto pulpar, si fracasaban prescribía tres sanguijuelas y un laxante.

Barnum S.C (1864): Empleó por primera vez el dique de goma. Delois Palmer en 1882 complementa esta practica con el diseño de grapas para los dientes.

BARNUM

El Clarke de Dubuque (1865): Utilizo la gutapercha caliente para sellado de conductos.

Bowman (1867): Uso de los conos de gutapercha para la obturación de conductos.

Magitot (1867): Propuso la corriente electrica como prueba de la vitalidad pulpar.

McLain (1867): Critico el uso de la torunda de algodón con cresota para obturar conductos radiculares, también recomendó la remosion del tejido pulpar y obturación hasta que el diente este asintomatico.

Black G.V (1870): Recomendo el oxicloruro de zinc como material de recubrimiento pulpar.y preservar la pulpa.

BLACK

Adolf Witzel (1876): Inicia la pulpotomia colocando fenol sobre la pulpa remanente.

WITZEL

Arthur Underwood (1882): Popularizo el uso de antisépticos para esterilizar la cámara y los conductos.

Hunter P.H (1883): Describio un 98% de éxito utilizando una pasta de excremento de gorrión ingles con melaza de sorgo como recubrimiento pulpar.

Mills (1883): Introduce una astilla de nogal americano en el conducto para extirpar la pulpa para evitar el efecto toxico del arsénico. Posteriormente Richmond M. utilizo madera de naranjo.

Farrar J. (1884): Sugiere la amputación pulpar como tratamiento endodontico.

Koller K. (1884): Introduce la cocaína como anestésico, posteriormente Hall & Halstead utilizaron soluciones de cocaína como anestésico local.

Bowman G.A (1885): Introduce la técnica de cloropercha. Lepkowski (1885): Introduce la formalina para fijar muñones

pulpares. Miller W.D (1888): Pensaba que la pulpa infectada descompuesta

era la causa de los abscesos. Describio que la boca es un foco infeccioso.

Miller (1890): Demuestra la presencia de bacterias en el conducto y su importancia en la etiología de las enfermedades pulpares y periapicales. Y con ello, el tratamiento de conductos deja de ser sinónimo de obturación. Se intentará buscar un medicamento capaz de destruir todos los microorganismos y resolver el problema de los dientes despulpados e infectados. De este hallazgo surgieron numerosos medicamentos, que tuvieron que irse descartando por la irritación que producían. Destaca entre ellos, uno de los que más aguanto (más de 80 años), el Formocresol de Buckley, introducido en 1904. Es probable que Miller haya iniciado una era conocida como Era Germicida.

Cramm (1890): Utilizo puntas de cobre dentro de los conductos.

Wallkhoff Otto (1891): Propone el uso de p-monoclorofenol como medicamento endodontico. Por esa época Black enfatizó el hecho de que la materia séptica era venenosa para el tejido periapical, además de ser materia infectada. Al mismo tiempo Harlan insistió en la importancia de la limpieza absoluta del conducto aconsejando el uso de un antiséptico que se difundia en el interior del canal. Nuevamente se sugiere el uso del probador pulpar eletrico por Marshall

WALLKHOFF

Entre 1982 y 1984 se propuso el uso de acido sulfúrico y mezclar sodio con potasio para desinfectar y limpiar los canales.

 

Roetgen (1895): El 8 de noviembre en Wuzburg Alemania por accidente descubre unos rayos capaces de atravesar su mano y generar una imagen. Estos rayos no fueron bautizados con su nombre porque desconocia su procedencia razón por la cual se llamaron RAYOS X. Durante el mismo año Roetgen y Wallkhoff tomaron la primera radiografia dental.

ROETGEN

Kells E. (1896): Utilizó los rayos X para observar los conductos obturados con alambres de plomo.

Price (1901): Puso en relieve la importancia del uso de los Rayos X en endodoncia (visión de las lesiones periapicales).

Hunter (1910): Criticó la mala odontología que se practicaba. “conservadora de focos de infección”. Estas criticas dieron paso a la siguiente época de la endodoncia.

É P O C A DE LA I N F E C C I Ó N F O C A L

Y L O C A L I Z A C I Ó N E L E C T I V A

(1910 – 1918)

A pesar de los hallazgos de los últimos años de la época anterior, no fue hasta 1920 cuando llegó la “Teoría de la sepsis oral” a los EEUU, y se estudió clínica y experimentalmente.  Otros autores afirman que fue en 1909 cuando se hablo realmente sobre esta teoría.

En 1909 Rosenow y Billings desarrolan la teoría de la infección focal porque en dientes despulpados lograron aislar streptococos y stafilococos del conducto acentuando la idea de la incidencia de la

sepsis bucal de Hunter que decía que era un mal universal. El libro la infección focal se convirtió en un clásico.

Hunter (1910): Ataco la odontología Norteamericana y describió la corona de oro como “un mausoleo de oro sobre una masa de sepsis”, esto ayudo a popularizar la teoría de la infección focal dirigida hacia el diente despulpado por mas de 25 años.

Billings (1921): Afirmó que el diente despulpado era un foco de infección y el responsable de enfermedades sistémicas.

Rosenow (1922): Propuso la “Teoría de la localización electiva”: Desvitalizó dientes de perro y provocó una infección artificial y observó que las bacterias de este foco llegaban a sangre, y por una bacteriemia se fijaban en un órgano a elección y de menor resistencia para producirle alteraciones patológicas. Esta teoría de la sepsis oral dió pie a numerosas investigaciones. Se inicia asi la época negra de la endodoncia puesto que se sembro el terror sobre el diente despulpado, haciendo que los médicos al no encontrar la causa de las afecciones ordenaran las extracciones seriadas hasta solucionar las patologías. Esta postura termino determinando una separación entre los que se dedicaban al estudio y la práctica endodóntica, surgiendo básicamente tres grupos:

LOS RADICALES: Por temor a la infección focal indicaban la extracción de todos los dientes endodonciados, incluso aquellos en los que el tratamiento estaba bien realizado. Un dentista Ingles motró en un congreso 40 niños a quienes se les extrageron dientes como medida profiláctica a la sepsis bucal.

LOS CONSERVADORES: Continuaban realizando la endodoncia, pero intentando mejorar la técnica y darle más base científica. Aunque utilizaron los mas toxicos, poderosos e irritantes medicamentos que destruían microrganismos pero también células vivas.

LOS INVESTIGADORES: Mostraron la necesidad de un mayor respeto a los tejidos periapicales, iniciándose una moderación en el uso de métodos y medios antibacterianos enérgicos, basándose en principios más biológicos, con lo que

surge la era biológica. Este grupo también intenta combatir las ideas de los radicales, iniciándose la tercera época de la historia endodóntica.

Es en esta época donde Wallkhoff sustituye el p-monoclorofenol por p-monoclorofenol alcanforado, donde Coolidge resalta las propiedades irritantes del eugenol, y donde Herman introduce el uso del Hidroxido de Calcio en endodoncia. Rickert recomienda el uso de un sellador con el cono de gutapercha, Lentulo desarrolla un espiral para llevar cementos y pastas dentro del canal.

Conexión con la materia básica y preclínico

La endodoncia como toda la clínica odontológica, requiere el conocimiento previo de las ciencias básicas y técnicas especiales, en la medida en que resulten necesarias para la selección y empleo de la terapéutica adecuada.La anatomía general, patológica, la fisiológica, la microbiología, la radiología y la farmacología aportan los fundamentos que permiten orientar científicamente la clínica endodoncia.

La anatomía quirúrgica de las cámaras pulpares y de los conductos radiculares facilita la aplicación del conocimiento se su morfología y disposición al desarrollo de una correcta cirugía endodontica.

La histofisiologia dentaria, pulpar y del ápice radicular permite comprender la evolución normal que la pulpa y el periodonto siguen a través de la vida del diente, contribuyendo al estudio de la etiología y prevención de los trastornos que afectan a esos tejidos.

Histopatología, al estudiar microscópicamente la evolución de las enfermedades pulpares y periapicales, ayuda a establecer la relación existente entre estas últimas y sintomatología clínica, que contribuye al diagnostico y orientación del tratamiento.

La microbiología, las infecciones pueden ser causas de las lesiones que afectan a la pulpa y al periodonto apical o agregarse posteriormente como factor agravante del trastorno.

La radiología, constituye en la endodoncia una ayuda inestimable valor para el diagnostico, la radiología y de técnicas precisas para la obtención de imágenes radiográficas correctas facilita la adecuada interpretación de estas últimas.

La farmacología, aporta el conocimiento de la acción de las distintas drogas. Las de actividad antiséptica y antiinflamatoria local constituyen una ayuda eficaz en el tratamiento endodontico. La medicación general constituye la sedación del paciente y al refuerzo de sus defensas orgánicas en el caso de que corrieran peligro de ser afectados o ya lo estuvieran como consecuencia del proceso patológico local.

Además tanto la endodoncia como todas las especialidades odontológicas exigen, en su aplicación clínica, no solo un mínimo de habilidad personal, si no el conocimiento de técnicas de operatorias precisas que, aplicadas con destrezas, contribuyen a la perfección del tratamiento realizado.

Endodoncia

y Salud PublicaLa endodoncia es odontología conservadora y como tal proviene un mal mayor, la mutilación, es decir, la eliminación de los dientes con afecciones pulpares y sus complicaciones.

Ya dijimos k la mejor endodoncia es la que previene la enfermedad de la pulpa dental. Preservando su integridad anatómica y su vitalidad. Por tal razón, la endodoncia practicada a cualquier nivel, en servicios públicos o privados, debe estar orientada fundamentalmente en la prevención. En lo que se refiere a la función del estado en este aspecto, debemos insistir en que la preservación de la salud dental pública es de sus competencia, con el asesoramiento científico y colaboración del personal técnico adecuando, en la cantidad suficiente para lograr la efectividad de acción y resultados positivos.

Por otra parte también tenemos que reconocer que aun en el terreno de la endodoncia curativa , esta resulta todavía en gran parte privilegio de la atención privada para la clase pudiente.los servicios públicos de endodoncia son escasos en nuestro medio, y salvo honrosas excepciones, no cuentan con los elementos necesarios ni el personal técnico especializado suficiente para rendir un beneficio apreciable. Además, como todo tratamiento endodontico necesita para asegurar éxito a distancia del mismo, una adecuada rehabilitación coronaria, resulta indispensable la contribución casi inmediata de la operatoria dental, elevándose así marcadamente el costo de dicha prestación odontológica

Endodoncia y sus relaciones con otras especialidades

Odontologicas.

Como la endodoncia es parte de la odontología integral, que aspiramos a realizar en nuestros pacientes, y además, como asegurar el éxito de los tratamientos endodonticos se requiere la contribución constante de las distintas especialidades, nos referimos en este ultimo capitulo, a la cirugía, a la operatoria dental, a la prostodoncia, ortodoncia y periodoncia, en su intima relación con los procedimientos estudiados.

Relación de la ortodoncia y endodoncia

En la clínica de endodoncia

moderna es muy común

encontrar patología con la

ortodoncia, tratada o no, de

causas muy diversas. Esa

patología tan frecuente en

el adulto se añade a los

problemas traumatológicos

que eran la causa

fundamental de tratamiento endodóncico en niños y adolescentes.

Junto con la patología endodóncica que el paciente ortodóncico

presenta sin relación causal con la ortodoncia no hay que olvidar que,

en determinadas circunstancias, las fuerzas aplicadas en los

tratamientos de ortodoncia son por sí mismas capaces de

desencadenar patología pulpar y sobre todo reabsorciones

radiculares, un hecho que exige con frecuencia la consulta con el

endodoncista.

El movimiento dental ortodóncico de los dientes mediante

aparatología ortodoncia puede causar degeneración y respuesta

inflamatoria en la pulpa dental.

Los posibles campos de colaboración entre el ortodonciasta y el

endodocista se pueden dividir en dos grandes grupos para su mejor

comprensión.

1. Patología pulpar sin relación causal con la ortodoncia, que

podría precisar tratamiento de conductos o cirugía periapical.

2. Patología pulpar posiblemente desencadenada (o agravada) por

la ortodoncia.

PATOLOGÍA PULPAR SIN RELACIÓN CAUSAL CON LA

ORTODONCIA, QUE PODRÍA PRECISAR TRATAMIENTO

DE CONDUCTOS O CIRUGÍA PERIAPICAL.

La patología endodóncica sin relación causal con las

fuerzas ortodóncicas puede encontrarse ya presente

cuando el paciente solicita tratamiento de

ortodoncia. En ocasiones, esa patología –tratada o no

con anterioridad– es ya conocida por el paciente, que

puede referirla en la anamnesis y se confirma en la

exploración y los registros.

Por otra parte, algunos procesos endodóncicos se desarrollan en el curso de la propia ortodoncia, pero sin que ésta intervenga en su etiología. Puede tratarse de problemas traumáticos, evolución de caries, fracasos de endodoncias previas, fracturas radiculares, etc., que coinciden en el tiempo con la ortodoncia de forma casual. El endodoncista será también en este caso quien, tras realizar el diagnóstico y el tratamiento eventualmente necesario, aconsejará sobre si se puede reanudar la aplicación de las fuerzas ortodóncicas y en qué momento.

Un tema de debate frecuente entre los ortodoncistas es si los dientes endodonciados se mueven o no con la misma facilidad que los dientes vitales y la respuesta es que, en efecto, se pueden mover exactamente igual. Sin embargo, lo que sí es fundamental es que el tratamiento de conductos haya sido realizado correctamente.

Patología pulpar posiblementeDesencadenada (o agravada) por la ortodoncia

La respuesta inducida en la pulpa puede incidir sobre la iniciación y perpetuación del remodelado radicular apical o la reabsorción durante el movimiento dental ortodóncico

La reabsorción radicular como efecto indeseable de las fuerzas ortodóncicas ha sido muy analizada en la literatura, que ha ido recogiendo los avances en el conocimiento tanto desde el punto de vista de las ciencias básicas (histología, genética, biología molecular...) como de la clínica.

Si las fuerzas ortodóncicas se mantienen

en los rangos aceptables, no deberían

producirse lesiones pulpares ni reabsorciones irreversibles en

individuos que no presenten factores de susceptibilidad individual

(herencia, factores hormonales, etc.), implicados en el desarrollo de

esta patología

Algunos autores sugieren que las fuerzas aplicadas por la ortodoncia

pueden causar pérdida de vitalidad pulpar, pero otros, por el

contrario, reportan que estas fuerzas no producen efectos

significativos a largo plazo

Las fuerzas ortodóncicas pueden producir alteraciones pulpares de

carácter inflamatorio y degenerativo, sobre todo en los dientes

maduros, ya que se ha demostrado que la apertura del ápice en

dientes jóvenes actúa de alguna manera como un mecanismo de

defensa frente a ese tipo de agresiones.

Hay que señalar, que los dientes que presentan caries, enfermedad

periodontal, secuelas de traumatismos o grandes restauraciones

tienen más riesgo de sufrir necrosis o degeneración pulpar cuando se

someten a fuerzas ortodóncicas, incluso dentro de los márgenes de

intensidad normales

Por todo lo anterior es de suma importancia que el ortodoncista antes

de comenzar el tratamiento se diagnostique y trate la patología

pulpar presente y al mismo tiempo valorar el estado de los

tratamientos endodónticos ya realizados.

Los dientes endodonciados y los tratados con cirugía endodóncica

pueden someterse a fuerzas ortodóncicas si se dan unas

determinadas condiciones para ello en relación con la calidad del

tratamiento y la patología asociada; y ante una reabsorción

localizada, el pronóstico establecido por el endodoncista puede ser

clave para proseguir o modificar el proyecto terapéutico ortodóncico.

Relación de la Endodoncia y

la Cirugía Bucal

La cirugía apical y periapical representa un complemento importante de la

endodoncia. En primer término debemos considerar la cirugía de

emergencia que ha de realizar el odontólogo en el instante que resulte

necesario y que tiene como finalidad esencial el drenaje y el alivio del dolor.

La incisión en la mucosa de la región periapical se

efectúa en endodoncia en casos de absceso alveolar agudo. La etiología, evolución y tratamiento de este trastorno se consideraron en detalle al estudiar la patología periapical y las complicaciones operatorias y postoperatorias de los tratamientos de conductos radiculares.

Si la apertura y cateterismo previos del conducto radicular no producen el drenaje indispensable que impida la formación del absceso su mucoso, resulta necesario dar salida a la colección purulenta por medio de una incisión. Esta última habrá que efectuarla cuando la fluctuación y el cambio de coloración de la encía (de rojo brillante a rojo vinoso) indiquen la presencia de pus. La intervención prematura debe ser evitada, no sólo porque resultará inoperante, sino también porque puede perjudicar la evolución favorable del proceso.

Cuando el absceso alveolar agudo es de origen pulpar, resulta generalmente más doloroso y menos localizado que el absceso de origen periodonto; la prueba de la vitalidad pulpar de resultado negativo y la radiografía confirman el diagnostico.

Antes de incidir la mucosa, conviene efectuar anestesia regional lejos del absceso para evitar la movilización de gérmenes y toxinas.

La colocación de un mantenedor de drenaje no resulta necesaria en la generalidad de los casos y la técnica quirúrgica es la empleada corrientemente para esta clase de intervenciones.

Cuando el pus acumulado en el tejido óseo esponjoso no logra abrirse camino a través de la cortical y ejerce gran presión, provocando intenso

dolor, indicando efectuar una trepanación para favorecer el drenaje. Ocasionalmente, puede realizarse la misma intervención en casos de compresión y dolor externo causados por abundante exudado hístico o excesiva sobre obturación del conducto radicular.

Previa incisión y separación de la mucosa en el lugar indicado, procede a perforar con una fresa redonda que trabaje con la acción constante de un

chorro de agua. Puede utilizarse también una fresa quirúrgica montada en la pieza de mano de la turbina neumática, controlando su adecuada refrigeración. Aunque el drenaje no se produzca inmediatamente, la ventilación provocará alivio a corto plazo.

La mayor contraindicación de esta intervención reside en la dificultad de localizar el lugar exacto de la incisión a causa del edema de los tejidos blandos, así como en la posibilidad de lesionar el ápice del diente afectado o de sus vecinos. Podría también no coincidir la perforación con el lugar del absceso o sobreobturación, y entorpecer así su drenaje.

El curetaje periapical

También llamado fistula artificial (Castagnola, 1962) , consiste en complementar el tratamiento del conducto radicular con la remoción del tejido de granulación de la zona periapical. Se realiza en casos de complicación de gangrena pulpar o de fracaso de un tratamiento anterior.

Su ventaja esencial es permitir el rápido reemplazo de una lesión crónica defensiva por nuevo tejido de granulación, que evoluciona mas rápidamente hacia la cicatrización, y el reemplazo por nuevo hueso y periodonto en la zona periapical.

Los principales inconvenientes son: El peligro de dejar dentina infectada al descubierto al efectuar el raspaje y pulido del ápice radicular, y la posible falta de una obturación hermética del conducto radicular a nivel del foramen apical. Además si no resulta indispensable, el paciente se suele oponer a una intervención agregada, aún más cruenta que el tratamiento endodóntico.

La preparación quirúrgica y esterilización se efectúan por los métodos corrientes, y se obtura herméticamente el conducto con los materiales no reabsorbibles.

Descubierto el ápice radicular se explora la zona ocupada por el tejido de granulación, y se lo remueve con curetas pequeñas y bien afiladas. Con limas especiales para hueso se produce al pulido del

ápice radicular y se comprueba el cierre del foramen apical con el material de obturación.

Luego de lavar minuciosamente la cavidad ósea y eliminar los restos del tejido de granulación que hubiera podido quedar en el fondo de la misma, se procede a la sutura del colgajo.

Cuando la intervención se realiza en dos sesiones operatorias, en la primera se efectúa únicamente la preparación quirúrgica del conducto, y en la segunda del curetaje periapical o fistula artificial propiamente dicha (Castagnola, 1962).

En cuanto la obturación del conducto, no es conveniente que se realice con materiales reabsorbibles como la pasta yodo fórmico que, si bien sobre obturada puede favorecer la reparación periapical, al desaparecer con el tiempo del interior del conducto crearía, en algún caso, una condición propicia para la reinfección.

La apiceptomia o recepción apical

es la intervención quirúrgica más frecuentemente realizada como tratamiento complementario de la endodoncia. Conjuntamente con la radectomia y reimplantación forma parte llamada cirugía conservadora de los dientes (Gietz, 1946 ), y desde comienzo de este siglo se la practica para tratar los focos crónicos periapicales y como medio de prevención o curación de la infección focal de origen dentaria.

El rápido proceso de reparación osea que se produce en la zona que rodea al ápice radicular posteriormente a esta intervención quirúrgica , alentó, en especialmente en algunos autores norteamericanos, a preconizarla casi sistemáticamente para el tratamiento de las lesiones periapicales de origen pulpar.

Sin embargo, la tardanza o la falta de cicatrización en las densidades del foramen apical, supeditaron rápidamente el éxito de la apiceptomia al ajuste correcto de la obturación del conducto radicular y a su tolerancia por parte del tejido conectivo periapical.

La Cirugía Periapical o Apicectomía tiene como finalidad mantener anatómica y funcionalmente una pieza dental con patología pulpar y periapical de larga data en la arcada dentaria. A menudo, según el caso, necesita la realización previa de la endodoncia de la pieza a tratar (limpieza, preparación y obturación del conducto radicular). Posteriormente, este tratamiento quirúrgico elimina los restos necróticos de la dentina y tejidos patológicos adyacentes al ápice dentario. En ocasiones se procede también a la obturación retrógrada de los conductos radiculares en el mismo acto quirúrgico.

Procedimiento de Cirugía Periapical o Apicectomía:

Mesa operatoria.

Anestesia según el caso.

Incisión y colgajo.

- Colgajo semilunar de Partsch.- Colgajo interpapilar de Neuman.

Exégesis del tejido de granulación o quiste apical si lo hubiera.

Osteotomía y legrado.

- Con fresa redonda de tungsteno e irrigación constante.

Resección apical (apicectomía).

- Con pieza de mano y fresa redonda o con fresa de fisura.- Bisel anterior hacia vestibular.

Preparación de cavidad retrógrada en la pieza.

- Microcabeza montada sobre contra ángulo.- Puntas de ultrasonido especiales preparando la cavidad en el eje de la raíz y con una profundidad de 3 mm.

OBTURACIÓN RETRÓGRADA ORETROBTURACIÓN

El procedimiento de retrobturación supone la colocación de un material de obturación en una preparación radicular para conseguir un sellado.

La preparación básica para retrobturación, debe:

1. incluir todo el foramen apical 2. permitir un volumen suficiente de material de obturación3. tener retenciones para mantener el material de la retrobturación

Cada preparación va precedida por una resección radicular con un grado variable de bisel. Este bisel permite una visión directa de la apertura apical, lo que facilita la realización de la preparación y su obturación. El ápice que es más inaccesible requerirá un mayor grado de bisel.

Se han utilizado muchos tipos de materiales para retrobturaciones, incluyendo Cavit, ZOE, EBA, y láminas de oro, pero la amalgama de plata es el más común. Se sugiere el uso de amalgama sin zinc que es la que sufre menos cambios dimensionales en presencia de un entorno húmedo.

ENDODONCIA, OPERATORIA DENTAL Y PROSTODONCIA

Preparación de cavidades en caries no penetrantes.- Un concepto fundamental y para la endodoncia, en la preparación de cavidades de caries no penetrantes: tratar, por todos los medios a nuestro alcance, de preservar la vitalidad de la pulpa sin interferir en su función normal.

Para lograrlo, debemos tener siempre presente las nociones esenciales sobre “biología pulpar”, sin las cuales toda terapéutica es empírica.

El diagnóstico clínico-radiográfico del estado dentinario y pulpar, previo a la intervención operatoria, nos orientara con respecto a la cantidad de tejido que es necesario eliminar.

El conocimiento y control de la acción benéfica o inocua, y a veces simultáneamente perjudicial, de los instrumentos que utilizamos para el tallado de la cavidad, de las drogas para la protección pulpar y de los materiales para la obturación permanente; resulta indispensable para favorecer en todo momento la actividad dentinogenetica defensiva de la pulpa.

Maisto y Maresca (1970) publicaron una carta imaginariamente dirigida a la pulpa dental, que a continuación trascribimos, y que representa una llamada de atención, con respecto al uso indiscriminado de los medios terapéuticos actuales, al alcance del odontólogo.

“Estamos desconcertados al verte sufrir en silencio. Más aun, escuchamos que es el avance de la civilización, el progreso de la ciencia y de la técnica. Te insensibilizan con prodigiosa facilidad, solo se resisten algunas rebeldes cerradas en los duros caparazones de molestos molares inferiores. Cuando ya no puedes quejarte, te atacan a velocidad vertiginosa por cientos de lugares y el protoplasma de tus pobres odontoblastos lesionados, asoma microscópica y temerosa por el lugar de la herida. Pero el agresor solo ve su obra, que intenta ser constructiva, y como no gritas ni protestas, continua su acción devastadora.

“A la velocidad, presión y calor, compañeros inseparables de la acometida, se agrega luego la acción de algún potente caustico que, con la misión de liquidar a insignificantes pero potencialmente peligros seres que nadan en la fastidiosa saliva, vuelve a castigarte sin piedad. Y aun aso, cuando

despiertas de tu impuesto letargo. Lenta y penosamente, pero sin pausa, tratas de cicatrizar tus heridas y restablecer el aislamiento, que te permite continuar viviendo en paz aunque agotada por la dura lucha.

“Frecuentemente claudicas sin poder recobrarte de tan injusta agregación, y tus mayores, lo tejidos que te rodean, dan a su debido tiempo la voz de alarma y de protesta, que obliga a intentar salvar tu continente que es tu obra, como recuerdo de lo que fue tu vida.

“Ante tal insólitas circunstancias continuamos cavilando y nos preguntamos: ¿Serian mejores los tiempos pasados cuando tú te defendías gritando y obligando al agresor a ser cauteloso, pues tampoco poseía armas de tanto poder devastador? Pensando serenamente concluimos: Hacerte gritar no corresponde y es etapa superada, pero también es injusto e innecesario castigarte en silencio. Para evitarlo es preciso comprenderte, conocer tu vida, tus aspiraciones, tus posibilidades; en dos palabras: La biología pulpar”.

A) PREPARACION DE CAVIDADES Y MUÑONES CON FINALIDAD PROSTODONTICA.

En prostodoncia, como en operatoria dental, es necesario comprender, en la relación con la endodoncia, que toda la dentina al descubierto, en contacto con el medio bucal, crea con frecuencia, problemas inmediatos o a distancia, que hacen peligrar la permanencia del diente en su alveolo, en buenas condiciones de salud.

Si desgastamos con cuidado (sin desarrollar calor), parte de la superficie de un diente sano, hasta descubrir dentina, quizás podamos hacerlo sin anestesiar la pulpa y sin provocar mayores molestias. Esta dentina recién expuesta, pasado el limite amelodentinario, suele ser poco sensible a la

exploración. Sin embargo, si no lo aislamos del medio bucal, al cabo de un corto lapso puede volverse hiperestésica, y aun producirse, como consecuencia de la acción indirecta de los agentes externos sobre la pulpa, una hiperemia activa o una pulpitis.

La intensidad del daño dependerá, también, de la extensión de la cavidad, de su profundidad y del estado preoperatorio de la dentina (dentina joven, adulta o sobre calificada)

En determinadas ocasiones, la dentina traslucida, sobre calcificada a expensas de la pulpa, por la acción prolongada de un estímulo de poco intensidad (sobrecargada oclusal moderada, exceso de acción masticatoria), puede resultar el único tejido de origen conjuntivo que admita en forma permanente contacto con el medio externo, sin provocar trastorno. Pero lo corriente, es que, al cabo de un tiempo de producirse una exposición dentinaria brusca, como consecuencia de una fractura coronaria o de un desgaste con fines prostodostico, la acción toxiinfecciosa agregada a la agresión del os estímulos fisicoquímicos, provoque daño pulpar de intensidad variable.

Cuando se talla una cavidad o un muñón con finalidad prostodontica en un diente con pulpa sana, deberán tomarse los recaudos necesarios para provocar quirúrgicamente el menor daño posible. Además, deberá protegerse temporariamente, en forma inmediata, la superficie expuesta de la dentina restableciendo el aislamiento pulpar primitivo, hasta el momento de cementar definitivamente la prótesis.

La dentina sin vitalidad, por eliminación parcia o total de la pulpa, tampoco debe quedar descubierta. El espacio libre de los conductillos dentinarios permitirán la penetración microbiana, y las bacterias pueden llegar al cabo de un tiempo al conducto principal y al delta apical.

B) Pulpectomia profiláctica.-

El criterio clínico resolverá en definitiva sobre el límite de conservación de la vitalidad pulpar.

La edad del diente, su armonía quirúrgica, la extensión y profundidad del desgaste necesario, así como también la importancia de la rehabilitación y el material con que se la realice decidirán en conjunto el camino a seguir.

Resulta ideal conservar la vitalidad de una pulpa sana, como garantía para la salud futura del diente pilar de una prótesis.

Sin embargo, cuando la claudicación pulpar es el futuro que se presiente, la pulpotomia total realizada con las pautas que se establece una correcta endodoncia, pondrá la pieza dental, en la gran mayoría de los casos, a resguardo de futuras complicaciones.

C) Restauración coronaria y preparación de conductos para pernos.-

La restauración de conductos radiculares tiene por objeto reintegrar el diente afectado a su normalidad funcional y hasta donde resulte posible, estética.

Un buen porcentaje de los fracasos atribuidos por los pacientes a una intervención endodontica ineficaz, son consecuencia de una restauración precaria de la corona o no realizada en su oportunidad.

Se acostumbra colocar en material temporario de protección, generalmente cemento de fosfato de cinc o de silicofosfato, que cubra la obturación del conducto hasta que se realice la reconstrucción definitiva de la pieza dentaria, la ausencia de dolor y la posibilidad de utilizar el diente tratado durante

la masticación, sin problemas aparentes, hacen que el paciente olvide con frecuencia la indicación formulada de restaurar definitivamente la corona a corto plazo. Dado el costo relativamente elevado de las restauraciones apropiadas para los casos de dientes tratados con gran destrucción de tejido dentario y debilitamiento de las paredes coronarias remanentes, el factor económico incide también en la demora por parte del paciente.

Aunque la técnica de operatoria de las restauraciones coronarias se encuentra profusamente descripta en los textos de operatoria dental y de prótesis, conviene destacar algunos detalles especialmente relacionados con la endodoncia.

En los dientes anteriores, cuando la destrucción coronaria es apreciable, se recurre frecuentemente a la colocación de una corona artificial sobre un muñón metálico, anclado por un perno en el conducto de la raíz tratada. De esta manera se restaura eficientemente la función masticatoria y estética.

Al considerar la desobturación de conductos radiculares estudiamos la técnica operatoria adecuada en la preparación de un conducto para perno. Solo insistiremos aquí en recordad los factores que se deben tenerse especialmente en cuenta: a) respetar el tercio apical de la obturación radicular y protegerla debidamente con cemento de fosfato de cinc timolado, para evitar su movilización o la penetración microbiana durante la toma de la impresión del conducto; b) no debilitar las paredes dentinarias colocando un perno excesivamente grueso que pueda provocar la fractura radicular; C) no colocar un perno demasiado corto en el conducto, que pueda ser desplazado conjuntamente con la corona artificial y permita la penetración microbiana y de restos orgánicos; d) seguir las indicación precisas para evitar la perforación radicular durante la preparación del conducto, pues este accidente operatorio generalmente ocasiona la pérdida del diente; e) finalmente, en raíces muy debilitadas, cubrir el borde lingual o palatino de la raíz y aproximadamente 1 mm de su pared externa con la prolongación del muñón metálico.

Los premolares superiores con caries proximales que se requieren un tratamiento endodontico, están especialmente expuestos, luego de realizado el mismo, a la fractura oblicua o vertical de su pared vestibular o lingual, muy debilitadas. La oportuna colocación de una incrustación metálica que cubra las cúspides remantes evitara una fractura intempestiva. Cuando en dientes posteriores resulte conveniente conservar la pared remanente de la corona clínica,

vestibular o lingual, se realiza una corona metálica cuatro quintos con anclaje en el conducto radicular (Frank, 1965).

En los casos de grande restauraciones coronarias, que obligan a la colocación de una corona artificial completa, debe procurarse que los borde de la misma apoyen siempre sobre tejido dentario sano o amalgama.

Los cementos temporarios son, en general, selladores marginales deficientes y se disgregan con la saliva, favoreciendo la penetración microbiana y de restos orgánicos. La restauración previa con amalgama permite el tallado de un muñón más resistente para anclaje de la corona protésica. Los pernos, alfileres y retenciones adicionales en la base de la cavidad posibilitan la reconstrucción con amalgama, aun en forma permanente, de extensas destrucciones coronarias.

La habilidad del operador permitirá, en cada caso, asegurar el éxito del tratamiento endodontico con una restauración funcional y estética, que mantenga un aislamiento completo del conducto radicular y la dentina que lo rodea, con el medio bucal.

D) Blanqueamiento de la corona clínica.-

nos hemos referido anteriormente a la reconstrucción coronaria de los dientes con tratamiento endodontico, como medio de restaurar su función masticatoria y estética. Con referencia a esta última aclaramos que, especialmente en los dientes anteriores, la destrucción parcial de la corona requiere frecuentemente su reemplazo por otra protética con anclaje en el conducto radicular. Sin embargo, en un apreciable porcentaje de casos con caries proximales, donde el tratamiento endodontico respetó los ángulos incisales, o en los traumatismos sin fractura coronaria, resulta perfectamente efectivo obturar las cavidades con materiales plásticos estéticos. Solo la anormal coloración de la corona puede oponerse a un éxito completo.

Las coronas de los dientes con tratamientos endodonticos presentan siempre un cambio de color con respecto a las coronas de los dientes vecinos con la pulpa

sana. La sola eliminación de la pulpa sin la intervención de algún otro agente extraño, le hace perder su traslucidez natural como consecuencia de la deshidratación de los tejidos dentarios (Grossman, 1965).El oscuramiento de la corona con predominio de color castaño o gris puede existir antes de realizar el tratamiento endodontico, o producirse después de efectuada dicha intervención. Las causas más frecuentes de la coloración de la corona clínica son: a) la hemorragia originada en la pulpa y/o en el periodonto; b) la descomposición del tejido orgánico; c) la acción de agentes extraños que penetran en la cámara pulpar a través de la corona.La hemorragia puede producirse como consecuencia de un traumatismo que lesione seriamente la pulpa. La hemoglobina de los glóbulos rojos que penetra en los conductillos dentarios provoca, por la traslucidez del esmalten, en una coloración rosada que cambia hacia el castaño al cabo de un tiempo. La extirpación de la pulpa hemorrágica no elimina la coloración así producida.La hemorragia producida por la extirpación pulpar, o por la acción traumática de los instrumentos en la zona periapical a través del conducto radicular, puede provocar una coloración semejante a la anteriormente descripta. Esta hemorragia debe ser detenida a tiempo con una intervención oportuna para evitar la penetración de sangre en los conductillos dentinarios. El trióxido de arsénico, solo utilizando en algunos dientes posteriores, provoca hemorragia por rotura de las paredes de los vasos capilares como consecuencia de una excesiva vasodilatación. La colocación de este agente desvitalizante sobre la pulpa durante 48horas por lo menos, facilita la penetración de la hemoglobina en los conductillos dentinarios.Cuando a la hemorragia se agrega la infección, el hierro de la hemoglobina se combina con el sulfuro de hidrogeno de las bacterias y forma de sulfuro de hierro que, al depositarse en los conductillos dentarios, provoca una marcada coloración negruzca en la corona clínica. La descomposición de la materia orgánica como consecuencia de la necrosis y gangrenas pulpares, así como también la penetración de restos orgánicos desintegrados en las cámaras pulpares comunicadas con el medio bucal, producen coloraciones parduscas en la dentina.

 La persistencia de restos orgánicos en los ángulos retentivos que forman cuerpos pulpares de los dientes anteriores, cuando ha sido mal realizada la preparación quirúrgica de la cámara pulpar es causa de coloración posterior al tratamiento endodontico.

Finalmente, una serie de agentes medicamentosos utilizados durante la intervención, o los materiales de obturación de conductos radiculares y de relleno permanente de cavidades, son capaces de producir en las coronas dentarias coloraciones oscuras, frecuentemente irreversibles.El eugenol, yodoformo, nitrato de plata, metafen, mertiolato, y otras sales metálicas, amalgama y oro, pueden penetrar en la dentina por si mismo o combinados con otros elementos y colorearla. En los últimos años se agregó la coloración provocada por las tetraciclinas, utilizadas solas o con corticosteroides en el tratamiento de la pulpitis y periodontitis (Grossman, 1965; Natkin, 1965). No solo la aplicación local de tetraciclinas provoca esta coloración irreversible del diente, amarilla o castaña, sino que también su ingestión masiva en las madres durante los últimos meses de embarazo, en los niños, durante la época de formación de las respectivas coronas dentarias, trae como consecuencia su coloración oscura permanente.

El blanqueamiento de la corona de un diente anormalmente coloreado consiste en devolverle, hasta donde sea posible, su color y traslucidez.

Si bien en determinadas circunstancias esta finalidad puede lograrse con un éxito inmediato espectacular, debemos reconocer que en algunas ocasiones, al cabo de un tiempo no muy prolongado, por la corona del diente así tratado vuelve a oscurecer.

Pearson (1958) afirma que esta nueva coloración seria debida a la penetración a través del esmalte, de sustancias pigmentarias contenidas en el medio bucal. El esmalte aumentaría su permeabilidad a estas sustancias como consecuencias del tratamiento realizado con medios químicos oxidantes.En los casos donde la coloración se debe a restos orgánicos en descomposición, el tratamiento tiene muchas probabilidades de resultar exitoso. Por el contrario, cuando el oscuramiento de la corona es consecuente de la precipitación de sales metálicas y compuestos irreversibles en la profundidad de los conductillos dentinarios, los resultados son precarios. En una buena medida, el éxito inicial y más seguro es el que se logra con la eliminación conjunta del tejido orgánico y la dentina oscurecida hasta donde corresponda, sin correr el riesgo de debilitar en exceso la corona clínica remanente, con el peligro de su posterior fractura. La remoción de los restos orgánicos y de la dentina oscura se

complementa con la acción de agentes químicos reductores u oxidantes que, al actuar sobre el compuesto depositado en el interior de los conductillos, destruyen sus moléculas y facilitan el blanqueamiento.

La reducción, poco utilizada, se obtiene por la acción de una mezcla de sulfito de sodio y ácido bórico. El ácido sulfuros resultante tiene gran afinidad por el oxígeno que atrae del compuesto que produce la coloración (Grossman, 1965).La acción se logra en forma indirecta al actuar el cloro sobre el agua con producción de oxígeno al estado naciente. Sin embargo en la actualidad, se continúan utilizando, casi con exclusividad, los oxidantes directos construidos por peróxido de hidrogeno concentrado, que desprende abundante oxigeno con la ayuda de la luz intensa y el calor producidos por una lámpara para fotografía colocada a una distancia prudencial.El oxidante directo más empleado es la solución de 100 volúmenes de peróxido de hidrogeno en agua destila (30% en peso). Esta solución se conoce con los nombres de superoxol o perhidrol.El perhidrol debe ser conservado en la heladera al abrigo de la luz y el calor; se descompone con bastante facilidad una vez que el frasco, con tapa esmerilada, ha sido abierto.

El piroxono, oxidante directo poco utilizado por los inconvenientes de su aplicación, es una solución al 25 % de peróxido de hidrogeno en éter. Se obtiene en ampollas que deben ser abiertas con todo cuidado bajo la acción del frio para evitar su estallido.

Cohen y Parkins (1970) aconsejan una solución entibiada de peróxido de hidrogeno al 30% colocada sobre la superficie del diente durante 30 minutos, para los casos de coloración provocada por las tetraciclinas.El blanqueamiento de la corona clínica no presenta complicaciones de orden técnico, pero la necesaria repetición de las maniobras operatorias prolonga el tiempo necesario para su realización.El campo operatorio debe ser aislado con todo cuidado para evitar la acción caustica del agente oxidante sobre las mucosas; solo debe quedar descubierto el diente que desea blanquearse. Se justificara una ligadura en el cuello de la corona por encima de la grapa. Conviene colocar una delgada capa de vaselina sobre los labios y mucosa por debajo de la goma para dique.

Se elimina todo resto de materia orgánica, dentina muy escurecida y sustancias de obturación contenidas en la cavidad, en la cámara pulpar y en la entrada del conducto radicular.

Luego de deshidratar cuidadosamente la dentina con alcohol o cloroformo y aire caliente, se coloca en la cavidad y sobre la cara labial de la corona, algodón con perhidrol.

Previa protección de los ojos del paciente con anteojos de vidrio ahumado, se hace actuar la luz y el calor de una lámpara para fotografía durante cinco minutos a una distancia conveniente. Se renueva el perhidrol de la cavidad y de la superficie del diente y se repite la acción de la luz y del calor hasta completar tres aplicaciones de cinco minutos cada una. Se coloca en la cavidad una bonita bolita de algodón con un perhidrol y se obtura con cavit o cemento de fosfato de cinc. Al cabo de una semana, si el blanqueamiento no ha alcanzado el límite deseado, se repite la intervención en procura de mayor éxito.

Antes de efectuar la restauración permanente se aconseja forzar en la profundidad de los conductillo dentinarios, con una bolita de algodón, un líquido para ayudar a mantener la traslucidez de la corona dentaria. Pearson (1958) aconseja un monómero de acrílico, mientras que Grossman (1965) prefiere la silicona fluida, por su tensión superficial baja y porque no se evapora.

Procurando eliminar los inconvenientes de la aplicación de la luz y del calor como agentes coadyuvantes, algunos autores aconsejan actualmente el empleo de determinadas sustancias químicas que actúen con eficacia por si solas. Spasser (1961) recomienda el uso del perborato de sodio, y Nutting y Poe (1963) lo complementan con el agregado de unas gotas de perhidrol. Natkin (1965) indica que kla utilización de una técnica determinada y la selección del agente blanqueante, dependen del éxito obtenido individualmente por cada operador.

E N D O D O N C I A Y P E R I O D O N C I A

A) Conceptos generales.-

La permanencia en su alveolo de un diente sin pulpa, depende del estado de salud de un periodonto y demás tejidos de sostén, y de la eficaz restauración coronaria, cuando corresponda.

La lesión del periodonto apical, de etiología traumática, química y/o bacteriana, como complicación previa o posterior a un tratamiento endodontico, puede quedar localizada por mucho tiempo en la región periapical, en estado de cronicidad, sin afectar aparentemente la estabilidad de la pieza dental. Solo en afecciones muy extendidas a lo largo de la raíz, generalmente combinadas con reabsorciones cementodentinarias externas, el proceso de origen endodontico obliga a la extracción del diente enfermo.

Por el contrario, la enfermedad periodontal, proceso destructivo crónico de los tejidos de soporte del diente, tiene factores etiológicos, desencadenantes locales, y predisponentes de orden general que, por destrucción del alveolo, suelen llevar a la movilidad y pérdida de las piezas dentales (Bustamante y Carranza, 1973).

La infección de origen pulpar se localiza generalmente en el tejido conectivo vecino a la actividad de las bacterias y sus toxinas. Cuando el conducto se comunica con el periodonto en el extremo de la raíz a través de un foramen o delta, la reacción hística se manifiesta en el desarrollo del granuloma apical en sus distintos estados patológicos.

En los casos en que el conducto principal, con bacterias en actividad, se comunica con el periodonto, lateralmente a cualquier altura de la raíz, o en dientes posteriores en el espacio interradicular; suele formarse un segundo granuloma, en la zona agregada por donde la acción toxiinfecciosa alcanza también al periodonto.

Estos dos granulomas, en el mismo diente, pueden mantener su independencia, durante toda su evolución. Sin embargo, otras veces un solo granuloma puede extenderse a lo largo de la pared radicular.

En la enfermedad periodontal la lesión se inicia generalmente en los tejidos gingivales a nivel del cuello dental. En un estado avanzado del trastorno, la bolsa y perdida ósea pueden permitir la penetración toxiinfecciosa a nivel del ápice radicular, con claudicación pulpar de origen periodontico.

De acuerdo con todo lo explicado anteriormente, en un momento determinado, las complicaciones de la enfermedad pulpar y de la enfermedad periodontal se confunden en una sintomatología que no siempre permite establecer con una facilidad su etiología primitiva.

Esta primera relación de la endodoncia con la periodoncia, referida a la similitud de la sintomatología clínica, y aun de la visión radiográfica, en determinados periodos de estado de la enfermedad, crea una situación de dependencia mutua con respecto a la posible curación del trastorno. Así, por ejemplo, cuando la bolsa periodontal esta comunicada con el conducto radicular, el tratamiento endodontico resulta inoperante si no se logra la eliminación de la bolsa periodontal.

Por otra parte, sino se realiza el tratamiento endodontico la infección persiste en la bolsa.

La intima relación de vecindad de estos tejidos con sunciones específicas, que tratan de preservar y curar la endodoncia y la periodoncia, hace indispensable el estudio clínico-radiográfico de conjunto para establecer una terapéutica adecuada.

B) Diagnostico.-

En todos los casos debe conocerse el estado de salud de los tejidos de sostén del diente, dado que, independientemente del tratamiento endodontico, de dicha condición depende también el provenir de la pieza intervenida.

El trauma oclusal, la movilidad de la pieza dental, la bolsa y la lesión ósea, son factores que influirán en contra del éxito a distancia de un tratamiento endodontico, especialmente si existe una lesión periapical preoperatoria de origen pulpar.

Además, como la enfermedad periodontal afecta, generalmente, en el mismo paciente, a distintas piezas dentales, es necesario conocer al efectuar la intervención endodontica, el valor futuro del diente como parte integrante de una rehabilitación oral, si esta fuese necesaria.

La prueba de la vitalidad pulpar, si resulta evidentemente positiva, permite descartar el origen pulpar de las lesiones periodontales, aun de las ubicadas en las vecindades del ápice radicular. Conviene considerar los casos de atrofia pulpar y del conducto radicular. Si la respuesta a las pruebas de vitalidad pulpar resulta en esta ocasión dudosa, el estudio radiográfico facilitara el diagnostico.

Cuando la sintomatología clínica revele la existencia de inflamación pulpar sin caries, se deberá estudiar en relación con la periodoncia, la perdida ósea que deja el cemento radicular en contacto con el medio bucal, y la posible intervención quirúrgica realizada por el periodoncista.

El raspaje de las raíces suele eliminar paulatinamente el cemento que las cubre, dejando al descubierto los conductillos dentinarios, a través de los cuales se transmite la acción irritante de agentes agresores externos, sobre los odontoblastos de la pulpa.

Si la pulpa está muerta, y por tanto no responde a las pruebas de vitalidad, debe estudiarse la etiología de su claudicación. Las causas más frecuentes de mortificación pulpar son las caries, los traumatismos y la enfermedad periodontal avanzada.

En la enfermedad periodontal, la muerte pulpar se produce, como consecuencia final de la acción de distintos estímulos, sobre la pared de la raíz al descubierto.

También por penetración bacteriana a través del periodonto, que llega a la pulpa por su parte apical en este último caso, de pronóstico desfavorable con respecto al futuro de la pieza dental, el diagnóstico correcto se basa en el estudio clínico-radiográfico de la comunicación, no siempre fácil de encontrar, entre la bolsa preiodontal y la zona periapical.

Así como en el periodo de cronicidad de ambas lesiones concomitantes, pulpar y periodonticas, el estudio minucioso de los trastornos y su sintomatología permite generalmente identificar su etiología; por el contrario, en procesos agudos (obseso alveolar), si surge alguna duda sobre el origen de la enfermedad, resulta beneficioso establecer una medicación sintomática, y luego de la remisión del dolor y de la inflamación, confirmar el diagnóstico.

Con respecto a la presencia de fistulas (vías de drenaje de abscesos crónicos), el estudio clínico-radiográfico de su ubicación y recorrido, así como de las causas que le dieron origen, facilita el diagnóstico diferencial.

C) Tratamiento.-

Ya dijimos que el éxito a distancia del tratamiento de un diente sin pulpa dependía del estado de salud del periodonto apical, que en el mejor de los casos, libre de inflamación y/o infección, se aísla del

conducto radicular, calcificando el foramen apical. Sin embargo, esta situación de dependencia, para mantenerse durante un largo lapso sin trastornar su función, se refiere también a todo el periodonto y demás tejidos de sostén que cumplen la misión de sostener el diente normalmente en su alveolo.

De lo expresado anteriormente, se deduce la necesidad de instituir un tratamiento conjunto de la enfermedad pulpar y de la periodontal, cuando al no realizarlo en una de ella, peligre el éxito obtenido, al tratar la otra.

Por de pronto, aunque su explicación pueda dar lugar a dudas, está comprobado en la clínica, que la pulpectomia profiláctica está perfectamente indicada en la enfermedad periodontal avanzada. La anulación de la vitalidad pulpar, cuando una buena parte de la superficie radicular está expuesta por perdida ósea, permite un mejor cepillado por ausencia de hiperestesia dentinaria, favorece la intervención profesional durante el raspaje y especialmente evita la claudicación espontanea de la pulpa con todas sus consecuencias.

Debe evitarse también el raspaje excesivo que al dejar dentina al descubierto permite la penetración bacteriana en los conductillos dentinarios sin vitalidad, con persistencia de infección en la bolsa periodontal.

La intervención endodontica resulta prioritaria e indispensable en todos aquellos casos en que la lesión periodontal primitiva tenga etiología pulpar. La reparación, a distancia del tratamiento, confirmara la exactitud del diagnóstico. Sin embargo, para que la reparación sea efectiva y duradera, deben eliminarse el trauma oclusal y la movilidad dental, si estuvieran presentes.

Digamos, para finalizar, que cuando el caso lo requiera, intervención conjunta de la endodoncia, periodoncia, operatoria dental y prótesis pueden lograr, en determinadas ocasiones, salvar casos donde la lesión periapical, de origen periodontal, aconsejaba la extracción de las piezas afectadas.