Materia endodoncia

DIAGNÓSTICO EN ENDODONCIA

1. HISTORIA CLINICA Es la forma más organizada de recopilar datos relacionados con el paciente que presenta la patología pulpar y periapical, constituyendo la primera fase del diagnóstico

1.1 HISTORIA MÉDICA.

Proporciona información de enfermedades generales, indica los posibles riesgos para el personal e identificara las complicaciones en el tratamiento para el paciente. Las enfermedades sistémicas son clasificadas en distintas categorías que condicionan el tratamiento.

Patologías que tienen impacto y consecuencias en la práctica endodóntica

Las enfermedades que pueden tener repercusión en el tratamiento endodóntico son:

Diabetes no controlada debido al retardo en la cicatrización y susceptibilidad a la infección.

Hipertensión arterial: por la elección del anestésico local.

Trastornos en la coagulación: Sangrado incontrolable en cirugía endodoncia. (Hemofilia/ falta de vitamina K).

Sida y Hepatitis B, por su fácil transmisión repercusiones en el tratamientoHistoria de alergias por contacto con posibles alergenos (tela de caucho, hipoclorito, anestesia)Anomalías Cardiacas. Por la necesidad de profilaxis antibiótica para prevenir Endocarditis Bacteriana.

Desórdenes psíquicos y emocionales que dificultan y alteran el diagnóstico.

NOTA: Cuando el paciente es de alto riesgo debe realizarse interconsulta médica por escrito y esperar respuesta escrita.

1.2 HISTORIA DENTAL

Refleja la actitud del paciente hacia el tratamiento y el cuidado dental; así también se tomara en cuenta todos los tratamientos que se ha realizado antes de ser atendido por nosotros.

MOTIVO DE CONSULTA

Es importante para el Odontólogo que el paciente describa con sus palabras el motivo por el cual acude a la cita.

Por medio del interrogatorio el Odontólogo interpreta las manifestaciones clínicas de la enfermedad, dilucida la gravedad y urgencia del problema.Durante la anamnesis hay que enfocar el cuestionamiento a los siguientes factores:

Dra. Tania Sarmiento Polo Página 1

Dolor.-Uno de los procedimientos subjetivos para determinar el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulpar y periapical es la evolución del dolor.El dolor es un proceso, que compromete funciones su sintomatología se relaciona con, edad, sexo, y factores psicológicos. Es necesario distinguir entre dolor dentinario y el dolor pulpar.

Dolor dentinario.- Se observa como reacción a los estímulos, es agudo de corta duración mientras actué el factor desencadenante, al cesar este, desaparece la respuesta dolorosa.Dolor Pulpar.- Es sordo y con una duración prolongada, motivada o no por estímulos. El dolor se prolonga a pesar que la causa termina. El dolor se puede irradiar posteriormente impidiendo por parte del paciente una fácil identificación de la pieza que origina el problema doloroso.Es necesario evaluar la sintomatología por medio de un interrogatorio que incluirá aspectos como:

Localización.-Es aquí cuando el profesional inicia con el interrogatorio hace preguntas como: ¿Desde cuando duele?, ¿Cómo duele?Conocer si el dolor desaparece luego de terminar el estimulo se refiere a una pulpitis reversible o si el dolor es permanente estamos con una pulpitis irreversibleSi el Pte. Indica que el dolor se agudiza por la noche o si se despertó por el se debe a que hay disminución de la circulación venoso de salida de la pulpa o por aumento de presión sanguínea en la cabeza

El dolor se puede localizar en un lugar preciso o puede ser irradiado posteriormente. Intensidad.-El dolor puede aumentar o disminuir en forma variable. Los niveles de intensidad pueden ser: Leve, moderado, severo o perceptible, tolerante o intolerante.El Odontólogo puede en este momento clasificar la patología pulpar o periapical como aguda.

La aparición y duración debe ser determinada en el interrogatorio:

Aparición.-¿Cuándo percibió por primera vez el dolor?¿Cuánto tiempo ha tenido el problema?¿Con qué frecuencia?

Duración.- ¿El dolor es transitorio o persistente? ¿Continuo o intermitente? ¿Se presenta durante minutos, horas o días? ¿El dolor inducido desaparece al retirar el estimulo?

Estímulos.-Existen factores que inducen, intensifican o modifican de alguna manera los estímulos del paciente (calor, frío, dulce, ácido, oclusión, cepillado, modificaciones posturales, cambios de presión) El Test pulpar se escoge basado en el tipo de estímulo que provoque el dolor

EXAMEN CLINICO:


EXAMEN EXTRAORALSe inicia con la palpación extrabucal en busca de edemas, ganglios inflamados. Es necesario examinar el paciente en busca de asimetrías, cambios de color, el edema es dura a la palpación la piel suele estar caliente y rojiza con el fin de reconocer una patología endodóntica.Los trayectos fistulosos originados en los procesos periapicales se abren a la cavidad bucal. En este caso es recomendable colocar un cono de gutapercha de 30-35mm para determinar el camino fistuloso en el momento de la toma radiográfica Los ganglios se inflaman ante la presencia de patologías dentobucales .

1.3.2 EXAMEN INTRAORAL

Tejidos Blandos. Evaluar mucosa y encía visual y digitalmente en busca de cambios en la anatomía normal. Puede encontrar: edema, úlceras, fístulas, cambio de color, hiperplasias, retracciones gingivales.

Tejidos Duros. Se puede observar: caries, fracturas, abrasión, erosión, grandes restauraciones, cambios de color, coronas metálicas, anomalías de desarrollo.

2. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.-

Complementan y apoyan la evaluación clínica: El odontólogo debe conocer como aplicar e interpretar las pruebas.

NINGUNA PRUEBA ES SUFICIENTE PARA OBTENER UN DIAGNÓSTICO.

PERCUSIÓN.-El dolor a la percusión revela inflamación en el entorno del ligamento periodontal. El incremento de la presión a nivel del ligamento produce dolor al golpear el diente por la estimulación de fibras propioceptivas.Palpar el diente digitalmente, golpear suave y rápidamente la corona, hacer repercusión los dientes en forma aleatoria incluyendo el diente problema. La ausencia de dolor no indica ausencia de inflamación periapical. Las lesiones periapicales crónicas no siempre responden positivamente.Esta prueba es útil para ayudar a diagnosticar Periodontitis Apical Aguda, Trauma Oclusal, Fractura Radicular.

PALPACIÓN.-

La percepción táctil permite apreciar cambios de volumen, dureza y fluctuación.Se debe palpar la región apical tanto en vestibular como en lingual bilateralmente.

Se inspecciona los trayectos fistulosos originados en procesos periapicales se abren en la piel de la región vecina a la cavidad bucal.

Los trayectos fistulosos originados en los procesos periapicales se abren a la cavidad bucal. En este caso es recomendable colocar un cono de gutapercha de 30-35 para determinar el camino fistuloso en el momento de la toma radiográfica.La extensión, ubicación y dolor serán valoradas por el Odontólogo.


SONDAJE.-

Es una prueba importante a menudo ignorada, se determina el nivel de inserción del tejido para valorar el soporte periodontal, presencia de fracturas verticales, relaciones endoperiodontales.Aun si la patología es pulpar o periapical, se evalúa el periodonto para determinar la existencia de patología periodontal que actúa como factor riesgo.El sondaje y las pruebas de sensibilidad determinan el diagnóstico y tratamiento en lesiones endoperiodontales.

El sondaje de los tejidos contribuye al éxito del tratamiento endodóntico. Ayuda detectar la destrucción de los tejidos de sustentación en una enfermedad periodontal. Se la utiliza para determinar la profundidad de la bolsa.

MOVILIDAD

Determina el grado de desplazamiento del diente en el alvéolo, puede incrementarse por inflamación del ligamento periodontal, enfermedad periodontal y patologías periapicales agudas.

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

Las pruebas de sensibilidad proporcionan información acerca de la vitalidad pulpar, a esto se le suma el examen clínico, historia dental y radiografías pueden establecer un diagnóstico.

Estas pruebas consisten en la aplicación de un estímulo térmico o eléctrico sobre la superficie dental, produciendo movimiento de líquidos en el interior de los túbulos dentinales que activan las fibras nerviosas pulpares.

PRUEBAS TERMICAS:

Entre ellas tenemos:

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD CON CALOR.-

Para la prueba de calor se describen varios métodos: Gutapercha caliente fricción con copa de caucho o cepillo de profilaxis, agua caliente colocada con jeringa.

Prueba con Gutapercha Caliente.-

La prueba con gutapercha en barra caliente se realiza cubriendo la superficie dental sobre la cual se va a ejecutar la prueba con vaselina, para prevenir que el material se adhiera al esmalte. Tomar un extremo de la barra, calentar en la llama y esperar que este blanda y ahumada. La temperatura producida se acerca a los 150 C° la cual es difícil de controlar y se anota como una desventaja de la prueba.

Otra desventaja es la posibilidad de tener respuestas falsas positivas en dientes necróticos con tejido pulpar remanente. Las fibras nerviosas pulpares son relativamente resistentes a la necrosis.


Debe utilizarse con precaución para no producir daño pulpar. La gutapercha caliente no produce daño pulpar en pulpas saludables al ser aplicada por un periodo menor a 10 segundos. El tiempo de utilización de las pruebas térmicas es menor a 10 segundos.

FricciónSe realiza con copa de caucho o cepillo de profilaxis colocado sobre la superficie dental. Puede ser útil cuando se tienen coronas completas metálicas.

Agua CalienteSe utiliza en jeringa: el diente debe estar aislado con tela de caucho, de manera que el agua fluya solo alrededor del mismo. Permite simular la situación clínica.

Una respuesta positiva de dolor similar a la molestia principal del paciente proporciona la información necesaria para identificar el diente problema.

PRUEBA DE SENSIBILIDAD AL FRÍO

SUSTANCIAS UTILIZADAS PARA LA PRUEBA AL FRIO.Barra de hielo, Cloruro de Etilo, Diclorodifluorometano, Tetrafluoretano.

Barra de Hielo

Esta prueba es de gran utilidad debido a la facilidad para la elaboración de las barras, puede utilizarse las cárpules de anestesia vacías y se puede añadir un palillo para su fácil manipulación. El diente debe ser aislado completamente y colocar la barra de hielo sobre la superficie vestibular.

Como inconveniente el hielo puede escurrirse por derretimiento sobre los dientes continuos, teniendo como resultado falsos positivos.

Tetrafluoretano

De acuerdo a la evidencia disponible se recomienda su uso para hacer la prueba de sensibilidad térmica de rutina. Las ventajas de este método son:Bajo costo, fácil manipulación, utilización segura sobre el diente: no es cariogénico.

Modo de EmpleoEste rocío no tiene clorofluorometano, protege la capa de ozono, es un refrigerante en

spray. Aislamiento relativo (Rollos de Algodón), secando los dientes para la prueba. Agitar el spray, humedecer motas de algodón pequeñas, con el spray satúrelo con el tetrafluoretano, colocar la mota de algodón sobre la superficie vestibular tercio medio dejando en contacto 1 ò 2 segundos o hasta que el paciente responda

Precaución.-No atomice directamente a los ojos o al tejido, no debe utilizarse cerca al fuego, no inhalar, lea las instrucciones del fabricante.Una respuesta positiva indica presencia de pulpa vital pero no determina el grado de patología existente (pulpitis reversible o irreversible);Si se puede replicar molestias reportadas por el paciente, podrá definirse una pulpitis irreversible aguda con una respuesta exagerada al frío o calor, dolor que continua después de retirado el estímulo.


PRUEBAS PULPARES ELECTRICAS.

Existe una gran variedad de probadores pulpares o Vitalómetros.La mayoría de ellos funcionan con base en una batería y provoca un estímulo eléctrico de corriente directa de alta frecuencia que puede ser variable. Los más modernos son unipolares y producen impulsos de polaridad negativa.Estos probadores no miden el grado de salud o de enfermedad pulpar.

Instrucciones.Limpiar, secar y aislar el diente antes de la prueba, aplicar una pequeña cantidad de crema dental en la superficie central vestibular (la crema actúa como conductor de corriente); poner en contacto la punta del electrodo sobre el diente, el paciente cierra el circuito al tocar un extremo del vitalómetro. Encienda el aparato e incremente en forma gradual el nivel de corriente-La sensación descrita con la prueba puede ser: Hormigueo, punzada o presión.Debe utilizarse con precaución para no producir daño pulpar.

PRUEBAS ESPECIALES

Si alguna circunstancia especial impide hacer un diagnóstico definitivo, pruebas adicionales pueden estar indicadas como:

TRANSILUMINACIÓN

Es el paso de un rayo de luz a través del diente con propósito diagnóstico. Útil para indicar fracturas coronales verticales y caries.

TEST DE CAVIDAD.

Puede ser el último recurso en las pruebas de sensibilidad pulpar, debe efectuarse sin anestesia. Se lleva a cabo una preparación a través de la corona de una restauración presente hasta llegar a dentina, generando una respuesta si la pulpa está vital.

ANESTESIA SELECTIVA

Útil en caso de dolor, en especial cuando el paciente no puede determinar el diente afectado en un arco dentario especifico.Si un diente inferior es sospechoso, un bloqueo mandibular podrá confirmarlo si el dolor desaparece.

EXAMEN RADIOGRÁFICO.

La Radiografía en Endodoncia es un auxiliar de diagnóstico que se considera en unión con otras observaciones clínicas.Con la radiografía inicial se identifica y diferencia la patología, además de observar estructuras normales (Evaluación de corona, raíz, estructuras óseas y otras características anatómicas)Al visualizar algunas patologías y variaciones anatómicas se necesitan desplazamientos horizontales para realizar una correcta ubicación de calcificaciones, agujero mentonero y nasopalatino y/o distorsiones (Radiografía mesoradial y/o distoradial)La variación en la angulación vertical del aparato de Rayos X desplaza también estructuras que interfieren en el diagnóstico y además nos ayudan durante el tratamiento en diagnósticos diferenciales, reabsorción interna y externa, perforaciones y conductos de difícil ubicación.


4. DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO.

Los datos suministrados por la anamnesis y las exploraciones físicas y radiológicas nos permiten alcanzar un DIAGNÓSTICO de certeza.

En casos donde no se determina con exactitud el diagnóstico únicamente se llega a la presunción, en estos casos no se realiza un tratamiento apresurado sino mas bien se brinda un tratamiento sintomático, ya que con el tiempo los síntomas empiezan a localizarse y es mas fácil identificar el diente causal.

Podemos también llevar a cabo una ínter consulta con un especialista endodoncista, periodoncista, neurólogo, etc.

En el caso del PRONÓSTICO hay que ser cautos en emitirlo y advertir al paciente sobre posibles complicaciones del tratamiento, tanto sise trata de una protección del complejo dentino pulpar y de una restauración, tanto como si se realizara un tratamiento de conductos radiculares.

Este ofrece un porcentaje elevado de éxitos, alrededor de un 95% en dientes con pulpitis y necrosis pulpar sin lesión periapical evidente, un 80- 85% en lesiones periapicales y un 65% en los retratamientos no quirúrgicos.

No obstante cada diente es un caso concreto, por lo que hay que advertir al paciente acerca de las limitaciones del tratamiento.

5. PLAN DE TRATAMIENTO

Es un proceso riguroso que no debe hacerse de modo precipitado. Al evaluar todos los parámetros antes mencionados se toma la decisión acerca del tratamiento del diente afectado no en forma individual sino como una estructura integrada en el sistema estomatognatico del paciente, por lo que la conveniencia de su tratamiento dependerá también de su importancia en el.

Hay aspectos importantes que deben considerarse:

VALOR FUNCIONAL DEL DIENTE.-

Si el diente a tratar no esta en función por que no tiene antagonista y no se va a efectuar una restauración protésica bucal, o no tiene utilidad como pilar de una prótesis fija o como un anclaje para prótesis removible, es de escaso interés el realizar un tratamiento de conducto en dicha pieza.

RESTAURACION DEL DIENTE.-

Si la restauración de la corona del diente no es predecible por existir una gran destrucción, ser esta infraosea, estar afectado el suelo de la cámara o el paciente puede no desear un alargamiento de corona clínica, es mejor realizar la extracción del diente.

ENFERMEDAD PERIODONTAL

En función de la gravedad de la enfermedad periodontal, el tratamiento de conductos puede estar contraindicado. En otros dientes se debe realizar un tratamiento combinado, generalmente endodóntico primero y periodontal luego.


FRACTURAS DENTALES

Hay que ser muy prudentes en el tratamiento de los dientes fisurados y en fracturas que alcanzan la raíz, así como informar al paciente de las complicaciones y de las necesidades terapéuticas posteriores al tratamiento de conducto.

REABSORCIONES RADICULARES

Una reabsorción dentinaria interna o externa con gran destrucción radicular imposibilita muchas veces una correcta reconstrucción dental.

FACTORES DEL PROPIO PACIENTE

El desinterés del paciente por conservar el diente es una contraindicación clara del tratamiento de conducto. Una apertura bucal limitada imposibilita el tratamiento en algunos dientes posteriores. Lo mismo sucede en malas posiciones dentales, pacientes con determinadas enfermedades neurológicas o psíquicas pueden precisar un tratamiento sistémico o una sedación para poder realizar el tratamiento de conducto.

Al planificar el tratamiento debemos decidir la necesidad de un tratamiento de urgencia, el numero de sesiones previsibles de acuerdo al tratamiento, la dificultad del caso, la presencia de enfermedades sistémicas, consultar con otros especialistas por si se precisa de un tratamiento combinado, determinar como se restaurara la corona del diente, valorar si uno esta capacitado para efectuar el tratamiento o si es preferible remitirlo.

La Asociación Americana de Endodoncista estableció unas directrices para valorar el grado de dificultad de un caso, lo que facilita la asunción del riesgo si se desea tratarlo o referirlo a un especialista.

Los aspectos a considerar son:

CARACTERISTICAS DEL PACIENTE

A) Historia médica (Enfermedades somáticas, mentales y embarazo).

B) Problemas con la anestesia local (Alergias, vasoconstrictor).

C) Factores personales y aspectos generales (Apertura bucal, nauseas, miedo, motivación).

DATOS CLINICOS OBJETIVOS

A) Diagnostico (Datos no concluyentes o contradictorios).

B) Datos radiográficos (Dificultad para realizar radiografías o interpretarlas).

C) Espacio pulpar (Calcificaciones, tamaño de la cámara y conductos).

D) Morfología Radicular (Longitud, curvatura).


E) Morfología apical (Ápice abierto).

F) Mal posición dental (Vestíbulo versión, rotación).

CONDICIONES ADICIONALES

A) Posibilidad de restauración (Grado de destrucción, alargamiento de corona).

B) Restauración existente (Coronas, pilar de puente, pernos).

C) Diente fracturado (Corona, raíz).

D) Reabsorciones (Interna, externa, apical).

E) Lesión endoperiodontales (Movilidad, afectación de la furca, pronostico periodontal).

F) Traumatismo (Avulsión, luxación).

G) Tratamiento endodóntico previo.

H) Perforaciones.

El profesional puede otorgar a cada aspecto un valor de riesgo o dificultad:

1. MEDIO

2. ALTO

3. EXTREMO

En función de su capacidad, podrá adoptar las precauciones necesarias y tratar el diente o remitirlo a un especialista. Si aparecen varios aspectos señalados con 2 y 3 la dificultad del caso es elevada y el riesgo de fracaso aumenta.

RADIOLOGIA EN LA ENDODONCIALas radiografías es una de los método más utilizadas para poder realizar un buen diagnóstico; debemos tener en cuenta buenos conocimientos así como el uso de técnicas radiográficas,(oclusales, periapicales, aleta de mordida); angulaciones, tipos de películas radiográfica, etc.Específicamente la radiología en la Endodoncia se utiliza en las siguientes etapas:

1. Diagnóstico2. Planificación del tratamiento3. Tratamiento endodóntico: reconocimiento de la anatomía dental

Conductometría Conometría, selección del cono de gutapercha, Obturación del conducto radicular.

4. Control post operatorio.

Las radiografías en el campo endodóntico nos ayudara a observar estructuras vecinos, así como la existencia de posibles patologías que pudiese existir ya sea en el hueso o


en el diente propiamente dicho. Una buena radiografía nos dará éxito antes, durante y al final del tratamiento.

TECNICAS RADIOGRAFICAS INTERESANTES PARA LA ENDODONCIALas técnicas más utilizadas son las de Clark, el rastreo radiográfico triangular de Bramante y Bernbert y también la dicotomografía de Heckel AlmeidaVARIACION DEL ANGULO HORIZONTALTécnica de Clark.- esta técnica se usa:

Cuando se requiere evitar la superposición, nos sirve para identificar objetos colocados hacia el lado vestibular o lingual.

Consiste básicamente en variar el ángulo de incidencia horizontal hacia mesial o distal en el momento de la toma radiográfica. Como ejemplo en el premolar superior las incidencias mesio y distoradial disocian la imagen para poder observar sus raíces.

Además de ayudar a observar las raíces y los conductos también ayuda a identificar perforaciones de los conductos que este en el lado vestibular o lingual, con la técnica ortoradial se observara la fresa instrumento o lima con la dirección correcta del conducto.

EL ANGULO DE INCIDENCIA HORIZONTAL RECOMENDADO EN ENDODONCIA.-PREMOLAR SUPERIOR.-En este diente la incidencia es mesioradial, ya que la distoradial no logra una buena disociación, una de las raíces (V), puede superponerse a la raíz del canino y dificultar su visualización.MOLAR SUPERIOR.-Por la disociación de las raíces, la Rx. Otoradial es suficiente para mostrar las tres raíces con sus conductos.Cuando se sospeche de un cuarto conducto, que estará en la raíz (MV) para verla se hace una rx. Con incidencia distoradial.Si se desea ver la raíz (DV) la incidencia es mesioradial.MOLAR INFERIOR.-Son dos raíces y tres conductos (MV_ML Y D) es necesario variar la incidencia de los Rx; está variación puede hacerse tanto hacia el lado M como al lado D, aunque la Distoradial, se logre un mejor disociación de los conductos mesiales sin producir distorsión de las raíces, principalmente de la distal.Algunos molares inferiores presentan una raíz suplementaria que esta junto ala raíz distal y posicionada hacia lingual, de modo tal que con una incidencia Otoradial y Mesioradial se le observa.

Técnica de rastreo radiográfico triangular de Bramante y Berbert.- La técnica de Clark a pesar de que permite observar perforaciones, curvaturas, reabsorciones radiculares que se encuentran hacia vestibular y/o lingual no hay como identificar cuando hay combinaciones de caras por ejemplo mesial con vestibular, mesial con lingual lo que es muy común en la endodoncia. Para esos casos existe esta técnica para identificar un posicionamiento correctoPues nos ayuda a observar curvaturas radiculares, perforaciones, escalones, instrumentos fracturados, reabsorciones radiculares, etc. Consiste en tomar 3 radiografías una con incidencia ortorradial, otra mesiorradial y otra distorradial.Luego se les interpretara las radiografías mediante un circulo grande que representara un corte transversal de la raíz y a este círculo se le dividirá en 4 cuadrantes por medio de una línea vertical y otra horizontal, se determinara las caras vestibulares y linguales del diente mediante sus letras y la cara mesial y distal podrán variar dependiendo del diente, así de esta manera se observara hacia donde se encuentra las curvaturas de las raíces de los dientes.


Técnica de Heckel Almeida (dicotomografía).-Se obtiene en una película dos imágenes radiográficas con los ángulos horizontal y vertical diferentes. Se dobla la película periapical al medio, en el sentido de su mayor longitud,Se la coloca en la boca del paciente y se utiliza uno de los dos lados de la misma con incidencia radiográfica mesioradial. Luego la película se dobla y se da vuelta y se hace la otra toma radiográfica, esta vez con residencia disto radial.

Precauciones: El dobles de la película debe estar bien ajustada de manera que apenas quede

una sola línea entre las dos imágenes y no una franja La posición de la película debe estar bien encuadrada para que no se pierda los

detalles. En la técnica mesioradial debe ser desplazada hacia distal con una relación al eje radicular. Si la incidencia es distoradial debe ser desplazada hacia mesial.

Usos: Apertura de conducto calcificado Perforaciones Escalones lugares donde se necesita diversas tomas radiográficas.

Variación del ángulo vertical.A veces es necesario variar el ángulo vertical para dilucidar dudas de diagnóstico o para facilitar alguna etapa del tratamiento, esto se puede realizar en las siguientes circunstancias:

Técnica de Le Master.-Útil para evitar la superposición de proceso cigomático con las ápices de los molares superiores. Para evitar esta superposición es necesario disminuir el ángulo vertical de los rayos x aunque esto puede ocasionar la distorsión de la imagen (alejamiento). Por lo que la técnica de Le Master es muy útil pues al disminuir el ángulo vertical permite reposicionar la película, y fijarla paralela al eje mayor del diente, esto se logra fijando la película alrededor de la corona con un rollo de algodón.

Visualización de Ápices Radiculares:

Los dientes con raíces grandes como canino, premolares superiores pueden no aparecer bien en la radiografía convencional, haciendo difícil la conductometría, la selección del cono y en consecuencia, la visualización del grado de obturación del conducto radicular, en este caso si se aumenta el ángulo de incidencia vertical.

Uso de Contraste en Endodonciaa) Contraste liquido: este representado por el cono de gutapercha, se utiliza

para rastrear trayectos de fistula y bolsas periodontales. b)

Técnica de la posición supina para la toma radiográficaLa técnica supina consiste en realizar la radiografía en la misma posición en la que se encuentra el paciente mientras se atiende con el profesional para esto se debe:

1. Mantener el paciente en la posición de trabajo 2. Posicionar correctamente la película, según las normas de la radiografía.3. Controlar la posición de la película


4. Hacer incidir los rayos x perpendiculares a la película

Como obtener buenas radiografías.-a) Encuadrar correctamente: el diente en análisis tiene q estar centralizado en la

películab) Posicionar correctamente la película: para los dientes anteriores el eje mayor de

la película se coloca vertical y para los posteriores el eje se coloca horizontal. c) Ajustar el ángulo cervical: el ángulo correcto impide que las radiografías se

presenten con alargamiento y con acortamiento.d) Ajustar el ángulo horizontal: e) Presionar correctamente el haz central: evita grandes distorsiones en el tercio

apical, evita también diferencias de contraste y nitidez en la imagen del diente. f) Tiempo de exposición adecuado: el contraste y la calidez de la radiografía

dependen de esto que deberá ser el que recomienda el fabricante. g) Revelar, fijar y lavar correctamente: estos factores influyen en la calidad de la

imagen radiográfica y en su durabilidad. ALTERACIONES PROGRESIVAS DE LA PULPA

INFLAMACION.-

Es un suceso importante en la Endodoncia, Menkin la describe como un proceso de reacción tisular, vascular y linfática de un organismo frente a un agente irritante.

La palabra inflamación e infección son distintas, una inflamación necesariamente no desemboca en una infección; pero una infección siempre va acompañada de inflamación La inflamación crónica es una respuesta distinta resultante de un juego entre dos factores modificadores: la naturaleza del irritante y la habilidad del cuerpo para reaccionar a la irritación

En ciertas circunstancias las bacterias, sus toxinas, irritantes, o traumatismos actúan como agentes de injuria que originan reacciones en los tejidos y desembocan en inflamación, cuya sintomatología clásica conocida como: rubor, calor, dolor, tumor.

La inflamación Crónica se presenta con un dolor intenso, localizado, aparece al contactar el diente afectado con el antagonista, aunque también puede darse ante cualquier estímulo ya sea de frío de calor, es una respuesta persistente por más de algunos días o semanas o puede pasar desapercibida para el paciente hasta que resulta demasiado tarde.

En la Inflamación, el organismo se defiende evolucionando de un estado crónico al de mantenimiento aquí se hacen presentes los linfocitos, la pulpa al encontrarse en un espacio rígido no puede expandirse, lo que acarrea una destrucción localizada del tejido; pero el tejido necrótico libera más líquidos y células que continúan destruyéndose.

Los leucocitos son importantes en la reacción de la pulpa, y en las afecciones crónicas. Los elementos extraños son destruidos por fagocitosis (Células blancas se adhieren a las bacterias para ingerirlas y finalmente degradarlas).

HIPEREMIA.-Con el avance de la lesión cariosa por agentes irritantes hay mayor exposición, y por


tanto tendremos las primeras alteraciones vasculares de la pulpa dentaria que caracterizan a la hiperemia. La hiperemia es un síntoma de alerta, presenta congestión sanguínea, indica que la pulpa esta alcanzando el límite máximo de tolerancia fisiológica; es un estado momentáneo, es una situación reversible una vez que elimine su causa.

Es la primera manifestación de inflamación pulpar, no es una enfermedad, es un signo caracterizado por un mayor flujo sanguíneo en respuestas a ciertos estímulos que pueden ser bacterianos, térmicos, químico, traumáticos, desencadenan un cuadro hiperémico

De igual manera la preparación de los dientes sin la debida refrigeración, el pulido de obturaciones en seco, los efectos de los ácidos de los biomateriales, puntos de contacto prematuro en las restauraciones.

Una característica de la hiperemia es:

El dolor agudo por lapsos no mayores a un minuto. Dolor en la masticación El frio, los ácidos, el dulce, provocan dolor que cesa al finalizar el estimulo.

TRATAMIENTO.-

Eliminar el agente etiológico

Colocación de una base de óxido de cinc eugenol (Aliviara el dolor)

PULPITIS SEROSA AGUDA.-

La persistencia de caries dental más los agentes irritantes sumadas las condiciones de defensa y resistencia pulpar determinan una reacción inflamatoria con mayor aflujo sanguíneo, seguido de aumento de volumen de los vasos seguido de mayor permeabilidad vascular y exudación, se da la marginación por parte de los leucocitos, este cuadro es bastante simple y accesible representa una pulpitis serosa, clínicamente hay:

El dolor agudo, espontáneo, pulsátil, intermitente o continuo

TRATAMIENTO.-

Eliminar el agente etiológicoColocación de una base de óxido de cinc eugenol Puede contribuir a una respuesta favorable de la pulpar, de lo contrario habrá que practicar una biopulpectomía.

Para los dientes con rizogénesis incompleta se indica pulpectomía parcial o pulpotomía (es el acto operatorio por el cual eliminamos la pulpa coronaria viva, bajo anestesia, de esta manera conservamos la pulpa radicular, que estará cubierta por protector pulpar, recomendado el hidróxido de calcio.)

PULPITIS SUPURATIVA AGUDA.-

La Pulpitis Serosa Aguda podrá evolucionar, dando un cuadro de aguda a purulenta; la causa generalmente es una lesión cariosa extensa próxima a la pulpa, es una lesión


crónica que forma pequeños abscesos por licuefacción del tejido pulpar.

Clínicamente se caracteriza por presenta vitalidad pulpar y dolor; este es agudo, pulsátil, se manifiesta con más fuerza en la noche, el dolor aumenta por la presencia de pus, los alimentos calientes aumentan la expresión del dolor, el frio da alivio temporal, hay reacción a la percusión, sí la cavidad se comunica con la pulpa existe drenaje, y el dolor disminuye.

TRATAMIENTO.-Biopulpectomia, siempre que la pulpa este vital; por el contrario si el sangrado es obscuro y con ausencia de hemorragia, lo indicado es la Necropulpectomía.

PULPITIS CRONICA ULCERADA.-

Es un estado degenerativo consecuente con las patologías inflamatorias anteriores, la pulpa está expuesta y presenta ulceraciones, no hay dolor, la lesión es asintomática.

Hay un estado doloroso que se manifiesta por la comprensión de los alimentos en una cavidad de caries o una restauración defectuosa.

Es un estado degenerativo consecuente con las patologías inflamatorias anteriores, la pulpa está expuesta y presenta ulceraciones, no hay dolor, la lesión es asintomática.

Hay un estado doloroso que se manifiesta por la comprensión de los alimentos en una cavidad de caries o una restauración defectuosa.

TRATAMIENTO.-

Después de la remoción de la parte ulcerada se puede realizar una pulpotomía parcial, en rizogénesis incompleta. Y en los adultos biopulpectomía

Las radiografías no revelan alteraciones periapicales ni periodontales, solo indican la relación de profundidad de una caries.

PULPITIS CRONICA HIPERPLASICA.-

Proliferación de tejido de granulación en el área de la exposición pulpar, denominado pólipo pulpar, es típico de las pulpas con alto potencial de defensa, el pólipo pulpar presenta:

Raíz Pedículo Cabeza coronal

TRATAMIENTO.-

Biopulpectomia En los dientes con ápices inmaduros se realiza la pulpotomía con cuidado durante la remoción total de la masa granulomatosa.

ALTERCIONES PATOLOGICAS PULPARES

Las patologías pulpares y periapicales son unas de las enfermedades que más llevan a los paciente a acudir a una consulta debido a su sintomatología. El dolor es importante para que el clínico pueda brindar la terapéutica adecuada.


El tejido pulpar también puede verse afectado por una lesión retrógrada, a partir de los canalículos secundarios, desde el ápice, o ligamento periodontal durante un proceso de periodontitis.Por lo general la patología pulpar casi siempre precede a una patología periapical.Igual que otros tejidos conectivos que se encuentran en el cuerpo, reacciona a la infección bacteriana u otros estímulos irritantes mediante una respuesta inflamatoria.

CLASIFICACIÓN.-

Después de revisar algunas clasificaciones enunciadas por varios autores describiremos a continuación cada una de las patologías pulpar

Pulpitis reversible.-Esta patología no es una enfermedad sino un síntoma que cesa al retirar el estímuloEl dolor es agudo y localizado, es provocado, su duración no supero a un minuto y cesa cuando se retira el estimulo.Tratamiento.-Se realiza una protección pulpar directa (recubrimiento); en caso de exposición pulpar accidental, siendo favorable para la pulpa y el diente.Pulpitis Irreversible.-

La lesión pulpar ha recibido un daño irreparable y a pesar de retirar el factor irritante, no cicatrizará. La pulpa se degenerará poco a poco este proceso puede resultar martirizante para el paciente, pero con mayor daño para la pulpa, en virtud de que la enfermedad grave a menudo se acompañe de dolor. La presencia de algunos signos, síntomas y antecedentes importantes podrían hacernos sospechar que estamos ante la presencia de un diagnóstico de pulpitis irreversible entre estos tenemos:

Dolor de intensidad creciente Dolor espontáneo Episodios dolorosos cada vez más frecuentes Dolor que persiste después de eliminar el estímulo Antecedentes de lesiones cariosas profundas o de exposición pulpar Antecedentes de enfermedad periodontal Dolor con palpación Dolor con percusión Restauraciones grandes múltiples o con filtración

Tratamiento.-

Lo indicado es una Biopulpectomia; o una pulpotomía en caso de piezas de ápice inmaduros. Este tratamiento es favorable para el diente.

ALTERACIONES PULPARES CRONICAS.-

Estas alteraciones vienen como resultado de una irritación de baja intensidad y de larga duración, luego de una pulpitis irreversible puede ocasionar pulpitis crónica.

Estas son:

Pulpitis Crónica Ulcerada Pulpitis Crónica Hiperplásica


Pulpitis Crónica Ulcerosa.-

Se caracteriza por presentar una úlcera en la superficie expuesta a l a pulpa, aislando al resto de la pulpa por medio de una barrera de tejido de granulación y por células de defensa, de tipo linfocitaria

Radiográficamente se puede observar la presencia de exposición pulpar por debajo de una restauración inadecuada.Tratamiento.- pulpotomía – biopulpectomía.

Pulpitis Crónica Hiperplásica.-

Se origina en la cubierta cariosa de la corona y constituye un “hongo” de tejido pulpar vital, que a menudo tiene consistencia firme y es insensible al tacto, también conocida como pólipo pulpar, es un caso típico de la pulpas con alto potencial de defensa.

En los estadios iniciales, el pólipo puede tener el tamaño de una cabeza de alfiler, a veces puede ser tan grande, que llega a dificultar el cierre normal de los dientes. El diente puede responder muy poco o no responder a los cambios térmicos, a menos que se emplee frío extremo como el del cloruro de etilo; y con pruebas eléctricas, requerirá mayor intensidad de corriente que la normal para provocar una respuesta.

Los dientes que se ven afectados con mayor frecuencia son los primeros molares permanentes.

Tratamiento.- Se recomiendan una Pulpotomía (ápices inmaduros) y una Biopulpectomia.

Resorción Interna.-Es una expansión interna no dolorosa en que la dentina esta destruida y puede llegar a perforar la raíz, esta se mantiene con vitalidad y generalmente es asintomática

ALTERCIONES PATOLOGICAS PULPARES DEGENERATIVAS.-

Estas degeneraciones por lo general son asintomáticas entre ellas tenemos:

Necrosis Pulpar Gangrena Pulpar

Necrosis Pulpar.-_Esta es asintomática, hay alteración del color de la corona del diente que indica perdida de vitalidad de la pulpa. Radiográficamente hay aumento del espacio periodontal apical..En los procesos pulpares, la atrofia pulpar se produce lentamente con el avance de los años, considerándose fisiológica en la edad senil, aunque también pueden ser secundarias a traumatismos, alteraciones oclusales, caries e inflamaciones pulpares y periodontales. Tratamiento.-Se realiza una Necropulpectomia I, es la técnica de tratamiento para dientes depulpados, sin lesión periapical visible radiográficamente


Gangrena Pulpar.-

Es el tejido pulpar en descomposición y desintegración con invasión bacteriana; los productos bacterianos y de descomposición causan olores fétidos después del acceso coronal.Tratamiento.-

Necropulpectomia I Es la técnica de tratamiento de conductos radiculares de los dientes despulpados o infectados con o sin lesión periapical.

La multiplicación y la proliferación bacteriana en los conductos radiculares, causan las primeras reacciones periapicales.

ALTERACIONES PERIAPICALES

Luego de haber gangrena pulpar, en consecuencia no existe circulación sanguínea en

el conducto principal y las células allí presentes mueren; pero la pulpa de la porción

media y apical permanece vivo gracias a los nutrientes de periodonto

ETIOPATOLOGÍA.-

Cuando una caries no es tratada, las bacterias avanzan hacia la pulpa, produciendo

una inflamación de esta denominada: PULPITIS.

Cuando la pulpitis no es tratada mediante Endodoncia, las bacterias llegan al hueso

que rodea al ápice, y comienzan a destruirlo, dando lugar a un tejido blando con

inflamación crónica denominado GRANULOMA PERIAPICAL.

Si al granuloma legan nuevas bacterias, se transforman en una infección aguda con

acúmulo de pus, que es el ABSCESO PERIAPICAL.

Para disminuir la presión de absceso y drenar el pus, este puede labrar un conducto en

el hueso denominado FISTULA

Pueda ocurrir que el absceso periapical no logre drenar a través de la estructura

esponjosa del hueso hasta llegar a los tejidos blandos, donde se formara un acúmulo

de pus con hinchazón de la cara: FLEMÓN

En caso de que no se infecte el granuloma periapical, y no se realice el tratamiento

Endodóntico, este crece y destruye hueso, pero en vez de ser macizo, toma forma de

bolsa con contenido líquido o gelatinoso. Es un QUISTE RADICULAR

Las lesiones periapicales se clasifican en agudas y crónicas; entre las primeras

están:

Periodontitis periapical agudo,

Absceso Alveolar Agudo;

En el segundo grupo esta:

Absceso Alveolar Crónico,

Granuloma,


Quiste Radicular.

Las lesiones asociadas con síntomas importantes como dolor e inflamación, se conocen

como agudas (sintomáticas), mientras que aquellas que tienen síntomas ligeros o no

los tienen, se denominan crónicas (asintomáticas).

PERIODONTITIS PERIAPICAL AGUDA

Etiología.

Constituye el resultado de la diseminación de la inflamación pulpar hacia los

tejidos periapicales. Producida por irritantes bacterianos de las pulpas necróticas,

sustancias químicas, restauraciones defectuosas, sobre instrumentación,

restauraciones con contactos prematuros, perforación lateral por efectos de una falsa

vía; en casos de sobreobturación que llega a ser como una espina irritativa

desencadenando el mecanismo inflamatorio

Signos y síntomas:

El paciente siente molestia espontánea de moderada a grave con dolor a la

masticación o contacto Oclusal, además presenta respuesta al calor frío; en

caso de necrosis pulpar no responde a las pruebas de vitalidad. Sensibilidad

notable del diente afectado a la percusión y en algunos casos el diente se siente

agrandado en su alveolo.

Radiográficamente: el ligamento periodontal aparece como un engrosamiento en el

ápice radicular, se puede observar una línea radiopaca delgada o puede existir un área

pequeña de necrosis (absceso). Puede haber resorción ósea y radicular a nivel

histológico, no obstante, la resorción no se observa a nivel radiográfico.

Tratamiento:

Si la causa es por hiperoclusión se debe realizar un ajuste de oclusión, eliminación de

irritantes o una pulpa patológica, o liberación de exudado periradicular y casi siempre

producen alivio paulatino. Se deberá reforzar el tratamiento con antiinflamatorios para

acelerar el proceso curativo. Lo indicado es una necropectomía.

Absceso Dentoalveolar Agudo.-

Etiología.-

Se origina por una infección producida en la pulpa, se inicia con un dolor

moderado que aumenta de intensidad va acompañado de inflamación

difundida a los tejidos periapicales. Hay movilidad dentaria dolor a la

percusión, malestar general y elevación térmica


Síntomas.- dolor espontáneo e intenso localizado y pulsátil, movilidad, la

región apical se torna sensible a la palpación.

Rx. ligero aumento del espacio periodontal apical

Tratamiento. Se realiza drenaje, anti-bioticoterapia y uso de anti-

inflamatorios.

PERIODONTITIS APICAL CRONICA

Etiología:Los dientes conperiodontitis apical crónica de origen bacteriano, no tratado

se desencadena a hacia reacciones orgánicas diferentes, dependiendo de factores

locales y sistémicos.

Los factores locales más influyentes, se relacionan con el número de bacterias que

se encuentran en el conducto, la aportación de oxigeno y nutrientes.

El sistémico se relaciona con la distribución con la resistencia orgánica del individuo

depende del grado de stress, mala alimentación; pero los factores locales son los que

tienen mayor grado de preponderancia.

La combinación de estos factores establece señales y síntomas típicos de la

inflamaciónaguda.

La evolución dela periodontitis Apical, lleva hacia un cuadro agudo(Periodontitis Apical

Aguda No Supurativa), que puede llegar a una exacerbación con la formación

deabscesos(Periodontitis Apical Aguda Supurativa).

Es posible que bacterias invadan el espacio periodontal apical y sobrepase los limites

del diente, a través del foramen apical, estas atacan intensamente al tejido conjuntivo

dando lugar a una reacción inflamatoria aguda, que se manifiesta con un exudado

progresivo por la presencia de los leucocitos, que se continua con la formación

purulenta; esta inflación Periodontitis Apical Aguda Supurativa) caracteriza a un

Absceso Dentoalveolar Agudo.

A nivel histológico se clasifican como granulomas o quistes.

Absceso alveolar Crónico.-

Leonardo enuncia una serie de nombres para identificar esta lesión, el concepto de

absceso, sugiere un proceso agudo que se caracteriza por la presencia de un exudado

purulento que destruye el trabeculado óseo, limitado por una barrera fibroblastica.


Este absceso se origina por toxinas bacterias que llegan a la zona periapical se da lisis

de los tejidos periapicales formando pus que busca las porciones menos resistentes

para eliminarlo hacia el exterior, formando una fistula que se abre a la porción

vestibular de la pieza afectada; el trayecto fistuloso puede estar formado por tejido de

granulación o cubierto por una capa de epitelio. Al abrirse en la mucosa aparece el

flemón gingival.

Estos son asintomáticos por el drenaje existente suele ocasionar ligera molestia

cuando abren la vía de salida por intermedio de una fistula.

Tratamiento.-

Se realiza una Necropulpectomia.

Granuloma periapical o Periodontitis Periapical Crónica.-

El Granuloma resulta de una irritación crónica y constante a nivel periapical con

exudado inflamatorio con presencia de células de defensa, como mastocitos,

macrófagos, linfocitos. El Granuloma es una zona libre de bacterias ya que este es un

mecanismo de defensa. Es asintomático, se lo puede ver con una radiografía como una

zona ovoidal radiolúcida pequeña con su parte externa demarcada a veces radiopaca.

Tratamiento.-

Se realiza una Necropulpectomia.

Quiste apical.-

Tiene una cavidad central llena de líquido eosinófilo o un material semisólido recubierto

por epitelio escamoso estratificado. Este epitelio está rodeado de tejido conectivo que

contiene todos los elementos celulares encontrados en el granuloma periapical. Por

tanto un quiste apical es un granuloma que contiene una o varias cavidades

recubiertas de epitelio.

Tratamiento:

El tratamiento consiste en eliminar el agente causal, una pulpa necrótica. La

extracción del diente afectado bajo ciertas condiciones. Tratamiento de conducto

radicular con apicectomía subsecuentemente o sin ella. Si no se trata el granuloma se

transformará en un quiste periodontal apical por la proliferación de los restos

epiteliales en esa región.

BiopulpectomíaLa biopulpectomía es la extirpación total del tejido pulpar vital que se encuentra afectado, la preparación y acondicionamiento del sistema de conductos y la obturación del mismo con un material que cumpla los requisitos de biocompatibilidad a la vez que logre un sellado hermético tanto en longitud como en ancho.


Está indicada en todas las enfermedades que se consideren irreversibles como son:- Lesiones traumáticas que involucran la pulpa del diente adulto- Pulpitis crónica parcial con necrosis parcial- Pulpitis crónica total- Pulpitis crónica agudizada- Resorción destinaria interna- Ocasionalmente, en dientes anteriores con pulpa sana o reversible, pero, que

necesitan de manera imperiosa para su restauración de retención radicular.

Técnica operatoria para la realización de la Biopulpectomía (Tratamiento Pulpo Radicular):

1. Radiografía periapical y diagnóstico. 2. Anestesia del diente. 3. Eliminación de tejido carioso.4. Conformación de la cavidad del acceso 5. Aislamiento absoluto y asepsia del campo operatorio.6. Rectificación y destechado de la cámara con fresa redonda y utilización de la

fresa Gates para lograr el desgaste compensatorio 7. Conductometría con Rx comprobatorio.8. Biopulpectomía total con limas del grosor adecuado. 9. Preparación biomecánica hasta eliminar la zona de predentina con limas 10. Irrigación con soluciones como suero fisiológico, hipoclorito de sodio al 0,5%

(solución Dakin). 11. Se utilizará la solución de EDTA (sal sódica del ácido dietil amino tetracético) en

aquellos conductos constrictos para facilitar con la última lima para eliminar el barro dentinario de las paredes del conducto lo que favorece la acción medicamentosa y permite un mejor sellado. El EDTA se llevará al conducto en forma de gotas, humedeciendo la lima en la solución o gel

12. Se irriga abundantemente, se aspira y seca el conducto con conos de papel estéril.

13. Se procede a la obturación del conducto con conos de gutapercha y cemento sellador utilizando técnica de condensación lateral, combinada con la vertical o gutapercha termoplástica

14. Se realiza Rx comprobatorio. 15. De no poder concluirse el tratamiento, se coloca una bolilla de algodón estéril

seca o cura de hidróxido de calcio en el conducto y obturación temporal de cemento de policarboxilato o materiales de obturación temporal que no contengan eugenol, hasta su próxima visita.


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