ManualdeNormasyProcedimientos_2010 urologia

Hospital Dr. R. A. Caldern Guardiawww.urologiahcg.org

MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS EN UROLOGADr. Gonzalo Aza Crdova

Actualizacin 2010

Edicin:

Dr. Gonzalo Aza Crdova.

Diseo de Portada: One Intermedia. www.oneintermedia.com Fotografa: Dr. Gonzalo Aza Crdova.

Colaboradores:

Dr. Fabin Fonseca Guzmn. Dr. Mario Gonzlez Salas. Dr. Henry Fonseca Gonzlez. Dr. Massimiliano Mauro Stamati. Dr. Francisco Rivera Lpez. Dr. Roy Lpez Arias. Dr. Antonio Solano Chinchilla. Licda. Rosa Mara Cordero Montero. Ing. Toms Arias Jimnez. MBA. Francisco Monge Blanco.

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de UrologaHospital Dr. R. A. Caldern Guardia Actualizacin 2010

TABLA DE CONTENIDOS

A. INTRODUCCIN ..................................................................................................... 1 B. BIOPSIA DE PRSTATA ........................................................................................ 3 B.1 Definicin .......................................................................................................... 4 B.2 Justificacin....................................................................................................... 4 B.3 Descripcin ....................................................................................................... 4 B.4 Indicaciones ...................................................................................................... 4 B.5 Contraindicaciones............................................................................................ 5 B.6 Requisitos ......................................................................................................... 5 B.7 Preparacin....................................................................................................... 5 B.8 Cuidados despus del examen ......................................................................... 5 B.9 Complicaciones ................................................................................................. 6 B.10 Procedimiento................................................................................................ 6 B.11 Personal que participa en el procedimiento................................................... 7 B.12 Equipo necesario ........................................................................................... 7 B.13 Tiempo por tareas.......................................................................................... 8 B.13.1. Procedimiento con Anestesia Local........................................................ 8 B.13.2. Procedimiento con Sedacin .................................................................. 9 B.14 Referencias ................................................................................................. 10 C. CIRUGA RENAL PERCUTNEA ......................................................................... 11 C.1 Definicin ........................................................................................................ 12 C.2 Justificacin..................................................................................................... 12 C.3 Descripcin ..................................................................................................... 12 C.4 Indicaciones .................................................................................................... 12 C.5 Contraindicaciones.......................................................................................... 13 C.6 Requisitos ....................................................................................................... 13 C.7 Preparacin..................................................................................................... 14 C.8 Cuidados despus de la ciruga ...................................................................... 14 C.9 Complicaciones ............................................................................................... 14 C.10 Descripcin del procedimiento..................................................................... 15 C.11 Personal que participa en el procedimiento................................................. 16 C.12 Equipo necesario ......................................................................................... 16 C.13 Referencias. ................................................................................................ 17 D. CISTOSCOPIA....................................................................................................... 19 D.1 Definicin ........................................................................................................ 20 D.2 Justificacin..................................................................................................... 20 D.3 Descripcin ..................................................................................................... 20

TABLA DE CONTENIDOS

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D.4 Indicaciones .................................................................................................... 20 D.5 Contraindicaciones.......................................................................................... 21 D.6 Requisitos ....................................................................................................... 21 D.7 Preparacin..................................................................................................... 21 D.8 Cuidados despus del examen ....................................................................... 22 D.9 Complicaciones ............................................................................................... 22 D.10 Procedimiento.............................................................................................. 23 D.10.1. En el hombre ........................................................................................ 23 D.10.2. En la mujer ........................................................................................... 24 D.11 Personal que participa en el procedimiento................................................. 24 D.12 Equipo necesario ......................................................................................... 24 D.13 Tiempo por tareas........................................................................................ 25 D.13.1. En Hombres.......................................................................................... 25 D.13.2. En mujeres ........................................................................................... 25 D.14 Referencias. ................................................................................................ 26 E. DILATACIN URETRAL ....................................................................................... 27 E.1 Definicin ........................................................................................................ 28 E.2 Justificacin..................................................................................................... 28 E.3 Descripcin ..................................................................................................... 28 E.4 Indicaciones .................................................................................................... 28 E.5 Contraindicaciones.......................................................................................... 28 E.6 Requisitos ....................................................................................................... 29 E.7 Preparacin..................................................................................................... 29 E.8 Cuidados despus del examen ....................................................................... 29 E.9 Complicaciones ............................................................................................... 29 E.10 Procedimiento.............................................................................................. 30 E.11 Personal que participa en el procedimiento................................................. 30 E.12 Equipo necesario ......................................................................................... 30 E.13 Tiempo por tarea ......................................................................................... 31 E.14 Referencias ................................................................................................. 32 F. LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE (LEC)................ 33 F.1 Introduccin..................................................................................................... 34 F.2 Objetivo general .............................................................................................. 35 F.3 Definicin ........................................................................................................ 35 F.4 Justificacin..................................................................................................... 35 F.5 Indicaciones .................................................................................................... 36 F.6 Contraindicaciones.......................................................................................... 36 F.6.1. Tamao del clculo .................................................................................. 36 F.6.2. Localizacin del clculo. .......................................................................... 37 F.6.3. Obstruccin urinaria. ................................................................................ 37 F.6.4. Inadecuada visualizacin del clculo. ...................................................... 37

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TABLA DE CONTENIDOS


F.6.5. Composicin del clculo. ......................................................................... 37 F.6.6. Marcapaso cardaco................................................................................. 38 F.6.7. Trastornos de la coagulacin. .................................................................. 38 F.6.8. Infeccin u obstruccin urinaria................................................................ 38 F.6.9. Embarazo................................................................................................. 39 F.6.10. Complicaciones .................................................................................... 39 F.6.11. Resultados............................................................................................ 39 F.7 Descripcin del procedimiento ........................................................................ 39 F.7.1. Preoperatorio ........................................................................................... 39 F.7.2. Transoperatorio........................................................................................ 40 F.7.3. Postoperatorio.......................................................................................... 41 F.7.4. Seguimiento ............................................................................................. 41 F.8 Tiempo por tareas ........................................................................................... 42 F.9 Referencias ..................................................................................................... 43 G. PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA UROLGICA ..................................... 45 G.1 Justificacin..................................................................................................... 46 G.2 Objetivo General ............................................................................................. 46 G.3 Objetivos especficos ...................................................................................... 46 G.4 Introduccin..................................................................................................... 46 G.5 Criterios para seleccionar el antibitico........................................................... 48 G.5.1. Tipo de Intervencin quirrgica: ............................................................... 48 G.5.2. Caractersticas del Antibitico: ................................................................. 49 G.5.3. Ruta, Dosis y Tiempo de administracin.................................................. 51 G.6 Indicaciones para uso de antibiticos adicionales........................................... 52 G.7 Profilaxis antibitica en Urologa ..................................................................... 53 G.7.1. Cateterizacin (no se requiere profilaxis) ................................................. 55 G.7.2. Endoscopa del Tracto Urinario................................................................ 57 G.7.3. Biopsia de Prstata (profilaxis en todos los pacientes). ........................... 57 G.7.4. Reseccin Transuretral de Prstata (profilaxis en todos los pacientes)... 58 G.7.5. Reseccin Transuretral de Tumor Vesical (profilaxis en todos los pacientes)............................................................................................................... 59 G.7.6. Ciruga Urolgica Abierta (profilaxis en casos con factores de riesgo) ... 59 G.8 Referencias ..................................................................................................... 63 H. INMUNOTERAPIA INTRAVESICAL CON Bacilo Calmette Guerin ( BCG ) ...... 65 H.1 Definicin ........................................................................................................ 66 H.2 Justificacin..................................................................................................... 66 H.3 Descripcin ..................................................................................................... 66 H.4 Indicaciones .................................................................................................... 66 H.5 Contraindicaciones.......................................................................................... 67 H.6 Requisitos ....................................................................................................... 67 H.7 Preparacin..................................................................................................... 68

TABLA DE CONTENIDOS

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H.8 Cuidados despus de la instilacin ................................................................. 68 H.9 Complicaciones ............................................................................................... 68 H.10 Procedimiento.............................................................................................. 69 H.11 Cuidados especiales.................................................................................... 70 H.12 Descripcin y mecanismo de accin............................................................ 70 H.13 Presentacin y preparacin ......................................................................... 71 H.14 Dosificacin ................................................................................................. 71 H.15 Personal que participa en el procedimiento................................................. 71 H.16 Equipo necesario ......................................................................................... 72 H.17 Tiempo por tareas........................................................................................ 72 H.18 Referencias ................................................................................................. 73 I. PROTECCION RADIOLGICA EN PROCEDIMIENTOS UROLGICOS ............ 75 I.1 Introduccin..................................................................................................... 76 I.2 Objetivo general .............................................................................................. 76 I.3 Objetivo general .............................................................................................. 77 I.4 Objetivos especificos....................................................................................... 77 I.5 Descripcin del equipo .................................................................................... 77 I.5.1. Generador de ondas de choque............................................................... 77 I.5.2. Unidad de control: .................................................................................... 78 I.5.3. Sistema de reproduccin de imgenes: ................................................... 78 I.5.4. Configuracin del Sistema de Reproduccin de Imgenes...................... 78 I.6 Principio fsico de las ondas de choque .......................................................... 79 I.7 Mantenimiento del equipo ............................................................................... 80 I.8 Descripcin del procedimiento ........................................................................ 81 I.8.1. Infraestructura .......................................................................................... 81 I.8.2. Perfil del Personal que presta el servicio ................................................. 82 I.8.3. Procedimiento .......................................................................................... 83 I.9 Proteccin ....................................................................................................... 84 I.9.1. Certificacin de operadores ..................................................................... 84 I.9.2. Mantenimiento del equipo ........................................................................ 84 I.9.3. Proteccin acstica .................................................................................. 84 I.9.4. Proteccin Radiolgica ............................................................................ 84 I.9.5. Instrumentos de Proteccin para el personal ........................................... 87 I.9.6. Servicio de Dosimetra ............................................................................. 88 I.9.7. Procedimiento para proteger a mujeres embarazadas o en probabilidad de estarlo 90 I.9.8. Situaciones de Emergencia ..................................................................... 90 I.10 Responsabilidades y deberes del personal..................................................... 91 I.10.1. Del titular de la licencia de la instalacin.................................................. 91 I.10.2. Del responsable de proteccin radiolgica .............................................. 94 I.10.3. Del jefe de servicio................................................................................... 96

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TABLA DE CONTENIDOS


I.10.4. De los mdicos asistentes urlogos......................................................... 99 I.10.5. De los mdicos asistentes de anestesiologa......................................... 100 I.10.6. Del tcnico de urologa .......................................................................... 100 I.10.7. Del tcnico de rayos X ........................................................................... 101 I.11 Anexo ............................................................................................................ 102 I.11.1. Planta de distribucin............................................................................. 102 I.11.2. Zona de proteccin radiolgica .............................................................. 103 I.11.3. Ruta de evacuacin ............................................................................... 104 I.11.4. Habitacin para Litotriptor ...................................................................... 105 I.11.5. Vista general del Litotriptor .................................................................... 106 I.11.6. Tubo de Rayos X ................................................................................... 107 I.11.7. Adaptacin del Brazo en C para Litotriptor ............................................ 108 I.12 Referencias ................................................................................................... 109 J. URODINAMIA ...................................................................................................... 111 J.1 Justificacin................................................................................................... 112 J.2 Descripcin ................................................................................................... 112 J.3 Indicaciones .................................................................................................. 113 J.4 Contraindicaciones........................................................................................ 113 J.5 Requisitos ..................................................................................................... 113 J.6 Preparacin del paciente............................................................................... 114 J.7 Cuidados despus del examen ..................................................................... 114 J.8 Complicaciones ............................................................................................. 114 J.9 Descripcin del procedimiento ...................................................................... 114 J.10 Personal que participa en el procedimiento .................................................. 116 J.11 Equipo necesario........................................................................................... 116 J.12 Tiempo por tareas ......................................................................................... 117 J.12.1. En el hombre ...................................................................................... 117 J.12.2. En la mujer ......................................................................................... 117 J.13 Referencias: .................................................................................................. 118 K. VASECTOMA ..................................................................................................... 119 K.1 Definicin ...................................................................................................... 120 K.2 Justificacin................................................................................................... 120 K.3 Descripcin ................................................................................................... 120 K.4 Indicaciones .................................................................................................. 120 K.5 Contraindicaciones........................................................................................ 120 K.5.1. Absoluta ................................................................................................. 120 K.5.2. Relativas ................................................................................................ 121 K.6 Requisitos ..................................................................................................... 121 K.7 Preparacin................................................................................................... 121 K.8 Cuidados despus del procedimiento ........................................................... 121 K.9 Complicaciones ............................................................................................. 122

TABLA DE CONTENIDOS

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K.10 K.11 K.12 K.13 K.14

Procedimiento............................................................................................ 122 Personal que participa en el procedimiento............................................... 123 Equipo necesario ....................................................................................... 123 Tiempos por tareas.................................................................................... 124 Referencias ............................................................................................... 125

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TABLA DE CONTENIDOS


A. INTRODUCCINEl Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa del Hospital Dr. R. A. Caldern Guardia tiene por objetivo uniformar criterios de manejo en nuestro servicio y a la vez, por este mismo hecho, ser una herramienta til para el estudio de la urologa del estudiante de medicina, el mdico general, el tcnico de urologa y el personal de enfermera.

La meta es mantener una revisin peridica de los procedimientos que con mayor frecuencia se realizan en la prctica de la Urologa. La revisin peridica de este manual permitir su actualizacin oportuna as como mantenerlo vigente en el tiempo. Abarcar cada vez ms procedimientos urolgicos proveer un instrumento cada vez ms completo que favorecer la atencin de nuestros pacientes, facilitar el entrenamiento del personal nuevo as como la docencia inherente al ejercicio de nuestra profesin.

Agradecemos a todas las personas que colaboraron para la realizacin de este documento.

INTRODUCCIN

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INTRODUCCIN


B. BIOPSIA DE PRSTATA2010Dr. Gonzalo Aza Crdova Dr. Mario Gonzlez Salas

BIOPSIA DE PRSTATA

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B.1 DefinicinLa biopsia prosttica es un procedimiento por medio del cual se toman muestras de tejido prosttico, guiadas por ultrasonido, a pacientes en quienes se sospecha cncer de prstata.

B.2 JustificacinLa biopsia de prstata guiada por ultrasonido es el estndar de oro para el diagnstico de cncer de prstata.

B.3 DescripcinLa biopsia de prstata se caracteriza por ser un estudio: 1. Ambulatorio: Se realiza en la Consulta Externa y el paciente egresa posterior al mismo. 2. Invasivo: Requiere introduccin de transductor intrarectal y punciones

transrectales para la anestesia y obtencin de las muestras de tejido. 3. De riesgo moderado: Las complicaciones, principalmente infeccin y sangrado, pueden ser serias.

B.4 Indicaciones1. Tacto rectal sospechoso: Prstata con aumento de consistencia, ndulos o borramiento de bordes. 2. Antgeno prosttico mayor de 3 ng/mL. 3. Velocidad de incremento del Antgeno Prosttico Especfico mayor de 0.4 ng/mL/ao en al menos 3 determinaciones consecutivas. 4. Biopsia previa reportada como hiperplasia adenomatosa atpica o cambios sospechosos pero no diagnsticos de carcinoma.

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BIOPSIA DE PRSTATA


B.5 Contraindicaciones1. Trastornos de la coagulacin. 2. Prostatitis aguda. 3. Infeccin urinaria.

B.6 Requisitos1. Pacientes en quienes hacer el diagnstico de cncer de prstata tenga la intencin de ofrecer algn tratamiento. 2. Tacto rectal hecho por un urlogo del servicio. 3. Al menos un examen de Antgeno Prosttico Especfico reciente. 4. Ser referido por un urlogo del servicio. 5. Consentimiento informado.

B.7 Preparacin1. Antibiticos de amplio espectro va oral 1 hora antes del examen. 2. Micro enema o similar 2 horas antes del estudio. 3. Suspender aspirina 8 das antes del procedimiento. 4. Presentarse en ayunas cuando el examen se vaya a realizar bajo sedacin.

B.8 Cuidados despus del examen1. Reposo de esfuerzos por al menos 24 horas. 2. Tomar abundante lquido durante las primeras 24 horas. 3. Reiniciar aspirina no antes del cuarto da posterior a la biopsia y solo despus que el sangrado (rectorragia o hematuria) haya cesado.

BIOPSIA DE PRSTATA

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B.9 Complicaciones1. Rectorragia persistente. 2. Hematuria macroscpica persistente. 3. Prostatitis. 4. Infeccin urinaria. 5. Shock sptico. 6. Retencin aguda de orina. 7. Fiebre.

B.10 ProcedimientoSe realiza en la consulta externa del Servicio de Urologa. El paciente se presenta con la referencia de un urlogo del servicio para biopsia de prstata con la recepcionista. La recepcionista pasa la referencia al Tcnico de Urologa asignado quien llama al paciente, le informa el procedimiento a realizar, verifica que haya cumplido con el antibitico, el enema y la suspensin de la aspirina. Una vez verificado esto, el paciente se desviste, se pone una bata hospitalaria y luego se acuesta en la camilla. Se introducen 10 ml de lidocana en gel en el recto para anestesia local. Mientras se espera que el gel acte, se verifica nuevamente que el paciente sepa el procedimiento a realizar as como los cuidados que debe tener posteriormente y las posibles complicaciones. Posterior a un lapso de 10 a 15 minutos se introduce el transductor endocavitario por el recto y se inyectan 3 ml de lidocana ms 3 ml de marcana perivesicular para completar anestesia local.

Cuando se realiza bajo sedacin se obvia solamente el uso de gel intrarectal. Una vez completada la anestesia, se realiza la valoracin ultrasonogrfica de la prstata y de las vesculas seminales, midindolas y buscando cualquier imagen sospechosa de

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BIOPSIA DE PRSTATA


malignidad. Se imprimen las fotografas pertinentes y se procede a tomar las biopsias prostticas de acuerdo al criterio del urlogo. Por lo general, se toman al menos 6 biopsias de cada lado y adicionales si se observan lesiones sospechosas o se trata de un paciente con biopsias previas negativas.

Concluido el procedimiento, el paciente se deja en decbito dorsal por al menos 5 minutos para su recuperacin en el caso de anestesia local y 15 a 20 minutos posterior a sedacin. Luego, pasa a vestirse y se egresa con cita en programada para la revisin del resultado.

El mdico realiza el reporte del estudio en la papelera especial para biopsia de prstata y lo introduce al expediente, dejando una copia adicional en el archivo del servicio. Las muestras son enviadas al servicio de patologa, junto con una copia del reporte ultrasonogrfico.

B.11 Personal que participa en el procedimiento1. Mdico urlogo que realiza el ultrasonido y toma de biopsias. 2. Tcnico de urologa que prepara el equipo, alista al paciente, asiste al urlogo durante la toma de las biopsias y enva las biopsias a patologa. 3. Mdico patlogo que realiza el estudio histolgico. 4. Tcnico de patologa que recibe las muestras y prepara las lminas. 5. Secretaria que coordina citas. 6. Recepcionista que recibe al paciente.

B.12 Equipo necesario1. Equipo de ultrasonido con transductor endorectal.

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2. Gua para biopsia del transductor endocavitario. 3. Aguja descartable para toma de biopsia prosttica. 4. Pistola para toma de biopsia. 5. Preservativo para proteccin del transductor. 6. Lquido para limpieza de transductores. 7. Papel fototrmico para impresora del ultrasonido. 8. Frascos con formalina.

B.13 Tiempo por tareasB.13.1. Procedimiento con Anestesia LocalPreparacin del paciente Anestesia tpica y local Ultrasonido y toma de biopsias Recuperacin Salida del paciente Limpieza (equipo y consultorio) TOTAL 5 min 15 min 15 min 5 min 10 min 5 min 55 min

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B.13.2. Procedimiento con SedacinPreparacin del paciente Sedacin Ultrasonido y toma de biopsias Recuperacin Salida del paciente Limpieza (equipo y consultorio) TOTAL 5 10 15 15 10 5 60 min min min min min min min

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B.14 Referencias1. Ramey JR, Halpern EJ y Gomella LG: Ultrasonography and biopsy of the prostate. Campbell-Walsh Urology. Novena edicin, 2007. 2. Wolf JS et al: Best Practice Policy Statement on Urologic Surgery Antimicrobial Profilaxis. J Urol 179: 1379-1390, 2008. 3. Shandera K, Thibault G, y Deshon G: Efficacy of one dose fluoroquinolone before prostate biopsy. Urology 52: 641-643, 1998. 4. Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa del Hospital Dr.R.A.Caldern Guardia. Primera edicin, 2004.

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C. CIRUGA RENAL PERCUTNEA2010Dr. Massimiliano Mauro Stamati Dr. Gonzalo Aza Crdova Dr. Fabin Fonseca Guzmn

CIRUGA RENAL PERCUTNEA

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C.1 DefinicinLa ciruga renal percutnea es una tcnica quirrgica endourolgica, por medio de la cual se realizan procedimientos intrarrenales a travs de un acceso percutneo.

C.2 JustificacinLa ciruga percutnea es el estndar de oro para el tratamiento de litiasis renales mayores de 1.5 cm. Permite tambin, un acceso para ciruga intrarrenal por otras patologas como cncer de plvis renal, estenosis ureteropilica y para derivacin urinaria en hidronefrosis.

C.3 DescripcinLa ciruga percutnea se caracteriza por ser : 1. De internamiento corto: El paciente es ingresado el mismo da de la operacin y si no hay complicaciones se egresa 24 horas despus. 2. Mnimamente invasiva: Se realiza a travs de una camisa de trabajo de Amplatz de 24F, por la cual se introduce un litotriptor ya sea neumtico, ultrasnico o lser con lo cual se consigue la fragmentacin y extraccin del o los clculos sin necesidad de la herida tradicional de lumbotoma. 3. De riesgo moderado: Las complicaciones, principalmente perforacin de vsceras y sangrado, pueden ser serias.

C.4 Indicaciones1. Clculos renales mayores de 1.5 cm. 2. Drenaje de abcesos renales y perirrenales. 3. Carcinoma de clulas trancisionales de la pelvis renal. 4. Drenaje de hematomas retroperitoneales.

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5. Estenosis ureteropilica 6. Derivacin urinaria alta a travs de nefrostoma 7. Colocacin de catter ureteral por va antergrada 8. Reseccin de diverticulos caliceales

C.5 Contraindicaciones1. Trastornos de la coagulacin. 2. Obesidad mrbida. 3. Hipertensin arterial severa, no controlable. 4. Cualquier contraindicacin para la anestesia general.

C.6 Requisitos1. Valoracin por un urlogo del Servicio. 2. Presentacin del caso en la Sesin del Servicio de Urologa. 3. Estudios de laboratorio recientes que incluyen: Hemograma, Pruebas de Coagulacin, Pruebas de Funcin Renal, Urocultivo y Pielograma Intravenoso. 4. Urocultivo negativo (preferiblemente). En los casos en que el urocultivo es positivo debe recibir antibiticos por 10 das y posteriormente nuevo urocultivo. Cuando el urocultivo es persistentemente positivo a pesar de antibiticos se puede realizar el procedimiento percutneo posterior a una cobertura antibitica de amplio espectro por al menos 10 das. 5. Estudio radiolgico completo: Pielograma intravenoso o TAC con medio de contraste previo y pielograma retrgrado si el caso lo amerita. 6. Valoracin cardiovascular preoperatoria.


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C.7 Preparacin1. Nada va oral desde 10 horas antes. 2. Antibiticos profilcticos de amplio espectro va intravenosa 30 minutos antes de la ciruga. 3. Enviar el paciente a sala de operaciones con su estudio radiolgico completo.

C.8 Cuidados despus de la ciruga1. Reposo en cama primeras 12 horas. 2. En caso de dejar sonda de nefrostoma, esta debe mantenerse abierta y permeable las primeras 12 a 24 horas. Antes de retirarla se cierras por 2 a 6 horas y si el paciente no presenta dolor se retira. 3. Si no se dej sonda de nefrostoma, se valora el egreso del paciente al da siguiente. 4. Reportar al Servicio de Urologa o de Emergencias si existe fiebre o sangrado importante posterior a la ciruga.

C.9 Complicaciones1. Fstula arterio-venosa. 2. Sangrado. 3. Perforacin de intestino. 4. Laceracin de viscera slida (hgado o bazo). 5. Septicemia. 6. Neumotrax. 7. Piotrax. 8. Derrame pleural. 9. Hematuria.

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10. Lesin hilio renal. 11. Hematoma retroperitoneal. 12. Urinoma. 13. Fstula pielo o calico cutnea.

C.10 Descripcin del procedimientoEn sala de operaciones, ya bajo anestesia general, se coloca al paciente inicialmente en posicin de decbito dorsal. En esta posicin, se realiza cistoscopa y se introduce un catter de oclusin ureteral de forma retrgrada para la opacificacin del sistema colector y oclusin de la unin pieloureteral que evita el descenso de fragmentos del clculo. Luego se coloca al paciente en posicin de decbito ventral y se realiza la puncin con aguja de Shiba en la regin lumbar, buscando bajo control fluoroscpico un cliz inferior y posterior, previa impregnacin de la va excretora con medio de contraste. Una vez que se tiene acceso al cliz, se introduce una gua a travs de la aguja y luego se dilata el tracto hasta obtener el dimetro adecuado para la introduccin de una camisa de trabajo tipo Amplatz de 24F. Por esta camisa se introduce el

nefroscopio y con el litotriptor ( neumtico o ultrasnico), se fragmenta el clculo bajo visin directa. Los fragmentos luego se extraen con canastilla o pinzas endoscpicas a travs de la camisa de trabajo. Una vez el rin est libre de piedras, se coloca un catter ureteral doble jota en sentido antergrado posicionandolo bajo visin fluoroscpica y posteriormente, se empaca el trayecto percutneo con Gelfoam. En algunos casos se deja una nefrostomia 18F por 24 horas para hemostasia y drenaje del sistema colector. Al dia siguiente de la ciruga se retira la nefrostomia (si hubo

necesidad de colocarla) y el paciente se egresa con cita en un mes, con radiografa de abdomen de control.


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C.11 Personal que participa en el procedimiento1. Cirujano: Mdico Urlogo. 2. Asistente: Mdico Urlogo o Mdico Residente de Urologia. 3. Mdico Anestesista. 4. Tcnico de Urologa. 5. Imagenlogo. 6. Enfermera Instrumentista. 7. Asistente de quirfano.

C.12 Equipo necesario1. Nefroscopio. 2. Litotriptor neumtico o ultrasnico. 3. Aguja de puncin. 4. Juego de dilatadores de trayecto percutneo. 5. Camisa de trabajo tipo Amplatz 24 F. 6. Catter ureteral con baln de oclusin y dilatacin. 7. Pinzas de extraccin de clculos. 8. Pinzas endoscpica para extraccin de clculos y/o cogulos. 9. Canastilla para extraccin de clculos de nitinol. 10. Amplificador de imgenes. 11. Camilla quirrgica radiolcida. 12. Endocmara. 13. Sonda de nefrostoma. 14. Catter ureteral doble J. .

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C.13 Referencias.1. Lingeman JE, Matlaga BR y Evan AP: Surgical management of upper urinary tract calculi. Cammpbell-Walsh Urology. Novena edicin, 2007. 2. Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa del Hospital Dr.R.A.Caldern Guardia. Primera edicin, 2004. 3. Guideline on the management of staghorn calculi. American Urological Association, 2005. Revisada y validada 2009.


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D. CISTOSCOPIA2010Dr. Gonzalo Aza Crdova Dr. Francisco Rivera Lpez

CISTOSCOPIA

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D.1 DefinicinLa cistoscopia es un procedimiento endoscpico de diagnstico, en el cual se realiza una valoracin bajo visin directa de la uretra y la vejiga urinaria.

D.2 JustificacinLa cistoscopia es el estudio por excelencia en la valoracin del tracto urinario inferior, til en la bsqueda o corroboracin de lesiones y previo a cualquier ciruga transuretral.

D.3 DescripcinLa cistoscopia se caracteriza por ser un estudio: 1. Ambulatorio: se realiza en la consulta externa y el paciente egresa posterior al mismo. 2. Invasivo: requiere la introduccin de un cistoscopio a travs de la uretra hasta la vejiga. 3. De riesgo moderado: Puede haber complicaciones serias (sepsis, sangrado, perforacin va urinaria).

D.4 Indicaciones1. Hematuria. 2. Sospecha de tumor vesical o uretral. 3. Sospecha de cuerpo extrao en uretra o vejiga, incluyendo litiasis vesical. 4. Infeccin urinaria a repeticin. 5. Sntomas irritativos vesicales persistentes en ausencia de infeccin. 6. Seguimiento de pacientes operados de neoplasias vesicales. 7. Estadiaje de neoplasias plvicas ( tero, ovario, recto, etc.)

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CISTOSCOPIA


8. Sntomas obstructivos bajos con prstata pequea o posterior a ciruga transuretral. 9. Posterior a colocacin de cabestrillo pubovaginal. 10. Sospecha de estenosis uretral o esclerosis de cuello. 11. Disfuncin miccional posterior a ciruga transuretral. 12. Previo a ciruga transuretral.

D.5 Contraindicaciones1. Infeccin urinaria aguda activa, no tratada. 2. Prostatitis aguda. 3. Trauma uretral reciente. 4. Estenosis meatal severa. 5. Imposibilidad del paciente para colocarse en posicin litotoma (artrosis de cadera, etc.).

D.6 Requisitos1. Pacientes en quienes el realizar este estudio se traduzca en un beneficio diagnstico y/o teraputico. 2. El estudio debe ser indicado por un urlogo del servicio, previa valoracin clnica del paciente. 3. Tener estudios previos de laboratorio y gabinete (Examen general de orina, Urocultivo, Ultrasonido o Pielograma Intravenoso segn amerite).

D.7 Preparacin1. En mujeres, preferiblemente cuando no estn menstruando.

CISTOSCOPIA

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2. Antibitico va oral contra grmenes de la va urinaria como profilaxis antibitica, iniciado un da antes del estudio en casos con factores de riesgo para infeccin (Diabetes, inmunosuprimidos). Ver captiulo de profilaxis antibitica en ciruga urolgica de este manual.

D.8 Cuidados despus del examen1. Tomar abundante lquido durante las primeras 24 horas. 2. Miccin frecuente cada 2 horas. 3. Analgsico V.O. por 1 a 3 das posterior al estudio. 4. Continuar toma de antibiticos durante 5 das posterior al estudio, en los casos en que el estudio es traumtico o el paciente es de alto riesgo (diabticos, inmunosuprimidos, etc). 5. Dieta sin irritantes por 2 a 3 das. 6. Reportar al Servicio de Urologa o de Emergencias, en casos de sangrado importante, fiebre, dificultad para orinar o dolor o inflamacin testicular posterior al examen.

D.9 Complicaciones1. Falsa va uretral. 2. Hematuria. 3. Uretrorragia 4. Infeccin urinaria. 5. Septicemia. 6. Prostatitis aguda. 7. Epididimitis. 8. Retencin aguda de orina.

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CISTOSCOPIA


D.10 ProcedimientoSe realiza en la consulta externa del Servicio de Urologa, en una sala dispuesta solo para este procedimiento. El paciente se reporta ante la recepcionista quien revisa los documentos y pasa el expediente al consultorio 6. El (la) tcnico (a) de urologa hace pasar al paciente, le explica el procedimiento a realizar, interroga si est en condiciones de realizarse el examen (fiebre, menstruacin, etc.) y lo alista para el estudio. El paciente se coloca una bata hospitalaria, orina y se acuesta en la camilla en posicin de litotoma dorsal Se procede al lavado del rea genital con jabn antisptico lquido. Se colocan cambos estriles en el rea genital.

D.10.1. En el hombreSe introducen 10 ml de lidocana en gel al 2% a travs de la uretra y se pinza pene por 10 a 15 minutos. Mientras se espera que el gel acte, se verifica nuevamente que el paciente est informado del procedimiento a realizar y las posibles complicaciones, as como los cuidados que debe tener posteriormente. Se introduce con tcnica asptica el endoscopio en uretra. Bajo visin directa y con lente 0 se revisa la uretra valorando calibre, caractersticas de la mucosa, cambios en la coloracin del urotelio o lesiones excrecentes. Se valora la uretra prosttica, midiendo su longitud desde el cuello al verumontanum. Se valoran las caractersticas del tejido prosttico y del cuello vesical. Posteriormente con lente 30, se observa el trgono, donde los meatos ureterales son inspeccionados valorando la eyaculacin de orina en forma bilateral. Se revisa las paredes vesicales, observando las caractersticas de la mucosa. Para una mejor valoracin, sobre todo del techo vesical se puede utilizar un lente de 70.

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Finalizado el procedimiento el paciente se viste y pasa al consultorio correspondiente donde el urlogo a cargo le explica los hallazgos del estudio y le da las indicaciones necesarias, el tratamiento si amerita y la cita correspondiente. El mdico realiza el reporte del estudio en la papelera especial para cistoscopia y lo introduce al expediente.

D.10.2. En la mujerEn la mujer se realiza el procedimiento de igual forma al anterior con la excepcin del uso de lidocana en gel.

D.11 Personal que participa en el procedimientoMdico Urlogo: Responsable del procedimiento.

Tcnico de Urologa: Prepara, limpia y esteriliza el equipo, alista el paciente y asiste al urlogo durante el procedimiento.

Recepcionista: quien da la cita y recibe al paciente el da del procedimiento.

D.12 Equipo necesario1. Cistostoscopio (una camisa o vaina 15 Ch, un puente con canal de trabajo, lente ptico de 0, 30 y 70.). 2. Fuente de luz. 3. Cable de fibra ptica. 4. Endocmara y monitor. 5. Conexin de suero. 6. Pinza de pene

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7. Bolsas de un litro de agua estril o de solucin fisiolgica. 8. Gel anestsico de lidocaina al 2 %. 9. Gel lubricante. 10. Guantes estriles. 11. Campos estriles.

D.13 Tiempo por tareasD.13.1. En HombresPreparacin del paciente Lavado paciente y anestesia local Cistoscopia Salida del paciente y limpieza del equipo TOTAL 5 minutos 10 minutos 15 minutos 5 minutos 35 minutos

D.13.2. En mujeresPreparacin del paciente Cistoscopia Salida del paciente y limpieza de equipo Limpieza (equipo y sala) TOTAL 5 minutos 15 minutos 5 minutos 5 minutos 30 minutos

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D.14 Referencias.1. Carter HB y Chan DY: Basic Instrumentation and Cystoscopy. Campbell-Walsh Urology. Novena edicin, 2007. 2. Wolf JS et al: Best Practice Policy Statement on Urologic Surgery Antimicrobial Profilaxis. J Urol 179: 1379-1390, 2008. 3. Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa del Hospital Dr.R.A.Caldern Guardia. Primera edicin, 2004.

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E. DILATACIN URETRAL2010Dr. Gonzalo Aza Crdova Henry Fonseca Gonzlez

DILATACIN URETRAL

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E.1 DefinicinConsiste en la dilatacin gradual y ascendente de la uretra utilizando en forma retrgrada dilatadores metlicos (Beniqu) o sondas (Tiemman o filiformes).

E.2 JustificacinLa dilatacin uretral es el procedimiento de eleccin para tratar la estenosis uretral leve a moderada. Puede ser curativa en casos de estenosis epitelial, sin espongiofibrosis. Adems, con la dilatacin peridica procura evitar que la estenosis recurra y progrese comprometiendo el flujo urinario en forma importante, incluso retencin urinaria. Cuando falla en evitar la recurrencia y/o progresin debe considerarse la uretrotoma interna como tratamiento.

E.3 DescripcinEl calibraje uretral es un procedimiento que se caracteriza por ser: 1. Ambulatorio: se realiza en la consulta externa y el paciente egresa posteriormente al mismo. 2. Invasivo: requiere la introduccin de dilatadores a travs de la uretra. 3. De riesgo moderado: las complicaciones pueden ser serias. (uretrorragia, infeccin urinaria, septicemia)

E.4 Indicaciones1. Estenosis uretral leve o moderada sin espongiofibrosis. 2. Estenosis meatal leve o moderada.

E.5 Contraindicaciones1. Paciente anticoagulado.

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DILATACIN URETRAL


2. Infeccin urinaria activa, no tratada. 3. Trauma uretral reciente (menos de 30 das).

E.6 Requisitos1. Pacientes valorados y referidos por un urlogo del servicio. 2. Haberse realizado exmenes de laboratorio y gabinete. 3. Suspender aspirina 8 das antes del procedimiento.

E.7 Preparacin1. Antibiticos de amplio espectro 1 hora antes del procedimiento. 2. La mayora de los pacientes no ameritan ninguna preparacin previa.

E.8 Cuidados despus del examen1. Tomar abundantes lquidos las primeras 24 horas. 2. Miccin frecuente. 3. Antibitico adicional en pacientes de alto riesgo (Inmunocomprometidos, diabticos, etc). 4. Reiniciar aspirina hasta que no haya muestra de sangrado uretral.

E.9 Complicaciones1. Falsa va uretral. 2. Uretrorragia. 3. Infeccin urinaria. 4. Prostatitis. 5. Epididimitis.

DILATACIN URETRAL

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6. Shock sptico. 7. Retencin aguda de orina.

E.10 ProcedimientoSe realiza en la consulta externa del Servicio de Urologa, en el consultorio # 6. El paciente se presente ante la recepcionista el da de la cita y a la hora indicada. La recepcionista pasa la referencia al Tcnico de Urologa asignado quien llama al paciente y verifica el procedimiento a realizar. Una vez verificado esto, el paciente se desviste, se pone una bata hospitalaria y luego se acuesta en la camilla. Se realiza lavado del rea genital y se cubre con un campo de ojo estril. Se introducen 10 mL de jalea con xilocaina intrauretral para anestesia local. Luego de 10 minutos, se introducen por uretra los dilatadores, que pueden ser del tipo Beniqu o filiforme, iniciando por el del menor calibre hasta alcanzar una dilatacin adecuada. Concluido el procedimiento, el paciente se viste y pasa con el urlogo para darle las indicaciones finales, y programarle nueva cita.

E.11 Personal que participa en el procedimiento1. Un mdico urlogo que realiza la dilatacin. 2. Un tcnico de urologa que prepara el equipo, alista al paciente y asiste al urlogo. 3. Una recepcionista que da la cita y recibe al paciente cuando se presenta para el procedimiento.

E.12 Equipo necesario1. Juego de dilatadores Beniqu (calibres desde 10 Ch hasta 50 Ch) 2. Juegos de dilatadores filiformes.

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DILATACIN URETRAL


3. Jalea de xilocaina. 4. Guantes estriles. 5. Campo de ojo estril. 6. Pinza de pene. 7. Camilla. 8. Jabn Lquido. 9. Equipo de cateterismo uretral.

E.13 Tiempo por tareaPreparacin del paciente Anestesia Realizar procedimiento Salida del paciente Limpieza(equipo y consultorio) TOTAL 5 minutos 10 minutos 10 minutos 5 minutos 5 minutos 35 minutos

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E.14 Referencias1. Jordan GH y Schlossberg SM: Surgery of the penis and urethra. Campbell-Walsh Urology. Novena edicin, 2007. 2. Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa del Hospital Dr.R.A. Caldern Guardia. Primera edicin, 2004.

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DILATACIN URETRAL


F.LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE (LEC)2010Dr. Gonzalo Aza Crdova Dr. Fabin Fonseca Guzmn Dr. Massimiliano Mauro Stamati

LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA

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F.1 IntroduccinLa litiasis urinaria es un problema frecuente dentro de la patologa urolgica. La incoorporacin de la litotripsia extracorprea al armamento teraputico urolgico ha sido un gran avance en el manejo de este padecimiento. Se trata de un procedimiento ambulatorio, no invasivo y con un ndice alto de efectividad.

La litotripsia extracorprea consite en la fragmentacin de los clculos dentro del sistema urinario, a travs de ondas de choque.

Para lograr fragmentar el clculo, debemos asegurarnos de mantener el clculo en el espectro de accin de las ondas de choque. Para lo anterior, durante el procedimiento se vigila periodicamente bajo visin fluoroscpica la localizacin del calculo.

El litotriptor Direx compact incluye un sistema de reproduccin de imgenes

que

consiste en una unidad de Imagen Radiolgica de Rayos X para estudios fluoroscpicos. La fluoroscopia permite visualizar el clculo y vigilar el punto focal de las ondas de choque durante todo el procedimiento.

El equipo fue instalado en abril del 2000 entregndose con certificado de calibracin por parte de la casa fabricante con fecha 19 de enero del 2000.

A continuacin se presenta el manual de procedimientos para la litotripsia extracorprea, donde se incluyen aspectos mdicos, administrativos y tcnicos relacionados con la utilizacin de la litotripsia extracorprea en nuestro servicio; dando nfasis a la Proteccin Radiolgica, ya que el equipo Direx Compact cuenta con una unidad emisora de radiaciones ionizantes.

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F.2 Objetivo generalNormatizar los procedimientos mdicos, administrativos y tcnicos involucrados en el tratamiento de litiasis urinaria a travs de litotripsia extracorprea, en el Servicio de Urologa del Hospital Dr. R.A. Caldern Guardia.

F.3 DefinicinLa litotripsia extracorprea es un procedimiento no invasivo que consiste en la destruccin de clculos dentro del sistema urinario a traves de ondas de choque.

F.4 JustificacinDurante muchos aos la litiasis renal lleg a ser una causa importante de prdida de parnquima renal, debido a su destruccin por hidronefrosis obstructiva o por infeccin. El nico tratamiento conocido era la ciruga abierta con todas su posible morbilidad: ms destruccin de parnquima, infecciones, sangrado, grandes incisiones dolorosas e incapacitantes, etc. El uso de la litotripsia extracorprea permite resolver clculos que de otra forma necesitaran ciruga abierta o percutnea, las cuales son invasivas, requieren internamiento, la recupearcin del paciente es ms lenta, por lo tanto la incapacidad para regresar a las actividades cotidiana y laborales es mayor. Por otro lado, la LEC es un procedimiento no invasivo, ambulatorio, con un alto ndice de xito y bajo porcentaje de complicaciones. En un metanlisis que revis los resultados de litotripsia extracorprea de acuerdo a localizacin del clculo, se report libre de litiasis el 82 % cuando el lito estaba en urter proximal, (41 estudios, 6,428 pacientes), 73 % en urter medio (31 estudios, 1,607


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pacientes) y 74 % en urter distal (50 estudios, 6,981 pacientes). (Management of Ureteral Calculi: EAU/AUA Nephrolithiasis Panel , 2007) Dado lo anterior, la litotripsia extracorprea es el estandar de oro para clculos renales entre 0.5 y 1.5 cm de tamao.

F.5 IndicacionesLas indicaciones de la LEC se han limitado al tratamiento de clculos del aparato urinario alto (rin y porciones proximales del urter). En el caso del rin los clculos deben medir 1.5 cm. de dimetro o menos y en el caso del urter no deben sobrepasar los 1.0 cm. Aunque existen reportes alentadores en cuanto al resultado de la litotripsia extracorprea en clculos situados en el urter distal, la ureteroscopa con o sin litotripsia introcorprea se considera como una mejor opcin, aunque para clculos sintomticos pequeos no obstructivos los resultados son similares (98.7% de estado libre de clculos para la ureteroscopa vs. 90% para la LEC)

F.6 ContraindicacionesF.6.1. Tamao del clculoComo antes se seal, no est indicado el tratamiento de clculos grandes debido a que la fragmentacin puede que no sea ptima debido a la llamada alta carga litisica, lo cual podra generar fragmentos de cierto tamao que no puedan ser expulsados espontneamente y, por el contrario, convertirse en obstructivos individualmente o en conjunto; cuando esto ltimo ocurre a nivel del urter se conoce como calle litisica. La calle litisica puede ser una complicacin extremadamente

mrbida y se puede asociar con prdida irreversible de la funcin renal y enfermedad obstructiva ureteral. Con un equipo Dornier Compact Delta el cociente de eficiencia para clculos renales de menos de 10mm. es de 60%, de 10-20 mm. de 51% y ms de

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20mm. de solo 31%, por lo que para este ltimo caso la LEC no est indicada como tratamiento primario.

F.6.2.

Localizacin del clculo.

Ciertas condiciones anatmicas del cliz inferior (calibre y ngulo infundibulo-plvico y clices mltiples) impiden que los fragmentos litisicos puedan ser eliminados por lo que es sta una contraindicacin relativa, especialmente en clculos de ms de 10 mm. de dimetro: nicamente el 21% de los pacientes con factores caliciales desfavorables (ngulo infundbulo-plvico de menos de 90 grados y dimetro infundibular de menos de 4mm u multiplicidad de clices) logran llegar a estar libres de clculos, mientras que el 70% o ms de los que tienen factores favorables logran eliminar todos los fragmentos.

F.6.3.

Obstruccin urinaria.

La presencia de una obstruccin urinaria (infundibular, divertculo calicial, unin pieloureteral o trayecto ureteral) impedira la libre eliminacin de los fragmentos litisicos. Esto deber ser definido preoperatoriamente mediante mtodos adecuados .

F.6.4.

Inadecuada visualizacin del clculo.

Este trastorno puede presentarse hasta en cerca de un 10% de los casos, siendo la obesidad el factor ms prevalente conducente al fracaso por este motivo.

F.6.5.

Composicin del clculo.

Aunque esto sea difcil precisar, la naturaleza de un clculo antes de la litotripsia, se considera que los clculos de oxalato de calcio monohidratado producen fragmentos que son a menudo filosos e irregulares y, por lo tanto, difciles de eliminar. Se ha


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correlacionado la composicin del clculo con la densidad radiolgica medida en Unidades Hounsfield (UH) que se observan en la tomografa computarizada (TAC). De esta manera los clculos de fosfato de calcio muestran 1913-2059 UH, los de oxalato de calcio 1639 UH, los de estruvita (fosfato de amonio magnsico) 1087 UH, cistina 860 UH y cido rico 567 UH. La densidad del clculo en UH tambin se ha asociado a su dureza y los resultados con la LEC. En los clculos de ms de 1000 UH la LEC ha reportado xito en aproximadamente 81.8 % comparado con un 43.7 % cuando es mayor de 1000 UH. (Archivos espaoles de urologa, ISSN 0004-0614, Tomo 62, N. 3, 2009 , pags. 215222).

F.6.6.

Marcapaso cardaco.

En los pacientes con marcapaso cardaco, ste debe ser desprogramado y vueltos a programar una vez pasado el procedimiento, con el fin de evitar trastornos del ritmo.

En el resto de los pacientes, por lo general no existen trastornos del ritmo, con la condicin de utilizar monitoreo transoperatorio y frecuencias de 120 golpes por minuto o menos.

F.6.7.

Trastornos de la coagulacin.

Ciertos trastornos de coagulacin podran representar un riesgo de sangrado trans o postoperatoriamente.

F.6.8.

Infeccin u obstruccin urinaria.

Pacientes con infeccin no deben recibir LEC hasta tanto la infeccin no haya sido resuelta, ya que puede producirse bacteremia, sepsis inclusive shock sptico.

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Igualmente, la litotripsia de pacientes con clculos infecciosos puede asociarse con complicaciones infecciosas muy serias.

F.6.9.

Embarazo

Por los riesgos que involucra para el producto, la litotripsia extracorprea est contraindicada durante el embarazo.

F.6.10.

Complicaciones

Son mnimas en casos bien seleccionados: hematuria, equimosis, dolor en el flanco, obstruccin ureteral y sepsis. El dao renal que producen las ondas de choque es mnimo, sin consecuencias a largo plazo como trastornos de la funcin renal excepto por la aparicin de hipertensin a largo plazo que ha sido reportada.

F.6.11.

Resultados

De un estudio de 2.934 pacientes, de los cuales el 63% tenan clculos de 10mm. o menos, el 72.1% estuvieron libres de fragmentos y cerca del 5% requirieron de retratamiento y en otro estudio similar de 2.402 pacientes, los resultados fueron no estadsticamente significativos, de 69.5% y 4.4.%, respectivamente. Se utilizaron litotritores Dornier HM-3 y Medstone . Con otros litotritores el xito ha variado entre 76 y 87% con un porcentaje de re-tratamientos entre 4 y 16%.

F.7 Descripcin del procedimientoF.7.1. PreoperatorioTodo paciente que va a ser sometido a litotripsia extracorprea debe en primera instancia ser valorado por un urlogo del servicio de urologa del Hospital Caldern Guardia quien solicitar o valorar, si ya el paciente los trae, los examenes


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pertinentes. Una vez valorados los estudios del paciente, si el mdico considera que es candidato a litotripsia extracorprea, deber presentar el caso en sesin del servicio urologa donde se revalorar el caso y de aprobarse el tratamiento ser programado. Es requisito para realizar LEC que el paciente tenga los siguientes estudios: Hemograma, pruebas de funcin renal, pruebas de coagulacin, examen de orina, urocultivo, electrocardiograma y pielograma intravenoso. En casos de pacientes alrgicos al medio de contraste se realizar ultrasonido y radiografa simple de abdomen.

Al paciente se le dar orden de internamiento y deber asistir a la charla de ciruga ambulatoria impartida en el servicio de Ciruga General previo al procedimiento. El da del procedimiento el paciente se presenta en Admisin donde se verifican los datos, se le cambia de ropa y pasa a la Consulta Externa de Urologa, lugar donde se dar el tratamiento.

F.7.2.

Transoperatorio

El paciente es colocado sobre la mesa de litotripsia y se procede a localizar el clculo mediante fluoroscopa, cuya imagen es transmitida digitalmente a la pantalla de un monitor. Se le administra profilaxis antibitica previa a la sedacin con propofol y luego se inicia el procedimiento, siguiendo el desarrollo de la fragmentacin del clculo en la pantalla periodicamente a travs de la fluoroscopa. El nmero de shocks vara segn el tipo de litotritor, el tamao del clculo y su dureza.

El tiempo total de exposicin a radiaciones ionizantes en cada procedimiento es cercano no mayor a 5 minutos. El equipo cuenta con un indicador del tiempo y una alarma al completar 5 minutos de exposicin.

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F.7.2.1

Tcnica utilizada durante la operacin del equipo de Fluoroscopa

En cuanto a las tcnicas que se utilizan durante la operacin del equipo es importante aclarar que el Litotriptor Dyrex cuenta con un Sistema de Reproduccin de Imgenes de Rayos X, modelo Digiscope-RX2, que incluye un tubo de fluoroscopa de Thomson Tubes Electroniques, modelo 543011160, serie 3038, de 110 kVp. Este equipo de fluoroscopa cuenta con un sistema automtico de adquisicin de imgenes que se autoregula, por lo cual el tcnico de rayos X no tiene que calcular el Kilovoltaje (Kv) ni el Miliamperaje (Ma) que se requiere para cada paciente. El equipo hace automaticamente este clculo ajustandose a las caractersticas de cada paciente.

F.7.3.

Postoperatorio

El procedimiento es totalmente ambulatorio y de consulta externa: una vez concludo el tratamiento el paciente pasa a sala de recuperacin donde es vigilado hasta que pueda abandonar el hospital.

F.7.4.

Seguimiento

Se recomienda en los das posteriores la ingesta abundante de lquidos para favorecer la expulsin de los fragmentos. Podra tener dolor durante el proceso de expulsin por lo que debe prescribirse un analgsico. Una hematuria leve puede acompaar a algunos tratamientos. En las semanas siguientes se hacen controles radiolgicos con el fin de visualizar el resultado final en cuanto a la expulsin del clculo, para lo cual lo valora el urlogo en consulta externa al mes.


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F.8 Tiempo por tareasPreparacin del paciente Anestesia paciente Aplicacin ondas de choque Traslado a Recuperacin Total 30 min 10 min 70 min y colocacin 10 min del 20 min

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F.9 Referencias1. Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa del Hospital Dr.R.A.Caldern Guardia. Primera edicin, 2004. 2. Guideline on the management of staghorn calculi. American Urological Association, 2005. Revisada y validada 2009. 3. Management of ureteral calculi: European Association of Urology/American Urological Association Nephrolithiasis Panel (2007). Revisada y validada 2009.


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G.PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA UROLGICA2010Servicio de Urologa / Servicio de Infectologa Comit de Infecciones Intrahospitalarias Dr. Gonzalo Aza Crdova Dr. Antonio Solano Chinchilla

PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA UROLGICA

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G.1 JustificacinLa ciruga urolgica por las caractersticas de los pacientes y los rganos que involucra puede tener un alto riesgo de infeccin postoperatoria.

G.2 Objetivo GeneralMantener baja la tasa de infeccin postoperatoria de los pacientes del Servicio de Urologa del Hospital Dr.R.A. Caldern Guardia.

G.3 Objetivos especficos1. Identificar los factores de riesgo de infeccin postoperatoria en ciruga urolgica para proveer en esos casos una cobertura antibitica oportuna y adecuada. 2. Uniformar criterios para el uso de profilaxis antibitica en ciruga urolgica. 3. Revisar peridicamente la cobertura antibitica utilizada en profilaxis de ciruga urolgica de acuerdo a los casos infectados de nuestro servicio. 4. Estudiar y monitorear cuidadosamente los casos que presenten infeccin nosocomial.

G.4 IntroduccinA pesar de las tcnicas aspticas modernas, la infeccin postquirrgica contina siendo un problema serio. En trminos generales se acepta que 2% a 5% de las

intervenciones limpias y ms del 40% de los procedimientos contaminados se complicarn con infeccin (11).

Para lograr una prevencin ptima de infecciones postquirrgicas es necesario considerar una serie de aspectos que incluyen la asepsia y antisepsia, las caractersticas propias de cada paciente, el tipo de intervencin quirrgica, los agentes

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etiolgicos a los que se est expuesto, las caractersticas del antibitico a utilizar as como ruta y tiempo de administracin del mismo.

Debemos tener claro que cuando hablamos de profilaxis antibitica nos referimos a un paciente que no tiene infeccin, pero que por su condicin (senilidad, diabetes, orina residual, sonda fija), las caractersticas de su padecimiento (rea colonizada por bacterias, clculos de infeccin, insuficiencia renal), de la intervencin (ciruga prolongada, procedimiento traumtico) o de las potenciales complicaciones (lesiones de colon, sangrado importante, fuga de orina, etc) recibe un antibitico perioperatorio que busca prevenir la infeccin.

Existe consenso de que el uso profilctico de antibiticos es solo un esfuerzo relativamente pequeo, entre una gran cantidad de medidas preventivas, contra la infeccin postquirrgica; pero la eficacia e impacto de la profilaxis antibitica en la reduccin de infecciones ha demostrado ser significativa (11,17). Cuadro 1.Cuadro 1. Incidencia (%) de infeccin postquirrgica con y sin administracin de antibiticos profilcticos (9)

Tipo de heridaLimpia

NO 5.1 10.1 21.9

SI 0.8 1.3 10.2

Limpia-Contaminada Contaminada

Esta profilaxis puede ser nica, de corta duracin y/o ameritar continuacin de antibiticos posteriormente.


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En cuanto a la seleccin del antibitico es claro que debe proveer una cobertura adecuada contra los grmenes que potencialmente pueden ocasionar infeccin postoperatoria. De esta forma, en ciruga urolgica puede requerirse cobertura contra grmenes urinarios, grmenes de piel, y contra grmenes de intestino. Cuadro 4.

G.5 Criterios para seleccionar el antibiticoLa seleccin del antibitico en profilaxis antibitica en ciruga depender de tres aspectos bsicos:

G.5.1.

Tipo de Intervencin quirrgica:

La Clasificacin de la U.S. National Research Council of Medical Sciences de 1964, es ampliamente aceptada y nos permite fcilmente clasificar los riesgos de infeccin de acuerdo al procedimiento. Cuadro 2.

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Cuadro 2. Requerimientos de Profilaxis Antibitica de Acuerdo a la Herida Quirrgica U.S National Research Councial of Medical Sciences (11,19).

Tipo

Profilaxis

DetalleCiruga electiva, no traumtica, cierre

Ciruga

Limpia

No

primario y sin drejane, sin hallazgos inflamatorios

Varicocelectoma

Si en Limpia/Contaminada pacientes alto riesgo

Va urinaria abierta con orina estril Va urinaria abierta con orina infectada

Ciruga transuretral con orina estril Paciente con sonda fija. Litiasis Vesical Litiasis Coraliforme Urocultivo positivo

Contaminada

Si

Presencia de inflamacin aguda sin pus Traumtica con tejido

Si + Sucia tratamiento antibitico posterior

desvitalizado, cuerpo extrao, contaminacin fecal, tratamiento tardo o presencia de pus Politraumatizado, herida penetrante.

G.5.2.

Caractersticas del Antibitico:

El antibitico ptimo debe tener: a. Amplio espectro de actividad. b. Accin bactericida.


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c. Alta difusin a los tejidos involucrados. d. Pocos efectos adversos. e. Ajustarse a los resultados de resistencia bacteriana local.

En ciruga urolgica la mayora de las infecciones son causadas por bacterias de la familia Enterobacteriaceae (Cuadro 3). En vista de lo anterior, en la profilaxis antibitica, adems de considerar el espectro antimicrobiano debe considerarse la habilidad del antibitico para concentrarse adecuadamente en el tejido renal y en la orina.Cuadro 3. Grmenes Frecuentes en Infeccin Posterior a Ciruga Urolgica (1).

OrganismoEscherichia coli Proteus mirabilis Streptococcus Pseudomonas Klebsiella Staphylococcus Proteus Enterobacter Citrobacter Serratia Providencia

% de infeccin35.6 13.4 12.6 10.89.0

8.9 3.8 2.7 1.6 0.9 0.7

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G.5.3.

Ruta, Dosis y Tiempo de administracin.

En la profilaxis quirrgica la va de preferencia es la intravenosa, ya que de esta forma se logran niveles altos en plasma y tejidos. En procedimientos menores, el antibitico se puede administrar va oral, asegurndose que el funcin gastrointestinal. paciente tenga una adecuada

En cuanto a la dosis profilctica del medicamento, debe tenerse claro que sta nunca debe ser menor que la dosis teraputica standard.

La meta en profilaxis es lograr niveles antimicrobianos inhibitorios al inicio y mantenerlos durante todo el procedimiento. En general, la profilaxis antibitica tiene mayor probabilidad de ser efectiva cuando se utilizan antibiticos por corto tiempo (1 da o menos) aplicndolos inmediatamente antes o durante el procedimiento

quirrgico. Para prevenir bacteremia y la infeccin de la herida el antibitico debe administrarse 30 minutos a 2 horas antes del procedimiento (16,18,19).

Se ha demostrado que existe correlacin entre la disminucin de la infeccin y el intervalo entre la contaminacin de la herida y el inicio de los antibiticos.

Considerando que la herida se puede infectar en la primeras 3 a 4 horas despus de la ciruga, una dosis nica de un antibitico puede ser suficiente. En otros es necesario aplicar una segunda dosis 6 a 8 horas despus o una tercera dosis despus de 16 horas (profilaxis corta duracin). Las dosis adicionales se recomiendan a un intervalo de una a dos vidas medias del antibitico utilizado.


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En ausencia de colonizacin bacteriana preexistente no hay evidencia que justifique que la profilaxis deba ser mayor de 24 horas posterior al procedimiento (19).

G.6 Indicaciones para uso de antibiticos adicionalesLos pacientes que tienen padecimientos urolgicos o sistmicos que los hacen ms susceptibles a la infeccin, requieren profilaxis antibitica para procedimientos que normalmente no requeriran, o necesitaran agentes adicionales y/o dosis adicionales para procedimientos que solo requeran profilaxis (Cuadro 4).Cuadro 4. Factores Potenciales que Incrementan Requerimientos de Antibiticos (16) Historia Urolgica Esfnter Urinario Artificial Cncer Genitourinario Orina residual importante Hidronefrosis Historia de Prostatitis Infeccin Urinaria Recurrente Sonda Fija Vejiga Neurognica Radiacin Plvica Prtesis Peneana Ciruga Plvica Previa Interposicin intestinal Historia Mdica Mayor de 50 aos Valvulopata Trastornos hematolgicos Inmunosupresin Infeccin no urolgica Cncer Malnutricin Obesidad Diabetes mal controlada Embarazo Quimioterapia previa Prtesis valvular Ciruga reciente (pines, prtesis articulares) Prtesis vasculares recientes Uso de esteroides Factores Tcnicos Equipo contaminado Excesivo uso de cauterio Drenaje no adecuado Cercana con casos infectados Lesin de intestino no preparado Hipoxia intrahoperatoria Prdida sangunea abundante Larga estancia hospitalaria Mala tcnica de esterilizacin Procedimiento prolongado

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G.7 Profilaxis antibitica en UrologaDentro de los procedimientos urolgicos existen algunos que se consideran limpios y no ameritan antibiticos profilcticos (cuadro 3). Por otro lado, existen algunos procedimientos que encierran un mayor riesgo de infeccin por su naturaleza (cuadro 5) o por tratarse de pacientes con mayor riesgo (cuadro 4).

Dentro de la cobertura antibitica para ciruga urolgica de nuestro servicio se incluye la ciprofloxacina contra grmenes urinarios y de piel en procedimientos ambulatorios, la cefalotina como cobertura contra grmenes de piel y urinarios, la gentamicina como cobertura contra grmenes urinarios y el metronidazol o clindamicina como cobertura contra grmenes intestinales (cuadro 6).

Un antibitico que merece mencin especial en la profilaxis antibitica en urologa es el trimetoprim sulfametoxazol. Esto, debido a que en la revisin de sensibilidad antibitica a bacterias reportadas en urocultivos de los pacientes de Consulta Externa del Servicio de Urologa del Hospital Dr.R.A.Caldern Guardia realizada en el ao 2003, se observ una resistencia a este antibitico del 52% tanto de la E. coli como de la Klebsiella (ambas bacterias representaron el 79 % de los grmenes aislados). Lo anterior, se ha mantenido a travs de los aos y lo observamos en la revisin de los urocultivos de los pacientes de la Consulta Externa General del Hospital Dr.R.A.Caldern Guardia entre enero y junio del 2009, que report una resistencia de la E.coli del 45 % y de la Klebsiella del 40 % (22). Al igual que en el 2003, ambas bacterias representaron el 79 % de los grmenes aislados. Este hallazgo coincide con la sensibilidad reportada en los urocultivos de los pacientes hospitalizados en el Hospital Mxico durante el ao 2002 y que mostr una resistencia en el 46 % de la E. coli. Tambin, coincide con un reporte


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de urocultivos positivos en el rea de salud de Abangares en el ao 2002 y que mostr una resistencia de la E. coli al trimetoprim sulfametoxazol del 58 % (20).

Por lo anterior, no se considera que el trimetroprin sulfametoxazol deba utilizarse en profilaxis de ciruga urolgica, ni en el tratamiento emprico de infecciones urinarias. Solo se acepta su uso en caso de que el urocultivo muestre sensibilidad de la bacteria aislada al antibitico (21).

En los pacientes que van a ser sometidos a ciruga del tracto urinario y que tengan urocultivo positivo y datos de infeccin urinaria debe darse tratamiento antibitico de acuerdo con prueba de sensibilidad antibitica por 10 das y verificar, en los casos en que sea posible postergar la ciruga, la negativizacin del urocultivo previo al procedimiento. En los casos que se trate solo de colonizacin bacteriana o que no se pueda postergar la ciruga, idealmente el paciente debe recibir el antibitico seleccionado 48 horas previo a la ciruga.

Para los pacientes que sern sometidos a ciruga y que requieran profilaxis, la dilucin y aplicacin del antibitico prescrito ser realizada por el anestesista responsable de la ciruga. Para lo anterior, es requisito que se anote la indicacin en el expediente y que el paciente sea llevado a sala de operaciones con el medicamento indicado y la solucin para su dilucin en caso que amerite.

Para los pacientes que sern sometidos a procedimientos ambulatorios que requieran profilaxis antibitica va oral, el tcnico de urologa y el urlogo responsable del procedimiento verificarn que el antibitico se haya aplicado en forma adecuada.

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G.7.1.

Cateterizacin (no se requiere profilaxis)

La cateterizacin puede ser nica, mltiple, intermitente o prolongada. En pacientes sanos, ambulatorios el riesgo de infeccin es 0.5-1%; en el paciente hospitalizado varn es 5% y en la mujer es 10 a 20%.

El desarrollo de bacteriuria, infeccin y posible bacteremia con sepsis,

est

directamente relacionado con la duracin del cateterismo. Un bajo porcentaje de infeccin ocurre en los primeros 3 a 5 das si se utiliza tcnica estril y sistema cerrado de drenaje.

La profilaxis pericateterizacin es til pero solo proporciona proteccin por 3 a 4 das. El uso prolongado de antibiticos no disminuye el ndice de infeccin y solo ocasiona resistencia bacteriana. Para reducir el riesgo de infeccin se recomienda utilizar sistema cerrado y mantener solo durante el tiempo estrictamente necesario.

G.7.1.1

Pacientes con sonda fija (profilaxis al retirar la sonda solo en pacientes de alto riesgo)

La colonizacin bacteriana incrementa a un ndice de 4 a 7.5% por cada da de uso de sonda. Debido a lo anterior, la mitad de los pacientes con sonda fija tendrn bacteriuria en los primeros 10 a 15 das, y casi todos tendrn bacteiuria al completar 30 das.

En cateterizacin de corta duracin el sistema cerrado de drenaje reduce el ndice de infeccin de 100% a 28% (14).

La bacteriuria que ocurre durante una cateterizacin de corta duracin usualmente es causada por un nico agente, aunque a veces es polimicrobiana. El patgeno ms


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frecuentemente

aisalado

es

Escherichia

coli.

Otros

incluyen

Enterococcus,

Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus y Serratia (14).

La cateterizacin de larga duracin (>30 das) es frecuente en pacientes ancianos, encamados o con obstruccin prosttica pero de alto riesgo quirrgico. La incidencia de bacteriuria es 8 a 10% por da por lo que la prevalencia de bacteriuria en este grupo es generalmente 100% (14).

G.7.1.2

Recomendacin no se requiere profilaxis

En la cateterizacin limpia espordica o intermitente, antibitica.

En pacientes con sonda fija no se recomienda uso de antibiticos diarios. Para proteger de infecciones se recomienda cambiar la sonda cada mes con tcnica asptica y uso de sistema cerrado de drenaje.

Se usarn antibiticos profilcticos el da del cambio de sonda o al momento de retirala luego de cateterismo prolongado, en pacientes de alto riesgo (inmunocomprometidos, diabticos, sonda por ms de 30 das, cateterizacin traumtica, urocultivo previo positivo) (19).

Los pacientes que tienen sonda fija y van a ser sometidos a ciruga, deben ser cubiertos con antibiticos V.O. (nitrofurantona 50 mg cada 6 h) iniciando 48 horas previos a la ciruga junto con cambio de sonda.

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G.7.2.

Endoscopa del Tracto Urinario

El riesgo asociado a la cistoscopa diagnostica es similar al de la cateterizacin pero se aumenta por el uso de irrigacin, contaminacin potencial y trauma al urotelio. La incidencia de escalofros posterior a cistoscopa es 10 a 16%.

Los estudios endoscpicos del tracto superior tienen un riesgo mayor de infeccin por lo que se recomienda el uso de antibiticos.

G.7.2.1

Recomendacin

La cistoscopa en un paciente con orina estril no amerita profilaxis antibitica. Si el procedimiento puede ser traumtico o en un paciente con riesgo aumentado de infeccin (diabetes, residuo elevado, etc) se debe usar antibiticos: ciprofloxacina 500 mg 1 hora antes del estudio.

La endoscopa percutnea, ureteroscopa, estudios retrgados con uso de medio de contraste y manipulacin de litiasis requieren profilaxis antibitica: Gentamicina 1.5 mg/K, dosis nica preinduccin.

G.7.3.

Biopsia de Prstata (profilaxis en todos los pacientes).

Las complicaciones infecciosas de la biopsia prosttica incluyen cistitis, prostatitis, epididimitis, pielonefritis, absceso local y septicemia. Se ha reportado que 5 minutos despus de la biopsia el 76% de los pacientes presentan bacteremia, probado por hemocultivo.

La biopsia transrectal de prstata se realiza rutinariamente bajo gua ultrasonogrfica y dentro de las complicaciones la infeccin siempre debe tenerse presente. Varios


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estudios muestran una disminucin en la tasa de infeccin cuando se utilizan antibiticos profilcticos, aceptndose entre 0.5 y 1 % la tasa de infeccin esperada.

G.7.3.1

Recomendacin

Utilizar siempre profilaxis antibitica: Ciprofloxacina 500 mg 1 hora antes del procedimiento.

G.7.4.

Reseccin Transuretral de Prstata (profilaxis en todos los pacientes).

Varios estudios han demostrado que a pesar de tener orina estril puede existir colonizacin de la mucosa uretral y del tejido prosttico. Esto, puede explicar el hecho de que aproximadamente el 35% de los pacientes sin cobertura antibitica, presenten infeccin urinaria posterior a ciruga transuretral (2, 1).

Los pacientes que presentan bacteriuria preoperatoria tienen 60 % de

riesgo de

presentar bacteremia posterior a la ciruga, con un 10% de riesgo de septicemia (1,3). Houle et al report una incidencia de infeccin postoperatoria despus de RTUP en el grupo control de 1.8%, sugiriendo que no existe beneficio de tres dosis de cefoperazona. Sin embargo, en el mismo estudio se observa que las complicaciones urolgicas y la presentacin de fiebre fue dos veces mayor en el grupo sin antibitico (1).

G.7.4.1

Recomendacin

En la ciruga transuretral de prstata, se recomienda siempre utilizar un tratamiento antibitico profilctico: Gentamicina 1.5 mg/K dosis nica preinduccin, continuar con Nitrofurantona 50 mg cada 6 horas hasta un da posterior al retiro de la sonda.

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G.7.5.

Reseccin Transuretral de Tumor Vesical (profilaxis en todos los pacientes)

Appel et al report 38% de incidencia de infeccin urinaria despus de RTU de tumor vesical, encontrando que el 63% de los tumores contenan bacterias. Sin embargo, estudios posteriores han mostrado que la ruta de infeccin no es el tumor vesical sino la manipulacin perioperatoria. Badenoch y colab. encontraron que 18% de hombres y 75% de las mujeres tenan tumores infectados. Streptococcus y coliformes fueron los organismos ms frecuentemente aislados y requieren tratamiento antibitico profilctico (1).

G.7.5.1

Recomendacin

Utilizar siempre profilaxis antibitica perioperatoria: Gentamicina 1.5 mg/K dosis nica preinduccin, continuar con Nitrofurantona 50 mg cada 6 horas hasta un da posterior al retiro de la sonda.

G.7.6.

Ciruga Urolgica Abierta riesgo)

(profilaxis en casos con factores de

En ciruga urolgica abierta se debe procurar una cobertura antibitica contra grmenes urinarios, grmenes de piel, y si adems se va a utilizar intestino, entonces tambin contra grmenes intestinales. Cuadro 5.

G.7.6.1

Recomendacin

Se recomienda profilaxis antibitica en toda ciruga en que se abra la va urinaria, donde se manipule litiasis, se dejen derivaci

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