Incontinencia urinaria

Marcelo Correia

Objetivo

• Conocer el impacto epidemiológico de esta patología, los distintos tipos de incontinencia, el impacto social y psicológico en el paciente, los tratamientos disponibles, son algunos de los aspectos que aborda esta presentación que tiene como objetivo que el profesional ayude al paciente a aceptar este problema y a tomar medidas para mejorar su calidad de vida.

BASES ANATOMICAS

FISIOPATOLOGIA

MECANISMOS DE CONTINENCIA DE LA URETRA

Receptores alfa adrenérgicos (constricción) Sello uretral Submucoso Esfínter

ELEMENTOS EXTRINSECOS Pasivos Activos

Diferencias

Longitud: 12 cm(Hombre) vs 3.5 cm(Mujer)

Función: No sólo excreción si no transporte del semen

Histológica: La uretra del varón es formada por 3 porciones:

-Uretra prostática: epitelio de transición-Uretra membranosa: epitelio pseudoestratificado cilíndrico-Epitelio Esponjoso: epitelio pseudoestratificado / plano estratificado

INCONTINENCIA URINARIA

FISIOLOGIA DE LA MICCION

INCONTINENCIA URINARIA

FISIOLOGIA

Relajación del musculo detrusor.

Contracción musculo detrusor, facilitando la micción.

SIMPATICO

PARASIMPATICO

INCONTINENCIA URINARIA

FISIOLOGIA

URETRAInervación somática, control voluntario.Esfínter estriado.

INCONTINENCIA URINARIA

FISIOLOGIA

Deseo miccional:Vejiga alcanza la mitad de su capacidad.

300-500ml

INCONTINENCIA URINARIA

FISIOLOGIA

Deseo miccional

Relajación de los músculos de la pelvis

Abertura del cuello Vesical

Contracción del musculo detrusor

MICCIÓN

PARASIMPATICOACETILCOLINA

R. MUSCARINICOS

Mecanismos regulatorios vesicales

• Muscarinicos (M2-M3) Parasimpáticos producen la contracción de la vejiga.

• Beta adrenérgicos- simpáticos: producen relajación de la vejiga.

• Musculo detrusor (adaptabilidad, compliance)

Regulación a nivel del snc

Vejiga llena mecanoreceptores (envían fibras al SNA hacia la médula, núcleo medular regulatorio a nivel del sacro) núcleo mesencefálico peaje núcleo no responde (impidiendo que lleguen a la corteza) más volumen urinario hay mas aferencias el núcleo pontino no es capaz de inhibirlo ni bloquear el paso de todas a la corteza hay paso de estas aferencias a la corteza Deseo de Micción (se activa el parasimpático y se inhibe el simpático y ocurre la micción)

Incontinencia urinaria

• La incontinencia urinaria es la perdida involuntaria de orina a través de la uretra que constituye un problema higiénico y social.

DEFINICIÓN

epidemiología

• Es un problema frecuente que aumente con la edad especialmente a partir de la década de los 60.

• Bortolotti presenta una prevalencia del 11% en mujeres mayores de 40 años.

• Moller en un estudio de mujeres entre 40-60 años, 72%.

• Hampel, en un metanálisis de 48 estudios epidemiológicospara una edad entre 30-60 años 24,5%.

epidemiología

• Existen más de 600.000 personas con edades comprendidas entre 35-65 años, que han padecido un episodio de incontinencia urinaria.

Clínica

Incontinencia urinaria

Presencia temporal

Incontinencia transitoria o

aguda

Incontinencia establecida o

crónica

Criterios clínicos

Incontinencia de esfuerzo

Por urgencia

Inconsciente

Por rebosamiento

Postmiccional en el varón

La pérdida involuntaria de orina es el motivo de consulta.

Incontinencia transitoria o aguda

Evolución menor de 4 semanas, sus causas:

Infección urinaria.

Estados de confusión mental.

Fármacos (sedantes, diuréticos, antidepresivos).

Vaginitis atrófica en la mujer.

Impactación fecal y limitación de la movilidad.

Incontinencia establecida o crónica

Hiperactividad del detrusor

Hipoactividad del detrusor

Obstrucción infravesical

Incompetencia esfinteriana

Incontinencia de esfuerzo

Es la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra sincrónicamente al aumento de la presión abdominal en ausencia de contracción del músculo detrusor

Se puede dar por: tos, estornudo, ejercicio físico

Es más frecuente en mujeres.

Incontinencia por urgencia

Pérdida involuntaria asociada con deseo intenso yrepentino que no se puede inhibir voluntariamente.

La urgencia puede ser Motora (inestabilidad

vesical)

Sensitiva (temprana sensación de plenitud

vesical con escaso llenado)

Incontinencia inconsciente

• Fuga urinaria sin la presencia de esfuerzo ni urgencia secundaria a enfermedades neurológicas.

Incontinencia por rebosamiento

• Ocurre cuando la resistencia uretral es menor que la presión vesical al final del llenado, secundariamente a problemas del vaciado (cuadro de retención urinaria).

Incontinencia postmiccional en el varón

Defecto de contracción en la uretra posterior y bulboesponjosa persistiendo la contracción del detrusor.

Alteración del mecanismo de eliminación de orina en la uretra anterior conservando el funcionamiento de la posterior.

Incontinencia por hiperactividad del detrusor

• Contracciones involuntarias del detrusor en el llenado que provocan pérdidas.

diagnóstico

Anamnesis o historia clínica,

Exploración física

Estudio urodinámico

Determinaciones analíticas

Diagnósticopor imagen.

Anamnesis

Forma de presentación asegurando que el

escape se produce a través de la uretra

Relación de la fuga con la realización del

esfuerzo o la presencia de urgencia miccional

La cuantificación Diario miccional

Los antecedentespersonales.

Exploración física

La exploración por el abdomen incluyendo la puño-percusión buscando hernias, masas y distensión vesical

Examen cutáneo (lesiones de contacto de la orina con la piel)

Examen rectal para valorar el tono esfinteriano y el reflejo bulbocavernoso

En el hombre valoraremos también el tamaño y las características de la glándula prostática

Exploración física

La exploración ha de realizarse con la vejiga repleccionada.(llena de orina)

a.- Características genitales externos.

b.- Patología asociada del suelo pélvico

Exploración física

c.- Evaluación de la motilidad uretral mediante el test del hisopo o bastoncito

Exploración física

Maniobra de Bonney

d.- Demostración mediante la elevación del cuello vesical de la durabilidad quirúrgica de la incontinencia

Determinaciones analíticas

• Función renal (creatinina)

• Cifras de PSA, sedimento

• Cultivo con antibiograma

• Citología urinaria

Analítica general

de sangre

Estudio urodinámico

• Nos conducirá al diagnóstico diferencial del tipo de incontinencia y así poder ofrecer un tratamiento correcto.

Flujometría miccional

• Es la exploración más básica que se realizará aprovechando los deseos miccionales

Cistomanometría

• Es la representación gráfica de los cambios de presión vesical en relación al volumen vesical, valorando acomodación, control del detrusor, sensación y capacidad.

Presión de fuga

• Es la presión intravesical, coincidente con la cual se produce fuga de orina, ante cierta repleción vesical. Podemos diferenciar:

Presión vesical de fuga

Presión abdominal de fuga

Test de presión/flujo

• Se valora el flujo miccional interrelacionándolo con la presión para obtener ese flujo

Videourodinámica

• Es la combinación de exploraciones radiológicas del tracto urinario inferior con la urodinámica.

• El material que se utiliza como elemento de infusión es contraste radiológico.

Diagnóstico diferencial

Vejiga inestable

Vejiga neurógena

Incontinencia de esfuerzo

Incontinencia por

rebosamiento

Incontinencia psicógena

La inestabilidad vesical

• Frecuencia• La polaquiuria diurna y

nocturna• La urgencia y la

urgencia-incontinencia.

incontinencia de esfuerzo

Se produce de forma sincrónica la fuga con el aumento de la presión intrabdominal.

incontinencia psicógena

• Se puede acompañar de urgencia

• Se produce bajo condiciones o periodos de estrés psico-social o ambiental.

tratamiento

Tratamiento conservador

• Técnicas de rehabilitación

• Tratamiento farmacológico

Tratamiento quirúrgico

• En la incontinencia de esfuerzo

• En la incontinencia de urgencia

• Incontinencia por rebosamiento

Técnicas de rehabilitación

a. Ejercicios de suelo pélvico y conos vaginales

b. Biofeedback

c. Estimulación eléctrica

d. Técnicas de modificación de conducta.

Tratamiento farmacológico incontinencia de esfuerzoAgentes estimuladores alfa-adrenérgicos.

• La epinefrina (25-50 mg de 2 a 4 veces al día)• Norefedrina (50-100 mg de 2 a 3 veces al día)

Antagonistas b-adrenérgicos• El propanolol (10 mg 2 veces al día)

Inhibidores de la recaptación de serotonina ynoradrenalina.

Estrógenos.

Antagonistas b-adrenérgicos.

Tratamiento farmacológicoEn la vejiga hiperactiva.Oxibutina.

La dosis vía oral va de 2,5-5 mg 2 a 3 veces al día

Tolterodina.

La dosis es de 2 mg 2 veces al día

Solifenacina.

La dosis es de 5 mg en una sola toma al día.

Tratamiento quirúrgicoEn la incontinencia de esfuerzo• Colposuspensión

Tratamiento quirúrgicoEn la incontinencia de esfuerzo• Cabestrillos o

slings

Tratamiento quirúrgicoEn la incontinencia de urgencia• Cistoplastia de ampliación: Es una técnica

invasiva que utiliza intestino delgado (íleon terminal) destubulizado para interponerlo en la vejiga.

VEJIGA NEUROGENA

Es la disfunción miccional cuyo origen está en el sistema nervioso, excluyendo la

disfunción psicógena

Afecta a la vejiga, al sistema esfinteriano o a ambos.

Etiología

Congénita:

• Espina bífida quística

• Agenesia total o parcial de sacro

• Espina bífida oculta

• Malformaciones arteriovenosas de la médula.

Adquirida:

• Por traumatismos

• Infecciones• Inflamaciones• ACV• Tumores

Yatrógenas

• laminectomía• Histerectomías

total

Clasificación

Neurológicos Neurourológicos

Funcionales Clínicos: signos y síntomas.

Urológicos Urodinámicos

Diagnóstico

Tipo de disfunción

Detrusor

Normal

Hiperactivo

Hipoactivo

Uretra

Normal

Hiperactiva

Hipoactiva

Tratamiento

• TRATAMIENTO CONSERVADOR• Para facilitar el almacenamiento vesical• Para facilitar el vaciado vesical.

• TRATAMIENTO MÍNIMAMENTE INVASIVO• Capsaicina (1-2 m/mol en 100 ml 10% alcohol, durante 30

minutos)

• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• Para disminuir la presión intravesical y aumentar la capacidad• Para incrementar la competencia esfinteriana• Para facilitar el vaciamiento vesical

INCONTINENCIA EN EL ANCIANO

• La prevalencia en el anciano de la incontinencia varía según los diferentes estudios entre el 8% y el 34%

Incontinencia transitoria

Estado confusional agudo (Delirium).

Infección urinaria sintomática.

Uretritis o vaginitis atrófica.

Incontinencia urinaria establecida

Causas no relacionadas con las vías urinarias

Causas de vías urinarias bajas