Libro de residentes urologia

1. Coordinador: Prof. J. Castieiras Fernndez Comit Editorial: Dr. J. Carballido Rodrguez Dr.A. Franco de Castro Dr. L. Gausa Gascn Dr. J. E. Robles Garca Dr. M. Snchez Chapado Dr. G. Server Pastor Dr.A. Zuluaga Gmez

2. Quedan prohibidos, dentro de los lmites establecidos en la ley y bajo los apercibimientos legales previstos, la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, inclu- yendo ilustraciones, ya sea electrnico o mecnico, el tratamiento informtico, el alquiler o cualquier otra forma de cesin de la obra sin la autorizacin previa y por escrito de los titulares del copyright. Diseo y maquetacin: Grupo ENE Publicidad, S.A. C/ Julin Camarillo, 29 Edif Diapasn D-2, 1 Planta 28037 Madrid Copyright 2007, Asociacin Espaola de Urologa (AEU) Impreso por: Grficas Marte, S.L. ISBN: 978-84-690-6045-2 Depsito Legal: M-25207-2007

3. Prlogo El propsito de este libro, "El Libro del Residente de Urologa", es ofrecer a los jvenes urlogos una visin panormica de todos los elementos (signos, sntomas, pruebas diagnsticas de laboratorio, de imagen; procedimientos teraputicos tradicionales, an vigentes, y fundamentalmente actuales, calidad de vida y un largo etc.) que forman parte y constituyen el maravilloso mundo de la Urologa. Una Urologa basada en la investigacin, que debe ser aplicada y desarrollada en la clnica. Dirigida, y as se entiende en la actualidad, a nuestra actividad asistencial diaria. Otro tipo de investigacin, muy en boga en otra poca, no tendra razn de ser. La aplicacin de los conocimientos mdicos en general, y de forma particular los urolgicos, no siempre es una tarea fcil, e incluso, a veces, es compleja. Por ello, con esta obra queremos facilitar al Residente, (a ese Mdico General que en los prximos das, meses, va a ser un Especialista en Urologa), tener una referencia seria, coherente y sensata a la hora de consultar aquella dudas que su actividad asistencial requiera. "El Libro del Residente en Urologa" se ha escrito con el objetivo de ser un texto completo, y al mismo tiempo prctico, sobre los trastornos mdico-quirrgicos que pueda ser til al Residente de Urologa pero que tambin le pueda servir, en diferentes niveles de consulta, al Mdico de Familia. Los autores han hecho un gran esfuerzo en aportar una informacin actualizada, que pueda ser de gran ayuda al residente joven que comienza en una especialidad quirrgica. Esta obra debe ser considerada como un "anexo", que recoge una panormica general de la Urologa, a los conocimientos que da a da cada residente va incorporando a su "arsenal del saber" y a travs de la formacin recibida por parte de los urlogos que forman parte de los distintos Servicios de Urologa de la Red Sanitaria. En este proceso de "enseanza-aprendizaje" es digno de mencin la labor seria, constante, y especialmente silenciosa de cada uno de los Tutores. Tambin debe ser mencionado el mrito de los Responsables de las distintas Unidades de Urologa que han participado. Afortunadamente, su flexibilidad y generosidad, han hecho posible este maravilloso Proyecto, " el de ensear y permitir ensear al que no sabe". I

4. Libro del Residente de Urologa II Con este libro, que consideramos referente, se ha intentado elaborar un texto sencillo y didcti- co. Confiamos que, tras sus consultas, el resultado sea satisfactorio y bienvenido para las siguientes generaciones de Residentes de Urologa. Si as sucede, sta sera la mayor satisfaccin para cada uno de los autores que han intervenido en la obra. El proceso de elaboracin de un libro de estas caractersticas exige tiempo, dedicacin y esfuerzo. Hemos intentando, y a nuestro entender lo hemos logrado, actualizar los contenidos de esta obra en el tiempo de ser publicada. Pero todo lector debe ser consciente que pueden surgir cambios en cada una de las reas que forman parte de la Urologa. Los libros nicamente aportan una base para un posterior aprendizaje y para la experiencia de la prctica clnica. Deseamos expresar nuestra gratitud a los autores: Jefes de Servicio, Tutores de Residentes y Residentes, que han colaborado en este libro. Prof. J. Castieiras Fernndez Presidente de la Asociacin Espaola de Urologa

5. El Proyecto titulado "El Libro del Residente en Urologa" se ha podido llevar a cabo gracias a la colaboracin de GlaxoSmithKline. Como Presidente de la Asociacin Espaola de Urologa le doy las gracias a los responsables del Laboratorio GSK. Este tipo de ayuda engrandece a la Industria Farmacutica. Prof. J. Castieiras Fernndez Presidente de la Asociacin Espaola de Urologa

6. ndice de autores A Agud Piqu,A., H. Clnic i Provincial. Barcelona AguileraTubet, C., H. U. Marqus de Valdecilla. Santander Agirreazaldegi Garca, L., C. H. Donostia. Universidad del PasVasco. San Sebastin. Guipzcoa Alcaraz Asensio,A., H. Clnic i Provincial. Barcelona Allona Almagro,A., H. Ramn y Cajal. Madrid Alonso Prieto, M.A., H. Clnico San Carlos, Universidad Complutense. Madrid lvarez Ardura, M., Fundacin H. de Alcorcn. Madrid Angulo Cuesta, J., Hospital de Getafe. Madrid Aransay Bramtot,A., H. U. Doce de Octubre. Madrid Areal Calama, J., H. Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. Argelles Arias, E., H. U.Virgen Macarena. Sevilla Arribas Rodrguez, J. M., H. U.Virgen Macarena. Sevilla Arzoz Fbregas, M., H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. Ascaso Til, H., Fundaci Puigvert. Barcelona Asuar Aydillo, S., H. U. Infanta Cristina. Badajoz B Baena Gonzlez,V., Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga Ballestero Diego, R., H. U. Marqus de Valdecilla. Santander Barros Rodrguez, J.M., Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo Berenguer Snchez,A., Hospital de Getafe. Madrid Berin Polo, J.M., Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona Bielsa Gali, O., UAB. Hospital del Mar. Barcelona Blanco Carballo, O., H. U. Doce de Octubre. Madrid Blanco Parra, M.A., Complejo Hospitalario Universitario. Santiago de Compostela Bosquet Sanz, M., H. Infantil La Fe.Valencia Broseta Rico, E., H. U. La Fe.Valencia Burgus Gasin, J.P., H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca V

7. Libro del Residente de Urologa VI C Cabezal Barbancho, D., H. U. Doce de Octubre. Madrid Cceres Jimnez, F., Hospital La Paz. Madrid Campos Hernndez, J.P., H. U. Reina Sofa. Crdoba Campoy Martnez, P., H. U.Virgen del Roco. Sevilla Cano Novillo, I., H. U. Doce de Octubre. Madrid Carazo Carazo, J.L., H. U. Reina Sofa. Crdoba Carballido Rodrguez, J., H. U. Puerta de Hierro. Madrid Castieiras Fernndez, J., H. U.Virgen Macarena. Sevilla Castro Daz, D.M., H. U. de Canarias. La Laguna.Tenerife Chantada Abal,V., H. Juan Canalejo. La Corua Chuan Nuez, P., Hospital Clnico Universitario.Valencia Cortias Gonzlez, J.R., Hospital Clnico Universitario.Valladolid Czar Olmo, J.M., H.Virgen de las Nieves. Granada D De Castro Guern, C., H. Ramn y Cajal. Madrid De la Morena Gallego, J.M., Fundacin H. de Alcorcn. Madrid De la Pea Barthel, J.J., Hospital La Paz. Madrid DelValle Gonzlez, N., H. U. del Ro Hortega.Valladolid Daz Alfrez, F.J., H. Clnico Universitario. Salamanca Daz Naranjo, S., H. Ramn y Cajal. Madrid Domnguez Freire, F., Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo Domnguez Hinarejos, C., Urologa Infantil. H. U. La Fe.Valencia Donate Moreno, M.J., Complejo Hospitalario Universitario. Albacete E Elizalde Benito,A., H. Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza Escudero Barrilero,A., H. Ramn y Cajal. Madrid Estornell Moragues, F., H. Infantil La Fe.Valencia F Feltes Ochoa, J., H. U. Doce de Octubre. Madrid Fernndez del Busto, E., H. Clnico Universitario.Valladolid Fernndez Gmez, J.M., H. U. Central de Asturias Fernndez Snchez,A.J., H.Virgen de las Nieves. Granada Franco de Castro,A., H. Clnic i Provincial. Barcelona Fumero Arteaga, S., H. U. de Canarias. La Laguna.Tenerife

8. VII ndice de autores G Gallego Snchez, J.A., H. de Galdakao Gamarra Quintanilla, M., H. de Galdakao Garca Galisteo, E., H. Regional Universitario. Carlos Haya. Mlaga Garca Ibarra, F., H. U. La Fe.Valencia Garca Mrida, M., H. U. Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga Garca Prez, M., H. U.Valme. Sevilla Garmendia Olaizola, G., Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. Guipzcoa Garrido Abad, P., Servicio de Urologa del H. U. La Princesa. Madrid Gausa Gascn, L., Fundaci Puigvert. Barcelona. Gelabert Mas,A., UAB. H. del Mar. Barcelona Gimeno Argente,V., H. U. La Fe.Valencia Giner Santamara, C., H. General Universitario. Alicante Gmez Fraile,A., H. U. Doce de Octubre. Madrid Gmez Muoz, J., Fundacin Jimnez Daz. Madrid Gmez Roig, C., H. Clnico Universitario. Salamanca Gonzlez lvarez, R.C., H. U. Central. Asturias Gonzlez Enguita, C., Fundacin Jimnez Daz. Madrid Gonzlez Garca, F.J., H. U. Prncipe de Asturias. Madrid Gonzlez Martn, M., H. Juan Canalejo. La Corua Gonzlez Resina, R., H. U.Virgen del Roco. Sevilla Gonzalo Rodrguez,V., H. Clnico Universitario.Valladolid Gutirrez Baos J.L., H. U. Marqus de Valdecilla. Santander Gutirrez Gonzlez, M.A., H. U.Virgen Macarena, Sevilla Guzmn Martnez-Valls, P.L., H. General Universitario Morales Meseguer. Murcia H Hontoria Briso-Montiano, J.M., H. U. Prncipe de Asturias. Madrid I Ibarluzea Gonzlez, G., H. de Galdakao J Jimnez Cruz, J.F., H. U. La Fe.Valencia Jimnez Pacheco,A., H. U. San Cecilio. Granada

9. Libro del Residente de Urologa VIII L Laguna lvarez, E., H. U. Infanta Cristina, Badajoz Leiva Galvis, O., H. U. Doce de Octubre. Madrid Llorente Abarca, C., Fundacin H. de Alcorcn. Madrid Lobato Encinas, J.J., H. General Universitario. Alicante Lpez Daz, M., H. U. Doce de Octubre. Madrid Lpez Lpez,A.I., H. U.Virgen de la Arrixaca. Murcia Lpez-Fando Lavalle, L., H. Ramn y Cajal. Madrid Lpez Garca, J.A., C. H. Donostia. Universidad del PasVasco. San Sebastin. Guipzcoa M MaluffTorres,A., H. U.Virgen de la Arrixaca. Murcia MarchVillalba, J.A., H. Clnico Universitario.Valencia Martn Garca, B., H. U. Marqus de Valdecilla. Santander Martnez Jabaloyas, J.M., H. Clnico Universitario.Valencia MartnezTorres, J.L., H. U. San Cecilio. Granada Martnez-Ballesteros, C., H. U. Puerta de Hierro. Madrid Martnez-Pieiro, L., Hospital La Paz. Madrid Martnez-Rodrguez, R., Fundaci Puigvert. Barcelona. Martnez-Sagarra Oceja, J.M., H. U. del Ro Hortega.Valladolid Medina Lpez, R., H. U.Virgen del Roco. Sevilla Migulez Lago, C., H. U. Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga Miana Lpez, B., H. General U. Morales Meseguer. Murcia Morote Robles, J., H. U.Vall dHebrn. Universidad Autnoma. Barcelona O Ojea Calvo,A., Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo Oyarzbal Prez, I., Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. Guipzcoa Ozonas Moragues, M., H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca P Padilla Nieva, J., H. de Cruces.Vizcaya Palacios Ramos, J., H. de Galdakao Pascual Mateo, C., Hospital de Getafe. Madrid Pelluch Auladell,A. H. General Universitario. Alicante Pereira Sanz, I., H. U. La Princesa. Madrid Prez Albacete, M., H. U.Virgen de la Arrixaca. Murcia Prez Fentes, D.A., Complejo Hospitalario Universitario. Santiago de Compostela Prez Romero, N., H. Clnico San Carlos, Universidad Complutense. Madrid Prez-Lanzac de Lorca,A., H. U.Virgen Macarena. Sevilla Pertusa Pea, C., H. de Cruces.Vizcaya

10. IX ndice de autores R Rabadn Ruiz, M., Servicio de Urologa del H. U. La Princesa. Madrid Ramrez Zambrana,A., H. U. Infanta Cristina, Badajoz Recober Montilla,A., H. U. Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga Regadera Sejas, F.J., H. U. Central de Asturias Reina Ruiz, C., H. U.Valme. Sevilla RequenaTapia, M.J., H. U. Reina Sofa. Crdoba Rey Rey, J., Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo Rioja Zuazu, J., Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona Robles Garca, J.E., Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona Rodrguez Antoln,A., H. U. Doce de Octubre. Madrid Rodrguez Hernndez, P., H. U. de Canarias. La Laguna.Tenerife RodrguezTardido,A., H. General U. Morales Meseguer. Murcia Romero Roncel, G., H. U.Valme. Sevilla Romero Selas, E., H. Juan Canalejo. La Corua Ruiz Plazas, X., H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca S Saladi Roig, J.M., H. Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. Salinas Snchez,A.S., Complejo Hospitalario Universitario. Albacete Salvador Lacambra, C., H. U.Vall dHebrn. Universidad Autnoma. Barcelona SamaniegoTorres,A., H. U.Virgen Macarena. Sevilla Snchez Chapado, M., H. U. Prncipe de Asturias. Madrid Snchez Rodrguez, C., Hospital La Paz. Madrid Santos Largo, J., H. U. del Ro Hortega.Valladolid Sanz Jaka, J.P., Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. Guipzcoa Senarriaga Ruiz de la Illa, N., H. Basurto. Bilbao Server Pastor, G., H. U.Virgen de la Arrixaca. Murcia Silmi Moyano,A., H. Clnico San Carlos, Universidad Complutense. Madrid T Tallada Buuel, M., H. U.Virgen de las Nieves. Granada Taracena Lafuente, J.M., H. U. de Canarias. La Laguna.Tenerife Trilla Herrera, E., H. U.Vall dHebrn. Universidad Autnoma de Barcelona U carTerrn,A., H. Clnico Universitario. Lozano Blesa. Zaragoza Unda Urzaiz, M., H. Basurto. Bilbao Urrutia Avisrror, M., H. Clnico U. de Salamanca

11. Libro del Residente de Urologa X V Valdivia Ura, J.G., H. Clnico U. Lozano Blesa. Zaragoza Vallmanya Llena, F.R., UAB. H. del Mar. Barcelona Vzquez Alonso, F., H. U.Virgen de las Nieves de Granada Vela Navarrete, R., Fundacin Jimnez Daz. Madrid Vicens Vicens,A., H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca Villafruela Mateos,A., H. de Cruces.Vizcaya Villar Nez, M., Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela Villavicencio, H., Fundaci Puigvert. Barcelona. Virseda Rodrguez, J., Complejo Hospitalario Universitario. Albacete Vozmediano Chicharro, R., H. Regional U. Carlos Haya. Mlaga Z Zubiaur Lbano, C., H. Basurto. Bilbao Zuluaga Gmez,A., H. U. San Cecilio. Granada

12. XI captulo 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Hechos trascendentales en la historia de la Urologa Alejandro Maluff Torres, Gerardo Server Pastor y Mariano Prez Albacete H. U.Virgen de la Arrixaca. Murcia captulo 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Historia clnica: anamnesis y exploracin fsica Jorge Rey Rey, Jos Manuel Barros Rodrguez y Antonio Ojea Calvo Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo captulo 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Diagnstico de laboratorio en urologa Fernando Vzquez Alonso, Jos Manuel Czar Olmo y Miguel Tallada Buuel H. U.Virgen de las Nieves. Granada seccin 1 Semiologa Urolgica

13. Libro del Residente de Urologa XII captulo 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Tcnicas de imagen en Urologa Jos Mara Arribas Rodrguez, Enrique Argelles Arias, y lvaro SamaniegoTorres H. U.Virgen Macarena. Sevilla captulo 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Tcnicas endoscpicas Judith Palacios Ramos, Jos Antonio Gallego Snchez, Mikel Gamarra Quintanilla y Gaspar Ibarluzea Gonzlez Hospital de Galdakao captulo 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Hematuria Mara Jos Donate Moreno,Antonio S. Salinas Snchez, Julio Virseda Rodrguez Complejo Hospitalario Universitario de Albacete captulo 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Dolor urolgico Victoria Gonzalo Rodrguez, Jos Ramn Cortias Gonzlez y Ernesto Fernndez del Busto Hospital Clnico Universitario de Valladolid seccin II Grandes sndromes

14. ndice General XIII captulo 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 Oliguria y anuria de origen urolgico Sergio Fumero Arteaga, David M. Castro-Daz, y Pedro Rodrguez Hernndez H. U. de Canarias. La Laguna.Tenerife captulo 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 Retencin urinaria Daniel A. Prez Fentes, Miguel A. Blanco Parra y Manuel Villar Nez Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela captulo 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 Sndrome de escroto agudo Jos Mara Arribas Rodrguez,Alberto Prez-Lanzac de Lorca y J. Castieiras Fernndez H. U.Virgen Macarena. Sevilla captulo 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175 Uropata obstructiva ngel Elizalde Benito,Alberto car Terrn y Jos Gabriel Valdivia Ura Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza captulo 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197 Sepsis urolgica Felip Ruben Vallmanya Llena, Oscar Bielsa Gali y Antoni Gelabert Mas UAB. Hospital del Mar. Barcelona

15. Libro del Residente de Urologa XIV captulo 13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Malformaciones renales Mara Lpez Daz,Andrs Gmez Fraile y Adolfo Aransay Bramtot H. U. Doce de Octubre. Madrid captulo 14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Patologa qustica renal Carmen Aguilera Tubet y Bernardo Martn Garca H. U. Marqus de Valdecilla. Santander captulo 15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Malformaciones pielocaliciales y ureterales Roberto Carlos Gonzlez lvarez, Jess Mara Fernndez Gmez y Francisco Javier Regadera Sejas H. U. Central de Asturias captulo 16. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Megaurter Antonio Recober Montilla, Carlos Migulez Lago y Manuel Garca Mrida H. U. Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga seccin III Malformaciones congnitas del aparato urogenital

16. ndice General XV captulo 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281 Reflujo vsico-ureteral primario en la infancia Antonio Recober Montilla, Carlos Migulez Lago y Manuel Garca Mrida H. U. Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga captulo 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .303 Malformaciones de la vejiga y del uraco Manuel Bosquet Sanz, Francisco Estornell Moragues y Fernando Garca Ibarra H. U. La Fe.Valencia captulo 19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325 Malformaciones uretrales D. Cabezal Barbancho,Andrs Gmez Fraile e I. Cano Novillo Seccin Urologa Peditrica. H. U. Doce de Octubre. Madrid captulo 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353 Anomalas genitales Ral Vozmediano Chicharro, Emilio Garca Galisteo y Vctor Baena Gonzlez Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga captulo 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369 Traumatismos renales y de la va urinaria superior Carlos Salvador Lacambra, Enrique Trilla Herrera y Juan Morote Robles H. U.Vall dHebrn. Universidad Autnoma de Barcelona seccin IV Traumatismos genitourinarios

17. Libro del Residente de Urologa XVI captulo 22. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 Traumatismos de va urinaria inferior Montserrat Arzoz Fbregas, Juan Areal Calama y Josep M Saladi Roig H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. captulo 23. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Traumatismos de los genitales externos Carlos Gmez Roig, Francisco J. Daz Alfrez y Manuel Urrutia Avisrror Hospital Clnico Universitario de Salamanca captulo 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 Tumores renales benignos Carlos Pascual Mateo, Javier Angulo Cuesta y Antonio Berenguer Snchez Hospital de Getafe. Madrid captulo 25. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431 Tumores malignos del parnquima renal Fco. Javier Gonzlez Garca, Jos Manuel Hontoria Briso-Montiano y Manuel Snchez Chapado H. U. Prncipe de Asturias. Madrid captulo 26. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 Tumores renales en el nio Vicente Gimeno Argente, Carlos Domnguez Hinarejos y Fernando Garca Ibarra Urologa Infantil. H. U. La Fe.Valencia seccin V Oncologa

18. ndice General XVII captulo 27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469 Tumores de va urinaria superior Jos MArribas Rodrguez,ManuelA.Gutirrez Gonzlez y Jess Castieiras Fernndez H. U.Virgen Macarena. Sevilla captulo 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481 Tumores vesicales superficiales Claudio Martnez-Ballesteros y Joaqun Carballido Rodrguez H. U. Puerta de Hierro. Madrid captulo 29 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .503 Cncer vesical infiltrante Felipe Cceres Jimnez, Carlos Snchez Rodrguez, Luis Martnez-Pieiro y J. Javier de la Pea Barthel Hospital La Paz. Madrid captulo 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521 Derivaciones urinarias Noelia DelValle Gonzlez, Jaime Santos Largo y Jos M Martnez-Sagarra Oceja H. U. del Ro Hortega.Valladolid captulo 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .541 Cncer de prstata Ovidio Blanco Carballo, Javier Feltes Ochoa y Alfredo Rodrguez Antoln H. U. Doce de Octubre. Madrid captulo 32 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .563 Tumores de testculo Javier Feltes Ochoa, Ovidio Blanco Carballo y scar Leiva Galvis H. U. Doce de Octubre. Madrid

19. Libro del Residente de Urologa XVIII captulo 33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .591 Tumores de pene Igor Oyarzbal Prez, Gregorio Garmendia Olaizola y Juan Pablo Sanz Jaka Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. Guipzcoa captulo 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .611 Infecciones del tracto urinario Pablo Garrido Abad, Mariano Rabadn Ruiz y Ignacio Pereira Sanz H. U. La Princesa. Madrid captulo 35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .621 Infecciones urinarias no complicadas Eduardo Laguna lvarez,Antonio Ramrez Zambrana y Simn Asuar Aydillo H. U. Infanta Cristina. Badajoz captulo 36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .637 Infecciones urinarias complicadas Ainara Villafruela Mateos, J. Padilla Nieva y C. Pertusa Pea Hospital de Cruces.Vizcaya captulo 37 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .649 Infecciones especficas:tuberculosis,VIH y brucelosis Ana Isabel Lpez Lpez, Gerardo Server Pastor y Mariano Prez Albacete H. U.Virgen de la Arrixaca. Murcia seccin VI Infecciones e inflamaciones del aparato urinario

20. ndice General XIX captulo 38 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .669 Prostatitis y dolor pelviano en el varn Vicente Gimeno Argente, Enrique Broseta Rico, y Juan Fernando Jimnez Cruz H. U. La Fe.Valencia captulo 39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .685 Infecciones urogenitales y enfermedades de transmisin sexual Roberto Ballestero Diego, Jos Luis Gutirrez Baos y Bernardo Martn Garca H. U. Marqus de Valdecilla. Santander captulo 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .711 Parasitosis urinaria A. J. Fernndez Snchez, Jos Manuel Czar Olmo y Miguel Tallada Buuel Hospital Virgen de las Nieves. Granada captulo 41 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .725 Cistitis, cistopatas y sndrome uretral Jess Gmez Muoz, Carmen Gonzlez Enguita y Remigio Vela Navarrete Fundacin Jimnez Daz. Madrid captulo 42 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .753 Etiologa y fisiopatologa de la litiasis Helena Ascaso Til, Llus Gausa Gascn y Humberto Villavicencio Fundaci Puigvert. Barcelona seccin VII Litiasis

21. Libro del Residente de Urologa XX captulo 43 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .767 Litiasis urinaria: clnica y diagnstico Antoni Vicens Vicens, Xavier Ruiz Plazas, Juan Pablo Burgus Gasin y Mariano Ozonas Moragues H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca captulo 44 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .783 Tratamiento conservador de la litiasis urinaria Gema Romero Roncel, Carlos Reina Ruiz y Marceliano Garca Prez H. U.Valme. Sevilla captulo 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .799 Tratamiento endoscpico de la Litiasis Lore Agirreazaldegi Garca, Juan Antonio Lpez Garca y Juan Pablo Sanz Jaka Complejo Hospitalario Donostia. Universidad del Pas Vasco. San Sebastin. Guipzcoa. captulo 46 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .815 Disfuncin erctil Raquel Gonzlez Resina, Pedro Campoy Martnez y Rafael Medina Lpez H. U.Virgen del Roco. Sevilla seccin VIII Androloga

22. ndice General XXI captulo 47 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .833 Enfermedad de La Peyronie y disfuncin erctil Claudio Giner Santamara,Antonio Pelluch Auladell y Juan Jos Lobato Encinas Hospital General Universitario.Alicante captulo 48 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .857 Patologa vascular del testculo y del pene Nerea Senarriaga Ruiz de la Illa, Carmen Zubiaur Lbano y Miguel Unda Urzaiz Hospital Basurto. Bilbao captulo 49 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .871 Infertilidad masculina Luis Lpez-Fando Lavalle, Cristina de Castro Guern, Sara Daz Naranjo, Antonio Allona Almagro y ngel Escudero Barrilero Hospital Ramn y Cajal. Madrid captulo 50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .895 Vasectoma y tcnicas quirrgicas de reconstruccin de la va seminal Jos Antonio March Villalba, Jos Mara Martnez Jabaloyas y Pascual Chuan Nuez Hospital Clnico Universitario.Valencia captulo 51 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .911 Patologa intraescrotal benigna Almudena Rodrguez Tardido, Pablo Luis Guzmn Martnez-Valls y Bernardino Miana Lpez Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia

23. Libro del Residente de Urologa XXII captulo 52 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .929 Patologa de las glndulas suprarrenales Roberto Martnez-Rodrguez, Llus Gausa Gascn y Humberto Villavicencio Fundaci Puigvert. Barcelona. captulo 53 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .949 Patologa del retroperitoneo Antonio Jimnez Pacheco, Jos Lus Martnez Torres y Armando Zuluaga Gmez H. U. San Cecilio. Granada captulo 54 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .971 Hidronefrosis y ureterohidronefrosis orgnica y funcional Juan Pablo Campos Hernndez, Jos Luis Carazo Carazo y Ma Jos Requena Tapia H. U. Reina Sofa. Crdoba captulo 55 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .993 Hiperplasia benigna de prstata Miguel ngel Alonso Prieto, Natalia Prez Romero y ngel Silmi Moyano Hospital Clnico San Carlos, Universidad Complutense. Madrid seccin IX Suprarrenal y retroperitoneo seccin X Trastornos obstructivos y funcionales del tracto urinario

24. ndice General XXIII captulo 56 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1011 Patologa adquirida de la uretra Manuel lvarez Ardura, Jos Manuel de la Morena Gallego y Carlos Llorente Abarca Fundacin Hospital de Alcorcn. Madrid captulo 57 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1029 Trastornos funcionales de la vejiga Juan ManuelTaracena Lafuente, David Manuel Castro Daz y Pedro Rodrguez Hernndez H. U. de Canarias. La Laguna. Santa Cruz de Tenerife captulo 58 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1053 Incontinencia urinaria A. J. Fernndez Snchez, Jos Manuel Cozar Olmo y Miguel Tallada Buuel Hospital Virgen de las Nieves. Granada captulo 59 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1075 Patologa renovascular Ana Agud Piqu,Agustn Franco de Castro y Antonio Alcaraz Asensio Hospital Clnic i Provincial. Barcelona seccin XI Hipertensin vsculo-renal y trasplante renal

25. Libro del Residente de Urologa XXIV captulo 60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1095 Trasplante renal Estefana Romero Selas,Venancio Chantada Abal y Marcelino Gonzlez Martn Hospital Juan Canalejo. La Corua captulo 61 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1119 Dermopatas del aparato genital masculino Jorge Rey Rey, Fernando Domnguez Freire y Antonio Ojea Calvo Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo captulo 62 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1143 Nuevas tecnologas y perspectivas de futuro Jorge Rioja Zuazu, Jos Enrique Robles Garca y Jos Mara Berin Polo Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona seccin XII Dermopatas en Urologa seccin XIII Nuevas tecnologas y perspectivas de futuro

26. Coordinador: Prof. J. Castieiras Fernndez Comit Editorial: Dr. J. Carballido Rodrguez Dr.A. Franco de Castro Dr. L. Gausa Gascn Dr. J. E. Robles Garca Dr. M. Snchez Chapado Dr. G. Server Pastor Dr.A. Zuluaga Gmez

27. captulo 1 Hechos trascendentales en la historia de la Urologa Alejandro Maluff Torres Gerardo Server Pastor Mariano Prez Albacete H. U.Virgen de la Arrixaca. Murcia Palabras clave: Historia de la Urologa. Estenosis de uretra. Litiasis urinaria. Endoscopia urolgica. Laparoscopia urolgica. Patologa prosttica. Ciruga renal.Trasplante renal.

28. ndice captulo 1 Hechos trascendentales en la historia de la Urologa Medicina y Urologa antiguas .......................................................................................................................... 7 Estenosis de uretra.................................................................................................................................................... 10 Litiasis urinaria.............................................................................................................................................................. 10 La litotricia........................................................................................................................................................................ 11 La endoscopia................................................................................................................................................................. 12 Laparoscopia urolgica.......................................................................................................................................... 14 Abordaje quirrgico de la prstata........................................................................................................... 14 Ciruga renal .................................................................................................................................................................... 17 Trasplante renal............................................................................................................................................................ 18 Bibliografa......................................................................................................................................................................... 20

29. 7 Repasamos brevemente la evolucin del conocimiento y del tratamiento de los padecimientos genitourinarios, destacamos a los personajes que por su obra descollaron y tambin aquellos hechos notables como la introduccin de tcnicas de exploracin o quirrgicas, las innovaciones y los inventos, materias que consideramos trascendentales y que, por su rele- vancia, influyeron en el desarrollo de la especialidad, la hicieron progresar y permitieron a lo largo de la historia configurarla y darle entidad propia. MEDICINAY UROLOGA ANTIGUAS Desde los primeros tiempos en que la especie humana fue capaz de comunicarse y de transmitir por medio de signos o de jeroglficos sus conocimientos, encontramos descripciones de sus dolencias, entre las que hay urolgicas. As en la antigua Mesopotamia hallamos tablillas mdicas de barro cocido (3000 a. C.) en las que se sealan males de orina y los remedios para combatirlos. Los antiguos egipcios realizan varias menciones a los procesos patolgicos urinarios especialmente en el papiro de Eberst y en el de Edwin Smith (hacia 1550 a. C.), como la hematuria, el escozor al orinar o la imposibilidad de hacerlo y la incontinencia. En todos estos pueblos se desarrolla una medicina de sentido mgico-religioso: la enfermedad es provocada por un poder sobrenatural como castigo de alguna divinidad por los pecados cometidos; la atencin mdica se encuentra en manos de personas con poderes divinos, los sacerdotes, dedicados al arte de curar, quienes utilizan ofrendas y sacrificios rituales junto con invocaciones y pcimas mgicas como teraputica para la sanacin; las heridas o trau- mas, entendidas como cosas manuales o de ciruga que, por lo general, era despreciada por estos altos cargos, eran tratada por mdicos laicos. En la Medicina hind se recogen en el texto sagrado Ayuveda los escritos de Surutas (s. VI a. C.), extraordinario cirujano inventor de la naringoplastia y primer urlogo del que se tienen noticias, experto en la prctica de la talla vesical para la extraccin de los clculos y tambin en el tratamiento de las estenosis de uretra con dilatadores graduados de metal o madera, adems de sealar algunas de las causas de la retencin de orina. De la Medicina helnica sobresale Hipcrates de Cos (460-370 a. C.), denominado el Padre de la Medicina por todo el contenido de su obra. En su Teora Humoral intenta explicar los mecanismos fisio- patolgicos que conducen a la enfermedad y lleva a cabo una medicina racional; con su gran sentido de observacin nos describe en sus Aforismos, incluidos en el Corpus Hippocraticum, mltiples afecciones urolgicas. De los mdicos romanos citamos a Celso (27 a. C.-30 d. C.) quien en De re Medica describe cmo ha de efectuarse el sondaje uretral, el tipo de sondas y la posicin del enfermo para el tratamiento de las obs- trucciones urinarias pero, sobre todo, perfecciona la talla vesical por va perineal para extraer los clculos de la vejiga; a Claudio Galeno (131-201 d. C.) que, en sus escritos, recoge todo el saber mdico greco- latino que se tena y que se difundi a lo largo de toda la Edad Media; a Rufo de feso (98-117 d. C.), por su obra De vesicae renumque affectibus (Sobre las enfermedades de los riones y la vejiga), primera monografa sobre Urologa, y a Oribasio de Prgamo (325-403), quien en su enciclopdica Synopsis expone la obstruccin del cuello vesical (posi- blemente prosttica) y el medio de resolverla cuando no se puede sondar a travs de una incisin perineal y que recopila tambin las obras de Hipcrates. Del bizantino Pablo de Engina (s. VII, + 640) encontra- captulo 1 Hechos trascendentales en la historia de la Urologa 1. Hechos trascendentales en la historia de la Urologa

30. Libro del Residente de Urologa 8 mos, en su Tratado de Medicina, que fue materia de estudio durante siglos,el libro sexto dedicado a la ciruga, con mltiples descripciones urolgicas. En la Medicina rabe sobresale el cordobs Abulcasis (936-1013), que escribi una obra enciclopdica: Kitab Al Tasrif (La prctica, el mtodo o el saber mdico). En sus treinta volmenes recomienda el estudio de la Anatoma y la prctica de la diseccin. Los catorce captulos del ltimo tomo pertenecen ntegramente a la ciruga urolgica, de la que hace referencia nicamente a los procesos que requieren tratamiento quirrgico y reproduce los instrumentos de ciruga utilizados; soluciona la retencin mediante el cateterismo uretral con sondas de plata, describe las irrigaciones vesicales, la retencin urinaria, el tratamiento del hidrocele y del varicocele, as como la cir- cuncisin y la talla con modificaciones a la tcnica de Celso, todo ello con explicaciones que permiten com- prender con claridad el procedimiento.El persa Avicena (980-1037), en su Liber Canon Medicae, una de las ms importantes obras del periodo, recopila los conocimientos greco-romanos y aade algunas notas sobre las intervenciones de ciruga. Fue el libro de estudio en las escuelas de Medicina de la Edad Media. Del periodo medieval hemos de destacar el nacimiento de las universidades en el siglo XIII, en las que nicamente se explicaba la medicina hipocrtica- galnica y rabe a travs de los textos clsicos en tra- ducciones al latn, realizadas fundamentalmente por Gerardo de Cremona en la escuela de traductores de Toledo. La Uroscopia u observacin directa de la Figura 1. San Lucas observa la orina en una mtula. Figura 2. Cura de la piedra de Gutirrez de Toledo (1498).

31. 1. Hechos trascendentales en la historia de la Urologa 9 orina en una mtula permita diagnosticar las enfermedades segn su aspecto y representa la contribu- cin urolgica del medioevo. La imagen del mdico que mira la transparencia de la orina en una matraz es la representacin grfica de la poca (Figura 1). En la tbula de las orinas queda recogido un compendio de los colores que muestra, junto con el de las enfermedades posibles que la producen, acorde con la con- cepcin galnica. La ciruga floreci en la escuela de Salerno a lo largo de los siglos XI y XII, y tuvo tal influencia que acu- dan de todas partes quienes queran aprenderla. Poco a poco fue desplazada por la creacin de las Universidades de Montpellier, Pars, Padua, Pava, Salamanca, etc.; en la de Bolonia, Mondino de Luzzi (1275-1326) escribi el primer libro de Anatoma y efecta, aunque totalmente prohibidas por la Iglesia, las primeras disecciones del cuerpo humano que die- ron impulso a la ciruga y a las operaciones del apara- to urinario. Lanfranco de Miln (ca. 1240-1306), con su Chirurgia parva (1296), aborda amplias descripciones urolgicas y su tratamiento quirrgico. Henri de Mondeville (1270-ca.1330) escribi una Cyrugia con ilustraciones anatmicas, las maniobras para hacer el cateterismo uretral y la litotricia, as como el uso de la mandrgora como anestsico. El libro Chirurgia Magna (1343) de Guy de Chauliac (+1368), considerado elpadre de la ciruga francesa, tratado en el que acopia todo el saber quirrgico de la poca, fue durante siglos el texto ms importante usado en las aulas de ciruga universitarias hasta finales del XVI. Con el Renacimiento se inicia la renovacin del conocimiento, el paso de una medicina transmitida desde las doctrinas clsicas a la realizacin de estudios propios de observacin de las enfermedades y de sus tratamientos, el comienzo de los exmenes anatmicos con la descripcin macroscpica de su contenido, de sus alteraciones y de las lesiones encontradas, as como la bsqueda de las causas patognicas que las producen. Sobre los procesos de las vas urinarias sobresale la edicin de dos importantes obras, Cura de la piedra y dolor de la ijada o/y clica renal (Toledo,1498) (Figura 2) de Gutirrez de Toledo (-ca.1520) que tiene la prioridad histrica de ser el libro que recoge amplia- mente toda la ciencia conocida sobre la patologa liti- sica y el Tratado nuevamente impreso de todas las enfermedades de los riones, vejiga y carnosidades de la verga y orina (Madrid, 1588) (Figura 3) del alcalano Fran- cisco Daz (1527-1590), en el que se rene todo el saber que sobre el aparato urinario y sus afecciones se tena en su tiempo. Es uno de los mejores textos europeos de la poca, aceptado como el primer tratado urolgico del mundo y por el que su autor est considerado internacionalmente como Padre de la Urologa. El bruselense Andrs Vesalio (1514-1564), admitido como el restaurador de la Anatoma por su De humanis corporis fabrica (Basilea, 1543), con sus disecciones ampli y ense a los cirujanos la com- posicin y distribucin de los tejidos y rganos, que permitieron comenzar con la transformacin de la Ciruga. Ambroise Par (ca. 1510-1590) es la figura ms representativa de la poca. De simple barbero Figura 3. Tratado de Francisco Daz (1588).

32. Libro del Residente de Urologa 10 lleg a ser el creador de la moderna ciruga, con repercusin en toda Europa. Rechaz las teoras y la teraputica de los clsicos y se dedic a la observacin y a su experiencia. Extraordinario operador, apli- c su preparacin anatmica a la tcnica quirrgica, modific el tratamiento de las heridas por arma de fuego y en urologa solucion las estenosis de uretra para lo que dise una sonda con un cuchillete que, a su vez, le permita resolver las retenciones urinarias. Fue prctico tambin en la realizacin de la talla. ESTENOSIS DE URETRA Una nueva enfermedad es recogida por el segoviano Andrs Laguna (1494-1560) en su pequea monografa Methodus cognoscendi extirpandisque excre- mentes in vesicae collo carunculas (Roma, 1551). Las carnculas o callos de la va de la orina, son lostrmi- nos que incluyen todas las causas que provocan la oclusin del conducto y pueden conducir a la retencin. La primera descripcin de la estrechez uretral corresponde al romano Heliodoro (s. I d. C), quien utiliza bujas de cobre y vaca la vejiga por medio de sondas de papiro. Oribasio soluciona las estenosis con plumas de ave recubiertas de pergamino endure- cido, que deja en uretra durante tres das, al cabo de los cuales puede colocar una sonda. En la casa del cirujano, en Pompeya, se han encontrado entre el instrumental quirrgico catteres y sondas de hierro, cur- vos y delgados para hombre y para mujer. Abulcasis los describe de plata. En el siglo XV Antonio Guar- neiro, profesor de la Universidad de Pava, escribi un opsculo sobre la piedra, De calculosa passione, en l explicaba el uso de finas bujas de cera o candelas para dilatar las angosturas y recurre a un tallo de plata para solucionar la obstruccin ocasionada por un clculo atascado en la uretra y rechazarlo de nuevo al interior vesical. El verons Johanes Arculano (1419-1484), profesor de las Universidades de Padua y Ferrara entre 1427 y 1460, seala en el captulo De dificltate urinae de su tratado de Prctica Mdica, que el cierre del cuello de la vejiga puede provocar la detencin de la orina y el portugus Amato Lusitano (15011-1561), en su Centurias de curaciones medicinales (Florencia,1551), en la sptima, afirma dilatar con candelillas, cuya inven- cin atribuye a Lorenzo Alderete, catedrtico de Salamanca,las carnculas.El napolitano Alfonso Ferri (ca. 1500-1595) describe la utilizacin de bujas y sondas en la cura de las estenosis, en 1552. Francisco Daz, en su obra, nos indica qu cosa son las carnosidades de la verga, a las que asigna un origen bleno- rrgico y pormenoriza su exploracin con las tientas o algalias y su tratamiento con la dilatacin progresiva con las candelillas y la destruccin del tejido por medio de la corrosin por custicos, incluidos en una ranura lateral de la buja. En el caso de fibrosis inten- sa, en 1576, acude al instrumento cisorio de su inven- cin, el primer uretrotomo, una sonda metlica de gran curvatura abierta por sus extremos y por cuyo interior se introduce un mandril de punta cortante que secciona la fibrosis de delante hacia atrs, diferen- te a la de Pareo, de seccin postero-anterior. Se inicia con ello la uretrotoma interna como medio de resolver el problema. LITIASIS URINARIA El primer dato urolgico de la historia fue el hallazgo de unos clculos vesicales entre los restos humanos en una tumba prehistrica de hace 3.000 aos, de ah que la presencia de litiasis sea una constante en la evolucin de la Medicina. Los sumerios del Antiguo Imperio soplaban a travs de un tubo por la uretra para desenclavar los clculos atrapados en ella y en los estudios radiolgicos de las momias egipcias se ha encontrado litiasis en ocasiones. La talla vesical fue una de las primeras operaciones de la historia usada para la extraccin de los clculos vesicales. Fue efectuada en la Medicina hind por Surutas y tambin citada por Avicena y por los griegos. La intervencin era ejecutada nicamente por los cirujanos, ya que la actividad manual era desdea- da por los mdicos, como seala Hipcrates en su juramento: no ejecutar la talla, dejando tal operacin a los que se dediquen a practicarla. Fue el romano Celso quien perfeccion la tcnica, que dej descrita con minuciosidad, lo que hizo que se transmitiera a toda la posterioridad y se man- tuviera sin variaciones hasta la Edad Media. Llamada apparatus minor o sectio celsiana, en Espaa se denomin talla a la castellana para diferenciarla de la de apparatus magnus, o de gran aparato, por el gran

33. 1. Hechos trascendentales en la historia de la Urologa 11 nmero de instrumentos utilizados, o talla a la italia- na desarrollada por Giovannis de Romanis (s. XV) en Cremona, descrita por el italiano Batista Rapallo y tambin conocida como sectio Mariana, en honor de Marino Santo de Barletta (1488-1565), quien la practica y difunde en su libro Libellus aureus de lapide (Venecia, 1535), el primer tratado completo sobre la cistolitectoma. Los litotomistas o prcticos en la realizacin de la talla por lo general eran ambulantes y ejercan all donde se les llamaba; en Espaa fueron famosos los vallisoletanos Juan Izquierdo y Martn de Castellanos (ca. 1545-1614) a los que les concedi el ttulo de licenciados por su habilidad manual en extraer clculos y en realizar la herniotoma sin cas- tracin. En Francia destaca el caso de la familia Collot, barberos originarios de la Champaa. Laurent, prctico en la modalidad de gran aparato, fue designado en 1556 cirujano de la talla por el rey de Francia Enrique II; durante tres generaciones guar- daron celosamente el conocimiento de su arte que transmitan entre s hasta que Francois Collot public Trait de lopration de la taille (Pars, 1727). Jaques Beaulieu (1651-1714), llamado Frre Jacques, desde 1690 recorri Francia con una nueva tcnica, la talla lateralizada o sectio laterales; previo paso de una sonda curvada por uretra, efecta una incisin lateral en el perin hasta la vejiga a travs de la cual introduca un dilatador para facilitar la extraccin del clculo, con la ventaja de provocar una escasa hemorragia, aunque posteriores complicaciones desacreditaron su uso. En 1561, en su Petit trait de chirugie, Pierre Franco (1500-1570) describe la primera cistotoma suprapbica o sectio alta, intervencin que practic obligado por las circunstancias y que desa- consej, por lo que no tuvo repercusin ni se repiti hasta el siglo XVIII por el ingls John Douglas en 1719, quien explica cmo se efecta en Lithotomia Douglassiana. Su discpulo, el gran cirujano londinense Willians Cheselden (1688-1752), renovador de la ciruga inglesa, la perfeccion, la ejecut durante aos y la divulg en su Treatise on the high operation for the stone (Londres, 1723); su rapidez y habilidad quirrgicas, le permitan extraer el clculo en menos de un minuto desde la incisin de piel. El francs Franoise Morand (1697-1773), en 1727, lleva a cabo una cistolitectoma abdominal y coloca al paciente con la cabeza y el cuerpo inclinados hacia abajo anteponin- dose a Trendelenburg. El francs Frre Cme, de nombre Jean Baseillac (1703-1781), fue famoso por inventar un instrumento para realizar la litotoma lateral y por modificar la talla suprapbica, que explica en Nouvelle mthode dextraire la pierre de la vessie uri- naire par dessus le pubis (1779), que consista en intro- ducir una sonda curva hasta la vejiga por donde pasaba un trocar cortante para incindirla desde dentro, con lo que se evitaba el peligro de apertura perito- neal, con ello el mtodo logr difusin, pero, no obstante, hasta la introduccin de la anestesia constituy una intervencin arriesgada. LA LITOTRICIA La dificultad para extraer los grandes clculos vesicales hizo ver que era preciso fragmentarlos in situ. El griego Amonio (s. III a. C.) fue conocido como el litotomo por inventar un instrumento metlico en forma de gancho para triturar la piedra en la vejiga a travs de la incisin perineal; Abulcasis, consciente de que ampliar la herida para extirparla completa aumentaba el riesgo de muerte, recomienda, por medio de su mashaba revilia, partir la litiasis con cui- dado para luego poder evacuar los trozos. El peligro de la operacin de la talla hizo discurrir que el camino natural para su salida sera a travs de la uretra, para ello era preciso desmenuzarla, as que se idearon frceps con este fin, como el del italiano Santorio (1561-1636) que dise y utiliz en s mismo una sonda en 1625, la cual se abra en tres bra- zos en el interior de la vejiga para agarrar y romper el clculo.Varios autores realizaron modificaciones a las pinzas de Santorio sin mayor xito. El francs Jean Civiale (1796-1867) comenz sus investigaciones sobre el modo de disolver la litiasis con productos qumicos; luego construy un pesado instrumento en bronce, su trilabe, que ms tarde (1823) perfeccion y llam lithontripteur.Tras situar un catter metlico en la vejiga pasaba por su interior una pinza con tres ramas con las que, una vez abiertos, fijaba el clculo y por el centro haca avanzar una barra metlica con una corona de diamante en la punta con la que, mediante una especie de arco de violn, imprima

34. Libro del Residente de Urologa 12 movimientos giratorios que lograban perforar la piedra. Una vez deshecha, la sacaba con pinzas (Figura 4). Se le denomin litotritor recto, en contraposicin al litotritor acodado que en 1832 presenta Charles Heurteloup (1793-1864), dotado de dos fuertes ramas con dientes en su extremo vesical, entre las cuales, una vez prendido el clculo, lo tritura al cerrar- las, mediante un mecanismo que al principio era de martillo y ms tarde una rueda giratoria. Llama a la operacin litotripsia. El aparato era muy similar a los modelos actuales de litotritores pticos. El principal problema que tena la operacin era coger los fragmentos litisicos, Henry Bigelow (1818-1880), profesor de ciruga de Harvard, descubre su extractor, un vasija de vidrio cuyo conducto unido al litotritor por medio de aspiracin succiona los restos de piedra partidas y le permite finalizar la intervencin en un solo tiempo. La define comolito- lapaxia en su libro publicado en 1878, Litotricia en una sola operacin, mtodo que se hizo muy famoso por su efectividad. LA ENDOSCOPIA La exploracin del interior de nuestro organismo ha sido una antigua meta de la Medicina. Desde los tiempos remotos se ha descrito el uso de un Speculum para explorar las cavidades abiertas, vagina y ano, con la finalidad de llegar a un diagnstico visual. El valenciano Arnaldo de Vilanova (1238-1311) fue pionero en utilizar un foco luminoso para observar el conducto nasal por dentro y Pierre Franco (1500- 1570) construy un espculo para ver y extraer a travs de la uretra femenina un clculo. El alemn Philipp Bonzzini (1773-1809) fue el primero que dise un aparato alimentado con la luz de una buja situada en el extremo externo y un sistema de lentes, espejos y tubos para iluminar el interior de las cavidades del cuerpo humano,al que llam caja de luz y que, publicado en 1805, fue mal acogido por la Academia de Medicina de Viena. Pierre Sgalas (1792-1875), en 1826, presenta a la Academia de Ciencias francesa su especulo uretrocstico que tampo- co despert inters. Desormeaux (1815-1882), cirujano del Hospital Necker, muestra en 1853, en la Academia de Medicina parisinense, un instrumento para el examen de la uretra, con iluminacin de la va por reflejo de una llama colocada en el exterior del aparato, al que llama endoscopio, trmino que queda acuado, y por medio del cual pudo extraer un plipo de la mucosa uretral, la primera operacin de endoscopia urinaria. Ms tarde, con un bistur muy fino y largo, efectua una uretrotoma. Al inventor se le reco- noce como padre de la uretroscopia. El hngaro Josef Grnfeld (1840-1910) en 1872 observa desde el meato el conducto uretral por medio de la refrac- cin de la luz sobre un espejo frontal, que concentra su haz hacia un espculo introducido por el orificio. Figura 4. Lithontripteur de Civiale (1796-1867), (1823)..

35. 1. Hechos trascendentales en la historia de la Urologa 13 Le corresponde al berlins Maximilian Nitze (1849-1906) (Figura 5) el mrito del diseo del pro- totipo del actual cistoscopio, aparato que expone el 9 de mayo de 1879 a la Imperial y Real Sociedad de Mdicos de Viena y que consiste en un catter metlico en cuya punta distal sita, aislado en una cpsula de cristal, un filamento de platino incandescente, que al introducirlo en la vejiga permite visualizar su pared frontal. Ms adelante lo mejora al ubicar la ventana de observacin en posicin lateral, lo que le permite, al girarlo, apreciar la mucosa de toda la cavidad. En 1886, con la colaboracin del fabricante de instrumentos Josef Leiter (1830-1892), le adapta una pequea bombilla elctrica de Edison con lo que aumenta la intensidad de luz. Joaqun Albarrn (1860-1912) le aade su celebre ua, un aditamento con el que se facilita el cateterismo ureteral y que, en 1897, explica en la Academia de Pars. Con ello el cistoscopio se impuso como medio de exploracin de la vejiga urinaria. Los adelantos tcnicos, entre ellos la mejora de los medios pticos como la modificacin realizada por el fsico ingls Hopkins en 1960 (que introduce rodi- llos de cristal ptico en el espacio reservado al aire en los antiguos aparatos, en sustitucin de las lentes telescpicas); el descubrimiento, en 1966, de las fuen- tes de luz fra y su transmisin por medio de la fibra ptica de vidrio flexible por Fourestier y colaboradores (presentada en el Congreso de la Sociedad Internacional de Urologa celebrado en Munich, en 1967); el uso de lmparas de alta intensidad lumnica, de halgenas o de xenn; el perfeccionamiento en el diseo, junto a su miniaturizacin o la incorporacin de micro-cmaras de vdeo adaptadas al extremo del aparato, con las que se obtiene una extraordinaria calidad visual y adems de una gran flexibilidad, han hecho que se incremente su utilidad. Una vez conseguida la exploracin vesical el siguiente paso era poder alcanzar el interior de la va excretora superior; desde principios del siglo pasado se encuentran espordicas descripciones de la observacin interna del urter en circunstancias favorables, pero sin que se estableciera un mecanismo definitivo para la ureteroscopia. En 1970 el japons Takayasu desarrolla un pieloureteroscopio flexible, de fibra ptica y parcialmente deflector, de un dimetro 8 Charriere, que introducido por va transuretral permita examinar el rbol urinario superior, pero dada la pobre definicin de imagen que proporcionaba tuvo escasa utilidad prctica y limitada difusin. El madrile- o Prez-Castro Ellend, en 1979, pudo colocar dentro del urter dilatado de una nia un cistoscopio y ascender por su interior, lo que le dio la idea de construir un aparato de calibre y longitud adecuados para progresar por el urter hasta llegar al rin; as naci el ureterorrenoscopio rgido, de fcil introduccin por el meato ureteral, por medio del cual se puede visualizar la va excretora por dentro sin dificultad. Rpidamente tuvo una aceptacin y reconoci- miento internacionales como medio indiscutible explorador, adems de operador del tracto urinario, al incorporarle canales de trabajo que permiten el paso de catteres, pinzas, electrodos, etc., y lo con- vierten en un elemento imprescindible dentro del uti- llaje urolgico actual. Por ltimo, en 1981, el profesor Alken desarrolla el nefroscopio, aparato que permite, tras la dilatacin coaxial de la pared lumbar, acceder directamente al rin, reconocer la pelvis renal y sus clices y realizar procedimientos en su interior. Figura 5. Maximilian Nitze (1849-1906) dise el primer cistoscopio en 1879.

36. Libro del Residente de Urologa 14 LAPAROSCOPIA UROLGICA En septiembre de 1901 George Kelling, un cirujano de Dresde, present en el Congreso de la Sociedad Mdica Germana, en Hamburgo, los resultados de explorar el contenido visceral de un perro mediante el uso de un cistoscopio urolgico que haba introducido a travs de un orificio abierto en la pared abdominal del animal, tcnica a la que denomi- n celioscopia; por la misma fecha un gineclogo de San Petersburgo, Ott, describi la ventroscopia con la que observa la cavidad por medio de una cnula ilu- minada por un fotforo frontal.En 1910,en Estocolmo, H. G. Jacobeus realiza el examen en humanos, coloca el cistoscopio dentro del abdomen, tras distender la cavidad con agua o aire indistintamente, para reconocer su interior, mtodo al que denomin laparoscopia y en 1911 Berheim, de Estados Unidos, publi- c un trabajo titulado Organoscopia: cistoscopia de la cavidad abdominal. Tras estos experimentos transcurren cincuenta aos en los que diversos investigadores permiten, con sus descubrimientos, perfeccionar la tcnica y los instrumentos gracias a lo cual posibilitan que la laparoscopia se convierta en una prctica segura y til; Kurst Semm, un gineclogo de Kiev, en 1966, disea el insuflador automtico y posteriormente, un gran nmero de aparatos de corte, coagulacin, ligadura y sutura para llevar a cabo esta ciruga, a lo que une la elaboracin de procedimientos quirrgicos bien reglados, por lo que se le considera el padre de la Laparoscopia y cuya aplicacin desde ese momento, se extiende en el campo de la Ginecologa. Los excelentes resultados obtenidos con la cole- cistectoma laparoscpica por Mouret en Lyon en 1987 y en 1989, por Dubois en Pars y por Reddick y Olsen, desata el inters por este mtodo quirrgico de los cirujanos generales, lo que ocasiona una ver- dadera revolucin en la ciruga del aparato digestivo y desde esas fechas se impone como tcnica de eleccin para la resolucin de mltiples procesos. La Urologa, pionera en las exploraciones del interior de nuestro organismo y en las tcnicas operatorias endourolgicas, tanto de vejiga como ureterales y renales, no le prest inicialmente atencin a este tipo de operaciones, dada la dificultad de acceso de los rganos urolgicos, todos ellos retroperitoneales, pero, dado el auge que adquiere la laparoscpica en manos de los gineclogos a partir de los aos seten- ta y de los cirujanos generales desde los noventa, los urlogos vuelven la vista a este procedimiento de intervencin quirrgica. Los primeros intentos de ciruga urolgica laparoscpica comenzaron con el inten- to de abordar el rin por va retroperitoneal al con- siderarlo como la va ms apropiada. En 1969, Bartel realiz una retroperitoneoscopia sin lograr abrir un espacio suficiente de trabajo. El profesor Pedro Pramo (1929-1999), de la Universidad Complutense de Madrid, expone, en 1975, en su ponencia sobre Patologa qustica renal, la importancia de la exploracin laparoscpica para la diagnosis, tcnica que denomina peritoneoscopia y mediante la cual, en 1976, estudia y califica a los estados intersexuales.A Snchez de Badajoz, profesor titular de Urologa de la Universidad de Mlaga, se le considera el pionero en efectuar la laparoscopia en el tratamiento del varicocele, que inici en 1986 mediante la ligadura de las venas espermticas a nivel de su entrada en el canal inguinal. A ambos debemos reconocerles la primaca internacional de la introduccin de la laparoscopia en nuestra especialidad. Clayman, de la Universidad de Washington, realiza en 1990 la primera nefrectoma laparoscpica experimental en porcino por va transperitoneal. Gracias a sus investigaciones perfeccion el procedimiento que pudo aplicar en humanos el 25 de junio de ese mismo ao. El siguiente paso lo dio Schuessler en 1991 al efectuar una linfadenectoma ilioobturatriz para el estadiaje del carcinoma prosttico. A partir de ese momento y tras la amplia difusin dada a la laparoscopia en el Congreso de la Asociacin Americana de Urologa (AUA) de ese ao, entra definitivamente en el arsenal teraputico urolgico y se acepta por la comunidad urolgica internacional como tcnica vli- da de utilizacin cotidiana. ABORDAJE QUIRRGICO DE LA PRSTATA El gran anatmico de la escuela de Alejandra, Herfilo (ca. 335-280 a. C.), fue el primer mdico

37. 1. Hechos trascendentales en la historia de la Urologa 15 que llev a cabo disecciones humanas y quien describi la glndula prosttica, a la que dio nombre con el significado de lo que est por delante en referencia a la vejiga urinaria; el griego Oribasio (325-403) aprecia la obstruccin del cuello vesical e indica el modo de resolverla cuando no se puede sondar, mediante una incisin a travs del perin. Galeno seala la presencia de tejido de aspecto esponjoso, de tamao variable y que no se encuentra en la mujer, situado en la base de la vejiga, con conductos dirigidos hacia la uretra, lo llam adenosis parastates y lo rela- cion con la dificultad de vaciamiento vesical. Ya en el Renacimiento, el veneciano Nicolo Massa (1489-1569) efecta una completa descripcin anatmica de la prstata (1536) y el segoviano Andrs Laguna (ca. 1499-1560) indica la existencia de las carnculas que obstruyen la uretra a la salida de la vejiga e impiden su vaciado (1551). Andrs Vesalio (1514-1564) reproduce en su Tabulae anato- micae (1538) la imagen fiel de la prstata y Ambrosio Par expone su relacin con los conductos eyaculadores y su papel como generadora de secrecin seminal (1564). El dans Kaspar Bartholin (1575-1629) fue el anatmico que en 1611 le asign el nombre de prstata y fue tambin el descubridor de las glndulas vaginales que llevan su apellido. El francs Jean Riolano (1580-1657) relaciona al tumor prosttico con la retencin urinaria en su Opera anatmica (1649). Sin embargo, el conocimien- to pleno de su repercusin patolgica no fue resea- do hasta el siglo XVII en los estudios necrpsicos lle- vados a cabo por el italiano G. Battista Morgagni (1682-1771), que anot como excrecencia mrbi- da la hipertrofia benigna de la prstata en De sedi- bus et causis morborum per anatomen indagatis (Sobre las localizaciones y las causas de las enfermedades, investigadas desde el punto de vista anatmico) (Venecia, 1761). El escocs John Hunter (1728- 1793), considerado como el precursor del mtodo cientfico en la ciruga, en su Tratado de enfermedades venreas de 1788, muestra la hipertrofia del msculo detrusor y la dilatacin del aparato urinario superior hallado en enfermos con grandes lbulos prostticos y puso de relieve tambin el papel de las hormonas en su desarrollo. Con todo, no es hasta la primera mitad del siglo XIX cuando se comienza a establecer concordancia entre la presencia del adenoma de la prstata, obser- vado en las autopsias, con la patologa obstructiva miccional. El francs Luis Augusto Mercier (1811- 1882) utiliza el trmino de hipertrofia en 1841 y el gran cirujano ingls Sir Henry Thompson (1820- 1904) publica en 1886 la primera monografa sobre la glndula, Ensayo sobre la anatoma normal y patolgica de la prstata. En el curso de operaciones de talla perineal por litiasis era frecuente seccionar porciones de tejido prosttico, de ah que fuese a travs del peri- n el acceso indicado primeramente para su extraccin. En la ltima dcada del siglo se perfilan dos vas, la prostatectoma intrauretral ciega, realizada por vez primera en 1871 por el norteamericano G. F. Goodfellow (1855-1910), quien, a travs de la uretra bulbo membranosa, alcanza la prstata para enuclearla y no deja drenaje ni sonda, y la extraure- tral con visin directa que preconiza un ao ms tarde el viens Leopoldo von Dittel (1815-1890), para la cual efecta la diseccin de los tejidos, separa el recto y aborda la prstata por su parte posterior para sacarla, tcnica que con variantes se populariza tras la descripcin hecha en 1903 por Hugh Hampton Young (1870-1945), en la Universidad John Hopkins, de Baltimore. En las intervenciones quirrgicas de cistotoma por litiasis, el hallazgo de tumoraciones redondeadas o lbulo medio prosttico que protruyen desde el cuello vesical llama la atencin de los cirujanos, como el francs Jean Amussat (1796-1856), quien en 1827 las corta con tijeras y consigue con ello mejorar la miccin del paciente. Numerosos operadores ano- tan situaciones similares y paulatinamente, se va con- cretando la patologa prosttica con la sintomatologa que le es propia y se perfila la ciruga de la extirpacin de estos adenmeros. Fueron los pioneros en efectuar la prostatectoma parcial suprapbica el ingls A. Ferguson McGill (1850-1890), en 1867 y en Norteamrica W.T. Belfield (1856-1929), profesor de ciruga genitourinaria en San Luis, en 1886. Eugene Fuller (1858-1930), en Nueva York, realiz sistemticamente la ablacin completa prosttica transvesical desde 1894; el irlands Peter J. Freyer (1852-1921) aprendi en 1900 el mtodo de prostatectoma de Fuller y lo puso rpidamente en prctica en el St. Peters Hospital de Londres; al ao siguiente public, como tcnica personal, unos

38. Libro del Residente de Urologa 16 excelentes resultados (Figura 6), con gran repercusin en Europa por su efectividad y escasa morbilidad, de tal modo que se extiende por todo el conti- nente y se le denomina intervencin de Freyer, mientras que en Estados Unidos se la conoce como la de Fuller. En numerosas ocasiones la infeccin, la retencin crnica y la insuficiencia renal hacan que el riesgo de la operacin fuera extremo. H.Young en 1899 preconiz la intervencin en dos tiempos, en el primero realiza una cistostoma suprapbica que deja el periodo necesario para mejorar las condiciones del paciente y as abordar con xito la prostatectoma en el segundo. La va de acceso retropbica extravesical fue efectuada primero por W. J.Van Stockun (1860-1913) en Rtterdam, sin lograr trascendencia alguna, el siguiente paso lo dio Terence Millin, de origen irlands, quien, en 1947 publica su monografa Retropubic Urinary Surgery, en la que pone a punto y perfila la diseccin de la cpsula prosttica para la enucleacin del adenoma con control hemosttico de los pedculos vasculares, adenomectoma transcapsular, con una gran aceptacin internacional que se mantiene y que ha desbancado en todo el mundo, por regla general, a los anteriores mtodos. La operacin a travs de la uretra comenz con el uso de catteres de fulguracin endovesical. El italiano Enrico Bottni (1835-1903) utiliz en 1874 el galvanocauterio para efectuar una prostatotoma y en 1906, George Luys en Pars, realiza la electrocoagu- lacin de la hipertrofia de la prstata a lo que sigui la reseccin transuretral en 1926 con el aparato diseado por el norteamericano Stern y perfecciona- do en 1931 por su compatriota McCarthy al adap- tarle una ptica foroblicua, instrumento que, desde los aos cuarenta del siglo pasado, facilita intervenir endoscpicamente el tracto urinario inferior y cuyo manejo, en 1946, se vio mejorado al aadirle Nesbit un fleje retractor que posibilita trabajar con una sola mano. En la dcada de los 70, el cubano Jos Iglesias (1904-1979) incorpora el sistema de doble corriente que permite una irrigacin y aspiracin continuas, con las que se mantiene una presin intra- vesical estable. Con todo ello, la reseccin transuretral constituye una tcnica plenamente adoptada por la comunidad urolgica para el tratamiento quirrgico de la prstata, que se ve favorecida por la aplicacin de la anestesia raqudea, descrita por el cirujano alemn August Bier (1861-1949) en 1889 y difundida en el XIII Congreso Internacional de Medicina de Pars en agosto de 1900 por el francs Teodoro Tuffier (1857-1929), con un rpido reco- nocimiento mundial. El cncer de prstata. En 1786 el escocs John Hunter (1728-1793) encontr que la castra- cin del animal produca una atrofia progresiva de la prstata; la primera descripcin conocida de un paciente afecto de cncer de prstata la realiz el ingls Benjamn Brodie (1783-1862) en 1832; hasta la primera mitad del siglo XX era considerada una enfermedad extremadamente rara. El hispano cubano asentado en Francia Joaqun Albarrn (1860-1912) realiz el examen anatomopatolgico de las piezas de prostatectoma en 1900 y en un 14 % encontr presencia tumoral; el alemn Daniel von Recklinghausen (1833-1910), en 1891, seal que Figura 6. Tcnica de la prostatectoma transvesical del Dr. Freyer, 3. ed. (1908).

39. 1. Hechos trascendentales en la historia de la Urologa 17 la diseminacin metastsica es fundamentalmente sea. En 1938 Guttman descubre el aumento de las fosfatasas cidas en los casos de cncer y en 1979 Wang y colaboradores, en Bfalo, analizan el PSA como marcador especfico del tejido prosttico. En 1941, el canadiense Charles Huggins demuestra que la neoplasia de la glndula es hormo- no-dependiente y propone la administracin de estrgenos o la orquiectoma bilateral como tratamiento de la enfermedad, investigacin por la que se le concedi el premio Nobel en 1966. En los aos 70 se pone de manifiesto la toxicidad cardiovascular de los estrgenos y se establece el uso de los antiandr- genos y el bloqueo hormonal para producir una cas- tracin qumica con el freno de la secrecin testicular y suprarrenal. Fue el siguiente logro para su control. La primera prostatectoma por cncer de prstata la llev a cabo en 1867 el cirujano austriaco Theodor Billroth (1829-1894) a travs del perin,por donde en 1904, H.Young establece el procedimiento de extraccin completa. Los doctores Fuller y Freyer la realizan suprapbica. Millin propone como va de acceso la retropbica. La operacin cay en desuso debido a su gran morbilidad hasta que fue rehabilitada como prostatectoma radical curativa por el norteamericano Patric Walsh en la dcada de los ochenta como tratamiento precoz, gracias a las posibilidades diagnstica que ofrece el PSA. El acceso perineal tambin ha sido rescatado por el hispanoamericano Ral Parra. CIRUGA RENAL En el Talmud hebreo (s. VI) se indica que los mdicos alejandrinos, 250 aos a. C., efectuaban la nefrectoma en animales. Serapion el joven (s. IX) describe la nefrotoma por absceso lumbar. Lanfranco de Miln en el tractatus III de su Chirurgia, en 1296, seala que la nefrotoma era realizada por algunos artesa- nos. Las heridas sobre el rin eran consideradas como mortales desde los primeros tiempos, opinin que mantenan los cirujanos del Renacimiento; sin embargo los espaoles Daza Chacn, cirujano de Cmara de Carlos I y de Felipe II y Andrs Alczar, primer catedrtico de Ciruga de la Universidad de Salamanca, no piensan que las lesiones penetrantes del vientre lo sean siempre, ni an las que afectan a los riones, concepto que marca los primeros intentos de curaciones mediante ciruga en las afecciones renales, limitado a la apertura de abscesos o de flemones peri- nefriticos que abultaban la regin dorsal y al desbri- darlos, en ocasiones, podan sacar algn clculo des- prendido, como el caso descrito por Cardano Gerolamo (1501-1576), cirujano militar, que hall 18 piedras entre el pus que sala del parnquima renal. Domenico Marchetti (1626-1688), profesor de Anatoma de la Universidad de Padua, fue el primero en programar, en 1680, una nefrotoma por litiasis que extrajo en dos das. A lo largo del siglo XVIII se discuta sobre la opor- tunidad de practicar una talla renal para eliminar estas piedras, del mismo modo que se haca con las de la vejiga; se tenan dudas sobre si se podra sobrevivir con un solo rin al extirpar el otro, aunque ya se conoca desde el siglo XVI, por las necropsias hechas por los anatmicos Berenguer de Carpio (1470- 1550), Jean Riolano (1580-1937), Lorenzo Bellini (1634-1704) y otros, la existencia de personas mono- rrenas congnitas o con destruccin de uno de ellos. Ante una operacin de nefrectoma se tema el peligro de una hemorragia incoercible, no obstante en alguna ocasin los cirujanos generales, en el transcur- so de intervenciones abdominales por va transperitoneal y por error, haban extrado algn rin sin consecuencias; tambin se tema que el parnquima renal no cicatrizase y dejara una fstula urinaria permanente, todo lo cual, unido al riesgo de una infeccin al manipular el peritoneo, lo que conllevaba una posi- bilidad de muerte por complicaciones spticas, junto a la ausencia de medios de analgesia, frenaba la prctica de las operaciones intraperitoneales incluidas las del aparato urinario alto. En la segunda mitad del siglo XIX se produce el descubrimiento de la anestesia, cuya aplicacin cambiar radicalmente la ciruga. La primera experiencia se produjo en 1842, cuando el dentista Willian E. Clake, en Rochester, extrajo una muela bajo los efectos del ter. Su administracin como anestsico en la ciruga lo fue en octubre de 1846 en el Hospital General de Massachusetts por el cirujano Collins Warren (1778-1856), donde caus un gran impacto por el excelente resultado obtenido; la noticia se extendi por todos los pases y se comenz a utilizar.

40. Libro del Residente de Urologa 18 El uso del cloroformo fue iniciado en Edimburgo por el gineclogo J.Y. Simpson (1811-1870) quien expu- so su experiencia el 15 de noviembre de 1847 ante la Sociedad Mdica de la ciudad. El xito que tuvo dio lugar a una rpida difusin del acontecimiento y a su manejo por los principales cirujanos de Occidente; ante sus ventajas, la anestesia etrea fue desplazada por la clorofrmica. Las complicaciones que la narcosis presentaba hizo que, a principios del siglo XX, se intro- dujese nuevas drogas junto con el diseo de aparatos para su administracin y con su manipulacin se logr una disminucin del riesgo y una escasa morbilidad. Las medidas de asepsia promovidas por el hngaro Ignacio Semmelweis (1818-1865) en su obra Etiologa, concepto y profilaxis de la fiebre puerpe- ral (Viena, 1861), en la que propone el lavado de manos y del instrumental con una solucin clorada; las normas antispticas, impulsadas por Jos Lister (1827-1912) en Glasgow, tras su experiencia con las pulverizaciones de cido fnico en los quirfanos como medio de evitar la infeccin de la herida ope- ratoria, unidas a la anestesia y a realizacin de la hemostasia de los vasos sanguneos por medio de liga- duras, hizo cambiar radicalmente la metodologa quirrgica y se inici el despegue de la gran ciruga, repre- sentado por el acceso a las cavidades internas. El profesor de ciruga de Heidelberg Gustav Simons (1824-1876) tuvo el mrito de realizar la primera nefrectoma por va lumbar subcos- tal. Con objeto de eludir la manipulacin intraperitoneal, en 1869 se prepar concienzudamente, estudi en extenso la anatoma de la regin en la sala de diseccin para ver la accesibilidad al rin sin necesi- dad de abrir el peritoneo. Efectu la operacin primero en quince perros y despus en cadveres humanos y una vez consciente de su viabilidad, la llev a la prctica en una mujer de 46 aos con una fstula uretero-vaginal y uretero-cutnea y que haba sido inter- venida para solucionrsela en tres ocasiones previas sin resultado; anestesiada con cloroformo, la nefrectoma transcurri sin contratiempo y finaliz en 40 minutos. La enferma cur tras sobreponerse de un postoperatorio de seis meses por complicaciones de leo paraltico, neumona e infeccin. El principal problema para indicar la exresis renal consista en diagnosticar cul era el rin enfermo, conocer el estado anatmico y funcional de la glndula, la funcin del contralateral y asegurar que, con la operacin, se lograra la curacin, por lo que se limi- taban a intervenir aquellos casos en los que se pre- sentaban riones dolorosos, por abscesos, tumoraciones palpables o historia clara de litiasis en un lado. La habilidad clnica, la finura de la palpacin manual, los procedimientos reglados, as como la decisin y rapidez de los grandes cirujanos, hicieron que, paulatinamente, se realizase con mayor xito. La polmica sobre la va de eleccin se mantuvo hasta finales del siglo, en que la mayora de los cirujanos aceptaban el acceso intraperitoneal en las grandes masas tumorales y la va lumbar en los cuadros infec- ciosos y de pequeas neoplasias; fue el berlins Israel (1848-1926), quien con su gran autoridad, a principios del siglo XX, recomend huir de abrir el peritoneo por el gran riesgo de infeccin y prolongar lo que fuera preciso la incisin lumbar en las intervenciones por tumores extensos. Sir Henry Morris (1844-1926), en 1880, extrae un clculo renal por va lumbar a travs de la pelvis y algo despus efectu resecciones en cua del parnquima renal en casos de tuberculosis. Con ello se inicia la ciruga conservadora renal, que ya a lo largo del siglo XX, con el progreso de la tecnologa en los medios diagnsticos, se logra perfilar con precisin las indicaciones quirrgicas, la mejoras en la narcosis, en la esterilizacin de los instrumentos, en las suturas, el uso de guantes, la introduccin de los antibiticos y las tcnicas operatorias cada vez ms depuradas, hacen que la ciruga renal tenga un dominio quirrgico pleno. TRASPLANTE RENAL La sustitucin de un rgano daado por otro ha sido uno de los retos ms trascendentales de la ciruga. Desde finales del siglo XIX algunos cirujanos reali- zaban experimentos con la finalidad de conseguir prolongar la actividad de vsceras extirpadas por medio de la perfusin sangunea e intentar lograr, aunque sin resultado, el intercambio de rganos en animales. Mathieu Jaboulay (1860-1913), en Lyon, perfecciona la tcnica de la sutura vascular, preconizada a

41. 1. Hechos trascendentales en la historia de la Urologa 19 mediados de siglo por Payr. Con el siglo XX comienza la era del trasplante; Emerich Ullman (1861-1937), en marzo de 1902, presenta en la Sociedad Mdica de Viena un perro al que haba implantado uno de sus riones en el cuello y cuyo urter drenaba orina; pero lo que permiti verdaderamente iniciar los trasplantes fueron los trabajos de Alexis Carrel (1873-1944), quien pone a punto las suturas y las anastomosis vasculares en 1901 y efecta otro autotrasplante de rin en el cuello de un perro en 1902; resalt la importancia de evitar la infeccin y destac que era posible conservar en fro los tejidos; experiment, adems, la preservacin de los riones y realiz otro autoimplante en una perra, que sobrevivi 4 aos, en 1908; por toda su obra obtuvo el Premio Nobel de Medicina en 1912. A lo largo de la primera mitad del siglo XX la prctica del trasplante renal en animales por diversos cirujanos se sucede tanto en Francia como en Estados Unidos; en los autotrasplantes se logra una normal secrecin de orina y la supervivencia del rgano y del can, pero no as en los alotrasplantes y es el problema del rechazo el que constituye el principal escollo para obtener una funcin permanente y una sobrevida del injerto. La tcnica quirrgica para llevarlo a cabo se llega a dominar y queda perfecta- mente establecida al final de la poca, al igual que el lugar idneo para la ubicacin del nuevo rgano es la fosa ilaca. El trasplante en humanos lo realiza por primera vez, en abril de 1933, el ucraniano Yu Yu Voronoy (1896-1961), en la ciudad de Kiev, quien, tras mltiples experiencias en perros, coloca un rin de cadver en la cara interna del muslo de una paciente intoxicada por mercurio, la cual sobrevivi dos das; en su trabajo, publicado en espaol por Emilio de la Pea en El Siglo Mdico (1936; 7: 296), apunta ya que las lesiones observadas en la glndula renal trasplantada son debi- das a un problema inmunolgico. Un paso importante en el tratamiento de los enfermos con insuficiencia renal aguda lo constituye el desarrollo del primer rin artificial por el holands Willem Kolff, en 1943, aparato que poco a poco se perfecciona y que permite un mayor control en estos pacientes al poder prolongarles la vida. En las mismas fechas el zologo ingls Sir Peter Brian Medawar (1915-1987), en Londres, investiga las causas del rechazo de los injer- tos de piel, define las leyes bsicas del la inmunologa y el concepto de histocompatibilidad, por lo que le conceden el Premio Nobel de Medicina en 1960.Tras la segunda guerra mundial prosigue la prctica de los trasplantes en casos agudos terminales como intento desesperado de salvacin, sin conseguir una funcin prolongada del rgano, pero que permiten paulatinamente ampliar los estudios sobre las causas del rechazo, analizar de qu modo y por qu ocurre e iniciar tratamientos para superarlo. En 1947, el equipo del cirujano vascular de Boston David Hume (1917-1973) efecta un trasplante de cadver a vivo sin resultado. En Pars, en 1951, Ren Kss lleva a cabo el primer trasplante renal de donante vivo en una mujer de 44 aos que logr vivir ms de un mes. El 23 de diciembre de 1954, el cirujano Joseph E. Murray, ayudado por J. H. Harrison y el nefrlogo J. P. Merril, realiza el primer homotrasplante renal con xito entre dos hermanos gemelos univitelinos, lo que hizo que no se presentase rechazo al tener igual identidad inmunolgica. El injerto tuvo una normal funcin y una larga vida, por lo que le otorgaron el premio Nobel de Medicina en 1990.A partir de ese momento los trasplantes entre mellizos homocigticos se suceden con buena evolucin. Desde los aos 60 se comienza a luchar contra el rechazo. La observacin de que las radiaciones pro- ducidas por las explosiones atmicas inhiban la respuesta inmunitaria llev en primer trmino a practicar la radiacin corporal tras el implante como forma de evitarlo, pero por las complicaciones que se presenta- ban, se abandon. En 1959, se descubre la 6-mercap- topurina droga con la cual se logra disminuir la respuesta inmunolgica en los animales y se consigue una mayor sobrevida del injerto; principia, as, la etapa del uso de frmacos para superar estas crisis. Le siguieron la azatioprima o imuran, utilizadas junto con los corti- coides; con ello se obtuvo una funcin renal ms rpida, adems de tener una menor reaccin inmunolgica y una mayor supervivencia del rgano trasplantado, con lo que se incrementa el implante de rganos de vivo donados por familiares directos. Estos tratamientos llevan al desarrollo de los de cadver en humanos, que se iniciaron en los aos 60, con pobre actividad inicialmente del rin implantado, lo que paulatinamente se consigue prolongar y se obtiene ya que la

42. Libro del Residente de Urologa 20 formacin de orina dure ms de un ao; a pesar de todo, el riesgo operatorio es muy grande y la morta- lidad alcanza cifras del 50%. Tras el descubrimiento de la ciclosporina A en 1976,que se introduce en la teraputica a partir de los 80 y cuyo uso se generaliza rpidamente como tratamiento inmunolgico, unido al empleo de los anti- cuerpos monoclonales en el del rechazo agudo, se obtiene una teraputica bastante eficaz con beneficio- sa respuesta en la depuracin sangunea y normaliza- cin del curso postoperatorio, disminucin del riesgo de prdida del rgano, de las complicaciones y por tanto, de la confianza en la ciruga. Con las nuevas drogas se afianzan los resultados y arranca en todo el mundo la era de los trasplantes de rganos. BIBLIOGRAFA 1. AYUSO ARROYO, P. P. Una Historia de la Urologa, Madrid, 1992. 2. GIMNEZ ESCRIBANO, F. Hitos en la historia del cncer de prstata, Europubli S L, Madrid, 2005. 3. *KSS,R.;GREGOIRE,W.Histoire illustre de Luro- logie. Edit. Roger Dacostas, Pars, 1988. 4. *MAGANTO PAVN, E.; CLEMENTE RAMOS, L.; CARRERA PUERTA, C. Hitos en la Historia de la Urologa. Pulso edic., Madrid, 1999. 5. MAGANTO PAVN, E.; Historia Biogrfica y Bibliogrfica de la Urologa espaola. Edicomplet, Madrid, 2000. 6. *MURPHY, L. The history of Urology. Charles C. Thomas edit. Springfield, Illinois, USA, 1972. 7. *MUSTELLI, S.Who was who in European Urology. Ed. Historical Committee of European Association of Urology. Arnhem, Netherlan, 1990. 8. PELLICCI, Giovanni. Iter Urolgico. Edit. Zambeletti- Espaa S. A. Madrid. 9. PREZ ALBACETE, M. Cien Figuras de la Urologa Espaola,Tip. San Francisco, Murcia, 2005. 10. REUTER, MATTHIAS A.; REUTER, HANS J.; ENGEL, RAINER M. History of endoscopy. Stuttgar. 1999. 11. SIGERIST,H.E.Los Grandes mdicos.Historia Biogr- fica de la Medicina. Edic.AVE, Barcelona, 1949.

43. seccin I Semiologa Urolgica Historia clnica: anamnesis y exploracin fsica ............................ 23 Tcnicas de laboratorio en urologa............................................ 41 Tcnicas de imagen en urologa ................................................. 55 Tcnicas endoscpicas .............................................................. 75

44. captulo 2 Historia clnica: anamnesis y exploracin fsica Jorge Rey Rey Jos Manuel Barros Rodrguez Antonio Ojea Calvo Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo Palabras clave: Historia clnica. Anamnesis. Exploracin Fsica.

45. ndice captulo 2 Historia clnica: anamnesis y exploracin fsica Introduccin..................................................................................................................................................................... 27 Anamnesis.......................................................................................................................................................................... 27 Sintomatologa clnica............................................................................................................................................ 28 Exploracin fsica......................................................................................................................................................... 32 Bibliografa......................................................................................................................................................................... 39

46. captulo 2 Historia clnica: anamnesis y exploracin fsica 2. Historia clnica: anamnesis y exploracin fsica 27seccin I. Semiologa urolgica INTRODUCCIN Cuando el mdico residente contacta por primera vez con su especialidad, lo ignora prcticamente todo en relacin con la misma, el vocabulario para describir las lesiones, el modo de interrogar o explorar al paciente, los sntomas y los signos de las principales afecciones que le rodean. Penetra en un mundo nuevo, desconocido, que le vuelve inseguro, retrado y poco til para el equipo. En este apartado pretendemos hacer un esquema de lo que tiene que saber desde el principio el residente de urologa en relacin con la anamnesis y exploracin fsica de su especialidad. Esquema, que sin duda tiene que ir ampliando y modificando a medida que aumenten sus conocimientos y adecundolo a los avances cientficos.Antiguamente, los datos obtenidos por la anamnesis y la exploracin fsica eran ms rele- vantes de lo que son ahora. La tecnologa actual es tan abundante, cmoda, econmica, poco invasiva, sensi- ble y especfica, que dej obsoletos muchos de los datos que se obtenan a travs de la anamnesis y la exploracin fsica. Para delimitar el campo del captulo, partimos de la definicin que la Comisin Nacional hace de la especialidad. La Urologa es la especialidad que se ocupa del estudio, diagnstico y tratamiento de las afecciones mdicas y quirrgicas del aparato urinario y retroperitoneo, en ambos sexos, y del aparato genital masculino, sin lmite de edad. Por lo tanto, el contenido de la anamnesis y la exploracin es amplio, heterogneo y requiere un bagaje importante de conocimientos en medicina, para programar con eficiencia las exploraciones complementarias posteriores. ANAMNESIS Recibir al paciente y sntoma principal Recibir con atencin al paciente y definir en la historia clnica el sntoma fundamental o el motivo por el que el paciente acude a la consulta, es un aspecto importante de la Historia Clnica. La pregunta es: cul es el motivo por el que acude usted a la consulta? Hay que dejar que el paciente explique el problema con sus propias palabras. Esta primera impresin es la que marcar la orientacin de las pruebas futuras y llevar hacia el diagnstico correcto y a la eficacia. Edad, sexo y profesin La edad, sexo y profesin son datos a tener en cuenta en la historia clnica urolgica(1) .Una misma patologa puede relacionarse con distintas afectaciones segn la edad. Una patologa infecciosa repetitiva en un nio orienta generalmente hacia malformaciones congnitas del tracto urinario, mientas que en un adulto de ms de 50 aos orienta hacia enfermedades adquiridas. Una sintomatologa de tipo obstructivo es caracterstica del varn de ms de 50 aos, mientras que la patologa relacionada con prdida de orina es ms frecuente en la mujer. En cuanto a la profesin, son clsicos los ejem- plos de cncer escrotal en relacin con deshollinadores o el cncer vesical en personas que trabajan en la industria de los colorantes, que emplean anilinas y derivados. Antecedentes familiares y personales Los antecedentes familiares y personales tambin son importantes en la historia clnica. La poliquistosis renal, esclerosis tuberosa, acidosis tubulorrenal,

47. Libro del Residente de Urologa 28 seccin I. Semiologa urolgica enfermedad deVon-Hippel-Lindau son enfermedades hereditarias. Un porcentaje de cnceres de prstata tienen componente hereditario(2) . Por otra parte, tambin hay una serie de enfermedades que se rela- cionan con alteraciones urolgicas: pacientes con dia- betes mellitus, HTA, o pacientes con patologa neu- rolgica. El conocimiento de cirugas previas tambin es de utilidad a la hora de programar o abordar una ciruga urolgica. El interrogatorio para obtener una lista de los medicamentos que est tomando el paciente es importante, ya que hay una serie de frmacos que producen alteraciones urolgicas o con- dicionan la actividad quirrgica sobre el aparato urinario (Tabla 1). SINTOMATOLOGA CLNICA Los motivos por los que los pacientes acuden con mayor frecuencia actualmente al urlogo estn rela- cionados con el color de la orina, con sintomatologa Tabla 1. Algunos frmacos asociados con efectos urolgicos. Disfuncin erctil Incontinencia o alteracin de la eyaculacin Retencin urinaria o sntomas miccionales obstructivos Insuficiencia renal aguda Hematuria Efectos colaterales urolgicos Ti

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