1. UrologaUrologa

2. Urologa ndiceTEMA 1. SEMIOLOGA UROLGICA Y DEFINICIONES. ......................................................1TEMA 2. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO. CISTITIS INTERSTICIAL. ...................1 2.1. Patognesis y etiologa. ..............................................................................................1 2.2. Diagnstico. ...............................................................................................................1 2.3. Diferentes ITU y su tratamiento. ...............................................................................2 2.4. Tuberculosis genitourinaria.........................................................................................3 2.5. Cistitis intersticial. ......................................................................................................3TEMA 3. UROLITIASIS. ............................................................................................................4 3.1. Epidemiologa. ............................................................................................................4 3.2. Manifestaciones clnicas y su manejo agudo. ..............................................................4 3.3. Evaluacin y tratamiento de la litiasis renal. ...............................................................5TEMA 4. TUMORES RENALES. ...............................................................................................8 4.1. Carcinoma de clulas renales (adenocarcinoma renal, hipernefroma). .....................8 4.2. Otros tumores. ..........................................................................................................9TEMA 5. HIPERPLASIA Y CARCINOMA PROSTTICO........................................................9 5.1. Hiperplasia prosttica benigna. ..................................................................................9 5.2. Carcinoma prosttico...............................................................................................11TEMA 6. CARCINOMAS DEL TRACTO URINARIO. ............................................................14 6.1. Carcinoma vesical. ...................................................................................................14 6.2. Tumores del tracto urinario superior. ......................................................................15TEMA 7. TUMORES TESTICULARES. ...................................................................................16 7.1. Etiologa y Epidemiologa. ........................................................................................16 7.2. Anatoma Patolgica. ................................................................................................16 7.3. Clnica.......................................................................................................................17 7.4. Diagnstico. .............................................................................................................17 7.5. Diagnstico diferencial. ............................................................................................17 7.6. Tratamiento. .............................................................................................................18TEMA 8. TRASPLANTE RENAL. ............................................................................................19 8.1. Indicaciones del trasplante renal. .............................................................................19 8.2. Contraindicaciones del trasplante renal. ..................................................................19 8.3. Complicaciones del trasplante renal. .......................................................................19TEMA 9. UROPATA OBSTRUCTIVA....................................................................................19TEMA 10. DISFUNCIN ERCTIL. .........................................................................................20 10.1. Introduccin. ............................................................................................................20 10.2. Prevalencia. ..............................................................................................................20 10.3. Etiologa....................................................................................................................21 10.4. Factores de Riesgo. ..................................................................................................21 10.5. Diagnstico. .............................................................................................................21 10.6. Tratamiento. .............................................................................................................21TEMA 11. INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA. ..........................................................21

3. MANUAL CTO 6 Ed.

4. UrologaTEMA 1. SEMIOLOGA UROLGICA Y sin los factores que convierten la ITU en complicada: presencia DEFINICIONES. de catteres, uropata obstructiva, reujo vesicoureteral, anomalas anatmicas, insuciencia renal o trasplante renal. La ITU en el varn Hematuria microscpica: > 5 hemates por campo. La causa ms debe considerarse esencialmente complicada de entrada. frecuente en ambos sexos es la litiasis. La causa mas frecuente La reaparicin de una infeccin tras el tratamiento puede ser en varones mayores de 50 aos es la hiperplasia benigna de debida a reinfeccin o recidiva. El primer trmino expresa la infec- prstata. cin nueva por un germen distinto al inicial, mientras que recidiva Hematuria macroscpica: orina de aspecto rojizo a simple vista indica infeccin por el mismo germen. Esta ltima es mucho ms >50 hemates por campo. En paciente fumador en ausencia de infrecuente que la reinfeccin y puede estar ocasionada por litiasis otros sntomas sospechar tumor urotelial. infectiva, prostatitis crnica, fstulas vaginales o intestinales, di- Piuria: > 10 leucocitos por campo. Altamente inespecca pero vertculos vesicales infectados, cuerpos extraos, necrosis papilar en presencia de sntomas urinarios sospechar infeccin. infectada y otras causas que generan un reservorio de microorga- Sndrome miccional: polaquiuria (aumento en la frecuencia mic- nismos difcilmente eliminables con el antibitico. cional), urgencia miccional (necesidad imperiosa e irrefrenable de orinar) y disuria (molestias urinarias inespeccas referidas 2.1. Patognesis y etiologa. como ardor, escozor etc...). Incontinencia urinaria: prdidas involuntarias de orina. Existen Existen tres posibles vas por las que los microorganismos pueden cuatro tipos principales: alcanzar el tracto urinario: hematgena, linftica y ascendente. La - Continua: de da y de noche, en todas las posiciones. La causa va linftica parece carecer de importancia real. La diseminacin ms frecuente es la fstula urinaria ( preguntar antecedentes hematgena tampoco es frecuente. La ms frecuente es la ascen- quirrgicos previos) y la segunda el urter ectpico (es la dente iniciada en la uretra. Por ello, probablemente es mucho ms causa ms frecuente en nias). frecuente la ITU en mujeres, dado que su uretra es muy corta. - De esfuerzo: Se desencadena con el aumento de presin Otro dato que apoya la importancia de la va ascendente es la abdominal (al rer, toser, cargar con peso). Generalmente frecuencia de infeccin tras el cateterismo uretral, que es del 1% en los producida por un dcit de soporte de la musculatura pe- pacientes ambulantes y en tres o cuatro das alcanza a casi la totalidad rineal (revisar antecedentes obsttricos, pacientes obesas, de los pacientes sondados con sistemas de drenaje abiertos. En los pacientes aosas...). enfermos hospitalizados el riesgo de infeccin alcanza un 5% por cada - De urgencia: el paciente siente ganas de orinar, pero no le da de sondaje, incluso con sistemas cerrados (MIR 01-02, 103). da tiempo a llegar al bao (Provocadas por contracciones Una vez que las bacterias han alcanzado el tracto urinario tres involuntarias del msculo detrusor). factores determinan el desarrollo de la infeccin: 1) la virulencia - Mixta: Generalmente combinacin de las dos anteriores. del microorganismo, 2) el tamao del inculo y 3) los mecanismos - Paradjica: escape de orina debido a la sobredistensin de defensa del husped. vesical. El ejemplo tpico es el paciente prosttico con reten- La mayora de las infecciones en la comunidad estn producidas cin urinaria. La presin intravesical supera a la presin de por grmenes gramnegativos, principalmente E. coli, responsable cierre del esfnter uretral producindose un escape de orina del 85% y en menor proporcin Proteus, Klebsiella o Pseudomonas paradjico ( No puede orinar y sin embargo se le escapa la (MIR 97-98, 215). Entre los grampositivos nicamente el Staphylo- orina) coccus saprophyticus tiene relevancia, produciendo el 10-15% de Enuresis: prdidas de orina exclusivamente durante el sueo. las ITUs en mujeres jvenes. Alrededor del 30% de las mujeres con Si el nio es mayor de 6 aos debe ser estudiado. clnica miccional presentan recuentos de colonias menores de Crisis renoureteral: dolor lumbar frecuentemente irradiado a 105, de estas tres cuartas partes presentan piuria; en el resto hay genitales, de carcter agudo, cuya intensidad del dolor no se pocos datos que demuestren infeccin. En la orina de las pacientes modica por los cambios posturales, y que se suele acompaar sintomticas con piuria, podemos encontrar recuentos ms bajos de nuseas, vmitos y malestar general. Es muy raro que sea (102-104) de los patgenos habituales. En otras ocasiones el cuadro bilateral. se justica por la presencia de uretritis causada por N. gonorrheae o C. trachomatis. El papel patgeno de grmenes como U. urealyticumDIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA HEMATURIA MACROSCPICA. o Mycoplasma hominis est mal denido (MIR 99-00F, 119). Segn el momento de aparicin: En las infecciones nosocomiales los grmenes gramnegativos - Inicial: sangrado uretral o prosttico. continan siendo los ms frecuentes. Si bien E. coli es el ms ha- - Final: sangrado del cuello vesical. bitual, su frecuencia desciende hasta el 50% y adquieren mayor - Total: vesical o del tracto urinario alto. Se debe recordar importancia Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter y que un sangrado importante de cualquier parte del aparato Serratia. El 25% restante estn ocasionadas por grampositivos como genitourinario puede provocar hematuria total. estreptococos y estalococos. Candida albicans puede aparecer Hematuria con cogulos: indica un problema urolgico. La causa principalmente en pacientes diabticos, cateterizados o con trata- ms frecuente en mujeres es la cistitis hemorrgica, aunque la mientos antibiticos prolongados. primera causa a descartar es una neoplasia urotelial mxime en La afectacin del tracto urinario superior parece tambin paciente fumador. producirse por ascenso de los grmenes a lo largo del urter. La Hematuria por nefropata mdica: no suele tener cogulos, y se diferenciacin, aunque poco especca, debemos basarla en los suele acompaar de cierto grado de proteinuria, as como de ci- hallazgos clnicos (ebre, dolor lumbar, escalofros) y analtica lindros eritrocitarios o de hemates dismrcos en el sedimento elemental (leucocitosis, velocidad de sedimentacin alta). urinario. 2.2. Diagnstico.TEMA 2. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO. El diagnstico de ITU, adems de la clnica, se dene por el cultivo CISTITIS INTERSTICIAL. de orina (MIR 95-96, 161). Dado que es frecuente el crecimiento de bacterias que han contaminado las muestras, se utiliza un criterioLa infeccin del tracto urinario (ITU) puede clasicarse de varias estadstico sobre la base del recuento de colonias del urocultivo,formas. Podemos hacer una divisin anatmica entre ITUs altas considerando como signicativo clsicamente el crecimiento de(infecciones renales) e ITUs bajas (cistouretritis, prostatitis). La ms de 105 colonias por mililitro (MIR 97-98, 206). En determi-clasicacin puede basarse tambin en la asociacin o no de com- nadas circunstancias, recuentos de colonias menores pueden serplicaciones. Una ITU no complicada es un cuadro clnico caracte- sucientes: recuentos de 103 UFC/ml en mujeres sintomticas,rizado por la presencia de escozor miccional, urgencia y frecuencia, ms de 104 en pielonefritis clnicas o en varones, y ms de 102 enacompaado o no por hematuria terminal, dolor hipogstrico y muestras de cateterismos limpios o cualquier recuento si se recogems raramente febrcula. Dentro de este grupo podemos incluir las mediante puncin-aspiracin suprapbica (MIR 97-98, 26). Cifraspielonefritis no complicadas que se presentan como cuadros febriles mayores de 105 UFC/ml pueden igualmente reejar contaminacin,con hipersensibilidad en fosa lumbar, ebre, nuseas o vmitos y principalmente si crecen 2 ms especies. Pg. 1

5. MANUAL CTO 6 Ed. En el adulto la presencia de piuria (ms de 10 leucocitos/mm3) de segunda generacin. En pacientes graves u hospitalizados esse relaciona estrechamente con la ITU en presencia de sntomas, no preciso tratamiento parenteral y el espectro de antimicrobianosas en el nio, en el que puede acompaar a los cuadros febriles. incluye ampicilina (enterococo), ureidopenicilinas (Pseudomonas), cefalosporinas de 2 o 3 generacin e incluso aminoglucsidos.2.3. Diferentes ITU y su tratamiento. Nunca se emplearn pautas cortas. El antibitico empleado se seleccionar, por supuesto, sobre laEn el tratamiento de la ITU, lgicamente, es fundamental el empleo base del cultivo y del antibiograma, y cuando se inicie de forma em-de antimicrobianos. El nmero de stos empleado es elevado y las prica, deberemos tener en cuenta factores que nos orienten hacia elpautas de tratamiento muy variables. A continuacin, repasare- germen causante: mayor incidencia de Pseudomonas en diabticosmos las opciones teraputicas segn el tipo de ITU a la que nos y enfermos de UVI, estalococo en adictos a drogas parenteralesenfrentamos. (MIR 03-04, 84), Proteus en pacientes con litiasis infectiva, presencia de sondas, catteres, tratamientos antibiticos previos, etc.BACTERIURIA ASINTOMTICA. En la evaluacin del paciente con pielonefritis y mala respuestaDenida como bacteriuria signicativa (105 UFC/ml) en al menos a tratamiento, es recomendable la realizacin de una ecografa parados urocultivos con el mismo germen, tomados con una semana descartar obstruccin o litiasis (MIR 00-01F, 134).de diferencia en ausencia de sntomas. Como principio, la bacte-riuria asintomtica no es preciso tratarla salvo en los casos en los ITU EN VARONES.que conlleva un riesgo de infeccin clnica o dao orgnico, como Cualquier ITU en varn debe considerarse como complicada inicial-ocurre en nios menores de 5 aos, tengan o no patologa urolgica mente y hay que asumir que existe afectacin del tejido prosttico,asociada. Tambin debe ser tratada en el embarazo (MIR 03-04, renal o que existen problemas concomitantes como obstruccin78), en pacientes inmunosuprimidos, como prolaxis previa a una urinaria, litiasis o malformaciones urolgicas. Por todo ello, elciruga urolgica y en los casos de bacteriuria por Proteus (MIR 02- tratamiento debe ser ms prolongado (mnimo una semana), no03, 134). En el caso de los pacientes sondados permanentemente, siendo adecuados los cursos cortos de tratamiento.la presencia de bacteriuria asintomtica no es una indicacin detratamiento, aunque es recomendable el empleo prolctico de PROSTATITIS.algn antibitico previo a la sustitucin del catter, a n de contra- La infeccin aguda del tejido prosttico se presenta como un cuadrorrestar la posible diseminacin hematgena del germen producida sptico con afectacin general del paciente, ebre elevada, sndro-por la manipulacin. Tambin es indicacin de tratamiento la me miccional, artromialgias y dicultad miccional. En el examenbacteriuria persistente a los 3-5 das de haber retirado una sonda rectal la prstata aparece muy dolorosa e inamada. El germen msvesical. En aquellos pacientes en los que la sonda no pueda ser re- habitual es E. coli.tirada, el tratamiento de las bacteriurias asintomticas no suele ser Durante la inamacin aguda los antibiticos penetran ade-efectivo y puede dar lugar a seleccin de cepas resistentes. En estos cuadamente, pero una vez que esta cede, la penetracin es mspacientes slo se debe iniciar tratamiento si presentan alto riesgo pobre. Por ello, se deben utilizar cursos largos de tratamiento (3-4de desarrollar bacteriemia o si la bacteriuria se hace sintomtica semanas) para intentar evitar la persistencia de focos que den pie(MIR 96-97F, 134). a una prostatitis crnica. Entre los antimicrobianos empleados, En el resto de los casos, slo con la concurrencia de factores las uoroquinolonas son los que mejor difunden al tejido pros-particulares se debe tratar la bacteriuria, y siempre sobre la base del ttico.estudio de sensibilidades (MIR 98-99F, 118; MIR 94-95, 204). La prostatitis crnica bacteriana suele presentarse como mo- lestias perineales o genitales, sntomas irritativos (polaquiuria,ITU BAJA EN MUJERES. tenesmo, escozor) y episodios de ITU recurrentes causadas porPuede realizarse un tratamiento convencional de siete das o bien el mismo organismo. En el lquido prosttico se evidencian msun curso corto en monodosis o en rgimen de 3 das. La ventaja de de 10 leucocitos por campo de gran aumento y macrfagos queestos es el menor coste econmico y la menor incidencia de efec- contienen cuerpos ovales grasos. El tratamiento debe estar guiadotos adversos. Su desventaja es la mayor incidencia de recurrencias por los cultivos, tanto de orina como de uido obtenido por masajetempranas, al no afectar apenas los reservorios vaginal e intestinal prosttico, y prolongarse entre 4 y 16 semanas.de uropatgenos. La pauta preferida actualmente, es el tratamien- Cuando encontramos un paciente con datos de prostatitisto de 3 das. Los antibiticos de eleccin son el cotrimoxazol, las crnica y signos inamatorios en el lquido prosttico, pero sinuoroquinolonas y la amoxicilina-cido clavulnico, fosfomicina historia documentada de ITU y con cultivos negativos, el cuadro seo nitrofurantona. En mujeres embarazadas se recomiendan las denomina prostatitis no bacteriana. En ocasiones, el responsablepautas largas de tratamiento (7 das), evitando el uso de sulfamidas puede ser U. urealiyticum o M. hominis, pudiendo ser tratados estosal nal del embarazo por el riesgo incrementado de kernicterus y casos con doxiciclina o eritromicina, sobre esta sospecha.el empleo de quinolonas por el dao producido sobre el cartlago Denominamos prostatodinia a un cuadro clnico similar dondede crecimiento fetal. Tampoco se emplearn pautas cortas en caso predominan las molestias perineales o genitales con cultivos negati-de sospecha de pielonefritis, presencia de clculos o anomalas de vos y menos de 10 leucocitos por campo en el liquido prosttico. Sula va urinaria, o bien infecciones previas por microorganismos causa es desconocida y el tratamiento difcil, emplendose hoy enresistentes a los antibiticos. da alfabloqueantes o relajantes musculares como terapia inicial.ITU RECURRENTE. ORQUIEPIDIDIMITIS.Aparicin de 4 ms episodios al ao (MIR 97-98F, 153). Se puede En varones adultos menores de 35 aos es una enfermedad derealizar prolaxis con cotrimoxazol o una uoroquinolona (en transmisin sexual, siendo los agentes ms frecuentes Chlamydia yfuncin de la sensibilidad del germen aislado en el ltimo episodio) Neisseria gonorrhoeae. Por encima de 35 aos los microorganismosen dosis nica, das alternos, durante 6 meses. Si tras la retirada se ms frecuentes son las enterobacterias. El tratamiento puede ser conpresentaran nuevas recurrencias, puede reinstaurarse el tratamiento quinolonas; o ceftriaxona en dosis nica ms 10 das de doxiciclinadurante periodos ms prolongados (1-2 aos). Es aconsejable la en aquellos casos en los que se sospeche ETS (MIR 99-00, 135).ingesta abundante de agua y realizar micciones frecuentes y cumpliruna serie de reglas bsicas higinico-dietticas (MIR 97-98F, 156). ABSCESO RENAL. Si los episodios tienen relacin con el coito, se puede administrar Los abscesos medulares o corticales suelen proceder de un focoun comprimido de cotrimoxazol o una quinolona despus del mis- de pielonefritis contiguo o de diseminacin hematgena de S.mo. En mujeres postmenopusicas, el tratamiento con estrgenos aureus, procedente de focos cutneos en adictos a drogas por vatpicos vaginales disminuye la frecuencia de infecciones. parenteral. El urocultivo en este ltimo caso puede ser negativo. El diagnstico ms able se realiza mediante TC. Deben tratarsePielonefritis aguda no complicada. mediante antibiticos i.v. y, dependiendo del tamao y de la evolu-En los casos de gravedad leve-moderada puede plantearse tera- cin, se hace mandatorio el drenaje mediante puncin percutneaputica oral con cotrimoxazol (en desuso en nuestro medio por el o quirrgicamente.elevado ndice de resistencias), uoroquinolonas o cefalosporinasPg. 2

6. UrologaAbsceso perirrenal. auramina), aunque vlidos, pueden dar falsos positivos por contami-Se localiza entre la cpsula renal y la fascia de Gerota. Lo ms frecuen- nacin con M. smegmatis (MIR 02-03, 174; MIR 96-97F, 138).te es que un absceso cortical se abra a este espacio, pero puede ocurrirtambin por diseminacin hematgena. El germen ms frecuente esE. coli, y S. aureus, en los casos de diseminacin hematgena. El diagnstico es similar al absceso renal y su tratamiento pasapor el drenaje percutneo o quirrgico con la adecuada coberturaantibitica.Figura 1. CT absceso perirrenal.ITU ASOCIADA A CATTERES.La ITU es la principal fuente de infeccin hospitalaria y los catteresurinarios la principal de sepsis. Se calcula que el 1% de cateterismosambulatorios transitorios sufren una ITU posterior y que la mayorade enfermos con catter permanente presentan una bacteriuriasignicativa al cuarto da de su colocacin. Esta bacteriuria puedehacerse sintomtica en forma de cuadros de cistitis, hematuria oepisodios febriles muchas veces autolimitados. Entre los factores que aumentan el riesgo de ITU asociada acatter urinario, podramos enumerar: 1) sexo femenino, 2) edadavanzada, 3) mala tcnica de sondaje, 4) sistemas de drenaje abiertosy 5) falta de higiene local. Entre los antibiticos disponibles parece que las quinolonasson los que mejor eliminan la pelcula biolgica de los catteresinfectados, favoreciendo as el tratamiento de la infeccin; encualquier caso, este slo se recomienda si existe sintomatologa oen el momento de la retirada del catter, por el mayor riesgo de ITUsintomtica y sepsis. Figura 2. Lesiones de la tuberculosis urogenital.2.4. Tuberculosis genitourinaria. DIAGNSTICO. El cultivo en medio de Lowenstein es positivo en el 90% de los pa-Generalmente ocasionada por Mycobacterium tuberculosis. El cientes con enfermedad activa, aunque deben obtenerse al menosaparato genitourinario es el sitio ms frecuente de afectacin ex- tres muestras de das diferentes, ya que el paso de bacilos a orinatrapulmonar. 5% de los pacientes con tuberculosis activa presentan no es constante.afectacin del tracto genitourinario. Radiolgicamente, el 90% de los pacientes presentan urogramas Tras la inhalacin del bacilo se produce una diseminacin alterados. El hallazgo ms sugestivo es la presencia de cavidades quehematgena (primoinfeccin) con siembra de bacilos en ambos comunican con el sistema colector. Inicialmente estas cavidades sonriones en el 90% de los casos, sin embargo, la enfermedad clnica mnimas y dan un aspecto mordisqueado a los clices. Segn lageneralmente es unilateral. enfermedad avanza pueden encontrarse estenosis infundibulares, El perodo de latencia entre la siembra y la enfermedad clnica ureteropilicas, en unin ureterovesical o vejigas pequeas deoscila entre 10 y 40 aos, afectando principalmente a pacientes por aspecto rgido. En el punto ms evolucionado de la enfermedaddebajo de los 50 aos. La lesin inicial microscpica se localiza en el rin puede encontrarse anulado, disminuido de tamao y conlos glomrulos en forma de granulomas microscpicos. Al avanzar calcicaciones parenquimatosas.la enfermedad se produce afectacin ms distal hasta la aparicinde una papilitis necrotizante, momento en el cual puede ya existir TRATAMIENTO.paso de bacilos a la va excretora, donde por procesos inamatorios El tratamiento mdico de la enfermedad activa no diere sustan-ocasionar estenosis a nivel de los infundbulos caliciales, pelvis y cialmente del de la tuberculosis pulmonar en cuanto a frmacosurter, con hidronefrosis secundaria. Las lesiones renales pueden y perodo de tratamiento. Puede ser necesario el tratamiento qui-cavitarse y calcicarse y llegar a producir una destruccin total del rrgico, dependiendo de la complicacin asociada, generalmenteparnquima (rin mastic). estenosis de la va excretora e hidronefrosis. En caso de rin no funcionante por lesin extensa del parnquima, puede ser precisaCLNICA. la nefrectoma.Los hallazgos clnicos son escasos. En el 70% de los pacientes lossntomas son leves. Lo ms frecuente es la aparicin de microhe- 2.5. Cistitis intersticial.maturia, dolor vago en anco o clico renal. La afectacin vesical,sin embargo, s produce sintomatologa orida con un sndrome Aunque no es un cuadro infeccioso, se incluye en este captulocisttico rebelde, donde la polaquiuria (secundaria a la disminucin esta entidad inamatoria vesical de origen desconocido. En estede la capacidad vesical) es lo ms llamativo. En varones, es frecuente sentido, se esgrimen dos teoras no demostradas, por un lado lala aparicin de una orquiepididimitis crnica que no responde a la teora autoinmune, y por otro, la de un dcit en el recubrimientoterapia habitual. urotelial por glucosaminoglucanos. En el 90% de los pacientes el anlisis urinario es anormal. Tpi-camente aparece piuria cida con urocultivo negativo. La prueba de CLNICA.laboratorio ms importante es el cultivo de M. Tuberculosis en medio Suele presentarse en mujeres entre 30 y 70 aos, como un cuadroselectivo (Lwestein), ya que los medios de tincin rpida (Ziehl, cisttico crnico en el que destacan disuria, frecuencia, nicturia y Pg. 3

7. MANUAL CTO 6 Ed.dolor suprapbico, acompaados en ocasiones de hematuria (20- clico, sino como infecciones urinarias de repeticin, dolor lumbar30%) (MIR 01-02, 106). sordo, hematuria o incluso insuciencia renal terminal.DIAGNSTICO.El diagnstico es bsicamente por exclusin de otra patologa quepueda ocasionar un cuadro similar (infeccin bacteriana, tuberculo-sis, litiasis o tumor vesical) apoyado en los hallazgos cistoscpicos:1) petequias submucosas, principalmente trigonales, que aparecenal distender la vejiga (glomerulaciones), 2) lceras de Hunner. Labiopsia vesical, adems de descartar la presencia de carcinoma insitu u otra patologa, revela en algunos casos un inltrado intersticialde mastocitos (MIR 00-01F, 145).TRATAMIENTO.Aunque esta enfermedad raramente supone una amenaza para lavida de la paciente, su morbilidad es elevada. Desgraciadamente,las diversas alternativas de tratamiento slo pueden encaminarse auna mejora sintomtica, en la mayora de los casos con resultadosdiscretos; 1) distensin hidrulica vesical, 2) amitriptilina oral, 3)instilacin con dimetilsulfxido (DMSO), 4) corticoides tpicos osistmicos, 5) denervacin vesical, 6) cistoplastias de aumento, yen ltimo trmino, 7) cistectoma. Figura 3. Litiasis coraliforme o en asta de venado. DIAGNOSTICO.TEMA 3. UROLITIASIS. El anlisis bsico de orina muestra generalmente hematuria y leucocituria. Una piuria importante apoyara la posibilidad de3.1. Epidemiologa. infeccin sobreaadida. Los cristales de oxalato clcico dihidratado aparecen comoSon numerosas las sustancias que se han identicado formando bipirmides tetragonales al observarlos con lupa binocular.parte de los clculos. Su incidencia vara segn el pas e incluso Los de oxalato clcico monohidratado aparecen como cristalessegn las reas geogrcas dentro del mismo pas. alargados que adoptan forma de empalizada, formando clculos Podemos distinguir 6 grupos de componentes: 1) oxalato de estructura radiada, con aspecto compacto y macizo. Entreclcico; 2) fosfato clcico; 3) fosfato no clcico; 4) compuestos los fosfatos clcicos la brushita es el compuesto ms cido,purnicos (cido rico, urato amnico, urato sdico, xantina, 2,8 formando cristales grandes en forma de abanico de color azuldihidroxiadenina); 5) aminocidos (cistina); 6) otros (carbonato con luz polarizada. Las apatitas tienen aspecto microgranularclcico, sulfamidas, etc.). o esferoctico. El cido rico aparece bajo la lupa como una Los clculos de oxalato clcico son los ms frecuentes, con cifras desordenada aglomeracin de cristales. En algunos clculos,en torno al 65%, seguidos por los infectivos y cido rico (alrededor los cristales estn tan juntos que asemejan una masa continua.del 15% cada uno). Fosfato clcico un 5% y los de cistina con una La estruvita (o fosfato amnico magnsico) es el componenteincidencia baja (1-3%). ms caracterstico de los clculos producidos por infeccin por La tercera dcada es la edad media de aparicin, por primera grmenes urealticos. Sus cristales tienen formas prismticasvez, de la litiasis salvo en los de cistina que suelen ser aparicin polimorfas y raramente se observan los cristales en atad quemas prematura. pueden hallarse en el sedimento. La cistina se reconoce fcilmen- En Espaa, la incidencia de litiasis alcanza al 4,2% de la pobla- te por su aspecto acaramelado, formando cristales hexagonalescin, con mayor afectacin de varones (4,5%) que mujeres (3,8%). en prismas o lminas.nicamente los clculos infectivos tienen mayor incidencia en la En teora, el 90% de los clculos son visibles en una radiografamujer. simple de abdomen, aunque este porcentaje es considerablemente La enfermedad litisica recidiva en el 40% de los casos, con una menor en las radiografas urgentes sin preparacin intestinal. Radio-media de un nuevo clculo cada 2 3 aos. Por recidiva entende- lgicamente, la mayora de los clculos son radiopacos, exceptuan-mos la aparicin de una nueva litiasis de la misma composicin y do los de cido rico y algunas otras composiciones infrecuentesen la misma localizacin en un intervalo menor de 4 aos entre un (sulfamidas, xantina, indinavir).clculo y otro.3.2. Manifestaciones clnicas y su manejo agudo.El dolor agudo del clico renal es la manifestacin ms tpica dela litiasis renal. El dolor es producido por la sobredistensin dela va urinaria tras la obstruccin de esta por el clculo. Es lgico,por tanto, que el clculo deba desplazarse desde su origen calicialpara producir sintomatologa aguda. Ocasionalmente se observancuadros de dolor vago renal en relacin con litiasis caliciales nodesplazadas. El clico renal o crisis renoureteral suele aparecer de formaprogresiva sobre la fosa lumbar afectada, irradindose por el an-co hacia ingle y genitales. El paciente generalmente se encuentraafectado, con dolor que no cede con reposo, por lo que el pacientecambia de postura continuamente. Puede acompaarse de un cor-tejo vegetativo con nuseas, vmitos y sudoracin. El dolor irradiadohacia la ingle generalmente indica que el clculo ha alcanzado elurter. Cuando se encuentra en vecindad de la vejiga, o bien dentro Figura 4. Litiasis ureteral. Uropata obstructiva izquierda en UIV.de sta, puede aparecer un cuadro irritativo con polaquiuria, disuriay tenesmo vesical. El estudio de imagen se completar mediante otras tcnicas Los clculos infectivos de estruvita y en menor medida los de diagnsticas. La ecografa nos permitir visualizar incluso las litiasiscido rico y cistina pueden crecer modelando las cavidades renales radiotransparentes, con el inconveniente de no ser vistas aquellas(litiasis coraliforme o en asta de venado), manifestndose no como ubicadas en el trayecto ureteral lumbar (salvo las zonas cercanas aPg. 4

8. Urologala vejiga o al rin). Tambin podremos evaluar el grado de hidro- Tabla 1. Tipos de litiasis. Situaciones que favorecen su aparicin.nefrosis (MIR 99-00, 189). La urografa ofrece informacin morfolgica y funcional de Litiasis clcica (oxalato o fosfato).ambos riones. Debe tenerse en cuenta que durante el clico re- - Hipercalciuria idioptica.nal puede observarse una anulacin funcional sin que signique - Hipercalciuria secundaria a hipercalcemia.deterioro de dicha unidad renal. Mediante esta tcnica podremos - Hiperuricosuria.diagnosticar todo tipo de clculos, ya sean radiotransparentes o - Hiperoxaluria.radiopacos. El principal inconveniente de este procedimiento es la - Hipocitraturia.introduccin de contraste yodado, lo cual est contraindicado en - Acidosis renal tubular distal.los pacientes con alergia, creatinina mayor de 2, mieloma mltiple - Litiasis clcica idioptica.o deshidratacin importante. Otra tcnica que est siendo cada vez ms usada es la TC heli- Litiasis rica.coidal, aunque su alto coste hace que todava no est extendido su - Gota primaria.uso permite evaluar todo tipo de clculos. - Hemopatas. - Enfermedades digestivas.TRATAMIENTO. - Ingesta excesiva de purinas.El manejo agudo del clico renal se basa en el control del dolor. Para - Frmacos.esto, es preciso conseguir una disminucin de la presin dentro de la - Litiasis rica idioptica.va urinaria, lo que puede hacerse sobre todo con antiinamatorios,que disminuyen el dolor y la diuresis al inhibir la sntesis de prosta- Litiasis cistnica.glandinas. Tambin se pueden usar espasmolticos, que disminuyen - Cistinuria.la presin intraureteral al relajar la pared del urter. Existen una serie de situaciones en las que el clico renal se Litiasis infecciosa (estruvita).convierte en una urgencia que precisa de hospitalizacin, y even- - Infecciones por grmenes productores de ureasa.tualmente, de manipulacin invasiva:1) Obstruccin severa, principalmente si se acompaa de litiasis mayor de 10 mm. 3.3.1. Estudio y tratamiento preventivo.2) Fiebre elevada (mayor de 38C). La evaluacin del paciente litisico se basa en un estudio metablico3) Dolor incontrolable. para determinar qu factores son modicables en un intento de4) Rin nico. evitar la recidiva litisica. Este estudio, debe reservarse a aquellos pacientes con alta probabilidad de recidiva. Asimismo, en pacientes diabticos, por el mayor riesgo decomplicaciones, es aconsejable, si no el ingreso, al menos una Tabla 2. Pacientes con indicacin de estudio metablico.observacin estricta. Una situacin similar ocurre durante elembarazo, donde una dilatacin leve de la va urinaria puede - Edad temprana de aparicin. - Composicin poco frecuente.considerarse siolgica, pero obstrucciones ms importantes - Litiasis bilateral. - Litiasis recidivanteo la aparicin de ebre hacen aconsejable la colocacin de un - Litiasis en rin nico o - Nefrocalcinosis.catter ureteral. malformado. - Litiasis coraliforme. Desde el punto de vista prctico podemos dividir la litiasis en la de composicin clcica y la de otras composiciones, ya que el primer grupo supone la mayora de los casos (70-80%) tratados habitualmente. Litiasis clcica. En la mayora de las ocasiones, desconocemos el origen de la litiasis clcica, aunque podemos hacer una aproximacin a los factores de riesgo que inuyen en su aparicin. Slo en un pequeo porcentaje de casos existe una enfermedad de base que puede ser tratada, y de esta forma desaparece la formacin de clculos clcicos. Hipercalciuria idioptica. Es la causa mas frecuente de forma- cin de litiasis clcica. Excrecin urinaria de calcio mayor de 300 mg/24 horas en el varn y 250 mg/24 horas en la mujer. Las tiacidas disminuyen el calcio urinario reduciendo la formacin de litiasis (MIR 03-04, 44; MIR 99-00F, 146; MIR 98-99, 135). La ad- ministracin de citrato potsico ayuda a evitar la hipopotasemia y aumenta el citrato urinario que es inhibidor de la litognesis. Hiperuricosuria. Excrecin en orina de ms de 800 mg /24 horas en el varn 750 mg/24 horas en la mujer. Adems de favorecer la litiasis rica, la hiperuricosuria constituye un factor de riesgo para la formacin de clculos de calcio, probablemente por nu- cleacin heterognea sobre ncleos de cido rico o urato sdico. Generalmente es debido a un exceso de purinas en la dieta. Tabla 3. Causas ms frecuentes de hipercalciuriaFigura 5. Doble J derecho. Litiasis ureteral derecha. Litiasis coraliforme (MIR 94-95, 201). izquierda. ABSORTIVAS RESORTIVAS RENALES3.3. Evaluacin y tratamiento de la litiasis renal. - Aporte excesivo. - Hiperparatiroidismo. - Acidosis tubular - Sd. de Burnett - Inmovilizacin. distal.Podemos dividir esta seccin en 2 partes. Por un lado, el estu- (leche-alcalina). - Tumorales. - Idioptica.dio de la litiasis con vistas a un tratamiento preventivo de su - Hipervitaminosis D. - Enf. Paget.formacin, y por otro, el estudio y tratamiento de la litiasis ya - Idioptica. - Sd. de Cushing.formada. - Sarcoidosis. Pg. 5

9. MANUAL CTO 6 Ed. Hiperoxaluria. Se considera como tal la excrecin en orina de LITIASIS RICA. ms de 40 mg en 24 horas. Existe una hiperoxaluria primaria, El cido rico no disociado es poco soluble en orina. Su pK es de consecuencia de un defecto enzimtico. Es de herencia autos- 5,3 as que, con un pH urinario de 5, la solubilidad del cido rico mica recesiva, no tiene tratamiento y generalmente conduce a es slo de 100 mg/litro, mientras que con un pH de 7 es de 1.580 insuciencia renal por litiasis recidivante. El nico tratamiento mg/l. Esto demuestra la gran importancia del pH urinario en la que existe actualmente es el trasplante heptico, que suele ir formacin de clculos de cido rico. Aparte de stos, tambin unido al renal, aunque algunos casos responden a piridoxina. existe una pequea proporcin de clculos de urato monosdico La mayora de los casos de hiperoxaluria son secundarios a y urato amnico. malabsorcin de cidos grasos por enfermedades crnicas El objetivo del tratamiento es reducir el cido rico excretado pancreatobiliares, derivacin intestinal para el tratamiento de y aumentar el pH urinario (MIR 03-04, 80) ya que los clculos ms la obesidad mrbida, reseccin ileal, enfermedad inamatoria frecuentes en pacientes hiperuricmicos son los de cido rico. intestinal (MIR 00-01, 117; MIR 05-06, 104), hipercalciuria Por otra parte, este tipo de clculos son los que mejor responden coincidente o por falta de calcio en la dieta, lo que permite que a tratamiento mdico mediante quimiolsis por alcalinizacin exista mayor cantidad de oxalato intestinal para su absorcin. urinaria. Pueden administrarse diversos lcalis; el citrato potsico La intoxicacin por etilenglicol y metoxiurano pueden producir impedira el terico riesgo de formacin de clculos clcicos por su hiperoxaluria, as como la ingesta de vitamina C en altas dosis. efecto inhibidor, pero tambin pueden tratarse con bicarbonato o En todos estos casos secundarios el tratamiento con colestirami- citrato sdicos (MIR 02-03, 176). Una alternativa es la acetazolamida na, una dieta pobre en grasas y la correccin de la malabsorcin, a 250 mg/da. Cuando adems la uricemia es alta, puede tratarse en la medida de lo posible, suele ser ecaz. con alopurinol. Hipocitraturia. Excrecin de citrato inferior a 300 mg/24 horas. Generalmente se asocia a otras anomalas urinarias. Aunque de LITIASIS CISTNICA. causa desconocida, puede contribuir una dieta rica en protenas, La cistinuria es un trastorno autosmico recesivo en el que existe hipocaliemia, enfermedad intestinal o infeccin urinaria. un defecto de absorcin a nivel intestinal y tubular proximal de los Hiperparatiroidismo primario. Causa mas frecuente de hiper- aminocidos dibsicos cistina, ornitina, lisina y arginina (COLA), calciuria conocida. (Ver Endocrinologa) (MIR 98-99F, 144). aunque parece que puede existir un trastorno en el que nicamente Acidosis tubular renal distal. (Ver Nefrologa). Enfermedad au- se ve afectada la cistina, lo que indicara que, adems de un me- tosmica recesiva. Imposibilidad del tubulo distal de excretar canismo de transporte comn, existe uno independiente para la hidrogeniones a la orina (orinas persistentemente alcalinas) cistina. Los niveles de cistina no son menores de 100 mg en 24 horas. con aumento de la eliminacin de calcio a la orina. Los homocigotos pueden excretar ms de 600 mg/d. El diagnstico Existen formas incompletas que se observan en pacientes se har identicando los tpicos cristales hexagonales en orina o formadores de clculos de oxalato clcico y con hipercalciuria por una prueba positiva de nitroprusiato sdico (la orina se tie idioptica. En estos, probablemente la acidosis tubular no juegue de azul en pacientes afectos de esta enfermedad). El tratamiento un papel importante y responden a tiacidas (MIR 98-99, 138). consiste en aumentar la diuresis diaria (ms de 3 l/da), alcalinizar Otras circunstancias. Que favorecen la litiasis clcica son sarcoi- la orina por encima de 7,5 y, en caso de que esto sea insuciente, dosis, sndrome de Cushing, diuresis escasa, dcit de inhibi- puede iniciarse tratamiento con D-penicilamina (250 mg/6 h) o dores o anomalas en el pH urinario (alcalosis) (MIR 94-95, 2). alfa-mercaptopropionilglicina (250 mg/6 h). Litiasis clcica idioptica. Aproximadamente en el 20% de los pacientes con litiasis clcica no se demuestra ninguna anomala LITIASIS INFECTIVA. en el estudio metablico. Los clculos infectivos, de estruvita o fosfato amnico magnsico (MgNH4PO4-6H2O) se desarrollan en un ambiente alcalino pro- Tabla 4. Nefrolitiasis Oxalato clcico: 55-60%. 10-15% 5-10% 1-3% Fosfato clcico: 10-15%. Varn Mujer Varn Varn = Mujer Hipercalciuria idioptica. Gota (50%). Idioptica (>20%). Infeccin por Idioptica (20) (MIR 95-96F, 108). Antes de plantearse el especco (PSA), desarrollado en la dcada de los 80, es realmente tratamiento curativo, en ciertos pacientes con altas probabili- un marcador de tejido prosttico cuyos niveles suelen encontrarse dades de encontrarse el cncer extendido, se debe efectuar una ms elevados en el cncer, pero tambin estn elevados a conse- gammagrafa previa para conrmar la no existencia de mets- cuencia de patologa benigna (infecciones, sondajes...). Por este tasis seas o una TC para descartar metstasis ganglionares. motivo se ha intentado aumentar su especicidad para cncer Biopsia prosttica. Debe realizarse para la conrmacin del con otros parmetros (densidad de PSA, ndice PSA/edad, velo- diagnstico. Puede realizarse va transrectal o transperineal cidad de cambio del PSA, PSA libre), aunque an no ha quedado guiada por el tacto rectal o bien guiada por la ecografa trans- establecida su ventaja sobre el PSA aislado. rectal, lo que aade efectividad a la prueba. La realizacin de la Si el PSA es menor de 4 ng/ml, es poco probable que encontremos biopsia est indicada siempre que exista una anomala del tacto un cncer de prstata. Si es mayor de 10, las probabilidades aumen- rectal, elevacin de los marcadores tumorales o alteracin en tan, lo que aconsejara una biopsia de prstata ecodirigida. Si est las pruebas de imagen. entre 4 y 10, se pueden utilizar los parmetros antes mencionados La puncin-aspiracin con aguja na (PAAF) es una alternativa para valorar la necesidad de biopsia (MIR 01-02, 107). con menores complicaciones, pero con el inconveniente de que Pruebas de imagen. La ecografa transrectal es el mtodo de no puede evaluar el grado histolgico (Gleason). imagen ms til para el estadiaje local, pudiendo ofrecer infor- macin importante sobre la afectacin capsular, de vesculas TRATAMIENTO. seminales, cuello vesical o recto. Aunque no existe un patrn 1. Opciones teraputicas. caracterstico, suele aparecer como ndulos hipoecognicos. a) Prostatectoma radical. Los pacientes candidatos deben ser suje- La ecografa transrectal, ofrece adems la posibilidad de dirigir tos con una esperanza de vida > 10 aos. Como complicaciones, la biopsia hacia las zonas sospechosas. encontramos incontinencia (2-57%), estenosis anastomtica (10%), impotencia (50%) principal complicacin tarda de la A ciruga, muerte ( de 10 aos (MIR 02-03, 188). Estadio T2a. Es la indicacin ms clara de prostatectoma radical. La radioterapia o braquiterapia se reservara para pacientes de riesgo quirrgico elevado o que no aceptan efectos secundarios atribuibles a la ciruga (MIR 95-96, 260). Estadio T2b y T2c. Un 40% se transforman en estadio 3, tras el anlisis de la pieza quirrgica de prostatectoma radical (infra- Figura 19. Radiografa columna. Metstasis osteoblsticas. estadiaje). La radioterapia externa o braquiterapia puede ser til tambin en pacientes de alto riesgo quirrgico. 3. Recidiva tumoral tras tratamiento con intencin curativa. Estadio T3a. La indicacin quirrgica es dudosa, as como la Tras la realizacin de prostatectoma radical los pacientes son radioterapia local, por lo que solamente se propondra a sujetos monitorizados generalmente con peticiones de PSA. jvenes an a costa de obtener malos resultados. Generalmente Cuando las cifras de PSA tras prostatectoma radical son supe- son tratados como el grupo siguiente. riores a 0,4 ng/ml se considera recidiva bioqumica y debe hacernos Estadio T3b, T4, N+, M+, varn aoso con mal estado general. El sospechar la existencia de metstasis a distancia o bien, la existencia tratamiento hormonal es la opcin indicada. Puede ser preciso de recidiva a nivel local (MIR 05-06, 106). T :Tumor primario clnica TN TX No puede evaluar el tumor T3a T0 No existen signos de tumor primario T2a T2b T1a T1b T3 T3b T2c < 5% > 5% T1 T umor no evidente clnicamente, no T2 Tumor limitado a la prstata o a la T3 T umor que se extiende a travs palpable ni visible mediante tcnicas de imagen: cpsula sin sobrepasarla: de la cpsula prosttica: T1a Extensin menor o igual al 5% T2a Menos del 50% de un lbulo T3a Extensin extracapsular del tejido resecado T2b Ms del 50% de un lbulo (unilateral o bilateral) T1b Extensin mayor del 5% T2c Dos lbulos T3b El tumor invade la vescula seminal del tejido resecado T1c T umor identificado mediante puncin N: Ganglios linfticos regionales bipsica (consecuencia de un PSA elevado) T4 T4 N1 NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales N0 No hay metstasis ganglionares regionales T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes diferentes a las vesculas seminales N1 Mettasis en ganglios linfticos regionales Figura 18. Estadiaje del adenocarcinoma de prstata. Pg. 13

17. MANUAL CTO 6 Ed. Tras la realizacin de radioterapia como tratamiento de cncerde prstata localizado los descensos de PSA van siendo paulatinos,a diferencia de la prostatectoma radical, hasta conseguir un valornadir. Se considera la existencia de recidiva bioqumica cuandose constata la existencia de tres elevaciones sucesivas a partir delvalor nadir.4. Tratamiento de urgencia. La compresin medular por el cncer prosttico no tratadopuede ser la forma de presentacin y constituye una urgencia impor-tante. El objetivo del tratamiento debe ser la supresin andrognicarpida o la descompresin medular mediante laminectoma quirr-gica o radioterapia. Podemos disminuir los niveles de andrgenosmediante castracin quirrgica urgente, ketoconazol en altas dosiso dietilestilbestrol intravenoso.TEMA 6. CARCINOMAS DEL TRACTO URINARIO.6.1. Carcinoma vesical.El carcinoma vesical es la segunda neoplasia urolgica en frecuen-cia. Aparece ms frecuentemente en varones (2-3:1) y en poblacinblanca que negra. Su edad de mxima incidencia se sita entrelos 60 y 70 aos. De ellos, el 90% son carcinomas transicionales,el 8% escamosos y el resto adenocarcinomas. El epitelio urotelial Figura 20. Esquema del estadiaje del tumor vesical.recubre el tracto urinario desde las papilas caliciales hasta la uretraprosttica, ambas inclusive. A cualquiera de estos niveles pueden Tabla 7. Estadiaje del carcinoma vesical.desarrollarse los tumores uroteliales, correspondiendo la mayoraa vejiga (ms del 90%) y, ms raramente, al tracto urinario superior T dene el tumor.(5%) o la uretra (1%). Tis Carcinoma in situ (plano). Entre los factores etiolgicos se implican las aminas aromticas Ta Carcinoma papilar no inltrante.presentes en las industrias textiles, qumicas y del caucho. El humo T1 Tumor que invade tejido conectivo subepitelial.del tabaco es el principal factor de riesgo (50-60% aparecen en fu- T2 Tumor que invade msculo.madores), aumentando el riesgo a mayor consumo. Pueden jugar T2a Tumor que invade la mitad interna.tambin un papel los edulcorantes articiales (sacarina, ciclamato), T2b Tumor que invade la mitad externa.la ciclofosfamida, los acetiladores lentos (mayor riesgo) y muchas T3 Tumor que invade tejido perivesical:otras posibles etiologas. La infestacin por Schistosoma haema- T3a Microscpicamente.tobium aumenta la incidencia de carcinoma escamoso vesical, as T3b Macroscpicamente (masa extravesical).como la presencia de infeccin crnica o catter vesical permanente. T4a Tumor que invade prstata, tero o vagina.El adenocarcinoma primario vesical es un tumor raro, aunque es el T4b Tumor que invade pared plvica o pared abdominal.que se ha visto asociado a la extroa vesical con mayor frecuencia(MIR 97-98F, 3). N dene la afectacin ganglionar. Nx Metstasis ganglionar regional desconocida.HISTOLOGA E HISTORIA NATURAL. N0 Ausencia de metstasis ganglionar regional.Haciendo referencia al carcinoma de clulas transicionales, hay N1 Metstasis a un solo ganglio entre 2 y 5 cm.que diferenciar tres formas de la enfermedad con comporta- N2 Metstasis en un ganglio mayor de 5 cm o mltiples nomiento, pronstico y tratamiento completamente distinto. El mayores de 5 cm.70% de los tumores vesicales se presentan como tumores papi- N3 Metstasis mayores de 5 cm.lares de crecimiento principalmente endocavitario y frente deinvasin nico. Un 10% son slidos con invasin tentacular en M dene las metstasis.profundidad y extensin linftica y vascular temprana. El 20% M0 No metstasis.restante son formas mixtas. El primer grupo suele corresponder M1 Metstasis a distancia.a tumores superficiales de bajo grado histolgico, mientras quelos slidos con mayor frecuencia son tumores infiltrantes de Podemos encontrar en el mbito vesical distintas lesiones be-grado histolgico ms elevado. La principal caracterstica de los nignas que no se asocian con el desarrollo de cncer: los nidos detumores papilares superficiales es la recurrencia, que ocurre en von Brunn, la cistitis qustica y glandular originados en procesosun 50-75% segn el grado y estadio. El 25% recurrirn progre- inamatorios o irritativos crnicos, y que probablemente seansando en grado y estadio y slo el 15% acabar desarrollando un distintas manifestaciones de un mismo proceso, pueden planteartumor infiltrante o metastsico. el diagnstico diferencial; (ocasionalmente se han descrito ade- La mayora de los tumores inltrantes se encuentran connados nocarcinomas vesicales asociados a la cistitis glandular). Otrasa la vejiga en el momento del diagnstico y slo un 20-25% presentan lesiones benignas seran el adenoma nefrognico, el plipo simple,extensin ganglionar o metastsica. El 50% desarrollarn metstasis el papiloma invertido o el papiloma velloso.a distancia, a pesar del tratamiento. El tercer grupo que merece mencin aparte es el carcinoma in DIAGNSTICO.situ. A pesar de encontrarse limitado al urotelio, est formado por La hematuria macro o microscpica es el hallazgo ms frecuente,clulas poco diferenciadas con displasia severa. Tiene una alta tasa de presente en el 75% de los pacientes (MIR 96-97F, 142). La presenciarecidiva y progresa hacia tumor inltrante en el 50-75% de los casos. de microhematuria asintomtica descubierta durante estudios deEste mal pronstico le conere un carcter completamente distinto al screening slo se relaciona con enfermedad signicativa en menoscarcinoma in situ de otras regiones, en las que se considera el estadio del 2% de los casos. Pueden encontrarse sntomas irritativos (esco-inicial de la enfermedad tumoral. El carcinoma in situ puede estar zor, polaquiuria, tenesmo) en el 25-30%, solos o acompaando a laasociado a focos de carcinoma supercial (26%) o inltrante (60%) o hematuria. La presencia de un sndrome cisttico no justicado porbien encontrarse de forma aislada, siendo generalmente multifocal infeccin o litiasis debe hacer sospechar la presencia de un carci-tanto en vejiga como en otros puntos del urotelio. noma vesical, especialmente por su asociacin con el carcinoma in situ (MIR 00-01F, 144). Con menor frecuencia el paciente consultaPg. 14

18. Urologapor dolor en anco por obstruccin ureteral, plvico o por edema febril, sndrome pseudogripal y las ms graves de sepsis, prostatitisen miembros inferiores (extensin linftica). La exploracin fsica granulomatosa, neumonitis e incluso muerte. Estos cuadros precisansuele ser irrelevante, salvo en la enfermedad avanzada. de tratamiento tuberculosttico completo al menos de 3 a 6 meses. Las citologas urinarias son una prueba sencilla y able que En la enfermedad invasora o inltrante, tras la reseccin transu-debe ser realizada en todos los casos. Su sensibilidad depende del retral para evaluar la afectacin parietal, el tratamiento de eleccingrado de diferenciacin del tumor vesical, alcanzando el 75-100% contina siendo la cistectoma radical. La quimioterapia sistmica,en tumores de alto grado y carcinoma in situ, siendo en este ltimo adyuvante o neoadyuvante, no parece mejorar los resultados de laun mtodo diagnstico ms rentable que la ecografa, TC, urografa ciruga aislada. Igualmente se puede decir de la radioterapia, queo biopsia mltiple. Son especialmente tiles en el seguimiento de slo ha demostrado aumentar el tiempo libre de recidiva local, sinpacientes sometidos a reseccin transuretral en combinacin con aumentar la supervivencia. La quimioterapia combinada con M-la cistoscopia (MIR 94-95, 198). VAC (metotrexate, vinblastina, adriamicina, cisplatino) se reserva Entre las pruebas radiolgicas destacan la ecografa (con una para pacientes en los que existe afectacin ganglionar o metastsica,sensibilidad del 80%, pero poco til para el diagnstico de las con respuestas completas en el 15-30% y parciales en el 30-40%.neoplasias del tracto urinario superior) y la urografa intravenosa Tras la cistectoma, los urteres son derivados generalmente a(capaz de detectar la presencia de tumor en el 60% de los casos). segmentos intestinales o a piel, pudiendo realizarse estomas no conti-En la urografa intravenosa, adems de la presencia de defectos de nentes o reservorios continentes directamente al remanente uretral.replecin, pueden sugerir el diagnstico de tumor vesical, rigidezy falta de distensibilidad vesical, la obstruccin de un urter o eldesplazamiento de la vejiga, entre otros. En caso de dudas sobre eltracto urinario superior, se recurrir a la pielografa retrgrada enel momento de realizar la cistoscopia. Esta es fundamental para laevaluacin del tumor vesical; puede realizarse bajo anestesia localcuando existan dudas con las pruebas realizadas previamente,pero si el diagnstico de presuncin es rme, y dado que en todotumor debe realizarse reseccin transuretral para evaluar el gradode inltracin, podemos esperar a tener el paciente en quirfanobajo anestesia general o raqudea para practicarla (MIR 00-01F, 143).En un 10% de los casos de cistoscopia con citologas positivas no seencuentra tumor en la vejiga, lo cual puede ser debido a la presenciade carcinoma in situ, tumor en vas urinarias altas, a un carcinomaductal de prstata o a un falso positivo de la prueba (generalmentepor inamacin de la pared vesical o por tratamiento concomitantecon radioterapia o quimioterapia endovesical). La TC se utiliza para el estadiaje de la enfermedad inltrante, yaque aporta informacin limitada sobre la inltracin tumoral. LaRM consigue mejores imgenes de la cpula vesical por sus cortessagitales, pero no aporta mayor informacin que el TC. Figura 22. Algoritmo diagnstico-teraputico en tumor de vejiga (MIR 03-04, 82). 6.2. Tumores del tracto urinario superior. Entre el 2-5% de los tumores uroteliales se encuentran localizados entre los clices y los oricios ureterales. En su etiologa se en- cuentran implicados los mismos factores que para el carcinoma vesical, teniendo que aadir la nefropata por abuso de analgsicos (fenacetinas) y la nefropata de los Balcanes. En el 70-80% de los pa- cientes aparece hematuria macroscpica, siendo el dolor clico por obstruccin ureteral la segunda queja en frecuencia de aparicin.Figura 21. Ecografa. Tumor vesical con zonas calcificadas. DIAGNSTICO.TRATAMIENTO. La sistemtica diagnstica es bsicamente la misma que para elTodo el proceso diagnstico va encaminado a establecer si el tumor tumor vesical. Es decir, ecografa (detectar hidronefrosis del ladovesical es supercial o inltrante, ya que el tratamiento vara radi- del tumor), UIV (se ver un defecto de replecin no compatible concalmente en funcin de este hecho. Los tumores superciales son un clculo, o una anulacin funcional de ese sistema excretor), y TCmanejados mediante reseccin transuretral. Dada la alta frecuencia para el estadiaje (MIR 98-99F, 145; MIR 98-99, 136).de recidivas, la mayora se tratan posteriormente con instilacionesendovesicales (quimioterapia o inmunoterapia local) que disminu-yan la aparicin de nuevos tumores (MIR 97-98F, 10; MIR 95-96, 206).Entre los quimioterpicos empleados encontramos la mitomicina, latiotepa, la adriamicina o la epirrubicina. Con todos ellos se consiguereducir las recidivas alrededor de un 20%. La inmunoterapia endovesical con BCG (Bacilo Calmette-Guerin)es sin duda la ms ecaz, disminuyendo el porcentaje de recidivas enun 40%, siendo tambin tratamiento de eleccin en el carcinoma insitu con una ecacia del 70% (MIR 02-03, 179; MIR 00-01, 118; MIR 05-06, 103). Sin embargo, no es utilizada en los tumores vesicales comoprimera lnea, reservndose para los tumores de riesgo o con mltiples Figura 23. A) Urografa intravenosa con defecto de replecin en pelvisrecidivas, ya que tambin se acompaa de mayor nmero de efectos renal derecha. B) CT en fase excretora con tumoracin pilicasecundarios y de complicaciones, entre los que encontramos cistitis derecha. Pg. 15

19. MANUAL CTO 6 Ed. En estos tumores la citologa urinaria aumenta su ecacia si se 7.2. Anatoma Patolgica.obtiene de forma selectiva, cateterizando el urter del lado afectado.Otros elementos de diagnstico son las biopsias por cepillado y la Los tumores testiculares se suelen originar como una masa tes-ureteropieloscopia, elemento que adems de diagnstico puede ticular. Desde aqu pueden quedarse localizados o metastatizar.tener un n teraputico en tumores de pequeo tamao y aspecto La localizacin ms frecuente de metstasis son los gangliossupercial. retroperitoneales (casi siempre es el primer escaln en la disemi- nacin), posteriormente puede aparecer la afeccin mediastnica,TRATAMIENTO. de vsceras abdominales y de pulmn. Hay que tener en cuentaEl tratamiento estndar es la nefroureterectoma total con extirpa- que el testculo izquierdo drena a los ganglios paraarticos ycin de un rodete perimetico vesical; tal extensin es necesaria por prearticos a nivel de L2. El derecho drena a ganglios interaor-la tendencia a la recidiva de estos tumores. Es planteable, sin em- tocavos, precavos y prearticos y tambin a nivel del hilio renal.bargo, el empleo de tratamientos conservadores en caso de tumores La diseminacin hematgena es menos frecuente, salvo en elpapilares, no inltrantes, nicos y de pequeo tamao. Es necesario coriocarcinoma, va vasos espermticos, siendo los puntos msun seguimiento posterior de la vejiga y el rin contralateral, ya que frecuentes de metstasis: pulmn, hgado, hueso y SNC, porun 20-30% desarrollarn un tumor vesical metacrnico y un 2% en orden de frecuencia.el sistema colector contralateral. Los tumores testiculares se dividen en dos grupos: Tumores que no derivan de las clulas germinales (5%) y Tumores que derivan de las clulas germinales (95%), a su vez estos ltimos se dividenTEMA 7. TUMORES TESTICULARES. en seminomatosos y no seminomatosos.7.1. Etiologa y Epidemiologa. Tabla 9. Tumores de testculo. Clasificacin histolgica.Los tumores testiculares suponen el 1-2% de las neoplasias en TUMORES DE CLULAS GERMINALES.varones y son las neoplasias slidas ms frecuentes entre los 20 y Tumores de 1 tipo histolgico.35 aos. Presentan mayor incidencia a mayor desarrollo de la so- - Seminoma.ciedad y tambin en la raza blanca ms que en las dems. Otro dato a) Tpico.importante a conocer de estos tumores, es que la tasa de curacin b) Anaplsico.es superior al 90%. c) Espermatoctico. El 95% de ellos proceden de clulas germinales y, aunque - Carcinoma embrionario.globalmente el seminoma es el ms frecuente, la incidencia - Poliembrioma.vara segn el grupo de edad considerado. El 5% restante se re- - Tumor del saco vitelino (seno endodrmico).parte entre tumores del estroma gonadal (1-2%), linfomas (1%), - Coriocarcinoma.gonadoblastomas (clulas germinales y del estroma) metstasis - Teratoma.y otros. a) Maduro. b) Inmaduro. Tabla 8. Incidencia de los tumores testiculares. c) Con transformacin maligna. Tumores de ms de 1 tipo histolgico. Edad Grupo Histolgico Incidencia global - Teratocarcinoma. Nios Tumor del seno endodrmico 50 Linfoma 10.000.claviculares o abdominales), o efectos endocrinos (ginecomastia,pubertad precoz). n = lmite superior normal de LDH El 10 % de los tumores se presentan como escroto agudo en laurgencia.7.4. Diagnstico.La exploracin fsica de una masa indolora, sin signos inamatoriosy de largo periodo de evolucin debe ponernos en la sospecha deun tumor testicular.Un elemento importante, tanto para su diagnstico como parael seguimiento, son los marcadores tumorales: alfa fetoprotena(AFP) y fraccin beta de la gonadotropina corinica humana(beta-HCG). La AFP es sintetizada por clulas del saco vitelino y, por tanto,est presente en tumores de saco vitelino o seno endodermal,y en los carcinomas embrionarios. El seminoma nunca produceAFP (MIR 02-03, 186; MIR 04-05, 107). En cualquier caso, hay quetener en cuenta que la AFP es un marcador inespecco y podra-mos encontrarlo elevado en enfermedades hepticas benignas omalignas, algunas neoplasias pancreticas y de la va biliar o enla ataxia-telangiectasia. La fraccin beta de la HCG es producida por las clulas delsincitiotrofoblasto presentes en el coriocarcinoma, y tambin deforma ocasional y de forma aislada en algunos seminomas (MIR 7.5. Diagnstico diferencial.00-01F, 142). En conjunto, el 70% de los tumores testiculares producen Aunque frecuentemente la existencia de un tumor testicularalgn marcador, luego existe hasta un 30% de tumores con marca- no plantea dudas diagnsticas, existen una serie de patologasdores negativos al diagnstico. testiculares que, junto con los tumores, pueden presentarse en La vida media de la alfafetoprotena es de 7 das frente a 3 das algn momento dentro del cuadro genrico que denominamosde la betaHCG. Este dato es importante a la hora de valorar la posible escroto agudo, caracterizado por el aumento doloroso depresencia de enfermedad residual, ya que la elevacin persistente volumen del contenido escrotal, acompaado o no de signosde uno de estos marcadores despus del tratamiento supone la inflamatorios:existencia de tumor no eliminado. Cuadros inamatorios de epiddimo-orquitis suelen presentar- La ecografa testicular es un mtodo sencillo y able para la di- se con dolor intenso, enrojecimiento cutneo, ebre y a vecesferenciacin entre masas slidas y qusticas y su localizacin exacta sintomatologa miccional. En la exploracin, la elevacin delintratesticular o dependiente de los anejos. Cuando a pesar de los testculo (signo de Prehn) disminuye el dolor. En su etiologamarcadores los datos ecogrcos son sugerentes de tumor est in- debemos considerar grmenes de transmisin sexual en pa-dicada la exploracin quirrgica a travs de una incisin inguinal, cientes adultos menores de 35 aos y uropatgenos (E. coli), sipara evitar la posibilidad terica de implantes tumorales en la piel superan esta edad.escrotal y tener mejor control de pedculo vsculo-linftico a nivel La torsin del cordn espermtico suele aparecer en la in-del cordn espermtico (MIR 01-02, 108). fancia o adolescencia con dolor de aparicin brusca y signos Si la exploracin conrma la presencia de una masa, el testculo cutneos inflamatorios crecientes a medida que progresa eldebe ser extirpado (orquiectoma radical). cuadro. El teste se encuentra horizontalizado y ocasional- La evaluacin de la extensin tumoral se completar median- mente puede palparse la espiral del cordn torsionado. Ente TC toracoabdominal, as se constatar si la enfermedad est este caso, la elevacin del testculo incrementa la sensacinlimitada al testculo (estadio I), o existe afectacin de ganglios dolorosa.infradiafragmticos (estadio II), o bien si hay incluso extensin Hidrocele y espermatocele son dos cuadros que raramente sesupradiafragmtica o a rganos slidos (estadio III). El sistema de presentan de forma brusca y con dolor agudo, fcilmente dife-estadiaje utiliza mltiples variaciones, pero quiz la clasicacin renciables por la exploracin y su transiluminacin positiva y,ms aceptada sea la de la tabla 10. ante la duda, mediante ecografa. Pg. 17

21. MANUAL CTO 6 Ed. tstasis a ganglios retroperitoneales, que en el momento del diagnostico no son clnicamente signicativas y no se detectan). Dado que el 80% tienen nicamente neoplasia en el teste al realizar la orquiectoma radical estaran curados, bastando solo con observacin . La presencia de micrometstasis, se ha rela- cionado con dos factores de riesgo: Tamao tumoral mayor de 4 cms y la invasin tumoral de la rete testis. As en estos enfermos se aconseja administrar: radioterapia 20Gy, o Quimioterapia (cisplatino); y se produce un descenso en la recidiva frente a los pacientes que optaron solo por observacin del 20 al 5%. Estadio IIa- IIb. En este caso el tumor ya est extendido a ganglios retroperitoneales y requiere por tanto tratamiento agresivo. Dispo- nemos de dos opciones: radioterapia 30Gy sobre las cadenas afectas (teniendo en cuenta el teste afectado se irradiar a unas cadenas ganglionares u otras), o Quimioterapia BEP (Cisplatino, Etopsido y Bleomicina). Ambos obtienen resultados muy similares Estadios avanzados (IIc-III). El tumor tiene metstasis ganglio- nares retroperitoneales >5 cms o afectacin supradiafragmtica o de vsceras slidas. La radioterapia deja de ser una opcin terapetica. La quimioterapia (BEP) es la nica posibilidad presentando una tasa de curacin de alrededor del 80%. TUMORES NO SEMINOMATOSOS. Estadio I. Existen tres posibilidades teraputicas tras la or- quiectoma: 1.Observacin y seguimiento peridico. Tasas de recaidas de un 20% . 2. Linfadenectoma retroperitoneal de estadiaje, pues as se tiene certeza del estadio y se reduce a unFigura 24. Pieza macroscpica de tumor testicular. 10% las recidivas (en Europa no est extendida esta prctica). 3. Quimioterapia prolctica (cisplatino) y as se reducen al 5%7.6. Tratamiento. las recidivas. En aquellos casos que exista invasin vascular en la pieza de orquiectoma la tasa de recidivas ascienden al 50%,Hasta la fecha, no existe un protocolo nico de tratamiento en los parece lgico en estos casos inclinarse de entrada por una detumores del testculo, sino que el enfoque teraputico vara de unos las dos ultimas opciones La tasa de curacin alcanza el 98%.centros a otros, en funcin de la experiencia de los distintos grupos Estadio IIa-IIb. Histricamente, se realizaba linfadenectomade trabajo con las tcnicas quirrgicas o quimioterpicas, el apara- retroperitoneal completa como nico tratamiento. La tasa detaje de radioterapia e incluso el nivel sociocultural de los pacientes recidiva era del 25% en los estadios IIa, y del 40% en los IIb. Eny la posibilidad de practicar un seguimiento adecuado. el estadio IIc la recidiva alcanzaba al 75-100% de los pacientes, Siempre se realizar orquiectoma radical va inguinal y poste- por lo que actualmente se indica quimioterapia de inicio (BEP).riormente el patlogo nos informar de la estirpe histopatolgica. La tasa de supervivencia supera el 95%.A continuacin el estudio de extensin mediante TAC toraco- Estadio IIc-III. Antes de la aparicin de la actual quimiote-abdomino-plvico Y nuevos marcadores postorquiectoma. En rapia la supervivencia era del 5-10%. Hoy en da el esquemafuncin de la histologa y del estadio asignaremos un tratamiento de tratamiento mayoritariamente aceptado es quimioterapiaa cada enfermo. primaria. Figura 26. Resumen: tratamiento neoplasia testicular.Figura 25. Manejo diagnstico-teraputico de masa testicular (MIR 01- 02, 108; MIR 05-06, 107). MASAS RESIDUALES. Se dene como masa residual la existencia de conglomeradosSEMINOMA. adenopticos tras tratamiento quimioterpico o radioterpico.Se caracteriza por su gran radiosensibilidad, de ah que la radiote- Cuando el tumor primario es un seminoma y existen masasrapia haya sido la base del tratamiento de estos tumores. Hoy en residuales la actuacin a seguir ser: si la masa residual es 3cm debe- Estadio I: El tumor tericamente est limitado al testculo (por mos realizar un PET (Tomografa por Emisin de Positrones), infraestadiaje hasta un 20% de pacientes presentan microme- pues detecta con una alta sensibilidad y especicidad la pre-Pg. 18

22. Urologa sencia de tumor residual, y si ste existiera debemos realizar tinales, hiperparatiroidismo y tumores (cncer de piel y de ciruga de dicha masa.