Pae de Urologia
56
2015 UNIVERSIDAD ARZOBISPO LOAYZA PAE 02/10/2015 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
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UNIVERSIDAD ARZOBISPO
LOAYZA
PAE
02/10/2015
2015
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
INDICE
INTROCUCCION ……………..................................................................2 pág.
I. VALORACION
a) DATOS GENERALES ……………………………….……….…..4 pág.
b) VALORACION Y AGRUPACION POR NECESIDADES DE VIRGINIA
HENDERSON……………………………………………………..……6 pág.
c) CUADRO DE ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS …....11 pág.
II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
a) FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFRMERIA……..…19 pág.
b) PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA…...…19 pág.
III. PLANEAMIENTO
a) PLAN DIDACTICO………………………………………………………21pág.
IV.EJECUCION……………………………………………………………32pág.
V. EVALUACION………………………………………………...………..38pág.
VI.ANEXOS…………………………………………………………………40pag
VII.BIBLIOGRAFIA………………………………………………………..42pag
INTRODUCCION
La aplicación de Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.) es de vital
importancia para mantener una continua intervención de salud en las
personas, familias y/o comunidades ya que este sistema metodológico de
atención y asistencia enfermero permite identificar y tratar de forma integral y
holística las necesidades de una persona, familia y/o comunidad, esto con el fin
de mantener una cultura de autocuidado.
Para iniciar el P.A.E. necesitamos hacer una valoración, mediante la
recolección de todos los daos del paciente, después se realiza los diagnósticos,
relacionándolos con sus manifestaciones y sus causas, a continuación se hace
una planificación de las actividades que realizara la enfermera en colaboración
con el paciente y su familia, con el propósito de conseguir objetivos reales, que
serán evaluados al finalizar el P.A.E. dichas actividades se desarrollaran
durante la ejecución.
Se pueden identificar no solo las necesidades de carácter objetivo si no
también las subjetivas ya que el PAE abarca todas las esferas de la vida de
una persona, familia y/o comunidad, y con esto, la corrección y tratamiento de
conductas o necesidades que alteran su salud.
A) DATOS GENERALES
DATOS DE FILIACIÓN
DATOS OBJETIVOS
Nombre : Gladys Quispe Cardeña
Sexo : Femenino
Etapa de vida : adulta joven
Edad cronológica : 28 años
Lugar de Nacimiento : Lima
Grado de instrucción : 5º año de secundaria
Ocupación : Ama de casa
Estado civil : Conviviente
Número de hijos : 2 hijos
Numero de cama: 2
Religión : Católica
Servicio: Urpa
Fecha de Ingreso: 27 Septiembre 2015 7:15 AM
Fecha de Operación: 27 Septiembre del 2015 a las 6:30 pm
Motivo de ingreso :
La Sr. Quispe Cerdeña de 28 de edad ingresa por el servicio de
emergencia presentando fuerte dolor de abdomen localizada en fosa
iliaca derecha acompañado de vómitos y fiebre con una evolución de
hace dos días aproximadamente, cefalea ocasional y estreñimiento
hace 20 días.
A los estudios de laboratorio que se le ordenaron en emergencia
demuestran:
Leucocitos por arriba de 12.000
Los tiempos de coagulación NORMALES
En el ultra sonido se observa el apéndice inflamado y sus bandas
se observan anchas.
CAPITULO
I
Paciente mujer adulta joven de 28 años de edad POI de Apendilap +
DPR. Ingresar al servicio de URPA ventilando espontáneamente con
apoyo de mascarilla de reservorio con soporte de oxígeno al 50% al
examen físico, se on piel y mucosas semihidratadas, presenta
dificultad para la deglución por ligero edema faríngeo como
consecuencia de la extubacion, tiene elevada temperatura corporal
como consecuencia de la anestesia por lo que le observa rubicunda,
con escalofríos, MC rítmicos , MV en ACP con adecuado pasaje, con
pupilas isocoricas, abdomen b/d presentando dolor a la palpación
con presencia de herida operatoria en zona suprapuvica con apósito
limpios y secos sin signos de infección con presencia de drenaje,
con sonda Foley acompañada de bolsa colectora puesta a gravedad
y con micción pendiente y MMII.
Diagnóstico médico:
DX.apendicitis + DPR
EXAMEN FISICO
FUNCIONES VITALES
FC: 82 x min FR: 24 x min
PA: 120/70 Peso: 55kg
Temperatura: 37.5° C Sat O2: 98%
Aspecto general
Piel: Llenado capilar < 2 segundos
Mucosas semihidratadas , no presenta edemas
a) Cabeza
Ojos: Isocoricas Boca: mucosas Húmeda
Dientes: Incompletos Amígdalas faringe: No
congestiva
Nariz: fosas nasales permeables
Amígdalas faringe: No congestiva
b) Estado neurológico
Se le observa somnolienta con una escala de Glasgow de 13pts
c) Tórax y pulmón
Auscultación: MV en ACP con adecuado pasaje
d) Cardiovasculares
Auscultación: MC rítmicos
e) Abdomen:
Inspección: blando /depresible
Percusión: no ruidoso
Auscultación: RHA (+)
Palpación: presenta dolor a palpación
DATOS SUBJETIVOS
Persona usuaria refiere¨ dolor en zona operatoria y desea recuperarse pronto
para que este con su familia¨
Tratamiento
Cloruro de sodio 9% 1000 cc a 30 gotas x min
Clindamicina 600 mg c/8hrs EV
Amikacina 500 mg c/12 hrs EV
Ranitidina 50mg c/8 hrs EV
Metamizol 2gr c/8hrs EV
B) VALORACION por las 14 necesidades de VIRGINIA
HENDERSON
NECESIDAD 1 DATOS SIGNIFICATIVOS
Respiración Normalmente
La paciente tiene ganas de
vomitar y nauseas
La paciente despertó de forma
espontánea después de la
anestesia presentando vómitos
en diversas ocasiones
comprometiendo su vía aérea por
algún problema respiratorio que
pudiera llegar a presentar.
NECESIDAD 2 DATOS SIGNIFICATIVOS
NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
La paciente se encuentra pálida y
con deshidratación ya que ha
permanecido todo el día en
ayunas y de acuerdo a la historia
clínica tuvo vómitos dos días
antes.
NECESIDAD 3 DATOS SIGNIFICATIVOS
ELIMINAR LOS RESIDUOS CORPORALES
La paciente a micciona de
manera normal y hay presencia
de estreñimiento por la falta d
deambulación por lo que hay una
disminución de los movimientos
peristálticos.
NECESIDAD 4 DATOS SIGNIFICATIVOS
MOVIMIENTO Y
MANTENIMIERNTO
POSTURAL
Paciente dice tener miedo al
levantarse porque se le puede
abrir la herida y por qué tiene
mucho dolor.
NECESIDAD 5 DATOS SIGNIFICATIVOS
DESCANSAR Y DORMIR La paciente no logra conciliar el
sueño porque siente dolor en
herida operatoria
NECESIDAD 6 DATOS SIGNIFICATIVOS
USO DE PRENDEAS
ADECUADAS
La paciente dice no sentirse bien
con la bata que le brinda el
hospital porque es muy delgada
NECESIDAD 7 DATOS SIGNIFICATIVOS
TEMPERATURA CORPORAL
La paciente dice tener frio
La paciente presenta escalofríos,
rubor y calor al tacto por efectos
de la anestesia.
NECESIDAD 8 DATOS SIGNIFICATIVOS
HIGIENE Y PROTECCIÓN DE
LA PIEL
La paciente recibe información
adecuad sobre cómo realizar el
lavado de su herida al realizarse
el baño y la importancia.
NECESIDAD 9 DATOS SIGNIFICATIVOS
EVITARLOS PELIGROS DE
ENTORNO
Se ha observado a la paciente la
falta de fuerza muscular por ser
una paciente pos operada se
debe tener cuidado para evitar
algún riesgo de caída.
NECESIDAD 10 DATOS SIGNIFICATIVOS
DE COMUNICACION
La paciente dice tener apoyo de
su familia
La paciente participa y entiende
todas las acciones que debe
tener y llevar a cabo.
NECESIDAD 11 DATOS SIGNIFICATIVOS
CREENCIAS
La paciente no tiene ni un
problema respecto a su religión y
creencias
NECESIDAD 12 DATOS SIGNIFICATIVOS
TRABAJO Necesidad no alterada
NECESIDAD 13 DATOS SIGNIFICATIVOS
ACTIVIDADES RECREATIVAS
La paciente refiere que después
de recuperación retomara sus
actividades normales
NECESIDAD 14 DATOS SIGNIFICATIVOS
APRENDIZAJE
La paciente refiere tener en claro
todas acciones que debe de
llevar a cabo
C) CUADRO DE ANALISIS E INTERPRETACION DE
DATOS
NECESIDAD
DATOS
CONFRONTACION CON
LA LITERATURA O
BASE TEORICA
ANALISIS E
INTERPRETACION DE
LOS DATOS
NECESIDAD
1
RESPIRACIO
N
La paciente
tiene ganas
de vomitar y
nauseas
La paciente
despertó de
forma
espontánea
después de
la anestesia
presentando
vómitos en
diversas
ocasiones
comprometi
endo su vía
aérea por
algún
problema
respiratorio
que pudiera
llegar a
presentar.
La respiración puede
definirse como la función
que tiene por finalidad
proporcionar a las
células del organismo, la
cantidad indispensable
de O2 y a la vez eliminar
el CO2 que resulta de la
combustión celular. La
función respiratoria
consta de tres fases: a)
Respiración externa o
pulmonar; b) Transporte
de gases (02 y CO2) por
la circulación; a)
Respiración interna o
tisular. A nuestros fines,
particularmente nos
interesa la respiración
externa, la que
analizaremos a
continuación. En relación
al transporte de gases
solo se hará una breve
reseña. La respiración
tisular, que consiste en el
suministro ininterrumpido
de oxígeno a la célula,
factor indispensable para
la vida, no será tratada
La señora Gladys
Quispe, despertó
deforma espontanea
por efectos de la
anestesia presentando
vómitos en diversas
ocasiones.
en este tema.
NECESIDAD 2
NUTRICIÓN E
HIDRATACIÓN
La paciente
se
encuentra
pálida y con
deshidrataci
ón ya que ha
permanecid
o todo el
día en
ayunas y de
acuerdo a la
historia
clínica tuvo
vómitos dos
días antes.
La Sr.Gladys Quispe
presenta una
deshidratación
moderada por estar en
ayunas por 12 horas
antes de dicha
operación y por la
presencia de vómitos
antes y después de la
operación.
De otro lado
actualmente recibe un
tratamiento de CL Na
9% 1000cc a 30 gotas
x min para la
hidratación.
NECESIDAD 3
ELIMINAR LOS RESIDUOS
CORPORALES
La paciente a micciona de manera normal y hay presencia de estreñimiento por la falta d deambulación por lo que hay una disminución de los movimientos peristálticos.
Mediante la eliminación
intestinal se expulsa al
exterior las sustancias
que no pueden ser
reabsorbidas por la
sangre y que no son
asimilables por el
organismo. El conjunto
de sustancias que se
eliminan constituye las
heces, estas están
formadas por residuos
alimentarios,
secreciones, células
descamadas de los
intestinos y bacterias.
La Sr.Gladys Quispe
tiene una micciona por
sonda Foley.
Además se siente
preocupada por no
realizar sus
deposiciones desde
hace casi 3 semanas .
NECESIDAD 4
MOVIMIENTO Y
MANTENIMIERNT
O POSTURAL
Paciente dice tener miedo al levantarse porque se le puede abrir la herida y por qué tiene mucho dolor.
El sueño es muy
importante ya que al
dormir, el organismo
entra en un estado de
reposo uniforme .este se
caracteriza por los bajos
niveles de actividad
fisiológica (presión
sanguínea, respiración,
latidos del corazón) y por
una respuesta menor a
los estímulos externos.
El autocuidado es un
proceso educativo y que
pocos logran poner en
La Sr.Gladys Quispe
rrefiere tener miedo
de deambular por lo
que su herida
operatoria no cure
rápido.
práctica. Es necesario
cuidar la salud
previniendo sus
complicaciones de
enfermedades con
cambios y hábitos de
vida saldables. La familia
y/o cuidador del adulto
mayor debe permitir que
se le brinde una mejor
calidad de vida.
NECESIDAD 5
DESCANSAR Y DORMIR
La paciente
no logra
conciliar el
sueño porque
siente dolor
en herida
operatoria
La Sr.Gladys Quispe
dice no consolidar el
sueño porque siente
dolor en la herida
operatoria.
NECESIDAD 6
USO DE PRENDEAS
ADECUADAS
La paciente dice no sentirse bien con la bata que le brinda el hospital porque es muy delgada
El adulto mayor se ve
afectada su autoestima
dada la inseguridad que
vive a partir de las
pérdidas asociadas a sus
vivencias afectivas,
físicas y sociales como
son: La independencia de
los hijo, la pérdida de la
cónyuge, disminución de
capacidades, problemas
en la salud.
La frustración es una
respuesta emocional
común a la oposición
relacionada con la ira y la
decepción, que surge de
la percepción de
resistencia al
cumplimiento de la
voluntad individual.
La Sr.Gladys Quispe no
se siente cómoda con la
ropa que lleva puesta
NECESIDAD 7
TEMPERATURA CORPORAL
La paciente dice tener frio
La paciente presenta escalofríos, rubor y calor al tacto por efectos de la anestesia
El estrés es una
sensación que creamos
al reaccionar a ciertos
eventos es la manera
en la que el cuerpo se
enfrenta a un reto y se
preparara para actuar
ante una situación
difícil como es el caso
de pensamientos que
lo haga sentir a uno
La Sr.Galdys Quispe
presenta
descompezacion
(escalofríos y calor) por
efectos de la anestesia
frustrado, furioso o
ansioso ante su estado
de salud u otro
padecimiento.
NECESIDAD 8
HIGIENE Y PROTECCIÓN DE
LA PIEL
La paciente recibe información adecuad sobre cómo realizar el lavado de su herida al realizarse el baño y la importancia.
Catolicismo es un término
que hace referencia al
carácter de la fe
profesada por los fieles de
la Iglesia católica
apostólica romana, como
así también a
la teología, doctrina, liturgi
a, principios éticos y
normas de
comportamiento
derivadas, al igual que al
conjunto de sus
seguidores como un todo.
La Sr.Gladys Quispe
sabe cómo llevar a cabo
sobre su cuidado de su
herida operatoria
.
NECESIDAD 9
EVITARLOS PELIGROS DE
ENTORNO
Se ha observado a la paciente la falta de fuerza muscular por ser una paciente pos operada se debe tener cuidado para evitar algún riesgo de caída.
El dolor es un síntoma y
este tipo de problema es
muy importante que el
paciente reconozca su
localización, el tiempo de
aparición y síntomas se
acompaña para reconocer
su naturaleza, gravedad y
tratamiento. Algunos otros
datos muy importantes
son si el dolor se ha
calmado con algún
medicamento y que
factores lo han agravado
La Sr.Gladys Quispe
presenta flacidez
muscular por la operación
y por lo que se le cuida
para evitar riesgos de
caídas
(la comida, la posición de
acostado, etc.).
La sonda foyle es útil
para realizar un sondaje
vesical; esta técnica
tiene como objetivos el
vaciado vesical cuando
hay retención urinaria,
control de diuresis,
recogida de muestras
estériles, consiste en
introducir dicha sonda
hasta la vejiga, a través
del meato urinario.
NECEDIDAD 10
DE COMUNICACIÓN
La paciente
dice tener
apoyo de su
familia
La paciente
participa y
entiende
todas las
acciones que
debe tener y
llevar a cabo
para su
buena
recuperación.
La Sr.Gladys Quispe
tiene una buena
comunicación con sus
familiares por lo que le
ayudar y le apoyan en su
pronta recuperacion
NECESIDAD 11
CREENCIAS
La religión a la que
pertenece el señor
Teófilo, no impide con el
La paciente no tiene ni un problema respecto a su religión y creencias
tratamiento a seguir, para
su pronta recuperación
NECESIDAD 13
ACTIVIDADES RECREATIVAS
La paciente refiere después su recuperación retomara sus actividades normales
NECESIDAD 14
APRENDIZAJE
La paciente
refiere tener
en claro
todas las
acciones
que debe de
llevar a
cabo.
CAPITULO
1) Disposición para mejorar la gestión de la propia salud
2) Riesgo de aspiración r/c presencia de secreciones traqueo bronquial, gastrointestinal
y disminución del nivel de conciencia secundaria a anestesia general
3) Ansiedad r/c cambios en el estado de salud
4) Dolor agudo r/c agente lesivos físicos(inflación peritoneal, alteración
de la motilidad intestinal)
5) Nauseas r/c medicación anestésica, intervención quirúrgica y cambios
en el estado de salud
6) Alteración del patrón del reposo y Sueño manifestado por dolor,
relacionado con Intervención Quirúrgica
7) Riesgo de infección r/c medios y procedimientos invasivos e/p
proceso quirúrgico, sonda Foley y drenaje
8) Retención urinaria r/c intervención quirúrgica y/o dolor por sondaje
vesical.
9) Deterioro de la integridad cutánea r/c herida quirúrgica y presencia
de drenaje
10) Estreñimiento r/c estrés emocional manifestado por preocupación
de su estado de salud
PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1) Riesgo de aspiración r/c presencia de secreciones traqueo bronquial, gastrointestinal y
disminución del nivel de conciencia secundaria a anestesia general
2) Nauseas r/c medicación anestésica, intervención quirúrgica y cambios
en el estado de salud
3) Dolor agudo r/c agente lesivos físicos(inflación peritoneal, alteración de
la motilidad intestinal)
4) Riesgo de infección r/c medios y procedimientos invasivos e/p proceso
quirúrgico, sonda Foley y drenaje
CAPITULO
CAPITULO
III
III) PLANEAMIENTO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVOSPARAMETRO ESPERADO
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO
PARAMETRO OBSERVADO
Dolor agudo r/c
retención urinaria
evidenciado por
globo vesical.
Persona usuaria
disminuirá dolor en
un periodo de
tiempo de dos
horas.
Controlar funciones
vitales
Valorar las
características del
dolor, intensidad,
localización, frecuencia,
tipo y calidad.
Para valorar que se
encuentre en sus parámetros
normales, ya que cualquier
alteración puede agravar su
estado de salud.
El dolor es una sensación
desagradable transmitida a
través de las terminaciones
nerviosas como respuesta a
un trauma y permite actuar
inmediatamente.
Inhiben los mediadores
Persona usuaria no
presenta dolor y se le
observa tranquilo.
PARAMETRO
ESPERADO
Sin dolor
Facie de
tranquilidad.
Refiere
ausencia de
dolor.
Administrar analgésicos
según prescripción
medica.
Revalorar el dolor.
Ofrecer distractores.
químicos a nivel de las
terminaciones nerviosas
produciendo disminución del
dolor.
Permite valorar los signos de
mejoría o empeoramiento de
dicho dolor.
Produce cambios de actitud.
Persona usuaria Esta previa explicación es
Retención urinaria
r/c obstrucción del
flujo m/p dificultad
para miccionar.
podrá eliminar su
orina
satisfactoriamente,
sin presentar
dificultad o
incapacidad.
PARAMETRO
ESPERADO
Persona usuaria
manifiesta no
presentar dificultad
al evacuar su orina.
Explicar fundamento y
procedimiento del
sondaje vesical.
Realizar el lavado de los
genitales para colocarle
la sonda foyle.
Realizar el sondaje
vesical de forma estéril.
Comprobar la correcta
fundamental, ya que el paciente tiene que estar informado de lo que se le va realizar, para que colabore y dicha intervención sea menos complicada, aun más si es un procedimiento invasivo.
Es importante que los genitales estén limpios para evitar cualquier tipo de infección.
La sonda vesical se va colocar con el objetivo de realizar el vaciado completo de la vejiga, en los casos que halla retención urinaria y también es útil para el control de la diuresis.
Al colocar la sonda foyle, se realizara un globo que
Persona usuaria no
presenta dificultad al
evacuar su orina y
eso le produce
tranquilidad.
colocación del globo de
la sonda foyle.
permitirá fijar con precisión dicha sonda, evitando que se salga de la vejiga.
Deterioro de la
eliminación urinaria
r/c obstrucción
anatómica
evidenciado por
hematuria.
Persona usuaria no
presentara
hematuria en la
eliminación de su
orina.
PARAMETRO
ESPERADO
No hay presencia de
hematuria en la
orina.
Control de las funciones
vitales.
Manejo de la
medicación.
Realizar Sondaje
vesical.
Vigilar la coloración y el
aspecto de la orina.
Esto nos va a permitir el monitoreo hemodinámico del paciente.
Todo fármaco administrado debe ser bajo prescripción medica y es importante tener un control, para poder evaluar los factores fisiológicos, mecanismo de acción y/ efectos adversos que puedan producir.
Es de suma importancia para tener un vaciado completo de la vejiga.
Esto es para verificar el proceso de cambio de la hematuria, hasta el punto de
Persona usuaria
evacua su orina sin
presencia de
hematuria.
Realizar el control de la
diuresis.
observar una orina limpia y clara.
Dicha actividad permitirá el control de la orina en un tiempo determinado, para realizar el balance hídrico y detectar alteraciones en la eliminación de la orina.
Estreñimiento r/c
estrés emocional
m/p preocupación
de su estado de
salud.
Persona usuaria
presentara
deposiciones en
frecuencia (1ves
/día) durante su
estadía hospitalaria.
PARÁMETRO
ESPERADO
Fomentar el aumento
de ingesta de líquidos si
no esta contraindicado.
Coordinar con el
medico la posible
utilización de laxantes o
supositorios.
Vigilar el patrón de
La utilización de laxantes y el
consumo de líquidos
promueven la evacuación
aumentando la masa fecal,
ablandando las heces o
lubricando la pared del
intestino.
Tener conocimiento sobre la
frecuencia y consistencia de
las heces, es indispensable
El señor Teófilo
realiza sus
deposiciones en
frecuencia de (1
ves/día) sin dificultad
durante su estadía
hospitalarias.
Sr: Teófilo refiere
mejoría ante la
eliminación
satisfactoria de
sus heces
evacuación intestinal.
Coordinar con el
servicio de nutrición
para mejorar la ingesta
de alimentos ricos en
fibra para que
mantenga dentro de su
régimen dietético.
para las medidas
correspondientes.
Los alimentos ricos en fibra
favorecen a la defecación
regular, normal.
Ansiedad r/c
cambios en el
Persona usuaria
mejorara su
autocontrol de la
ansiedad durante su
estadía hospitalaria. Fomentar técnicas de
relajación.
Una técnica de relajación es
cualquier método,
procedimiento o actividad
que ayudan a reducir su
tensión física y/o mental.
El Sr: Teófilo logra
mejorar su ansiedad
con respecto a los
cambios en su estado
estado de salud e/p
el estreñimiento. PARÁMETRO
ESPERADO
Persona usuaria
mejoro el control de
su ansiedad ante los
problemas de su
salud.
Brindarle a poyo
emocional.
Aumentar el
afrontamiento.
Permiten que el individuo
alcance un mayor nivel de
calma reduciendo sus niveles
de estrés, ansiedad o ira.
Sirve como terapia, donde
ellos se sienten escuchados,
le brindas seguridad, con el
objetivo de ayudar a las
personas a superar las
diversas dificultades que se
presentan en su vida.
de salud.
Riesgo de infección
r/c procedimiento
invasivo
evidenciado por
sonda Foley.
El Sr: Teófilo
disminuirá riesgo
de infección
intrahospitalario.
Control de las funciones
vitales.
Observar periódicamente
Para valorar que se
encuentre en sus parámetros
normales, ya que cualquier
alteración puede agravar su
estado de salud.
El Sr: Teófilo no
presenta riesgo de
ser invadido por
microrganismos
PARÁMETRO
ESPERADO
Persona usuaria no
presenta riesgo de
infección
intrahospitalaria.
la permeabilidad de la
sonda.
Si hay coágulos
Ordeñar la sonda.
Indicar al paciente que
mantenga la bolsa de
drenaje por debajo del
nivel de la vejiga.
Comprobar que no exista
dobles en el tubo de
drenaje.
Esto nos permitirá evidenciar
si hay presencia de coágulos,
en caso que eso suceda
ordeñar dicha sonda,
permitiendo que la sonda
drene de forma continua.
La posición de la bolsa de
drenaje, es muy importante
ya que nos va a permitir
prevenir infecciones por
reflujo.
La presencia de dobles en la
sonda nos va ocasionar una
mala permeabilización, por
ende la orina tendrá dificultad
al momento de drenar.
patógenos.
Vaciar la bolsa colectora
cada 8 horas.
Valorar los indicadores de
infección urinario.
Cambiar la sonda Foley
cada 7 días.
Para realizar el control de la
diuresis y vigilar la
características de la orina.
Teniendo en cuenta el
aumento de Tº, escalofríos,
orina turbia o mal oliente,
para poder actuar de manera
inmediata y poder combatir
dicha infección.
Para evitar una infección.
Riesgo de
traumatismo
vascular periférico
r/c duración de la
incisión.
Persona usuaria no
presentara riesgo
de traumatismo
vascular durante su
hospitalización.
PARAMETRO
Cambiar la vía junto
con los
esparadrapos cada 3
días.
Se realiza este procedimiento
con el fin de evitar
infecciones como flebitis,
entre otros.
Persona usuaria no
presento riesgo de
infección
intrahospitalario.
ESPERADO
Ausencia de
flebitis.
Observar si hay
signos y síntomas
asociados con
infección.
Síntomas como
enrojecimiento, tumefacción,
fiebre, malestar; pueden
manifestarse como presencia
de infección.
CAPITULO
IV
IV) EJECUCION
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
COLOCAR UN ASPA (X) EN EL CASILLERO SEGÚN CORRESPONDA
SE EJECUTO
NO SE EJECUTO
EN PROCESO
Dolor agudo r/c
retención urinaria
evidenciado por
globo vesical.
Persona usuaria
disminuirá dolor en
un periodo de tiempo
de dos horas.
Controlar funciones vitales
Valorar las características del
dolor, intensidad, localización,
frecuencia, tipo y calidad.
Administrar analgésicos según
prescripción medica.
Revalorar el dolor.
Ofrecer distractores.
x
CAPITULO
IV
Retención urinaria
r/c obstrucción del
flujo m/p dificultad
para miccionar.
Persona usuaria
podrá eliminar su
orina
satisfactoriamente,
sin presentar
dificultad o
incapacidad.
Explicar fundamento y
procedimiento del sondaje vesical.
Realizar el lavado de los genitales
para colocarle la sonda foyle.
Realizar el sondaje vesical de
forma estéril.
Comprobar la correcta colocación
del globo de la sonda Foley.
x
Deterioro de la
eliminación urinaria
r/c obstrucción
anatómica
evidenciado por
Persona usuaria no
presentara hematuria
en la eliminación de
su orina.
Control de las funciones vitales.
Manejo de la medicación.
Realizar Sondaje vesical.
Vigilar la coloración y el aspecto
de la orina.
x
hematuria. Realizar el control de la diuresis.
Estreñimiento r/c
estrés emocional
m/p preocupación
de su estado de
salud.
Persona usuaria
presentara
deposiciones en
frecuencia (1ves /día)
durante su estadía
hospitalaria.
Fomentar el aumento de ingesta
de líquidos si no esta
contraindicado.
Coordinar con el medico la
posible utilización de laxantes o
supositorios.
Vigilar el patrón de evacuación
intestinal.
Coordinar con el servicio de
nutrición para mejorar la ingesta
de alimentos ricos en fibra para
que mantenga dentro de su
régimen dietético.
x
Ansiedad r/c
cambios en el
estado de salud
e/p el
estreñimiento.
Persona usuaria
mejorara su
autocontrol de la
ansiedad durante su
estadía hospitalaria.
Fomentar técnicas de relajación.
Brindarle a poyo emocional.
Aumentar el afrontamiento. x
Riesgo de infección
r/c procedimiento
invasivo
evidenciado por
sonda Foley.
El Sr: Teófilo
disminuirá riesgo de
infección
intrahospitalario.
Control de las funciones vitales.
Observar periódicamente la
permeabilidad de la sonda.
Si hay coágulos
Ordeñar la sonda.
Indicar al paciente que mantenga la
bolsa de drenaje por debajo del
nivel de la vejiga.
Comprobar que no exista dobles en
el tubo de drenaje.
x
Vaciar la bolsa colectora cada 8
horas.
Valorar los indicadores de infección
urinario.
Cambiar la sonda Foley cada 7 días.
Riesgo de
traumatismo
vascular periférico
r/c duración de la
incisión.
Persona usuaria no
presentara riesgo de
traumatismo
vascular durante su
hospitalización.
Cambiar la vía junto con los
esparadrapos cada 3 días.
Observar si hay signos y
síntomas asociados con
infección.
x
CAPITULO
CAPITULO
EVALUACION
El presente trabajo de enfermería a tenido como objetivo brindar
cuidado integral donde se pudo identificar las necesidades y/o
problemas que presenta el Sr: Teófilo Manrique Gamarra, para
luego satisfacerlas mediante las intervenciones de enfermería,
utilizando el plan desarrollado, tomando en cuenta solo los
problemas que estaban priorizados.
Por lo tanto se obtuvo un logro del 70% de los objetivos planeados,
en dicho problemas, pero logrando que el resultado sea satisfactorio
para el paciente.
SONDA FOLEY
Cáncer Prostático
anexos
Tipos de Sonda Foley
HEMATURIA
Bibliografía
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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN ESPECIALIDADES; 5 Edición, Mayo
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T. HEATHER HERDMAN DICKON WEIR-HUGHES. Nanda, ediotrial: ELSEVIER España, S.L 2010
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