MALFORMACIONES ADQUIRIDAS DEL PIE

Victor Rodrigo Pacheco BernardoMathews Ricardo Barros dos Santos

• Malformación:– Defecto morfológico de un órgano, parte de un

órgano o de una región mas extensa del cuerpo, resultante de un proceso de desarrollo intrínsecamente anormal.

– El término intrínseco alude a la anormalidad del desarrollo desde su comienzo, por lo que connota un origen genético.

PARTES DEL PIE

Siguiendo las premisas expuestas en la introducción, y dado que comenzaremos con los "PROBLEMAS DE LOS PIES" creo que lo primero es dar la definición de algunos términos comúnmente usados por todos (y que no siempre son bien entendidos por la mayoría), que nos permitirán entender mejor el desarrollo de las explicaciones:

RETROPIE: Parte posterior del pie (talón).ANTEPIE: Parte anterior del pie (empeine y dedos).

ALTERACIONES EN EL APOYOPIE VARO: Pie en el que el talón mira hacia dentro y se dirige hacia dentro.PIE VALGO: Pie en el que el talón mira hacia fuera y se dirige hacia fuera.

PLANO HORIZONTAL

PIE ADDUCTO: El antepié se desvía hacia dentro.PIE ABDUCTO: El antepié se desvía hacia fuera.

PIE SUPINADO: La planta del pie mira hacia dentro.PIE PRONADO: La planta del pie mira hacia fuera.

Por supuesto que estas deformidades pueden combinarse (y de hecho lo hacen), siendo muy raras las deformidades en un solo plano. Así, tendremos Pies Talo-Valgos, Equino-Varos, etc.Hay una serie de datos que nos permiten orientar si verdaderamente existe un problema ortopédico en los pies que deba ser tratado.

PIE TALO: Pie fijado en flexión dorsal del tobillo (apoya con el talón solamente).PIE EQUINO: Pie fijado en flexión plantar del tobillo (apoya con el antepié solamente).PIE ZAMBO: Es todo pie que no reposa en el suelo sobre sus apoyos normales; si bien cuando hablamos de Pie Zambo, generalmente nos estamos refiriendo al que es "Equino-Varo-Adducto y Supinado".

DEFORMIDADES CONGENITAS• Las deformidades del neonato se dividen en las posicionales

conocidas también como fenómeno de compresión por el útero, y las genéticas verdaderas. La evaluación del recién nacido se hace sobre bases clínicas, porque las radiografías rara vez son útiles para corroborar el diagnóstico. La revisión comentada comienza al valorar el retropié, el mesopié y el antepié de modo individual, y buscar algún sitio específico de afección. Es importante evaluar la elasticidad, y además identificar si hay otras áreas afectadas. Se advierte una relación entre la displasia de la cadera y las deformidades de los pies (2 a 10%) y por ello el explorador debe hacer un doble estudio de la articulación coxofemoral en estos lactantes. No están indicadas de manera sistemática las radiografías de la cadera, pero si hay alguna duda respecto al pie o dicha articulación, habrá que consultar al ortopedista.

PROYECCIÓN RADIOLOGICA

ÁNGULO O COMPÁS ASTRAGALO-CALCANEO

Toda la fisiología del pie está regida por dos huesos esenciales que se encuentran en el retropié: el Calcáneo por fuera, y el Astrágalo por dentro. Estos huesos forman entre sí un ángulo, de unos 40º tanto de frente como de perfil, que es lo que denominamos "Compás Astrágalo-Calcáneo". Pues bien, cualquier alteración de este ángulo o compás, ocasiona automáticamente alteraciones que se propagarán al resto del pie. Esto se debe a que el Calcáneo controla y dirige los dos ejes o radios externos del pie (los correspondientes al 4º y 5º dedos); mientras que el Astrágalo dirige los tres ejes o radios internos (correspondientes a los 3 primeros dedos). Así, por ejemplo, en el Pie Plano, el ángulo o compás astrágalo-calcáneo es siempre mayor de 40º; mientras que en el Pie Zambo equino-varo, siempre es menor de 40º (el pie se "encoge" sobre sí mismo, y los dos huesos se superponen en el frente y en el perfil).

Por eso, cuando se estudia un pie, lo importante es valorar si existe o no, afectación del retropié (compás astrágalo-calcáneo), pues si es así, puede afirmarse que el pie ocasionará problemas ortopédicos.

REDUCTIBILIDADOtro dato a tener en cuenta a la hora de valorar un posible problema ortopédico del pie, es saber si la aparente deformidad que presenta, es reductible o no. Es decir, si se corrige con manipulaciones o no. Si no se corrige, podemos intuir la existencia de un problema ortopédico más o menos serio. Si se corrige, podemos decir que el problema es puramente postural, y por tanto, fácil de controlar.

• MALFORMACIONES ASOCIADAS

• Ante cualquier deformidad o malformación del pie, hay que descartar siempre la existencia de otras malformaciones no visibles externamente, sobre todo en caderas y columna vertebral. Es muy frecuente la asociación de pie talo con luxación congénita de caderas, o la de pie zambo equino-varo, con una malformación de columna.Cuando un pie malformado se acompaña de una segunda malformación, es muy posible que exista una tercera, y no debemos pecar por defecto en la búsqueda de dichas malformaciones asociadas.

EQUILIBRIO MUSCULARLa movilidad del tobillo y del retropié (compás astrágalo-calcáneo), está controlada por 4 grupos de músculos y tendones que se sitúan como los 4 puntos cardinales:Al Sur, es decir, detrás, el Tendón de Aquiles.Al Norte, delante, los Extensores del pie.Al Oeste, por dentro, el Tibial anterior y posterior.Al Este, por fuera, los Peroneos.

Existen una serie de articulaciones desde el tobillo hasta los dedos, cada una con una función y movilidad específica, pero que en conjunto funcionan como una cadena poliarticulada que dan al pie una gran amplitud de movimientos en los tres planos del espacio.

Pie calcáneo valgo• Las deformidades de posición son más frecuentes en

primogénitos, productos macrosómicos y gemelos. La clásica deformidad posicional es el pie calcáneo valgo, que incluye dorsiflexión a nivel de la articulación tibiotarsiana; eversión de la articulación subastragalina y puede haber abducción de las articulaciones del mesopié. El curso natural del trastorno es excelente, y en casi todos los casos hay resolución espontánea. Hay que orientar a los progenitores para que hagan ejercicios de estiramiento, a intervalos regulares. El movimiento de estiramiento debe ser hacia la flexión plantar y la inversión suficiente para poner a tensión la piel de la mitad anteroexterna del pie y el tobillo. Se recomienda a los progenitores, al realizar el ejercicio, contar hasta 10 y repetirlo tres veces; el ejercicio anterior se efectúa cada vez que se cambia el pañal. En cualquier momento en que se piense que no es suficiente la resolución podrá aplicarse un enyesado, pero por lo común no es necesario.

El pie en calcáneo valgo debe diferenciarse del talus El pie en calcáneo valgo debe diferenciarse del talus vertical congénito (CVT), una deformidad congénita real vertical congénito (CVT), una deformidad congénita real en la cual 60% de los niños tiene alguna deficiencia en la cual 60% de los niños tiene alguna deficiencia neurológica, como mielomeningocele o artrogriposis.12 neurológica, como mielomeningocele o artrogriposis.12 El pie calcáneo valgo "posicional" tiene el tobillo en El pie calcáneo valgo "posicional" tiene el tobillo en dorsiflexión, eversión de la articulación subastragalina, y dorsiflexión, eversión de la articulación subastragalina, y es relativamente flexible, en tanto que el talus vertical es relativamente flexible, en tanto que el talus vertical incluye al tobillo en flexión plantar, eversión de la incluye al tobillo en flexión plantar, eversión de la articulación subastragalina y es un pie rígido. De este articulación subastragalina y es un pie rígido. De este modo, el pie tiene aspecto "plegado", en el mesopié; en modo, el pie tiene aspecto "plegado", en el mesopié; en este caso no hay mejoría con el estiramiento si casi este caso no hay mejoría con el estiramiento si casi todos los pacientes necesitan operación.todos los pacientes necesitan operación.

Talus vertical congénitoTalus vertical congénito

Los términos metatarsus adductus y metatarsus varus denotan un cuadro en parte de origen genético y en parte por "compresión" uterina, en la cual el retropié es normal, pero el mesopié muestra desviación hacia adentro. El metatarsus adductus, en que el pie tiene movimiento normal a nivel del tobillo, debe diferenciarse del pie zambo que comprende equino inamovible y rigidez en el retropié. El metatarsus adductus ha sido señalado extensamente y es un trastorno frecuente. Genera enorme preocupación en las familias a pesar de pruebas en estudios de curso natural de buenos resultados en 85% de los casos, como mínimo. El tratamiento varía desde la observación simple hasta la inmovilización en enyesado; ortesis nocturnas, diurnas o de ambos tipos, y calzado ortopédico.

MetatarsusMetatarsus adductusadductus

Pie zambo• Es una deformidad compleja y multifactorial más

bien de origen genético. Se han realizado innumerables investigaciones para conocer su origen, pero es poco lo que se sabe de él. En personas con pie zambo, la articulación tibiotarsiana está en flexión plantar; la subastragalina en inversión, y el escafoides se desplaza hacia adentro, y a menudo comprime el maleólo interno tibial . En casos graves puede haber inversión impresionante de los pies y el primer dedo casi toca el borde interno de la tibia. La pantorrilla también suele ser menor en estos lactantes, y así lo será durante toda la vida

Pie plano flexible• Pocos diagnósticos ocasionan tanta angustia como el pie

plano, a pesar de que no hay estudios con testigos que indiquen que esta situación es problemática. Hasta la fecha, ningún estudio de esa índole ha demostrado que la simple presencia de pie plano incrementa la prevalencia de dolor en los pies del adulto. Algunos estudios sugieren que no existe diferencia alguna. Harris y Beath estudiaron a más de 3 600 reclutas del Ejército Canadiense y advirtieron que el pie plano flexible no ocasionó dolor, salvo que hubiese gran tensión del tendón de Aquiles.

• El Ejército Estadounidense ya no exime del servicio militar a personas que tienen pie plano.

Pie plano doloroso• El pie plano asintomático no necesita tratamiento, pero

algunos niños tienen inicialmente pie plano doloroso, aunque es menos frecuente. Muchos de ellos son preadolescentes, y el explorador debe identificar el sitio en que surge el dolor .

• Al evaluar el arco de movimiento, si la articulación subastragalina está rígida, hay que pensar en coalición o choque tarsiano . La articulación subastragalina rígida o dolorosa también puede señalar la presencia de artritis reumatoide juvenil monoarticular , en la que en 90% de los casos no hay positividad del factor reumatoide.

Marcha sobre los dedos• El diagnóstico diferencial primario en personas con

marcha idiopática sobre los dedos, es el de parálisis cerebral leve. El cuadro en los niños que marchan sobre los dedos por lo común surge entre los 12 y los 24 meses con el antecedente de que el comienzo de la marcha fue con un "pie plano" para evolucionar y apoyar el antepié o siempre caminó con el antepié. En los niños con antecedentes natales, con hitos del crecimiento, reflejos y datos de la exploración neurológica todos normales, el diagnóstico probable es marcha idiopática sobre los dedos del pie. La marcha en cuestión puede ser causada por acortamiento congénito de talón de Aquiles o hiperactividad del tríceps sural.

Sindactilia y polidactilia• La sindactiliaLa sindactilia o fusión de los dedos del pie se diagnostica

fácilmente en el neonato; puede ser parcial, total, simple (que abarque sólo la piel) o compleja (con unión de huesos y estructuras neurovasculares). Por fortuna, la sindactilia en los dedos del pie rara vez necesita tratamiento.

• La polidactilia también es un cuadro con herencia importante. Por lo común, comprende dedos adicionales en los bordes, pero a veces pueden estar intercalados, en que haya un dedo y un metatarsiano más hipoplásicos en el centro del pie.

Dedos cabalgantes

• Existe subluxación del cuarto o quinto dedos en sentido dorsal, de modo que cabalgan sobre los dedos vecinos. Los dedos con las características que señalamos pueden originar irritación por compresión del calzado, con aparición de ampollas y callos.

• Son difíciles la inmovilización con férulas o la fijación e inmovilización del dedo al vecino, pues no son muy eficaces y suelen frustrar a los progenitores, al niño y el médico.

Escafoides accesorio• Los niños con escafoides accesorio tienen inicialmente una

prominencia dolorosa en la cara interna de dicho hueso. Desde el punto de vista patogénico pueden ser causadas por un centro de osificación accesorio que no se fusiona con el cuerpo principal del hueso o un escafoides "cornuado" y ganchudo, tal vez con sincondrosis persistente el dolor es causado por irritación directa sobre la prominencia o inflamación en la sincondrosis o el sitio de falta de unión.

• En algunos niños se logra mayor comodidad con alguna modificación de las actividades (ejemplo : evitar las que originan dolor); antiinflamatorios, o una ortesis plantar con una cuña en la porción medial del retropié. Se obtiene mayor protección con un dispositivo ortótico extendido que proteja la prominencia

Osteocondrosis

• La inflamación de los centros de crecimiento suele conocerse como osteocondrosis, que es la inflamación del hueso y del cartílago. Los centros mencionados, que no se agregan al crecimiento longitudinal del hueso sino más bien son zonas de inserción tendinosa, se conocen como apófisis (a diferencia de las epífisis, que se suman al crecimiento longitudinal). La inflamación de estas áreas se conoce como apofisitis

Enfermedad de Sever

• Es la inflamación de la apófisis del calcáneo en la zona de inserción del tendón de Aquiles. El cuadro por lo común se manifiesta por dolor en la porción posterior del calcáneo en niños de seis a 10 años de vida. Puede surgir más tempranamente en niñas, que en niños.

• En la palpación directa se advierte hiperestesia que reproduce exactamente al dolor espontáneo.

Infracción de Freiberg

• Es una osteocondrosis de la cabeza del segundo metatarsiano; los niños que la muestran tienen dolor directo a la palpación en la zona afectada y pueden evolucionar satisfactoriamente con un enyesado o una ortesis que descargue la tensión de la zona, de modo que disminuyan las fuerzas durante la bipediación

Coalición tarsiana • Una de las causas del pie plano doloroso que se

mencionó es la conexión anormal entre dos huesos del retropié o el mesopié, que puede ser tipo óseo, cartilaginoso o más rara vez fibroso; Surge entre los 10 y los 16 años y es más común en niños que en niñas .

• Las coaliciones o choques más frecuentes son la astragalocalcánea (a través de la articulación subastragalina) y la calcaneoescafoidea.

• El tratamiento incluye inmovilización en enyesado durante 4 a 8 semanas, si persiste los sintomas: ablación quirúrgica de la barra ósea.

Pie cavo• Los padres se preocupan por los pies planos, pero un

cuadro que debe despertar mayor interés es el pie con arco alto. En un estudio, 66% de los pacientes con pies cavo varos tuvo problemas neurológicos,2 inclusive compresión de médula espinal y lipomeningocele o neuropatías sensorimotoras hereditarias, como la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

• Los estudios deben comprender el interrogatorio detallado de antecedentes familiares, historia neurológica y exploración cuidadosa. Es importante practicar radiografías con el niño de pie, y considerar como un paso decisivo el envío a un ortopedista