CONTENIDO

Pág.

Dedicatoria…………………………………………………………………………….. i

Agradecimiento………………………………………………………………………....ii

Prólogo……………………………………………………………………………….. iii

Introducción……………………………………………………………………………iv

Capítulos

I. El Problema………………………………………………………………………….1

Planteamiento del Problema……………………………………………………………1

Objetivo General y Específicos………………………………...………………………1

Justificación…………………………………………………………………………….2

II Marco Teórico……………………………………………………………………….3

Bases teóricas…………………………………………………………………………..12

Conclusiones…………………..………………………………………………………14

Bibliografía…………………………………………………………………………… 15

Anexos…………………………………………………………………………………16

DEDICATORIA

Este trabajo se lo dedico a mi familia, principalmente a mis padres, que en todo

momento han estado allí, apoyándome en la culminación de mis estudios; a la doctora

María Nieves González que a pesar de la distancia me hizo llegar todos los aportes

necesarios, al igual que a mi prima Yanny Carolina García, quien es enfermera en el

Hospital General de Carúpano “Dr. Santos Aníbal Dominicci” y a todas las personas

que de una u otra manera aportaron conocimientos para enriquecerla.

AGRADECIMIENTO

A Dios, que es la fuerza que nos dio perseverancia para ser posible su

culminación; valor y fuerza cuando más lo hemos necesitado; por darnos salud física,

mental y espiritual que nos permitieron vencer los obstáculos y mantener las energías

necesarias para la realización del mismo.

A mi familia en especial a mis padres que fueron mi palanca y fortaleza, esa

palabra de ánimo que siempre estuvo presente, objeto de apoyo que nunca desvaneció y

que me ha brindado todo su apoyo a lo largo de la carrera estudiantil además de nuestra

vida personal.

A todas aquellas personas que de forma directa o indirecta me apoyaron,

animaron y me brindaron toda su colaboración durante todo este tiempo, para proseguir

y hacer realidad felizmente esta meta.

PROLOGO

Es de gran importancia e interés personal iniciar esta investigación acerca de la

enfermedad llamada leucemia Linfoblástica aguda ya que esta no es muy conocida para

muchas personas y que por ello no saben las consecuencias fatales que esta enfermedad

origina.

Quiero compartirles que en lo personal desconocía dicha enfermedad, sólo

habíamos escuchado sobre la leucemia en general sin saber que existían diferentes tipos

y el haber tenido un caso familiar muy cercano, despertó mi interés para conocer más a

fondo el por qué se desarrolla y como poder prevenirla.

INTRODUCCION

La leucemia linfática aguda (Linfoblástica), una enfermedad que puede poner en

peligro la vida de las personas, hace que las células que normalmente se transforman en

linfocitos se tornen cancerosas y rápidamente reemplacen a las células normales que se

encuentran en la médula ósea.

La leucemia linfática aguda, el cáncer más frecuente en los niños, abarca el 25

por ciento de todos los cánceres en niños menores de 15 años. Generalmente afecta a los

niños entre los 2 y los 10 años de edad pero también se presenta en los adolescentes y,

con menos frecuencia, en los adultos.

Las células muy inmaduras que normalmente se transforman en linfocitos se

tornan cancerosas. Estas células leucémicas se acumulan en la médula ósea,

destruyendo y reemplazando células que producen células sanguíneas normales. Se

liberan en el flujo sanguíneo y son transportadas al hígado, al bazo, a los ganglios

linfáticos, al cerebro, a los riñones y a los órganos reproductores, donde continúan

creciendo y dividiéndose. Pueden irritar la membrana que recubre el cerebro, causando

meningitis y pueden causar anemia, insuficiencia hepática y renal y dañar otros órganos.

En tal sentido tenemos que las Leucemias Agudas constituyen el grupo de

neoplasias más frecuentes en la edad pediátrica, la leucemia Linfoblástica aguda

comprende el 80% de todas las leucemias agudas en este grupo de edad. Su etiología es

todavía incierta, se han descrito algunos factores pre disponente genético, viral y

ambiental. Las manifestaciones clínicas suelen ser las consecuencias de la ocupación de

la medula ósea por células inmaduras (anemia, trombopenia y leucopenia). El

diagnostico se realiza mediante el análisis morfológico, citogenético y molecular del

aspirado de medula ósea. 

Partiendo de esta condición patológica se pretende en la siguiente investigación

identificar las causas y factores que conllevan a la leucemia Linfoblástica aguda, que se

trata sobre todo de una enfermedad de la niñez. Desde la perspectiva personal esta

investigación contribuirá a fortalecer los conocimientos y proporcionara herramientas

necesarias sobre la leucemia Linfoblástica Aguda en niños. 

CAPITULO I.

PREGUNTA DEL PROBLEMA

¿Por qué se origina esta enfermedad, cuáles son sus síntomas, qué tratamientos

existen para controlarla y en qué consiste?

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Principales causas y factores que conllevan a la Leucemia Linfoblástica Aguda

infantil, formas de detección y tratamientos.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

OBJETIVO GENERAL 

Establecer las principales causas y factores que conllevan a la Leucemia

Linfoblástica Aguda en los niños así como sus síntomas, cómo se detecta, y sus

tratamientos.

OBJETIVOS ESPECIFICOS 

Diagnosticar las principales causas que conllevan a la Leucemia Linfoblástica

Aguda.

Identificar los síntomas que presentan las personas que padecen las personas con

Leucemia Linfoblástica aguda.

Identificar los factores de riesgo que conllevan a padecer Leucemia

Linfoblástica Aguda. 

JUSTIFICACIÓN

La presente investigación se dirige a identificar las principales causas y factores

que conllevan a la Leucemia Linfoblástica Aguda, constituyendo este tipo de

padecimiento el 25% de los tumores y el 75% de las leucemias en edad pediátricas. El

pico de incidencia máximo se establece entre los 2 y los 10 años de edad. En cuanto al

sexo la Leucemia Linfoblástica Aguda predomina ligeramente en los varones, sobre

todo en la edad puberal. 

En primer lugar abarcaremos el aspecto teórico de la Leucemia Linfoblástica

Aguda en niños, el cual tiene una relevancia social ya que este padecimiento constituye

uno de los mayores síndromes en la edad pediátrica; por su parte la relevancia practica

se encuentra estrechamente con las anteriores, brindando a las personas la opción de

integrarse a una vida normal. 

CAPITULO II

MARCO TEORICO

2.1 Marco Teórico Conceptual

La leucemia es un cáncer de la médula ósea y la sangre. Los cuatro tipos

principales de leucemia son la leucemia mieloide aguda, la leucemia mieloide crónica,

la leucemia Linfoblástica aguda y la leucemia linfocítica crónica

Oncología: Rama de la medicina que se ocupa del estudio de los tumores

malignos, rasgos, prevención y tratamientos.

Oncólogo: médico especialista en el diagnóstico y tratamiento del cáncer.

Quimioterapia: constituye uno de los tratamientos contra el cáncer en el cual se

aplican medicamentos o drogas antineoplásicas, para destruir las células cancerígenas

Los glóbulos rojos constituyen poco menos de la mitad del volumen de la

sangre. Están llenos de hemoglobina, la proteína que recoge el oxígeno de los pulmones

cuando inhalamos y lo transporta a las células de todo el cuerpo.

Los leucocitos o glóbulos blancos: son las células que participan en la defensa

del organismo. Dentro de los leucocitos encontramos diferentes tipos, como lo

polimorfo nucleares, los linfocitos o los monocitos, cada uno de ellos con una función

determinada dentro del sistema inmunitario.

Los neutrófilos y los monocitos son glóbulos blancos. Se llaman “fagocitos”

(células que ingieren) porque pueden ingerir las bacterias o los hongos y destruirlos.

Los linfocitos: es otro tipo de glóbulo blanco. La mayoría de los linfocitos se

encuentran en los ganglios linfáticos, el bazo y los conductos linfáticos, pero algunos

entran en la sangre

Blastos: Son las células más primitivas de la médula ósea que se pueden

identificar mediante el microscopio óptico. En los tipos agudos de leucemia, se

acumulan en grandes cantidades blastos de aspecto parecido al de los blastos normales,

y llegan a constituir hasta el 80 por ciento del total de células de la médula ósea.

Plaquetas: son células pequeñas (de un décimo del tamaño de los glóbulos

rojos) que ayudan a detener el sangrado en el sitio de una lesión en el cuerpo.

Hematíes:

Médula ósea: es un tejido esponjoso donde tiene lugar la producción de las

células sanguíneas. Ocupa la cavidad central de los huesos.

Anemia. Es una disminución de la cantidad de glóbulos rojos y, por lo tanto, de

la concentración de hemoglobina en la sangre. Esto reduce la capacidad de la sangre

para transportar oxígeno.

Anticuerpos. Proteínas liberadas por las células plasmáticas (derivadas de los

linfocitos B), que reconocen y se unen a sustancias extrañas específicas, llamadas

“antígenos”.

Aspiración de médula ósea. Una prueba para examinar células de la médula

ósea a fin de detectar anomalías celulares.

La leucemia aguda es una enfermedad que progresa rápidamente y que produce

células que no están totalmente desarrolladas. Estas células no pueden desempeñar sus

funciones normales. La leucemia crónica suele progresar lentamente, y los pacientes

tienen una cantidad mayor de células maduras. En general, estas células más maduras

pueden desempeñar algunas de sus funciones normales.

Según investigaciones, existen ciertos factores de riesgo asociados con la

enfermedad. Estos factores genéticos tienen un papel cada vez mas importante en la

etiología de las Leucemias Agudas (LA).

Esta afirmación está basada en:

1. Existe una estrecha asociación de la Leucemia Linfoblástica Aguda y algunas

traslocaciones cromosómicas.

2. La frecuencia de Leucemia Linfoblástica Aguda es mayor en los familiares de

pacientes con Leucemia Aguda.

3. Determinadas enfermedades genéticas cursan con mayor incidencia de

Leucemia Linfoblástica Aguda (Síndrome de Down, Klinefelter,

Neurofibromatosis, Schwachman, Bloom, Fanconi, entre otras). 

Los leucocitos se originan en la médula ósea, a partir de unas células inmaduras

denominada blastos que van diferenciándose hasta crear los diversos tipos de leucocitos.

Cuando se produce, por diferentes causas, una pérdida de los mecanismos de control de

la proliferación de estos glóbulos blancos se habla de leucemia, es decir, un cáncer de

leucocitos y sus blastos precursores.

En función del tipo de blastos que intervengan en la leucemia se distinguen

leucemias linfáticas, si intervienen los linfoblastos, los precursores de los linfocitos, o

bien de leucemias mieloides,  si son los precursores de los hematíes, las plaquetas y del

resto de leucocitos las células que originan el cáncer.

Asimismo, en función de su instauración y de la proporción de células maduras e

inmaduras que intervengan en la leucemia, ésta puede ser aguda, con un predominio de

las formas inmaduras y una evolución veloz, o bien crónica, con un mayor número de

células maduras y una progresión más lenta.

Por lo tanto, cuando un paciente padece un cáncer de las células hematológicas

donde existe un predominio de células inmaduras precursoras de los linfocitos, se

clasificará dicha patología como una leucemia linfática aguda.

CAUSAS DE LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA 

Los factores a tener en cuenta como causas posibles de este tipo de leucemias

son:

a) Factores genéticos, es decir, alteraciones de los cromosomas que predisponen a

la aparición de estas enfermedades.

b) Radiaciones ionizantes, como en el caso de la radioterapia a altas dosis o la

exposición a radiaciones nucleares no controladas.

c) Ciertas sustancias químicas, como por ejemplo benceno, sustancias alquilantes,

nitrosoureas o cloramfenicol.

d) Infecciones por algunos tipos de virus, concretamente ciertos retrovirus.

La exposición a estos factores de riesgo, así como la predisposición genética

existente, hace que se produzcan mutaciones en determinados genes, especialmente en

aquellos que controlan tanto los mecanismos de proliferación celular, es decir, la

capacidad de las células para reproducirse, como en los genes encargados de mediar la

muerte celular programada, el proceso mediante el cual las células agotadas, viejas o

enfermas mueren para dejar paso a nuevas células. Si estos mecanismos se alteran,

tendrá lugar una formación exagerada de células que serán inmaduras, pues se

reproducirán antes de haber alcanzado la madurez, y que además no estarán sometidas a

la muerte celular programada, por lo que seguirán reproduciéndose constantemente.

Este hecho, común a todos los cánceres, se da también en la leucemia linfática aguda.

Como los linfoblastos que se están reproduciendo descontroladamente se

generan en la médula ósea, estas células irán ocupando todo el espacio medular, de

manera que el resto de células no afectadas verá disminuido su número y se

reproducirán menos, motivo por el cual en la leucemia linfática aguda se puede dar

anemia, plaquetopenia y un descenso de los leucocitos que no están afectados por el

cáncer.

Los linfoblastos cancerosos pasan a la sangre y desde ahí pueden colonizar otros

territorios, principalmente ganglios del sistema linfático, pero también el bazo, el hígado

u otros órganos.

FACTORES DE RIESGO DE LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA 

Según la American Cáncer Society, Inc., 2011 existen factores predisponentes

que podrían incrementar la probabilidad de contraer la LLA, como son: 

* Los niños con un gemelo idéntico al que se le haya diagnosticado la enfermedad antes

de los 6 años tienen entre un 20% y un 25% de probabilidades de desarrollar leucemia

Linfoblástica aguda. Los mellizos y otros hermanos de niños con leucemia tienen

también un riesgo entre dos y cuatro veces mayor que la media de contraer esta

enfermedad.

* Los niños que han heredado ciertos problemas genéticos (como el síndrome de Li-

Fraumeni, el síndrome de Down, el síndrome Klinefelter, la neurofibromatosis, la ataxia

telangiectasia o la anemia de Fanconi) también tienen un riesgo mayor de desarrollar

leucemia, al igual que los que toman medicamentos manera fortuita, cuando se realizan

análisis por cualquier motivo.

SIGNOS:

Los signos posibles de LLA infantil incluyen:

* Hematomas o sangrados fáciles

* Fatiga y debilidad

* Palidez

* Falta de apetito

* Fiebre

* Ganglios linfáticos agrandados (linfoadenopatias: aumento de tamaño de los ganglios

linfáticos a nivel de cuello, ingle y otras regiones del cuerpo).

* Infecciones recurrentes (como bronquitis o tonsilitis)

* Sangrado (nasal, encías, piel, irregularidades menstruales)

* Aparición frecuente de moretones o petequias (pequeñas manchas rojas en la piel

causadas por un estado hemorrágico).

* Dolor óseo y de las articulaciones

* Dolor abdominal (causado por una acumulación de células sanguíneas en órganos

como los riñones, el hígado y el bazo)-

* Cefalea 

* Problemas de equilibrio

EXÁMENES A REALIZAR PARA DIAGNOSTICAR LA LEUCEMIA

LINFOBLÁSTICA AGUDA

Al examen físico se observa lo siguiente: 

* Hepatomegalia 

* Equimosis 

* Evidencia de sangrado (petequias, púrpura)

Pruebas Hematológicas: 

* Conteo de glóbulos blancos sanguíneos  anormal. 

* Conteo de plaquetas bajo 

* Aspiración De Médula Ósea  muestra un aumento en el número de células

(hipercelularidad) y un aumento de linfoblastos. 

La enfermedad también puede alterar los resultados de los siguientes exámenes:

* Conteo de linfocitos T (derivados del timo) 

* Estudio de antígenos de superficie celular (células B, cuadro de leucemia/linfoma) 

* Diferencial de glóbulos blancos 

DIAGNOSTICO DE LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

Para diagnosticar Leucemia Linfoblástica Aguda se realizan una serie de

procedimientos como son: la historia clínica del paciente, examen físico, hemograma

completo y pruebas diagnosticas, las cuales se realizan para buscar cambios

cromosómicos en las células. Las leucemias con ciertos tipos de cambios cromosómicos

tienen un diagnostico desalentador, mientras que aquellas con otros tipos de genes

pueden tener un pronóstico favorable. 

Según los resultados del examen físico y de los análisis de sangre preliminares

es posible que se solicite lo siguiente:

* Aspiración de Médula Ósea: Recuentos sanguíneos inusuales o la presencia de células

inmaduras en la sangre

* Punción Lumbar (Punción Espinal): Para determinar si la leucemia se ha diseminado

al líquido cefalorraquídeo 

* Pruebas de Diagnóstico por imágenes: 

* Radiografía

* Tomografía axial computarizada (TAC)

* Resonancia magnética y ecografía, 

* Pruebas de Citometría de Flujo: (Inmunofenotipificación)

* Pruebas Cromosómicas: (Análisis citogenético, hibridación fluorescente in situ

“HFIS)

TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

El tratamiento se basará en la quimioterapia, buscando con ella curar por

completo al paciente, consiguiendo normalizar las cifras de leucocitos, hematíes y

plaquetas, y disminuir por debajo del 5% la presencia de linfoblastos en sangre.

Se aplicará inicialmente una quimioterapia potente durante un mes

aproximadamente y si se consigue la remisión de la leucemia se realizará una

quimioterapia de mantenimiento de entre uno y dos años. Dada la frecuencia de las

metástasis a nivel de las meninges, se aplicará quimioterapia y radioterapia sobre el

sistema nervioso central.

Son factores de buen pronóstico que la leucemia se dé en edades tempranas

(excepto si se da en el primer año de vida), la ausencia de ganglios u otros órganos

afectados, un bajo número de leucocitos en sangre y que se dé remisión completa a las

4-5 semanas de tratamiento con quimioterapia.

Para la realización de las quimioterapias se combinan entre 3 a 8 medicamentos,

entre los cuales se encuentran:

* Prednisona

* Vincristina 

* Metrotexato

COMPLICACIONES Y CONSECUENCIAS DEL TRATAMIENTO

La mayor parte de las complicaciones se deben a la administración del tratamiento

de quimioterapia, que, además de provocar la destrucción de las células anómalas,

afectan a la producción del resto de las células de la sangre y a otros tejidos y órganos.

Estas complicaciones son reversibles y pueden tratarse con éxito. entre estas

complicaciones están: náuseas y vómitos, anemia, hemorragia, infecciones, mucositis,

alopecia, esterilidad permanente, alteraciones de otros órganos, problemas emocionales,

fatiga o cansancio, coagulación intravascular diseminada (CID), recurrencia de

Leucemia Linfoblástica Aguda.

INCIDENCIA DE LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA 

El cáncer constituye en Venezuela una de las más frecuentes causas de

enfermedad o muerte, ocupando la segunda posición en la mortalidad general detrás de

las Enfermedades del Corazón. En nuestro país, el anuario estadístico del Ministerio del

Poder Popular para la Salud correspondiente a 2009 indica que en ese período fueron

diagnosticados 1.671 infantes con esta enfermedad. Registros llevados por el Programa

de Oncología del MPPS señalan que la leucemia es la enfermedad oncológica más

común en venezolanos menores de 16 años (40% de los casos), seguida por los tumores

malignos del sistema nervioso central (11%). También son frecuentes los linfomas

(10%) y el tumor de Wilms en el riñón (5%). Otras localizaciones representan al menos

20% de los diagnósticos.

La leucemia predomina en niños de entre 3 y 5 años de edad, y la incidencia

disminuye a medida que avanza la edad del infante. No obstante, describe “picos” entre

7 y 8 años y entre 12 y 13 años.

En relación a la tasa de supervivencia. El pronóstico de los tumores malignos en

niños ha mejorado notablemente gracias a los efectos favorables de la quimioterapia.

En Carabobo fue creada hace varios años, a través de la Fundación de Ayuda al

Niño con Cáncer (Fundanica), la Unidad de Hemato-Oncología “Dra. Teresa Vanegas”,

que funciona en el Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”, mejor conocido como

Hospital Carabobo. Allí se trata gran cantidad de pacientes pediátricos con cáncer dado

que solo en este estado es que están ubicadas las únicas dos especialistas en oncología

infantil de toda la región central del país.

2.2 BASES TEORICAS

*Según Puga, Bárbara. 2004, se entiende por leucemia la patología derivada de

la proliferación clonar de una célula hematopoyética inmadura (blasto), secundaria a

una alteración genética adquirida, que pierde la capacidad normal de infiltrar la médula

ósea desplazando la hematopoyesis normal y pasa a la circulación sanguínea.

* Mosby, Mosby Staff – 2004 La Leucemia Linfoblástica aguda es una

enfermedad maligna y progresiva, caracterizada por grandes cantidades de glóbulos

blancos inmaduros semejantes a los linfoblástos que se pueden encontrar en la sangre, la

médula ósea, los ganglios linfáticos, el bazo y otros órganos.

* Para Raffensperger, 2001 el termino leucemia engloba una serie de trastornos

caracterizados por la proliferación incontrolada de leucocitos, por lo común atípicos,

que se acumulan en la medula ósea y alteran la normal hematopoyesis e invaden el

bazo, el hígado, los ganglios linfáticos y otros órganos no hematopoyéticos.

* Según Emérito M. Roncali, 2001 la Leucemia Linfoblástica Aguda es un tipo

de leucemia en el que los leucocitos producidos en exceso en la Medula Ósea son

células inmaduras llamadas blástos. Normalmente, la médula ósea elabora células madre

sanguíneas, una célula madre sanguínea se puede convertir en una célula madre

mieloide o en una célula madre linfoide.

La célula madre mieloide se convierte en uno de tres tipos de células sanguíneas

maduras:

1. Glóbulos rojos que transportan oxígeno y otros materiales a todos los tejidos del

cuerpo.

2. Plaquetas que ayudan a prevenir hemorragias haciendo que se formen coágulos de

sangre.

3. Granulocitos (glóbulos blancos) que luchan contra las infecciones y las

enfermedades.

En la Leucemia Linfoblástica Aguda, un numero demasiado alto de células

madre se convierten en un tipo de glóbulo blanco llamado linfocito, conocidos también

como linfoblásto o células leucémicas, existen tres tipos de linfocitos: 

1. Linfocitos B (productores de anticuerpos).

2. Linfocitos t (colaboradores de los Linfocitos B).

3. Células agresoras (atacan a los virus o células cancerosas).

CONCLUSIONES

La leucemia aguda no es una enfermedad contagiosa ni hereditaria y en su

aparición no juegan papeles importantes aspectos de origen económico, social,

religioso, nutricional o familiar; actualmente factores genéticos diversos son los más

importantemente involucrados como factores causales de esta enfermedad

Tal vez, el dato más importante que los padres de familia deben conocer acerca

de la leucemia infantil, es que en la actualidad el porcentaje de curación que se puede

obtener es de aproximadamente el 70 %, que es algo muy diferente a lo que se obtenía

hasta hace todavía poco tiempo, cuando prácticamente era imposible lograr la curación

de estos pacientes. Conviene aclarar que este porcentaje de niños curados a los que me

refiero, es un grupo de niños que van a poder crecer, estudiar, trabajar, tener hijos etc.,

es decir, van a curarse total y realmente.

Conviene aclarar que lo anteriormente mencionado son solo manifestaciones que

a un padre de familia deben poner en alerta para que acuda con su médico y que sea él

quien tome decisiones acerca de los estudios de laboratorio que deben llevarse a cabo,

de ninguna manera significa que un niño que manifieste alguno de los problemas

mencionados padece leucemia aguda.

Para terminar, quiero insistir en lo que comenté inicialmente, la leucemia aguda

es una enfermedad que puede ser curada, para esto es muy importante un diagnóstico

temprano y seguir un programa de tratamiento moderno.

BIBLIOGRAFIA

http://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2007/mim071e.pdf

Ministerio de Sanidad, Estadística estructura y programas Anuario de

Mortalidad. 2005

Organización Mundial de la Salud.  Documento en línea disponible

en.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/es/index.html

www.LLS.Org/Español.Leucemia Linfoblástica Aguda

Evolución de una célula sanguínea. Una célula madre sanguínea pasa por varias

etapas para convertirse en un glóbulo rojo, una plaqueta o un glóbulo blanco.

Punción lumbar. El paciente se acuesta sobre una camilla en posición encorvada.

Después que se adormece un área pequeña en la parte inferior de la espalda, se

inserta una aguja intrarraquídea o espinal, la cual es larga y fina, en la parte

inferior de la columna vertebral para extraer líquido cefalorraquídeo (LCR, se

muestra en azul). El líquido se puede enviar a un laboratorio para analizar

BLASTOS DE LA LLA

MEDULA OSEA NORMAL MEDULA OSEA CON LLA