Leucemia congnita aguda

Acute congenital leukemia

Nilvia Esther Gonzlez Garca,I Regla Broche Card,II Lissette Trelles Porro,II Mara de los ngeles Cubero Rego,II Eduardo Morales Mesa,III Alberto Arencibia Nez,IV Luis Enrique Prez Ulloa IVI

Especialista de I Grado en Neonatologa. Unidad de Cuidados Especiales Neonatales. Hospital Peditrico Universitario William Soler. La Habana, Cuba. II Especialista de I Grado en Neonatologa y Medicina General Integral. Unidad de Cuidados Especiales Neonatales. Hospital Peditrico Universitario William Soler. La Habana, Cuba. III Especialista de II Grado en Neonatologa. Unidad de Cuidados Especiales Neonatales. Hospital Peditrico Universitario William Soler. La Habana, Cuba. IV Especialista de I Grado en Hematologa. Unidad de Cuidados Especiales Neonatales. Hospital Peditrico Universitario William Soler. La Habana, Cuba.

RESUMEN La leucemia aguda durante el perodo neonatal es poco frecuente de evolucin rpida y pronstico sombro. Sus caractersticas clnicas y biolgicas difieren de las encontradas en nios de mayor edad, y su inicio se caracteriza por afectacin cutnea, hepatoesplenomegalia, hiperleucocitosis e infiltracin del sistema nervioso central. Se han observado pacientes con formas tanto mieloides como linfoides, pero la leucemia mieloide aguda parece predominar en esta etapa de la vida. Se presenta el caso de un paciente con leucemia congnita clasificada morfolgicamente, con aparicin de manifestaciones clnicas de enfermedad hematolgica desde el nacimiento y diagnstico de leucemia linfoblstica aguda congnita. Palabras clave: Recin nacido, leucemia congnita.

ABSTRACT Acute leukemia during neonatal period is not frequent, of a fast course and gloomy prognosis. Its clinical and biological features differ of that present in older children and it onset is characterized by cutaneous affection, hepatosplenomegaly, hyperleukocytosis and

infiltration of central nervous system (CNS). There are patients presenting with myeloid and lymphoid types, but the acute leukemia seems to predominate in this stage of life. This is the case of a patient with acute leukemia morphologically classified, with appearance of clinical manifestations of hematologic disease from birth and a diagnosis of congenital acute lymphoblastic leukemia. Key words: Newborn, congenital leukemia.

INTRODUCCINLa leucemia aguda durante el perodo neonatal es rara en extremo, con una incidencia inferior al 1 % entre todas las leucemias infantiles. Es la segunda causa de enfermedad oncolgica neonatal y la principal causa de mortalidad asociada a neoplasia en este perodo.1 Se clasifica de naturaleza congnita cuando se diagnostica en los primeros 28 das despus del nacimiento, y neonatal cuando se manifiesta entre la cuarta y sexta semana de la vida.2, 3 Es ms frecuente la forma mieloide que la linfoide y suele presentarse con hiperleucocitosis, hepatosplenomegalia, afectacin cutnea y del sistema nervioso central (SNC). Como es bien sabido, la leucemia es una proliferacin neoplsica de las clulas hematopoyticas. La clula donde ocurre la transformacin leucmica (blasto) puede ser un precursor de estirpe linfoide, mieloide o capaz de diferenciarse en ambos linajes.1 Por ser una entidad extremadamente rara en este perodo de la vida y tener un pronstico sombro, se presenta el caso de un paciente afectado desde el nacimiento y se comentan las peculiaridades del diagnstico, el pronstico y el tratamiento.

PRESENTACIN DEL CASORecin nacido de 48 horas de vida, hijo de madre de 19 aos, con antecedentes de salud, embarazo actual con sepsis vaginal tratada en el tercer trimestre e ingreso por crecimiento intrauterino retardado. Nace a las 37,3 semanas de gestacin, con peso de 2 330 g. Desde el nacimiento presenta lesiones violceas en la cara anterior y posterior del trax y el abdomen, de tamao variable (figuras 1 y 2). A las 24 h de la vida no hay signos evidentes de sangrado activo y la hemoglobina, el hematocrito y el leucograma con diferencial estn dentro de lmites normales, por lo que se plantea la posibilidad de una melanosis.

A las 48 h de la vida las lesiones de la piel se han extendido a las extremidades, aparece ictericia ligero, distensin abdominal y hepatoesplenomegalia. Los complementarios muestran reticulocitosis, trombocitopenia marcada y 95 % de blastos en la periferia; plantean el diagnstico presuntivo de leucosis congnita. Por tanto, se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Se le realizan complementarios que arrojaron los resultados siguientes: hematocrito: 0,35; leucocitos: 350 x 10 9/L; blastos: 100 %; normoblastos: 0,05 %; promielocitos: 0,01 %; segmentados: 0,01 % y linfocitos: 0,03 %; plaquetas: 80 x 109/L, glucemia: 3,9 mmol/L; gasometra: pH 7,25, pCO2 38,9, pO2 34, SB 17,9, EB -9,5; saturacin de O2 54,3 (acidosis metablica descompensada con hipoxemia),

que se corrige; coagulograma TP: c: 16" p: 18"; TPK: c: 30" p: 35"; plaquetas: 2 x 10 9/L y grupo Rh: O+. Se inicia tratamiento hematolgico con hiperhidratacin, concentrado de plaquetas y exanguinotransfuciones hasta lograr disminuir los leucocitos por debajo de 100 x 10 9/L. Se realizan 2 intercambios hasta que los leucocitos alcanzan valores de 62,7 x 10 9/L, blastos: 0,78 %, linfocitos: 0,20 %, segmentados: 0,02 %, plaquetas: 5 x 10 9/L, creatinina: 36, TGP: 11,9 UI, TGO: 58,9 UI, fsforo: 2,15 mmol/L, bilirrubina total: 121,6 mmol/L, bilirrubina directa: 69,5 mmol/L, albmina: 38,4 g/L, fosfatasa alcalina: 272 UI. Al tratamiento se aade alopurinol (10-15 mg/[kgd]) e hidroxiurea, alcalinizando la orina con bicarbonato de sodio. A los 9 das de vida est estable hemodinmicamente, no hay incremento de las lesiones infiltrativas cutneas. Se realiza medulograma que resulta compatible con una leucemia aguda no linfoblstica de variedad M5A (monoctica) con tincin con mieloperoxidasa (MPO), Sudn y PAS negativas (figura 3). Se mantiene igual tratamiento. A los 11 das de vida los leucocitos bajan a 16,2 x 109/L, segmentados: 0,23 %, linfocitos: 0,44 %, blastos: 0,35 %, eosinfilos: 0,05 %, plaquetas: 70 x 109/L, hemoglobina: 99 g/L, reticulocitos: 182 x 10-3. Se suspende el alopurinol y se mantiene la hidroxiurea por la neutropenia. Se contina con el concentrado de plaquetas y se transfunde con glbulos. Cuarenta y ocho horas despus se observa hipoactivo, con llanto dbil, ictericia verdnica, disminucin del peso, sangrado digestivo alto, distensin abdominal y circulacin colateral. El cuadro clnico se interpreta como una sepsis con localizacin entrica, y se inicia un tratamiento con omeprazol, cefepime, vancomicina e intaglobin en dosis moduladoras. En los complementarios presentaba: plaquetas: 2 x 109/L, leucocitos: 90 x 109/L y blastos: 0,95 %. Se aumenta la dosis de hidroxiurea a 50 mg/(kgd) y se mantiene el concentrado de plaquetas cada 8 h.

A los 17 das de vida, con los elementos morfolgicos de los estudios realizados, el cuadro clnico y la evolucin del paciente, se concluye por gentica y confirman que no existen estigmas clnicos de sndrome de Down aunque el cariotipo es no til, adems de lograr una citorreduccin inicial. Reaparece la leucocitosis con evidencia de infiltracin orgnica, cutnea y la presencia de blastos grandes que impresionan mieloides pudiera tratarse de una variedad no linfoblstica. En la medula sea la proporcin de blastos linfoides es predominante y adems las caractersticas citoqumicas lo confirman, pues son negativas para MPO y SNB.

Aunque los estudios inmunofenotpicos estn pendientes, se considera una leucemia linfoide aguda del lactante, que tiene caractersticas clnicas y evolutivas particulares. Por ello se le debe aplicar el protocolo de tratamiento de Inferfant 2006 que incluye medicamentos activos contra el componente linfoide y mieloide. Se considera un paciente de alto riesgo, pues tiene menos de 6 meses y leucocitosis, por lo que hay que evaluar la respuesta inicial al esteroide. Se inicia tratamiento prednisona parenteral e intratecal ms metotrexato. Presenta un inmunofenotipo CD-13 positivo en el 97 %, el resto es negativo. A los 5 das de induccin hay disminucin de los leucocitos a 23,4 x 10 9/L; mantiene la trombocitopenia (plaquetas: 5 x 109/L), blastos: 0,74 %, linfocitos: 0,22 %. Se suspende la hidroxiurea. Tres das despus sufre deterioro clnico compatible con sepsis generalizada; se realiza cambio de antibitico (meronem); se observa un aumento de los blastos, de los neutrfilos, trombocitopenia y leucopenia. La respuesta a la prednisona ha sido favorable, por lo que se mantiene la terapia intratecal. A los 25 das de vida se inici quimioterapia con vincristina, citrabina y daudoruvimicina. Al mes de edad mostr un deterioro clnico y hematolgico tras un proceso infeccioso grave, con dificultad respiratoria, hemoptisis y trombocitopenia marcada. Se ventila y present un sangrado importante por las vas respiratorias, con paro cardiorrespiratorio irreversible a las maniobras de recuperacin.

DISCUSINDe acuerdo con la cintica del crecimiento celular en la leucemia es razonable suponer que cuando esta enfermedad se diagnostica en las 4 primeras semanas de vida es porque esta se origin en el tero, por lo que debe considerarse congnita.2,3 Su confirmacin en un neonato requiere de una minuciosa investigacin y cuidados esmerados. Las manifestaciones cutneas son comunes, adems de las petequias y equimosis. Cerca del 50 % pueden presentar infiltracin cutnea nodular (leucemoa cutis). Los ndulos de la piel son de tamao variable, pueden medir entre 2 mm y 3 cm de dimetro; son de color gris pizarra o azulado y se palpan como tumores fibromatosos del tejido subcutneo profundo. Estas manifestaciones preceden varios das o semanas a las otras manifestaciones de la enfermedad. La hepatomegalia y la esplenomegalia son frecuentes, y las linfoadenopatas son poco comunes. Generalmente estos nios presentan poco incremento de su peso, fiebre inexplicable, diarrea, palidez intensa, petequias e insuficiencia respiratoria secundaria a la leucostasis en los vasos pulmonares, que complica la evolucin clnica. Muestran, adems, somnolencia, poco apetito y sangrado umbilical, gastrointestinal o genitourinario.2,4-6 Como es natural, esta enfermedad se caracteriza por un nmero elevado de leucocitos, que en nuestro paciente llegaron a 350 x 109/L con 100 % de blastos. Para establecer el diagnstico se deben cumplir 3 criterios esenciales: 1) que haya proliferacin de clulas de las series mieloide y linfoide; 2) que exista infiltracin de estas clulas en los tejidos hematopoyticos y 3) que el paciente no haya padecido infecciones congnitas o padezca hipoxia o enfermedades hemolticas. En tales circunstancias pueden ocurrir manifestaciones clnicas y hematolgicas parecidas a las de la leucemia.2,3,7-9 Nuestro paciente cumpli estos criterios.

Las caractersticas clnico-biolgicas de las leucemias congnitas difieren significativamente de las del resto de las leucemias infantiles. El predominio de las formas mielomonocticas es bien conocido. Las alteraciones cromosmicas afectan en el 50 % a la regin 11q23, con translocaciones (4; 11) o bien (11; 19). Hay una elevada frecuencia de coexpresin de marcadores mieloides y linfoides, que indican la afectacin de precursores hematopoyticos muy indiferenciados.7,9 El pronstico es infausto, con unas tasas de supervivencia inferiores al 30 % en la mayora de las series publicadas,2 si bien se han descrito casos de remisiones espontneas. 4 Las lesiones cutneas son frecuentes y a menudo constituyen el signo gua; preceden en un 7 % de los pacientes a la afectacin medular y la biopsia cutnea puede indicar el diagnstico. Pueden estar constituidas por ndulos subcutneos o mculas papulosas azuladas que dan el aspecto de beb pastel de arndanos (del ingls blueberry muffin baby).5,6 Hay que tener en cuenta el diagnstico diferencial con otras entidades como infecciones virales intrauterinas, histiocitosis, neuroblastoma u otras alteraciones hematolgicas (hematopoyesis drmica). En este paciente las lesiones cutneas orientaban a una leucemia monoblstica. El sndrome de lisis tumoral es ms frecuente en este tipo de leucemias. 6,7 El diagnstico se confirma al estudiar la mdula sea, donde generalmente se observa hipercelularidad con una mayor proporcin de formas inmaduras, as como ausencia de megacariocitos y de precursores de clulas rojas. En este caso el reporte del estudio de mdula sea fue una leucemia linfoblstica aguda L2, de clulas T. En este paciente lo primero que se trat fue la lisis tumoral, de lo cual no encontramos referencias en la literatura revisada.2,7 El anlisis cromosmico de la sangre y la mdula sea, al resolverse la reaccin leucemoide, permiti comprobar el predominio de las clulas de cariotipo normal. En el presente caso desafortunadamente no se pudo obtener el cariotipo, pero clnicamente su fenotipo no corresponda a un sndrome de Down.1,2,5,9 El tratamiento fue satisfactorio a la dosis recomendada, as como la hiperhidratacin y la alcalinizacin de la orina, complementados con diurtico y alopurinol. Aunque este tratamiento difcilmente puede ser establecido como norma ya que nuestra experiencia es limitada, es una alternativa ms que sera deseable intentar en otros casos. Se debe dar tratamiento para leucemia a los nios con cariotipos normales o con alteraciones cromosmicas diferentes a la trisoma 21, ya que en tales casos existen posibilidades remotas de remisin espontnea.9,11-14

LeucemiaLa leucemia es un tipo de cncer de la sangre que comienza en la mdula sea, el tejido blando que se encuentra en el centro de los huesos, donde se forman las clulas sanguneas. El trmino "leucemia" significa literalmente "sangre blanca". Los glbulos blancos (leucocitos) son producidos en la mdula sea y el cuerpo los utiliza para combatir infecciones y otras sustancias extraas. La leucemia lleva a un aumento incontrolable en el nmero de glbulos blancos inmaduros.

Las clulas cancerosas impiden que se produzcan glbulos rojos, plaquetas y glbulos blancos maduros (leucocitos) saludables. Entonces, se pueden presentar sntomas potencialmente mortales. Las clulas cancerosas se propagan al torrente sanguneo y al sistema linftico. Tambin pueden viajar al cerebro y a la mdula espinal (el sistema nervioso central) y otras partes del cuerpo. Las leucemias se dividen en dos tipos mayores: Aguda (la cual progresa rpidamente). Crnica (la cual progresa ms lentamente).

Leucemia linfoctica aguda (LLA)Es un cncer de crecimiento rpido de un tipo de glbulos blancos llamados linfocitos. Estas clulas se encuentran en la mdula sea y otras partes del cuerpo. Ver tambin: leucemia. Causas La leucemia linfoctica aguda (LLA) se presenta cuando el cuerpo produce un gran nmero de glbulos blancos inmaduros, llamados linfocitos. Las clulas cancerosas rpidamente se multiplican y reemplazan las clulas normales en la mdula sea. La mdula sea es el tejido blando en el centro de los huesos que ayuda a formar las clulas sanguneas. La LLA impide que se formen clulas sanguneas saludables. Se pueden presentar sntomas potencialmente mortales. Este tipo de leucemia generalmente afecta a los nios entre los 3 y los 7 aos de edad y es la leucemia aguda ms comn en la infancia. Sin embargo, el cncer tambin se puede presentar en adultos. La mayora de las veces, no hay una causa obvia; sin embargo, lo siguiente puede jugar un papel en el desarrollo de la leucemia en general: Ciertos problemas cromosmicos. Exposicin a la radiacin, incluyendo los rayos X, antes de nacer. Tratamiento pasado con frmacos quimioteraputicos. Recibir un trasplante de mdula sea. Toxinas como el benceno.

Lo siguiente aumenta el riesgo para la leucemia linfoctica aguda: Sndrome de Down u otros trastornos genticos. Un hermano o hermana con leucemia.

Sntomas

La leucemia linfoctica aguda (LLA) provoca que uno sea ms propenso a sangrar y presentar infecciones. Los sntomas abarcan: Dolor en huesos y articulaciones. Propensin a hematomas y sangrado (como encas sangrantes, sangrado de la piel, sangrado nasal, perodos anormales). Sentirse dbil o cansado. Fiebre. Inapetencia y prdida de peso. Palidez. Dolor o sensacin de llenura por debajo de las costillas. Pequeas manchas rojas en la piel (petequias). Ganglios inflamados (linfoadenopata) en el cuello, bajo los brazos y en la ingle. Sudores fros.

Nota: estos sntomas pueden ocurrir con otras afecciones. Hable con el mdico acerca del significado de sus sntomas especficos. Pruebas y exmenes Un examen fsico puede revelar lo siguiente: Hematomas. Hepatomegalia, esplenomegalia e inflamacin de los ganglios linfticos. Signos de sangrado (petequias, prpura).

Los exmenes de sangre pueden abarcar: Conteo sanguneo completo (CSC), incluyendo conteo de glbulos blancos sanguneos. Conteo de plaquetas . Biopsia y aspirado medular. Puncin lumbar (puncin raqudea) para buscar clulas leucmicas en el lquido cefalorraqudeo.

Tambin se hacen exmenes para buscar cambios cromosmicos en las clulas de algunas leucemias. Las leucemias con ciertos tipos de cambios cromosmicos tienen un pronstico desalentador, mientras que aquellas con otros tipos de genes pueden tener un pronstico muy bueno. Esto puede determinar qu tipo de tratamiento va a recibir usted. Tratamiento El objetivo del tratamiento es llevar los conteos sanguneos de nuevo a la normalidad. Si esto ocurre y la mdula sea luce saludable bajo el microscopio, se dice que el cncer est en remisin. La quimioterapia se emplea para tratar este tipo de leucemia. La primera vez que usted reciba quimioterapia, es posible que necesite permanecer en el hospital durante varias semanas.

Posteriormente, puede recibir la quimioterapia en forma ambulatoria, lo cual significa que usted va a la clnica para recibir el tratamiento.

Si tiene un conteo de linfocitos bajo, es posible que sea necesario dejarlo solo en un cuarto del hospital para que no contraiga una infeccin. La leucemia linfoctica aguda se puede propagar al cerebro y la mdula espinal. Los frmacos quimioteraputicos administrados por va intravenosa no pueden llegar hasta estas reas; por lo tanto, usted tambin puede recibir: Quimioterapia administrada directamente dentro del espacio alrededor del cerebro y la columna vertebral. Radioterapia al cerebro.

Usted tambin puede recibir quimioterapia de vez en cuando para prevenir que el cncer reaparezca. Si la leucemia reaparece o no reacciona favorablemente a otros tratamientos, por lo general se puede recomendar un trasplante de mdula sea o de clulas madre. Igualmente, se puede recomendar un trasplante de mdula sea o de clulas madre si tiene un hermano totalmente compatible o si tiene un tipo de leucemia de alto riesgo. Los tratamientos adicionales dependen de otros sntomas y pueden abarcar: Transfusiones de hemoderivados, como plaquetas o glbulos rojos. Antibiticos para combatir la infeccin, especialmente si se presenta fiebre.

Grupos de apoyo Unirse a un grupo de apoyo en donde los miembros comparten experiencias y problemas en comn puede ayudar a aliviar el estrs relacionado con la enfermedad. Ver tambin: grupo de apoyo para el cncer. Pronstico La mayora de los nios con LLA se pueden curar y generalmente tienen un mejor desenlace clnico que los adultos. Los siguientes pacientes tienden a tener un mejor pronstico: Adultos ms jvenes (sobre todo los menores de 50). Los nios entre las edades de 1 y 9 aos. Aquellos que tienen un conteo de glbulos blancos por debajo de 50,000 apenas los diagnostican. Aquellos que no tienen un cambio gentico especfico, llamado LLA positiva para el cromosoma Filadelfia. Aquellos que estn en remisin al cabo de 4 a 5 semanas de empezar el tratamiento.

Los pacientes cuya leucemia se propaga al cerebro o a la mdula espinal tienden a tener un desenlace clnico desalentador. Posibles complicaciones Sangrado Dao a diferentes rganos a raz de la quimioterapia Coagulacin intravascular diseminada (CID) Recada de leucemia linfoctica aguda (LLA) Infeccin grave Diseminacin del cncer a otras partes del cuerpo

Cundo contactar a un profesional mdico Consulte con el mdico si: Desarrolla sntomas similares a la leucemia linfoctica aguda. Padece esta enfermedad y presenta fiebre persistente u otros signos de infeccin.

Prevencin Se puede reducir el riesgo de padecer leucemia linfoctica aguda evitando el contacto con ciertas toxinas, radiacin y qumicos. Nombres alternativos LLA; Leucemia infantil aguda; Cncer: leucemia infantil aguda (LLA); Leucemia aguda de la infancia