LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA BRENDA VILLASANA HERNÁNDEZ.

DEFINICIÓN

Enfermedad que afecta sobre todo a niños.

CA más frecuente en < 15 años.

Una de as historias más exitosas en la hematología , deacuerdo a su

diagnóstico y tratamiento.

ALL (Leucemia linfocítica Aguda).

CLASIFICACIÓN

Basada en una combinación de propiedades morfológicas, inmunitarias y genéticas. ( Sistema Franco- Estadounidense – Británico, FAB)

PROPIEDADES MORFOLÓGICAS

A semejanza de la clasificación FAB de las leucemias mielógenas agudas se puede dividir la ALL en 3 clases , L1, L2, L3 con base en el aspecto morfológico de los linfocitos en sangre periférica y médula ósea.

Clasificación Inmunitaria

En la clasificación inmunitaria se divide la ALL en la procedente de células precursoras de células B muy tempranas ( células pre-B) y las que tiene su origen en células B y T más maduras.

Expresión de uno o más marcadores mieloides como CD13 o CD33 junto con los marcadores esperados para la ALL.

Subgupo ahora llamado MY1 ALL 10-20 % en adultos y 5 -10 % en niños.

Reconfiguraciones génicas de inmunoglobulinas.

Método definitivo para precisar si una célula es de origen B o T.

CLASIFICACIÓN GENÉTICA

Presencia de anormalidad citogenética que ocurre en forma no aleatoria y tiene importancia para el pronóstico.

Aneuploidia de DNA ( Flujocitometria)

Hiperploidia ( Frecuente en niños, buen pronóstico)

Hipoplidia ( rara)

Traslocaciones no aleatorias ( anomalías citogéneticas comunes en niños)

Traslocaciónes no aleatorias.

t( 3; 14 ) Correlación con ALL de cél. B tipo L3.

t(4; 11) Subgrupo ALL MY1 con peor pronóstico.

t(9;22) presente en pacientes con ALL ( 5% niños,30% en adultos)

Parecida al cromosoma filadelfia en la CML. ( mal pronóstico)

t( 1; 19) Se relaciona con cél. Pre-B.

t ( 11;14) Se observa en ALL de cel. T.

Manifestaciones clínicas

La ALL tiene dos picos máximos de incidencia .

Uno antes de los 10 años de edad y otro mucho más pequeño después de los 50 años.

Mayor frecuencia entre los 3 y 5 años.

Puede presentarse en lactantes.

Inicio repentino

Anemia moderada a grave

Granulocitopenia

Trombocitopenia

SÍNTOMAS

Debilidad crecienteFatiga fácil.Dolor óseo

SIGNOS

Petequias( en extremidades pélvicas)

Epistaxis.

Clínica

Infecciones bacterianas como:

otitis media

faringitis

neumonía

( pueden ser secundarias a la granulocitopenia.)

Hipersensibilidad esternal

Afección al SNC asintomática ( raro)

EXPLORACIÓN FÍSICA

Adenopatía difusa

Afección meníngea ( en fenotipos maduros de ALL de cél. T y B.)

Estudios de laboratorio.

BHC

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA

ASPIRADO MEDULAR

ANALISIS DE INMUNOFENOTIPIFICACIÓN

CITOGENÉTICO

RAYOS X. ( Puesto que la carga tumoral inicial es un factor importante en la respuesta a una persona al tratamiento y el pronostico)

BHC

RECUENTO HEMATOLÓGICO COMPLETO

Anormal de manera invariable.

Leucocitosis ( grupo uniforme de linfoblastos que pueden tener una forma distintiva en “espejo de mano” en cél. T de la ALL)

Niveles > 100, 000 / ul se vinculan a ALL de cél. T.

Granulocitopenia

Cifras muy altas de linfoblastos puede ser indetectable.

Anemia

Trombocitopenia ( variables)

Frotis de sangre y aspirado medular

Sustitución masiva de médula normal por linfoblastos.

Rara vez muestra de modo inicial hipoplasia o aplasia.

Dificultad para distinguir la ALL de la AML a partir de morfología celular sola.

TINCIONES HISTOQUÍMICAS:

PAS (ALL de blastos – neg. a la peroxidasa y esterasa y + a PAS)

TdT ( blastos primitivos + con TdT)

Pueden ser muy útiles

Inmunofenotipificación y citogenética frecen mayor

Confiabilidad que la morfología o histoquímica en sí misma.

No obstante estudios

histoquímicos pueden ser confusos y

equívocos en adultos.

INMUNOFENOTIPIFICACIÓN Y ANÁLISIS GENÉTICOS

Absolutamentte indispensables para distinguir las ALL de células B y T y en la clasificación de subtipos de ALL.

Se puede efectuar la citogenética y la inmunofenotipificación en etapas tempranas cuando abundan los blastos.

Una vez que se inicia el tratamiento , dichos estudios pueden ser difíciles de interpretar o imposibles de interpretar.

OTRAS ANOMALIAS DE LABORATORIO

HIPOGAMAGLOBULINEMIA

Aumento de LDH

Aumento de Ac. Úrico

Irregularidades de electrolitos

Hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperpotasemia.

La hiperfosfatemia y hiperpotasemia pueden empeorar notoriamente al inicio del tratamiento cuando hay mayor lisis de blastos.

ESTUDIOS PARA DETECTAR EL CRECIMIENTO TUMORAL

BÚSQUEDA MÁS CUIDADOSA DE MASAS TUMORALES POR:

E.F Dirigida a ganglios.

Exploración de linfadenopatía

Radiografía de Tórax. ( tumor mediastínico)

Esplenomegalia

También la LDH y la cifra de cél. En sangre periférica pueden proveer datos de carga tumoral

Se observa un gran tumor mediastínico hasta en un 50 % de los casos de ALL de células T.

Algunos niños presentan tumor mediastínico sin datos de leucemia en sangre o médula.

ALL de células T y linfoma linfoblástico de células T son similares en términos de su tratamiento y pronóstico.

DIAGNÓSTICO

Se establece con facilidad en niños.

Linfoblastos en sangre periférica

Adenpatía leve OBLIGAN A PENSAR EN EL DX.

Esplenomegalia

Tinciones histoquímicas y marcadores inmunitarios confirman el diagnóstico.

En adultos difícil de diferenciar de AML.

TRATAMIENTO

Esquema intensivo de fármacos múltiples con problabilidad grande de remisión.

Con base a la edad, cuenta leucocitaria y el inmunofenotipo: células T, lactantes y células precursoras de células B de riesgo alto y estándar, el Children´s Oncology Group reconoce 4 grupos iniciales de tratamiento.

Regímenes terapeiticos específicos p. ej. :

ALL de cél. T muestra mayor sensibilidad a la asparginasa y relativa resistencia al metotrexato.

ESQUEMA QUIMIOTERAPÉUTCO PARA ALL

FÁRMACO DOSIS Y VÍA DE ADMÓN. EFECTOS ADVERSOS

Vincristina 2 mg./m2 IV semanal Neuropatía

Prednisona 40 mg./ m2 PO diario Psicosis , HTA, úlcera.

Asparaginasa 500 UI/m2 diario por10 días Reacción alérgica

Daunorrubicina 30-60 mg/m2 diario por 3 días

Mielosupresión, cardiotoxicidad

Metotrexato 15-25 mg./m2 varios esq. Mielosupresión

6- Mercaptopurina 90 mg/ m2 PO diario Mielosupresión

Ciclofosfamida 100 mg/ m2 PO diario Mielosupresión

Arabinósido de citosina 100 mg/ m2 IV o SC diario

Mielosupresión

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO

Una vez que se consigue la remisión es importante tratar los sitios portadores de células leucémicas que pudieron escapar a la erradicación.

El sitio más frecuente es el SNC

Tratamiento incluye:

Radiación del SNC o tratamiento intratecal

Radiación craneal de 18 Gy ( riesgo estándar)

25- 28 Gy ( RIESGO ALTO)

Debe vigilarse a niños con EF de testículos .(pble. Tumor)

FACTORES DE RIESGO PARA LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA

RIESGO ESTÁNDAR ALTO RIESGO

Riesgo relacionado con forma lineal con WBC WBC > 100, 000 ul

Edad de 1 -10 años < 1año o > 10 ( riesgo aumenta con la edad

Mujeres Varones

Ninguno o afección al SNC asintomática Afección manifiesta del SNC

Tumor mediastínico

Fenotipo de células T

Raza diferente a la blanca

QUIMIOTERAPIA DE MANTENIMIENTO

( Después del tratamiento profiláctico los niños reciben este tratamiento de mantenimiento)

Administración continua de dosis relativamente baja de

6- Mercaptopurina y el Metotrexato

Duración total de la terapia de 2-3 años.

PRONÓSTICO

> 80 % de los niños logran una remisión completa y concluyen 2 a 3 años de tratamiento experimentan la curación de la enfermedad.

El pronóstico en adultos tratados con el esquema convencional es peor, con un 30- 40 % de supervivencia a largo plazo.

Pronóstico global después de una recaída es malo.

Los pacientes que recaen dentro de la quimioterapia

o en los 6 meses que le siguen tienen un px. malo.

TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA.

Todas las personas que reacen deben considerarse candidatos para trasplante de médula ósea tan pronto como se establesca la 2ª remisión.

TRASPLANTE ALOGÉNICO ofrece mayor posibilidad de controlar la enfermedad a largo plazo.

TRASPLANTE AUTÓLOGO conpurga de la MO los acs. Anti-CD10 ( CALLA) es la mejor opción.

( Eliminación sustancial de cél. ALL según estudios in vitro.)

La alternativa es un trasplante alogénico de un donador pareado sin parentesco.

ALL POSITIVA A Ph 1 ( Tx. Enfocado a inhibir la cinasa de tirosina de BCR- ABL)

(Resultados alentadores .)

Gracias…. !!!