Síndrome de Wells asociado a leucemia linfocítica crónica

Karina López\a Soledad Camusso^, Alejandra Abeldaño^, María Cristina Kien\r Hrabar^ y Graciela Pellerano^

RESUMEN: La celul i t is eos inof í l ica (s índrome de Wells) es una dermatos is in f lamator ia recu­rrente caracter izada por inf i l t ración de eos inóf i los en la piel . Frecuentemente se asoc ia con otras enfermedades, s iendo necesar io exclu i r enfermedades hemato lóg icas.

Descr ib imos dos casos de s índrome de Wells en pacientes con leucemia l in focí t ica c rón ica . Palabras claves: Síndrome de Wells - celulitis eosinofílica - leucemia linfocítica.

ABSTRACT: Eosinophi l ic cel lu l i t is (Wells ' syndrome) is a recurrent in f lamatory dermatos is cha-racterized by inf i l t rat ion of eos inoph i ls into the sk in . it is f requent ly assoc iated w i th other d i -seases, being necessary to exelude an hemato log ic disease.

We descr ibe two cases of Wel ls ' syndrome in patient w i th chron ic l ymphocy t i c leukemia. Key words: Wells' syndrome - Eosinophilic cellulitis - Lymphocytic leukemia.

Arch . Argent . Dermatol . 55:239-244, 2005

INTRODUCCION

El s índrome de Wells es una dermatosis inf lamato­ria, infrecuente, recurrente, caracterizada por placas eri-tematovioláceas, edematosas, infiltradas y d iscretamen­te pruriginosas. En la histología se observa en la fase de inicio un intenso edema de la dermis papilar con infiltración de eosinófi los e histiocitos en la dermis reti­cular e hipodermis, y en el per íodo de estado los gra­nulos de los eosinófi los se adhieren a las f ibras de co­lágeno mostrando las caracter íst icas "f iguras en l lama" producto de la degranulación de eosinófi los en las f i ­bras de colágeno.

Compromete más frecuentemente adultos y aunque su mecanismo etiopatogénico es aún desconocido, pa­rece tratarse de una reacción de hipersensibil idad que produciría quimiotaxis y degranulación de eosinófilos. Se han citado en relación a este cuadro algunos factores predisponentes, tales como picaduras de insectos, fár­macos e infecciones y desórdenes hematológicos como leucemias, mielodisplasias y desórdenes mieloprolofe-rativos.

Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich. ' Médica especialista en Dermatología. ' Cursista tercer año carrera de Médicos Especialistas SAD. Fa­cultad de Medicina de la UBA. ^ Jefa de la Sección Fotomedicina de la Unidad de Dermatología. Docente adscripta de la Facultad de Medicina de la UBA. ' Médica dermatopatóloga. * Jefa de la Unidad de Dermatología.

Recibido: 29-7-2005. Aceptado para publicación:27-9-2005.

Presentamos dos casos de s índrome de Wells en pa­

cientes con leucemia linfocítica crónica y realizamos una

revisión de la l iteratura.

CASOS CLINICOS

Caso 1 : Paciente de sexo femenino, de 51 años de edad, que

consultó por presentar lesiones pruriginosas generalizadas

Fig. 1: Lesiones eritematoedematosas en miembros inferiores.

239

Karina López y colaboradores

Fig. 2: Lesiones eritematoedematosas en miembros inferiores.

Fig. 3: Ampolla hemorrágica en mano.

240

Fig. 4: Edema en dermis papilar, infiltrado inflamatorio en dermis reticular.

Fig. 5: Placa eritematoedematosa en región pubiana.

Arch. Argent. Dermatol.

Síndrome de Wells asociado a leucemia linfocítica crónica

FIg. 6: Figura en llama.

de 15 días de evolución. Como antecedentes personales la paciente refiere leucemia linfocítica crónica B de 6 años de evolución en seguimiento hemato-oncológico. Examen físico: presentaba placas eritematoedematosas, no evanescentes, algunas con vesícula central localizadas en miembros y en el tórax (Fig. 1). Además en dorso de manos presentaba ampollas tensas de contenido serohe-mático (Fig. 2). El prurito era de moderada intensidad. Laboratorio de rutina: sm particularidades.

Se realizaron dos tomas biopsias de los diferentes ti­pos de lesiones cuyo estudio histopatológico confirmó el diagnóstico de síndrome de Wells (Fig. 3).

Se decidió iniciar tratamiento con corticoides tópicos de alta potencia, desapareciendo las lesiones al cabo de dos meses de tratamiento, no presentando recidivas durante 1 año de seguimiento.

Caso 2:

Paciente de sexo femenino, de 74 años de edad, que presenta una lesión en vulva de 15 días de evolución. Como antecedentes personales la paciente refería leucemia lin-foide crónica B de 3 años de evolución por lo cual había recibido tratamiento quimioterápico con clorambucilo. Ade­más presentaba un linfoma T cutáneo en región perineal tratado mediante radioterapia de 2550 Cgy. La paciente se encontraba en seguimiento en nuestro Servicio por presen­tar ulceras y erosiones en región perianal de varios meses de evolución, que coincidían con la zona irradiada, para las cuales recibía tratamientos tópicos con reepitelizantes. Examen físico: se observaba una placa pruriginosa, dolo-rosa, eritematoedematosa, infiltrada, de bordes netos, lo­calizada en labios mayores y región púbica, y la presencia de múltiples erosiones en mucosa vulvar y región glútea (Fig. 4).

Con diagnósticos presuntivos de celulitis vs. infiltración cutánea de su enfermedad de base vs. celulitis eosinofíli­ca, se realizó una biopsia de esta lesión nueva cuyo estu­dio histopatológico (Protocolo 170007) informó síndrome

de Wells (Fig. 5). Estudio inmunofiistoquímico:m\e\o'perox\áasa nega­tivo, CD34, CD20 y CD3 negativos descartando una infiltración cutánea por su enfermedad de base. Laíporatorio de rutina:\eucoc\Xos 75700 mm^, linfoci-tos 92%, hematocrito 37%, resto: sin particularida­des.

TAC de tórax: [ie^ueñas imágenes sólidas lateroaór-ticas y retrocavo pretraqueal en relación con ganglios. TAC abdominopélvica: bazo aumentado de tamaño homogéneo.

Tratamiento:SQ comienza con metilprednisona a una dosis de 40 mg/día observándose buena respuesta clínica a los 20 días de iniciado el tratamiento, por lo que se redujo la dosis, produciéndose recidiva de la misma lesión al cabo de unos días. Nuevamente ini­ció tratamiento a dosis de 20 mg/día presentando mejoría clínica durante dos meses, donde la pacien­te concurre a la consulta por presentar lesiones pa­pulosas, eritematosas y pequeñas erosiones en re­

gión vulvar. Se realizó biopsia de estas lesiones (Protocolo 175229) hallándose lesiones compatibles con herpes vi­rus. Se decidió iniciar terapéutica antiviral con aciclovir200 mg cinco veces por día durante diez días con buena res­puesta clínica pero con recidivas de las mismas lesiones, por lo que se inició profilaxis con aciclovir 800 mg/día .

La paciente a lo largo de este período de tiempo fue presentando deterioro general por su enfermedad de base, leucocitosis, hepatoesplenomegalia con adenopatías ge­neralizadas por lo cual fue hospitalizada en una institución privada donde fallece.

DISCUSION

El s índrome de Wells debe su nombre a G.C. Wells,

quien lo describió por pr imera vez en 1971 , presentan­

do cuatro casos con el nombre de "dermatit is granulo-

matosa recidivante con eos inof i l ia" \n 1979 publ ica

junto con N.P. Smith nueve casos y los denominan "ce­

lulitis eosinofíl ica"^; f inalmente Spigel y Winkelman se

refieren al cuadro como "síndrome de Wells"^.

La pr imera comunicación en nuestro país fue reali­

zada por Woscoff y Casas en el año 1989", en la cual

presentaron una revisión de 46 casos publ icados preci­

sando las característ icas cl ínicas, histopatológicas, etio-

patogénicas y terapéuticas.

La celulit is eosinof í l ica afecta a ambos sexos por

igual, más f recuentemente a adultos, aunque existen

diversas publ icaciones de casos durante la infancia e

inclusive desde el nacimiento con un claro predominio

del sexo masculino^"^.

Usualmente es de aparición esporádica, pero están

descritos tres casos en una famil ia con celulitis eosinofí­

lica, retardo mental y hábito corporal dismórfico^.

El cuadro cl ínico comienza con un pródromo de que­

mazón, prurito y ocasionalmente fiebre y malestar ge­

neral. Luego aparecen en forma brusca y progresiva.

Tomo 55 n° 6, Noviembre-Diciembre 2005 241

Karina López y colaboradores

placas eritematoedematosas, infiltradas, de consistencia firme o elástica, de bordes netos, dispersas en toda la superficie corporal predominando en tronco y extremida­des. Pueden aparecer ampollas o vesicoampollas de con­tenido hemorrágico como en nuestro caso 1, pápulas ur-ticarianas o con disposición anular o una induración infla­matoria difusa que recuerda a la celulitis bacteriana"

Otra forma de presentación descrita es con nodulos duroelásticos, no adheridos a piel ni a tejidos profun­dos"

En pocos días, las placas iniciales se ext ienden, la parte central empalidece y sus contornos se tornan mor-feiformes adquiriendo una coloración azul-violácea. Los nodulos pueden resolver espontáneamente o ulcerarse dejando cicatrices deprimidas, acrómicas, de forma y extensión variable.

Las lesiones curan en un período variable de 2 a 8 semanas, pero la tendencia a la recidiva es una particu­laridad casi constante, con intervalos asintomáticos muy variables, apareciendo los nuevos brotes con iguales características a los anteriores, en localizaciones cerca­nas o distantes.

En general no presenta manifestaciones sistémicas; raramente pueden manifestar f iebre, artralgias y cefa­leas.

Los hallazgos de laboratorio generalmente son nor­males. La hipereosinofi l ia peri fér ica se encuentra en aproximadamente el 5 0 % de los casos, acentuándose en las recaídas y persistiendo aún en per íodos asinto­máticos" ' ' . Debido a su hallazgo inconstante, junto con la IgE elevada y la eritrosedimentación son datos de valor

TABLA I FACTORES DESENCADENANTES Y ENFERMEDADES ASOCIADAS

• Picadura de Insectos"" . • Infecciones: bacterianas^, fúngicas', parasitar ias"" y

virales^'^-". • Drogas: penicilina, ampicilina, eritromicina, bleomi-

cina, clorambucil, anestésicos locales, ácido acetil-salicílico, anticolinérgicos, danazol, tetracicllna, mino-cic l ina»"".

• Vacunas'. • Enfermedades hematológicas'"-". • Neoplasias: carcinoma nasofaríngeo, carcinoma de

células escamosas y carcinoma bronquiaP^

diagnóstico pero no excluyentes de la enfermedad'^. Aunque la patogenia de la celulitis eosinofí l ica es aún

desconocida, muchos la consideran resultado de una respuesta anómala del eosinófilo ante una serie de noxas muy variadas (Tabla l ) ' ^ ' ^

Queremos destacar que en los dos casos presenta­dos la celulitis eosinofíl ica se manifiesta en pacientes con antecedentes personales de leucemias crónicas de es­tirpe B. Si bien desde el descubrimiento de esta entidad siempre se ha descrito la asociación con enfermedades hematológicas, han sido presentados sólo cinco casos asociados a leucemias, siendo todos ellos de sexo feme­nino al igual que nuestros pacientes (Cuadro 1)219-22

Permanece desconocida la relación patogénica de los desórdenes hematológicos y la eosinofi l ia del s ín­drome de Wells, pero es necesario descartar enferme­dades hematológicas en pacientes en los que se sospe­che esta ent idad.

Observamos además que en dos casos presentaban como antecedentes haber realizado quimioterapia con clorambucilo al igual que nuestro caso 2, por lo cual tam­bién se podría interpretar como factor desencadenante a este fármaco si tuviera relación temporal con el s ín­drome de Wells.

Fitzpatrick reconoce dos grupos de enfermedades eosinofi'licas: aquellas en las que el eosinófilo forma parte del patrón diagnóstico-histológico o aquellas en las que participa en la patogenia de la enfermedad únicamente a través del depósito de las proteínas de sus gránulos^^. En esta clasif icación, la celulitis eosinofí l ica se encuen­tra en el grupo de enfermedades caracterizadas histoló­gicamente por eosinofil ia tisular, siendo hoy en d ía casi indiscutible el rol protagónico del eosinófilo en la pato­genia de la enfermedad.

La hipótesis patogénica sugerida podr ía estar vincu­lada a una reacción inmune que tendría dos fases: una temprana, donde habría participación de la inmunidad humoral por complejos inmunes circulantes y su depósi­to tisular (IgM y complemento) y de la inmunidad celular por linfocitos Th2 CD4 + con l iberación de IL-5 act ivan­do la degranulación de los eosinófi los y otra fase tardía donde se sumaría una reacción inmune de hipersensibi­lidad retardada con activación de linfocitos Th1 CD4 -1-con la consiguiente aparición de un granuloma histioci-tar io ' "2" .

Por otro lado, en la década del 80 se comprobó me-

CUADRO 1 SINDROME DE WELLS Y LEUCEIVIIA LINFOCITICA CRONICA

PUBLICACIÓN SEXO EDAD ENFERMEDAD ASOCIADA TRATAMIENTO

Welis^ Femenino 26 Acosta y col.'° Femenino -De la Torre y col.'^ Femenino 80 Brehmer-Anderson y col . l " Femenino 56 Peters y co l . " Femenino 56

Leucemia Corticoides LLC

LLC + clorambucilo Corticoides LLC + clorambucilo Corticoides

Leucemia Corticoides

242 Arch. Argent. Dermatol.

Síndrome de Wells asociado a leucemia linfocítica crónica

diante técnicas de inmunofluorescencia la presencia de

la proteína básica mayor (PBM) en los haces de coláge­

no de las figuras en l lama, justif icando por su naturaleza

citotóxica dicho daño tisular^^ w o n g y col. encontraron

un aumento en la concentración de leucotrienos C4 y

D4 en biopsias de pacientes con celulitis eosinofí l ica^^

Esto también remarca el papel del eosinófi lo, ya sea li­

berando mediadores pro-inflamatorios o est imulando a

los mastocitos, v ía PBM, para que éstos los l iberen.

Con respecto a los cambios histopatológicos de la

celulitis eosinofí l ica, éstos pueden agruparse en tres es­

tadios evolutivos:

Agudo:donde existe un intenso edema de la dermis

y un infiltrado de eosinófi los, muchos de ellos en de­

granulación. Este infiltrado puede ser difuso o puede

tender a disponerse alrededor de las vénulas, sin afec­

tar su pared. Puede extenderse a los septos hipodérmi-

cos e incluso hasta fascia y músculo^". Cuando apare­

cen ampollas, éstas son subepidérmicas, con un alto

contenido de eosinófilos. Ocasionalmente aparecen ve­

sículas intraepidérmicas con espongios is del cuerpo

mucoso".

Subagudo:aparece en días a 1-3 semanas y se ca­

racteriza por infiltrado de células eosinofil icas entre los

haces de colágeno y una empal izada de histiocitos. El

infiltrado granuiomatoso causa desplazamiento de las

fibras colágenas sin dañarlas. En el interior del infiltrado

aparecen las denominadas "figuras en l lama" o "figuras

flamígeras", únicas o múltiples. La zona central de estas

figuras está constituida por bandas de colágeno revesti­

das por eosinófilos degranulados y rodeada a su vez

por una empal izada de histiocitos y células gigantes

multinucleadas de tipo cuerpo extraño. Aunque se pre­

tendió que estas f iguras fueran patognomónicas de esta

entidad, se han encontrado en otras enfermedades, in­

cluyendo penfigoide ampollar, eccema, prurigo, picadu­

ras de insectos, herpes gestationis, mucinosis folicular y

algunas parasitosis'^^^^^.

Resolutivo: er\a etapa la empal izada de histioci­

tos puede presentar necrobiosis central , persist iendo

aunque menos nítidas las "figuras en l lama", con desa­

parición de eosinófilos. Aunque en algún momento pue­

de comprobarse una disposición perivascular del infil­

trado, no hay vasculitis en sentido estricto'^.

En la inmunofluorescencia directa se encuentran de­

pósitos de complejos inmunes con IgM y C3 alrededor

de los vasos y de IgM en patrón granular a lo largo de la

membrana basaP^.

Desde el punto de vista cl ínico el s índrome de Wells

debe diferenciarse de celulitis bacterianas, granuloma

anular, dermatoficias etc. En la Tabla II se mencionan

los diagnósticos diferenciales cl ínicos'^.

La observación en la biopsia de los pacientes de un

infiltrado inflamatorio a expensas predominantemente de

eosinófilos, delimita c laramente el número de enferme­

dades con las que se debe realizar diagnóstico diferen-

TABLA II DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES CLINICOS

• Celulitis bacteriana

• Erisipela

• Urticaria • Toxidermia

• Granuloma anular • Dermatoficia

• Síndrome de Sweet

• Penfigoide ampollar

• Enfermedad de Duhring

• Eritema polimorfo

• Eritema crónico migrans

• Síndrome de Churg-Strauss

• Síndrome hipereosinofílico

• Morfea

cial (Tabla 111)122627.

Aún no existe una terapéut ica efectiva para el s ín ­

drome de Wells. Si bien el tratamiento con corticoides

es la medicación de elección, la prednisona por v ía sis-

témica en dosis de 10 a 80 mg/di'a t iene efecto rápido

pero no previene las recidivas 2 6 14 26 casos persis­

tentes el uso prolongado de dosis bajas (5 mg/d) de pred­

nisona en días alternos puede ser útil^^. El mecanismo

por el cual los cort icoesteroides sistémicos pueden in­

fluir en esta enfermedad ser ía la reducción de la eosino­

filia periférica y de la quimiotaxis eosinofílica22.

Existen casos publ icados de tratamiento con corti­

coides tópicos, tales como fluorato de mometasona al

0 , 1 % y clobetasol, con respuesta cl ínica favorable, tam­

bién observado en nuestro caso 1.

Antihistamínicos, griseofulvina, dapsona, ciclospori-

na, colchicina y minocicl ina fueron comunicados con res­

puesta cl ínica var¡able2"S27

Husak publicó un caso de celulitis eosinofí l ica aso­

ciada a HIV tratado con INF alfa con remisión completa

de las lesiones^'.

Hay que destacar que la enfermedad puede resolver

espontáneamente, sin tratamiento alguno, por lo cual

algunos autores justi f ican tomar una conducta expec­

tante sobre todo en aquellos pacientes en quienes la

cort icoterapia está contraindicada.

TABLA III DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES HISTOPATOLOGICOS

• Granuloma por picadura de insecto

• Urticaria

• Prurigo

• Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia

• Nodulo escabiótico

• Síndrome de Churg-Strauss

• Síndrome hipereosinofílico

• Fasceítis eosinofílica

• Eritema nodoso con eosinofilia

• Larva migrans

• Mastocitoma

Tomo 55 n= 6, Noviembre-Diciembre 2005 243

Karina López y colaboradores

CONCLUSION

Si bien la patogenia de esta ent idad es aún descono­

cida, la frecuencia de la asociación con alteraciones he­

matológicas hace necesaria en la actual idad una com­

pleta investigación hematológica en los casos sospecho­

sos de síndrome de Wells. Si bien habr ía que conside­

rar también a los quimioterápicos (clorambucilo) como

factores desencadenantes, en los presentes casos no

se demostró relación temporal con la enfermedad y sólo

podemos asumir una asociación con la leucemia linfocí­

tica crónica.

BIBLIOGRAFIA

1. Wells, G.C: Recurrent granulomatous dermatitis with eosinophilia. Trans St Johns Dermatol Soc 1971; 57: 46-56.

2. Wells, G.C; Smith, N.P.: Eosinophilic cellulitis. Br J Dermatol 1979; 100: 101-109.

3. Spigel, G.T.; Winkelmann, R.K: Wells' syndrome: recurrent granulomatous dermatitis with eosinophilia. Arch Dermatol 1979; 115: 611-613.

4. Woscoff, A.; Casas, J.G.: Síndrome de Wells (Celulitis eosinofílica). Arch Argent Dermatol 1989; 39: 73-88.

5. Aparicio, S.; Tórrelo, A.; Mediero, I.G.; Zambrano, A.: Síndrome de Wells en la infancia. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Actas Dermosiflliogr 2000; 91: 343-348.

6. Anderson, C.R.; Jenkins, D.; Tron, V.; Prendiville, J.S.: Wells' syndrome in childhood: case report and review of the literature. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 857-864.

7. Kuwahara, R.T.; Randall, M.B.; Eisner, M.G.: Eosinophilic cellulitis in a newborn. Pediatr Dermatol 2001; 18: 89-90.

8. Davis, M.D.; Brown, A.C; Blackston, R.; Gaughf, C ; Peterson, E.A.; Gleich, J.; Leiterman, K.M.: Familial eosinophilic cellulitis, dysmorphic habitus, and mental retardation. J Am Acad Dermatol 1998; 38: 919-928.

9. Consigny, S.; Courville, P.H.; Young, P.; Richard, C.H.; Gauthier, V.; Maillard, V.; Detienne, A.; Joly, P.; Laurel, P.: Formes anatomocliniques du syndrome de Wells. Ann Dermatol Venereol 2001; 128: 213-216.

10. Chang, D.K.H.; Schioss, E.; Jimbow, K.: Wells' syndrome: vesiculobullous presentation and possible role of ectoparasites. Int J Dermatol 1997; 36: 288-291.

11. España, A.; Sanz, M.L.; Sola, J.; Gil, P.: Wells' syndrome (eosinophilic cellulitis): correlation between clinical activity, eosinophll levéis, eosinophil catión protein and interleukin-5. Br J Dermatol 1999; 140: 127-130.

12. Ducard, M.; Abeldaño, A.; Kien, M.C; Chouela, E.: Síndrome de Wells (celulitis eosinofílica). Arch Argent Dermatol 1994; 44: 271-275.

13. Schorr, W.R; Tauscheck, A.L.; Dickson, K.B.; Meiski, J.W.: Eosinophilic cellulitis (Wells' syndrome). Histologic and clinical features in arthropod bite reactions. J Am Acad Dermatol 1984; 11: 1043-1049.

14. Vignale, R.; Abulafia, J.; Reissenweber, N.; González, V.: Síndrome de Wells o celulitis eosinofílica. Su asociación con el Sarcoptes scabiei var. hominis. Arch Argent Dermatol 1998: 48: 153-161.

15. Ludwig, R.J.; Grundmann-Kollmann, M.; Holtmeier, W.; Wolter, M.; Glas, J.; Podda, M.; Kaufmann, R.; Zollner, T.M.: Herpes simplex virus type 2-associated eosinophilic cellulitis (Wells' syndrome). J Am Acad Dermatol 2003; 48: s60-61.

16. Jones Caballero, M.; Pérez Santos, S.; Bermejo Martínez, G.; Lecuna Echeverría, M.; Lázaro Ochaita, P.: Wells' syndrome and human immunodeficiency virus infection. Br J Dermatol 2000; 143: 672-674.

17. Husak, R.; Goerdt, S.; Orfanos, CE.: Inferieron alfa treatment of a patient with eosinophilic cellulitis and HIV infection. N EngI J Med 1997; 337: 641-642.

18. Seckin, D.; Demirhan, B.: Drugs and Wells' syndrome: a possible causal relationship?. Int J Dermatol 2001; 40: 138-140.

19. Brehmer-Andersson, E.; Kaaman, T; Skog, E.; Frithz, A.: The histopathogenesis of the Fíame Figure in Wells' Syndrome based on five cases. Acta Derm Venereol 1986; 66: 213-219.

20. Acosta, R.; Bielsa, I.; González, A. et al: Celulitis eosinofílica. Piel 1986; 1:53-56.

21. De la Torre, C ; Losada, A.; Ocampo, C ; Cruces, M.J.: Síndrome de Wells en paciente con leucemia linfocítica crónica. Actas Dermosifiliogr 1994; 85: 483-486.

22. Peters, M.S.; Schroeter, A.L; Gleich, G.J.: Immunofluorescence identification of eosinophil granule major basic protein in the fíame figures of Wells' syndrome. Br J Dermatol 1983; 109: 141-148.

23. Leiferman, K.M.: Enfermedades eosinofilicas cutáneas. En: Freedberg, I.M.; Eisen, A.Z.; Wolf, K.; Austen, K.F.; Goldsmith, L.A.; Katz, S.I.; Fitzpatrick, T.B.: Dermatología en medicina general. 5^ ed. Editorial Médica Panamericana; Buenos Aires; 2001; págs.1186-1196.

24. Yagui, H.; Matsushita, K.; Hanaoka, et al: Wells' syndrome: a pathogenic role for circulating CD4-H CD7- T cells expressing interleukin-5 mRNA. B r J Dermatol 1997; 136: 918-923.

25. Wong, E.; Greaves, M.W.; O'Brien, T: Increased concentrations of imnmunoreactive leukotrienes in cutaneous lesions of eosinophilic cellulitis. Br J Dermatol 1984; 110: 653-656.

26. Weiss, G.; Shemer, A.; Confino, Y.; Kaplan, B.; Trau, H.: Wells' syndrome: report of a case and review of the literature. Int J Dermatol 2001; 40: 148-152.

27. Garrido, M.G.; Estrella, V.; Leroux, M.B.; Bergero, A.; Fernández Bussy, R.A.: Síndrome de Wells (celulitis eosinofílica). Arch Argent Dermatol 1997; 47: 131-135.

28. Coldiron, B.M.; Robinson, J.K.: Low dose altérnate day prednisone for persistent Wells' syndrome. Arch Dermatol 1989; 125: 1625-1626.

Dirección postal: G. Pellerano Santa Fe 3802. 12» B 1425 Buenos Aires

244 Arch. Argent. Dermatol.