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INFORME DE INTERNADO REALIZADO EN FARMACIA CLÍNICA COMO PARTE

DE LOS REQUISITOS PARA OPTAR AL TÍTULO DE QUÍMICO-FARMACÉUTICO

LUGAR DE REALIZACIÓN: HOSPITAL BASE VALDIVIA

FECHA INICIO: 10/09/2012

FECHA TÉRMINO: 25/01/2013

TUTOR DEL INTERNADO: Q.F. LILY ACUÑA GUTIERREZ, JEFE SUB-

DEPARTAMENTO DE FARMACIA. HOSPITAL BASE VALDIVIA

PROFESOR RESPONSABLE: PROF. XIMENA LAGOS MORALES. INSTITUTO DE

FARMACIA. FACULTAD DE CIENCIAS. UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE

ELSON CÁRCAMO ALVARADO

VALDIVIA, ABRIL 2013

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Índice

Glosario……………………………………………………………………………………...3

Listado de abreviaturas utilizadas…………………………………………………………...5

Resumen……………………………………………………………………………………..6

Introducción…………………………………………………………………………………7

Farmacia Ambulatoria…………………………………………………………………….....9

Área de Preparaciones Estériles……………………………………………………………11

Jefatura y Bodega…………………………………………………………………………..12

Farmacia Hospitalizados…………………………………………………………………...13

Servicio: Medicina 3er Piso………………………………………………………………..14

Servicio: Urología………………………………………………………………………….16

Servicio: Hemato-Oncología……………………………………………………………….17

Servicio: Neonatología……………………………………………………………………..18

Servicio: 2da Infancia……………………………………………………………………...19

Servicio: UTI……………………………………………………………………………….20

Servicio: UCI Pediátrica…………………………………………………………………...21

Análisis FODA……………………………………………………………………………..22

Proyecciones ideales del Farmacéutico…………………………………………………….24

Intervenciones Farmacéuticas……………………………………………………………...25

Conclusión………………………………………………………………………………….26

Bibliografía………………………………………………………………………………...27

3

Glosario

Meconio: Contenido intestinal del feto que se elimina poco después del nacimiento. Es de

un color verde oscuro, de consistencia pastosa y originado por la digestión de los productos

ingeridos con el líquido amniótico y las células descamadas del tubo digestivo. (1)

Afasia: Imposibilidad o dificultad para hablar. (2)

Hemianopsia: Pérdida absoluta de la visión en la mitad del campo visual. (1)

Cintigrama óseo: Es una exploración del esqueleto que permite detectar pequeñas

alteraciones funcionales (cambios osteoblásticos) antes de que estas puedan ser detectadas

con una radiografía o una tomografía computarizada.

Anisocoria: Asimetría del tamaño de las pupilas, ya sea miosis o midriasis anormal o

unilateral. (1)

Disartria: Malformación de las articulaciones que se atribuye a lesión del SNC y SNP. (1)

Bicitopenia: Enfermedad que implica la disminución de dos series sanguíneas diferentes,

pudiendo afectar a los glóbulos rojos, las plaquetas o los leucocitos.

Onfalocele: Malformación congénita en la cual cantidades variables del contenido

abdominal (vísceras) están insertas en la base del cordón umbilical. (1)

Enfermedad de Whipple: Enfermedad intestinal rara caracterizada por malabsorción

intestinal grave, esteatorrea, anemia, pérdida de peso, artritis y artralgia. Las personas que

la padecen presentan grave malnutrición y dolor abdominal, dolor torácico y tos crónica no

productiva. (3)

NASH: La esteatohepatitis no alcohólica (non alcoholic steatohepatitis, NASH por sus

siglas), es una enfermedad que afecta al hígado, caracterizada por la presencia de grasa,

asociada a inflamación y daño. (1).

Fecaloma: Masa de heces que se ha desecado en exceso y que se forma por retención

prolongada en el intestino grueso. (3)

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Histiocitosis: Proliferación de histiocitos (célula del sistema reticuloendotelial) en los

ganglios linfáticos y otros órganos del sistema hemopoyético. (1)

Shock Cardiogénico: Se produce cuando el corazón ha quedado tan dañado que es incapaz

de suministrar suficiente sangre a los órganos del cuerpo. (1)

Glasgow: Es una escala de puntuación útil para evaluar el nivel de conciencia. Está

compuesta por tres subescalas, donde se evalúan: capacidad de apertura de los ojos del

paciente, respuesta verbal y respuesta motora. Se asigna una puntuación para cada grupo de

respuestas, siendo la puntuación mínima 3 puntos y la puntuación máxima 15 puntos. Una

puntuación inferior a 8, es indicativa de coma del paciente. (1)

APACHE II: La Acute Physiology And Cronic Health Evaluation, surge en 1981 como un

sistema que permite cuantificar la gravedad de una enfermedad considerando 34 variables

fisiológicas. Se divide en dos componentes; el primero llamado APS o Acute Physiology

Score califica las variables fisiológicas, mientras que el segundo componente denominado

Chronic Health Evaluation, califica la edad del paciente y su estado previo de salud. La

versión APACHE II, considera 12 de los 34 parámetros, es aplicado dentro de las 24 horas

de admisión del paciente a una UCI: el rango de puntuación para esta escala varía entre 0 a

71, a mayores scores o puntuación, son indicativos de enfermedades con un mayor riesgo

de muerte. (3)

Killip: Clasificación del infarto agudo del miocardio estimada clínicamente y que depende

del estado funcional de la bomba cardíaca. Divide a los pacientes en cuatro grupos, siendo

la clase I, sin signos de insuficiencia cardíaca, la clase II con insuficiencia cardíaca

moderada, la clase III con insuficiencia cardíaca grave y edema pulmonar y la clase IV con

shock cardiogénico. (3)

Atelectasia: Colapso pulmonar (1)

Hemoptisis: Expulsión de sangre de los pulmones. (2)

Shell Vial: Procedimiento médico de diagnóstico, para identificar infecciones víricas tales

como: herpes simple, influenza y virus sincicial respiratorio.

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Listado de Abreviaturas utilizadas

HBV: Hospital Base Valdivia.

IAM: Infarto Agudo Miocardio

SDST: Supradesnivel ST.

MAR: Medicamentos Alto Riesgo.

CMV: Citomegalovirus

HDL: Hemodiálisis.

INR: Índice National Ratio

MTX: Metotrexato

RN: Recién Nacido

QMT: Quimioterapia

LLA: Leucemia Linfoblástica Aguda.

RAM: Reacción Adversa a Medicamentos.

ISP: Instituto de Salud Pública.

UCI: Unidad Cuidados Intensivos

PANDA: Programa Nacional de Drogas Antineoplásicas en el Adulto.

PRM: Problema Relacionado a Medicamentos.

TACO: Terapia Anticoagulación Oral.

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Resumen

El presente informe contempla la descripción del internado realizado en el ámbito

hospitalario como parte de las actividades de un alumno egresado de la carrera de Química

y Farmacia, previo a la obtención del título profesional.

El desarrollo del internado se dividió en dos partes, la primera una inducción preclínica

llevada a cabo en las Farmacias Ambulatoria y de Hospitalizados, de modo de conocer: el

proceso de dispensación de medicamentos en ambas unidades, cómo se opera en las áreas

de preparaciones estériles y no estériles, el flujo de medicamentos desde la bodega activa,

las funciones desempeñadas por el Químico Farmacéutico jefe de la Farmacia, entre otras.

La segunda parte consta de rotaciones clínicas, por diferentes servicios del HBV, en

cada uno el estudiante debe interactuar con el equipo clínico tratante, con el objetivo de

proporcionar a los pacientes una farmacoterapia racional que vele por el éxito terapéutico,

bajo esta perspectiva el interno de Farmacia, debe ser proactivo, fomentar el

autoaprendizaje, siendo un aporte constructivo en los servicios, mediante la resolución de

consultas por parte del médico tratante u otros profesionales, revisiones bibliográficas de

temas que sean de interés, proporcionar seguimiento farmacoterapeútico, generar

intervenciones farmacéuticas, entre otras.

El objetivo del internado es permitir, el desarrollo de competencias para desenvolverse

en la farmacia asistencial y clínica y ser un activo participante del equipo clínico

contribuyendo a proporcionar una farmacoterapia racional que vele por el correcto uso de

los medicamentos en los pacientes tanto ambulatorios como hospitalizados del HBV.

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Introducción

El internado hospitalario, realizado en el Hospital Base Valdivia, corresponde a una

asignatura posterior al egreso para optar al título de Químico Farmacéutico. Estuvo

comprendido entre el 10 de septiembre de 2012 hasta el 25 de enero de 2013. En primera

instancia se llevó a cabo un periodo de inducción preclínico de cuatro semanas, pasando

por la farmacia ambulatoria como la de hospitalizados, para posterior a este periodo

comenzar con continuas rotaciones por los servicios del hospital, totalizándose siete

rotaciones clínicas por diferentes servicios, cada cual de dos semanas de duración.

La pasada por cada servicio, persigue como objetivo la inserción del farmacéutico en el

equipo clínico, mediante visitas a pacientes hospitalizados durante las rondas médicas y su

posterior seguimiento farmacoterapéutico, búsquedas bibliográficas acerca de temas

relevantes en el servicio, intervenciones farmacéuticas, entre otras.

Reseña Histórica

El Hospital Base Valdivia, fue fundado en el año 1939, destinado a la atención de

pacientes que provenían desde la Provincia de Cautín, IX Región, hasta la Provincia de

Chiloé, X Región. Inicialmente el Hospital estaba compuesto por nueve pisos, por efectos

del terremoto de 1960, perdió cinco de estos pisos, situación que generó la disgregación del

recinto, debiendo prestar atención en distintos sectores de la ciudad. Esta situación se

regularizó recién el año 1995, donde mediante el Proyecto Minsal-Bid, que consideró la

construcción de nuevos edificios y la remodelación de los antigüos, se pudo centralizar la

atención al público en forma íntegra en un sólo recinto. (4)

El Hospital Base Valdivia, es un Hospital tipo 1, de alta complejidad y forma parte de

la Red Asistencial de Salud de la Provincia de Valdivia, que está integrada por: 8 hospitales

de baja complejidad tipo 4, 6 consultorios urbanos, 6 consultorios rurales, 57 postas y 73

estaciones médico rurales. Actualmente cuenta con una superficie de 43000 m2 y una

dotación de personal humano de 1650 funcionarios y 507 camas para pacientes

hospitalizados, constituyéndose en un centro de referencia regional en especialidades como:

Oncología, Hematología y Nefrología. (5)

8

Misión y Visión del Establecimiento

Misión

Ser un establecimiento de salud asistencial- docente que desarrolle procesos clínicos

complejos con excelencia, para contribuir al logro de los objetivos sanitarios del país, con

la participación activa de la comunidad organizada. (5)

Visión

Ser un establecimiento público de salud, complejo, autogestionado, en Red, que

contribuya a la formación del recurso humano, que garantice a los usuarios calidad,

oportunidad y equidad en la atención, con funcionarios plenamente competentes y

comprometidos, siendo preferido en el Sur por la excelencia de sus servicios. (5)

9

Desarrollo: Inducción Preclínica

Farmacia Ambulatoria

Objetivo: Contribuir con el uso racional de medicamentos, presentes en el arsenal

farmacoterapéutico del HBV, velando que la dispensación de medicamentos a los pacientes

sea en forma segura, eficiente e informada.

Funciones del Químico Farmacéutico presente en la unidad:

- Asignar y supervisar funciones del personal auxiliar paramédico en farmacia de la

unidad.

- Coordinar y supervisar el sistema de dispensación de medicamentos.

- Atención farmacéutica a pacientes con VIH/SIDA.

- Participación activa en la capacitación del personal auxiliar y tutoría de estudiantes

de la Escuela de Química y Farmacia de la UACH en prácticas o internados, durante

su paso por la unidad.

- Realizar o supervisar el registro de temperaturas de los refrigeradores de la unidad.

- Controlar y registrar medicamentos controlados: psicotrópicos y estupefacientes.

- Registro de la salida de antiretrovirales de la unidad, mediante tarjeta Bincard.

Actividades realizadas por el alumno:

Las actividades realizadas durante la semana de estadía en esta unidad, apuntaron a

familiarizarse con el stock farmacológico que cuenta la farmacia y participar a su vez

activamente en la cadena farmacoterapéutica desde la preparación de recetas, hasta la

dispensación en ventanilla de las mismas.

La preparación, consistía en reunir los medicamentos prescritos en las recetas

previamente digitadas, trasladándolos desde su ubicación en la unidad y reuniéndolos en

una caja de acuerdo a su numeración respectiva, para ser posteriormente llevados hasta

ventanilla y ser dispensados.

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La dispensación efectuada en la ventanilla de la unidad, dada por sistema numérico, se

procede a verificar que se estén dispensando los medicamentos correctos al paciente

indicado y se debe rotular en forma individual para cada medicamento su nombre genérico,

dosis, intervalo posológico y vía de administración. Se procura que el paciente haya

entendido con claridad para que patología es cada fármaco y como debe tomarlos, de modo

de contribuir al apego a su farmacoterapia y facilitar el éxito terapéutico.

11

Área de Preparaciones Estériles

Objetivo: Asegurar la calidad y esterilidad de las preparaciones magistrales que se

realizan en la unidad, tanto Nutriciones Parenterales, como la Reconstitución de

Citostáticos.

Funciones del Químico Farmacéutico presente en la unidad:

- Supervisar la preparación de las quimioterapias antineoplásicas, según Norma

General Técnica Nº 25 para la " Manipulación de Medicamentos Antineoplásicos en

las Farmacias de Hospitales, MINSAL, 1998"

- Preparación de las nutriciones parenterales, según Norma General Técnica Nº 59

"Manipulación de Medicamentos Estériles en Farmacia de Hospitales, MINSAL,

2001"

- Desarrollar, mantener, actualizar y supervisar que se cumplan los Procedimientos

Operativos Estándares (POE).

- Validar y supervisar los registros de elaboración.

- Validar las prescripciones en cuanto a tratamiento, protocolo indicado, medicamento

prescrito, dosis, compatibilidad y estabilidad de la preparación.

- Contribuir a la capacitación y supervisión del personal que trabaja en la unidad.

- Supervisar y asesorar la correcta dispensación de medicamentos desde la farmacia

oncológica satélite.

Actividades realizadas por el alumno:

Lectura de los manuales tanto de preparaciones parenterales como de reconstitución

de citostáticos, para posteriormente entrar a las cámaras de producción dispuestas en un

área debidamente delimitada dentro de la farmacia de hospitalizados, y poder observar el

proceso de producción, etiquetado y controles de calidad efectuados a las preparaciones.

Participación en la realización de etiquetas tanto para nutriciones parenterales, como

para las preparaciones de quimioterapias.

12

Asistencia durante media jornada a la farmacia de oncología, de modo de poder

constatar el flujo de medicamentos.

Jefatura y bodega

Objetivo: Conocer las funciones y las responsabilidades del Químico Farmacéutico

jefe de Farmacia. Constatar el stock físico y el flujo de medicamentos desde la bodega

activa presente en la unidad de farmacia de hospitalizados.

Funciones del Químico Farmacéutico:

- Participación como secretario en el Comité de Farmacia y Terapéutica.

- Supervisión directa a Bodega Activa.

- Elaboración de la programación mensual de adquisición de medicamentos.

- Programar y supervisar todas las actividades del servicio.

- Vigilancia técnica con respecto a conservación y vencimientos de medicamentos

presentes en las Farmacias y Bodega Central.

Actividades realizadas por el alumno:

Actualización de tarjetas Bincard presentes en bodega activa, de modo de constatar

ingresos y egresos de medicamentos.

Verificar las buenas condiciones de conservación de los medicamentos e insumos

médicos dispuestos en la unidad.

Conocer la planificación mensual de adquisición de medicamentos efectuadas por el

Químico Farmacéutico jefe de la unidad, la cual se efectúa considerando una serie de

factores como: el Stock farmacológico vigente del HBV, el período estacional en cual

nos encontremos situados, la necesidad de cubrir programas de salud, el presupuesto

asignado.

13

Farmacia Hospitalizados

Objetivo: Dispensar los medicamentos prescritos mediante receta médica

correctamente emitida y validada, a través del sistema de dosis diaria a los distintos

servicios clínicos del HBV, en forma oportuna durante la jornada diaria y en turnos.

Funciones del Químico Farmacéutico:

- Validación de recetas provenientes de distintos servicios clínicos.

- Supervisión de la preparación de las recetas efectuadas por los técnicos paramédicos

en farmacia.

- Velar por el correcto funcionamiento del sistema de dispensación de medicamentos

en dosis unitaria.

- Realizar Farmacovigilancia, informando al ISP las notificaciones de RAM generadas

en los servicios clínicos.

Actividades realizadas por el alumno:

Realización de material para el Comité de Farmacia y Terapéutica, en específico el

desarrollo de una revisión sobre utilización de Dexmedetomidina en la UCI adultos, con el

objetivo de considerar su posible inclusión en el arsenal terapéutico del HBV, considerando

su indicación como sedante en pacientes sometidos a intubación/ ventilación mecánica.

(Anexo n°2)

Revisión de recetas de diversos servicios clínicos, de modo de familiarizarse con las

prescripciones y patologías más frecuentes.

Revisión de caseteras de modo de constatar la correcta preparación de medicamentos

de alto riesgo (MAR). (Anexo n°3)

Participar en el proceso de dosis unitaria, mediante el desblisteo manual de

medicamentos y su posterior sellado individualizado.

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Servicio: Medicina Interna 3er piso

Descripción del servicio:

Ubicado en el edificio antiguo del HBV, brinda atención médica hospitalizada a usuarios

adultos, desde los 15 años en adelante que proceden en su mayoría de localidades

pertenecientes a la Región de Los Ríos, sin embargo se acoge también a enfermos

provenientes de otras regiones cuando las capacidades resolutivas de sus centros de origen

son insuficientes. Las patologías más frecuentes en el servicio, se asocian a agudizaciones

de enfermedades crónicas no transmisibles.

Actividades realizadas por el alumno:

Fueron asignadas las salas del piso que son exclusivas para pacientes de sexo

femenino.

Pude conocer las patologías más prevalentes en este servicio, percatándome de la

coexistencia de pacientes pluripatológicos en la gran mayoría de los casos, destacando la

presencia de afecciones cardíacas, diabetes mellitus tipo II, insuficiencia renal crónica,

como las patologías más prevalentes, que eran motivo de ingreso a la unidad. Como

particularidad en las prescripciones médicas de cada ficha se hacía repetitiva la heparina

s.c. 5000 U.I. cada 12 horas, que al consultarlo con el médico tratante, me dio a entender

que se usaba como profilaxis en pacientes que se asumía estarían por varios días

hospitalizados para prevenir la formación de posibles trombos.

Como actividades cotidianas durante este servicio, constituían:

- Participar de las rondas médicas, para conocer la evolución de cada paciente.

- Complementar información de cada paciente mediante revisión de fichas clínicas.

- Entrevistas personales a pacientes, de modo de recabar más información acerca de

sus patologías, tratamiento, expectativas, etc., de modo de favorecer el

fortalecimiento de las relaciones interpersonales y seguimiento farmacoterapéutico.

- Fomentar el autoaprendizaje, mediante la revisión continua de dosis prescritas,

interacciones farmacológicas, ajustes de dosis, con el objetivo de realizar alguna

intervención constructiva que favorezca el éxito terapéutico de los pacientes.

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- Revisión del uso de antihipertensivos del grupo IECA/ARA II en pacientes con

insuficiencia renal crónica. (6)

- Se participó en coloquios de discusión de casos clínicos y visitas a las unidades de

hospitalización. De los casos presentados destacó el de una paciente que ingresó a

UCI por un IAM sin SDST, posteriormente derivada al Servicio de Medicina, cuya

terapia incluía el uso concomitante de omeprazol con clopidogrel, una interacción

médica de relevancia clínica que fue discutida durante la presentación e informada al

equipo médico tratante.

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Servicio Urología

Descripción del servicio:

Se ubica en el cuarto piso del edificio antiguo del HBV, contiene salas de medicina

general y a su vez se encarga de la resolución de patologías urológicas de los pacientes,

constituyéndose en el centro de referencia a nivel regional, en la quimioterapia del cáncer

de testículo y trasplante renal. Cuenta además con un registro oncourológico completo y

actualizado.

Durante el desarrollo de este servicio, las patologías más prevalentes fueron:

Pielonefritis e Insuficiencia Renal Crónica en HDL.

Actividades realizadas por el alumno:

- Participación en las rondas médicas.

- Revisión de fichas clínicas.

- Entrevistas personales a pacientes.

- Revisión de ajustes de dosis, en relación al deterioro de la función renal.

- Revisión de tratamiento de profilaxis con Ganciclovir y Valganciclovir, para

prevención de CMV. (7)

- Revisión de tratamiento de profilaxis con Sulfametoxasol/Trimetoprim para

prevención de Pneumocistis en paciente VIH. (8)

- Visitas diarias en compañía del médico al policlínico de cardiología, en donde se

despachan las recetas de terapia de anticoagulación oral (TACO), pudiendo constatar

la forma de trabajar del equipo clínico, en donde en base al INR, se ajustaba la dosis

de Acenocumarol para cada paciente de modo de proporcionar la terapia más idónea,

procediendo a la entrega del carnet de TACO, dosificado por día hasta la próxima

fecha de control.

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Servicio: Hemato-Oncología

Descripción del servicio:

Se ubica en el segundo piso del edificio antiguo del HBV, cuenta con dos salas en las

cuales alberga a pacientes con diferentes enfermedades hematológicas y onco-

hematológicas, que son tratadas siguiendo en forma estricta los protocolos de tratamiento

contenidos en el PANDA para cada patología, siendo la más prevalente durante mi estadía

en el servicio, los linfomas No Hodking.

Actividades realizadas por el alumno:

- Revisión de fichas clínicas.

- Entrevista a pacientes.

- Informe al médico tratante sobre diversas interacciones medicamentosas que

involucraban al fluconazol con: claritromicina, cotrimoxazol, ciprofloxacino. Todas

consideradas de gravedad mayor, donde el uso concomitante podía resultar en un

incremento del riesgo de cardiotoxicidad. (prolongación intervalo QT, torsades de

point, paro cardiaco). (8)

- Revisión del PANDA, para conocer con mayor profundidad los protocolos de

tratamiento de patologías más prevalentes del servicio. (9)

- Realización de seguimiento y Farmacovigilancia en torno al uso de Metotrexato,

mediante la integración del conocimiento de los niveles séricos de MTX obtenidos

para un paciente en particular y su evolución clínica, determinando si era necesario

usar dosis de rescate de Leucovorina. (Anexo n°4)

18

Servicio: Neonatología

Descripción del servicio:

Se ubica en el primer piso del edificio nuevo del HBV, está dividida en tres salas,

centrando la inserción con el equipo clínico tratante de la sala UCI del servicio, suele

albergar a RN de hasta 28 días de vida, pero en ocasiones permanecen por más tiempo en la

unidad, generalmente cuando se trata de bebés prematuros o cuando su condición no

permite derivarlos a otro servicio o darlos de alta.

Actividades realizadas por el alumno:

- Revisión de fichas clínicas.

- Revisión de dosificación de antibióticos, determinado por el período de gestación y

días de post-natal del RN, en base a lo cual se obtiene la dosis a administrar y el

intervalo posológico a seguir durante el tratamiento. (10)

- Revisión de tratamiento de Infección Connatal, patología más frecuente en el

servicio. Es consecuencia del paso transplacentario o por vía ascendente de

microorganismos presentes en el cérvix o la exposición a los mismos durante el paso

por el canal del parto. Los microorganismos más comunes son: Estreptococo del

grupo B, E. coli, Haemophilus influenzae y Listeria monocytogenes. El tratamiento

administrado en el servicio, contempla la asociación de Ampicilina 100-200 mg c/12

h vía EV más Gentamicina 5mg/kg cada 24 h vía EV, con una duración de

tratamiento que varía entre 7 a 10 días. (11)

19

Servicio: Segunda Infancia

Descripción del servicio:

Se ubica en el segundo piso del edificio nuevo del HBV. Se divide en dos áreas, una

dedicada a patologías de tipo infecciosas y otra a tratamiento de patologías oncológicas.

Actividades realizadas por el alumno:

- Participación de rondas médicas.

- Revisión de fichas clínicas.

- Realización de monografía de antieméticos más utilizados en el servicio:

ondansetron y metoclopramida. (8)(12)

- Realización de monografía sobre enoxaparina sódica (CLEXANE®) (8)(13)

- Revisión del PINDA, para conocer con mayor profundidad los protocolos de

tratamiento de patologías más prevalentes del servicio. (14)

- Realización de dos Notificaciones por sospecha de RAM: hipofibrinogenemia,

siendo el fármaco sospechoso L-asp. e hiperbilirrubinemia, siendo los fármacos

sospechosos Cotrimoxazol y L-asp. Ambas notificaciones fueron supervisadas por la

Químico Farmacéutico a cargo del programa de Farmacovigilancia y el médico

tratante. (15) (Anexo n°5)

- Presentación del caso clínico de un paciente en QMT de inducción por LLA.

20

Servicio: UTI

Descripción del servicio:

Se ubica en el primer piso del edificio nuevo del HBV. Es un servicio que suele tener

una alta tasa de recambio de pacientes, que son derivados a otros servicios clínicos o que

provienen de los mismos por complicaciones en su estado general, por lo que para el equipo

clínico es clave tomar decisiones informadas en forma rápida, de modo de optimizar los

tiempos de atención en pacientes que presentan estados críticos.

Actividades realizadas por el alumno:

- Participación en los cambios de turno del equipo médico, de modo de conocer el

ingreso de nuevos pacientes y la evolución de los que permanecen en el servicio.

- Revisión de fichas clínicas.

- Resolución de consultas por parte del equipo clínico tratante, mediante búsquedas

bibliográficas.

- Revisión de recetas del servicio.

- Revisión de APACHE II, sistema que clasifica la gravedad de los pacientes,

utilizada en el servicio.

- Revisión de Escala Glasgow, escala utilizada en el servicio para evaluar estado de

conciencia del paciente.

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Servicio: UCI Pediátrica

Descripción del servicio:

Se ubica en el primer piso del edificio nuevo del HBV. Cuenta con un equipo clínico

compuesto por pediatras, enfermeras y técnicos en enfermería, que deben salvaguardar la

integridad de menores que llegan hasta el servicio por complicaciones de patologías de

diverso tipo y deben permanecer en una constante monitorización farmacoterapéutica.

Actividades realizadas por el alumno:

- Participación en las rondas médicas y de enfermería, de forma de interiorizarse en

las modificaciones farmacoterapeúticas a seguir en los pacientes de la unidad.

- Revisión de fichas clínicas, de modo de interiorizarse en la farmacoterapia de cada

paciente, interpretar exámenes de laboratorio, revisar posibles interacciones.

- Revisión de interacción entre Caspofungina y Nevirapina, solicitada por el médico

tratante. Gravedad: Moderada, puede resultar en reducción de los niveles

plasmáticos de Caspofungina. (8)

- Informe sobre las reacciones adversas comunes y graves ocasionadas por el uso de

Caspofungina, de modo que el médico tratante pueda solicitar exámenes médicos

que permitan pesquisar la objetividad de los mismos en la paciente (8)

- Cálculo de volumen de SF a utilizar para diluir, una solución previamente

reconstituida de Caspofungina, sin sobrepasar una concentración de 0,5mg/mL.

La solución reconstituida de Caspofungina tiene una concentración de 5mg/mL. Una

vez reconstituida se debía diluir con Suero Fisiológico para ser administrada. La

dilución estándar para una dosis de 70mg era 250mL de Suero Fisiológico. En el

caso particular de la paciente, le correspondía una dosis de 15mg y se debía efectuar

el cálculo de cuánto volumen de Suero Fisiológico se debía ocupar sin que la

concentración de la solución supere 0,5mg/mL dado que podía afectar su estabilidad.

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Análisis FODA

El análisis FODA (Fortalezas, Oportunidades, Debilidades, Amenazas), involucra

aspectos positivos: fortalezas y oportunidades; y a su vez aspectos negativos: debilidades y

amenazas. Dentro de los cuales las fortalezas y debilidades constituyen factores internos; y

las oportunidades y amenazas factores externos, lo cual se puede resumir en el siguiente

cuadro: (Anexo n°6)

Fortalezas:

- Supervisión permanente de los procesos previos a la dispensación de medicamentos.

- Mantención de un registro actualizado de notificaciones efectuadas en los distintos

servicios clínicos.

- Dispensación de medicamentos en dosis unitarias, lo que permite efectuar un

adecuado seguimiento farmacoterapéutico y optimización de los recursos

económicos.

- Contar con un sistema computacional (Manager), que permite llevar un registro de la

dispensación de medicamentos para cada paciente en particular.

Debilidades:

- Poca presencia de los Químico Farmacéuticos en los servicios clínicos, limitando la

posibilidad de llevar a cabo intervenciones farmacéuticas.

- Escaso nexo con los médicos tratantes.

- Limitada interacción con los pacientes y/o familiares durante su hospitalización,

salvo al llevar a cabo la dispensación en forma ambulatoria o al momento del alta

médica.

- Limitaciones físicas en las dependencias de Farmacia, dificultando el bodegaje de

insumos médicos.

- No realizar atención farmacéutica en patologías crónicas, con alto impacto social y

sanitario como: diabetes mellitus tipo II, asma, hipertensión arterial, entre otras.

- No contar con flujo unidireccional de personal e insumos en Área de Preparaciones

Estériles.

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Oportunidades:

- Fortalecer el nexo entre los Químicos Farmacéuticos y los servicios clínicos, para

fomentar la atención e intervención farmacéutica.

- Establecer programas de conciliación farmacéutica en pacientes al alta.

- Fomentar la capacitación en temas relacionados a farmacología clínica, de modo de

potenciar la interrelación e intervención con el equipo clínico tratante.

- Promover programas de capacitación al personal de los distintos servicios clínicos,

de modo de favorecer la correcta conservación, administración y uso de los

medicamentos.

Amenazas:

- Sobrecarga laboral en temas afines a labores administrativas, limitando la presencia

del Farmacéutico en los servicios clínicos.

- La variedad de servicios clínicos, y diversidad de patologías y pacientes, dificulta la

participación del Químico Farmacéutico a tiempo completo en los equipos clínicos

tratantes.

- La programación de medicamentos e insumos depende de entidades externas, como

CENABAST, las cuales no responden por el atraso en el envío de medicamentos

provocando quiebres de stock.

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Proyecciones ideales del Farmacéutico

Es deseable la generación de una labor sistematizada y estable en los diversos

servicios clínicos, interactuando de manera constante con el equipo clínico tratante, con el

objeto de velar por el uso racional de los medicamentos, mediante la administración de

farmacoterapias idóneas para cada caso en particular, realizar intervenciones farmacéuticas

en la cama del paciente, favoreciendo la potenciación de nuestra profesión con mayor

llegada tanto a los pacientes como a su círculo más cercano.

Sin dudas la labor que desempeña hoy en día el Farmacéutico en Farmacia

Hospitalaria es importante para generar un uso racional de los medicamentos a través de la

programación de los mismos, velar por su correcta dispensación, elaborar preparaciones

estériles y no estériles que garanticen calidad y eficacia terapéutica. Sin embargo el

Químico Farmacéutico, con la habilidades y destrezas que adquiere durante su formación,

podría ser un gran aporte en los equipos clínicos tratantes de los distintos servicios del

HBV, lo que permitiría enriquecer nuestra profesión y velar por el correcto uso de los

medicamentos, detectar RAM de manera oportuna, generando la administración de

farmacoterapias racionales y minimizando los gastos sanitarios, ya sea por reingresos

hospitalarios, prolongación de estancias en el hospital, etc. Una gran limitante para poder

llevar a cabo estas actividades, son la sobrecarga laboral que minimiza la expresión del

Farmacéutico a desempeñarse exclusivamente en las Unidades de Farmacia. Sería necesario

entonces fomentar la participación de los mismos en los servicios clínicos, generando

nuevos cupos en el establecimiento o bien optimizando los tiempos de trabajo y dedicando

tiempos exclusivos a participación de los Farmacéuticos en los cambios de turno, rondas

médicas que se llevan a cabo en los servicios clínicos del HBV.

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Intervenciones Farmacéuticas

El concepto de intervención farmacéutica se ha definido para denominar a todo tipo

de acto en el cual el farmacéutico participa activamente en la toma de decisiones, en la

terapia de los pacientes y también en la evaluación de los resultados. (16)

Para llevar a cabo el análisis que se desprende a continuación, se consideraron cuatro

intervenciones realizadas durante el paso por los servicios clínicos del HBV, predominando

como fuente utilizada para llevarlas a cabo la revisión de la historia clínica del paciente,

siendo el interlocutor más frecuentemente involucrado el médico, prevaleciendo la

prescripción como la fase de la cadena farmacoterapéutica con mayor posibilidad de

intervención y constituyendo los Errores de Medicación de tipo potenciales los que se

registran más a menudo, generalmente por Dosis o Medicamentos Erróneos.

En relación a la categorización de los PRM pesquisados destacan los de efectividad y

seguridad, correspondiendo principalmente a medicamento inadecuado, con respecto a éste

tópico, destaca como ejemplo la intervención realizada al recomendar la descalación en un

paciente con terapia antimicrobiana de amplio espectro, de modo de hacerla más racional y

así no agotar rápidamente las opciones terapéuticas y por otra parte la sobredosificación,

que se manifiesta generalmente al no ajustar previamente el intervalo posológico de un

medicamento en particular, al administrarlo en pacientes que presentan condiciones

fisiopatológicas, que hacen necesaria la individualización de la terapia farmacológica para

conseguir el éxito terapéutico.

Cabe destacar que dentro de las intervenciones efectuadas, primó el diálogo con los

médicos tratantes, siendo generalmente aceptadas sin modificación, ya sea por presentar

una fuente bibliográfica confiable o por estar asociadas a datos objetivos dentro de la

historia clínica del paciente. Bajo este punto de vista la actuación farmacéutica, tuvo

impacto sobre la seguridad y efectividad de las terapias farmacoterapéuticas. Al considerar

el resultado en el paciente, la gravedad final del EM/PRM, generalmente se clasificaba

como: no ha provocado daño o que ha provocado daño reversible (sin cambios en signos

vitales) pero ha requerido aumento de monitorización. Aún así interactuar con el equipo

médico tratante, mediante intervenciones en gran parte de las veces aceptadas de buena

26

forma, constituyen un aprendizaje constante y pone de manifiesto la necesidad de contar

con Farmacéuticos Clínicos que puedan contribuir al uso racional de los medicamentos y

minimizar los recursos utilizados.

Conclusión

El internado hospitalario permite al estudiante, familiarizarse con el desempeño laboral

llevado a cabo en las dependencias de farmacia del HBV, conociendo la distribución física

de la unidad, el arsenal farmacológico presente, sistemas de adquisición y dispensación de

medicamentos, unidad de preparados estériles. Fomentando la interrelación con los

funcionarios que realizan sus labores, tanto con los Químico Farmacéuticos presentes y con

el personal técnico auxiliar.

Las rotaciones por diversos servicios clínicos del hospital, generan un autoaprendizaje

constante y a su vez una activa integración del Químico Farmacéutico en el equipo clínico,

con miras a concretar una farmacoterapia, que vele por el uso racional y adecuado de los

medicamentos en los pacientes, que permita conseguir éxito terapéutico, minimizando en lo

posible recursos humanos, económicos tanto para el establecimiento como para el paciente.

La constante presencia del Farmacéutico en los servicios clínicos y contribución en la

resolución de problemas relacionados con la farmacoterapia que puedan presentarse,

búsqueda de material bibliográfico, atención farmacéutica, farmacovigilancia, permite

generar evidencia de su necesidad en las unidades de hospitalización, con el fin de

conseguir una terapia íntegra para los pacientes que vele por su salud desde todos los

puntos de vistas posibles inherentes al uso de los medicamentos.

27

Bibliografía

(1) Diccionario Médico. Clinica Universidad de Navarra. (Disponible en

http://www.cun.es/area-salud/diccionario-medico/ consultado el 11 de marzo de

2013).

(2) Auditorías Médicas. Glosario de términos médicos. (Disponible en:

http://auditoriamedica.wordpress.com/2009/05/24/glosario-de-terminos-medicos/

consultado el 11 de marzo de 2013).

(3) Academic. Diccionario Médico. (Disponible en

http://www.esacademic.com/dic.nsf/es_mediclopedia/8085/enfermedad consultado

el 11 de marzo de 2013).

(4) Manual de Inducción al Hospital Base Valdivia. Manual de Orientación del

Funcionario del Hospital Base Valdivia. VALDIVIA.

(5) Servicio de Salud Valdivia. Hospital Base Valdivia. Desarrollo Institucional.

Manual de Organización Hospital Base Valdivia.

(6) Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. Guía Clínica Prevención Enfermedad Renal

Crónica. Santiago, Minsal 2010.

(7) Medscape. Medical Care. Cytomegalovirus Treatment & Management. (Disponible

en http://emedicine.medscape.com/article/215702-treatment consultado el 10 de

marzo de 2013).

(8) Micromedex 2.0 (Disponible en:

http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian).

(9) PANDA 2010. Protocolos de tratamiento Hematología Oncológica.

(10)Thomas E. Young. NEOFAX 2010. Twenty-Third Edition.

(11) Guías Nacionales de Neonatología, Ministerio de Salud Chile 2005.

(12) Carol K. Takemoto. Jane H. Hodding. Donna M. Kraus. Pediatric Dosage

Handbook. 15th Edition 2008-2009.

(13) Stephanie J. Phelps. Emily B. Hak. Catherine M. Crill. The Teddy Bear Book.

Pediatric Injectable Drugs. Eighth Edition. 2007.

28

(14) PINDA 2010. Protocolos Leucemia Cáncer Infantil.

(15) Instituto de Salud Pública. Instructivo para la Notificación de Sospechas de

Reacciones Adversas a Medicamentos. Primera Edición. 2012.

(16) A.Clopés. Sociedad Española de Farmacia. Farmacia Hospitalaria. 1.3.1.4.

Intervenciones Farmacéuticas. (Disponible en:

http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap1314.pdf consultado el 12 de marzo de

2013).

29

Anexos

Anexo n°1

Organigrama Hospital Base Valdivia

30

Anexo n°2

C.I.M. CENTRO DE INFORMACION DE MEDICAMENTOS

Servicio Farmacia Escuela Química y Farmacia

Hospital Regional Valdivia Universidad Austral de Chile

INFORME PARA COMITÉ DE FARMACIA

OCTUBRE 2012

DEXMEDETOMIDINA

Introducción:

La dexmedetomidina (DMET) es un agonista alfa-2 adrenérgico aprobado por la

FDA en diciembre de 1999 como sedante para pacientes sometidos a ventilación mecánica,

utilizado en un periodo inferior a 24 horas en forma de infusión continua. Presenta efectos

sedante-hipnóticos, analgésicos, ansiolíticos y simpaticolíticos. (1)

Indicación: Sedación en pacientes sometidos a intubación/ventilación mecánica en

UCI.

Dosificación: Se recomienda iniciar la administración de dexmedetomidina con

una dosis de carga de 1,0 mcg/Kg/hr durante 10 minutos, seguida de una infusión de

mantenimiento de 0,2 a 1,4mcg/Kg/hr. La velocidad de la infusión debe ser ajustada para

alcanzar el efecto clínico deseado (2)

Mecanismo de acción: Se trata de un fármaco alfa 2 agonista adrenérgico, por lo

que sus efectos los ejerce a través de la activación de proteínas G. Dicha activación provoca

la inhibición de adenilato ciclasa, enzima que cataliza la formación de AMP cíclico

(cAMP), segundo mensajero crucial que actúa en muchos procesos celulares metabólicos.

Por la reducción de la cantidad de cAMP en la célula, la dexmedetomidina favorece el flujo

de potasio a través de los canales de potasio activados por el calcio y una inhibición de la

entrada de calcio en los canales de calcio en los terminales del nervio El cambio en la

31

conductancia de los iones de la membrana conlleva a la hiperpolarización de la misma, que

anula la descarga neuronal en el loco cerúleo, como también la actividad en la estructura

noradrenérgica ascendente (3)

Este compuesto es un derivado imidazólico y el S-isómero de la medetomidina. En

animales, la infusión IV lenta de 10 a 300 mcg/kg, resultan en actividad alfa-2, mientras

infusión IV lenta de dosis mayores a 1000 mcg/kg o bien administración IV rápida, resulta

en actividad alfa-1 y alfa-2.

Nº registro ISP: El registro otorgado por el ISP es F-7209/10, con el nombre de

PrecedexMR

solución inyectable 100 mcg/mL, indicado como sedante en pacientes críticos

sometidos a ventilación mecánica prolongada, sedación de pacientes no intubados durante

y/o con anterioridad a procedimientos quirúrgicos.

Farmacocinética: La dexmedetomidina es ampliamente metabolizada en el hígado a

través de la conjugación con ácido glucurónico y la biotransformación por el sistema de

enzimas citocromo P450, principalmente CYP2A6. No existen metabolitos activos o

tóxicos conocidos.

Los metabolitos son eliminados en un 95% por la orina y en un 4% por la heces.

Su volumen de distribución es 118 L. Su vida media de distribución es de 6 minutos y

la vida media de eliminación es entre 2 a 2,5 horas.

Su unión a proteínas plasmáticas es de 94%.

Después de la administración intravenosa en voluntarios adultos sanos, la

dexmedetomidina tiene un inicio de acción de aproximadamente 15 minutos. Los picos de

concentración se obtienen generalmente dentro de 1 hora después de la perfusión

intravenosa continua. (4)

Reacciones adversas:

Comunes: Cardiovascular: Hipertensión (12% a 13%), taquicardia (2% a 5%)

Gastrointestinales: náuseas (3% a 11%), xerostomía (3% a 4%).

32

Graves: Cardiovascular: fibrilación auricular (4%), Bradiarritmia (5% a 42%),

arritmias, hipotensión (25% a 54%), paro sinusal, hipertensión transitoria. Respiratoria:

Apnea, broncoespasmo, derrame pleural (2%), depresión respiratoria (37%). (4)

Cabe señalar que en la bibliografía se reportan reacciones adversas cardiovasculares

variables a nivel de la frecuencia cardíaca y tono vascular las cuales pudieran estar

explicadas por sus acciones farmacológicas, dependientes de la forma de dosificación y

administración del medicamento.

Precauciones:

• Diabetes mellitus: hipotensión y/o bradicardia pueden ser más pronunciados.

• Pacientes de edad avanzada (65 años y mayores); hipotensión y/o bradicardia

pueden ser más pronunciados; considerar reducción de dosis.

• En bloqueo cardíaco avanzado.

• Insuficiencia hepática, aclaramiento disminuido; considerar la reducción de dosis.

• Hipertensión crónica: hipotensión y/o bradicardia pueden ser más pronunciados.

• Hipertensión transitoria, se ha reportado principalmente durante la administración

de la dosis de carga, una velocidad de infusión más lenta puede ser considerada.

• Hipotensión, bradicardia y paro sinusal se han reportado.

• Hipovolemia, hipotensión y/o bradicardia pueden ser más pronunciados.

• La exposición prolongada (más de 24 horas); puede conducir a la tolerancia, la

taquifilaxia, y aumento de los efectos adversos relacionado con la dosis.

• Disfunción ventricular severa.

• Síntomas de abstinencia (por ejemplo, náuseas, vómitos, agitación, hipertensión y

taquicardia) han reportado casos de hipertensión y taquicardia que requiere intervención

dentro de las 48 horas de haberse producido la interrupción. (4)

33

Comparación con otra opción terapéutica: Dexmedetomidina vs midazolam y

fentanilo: Las dosis intramusculares de 0,8 mg/kg para midazolam y 2,5 mcg/kg para

dexmedetomida proporcionan sedación clínicamente equivalente, sin embargo la asociación

dexmedetomidina/fentanilo presentó un control más eficaz tanto de la presión sanguínea

como de la frecuencia cardíaca en relación a la asociación midazolam/fentanilo, aunque se

generaron más episodios de hipotensión y bradicardia, siendo necesarios la administración

de fluidos o atropina en los pacientes que recibían dexmedetomidina. Los pacientes tratados

con dexmedetomidina se mostraron más cooperativos y más sensibles a estímulos, en

relación a los pacientes que recibieron midazolam.

La prevalencia de delirio durante el tratamiento fue significativamente menor en el

grupo de dexmedetomidina en comparación con el grupo de midazolam (54% vs 76,6%;

diferencia, 22,6%, IC 95%, 14% a 33%, p inferior a 0,001). Del mismo modo, la mediana

de tiempo hasta la extubación fue significativamente menor en el grupo dexmedetomidina

(3,7 días, IC 95%, 3,1 días a 4 días) en comparación con el grupo de midazolam (5,6 días;

IC del 95%, 4,6 días a 5,9 días). El delirio es mediado de manera parcial por la

estimulación del receptor de ácido gamma aminobutírico (GABA). Debido a que

dexmedetomidina es un agonista del receptor α-2, no tiene actividad en los receptores

GABA, por lo tanto, podría esperarse una menor prevalencia de delirio, en comparación

con fármacos semejantes al GABA como midazolam.(4)

Comparación de costos por tratamiento: El análisis se desprende de un estudio

doble ciego desde la perspectiva hospitalaria, que asignó a los pacientes al azar en relación

2:1 para recibir dexmedetomidina o midazolam en forma de infusión continua. Se

consideraron 68 UCIs de países como EEUU, Australia, Nueva Zelanda, Brasil y

Argentina.

El costo total en UCI fue significativamente más bajo en los pacientes del grupo con

dexmedetomidina ($27,694, p = .0-025) comparado con los $34,122 en el grupo con

midazolam.

El uso de dexmedetomidina produjo un ahorro de componentes por costo de UCI

($6,584, IC 95%, $727–$12,440) y ventilación mecánica ($2,958, IC 95%, $698–$5,219).

34

La mediana de los costos por componente asociados con el tratamiento de las reacciones

adversas al fármaco también fue significativamente más bajo en el grupo con

dexmedetomidina ($229, IC 95%, $49–$409, p = 0-013). Se observaron estos ahorros en

costos a pesar del mayor costo de adquisición del fármaco en estudio. (media de costos =

$1,826 frente a $80). (5)

En definitiva la sedación basada en dexmedetomidina para los pacientes de UCI fue

significativamente menos costosa que la infusión continua de midazolam, a pesar de

presentar un mayor costo de adquisición. La reducción de los costos totales en UCI

asociados con la menor duración de la ventilación mecánica y duración de la estancia en la

unidad, otorgarían una ventaja económica a la dexmedetomidina como opción terapéutica

en UPC.

No obstante lo anterior este estudio recoge información de países con otros modelos

económicos y sanitarios por lo que los resultados arrojados no pueden ser extrapolables a

nuestra realidad local, siendo necesario realizar estudios similares en nuestro medio.

Bibliografía:

1) Deborah S. Wagner et al. Department of Anesthesiology, University of Michigan Health Systems. Dexmedetomidine: as safe

as safe can be. 2006.

2) ISPCH. Subdepartamente de registro y autorizaciones sanitarias. Sistema de consulta de productos registrados.

Dexmedetomidina. (Disponible en: http://200.68.11.21/RegistrosISP/fiMenu.asp consultada el 03 de octubre de 2012).

3) Joana Afonso. Flavio Reis. Dexmedetomidina: Rol Actual en Anestesia y Cuidados Intensivos. 2012.

4) Micromedex 2.0. (Disponible en: http://www.thomsonhc.com/micromedex2/librarian/ consultada el 03 de octubre de 2012).

5) Joseph F. Dasta et al. Un análisis de minimización de costos de dexmedetomidina comparada con midazolam para sedación a

largo plazo en la unidad de cuidados intensivos. 2010.

35

Anexo n°3

Listado de Medicamentos de Alto Riesgo Hospital Base Valdivia

Agentes inotrópicos: Lanatosido C, Digoxina

Agonistas adrenérgicos IV: adrenalina, dopamina, noradrenalina, dobutamina, efedrina

Anestésicos generales inhalados e IV: ketamina, propofol, isofluorano, sevofluorano,

tiopental,

Antagonistas adrenérgicos IV: labetalol, propranolol

Antiarrítmicos IV: amiodarona, lidocaína

Anticoagulantes orales: acenocumarol

Antidiabéticos orales: glibenclamida, clorpropamida, tolbutamida

Bloqueantes neuromusculares: atracurio, rocuronio, pancuronio, succinilcolina

Heparina y otros antitrombóticos: heparina, enoxaparina, dalteparina, nadroparina

Medicamentos para sedación motora: midazolam

Medicamentos para sedación motora en niños: hidrato de cloral

Opiáceos IV, transdérmicos y orales: morfina AM 1%, morfina AM 2%, petidina AM 100

mg, fentanilo AM 0,5 mg/10 ml, fentanilo AM 0,2 mg/2 ml, fentanilo parches 25 mcg,

fentanilo parches 50 mcg, remifentanilo FA 2 mg, remifentanilo 5 mg, buprenorfina

parches 35 mcg.

Soluciones de glucosa hipertónica: suero glucosado 20%, suero glucosado 30%, suero

glucosado 50%.

Trombolíticos: estreptoquinasa

36

Medicamentos específicos:

Insulina IV subcutánea

Metotrexato oral

Nitroprusiato sódico IV

Oxitocina IV

Sulfato de magnesio

Cloruro de Potasio AM 10%

Cloruro de Sodio AM 10%

Fosfato Monopotásico 15%

37

Anexo n°4

38

39

Anexo n°5

40

41

Anexo n°6

Cuadro resumen análisis FODA

(Disponible en: http://creciendobien.wordpress.com/2012/03/20/foda-emocional-i-

autodiscriminacion-nuestra-primer-fortaleza/ consultado el 12 de marzo del 2013).