INFORME DE INTERNADO REALIZADO EN FARMACIA CLÍNICA Y ...

INFORME DE INTERNADO REALIZADO EN FARMACIA CLÍNICA Y

ASISTENCIAL COMO PARTE DE LOS REQUISITOS PARA OPTAR AL

TÍTULO DE QUÍMICO-FARMACÉUTICO

LUGAR DE REALIZACIÓN: HOSPITAL BASE VALDIVIA

FECHA INICIO: 02/09/2013

FECHA TÉRMINO: 31/01/2014

TUTOR DEL INTERNADO: Q.F. LILY ELENA ACUÑA GUTIERREZ,

JEFE SUB-DEPARTAMENTO DE FARMACIA. HOSPITAL BASE

VALDIVIA

PROFESOR RESPONSABLE: PROF. XIMENA LAGOS MORALES.

INSTITUTO DE FARMACIA, FACULTAD DE CIENCIAS.

UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE.

ANDY JESÚS ANDRADE ALDERETE

Valdivia, Marzo, 2014.

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INDICE

Glosario……………………………………………………..…………….……………..…..3

Introducción…………………………………………………………………………………8

Misión, Visión.…………………………………………..…………………………………..9

Etapa Inducción Pre-Clínica…………………………………………………………….....10

Jefatura……..………………………………………………………………….…...10

Farmacia hospitalizados………………………………………………………..…..11

Farmacia Ambulatoria……………………………………………………………...12

Preparaciones Estériles.…..……..………………………………………….….…...13

Preparaciones No Estériles….…………………………………………………..….15

Farmacovigilancia……..……………………...………….…………………...……16

Etapa Rotación Servicios Clínicos…...……………………………………………….……17

Medicina Adultos ……………...…………...……………………………………..17

Hemato-Oncología…………………………………………………..……………..18

UTI Adultos..……….………………………………………………………………19

UCI/UTI Pediátrica….………………………………….………………………….19

Psiquiatría……………………….. ……………….…………………………..……20

Análisis FODA…………………………………………..…….………………………….22

Conclusión……………………………………………….…….………….………….……27

Bibliografía………………………………………………………………..…………….…28

Anexos………………………………………………………………………………..…….29

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GLOSARIO

1. Afasia: Pérdida o capacidad de producir o comprender el lenguaje

2. Angiosarcoma: Lesión tumoral maligna sarcomatosa, originada en el endotelio de

los vasos sanguíneos o de los vasos linfáticos (linfangiosarcoma). Su localización

más habitual es la piel, aunque puede aparecer en la mama, las partes blandas y otros

órganos. Morfológicamente, en los casos más diferenciados se ven canales vasculares

irregulares, anastomosados entre sí y recubiertos por células endoteliales con grados

variables de atipia.

3. Anisocoria: Asimetría del tamaño de las pupilas, ya sea miosis o midriasis anormal

o unilateral.

4. Ataxia: Deficiencia de coordinación motora como consecuencia de una falta de

sensibilidad profunda consciente (ataxia espinal) o del sistema cerebeloso (ataxia

cerebelosa). También puede ser debida a lesiones polineuríticas que afectan a la

sensibilidad o a la motilidad, o a ambas facultades, así como a múltiples nervios

(ataxia periférica).

5. Atelectasia: Colapso pulmonar.

6. BCG: Sigla en español que hace mención a “Buenas Condiciones Generales”

7. Bicitopenia: Disminución de dos series sanguíneas, por ejemplo anemia más

trombocitopenia; o anemia más leucopenia o la otra posibilidad es trombocitopenia

más leucopenia.

8. Cintigrama óseo: El cintigrama óseo es una exploración del esqueleto que permite

detectar pequeñas alteraciones funcionales (cambios osteoblásticos) antes de que

estas puedan ser detectadas con una radiografía o una tomografía computarizada.

9. Colangitis: infección que afecta al colédoco y que generalmente es causada por

infecciones bacterianas producida en muchas de las ocasiones por una obstrucción

(por un cálculo biliar o un tumor) de este conducto. Si la infección progresa o no es

tratada a tiempo puede extenderse a órganos cercanos como por ejemplo el hígado.

10. Coluria: presencia de bilirrubina en la orina, es un signo común de enfermedades

hepáticas como la hepatitis y la cirrosis.

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11. DHC: “Daño hepático crónico”, Daño morfológico y/o funcional hepático que

persiste en el tiempo y que lleva en etapas progresivas a la declinación de funciones

hepáticas (insuficiencia hepática crónica).

12. Disartria: Dificultad para la articulación de palabras, debido habitualmente a un daño

neurológico central o periférico.

13. Disdiadococinesia: Incapacidad para realizar rápidamente movimientos

alternantes; p. ej., la pronosupinación de las muñecas. Es característico de las lesiones

cerebelosas.

14. EDA: “endoscopia digestiva alta”, examen que se efectúa a través de la boca,

mediante la introducción de un endoscopio (dispositivo flexible de fibra óptica con

un haz de luz que ayuda a observar el interior de ciertos órganos). Este examen está

indicado como prueba complementaria en el proceso diagnóstico de problemas del

tubo digestivo: tumores, malformaciones, pólipos, hemorragias, reflujo esofágico,

sospecha de úlcera gástrica o duodenal, problemas de mala absorción o mala digestión

de los alimentos, enfermedad celiaca y otros.

15. FAV: Fístula arterio-venosa, Comunicación anómala entre una vena y una arteria de

origen congénito o adquirido. En ocasiones se crea artificialmente para realizar la

hemodiálisis renal.

16. FEFO: de sus siglas en inglés “First Expired, First Out”, es un método contable

utilizado en empresas con un significado y uso similar al FIFO, sin embargo y como

su nombre lo dice, este método promueve la salida en primer lugar de todos aquellos

ítems o insumos que estén pronto a expirar, en lugar de todos aquellos que aún tengan

una lejana fecha de expiración.

17. Fleboclisis: técnica que se utiliza para la administración de agua, electrolitos y

fármacos directamente en la circulación sanguínea (acceso directo al sistema

vascular). Las venas más empleadas son las venas del pliegue del codo (debido a su

grosor y fácil acceso), las del antebrazo, las de la cara radial de la muñeca, las de la

mano, las del pie, la vena femoral, las venas safenas del muslo y las venas del cuero

cabelludo en los lactantes. El objetivo de esta técnica es corregir y prevenir el

trastorno de requerimientos de líquidos.

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18. HDA: Hemorragia digestiva alta. Todo sangrado que se origina por lesiones ubicadas

entre el esófago y el duodeno.

19. Hemiparesia: disminución de la función motora o parálisis parcial de un brazo o

pierna de un lado del cuerpo.

20. Hemoptisis: Expulsión de sangre de los pulmones.

21. INR: International Normalized Ratio (INR) es una forma de estandarizar los valores

obtenidos a través del tiempo de protrombina. Se usa principalmente para el

seguimiento de pacientes bajo tratamiento anticoagulante.

22. Killip: Clasificación del infarto agudo del miocardio estimada clínicamente y que

depende del estado funcional de la bomba cardíaca. Divide a los pacientes en cuatro

grupos y que permite establecer un pronóstico de la evolución de la afección, y las

probabilidades de muerte en los 30 primeros días tras el infarto

23. LCR: Líquido Cefalo Raquideo, Líquido existente en el Sistema Nervioso Central

(SNC) que baña el encéfalo y la médula espinal. Circula por el espacio subaracnoideo

del encéfalo, los ventrículos cerebrales y el canal medular. Funciones del LCR: 1)

Proteger al encéfalo, amortiguando golpes; 2) Transportar nutrientes al cerebro y

eliminar desechos; 3) Mantener una presión constante en todo el SNC.

24. Limitación crónica del flujo aéreo (LCFA): término que constituye un grupo de

enfermedades de carácter obstructivo-pulmonar (bronquitis crónica, asma,

bronquiectasias, enfisema) y que tienen en común el estrechamiento de las vías

aéreas, lo cual produce un aumento en la resistencia al flujo normal de aire, y esto a

su vez provoca en el individuo afectado un mayor trabajo respiratorio.

25. LLA: Leucemia Linfoblástica Aguda, comprende un grupo de neoplasias malignas

que afectan los precursores (blastos) de los linfocitos en la médula ósea. La mayoría

son tumores de células progenitoras pre-B aunque ocasionalmente se manifiestan

LLA de células pre-T. La LLA ocurre con gran frecuencia en la primera década de

vida, aumentando de nuevo el riesgo en la edad madura.

26. Metrorragia: Sangrado post menopausia o en un periodo distinto al menstrual.

27. Mieolgrafía: Técnica radiográfica para el estudio del canal espinal, que consiste en

la introducción de contraste por vía percutánea en el espacio subdural, opacificándolo

para la obtención de imágenes con fines diagnósticos. Valora la patología medular o

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perimedular, de forma indirecta, al poner en evidencia las alteraciones producidas

sobre la amplitud de dicho espacio, por las estructuras que lo rodean o que están

contenidas en él, permitiendo, además, realizar estudios dinámicos.

28. NEC: Enterocolitis Necrotizante, enfermedad grave del recién nacido, de etiología

multifactorial caracterizada por edema, ulceración y necrosis de la mucosa intestinal,

asociada a sobreinfección bacteriana de la pared ulcerada.

29. Nistagmo: Movimiento rítmico e involuntario de los ojos. Las oscilaciones pueden

ser horizontales, verticales, giratorias o mixtas. El nistagmo más característico

consiste en movimientos rítmicos, más rápidos en una dirección que en la contraria.

Las causas más frecuentes son las lesiones del sistema vestibular, tanto periférico

como central, y otras lesiones neurológicas.

30. Onfalocele: Malformación congénita (existe al nacer) en la cual cantidades variables

del contenido abdominal (vísceras) están insertadas en la base del cordón umbilical.

31. Pancolitis: Es una inflamación muy severa de todo el revestimiento del colon como

el de colon derecho, izquierdo del colon, colon transversal y el recto. La condición

causa dolor abdominal y malestar, que van de leves a graves en intensidad. Es una

forma de colitis ulcerosa, una inflamación no específica crónica del colon que está

marcada por heridas abiertas y úlceras.

32. Paracentesis: procedimiento médico caracterizado por la realización de una punción

quirúrgica hecha en una cavidad del organismo con el fin de permitir la evacuación

de la serosidad que se esté acumulando.

33. PCR: Proteína C Reactiva, es una proteína plasmática circulante, que aumenta sus

niveles en respuesta a la inflamación (proteína de fase aguda). El rol fisiológico de

esta proteína es unirse a la fosfocolina expresada en la superficie de las células

moribundas o muertas, y a algunos tipos de bacterias, con el fin de activar el sistema

del complemento, por la vía del complejo C1Q.

34. SDRA: Síndrome de dificultad respiratorio aguda.

35. Sialorrea: Flujo excesivo de saliva. Puede ser consecuencia de diversos trastornos:

una inflamación aguda de la boca, mercurialismo, retraso mental, cambios en la

dentición, alcoholismo y malnutrición.

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36. TAC: tomografía axial computarizada, o tomografía computarizada (TC), también

denominada escáner, es una técnica de imagen médica que utiliza radiación X para

obtener cortes o secciones de objetos anatómicos con fines diagnósticos.

37. TEV: Se denomina tromboembolismo venoso (TEV) a la situación en la que un

coágulo impide el flujo sanguíneo en una vena. Los dos tipos de TEV más

significativos clínicamente son la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo

pulmonar (EP).

38. TOC: El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es una enfermedad neurobiológica

que se caracteriza por la presencia de pensamientos intrusivos y recurrentes

(obsesiones) y conductas o actos mentales repetitivos (compulsiones) que el sujeto

realiza con la finalidad de reducir su malestar o evitar algún acontecimiento negativo.

Las obsesiones y compulsiones son experimentadas por el individuo como excesivas

e irracionales, y causan gran perturbación en el área social y/o personal.

39. Trombocitopenia: cualquier situación de disminución de la cantidad de plaquetas

circulantes en el torrente sanguíneo por debajo de los niveles normales, es decir, con

un recuento plaquetario inferior a 100.000/mm³. En términos generales, los valores

normales se ubican entre 150.000/mm³ y 450.000/mm³ plaquetas por milímetro

cúbico. La trombocitopenia afecta con mayor frecuencia a personas de 15 a 25 años

de edad.

Referencias:

- CLÍNICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA. 2013. Diccionario de términos médicos. (Disponible en:

http://www.cun.es/diccionario-medico. Consultado el 25 de febrero de/2014)

- EDICIONES UNIVERSIDAD DE SALAMANCA. 2007-2011. Diccionario médico-biológico, histórico y

etimológico. (Disponible en: http://dicciomed.eusal.es/. Consultado el 25/de febrero de 2014)

- HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD DE CHILE. 2014. Diccionario Médico. (Disponible en:

http://www.redclinica.cl/HospitalClinicoWebNeo/index.aspx?channel=6263. /. Consultado el 27 de febrero de

2014)

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Introducción

El Hospital Base Valdivia (HBV), se fundó a fines del año 1939 para los pacientes

provenientes de la zona comprendida entre Cautín y Chiloé. Aquel antiguo Hospital contaba

con una estructura de nueve pisos pero por efectos del terremoto que azotó a la región el año

1960, sufrió daños estructurales y la pérdida de cinco de sus pisos.(1)

Debido esta situación el Hospital quedó disgregado y debió prestar atención a la población

en diferentes recintos de la ciudad, repartiéndose las distintas especialidades, entre los

Hospitales John F. Kennedy, Hospital Traumatológico y Hospital Regional. Esta situación

se logró regularizar hacia el año 1995 con la implementación del Proyecto MINSAL-BID

que consideraba la construcción de nuevos edificios y la remodelación de los antiguos,

recuperando y centralizando nuevamente las atenciones de salud en un mismo recinto. (1)

El Hospital Base Valdivia (HBV) es un Hospital Tipo 1, de alta complejidad, y forma

parte de la red asistencial de salud de la Región de los Ríos, que está además integrada por 8

hospitales de baja complejidad (tipo 4), 17 consultorios (urbanos y rurales) y 61 postas de

Salud Rural.

Actualmente posee una superficie de 43.000 m2 de los cuales 26.565m2

correspondientes a edificios nuevos y 16.475 m2 a edificios remodelados. Con una dotación

de recurso humano de aproximadamente 1500 personas, el establecimiento es un centro de

referencia regional, y también suprarregional para especialidades como Oncología,

Hematología y Nefrología. . Es un establecimiento de carácter docente asistencial, que presta

servicios de nivel secundario y terciario a la Provincia de Valdivia, Ubicado en Sector

Regional, en Avenida Simpson 850 de la ciudad de Valdivia, cuenta con una dotación de 518

camas para hospitalizados, además de 29 camas para atención ambulatoria.

El radio de acción del HBV se extiende hacia las doce comunas de la provincia y en

algunas especialidades hacia otras regiones del país, entre la Novena y la Décima segunda

región.

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De acuerdo a lo establecido en el plan estratégico de la institución para los años 2013-

2014, se pueden observar la misión y visión del establecimiento (2):

Misión: Somos un establecimiento de salud asistencial-docente, que atiende a la

población de la red asistencial de la Región de los Ríos, y la macro región extremo

sur en su calidad de centro de referencia oncológico desarrollando procesos clínicos

complejos, con un equipo de trabajo competente, involucrado y con

corresponsabilidad, contribuyendo al logro de los objetivos sanitarios del país, con

la participación activa de la comunidad organizada.

Visión: Ser un establecimiento público de salud, complejo, acreditado, que

contribuya proactivamente a la mejora de la calidad de vida de su población, a la

formación del recurso humano, que garantice a los usuarios; calidad, acceso,

oportunidad y equidad en la atención, siendo preferido en el sur por la excelencia de

sus servicios.

Valores y principios: Equidad, Articulación, Integración, Mejora continua de la

calidad, Excelencia, Responsabilidad y compromiso con la sociedad y el territorio,

Participación y corresponsabilidad.

(Ver organigrama del HBV en Anexo No. 1)

La asignatura de Internado Hospitalario es parte de los requisitos para obtener el título

de Químico Farmacéutico de la Universidad Austral de Chile, para ello pretende fortalecer

al estudiante en la orientación humano profesional y la formación intelectual, las cuales

apuntan a las áreas de desempeño profesional del farmacéutico comunitario y clínico

asistencial, siendo capaz de identificar y buscar respuesta o solución a las interrogantes de

orden sanitario, legal, tecnológico y científico, en contextos profesionales donde a terapia

con fármacos es de fundamental importancia. Para ello entre sus objetivos contempla

desarrollar las habilidades del alumno para poder participar del equipo de salud como

miembro de salud, apoyar al equipo de salud realizando seguimiento farmacoterapéutico de

los pacientes, conocer los procesos de selección, provisión, almacenamiento y conservación

de medicamentos, materias primas e insumos médicos, asimismo incluye la dispensación de

medicamentos en atención abierta y cerrada.

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El internado en Farmacia Clínica y Asistencial del Hospital Base Valdivia contempla

una duración de 5 meses, los cuales pueden ser divididos en dos grandes etapas, la primera

de ellas es una etapa Pre-clínica, en la cual se pretende conocer la estructura del hospital, su

funcionamiento y la inserción de la Farmacia en él, además de conocer y comprender el

quehacer del Químico Farmacéutico en la entrega de servicios farmacéuticos hospitalarios y

la importancia de su rol en la promoción del uso racional de medicamentos. La segunda etapa

es la Clínica, pretende proyectar la práctica de la farmacia clínica y atención farmacéutica

dentro de los servicios farmacéuticos hospitalarios, con el fin de colaborar en la optimización

de la farmacoterapia de los pacientes atendidos.

ETAPA INDUCCIÓN PRE-CLÍNICA

Esta primera fase se lleva a cabo el primer mes de internado y para ello contempla la

inducción por las diferentes dependencias del Subdepartamento de Farmacia del Hospital las

cuales se detallan a continuación:

JEFATURA

La Jefatura del Subdepartamento de Farmacia está a cargo de un profesional Químico

Farmacéutico, quien a la vez, tiene a su cargo a otros nueve Farmacéuticos.

Dentro de las funciones ejercidas en la jefatura está la programación anual de medicamentos,

materias primas e insumos médicos que serán utilizados en la Unidad, todo esto en base a un

ajustado presupuesto económico que debe cumplirse a cabalidad, tratando de no excederse

en los gastos, o bien, adecuándolo a las necesidades que se presenten. Por otro lado, la

selección de medicamentos está a cargo de un comité técnico-asesor, el Comité de Farmacia

y Terapéutica, compuesto por médicos, farmacéuticos y personal del área financiera que

buscan cubrir las necesidades del establecimiento sanitario, velando por la seguridad y la

eficacia de los nuevos medicamentos que se componen el arsenal farmacológico del HBV

sin descuidar el aspecto económico. Es aquí en donde los estudiantes durante su pasantía por

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la jefatura pudieron colaborar principalmente en el análisis de la solicitud de incorporación

de nuevos medicamentos al arsenal o en la petición de medicamentos de uso ocasional, para

ello revisando las evidencias existentes en la literatura para complementar la solicitudes, todo

esto para apoyar la labor del farmacéutico quien ejerce el cargo de Secretario del Comité de

Farmacia y Terapéutica.

Siguiendo en la misma línea en cuanto a la selección y programación de medicamentos,

que es un etapa bastante complicada debido a que se debe considerar el stock de seguridad

(consumo aproximado de un mes) lo cual es uno de los puntos críticos para aquellos

medicamentos de alta rotación dentro del hospital, así como como para aquellos que son de

uso vital para los pacientes, por ende cae una gran responsabilidad sobre el Farmacéutico,

quien debe velar por que los medicamentos estén siempre presentes y en la cantidad adecuada

para no producir un sobrestock con los cuales pueden involucrarse problemas como por

ejemplo grandes cantidades de medicamentos vencidos.

Asimismo la Jefa del Subdepto de Farmacia ejerce el control de los medicamentos

psicotrópicos y estupefacientes, labor que está compartida con los demás farmacéuticos a los

cuales le son otorgados cierta cantidad de medicamentos. Aquí también los estudiantes

pudieron ver desde cerca cómo se desarrolla esta actividad mediante la colaboración de la

cuadratura de medicamentos, contrastando los listados otorgados por el sistema

computacional con el stock físico de medicamentos que requieren control legal. Así mismo

pudieron colaborar en el orden de la bodega y en el inventario de medicamentos mediante la

revisión del stock físico utilizando además para ello las tarjetas BINCARD.

FARMACIA HOSPITALIZADOS

Es en este lugar donde se encuentra la mayor cantidad de medicamentos presentes en el

Arsenal Farmacoterapéutico de HBV.

La dispensación de medicamentos se lleva a cabo mediante el sistema de dosis diarias

(SDD) en donde se despacha por día la cantidad de medicamento requerida por cada paciente

hospitalizado en el establecimiento. Este sistema ha sido implementado para minimizar los

posibles errores que pueden ocurrir en la prescripción, preparación, dispensación y

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administración de medicamentos, es por ello que para llevar a cabo este método de trabajo,

lo primero que se realiza es la recepción de recetas elaboradas por los clínicos, posterior a

eso se realiza una validación de estas recetas por parte del Farmacéutico, luego se procede a

la digitación mediante sistema computacional MANAGER para subsiguientemente realizar

la preparación de las “caseteras” provenientes de los Servicios de Hospitalizados. La Unidad

se encarga de re-envasar y etiquetar los medicamentos que se encuentren a granel o bien

envasando la cantidad exacta de medicamento requerido por paciente, para ello se entrega y

verifica que los medicamentos tengan toda la información disponible, como por ejemplo el

nombre, concentración, fecha de vencimiento, número de lote, laboratorio y procedencia.

Luego el personal Auxiliar de farmacia procede al llenado de las caseteras de acuerdo a la

receta de cada paciente para ser despachada a cada servicio. Cabe destacar que antes de ser

despachas las caseteras sufren un proceso de segunda revisión o chequeo, el cual consiste en

revisar si la cantidad de medicamento prescrito concuerda con la cantidad despachada, y más

aún, una vez que llega el encargado del servicio a buscar los medicamentos realiza una tercera

revisión, todo esto para minimizar los errores que puedan presentarse y que pueden llegar

directamente al paciente.

En esta sección los estudiantes pudieron colaborar en la preparación de medicamentos,

llenado de caseteras así como su revisión o chequeo, poniendo énfasis principalmente en los

medicamentos catalogados como MAR (medicamentos de alto riesgo) (ver Anexo n°2).

FARMACIA AMBULATORIA

En esta sección de la farmacia ambulatoria trabajan dos profesionales Químicos

Farmacéuticos, junto al personal Técnico de Farmacia quienes participan del trabajo de

dispensación de medicamentos, estos poseen un sistema de trabajo en cadena por turnos

rotativos, con el objetivo de minimizar los posibles errores que puedan presentarse en la

cadena Farmacoterapéutica. En este lugar son atendidos todos los pacientes provenientes de

los policlínicos de especialidades del Hospital Base Valdivia, donde se despachan

aproximadamente unas 700 recetas diarias. Cabe destacar además que esta sección tiene a

cargo una de las “Farmacias Satélites” la que se encuentra en el servicio de Psiquiatría.

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Dentro del proceso de dispensación de medicamentos en esta se pueden destacar las

siguientes etapas:

- Recepción: es aquí donde el paciente llega con su receta a la ventanilla número 1,

donde se le otorga un número de atención para la posterior entrega de sus

medicamentos.

- Digitación: Una vez efectuada la recepción de las recetas son trasladadas a una sala

posterior donde se procede a su digitación mediante el software MANAGER, en

donde son introducidos mediante códigos, cada medicamento que llevará el paciente.

Asimismo se puede revisar el historial del paciente en cuanto a los medicamento s

que ha retirado anteriormente para verificar el cumplimiento y la duración de su

tratamiento.

- Preparación: en este proceso se procede a la preparación de las recetas, para ello se

selecciona cada medicamento desde los anaqueles en los que se encuentran y se

depositan en un recipiente plástico junto a su receta correspondiente, para

posteriormente ser llevadas al Técnico encargado de la entrega.

- Entrega: es la etapa final en donde los medicamentos son entregados al paciente,

cabe destacar que la persona a cargo realiza una segunda revisión de los

medicamentos que serán entregados al paciente, para corroborar que los

medicamentos prescritos son realmente los que serán entregados, asimismo en la

medida de lo posible, se trata de realizar algún tipo de educación al paciente en cuanto

a los medicamentos que está recibiendo.

En cuanto a las actividades realizadas por los alumnos, éstas estuvieron centradas

principalmente en conocer el funcionamiento de esta farmacia, además de familiarizarse con

el stock de medicamentos manejados en este lugar, así como en la participación de la

preparación de recetas y la entrega de medicamentos a los pacientes.

Otra actividad importante que se realiza en este lugar es la atención y dispensación por

parte del Farmacéutico a cierto grupo de pacientes, los que presentan patologías como

VIH/SIDA y los pacientes con Hemofilia, en donde se realiza de manera completa y

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personalizada, la cadena farmacoterapéutica, esto se debe principalmente debido a la

gravedad de estas enfermedades, así como también los altos costos que generan el tratamiento

para estas patologías, por lo que una mala adherencia conlleva a gastos sanitarios elevados.

UNIDAD DE PREPARACIONES ESTÉRILES

Esta Unidad comprende la sección de preparación de drogas antineoplásicas además

de la preparación de nutriciones parenterales. Cuenta con todos los requisitos y

normativas legales para poder funcionar correctamente, donde se pueden diferenciar las

áreas de trabajo como almacenaje de las materias primas, zona de vestimenta y lavado

aséptico de manos, cámaras de flujo laminar horizontal y vertical etc. El rol del Químico

Farmacéutico es fundamental en este lugar, ya que la salida de todos los productos de

esta unidad son de su responsabilidad, además de capacitar y supervisar al personal

técnico en la preparación de las quimioterapias según la Norma General Técnica N° 25,

para la “Manipulación de Medicamentos Antineoplásicos en las Farmacias de Hospitales,

MINSAL, 1998”, asimismo debe establecer metodologías y procedimientos para realizar

un constante control de calidad. De igual forma que el profesional supervisa la

preparación de drogas antineoplásicas, lo hace con las nutriciones parenterales que son

solicitadas por los distintos servicios según la Norma General Técnica Nº 59

"Manipulación de Medicamentos Estériles en Farmacia de Hospitales, MINSAL, 2001".

Por otra parte, el trabajo diario de los profesionales en la unidad es principalmente, la

validación de recetas, preparación del material a utilizar, supervisar el trabajo del

personal técnico, entre otras diversas actividades. Directamente de esta la unidad depende

la segunda “Farmacia Satélite”, la Farmacia de Oncología, que dispensa a los pacientes

medicamentos inmunosupresores, oncológicos y aquellos pertenecientes al programa

ministerial PAD y CP (Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos).

Las labores realizadas por los estudiantes en esta Unidad principalmente fueron

avocadas a conocer el correcto funcionamiento, para ello se nos dio a conocer los

respectivos manuales de preparaciones parenterales, tanto del área de citostáticos como

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también el de nutriciones parenterales. Luego de estudiados ambos manuales se procedió

a hacer ingreso a las cámaras de preparación para observar directamente como se realiza

el trabajo en este lugar, también pudimos participar en el proceso de validación de las

recetas que llegan a la Unidad, poniendo énfasis en las dosis de medicamentos, protocolos

de tratamiento, compatibilidades y estabilidades.

UNIDAD DE PREPARACIONES NO ESTÉRILES

Esta Unidad a cargo de un Químico Farmacéutico tiene por objetivo proporcionar formas

farmacéuticas adecuadas a las necesidades específicas del hospital o de determinados

pacientes y se circunscribe a la preparación de fórmulas no disponibles en el comercio y a la

manipulación de medicamentos en condiciones que garanticen su correcta utilización de otras

suministradas por la industria (fraccionamiento y re-envasado).

La unidad funciona bajo la responsabilidad del profesional Químico Farmacéutico y en

ella laboran además un Técnico Paramédico de farmacia, así mismo posee áreas definidas

para realizar sus labores de acuerdo a las bases legales, donde se pueden definir varias áreas

de trabajo como las de preparación de medicamentos, antisépticos y desinfectantes así como

el área de lavado de materiales.

Es en este lugar donde se preparan diversos productos como preparaciones oficinales,

que son aquellos elaborados en la farmacia de acuerdo a la farmacopea chilena u otras

reconocidas en el país. Constituyendo casi la totalidad de las preparaciones realizadas en esta

unidad. Asimismo se realiza el fraccionamiento y re-envasado de formas farmacéuticas

sólidas y liquidas, y la preparación de productos magistrales, que son aquellas fórmulas

prescritas que se elaboran en forma inmediata contra la presentación de una receta médica y

no podrán mantenerse en stock, quedando prohibida su fabricación masiva.

Las labores realizadas por los alumnos en esta Unidad consistieron en conocer el

adecuado funcionamiento del lugar, para ello se les dio el protocolo y manual de

procedimientos de preparaciones no estériles, el cual una vez leído por completo se procedió

al ingreso al lugar de preparaciones donde pudieron realizar la preparación de diversos

productos, tanto de carácter oficinal como magistral, además del fraccionamiento y re-

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envasado de diversos medicamentos. Entre estos destacan el re-envasado de Formalina,

cremas, preparación de jarabes pediátricos, fraccionamiento y re-envasado de

antirretrovirales, entre otros productos realizados.

FARMACOVIGILANCIA

Otra sección por la que se realizó pasantía fue la de Farmacovigilancia, a cargo de un

profesional Químico Farmacéutico. Los objetivos de la Farmacovigilancia están enfocados

en conocer la epidemiología y características especiales de las RAM en la población chilena,

detectar posibles aumentos en la incidencia de ciertos efectos adversos, identificación y

evaluación de los factores de riesgo que se asocian a la aparición de estos efectos no deseados,

prevención de iatrogenia ligada a administración de fármacos potencialmente riesgosos, en

síntesis, busca promover el uso racional y seguro de medicamentos.

Para poder ejecutar óptimamente las funciones de Farmacovigilancia es preciso contar

con personal exclusivo e idóneo para dicha tarea, es decir, la generación de cargos es

primordial para el desarrollo de esta. Ante esto, el contexto del HBV no es muy favorable,

pues solo consta de una profesional a cargo, la que cumple otras funciones además de la

responsabilidad de notificar RAM. Aun así, el HBV es un referente en lo vinculado a la

notificación de reacciones adversas, con un trabajo sistemático que cuenta con registros que

datan de 12 años atrás, sin embargo, si existiese la exclusividad de personal para dicho

quehacer se lograría desarrollar de manera óptima, a fin de ampliar la base de datos de

ANAMED, realizar Farmacovigilancia activa contribuyendo así en mayor medida a la salud

y seguridad de los pacientes con mayor riesgo. (Anexo n°3)

Las labores en las cuales los alumnos pudieron contribuir en este aspecto fueron en la

notificación de RAM que se presentaron durante la pasantía, así como las encomendadas por

los profesionales farmacéuticos, todo esto con una fuerte base bibliográfica para poder

realizar un completo análisis de causalidad.

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ETAPA ROTACIÓN SERVICIOS CLÍNICOS

La segunda parte, y más extensa del Internado, consistió en una pasantía por los

diversos Servicios Clínicos del Hospital Base Valdivia.

MEDICINA ADULTOS

Este Servicio ubicado en el antiguo edificio del HBV, alberga las diversas patologías del

área de la medicina interna, correspondiendo en gran número a pacientes con exacerbaciones

agudas de sus patologías bases, principalmente encontrándose pacientes geriátricos, o bien

a padecimiento de enfermedades de carácter infecciosas. El servicio se encuentra dividido

en sectores según género y en el caso de la Unidad Hemato-Oncológica, por diagnóstico.

Existe un equipo multidisciplinario que incluyen a diversos médicos especialistas, médicos

en especialización en medicina interna, internos de medicina, enfermas, internos de

enfermería, técnicos paramédicos, kinesiólogos, terapeutas ocupacionales, nutricionistas,

matronas, entre otros profesionales.

La rotación por este servicio consistió en la integración del estudiante al equipo de salud,

mediante su incorporación a las rondas clínicas realizadas cada mañana., para ello se le

asignó un médico y una sala en particular, que en este caso correspondió a la zona de

Medicina Varones. Dentro de las labores realizadas por el alumno estuvo el responder las

interrogantes en relación a medicamentos y que surgieron dentro de la ronda clínica, así como

las que presentó el medico a cargo, el becado o los interno de medicina. Otra actividad que

consideró esta pasantía fue la de realizar seguimiento farmacoterapéutico a ciertos pacientes

a elección por el alumno, esta actividad incluyó la revisión minuciosa de la ficha clínica del

paciente, para evaluar la detección de posibles PRM, así como la entrevista con el paciente

para aclarar sus dudas con respecto a la patología que padece y los medicamentos que utiliza,

realizando educación del tratamiento farmacológico y no farmacológico. Todo lo anterior fue

evaluado por los docentes a cargo mediante visitas periódicas al servicio y la presentación de

casos clínicos que se realizaron semana a semana.

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UNIDAD DE HEMATO-ONCOLOGÍA

Esta unidad pertenece al Subdepartamento de Medicina del Hospital Base Valdivia y se

encuentra en el segundo piso del antiguo edificio, cuenta con dos salas de atención a pacientes

hospitalizados que presenten alguna patologías hemato-oncológicas, por ende en este lugar

se encuentra un equipo multidisciplinario especialista en ésta área, el cual se rige bajo

estrictos protocolos de quimioterapia antineoplásica, dentro del equipo se encuentran

médicos especialistas, enfermeras, técnicos paramédicos, nutricionistas, entre otros

profesionales.

Las labores que realizadas por el alumno en esta unidad, consistieron principalmente en

desarrollar revisiones bibliográficas de los medicamentos, revisión de fichas clínicas,

seguimiento farmacoterapéutico, educación a pacientes durante su hospitalización y al alta

médica, respecto a sus régimen alimenticios en casa, medidas de auto cuidado, medidas

higiénicas y terapias farmacológicas, participación de la ronda médica , teniendo la

posibilidad de realizar intervenciones en el momento como también la posibilidad de

participar como observador de las labores diarias del equipo, tales como ciertos

procedimientos (punción lumbar, aspiración medular), curaciones, administración de

quimioterapias, higiene de pacientes, entre otros. Por otra parte pudo conocer los protocolos

PANDA (Programa Nacional de Drogas Antineoplásicas en el Adulto (3), PINDA (Programa

Nacional de Drogas en Infantes) (4) para el caso del Servicio de Pediatría y su aplicación

según las características de cada paciente. Es muy importante destacar el pobre estado

inmunitario de estos pacientes en general, por ello las medidas higiénicas deben llevarse al

pie de la letra para evitar la adquisición de infecciones oportunistas.

Otra de las labores realizadas consistió en la realización de farmacoviglancia mediante el

reporte de sospechas RAM que se presentaron durante la pasantía, así como la presentación

de casos clínicos a las docentes a cargo del internado.

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UNIDAD DE TRATAMIENTO INTERMEDIO (UTI)

La UTI se encuentra a un costado de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del HBV

en el primer piso del edificio nuevo del recinto y pertenece a la Unidad de Pacientes Críticos

del establecimiento.

La labores realizadas por el alumno fueron: participar diariamente de la ronda médica durante

las mañanas, así como también revisar las fichas clínicas de los pacientes y tablas de

enfermería, responder dudas en cuanto a medicamentos y apoyando en búsqueda

bibliográfica solicitadas por los profesionales. Al igual que en los demás servicios se realizó

seguimiento Farmacoterapéutico a algún paciente vigilando diariamente su estado mediante

la revisión de su ficha clínica y en lo posible entrevistándolo, asimismo de la presentación de

casos clínicos ante las docentes a cargo.

UCI/UTI PEDIÁTRICA

El servicio de UCI Pediátrica o infantil es uno de los servicios críticos con los que

cuenta el HBV, aquí trabajan múltiples especialistas en beneficio de la salud de aquellos

menores que por variadas circunstancias deben permanecer hospitalizados y en constante

observación. Es por ello que el equipo médico trabaja las 24 horas del día todo para poder

brindar una óptima calidad de servicio.

En este servicio cabe destacar el grato ambiente laboral que existe y la buena acogida

e integración que recibió el alumno interno de Farmacia. Dentro de las labores realizadas fue

la participación activa del estudiante en las rondas clínicas junto a médicos, enfermeras y

técnicos paramédicos, donde estaba para resolver dudas en cuanto a medicamentos y las

dudas presentadas por el equipo, para ello hubo una fuerte búsqueda bibliográfica para

responder de la mejor manera dichas inquietudes, asimismo en el apoyo de la mejora de

tratamiento para los paciente, como por ejemplo sugiriendo ciertos cambios en el esquema

de tratamiento con anticonvulsivantes de un paciente en particular.

Dentro de la modalidad del Internado 2013 existió la posibilidad de que el estudiante

eligiera un Servicio por el cual realizar una pasantía de un mes de duración, con la misión de

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elaborar un pequeño proyecto que pudiera ser de utilidad de acuerdo a las necesidades de

dicho Servicio, es por ello que la Unidad a elección por el alumno fue el Servicio UCI/UTI

Pediátrica, donde se vio la necesidad de evaluar el manejo del paciente que llega intoxicado

por paracetamol, es por ello que se creó el proyecto “Necesidad de evaluar niveles

plasmáticos en la intoxicación por paracetamol y creación de un protocolo y monitorización

farmacocinética” (Anexo n°8), esto debido a que actualmente en el HBV no existe la

modalidad de realizar mediciones de niveles plasmáticos de paracetamol, por lo que el

tratamiento de dicha intoxicación se trata solo de manera empírica, así mismo se vio que

dicho proyecto no solo involucra al Servicio UCI/UTI Pediátrica, sino que es un tema

transversal que involucra a todo el hospital debido que es un tipo de intoxicación que ocurre

de manera frecuente.

PSIQUIATRÍA

A diferencia de los Internados anteriores realizaos en el Hospital Base Valdivia, éste

contempló una pasantía por el Servicio de Psiquiatría con un docente especial a cargo de

dicha actividad.

El Subdepartamento de Psiquiatría del HBV pertenece a uno de las 22 unidades de

atención dependientes del Subdepartamento Consultorio adosado de especialidades (CAE),

el cual forma parte de la Unidad de atención Ambulatoria. Posee diversas unidades como

Psiquiatría Adulto, Psiquiatría Infantil, Unidad de Familia y la Unidad de Dependencias (5)

En este servicio las labores del alumno estaban centradas en conocer su funcionamiento,

además de participar de las rondas y reuniones clínicas que se realizaban los días lunes y

jueves, además de la revisión de fichas clínicas de los pacientes y sus respectivas tablas de

enfermería, todo esto para realizar el seguimiento Farmacoterapéutico de dichos pacientes,

además de las entrevistas tanto a ellos como sus familiares y/o cuidadores. Otra labor esencial

que se realizó, fue la resolución de dudas que surgieron por parte del equipo médico,

mediante la entrega de informes con fuertes bases bibliográficas (Anexo n|°4). Y al igual que

en los demás servicios, se realizaban presentaciones periódicas de casos clínicos, para ser

evaluados por las docentes.

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Dentro de las actividades anteriormente mencionadas, también se realizaron diversas

actividades, entre las cuales destaca la Educación a pacientes con terapia Anticoagulante

Oral (TACO), en las cuales un alumno que rotaba todas las semanas junto a una de las

profesoras se dirigían al Policlínico de Cardiología, en donde la enfermera a cargo de los

tratamientos con TACO les asignaba al menos a dos pacientes, a los cuales se les educaba en

cuanto a su terapia para así reforzar su adherencia, Cabe destacar que el criterio de elección

por parte de la enfermera, era escoger a aquellos pacientes que usarían por primera vez el

tratamiento o aquellos que poseían una mala adherencia. Para ello el equipo de Internos

realizaron material exclusivo para complementar dichas sesiones de educación (Anexo n°5).

Otra actividad realizada por los alumnos fue la Educación a pacientes y familiares/cuidadores

de los Servicios de Traumatología y Neurología del HBV. Estas sesiones estaban enfocadas

en charlas abiertas acerca del uso aseguro de medicamentos y sus generalidades, abarcando

también el tema de Bioequivalencia, para ello fue preparado cierto material para ser

entregado a los asistentes así como para complementar las charlas (Anexo n°6)

Asimismo como grupo de Alumnos Internos se realizó un boletín de Fármaco-vigilancia para

el uso seguro de estatinas. (Anexo N°7)

Otra de las actividades que se realizaron durante el Internado fue la de los días viernes por la

tarde donde cada alumno debía presentar un seminario acerca de temas específicos asignados

por las docentes, en donde se realizaba una presentación del tema para una posterior

evaluación y sesión de preguntas por parte de los profesores y los demás alumnos. Entre los

temas asignados se pueden mencionar seminarios acerca de “Características del paciente

crítico/oncológico como potencial beneficiario de actuación farmacéutica clínica”, “Criterios

clínicos y farmacoterapéuticos para la Profilaxis Antiulcerosa” y la presentación del proyecto

en el servicio a elección.

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ANALISIS FODA

Luego de haber relatado las labores realizadas en el Internado se puede realizar un análisis

o matriz FODA, que es un acróstico de Fortalezas (factores críticos positivos con los que se

cuenta), Oportunidades, (aspectos positivos que podemos aprovechar utilizando nuestras

fortalezas), Debilidades, (factores críticos negativos que se deben eliminar o reducir) y

Amenazas, (aspectos negativos externos que podrían obstaculizar el logro de nuestros

objetivos). El análisis FODA es una herramienta que permite conformar un cuadro de la

situación actual del objeto de estudio (persona, empresa u organización, etc.) permitiendo de

esta manera obtener un diagnóstico preciso que permite, en función de ello, tomar decisiones

acordes con los objetivos y políticas formulados. (6)

FORTALEZAS

a) Trabajo en equipo: esto se vio reflejado tanto en los alumnos internos que

pudieron trabajar en conjunto en todas las actividades propuestas, tanto en los

procesos de educación a pacientes, como así también en resolver las dudas

que surgían por parte de los profesionales de las demás áreas. Esto también se

ve reflejado en el equipo que trabaja en el Subdepartamento de Farmacia del

HBV, en donde Farmacéuticos, técnicos y auxiliares pueden llevar a cabo sus

labores con gran eficiencia.

b) Buena estructura de trabajo: dentro de las labores realizadas por el equipo de

trabajo de la Farmacia existen protocolos y procesos a seguir, los cuales están

bastantes estructurados y que permiten realizar el trabajo de una manera

metódica, tratando de minimizar los errores que puedan surgir. Es gracias a

esto que los alumnos pudieron integrarse al equipo sin mayores dificultades,

y de esta manera apoyar en las labores que en este lugar se realizan.

c) Buena comunicación: esto se vio expresado en la comunicación por parte del

equipo médico con el Subdepartamento de Farmacia, principalmente a lo que

se refiere el área de Farmacovigilancia, que gracias a un arduo trabajo ha

logrado cierta retroalimentación con los médicos y el personal de enfermería.

Todo esto con el único fin de velar por el bienestar de los pacientes.

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d) Docencia: una muy buena cualidad en este internado fue la participación

activa y constante por parte de las docentes, realizando visitas periódicas y

evaluando constantemente a los alumnos, con lo cual pudieron reforzar sus

conocimientos y así estar más preparados para las situaciones que se

presentaron día a día.

e) Material: el HBV al estar vinculado con la Universidad Austral de Chile

presenta la ventaja de acceder a las diversas fuentes bibliográficas a las cuales

está adscritas la UACH, con lo que gracias a esto, el Profesional Farmacéutico

y los alumnos pudieron acceder a ellas y así tener un fuerte respaldo al

momento de resolver las dudas presentadas por otros profesionales o bien para

realizas lar labores de Farmacovigilancia y las del comité de Farmacia de una

manera más rápida y correcta.

f) Rápido actuar: debido al buen equipo de trabajo y a la eficiencia de los

procesos se puede actuar de manera rápida frente a la aparición de PRM, con

lo que se puede notificar estas RAM de una manera adecuada, asimismo

sucede cuando hay algún desabastecimiento en algún servicio rápidamente se

puede corregir mediante las posibilidades que estén a la mano en ese

momento.

g) Equipamiento: el Subdepartamento de Farmacia se cuenta con un sistema

computacional que permite al equipo profesional y técnico, llevar de manera

efectiva la trazabilidad de todos los procesos realizados dentro del área con

respecto a medicamentos, igualmente con la gestión clínica y administrativa.

OPORTUNIDADES

a) Seguir fortaleciendo el nexo con los demás profesionales de la salud que

participan en la atención integral del paciente, con el único objetivo de que la

atención sea de calidad.

b) Mejorar de manera continua las habilidades del personal, mediante

capacitaciones periódicas por parte de los profesionales o bien por los

alumnos internos, con el fin de poder lograr un crecimiento desde al ámbito

personal así como laboral.

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c) Creación de nuevos puestos de trabajo para Químicos Farmacéuticos, debido

a la gran actividad que se puede desarrollar en el ámbito hospitalario y

asistencial, ya que los profesionales existentes no dan abasto con todos los

quehaceres que deben realizar.

d) Promover la educación en cuanto a medicamentos se refiere, tanto a pacientes,

como profesionales del área de la Salud, con lo cual se pudiesen minimizar

muchos de los problemas relacionados a medicamentos.

e) Fortalecer el papel y el rol del Farmacéutico en el área asistencial realizando

diversas actividades como simposios o seminarios que involucren tanto a

docentes, alumnos y profesionales, tocando temas de contingencia o

simplemente actualizaciones de terapias y tratamientos, con el fin de acercar

al Farmacéutico al equipo de salud.

DEBILIDADES

a) Falta de espacio: el Subdepartamento de Farmacia carece de suficiente

espacio físico tanto para el almacenaje de medicamentos, así como en oficinas

para los farmacéuticos, esto también se ve reflejado en la falta de espacio para

que los alumnos puedan realizar sus labores adecuadamente ya que no existe

alguna sala especial para ellos y mucho menos un lugar para que puedan dejar

sus pertenencias de manera segura.

b) La poca atención farmacéutica que se puede realizar debido a la falta de

personal y a la carga laboral, con lo cual las acciones del farmacéutico solo se

limitan a su lugar físico de trabajo, resolver las dudas que se presenten in situ

en los diferentes servicios del HBV.

c) Falta de Farmacéuticos que pudieran cumplir el rol de clínicos o bien de

hacerse cargo de áreas como las farmacias satélite y la nueva implementación

del sistema automatizado de medicamentos.

d) Falta de comunicación en el área ambulatoria por parte de los médicos de los

diferentes policlínicos de especialidades, donde se pueden presentar diversos

problemas debido al poco o nulo nexo existente entre ello y la Farmacia.

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e) Falta de fichas electrónicas con lo cual se pudieran agilizar los procesos y de

esta manera se podría actuar de manera más rápida al presentarse algún tipo

de problema en el tratamiento o atención del paciente.

f) Poca actualización de los protocolos existentes, como por ejemplo del manual

de uso racional de antibióticos, el cual debido a la carga laboral de los

profesionales no ha podido ser actualizado, el cual es de suma importancia

debido a la alta tasa de resistencia que están presentado este grupo de

medicamentos.

g) Déficit de Profesionales Químicos Farmacéuticos. Esto se puede evidenciar

en la cantidad de pacientes que aumentan día a día aumentando la demanda

de profesionales para satisfacer sus necesidades, relacionadas directamente

con el proceso de validación de las prescripciones

AMENAZAS

a) Constantes actualizaciones en el tratamientos de las diversas patologías, lo

cual conlleva a una búsqueda constante de la medicina basada en la evidencia

para realizar dichas actualizaciones para de esta manera poder lograr

conseguir el bienestar del paciente.

b) Sistema de recetas manuales que en conjunto a muchas veces a prescripciones

ilegibles pueden llevar a cometer errores e la dispensación de medicamentos.

c) Bajo presupuesto que se mantiene para realizar todas labores que se llevan a

cabo.

d) La falta de cultura del medicamento en la población, en conjunto a aquellas

personas que son analfabetas, presenta un alto grado de amenaza en el apego

de las terapias, ya que muchas no se es capaz de explicar de manera adecuada

como llevar a cabo la terapia y en otras ocasiones el paciente espera resultados

inmediatos y al no obtenerlos deja el tratamiento botado. Lo anterior lleva a

que todo los esfuerzos e intervenciones por parte del profesional Químico

Farmacéutico sean innecesarias o en el mejor de los casos insuficientes.

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A partir del Análisis FODA realizado se pueden establecer los lineamientos estratégicos que

deben centrarse principalmente en los siguientes aspectos:

- Mayor contratación de Profesionales Químico Farmacéuticos para poder realizar las

diversas labores que están pendientes, como labores más clínicas y el desarrollo de

una atención farmacéutica más personalizada centrada en lo posible en cada Servicio

del HBV.

- Postulación a ciertos proyectos para generar recursos económicos y así ampliar o

adjudicarse mayores espacios físicos para la realización de actividades tanto

académicas como de atención a pacientes.

- Realización de mayores actividades de educación, con el objetivo de acercarse al

paciente, tanto ambulatorio como hospitalizado, para así reforzar el rol del

Farmacéutico y darse a conocer a la población y al equipo médico.

- Mayor contratación de académico para reforzar las actividades realizadas en las

pasantías por el Hospital, o bien el mismo Internado, que debiese tener un periodo

más prolongado de duración para aprovechar de incluir mayor cantidad de Servicios.

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CONCLUSIÓN

El internado Clínico-Hospitalario ha demostrado ser una experiencia enriquecedora para los

futuros Profesionales Farmacéuticos, quienes pudieron insertarse en esta área laboral,

conociendo desde cerca los quehaceres tanto del Químico Farmacéutico, así como del equipo

de trabajo con el que realiza sus labores diarias, reconociendo día a día que todo el trabajo

en cadena realizado, es solo con un fin, el de poder llegar al paciente contribuir a su bienestar.

Todo este aprendizaje conlleva a que el alumno pueda plantearse metas y desafíos debido a

la amplia gama de conocimientos que debió aplicar , desde conocimientos en gestión

administrativa, pasando por el conocimiento de los medicamentos e insumos que posee el

establecimiento hasta la forma de velar por los temas económicos y presupuestos

adjudicados, así como reforzar sus conocimientos en cuanto a fármacos y medicamentos, de

igual manera aplicar herramientas de carácter social para poder integrarse al equipo médico

y llegar al paciente siendo ente creíble para ganar su confianza y de esta manera contribuir a

su Salud.

De acuerdo a lo realizado durante el proceso de Internado, nos damos cuenta que la labor

que realiza un Químico Farmacéutico es de suma importancia para el correcto

funcionamiento de un establecimiento encargado de la salud de la población, esto debido a

que al ser el especialista en Fármacos y medicamentos, es un pilar fundamental dentro del

equipo médico. Si bien, aún queda mucho trabajo para demostrar y fortalecer el rol del

Farmacéutico, hasta el momento de acuerdo un arduo trabajo realizado por los Profesionales

que actualmente trabajan en el Subdepartamento de Farmacia del HBV, hoy el Farmacéutico

tiene buena llegada al momento de realizar intervenciones en el equipo médico y pese a la

alta carga laboral, ha podido demostrar que es un profesional capaz de ser un aporte en la

salud y bienestar de los paciente.

Esta ha sido sin duda un experiencia asombrosa con las cual el alumno puede acercarse a la

realidad asistencial e insertarse en una de las grandes áreas en la que puede desarrollarse el

Químico Farmacéutico.

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BIBLIOGRAFÍA

(1) SERVICIO SALUD VALDIVIA. 2013. Manuales RRHH, Manual de Inducción

Hospital Base Valdivia. (Disponible en:

http://www.ssvaldivia.cl/hospital/manuales_rrhh/Manual%20Induccion%20Hospita

l%20Base%20Valdivia.pdf. Consultado el 27 de enero de 2014)

(2) HOSPITAL BASE VALDIVIA, UNIDAD DE DESARROLLO

INSTITUCIONAL.2013. Actualización Plan estratégico HBV 2013-2014

(disponible en: http://www.hbvaldivia.cl/web/archivos/plan-estrategico/2013-

2014.pdf. Consultado el 27 de enero de 2014

(3) MINISTERIO DE SALUD, CHILE. 1988. Programa de Drogas Antineoplásicas del

Adulto (PANDA)

(4) MINISTERIO DE SALUD, CHILE. 1988. programa Nacional de Drogas

Antineoplásicas Infantil (PINDA)

(5) HOSPITAL BASE VALDIVIA, Departamento RRPP-OIR.2014. Servicios,

Subdepartamento Consultorio Adosado Especialidades (CAE). (Disponible

en:http://www.hbvaldivia.cl/web/index.php?option=com_content&view=article&id

=20. Consultado el 27 de febrero de 2014)

(6) Matriz foda. 2011. (Disponible en http://www.matrizfoda.com/. Consultado el 27 de

febrero de 2014)

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ANEXOS

Anexo n° 1

Organigrama Hospital Base Valdivia

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Anexo n° 2

Medicamentos de Alto Riesgo (MAR)

- Agentes inotrópicos: Lanatósido C, Digoxina

- Agonistas adrenérgicos IV: adrenalina, dopamina, noradrenalina, dobutamina,

efedrina

- Anestésicos generales inhalados e IV: ketamina, propofol, isofluorano, sevofluorano,

tiopental.

- Antagonistas adrenérgicos IV: labetalol, propranolol

- Antiarrítmicos IV: amiodarona, lidocaína

- Anticoagulantes orales: acenocumarol

- Antidiabéticos orales: glibenclamida, clorpropamida, tolbutamida

- Bloqueantes neuromusculares: atracurio, rocuronio, pancuronio, succinilcolina

- Heparina y otros antitrombóticos: heparina, enoxaparina, dalteparina, nadroparina

- Medicamentos para sedación motora: midazolam

- Medicamentos para sedación motora en niños: hidrato de cloral

- Opiáceos IV, transdérmicos y orales: morfina AM 1%, morfina AM 2%, petidina AM

100 mg, fentanilo AM 0,5 mg/10 ml, fentanilo AM 0,2 mg/2 ml, fentanilo parches 25

mcg, fentanilo parches 50 mcg, remifentanilo FA 2 mg, remifentanilo 5 mg,

buprenorfina parches 35 mcg.

- Soluciones de glucosa hipertónica: suero glucosado 20%, suero glucosado 30%, suero

glucosado 50%.

- Trombolíticos: estreptoquinasa

Medicamentos específicos:

- Insulina IV subcutánea

- Metotrexato oral

- Nitroprusiato sódico IV

- Oxitocina IV

- Sulfato de magnesio

- Cloruro de Potasio AM 10%

- Cloruro de Sodio AM 10%

- Fosfato Monopotásico 15%

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Anexo n°3

Ficha de Notificación de Sospecha de Reacción Adversa a Medicamentos (RAM)

(NOTA: LA IDENTIDAD DEL INFORMANTE Y DEL PACIENTE SON CONFIDENCIALES)

Datos del Paciente

Nombres: Ap. Paterno: Ap. Materno:

Sexo*: Masculino Femenino Edad: Nº Ficha:

Peso:, Kg. Talla: , cm. Unidad/Servicio:

Ej.: Pediatría

Descripción de la Reacción Adversa (Incluidos Datos de Laboratorios)

FECHA INICIO RAM*: Duración de la RAM (Días):

DESCRIPCIÓN DE LA REACCIÓN ADVERSA:

Fármacos(s)* Recibió Fármaco Concomitante *

SI: No:

S = Fármaco

Sospechoso

C = Fármaco

Concomitante

Fármaco(s)

Marca® si

la conoce

Dosis Unidad Vía de

Adm.

Fecha

Inicio

Fecha

Término

Motivo de

la Prescripción

S C

Tratamiento de RAM

Paciente recibió tratamiento de RAM*: Si No

Describa:

¿Se suspendió el fármaco sospechoso

debido a la reacción adversa?

Resultado de RAM Consecuencia de RAM

Recuperado Requirió Hospitalización

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Sí No

¿La disminución de la a dosis o la

suspensión fármaco sospechoso

produjo una disminución de la RAM?

Sí No No Aplica

¿Se readministró el fármaco

sospechoso luego de suspenderlo?

Sí No No Aplica

¿Apareció RAM luego de la

readministración del fármaco?

Sí No No Aplica

Sí No

No Recuperado

Prolongó Hospitalización

Si Señalar días: No

Secuelas

Muerte Fecha: Describir:

Causa:

Comentarios (Ej. Antecedentes Clínicos Relevantes, Patología de Base, Alergias, Exposición Previa al

Fármaco y Evolución)

Describa:

Informado por

Médico Químico Farmacéutico Enfermera Otro (Señalar)

Nombre:

Establecimiento (Donde detecta la RAM): Fecha de Reporte:

Dirección: Teléfono:

E-Mail: Fax: Ciudad:

Reporte Inicial: Seguimiento:

* Completar todos los campos, si desconoce el dato señalar “desconocido”.

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Anexo n° 4

Intervenciones en el Servicio de Psiquiatría

Página | 34

Página | 35

Página | 36

Página | 37

Anexo n° 5

Actividades educación pacientes con TACO

Lámina Plastificada

Página | 38

Tríptico TACO

Página | 39

Calendario Didáctico

Lámina plastificada

Página | 41

Anexo n°6

Charlas Uso Seguro de Medicamentos

Tríptico Uso seguro de Medicamentos

Página | 42

Lámina plastificada

Página | 43

Anexo n°7

Primera plana Boletín Farmacovigilancia

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Anexo n° 8

PROYECTO UCI/UTI PEDIÁTRICA: NECESIDAD DE EVALUAR NIVELES

PLASMÁTICOS EN LA INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL Y CREACIÓN DE

UN PROTOCOLO Y MONITORIZACIÓN FARMACOCINÉTICA.

ANDY JESÚS ANDRADE ALDERETE

Valdivia, Enero, 2014.

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RESUMEN:

Hablamos de intoxicación cuando se ingiere de manera intencional o accidental, un producto

externo a nuestro organismo en cantidades las cuales no pueden ser procesadas ni eliminadas

por nuestros sistemas. Una intoxicación medicamentosa es referida como una sobredosis de

un fármaco, el cual puede ser ingerido accidental o intencionalmente; la intoxicación

intencional ocurre cuando un paciente se induce un daño con algún fármaco o sustancia

toxica, ya sea con un componente psicológico como es el caso del suicidio. Se habla de

intoxicación accidental cuando ocurre ya sea por mala dosificación o por una administración

errónea.

Uno de los fármacos que más intoxicaciones producen a nivel mundial es el Acetaminofeno,

o Paracetamol. Es uno de los medicamentos más utilizados en nuestro país así como también

mundialmente, esto debido a que presenta una buena efectividad y seguridad. A grandes

dosis, que escapan de los regímenes terapéuticos, este medicamento puede provocar daño

hepático severo y de manera permanente, pudiendo incluso llegar a ser mortal, por lo cual

es indispensable una concientización hacia la población y el equipo sanitario.

Este medicamento se caracteriza por no poseer manifestaciones clínicas claras en cuadros

tóxicos, actualmente lo que se hace ante una presunta intoxicación es administrar al paciente

un tratamiento empírico con el antídoto N-Acetilcisteína, que muchas veces puede ser

innecesario. Es por ello que resulta imperante la necesidad de monitorizar adecuadamente

los niveles plasmáticos del paciente que presenta los indicios del consumo en exceso del

fármaco en cuestión, para de esta manera proceder adecuadamente y hacer un uso racional

del antídoto.

Existen protocolos estandarizados para una unidad asistencial en algunos hospitales y centros

de salud, pero actualmente el Hospital Base de Valdivia no posee registros acerca de las

intoxicaciones por paracetamol ocurridas en el establecimiento y menos aún algún protocolo

para proceder adecuadamente frente a este tipo de intoxicaciones, es por ello que surge la

necesidad de crear algún documento con bases farmacocinéticas para tratar dicho cuadro de

intoxicación.

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INTRODUCCIÓN:

El paracetamol es el analgésico/antipirético más utilizado en la población y por sobre todo el

más usado como antitérmico en la edad pediátrica debido a su efectividad y seguridad. Sin

embargo, su fácil acceso y llamativas presentaciones hacen que su ingesta sea una de las

causas de intoxicación medicamentosa más común a nivel mundial. En menores de 5 años la

ingesta suele ser accidental, mientras que en lactantes la intoxicación por lo general

corresponde a errores de dosificación, pudiendo tratarse en adolescentes de una

sobredosificación intencional.

Actualmente en nuestro país existen 534 registros de fármacos con paracetamol [1], y entre

ellos encontramos diversas presentaciones, tanto de Paracetamol solo, en comprimidos,

cápsulas, jarabe, soluciones orales, etc., así como también en preparados asociados a

antigripales, analgésicos opioides, entre otros.

Pese a lo anterior, el paracetamol también resulta ser un fármaco muy peligroso, en algunos

casos llega a ser un arma homicida por sus malos usos, esto es porque a dosis elevadas, que

escapan a las dosis terapéuticas, el organismo no es capaz de metabolizar correctamente este

medicamento y comienza a ser acumulado en nuestro sistema, en el hígado principalmente,

con lo cual a ingestas extremas conlleva a una intoxicación, la cual debe ser tratada a tiempo

para prevenir daños hepáticos permanentes o incluso la muerte.

De acuerdo a un estudio realizado por el Centro de Información Toxicológica de la

Universidad Católica de Chile (CITUC) en el año 2004, la primera causa de intoxicaciones

en nuestro país son los medicamentos, encabezando la lista de ellos el Paracetamol y los

Antidepresivos. El estudio abarcó todas las edades, mostrando valores realmente

impactantes. [2]

Luego, en el año 2012, el mismo Centro realizó un nuevo estudio, esta vez enfocado

exclusivamente en el paracetamol. De un total de 472 casos reportados, 332 de ellos

reportados corresponden a personas en edad preescolar, representando el 70.4%, y todos ellos

causados de manera accidental. [3]

Afortunadamente, el paracetamol posee un antídoto, que es la N-acetilcisteína, un fármaco

que administrado correctamente puede subsanar las consecuencias que provoca una

intoxicación. Sin embargo, en el Hospital Base de Valdivia (HBV) no existen protocolos que

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ayuden a determinar la necesaria utilización de este antídoto, y en muchos casos se ha

descubierto que el antídoto se ha usado de manera empírica solo en casos de presuntas

intoxicaciones, lo que ha causado costos elevados innecesarios, o que el paciente termine en

otra unidad distinta del hospital, ya que su estado de salud se ha visto agravado, ya que no

necesariamente llegó a urgencias por intoxicación con paracetamol, y solo tenía síntomas

similares y se procedió a actuar como tal.

Debido a este actuar en el uso del antídoto, es que se hace necesario encontrar un mecanismo

el cual permita disminuir su uso o limitarlo exclusivamente a aquellos pacientes que

realmente lo requieran, con lo que además se puedan ahorrar costos hospitalarios y asegurar

en el paciente un tratamiento adecuado a su situación de salud particular.

Como una intoxicación es una sobredosis excesiva de algún producto, de un fármaco en este

caso, resulta imprescindible conocer los niveles plasmáticos de dicho medicamento, ya que

sin ello no es posible determinar los riesgos asociados a la ingesta. Con una medición

adecuada se pueden también ejecutar las acciones adecuadas para el tratamiento de una

intoxicación y con esto llevar acabo la mejoría del paciente.

La toxicidad del paracetamol ha sido bastante estudiada y se sugiere que ocurre con

ingestiones agudas superiores a los 150mg/kg/dosis en niños menores de 12 años, y 7 a 10

gr/dosis en adultos y niños mayores de 12 años[4]. Cuando se superan estas dosis el

paracetamol puede generar algún tipo de insuficiencia hepática fulminante, pudiendo llegar

a la necesidad de un trasplante hepático si no se administra oportunamente el antídoto N-

acetilcisteína [5].

El paracetamol es rápidamente absorbido desde el Tracto Gastrointestinal donde pueden

obtenerse el peak de concentraciones plasmáticas dentro de los 90 minutos a dosis

terapéuticas. La presencia de alimentos el estómago puede retrasar el peak, pero no su

absorción. Posee una distribución rápida con un Volumen de Distribución (Vd) de

aproximadamente 0,9L/kg y una baja unión a proteínas plasmáticas, tiene una vida media de

2 a 4 hora, todo lo anterior ocurre a dosis terapéuticas mientras que en Falla Hepática la vida

media puede prolongarse a más de 4 horas. Posee una cinética lineal en dosis terapéuticas

inferiores a los 2 gramos, luego esta linealidad se pierde en casos de sobredosificación. [6]

La administración de paracetamol en dosis tóxicas puede ser de forma aguda o continua [7]:

Página | 48

- La aguda es la más frecuente, suele ocurrir por ingestas accidentales en niños, y en

lactantes como errores de dosificación, y en adolescentes pueden ser debido a intentos

de suicidios.

- La intoxicación crónica es menos frecuente, pero más grave. Una dosis tóxica

superior a los 150 mg/kg/dosis administrada de 2 a 4 días podría producir una

intoxicación crónica.

Existen algunas manifestaciones clínicas que nos podrían llevar a pensar en una intoxicación

por paracetamol, sin embargo este hecho se caracteriza por tener síntomas iniciales

inespecíficos los cuales incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal y malestar general, lo

cual puede llevar a confusión, dichos síntomas pueden mejorar dentro de las primeras 24

horas. La lesión hepática progresiva puede manifestarse ya en el día 2 a 3 con dolor en el

cuadrante superior derecho. Las enzimas hepáticas comienzan a aumentar dentro de 24 a 36

horas post ingesta de la sobredosis e incluso se ha visto un aumento de estás a las 12 horas

después de la ingesta masiva de paracetamol. El daño hepático puede observarse a los 3 a 5

días que cursa con ictericia, coagulopatía y encefalopatía, además puede observarse en menor

grado algún tipo de daño renal, como necrosis tubular [8].

Los cuidados de apoyo inicial son esenciales en la intoxicación por paracetamol, estos

incluyen la evaluación inmediata de las vías áreas del paciente, respiración y la circulación

(ABC), ante la sospecha por sobredosis, además se debe evaluar la posibilidad de ingestión

de otros fármacos o tóxicos.

Con ingestiones agudas de paracetamol, el nomograma Rumack-Mathews es una herramienta

valiosa para evaluar el riesgo de hepatotoxicidad [9]. Tras una sobredosis aguda, se deben

obtener los niveles plasmáticos de paracetamol a las 4 horas post- ingesta y contrarrestarla

con el nomograma. Este nomograma fue construido originalmente en la década de 1970 como

una herramienta para discriminar a los pacientes propensos a sufrir hepatotoxicidad. Una

línea entre 200 mcg/ml a las 4 horas después de la ingestión y 25 mg/ml a las 16 horas

conocidos como la “línea 200” se utiliza como referencia, 58% de los pacientes con niveles

plasmáticos de paracetamol por encima de esta línea desarrollará hepatotoxicidad y un 5%

puede llegar a morir. Una línea paralela a 150 mcg/ml a las 4 horas se conoce como la línea

de tratamiento [6].

Página | 49

El nomograma sólo es útil para ingestiones agudas cuando el momento de la ingestión es

conocido y no es válido para su uso a las 24 horas después de la ingestión de dosis toxicas

de paracetamol.

PROBLEMÁTICA A ABORDAR:

El uso innecesario de N-Acetilcisteína, el malgasto en camas en la UCI, UCIP u otras

unidades hospitalarias, y el desconocimiento de medidas más eficaces para comprobar una

intoxicación por acetaminofeno, ha llevado a la necesidad de tomar medidas para disminuir

el gasto sanitario.

Al no medir las concentraciones plasmáticas de paracetamol, se trabaja con signos externos

del paciente, con la incertidumbre de que si está realmente intoxicado o no, y se presume

una mejoría o un empeoramiento de su estado de salud, esto puede conllevar a que pacientes

que no están realmente intoxicados reciban un tratamiento completo muchas veces

innecesario. Es por lo anterior que existe una imperante necesidad acerca de la medición

de los niveles plasmáticos de paracetamol, ya que de esta forma se tiene un panorama mucho

más claro y certero de la situación actual por la que cursa el paciente.

Si bien es cierto, la N-Acetilcisteína no tiene un valor muy elevado y es de alcance de

cualquier hospital, el costo que generan las hospitalizaciones muchas veces llegan a ser

excesivas y por lo tanto se recaen en gastos innecesarios, los que en la mayoría de las veces

se podrían evitar, abaratando así los costos para la unidad asistencial pertinente.

Al no existir un protocolo a seguir en casos de intoxicaciones o de presunciones de esta, el

momento en que el personal del centro asistencial se ve enfrentado a un paciente con una

presunta intoxicación, muchas veces no se sabe bien cómo actuar y es por ello que se

administra directamente el antídoto, sin embargo se debiesen seguir ciertos pasos ya fijados

para agilizar todo el proceso.

La implementación de un protocolo ayudaría a un servicio de calidad, eficaz y seguro, tanto

para el paciente como para sus más cercanos. Estos protocolos existentes en diversos centros

de salud y han ayudado a un mejor manejo del paciente intoxicado.

Página | 50

MATERIALES Y MÉTODOS:

Para la implementación del proyecto se requerirá:

Recursos Físicos:

Laboratorios clínicos HBV.

Subdepartamento de Farmacia.

Recursos Humanos:

Profesionales Farmacéuticos, Médicos, Tecnólogos médicos, Enfermeros.

Recursos Materiales:

Kit de niveles plasmáticos

Antídoto

Fichas de monitorización

Material de librería

Para la implementación de los kits se usarán las dependencias con las que se cuenta dentro

del HBV, como lo son los laboratorios y su equipo ya provisto, así como también los recursos

que necesiten del Subdepartamento de Farmacia, como bases de datos o el antídoto.

Para ejecutar lo anterior, se requerirá de otros profesionales de la salud que colaboren en la

ejecución, tales como tecnólogos médicos, quienes contribuirán al estudio de los niveles

plasmáticos, en conjunto con médicos y enfermeros y el farmacéutico, que es el profesional

de la salud expertos en medicamentos capaz de responder de manera eficaz ante estas

situaciones.

Además, para poder llegar a esto, se vio la necesidad de elaborar un protocolo con bases

farmacocinéticas para la intoxicación por Paracetamol, el cual fue realizado con bases

bibliográficas principalmente fuentes primarias y secundarias.

Asimismo se realizó una revisión retrospectiva para analizar y caracterizar a aquellos

pacientes a los cuales se les despacho N-acetilcisteína desde el Subdepartamento de

Farmacia del Hospital Base Valdivia. Para ello se recurrió al uso del software interno del

HBV, el programa “Manager”, para conocer la totalidad de los pacientes que utilizaron el

Página | 51

antídoto durante el periodo 2010-2013. Con estos datos se elaboraron planillas de consumo

y hospitalizaciones. Con lo anterior se recurrió a datos otorgados por la oficina de estadística

e informática del Hospital con los aranceles del costo día/cama. Todo esto para obtener una

visión fármaco-económica de la intoxicación por paracetamol.

En nuestro país, Laboratorios Roche se encarga de fabricar y de distribuir “ACETO”, un kit

especial para las intoxicaciones con Acetaminofeno, el cual permite en pasos muy simples y

con materiales de laboratorio básicos, detectar rápidamente cuanto ha sido la ingesta del

fármaco por parte del paciente. Este kit cuenta con 150 test, tiene un valor inicial de $744.473,

ya que además se deben adquirir herramientas especiales que se compran solo una vez, luego,

cada set de 150 test tiene un costo de $467.100, y según las necesidades que se enfrente en

cada situación de intoxicación en particular, se puede utilizar en un rango de 50 a 75

pacientes. El uso de este kit puede disminuir costos de hospitalización y mejorar la calidad

de atención del paciente, llegando a evitar el uso de camas en la Unidad de Pacientes Críticos,

que son las que poseen un valor monetario más elevado.

RESULTADOS:

Lo que se espera lograr con este proyecto es la implementación de un protocolo estandarizado

para la atención del paciente que llega con presunta intoxicación por Paracetamol. Además

se analiza y propone la implementación del kit “ACETO”, distribuido por laboratorios Roche

(Anexo n°1)

Por otro lado, a largo plazo se espera una disminución del gasto de recursos monetarios para

este tipo de tratamiento, lo que implicaría una reducción de días del paciente hospitalizado y

una atención más fortuita y expedita.

Con la finalidad de obtener una visión fármaco-económica acerca del gasto actual que

conlleva el tratamiento de una intoxicación por paracetamol se realizó un catastro de los

paciente que utilizaron el antídoto N-acetilcisteína durante los últimos cuatro años, para lo

cual se evaluó su estadía hospitalaria por los diversos Servicios y Unidades del

establecimiento, con lo cual se pudo estimar el gasto hospitalario de acuerdo a los días

hospitalizados y el arancel de referencia que FONASA cancela al del HBV (Anexo n°2) los

resultados fueron los siguientes:

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Gasto Año 2013

Gasto Hospitalización Año 2013

Número de pacientes 22

Total gasto $ 4.130.480

Promedio por

paciente $ 187.749,1 ±

202.774,2

Gasto Total $ 4.483.241,82

Promedio por paciente $ 203.783,71

Gasto Año 2012

Gasto Total $ 2.189.371,1


Gasto Año 2011


Número de pacientes 11

Total gasto $ 1.141.160,00

Promedio por

paciente $ 103.741,82 ±

119.825,0

Gasto Total $ 1.219.263,77


Gasto Antídoto Año 2013

Total $ 352.761,82

Promedio por

paciente

$ 16.034,63 ±

7.557,61


Número de

pacientes 23


Promedio por

paciente $ 85.928 ±

187.730,6


Total $ 213.521,10

Promedio por

paciente $ 9.283,53 ±

4.319,8


Total $ 78.103,77

Promedio por paciente $ 7.100,34 ± 2.263,60

Página | 53

Gasto Año 2010


Número de

pacientes 4


Promedio por

paciente

$ 468.860 ±

413.571,05

Gasto Total $ 1.437.929


Un paciente promedio gasta $200.000 diarios solo por costo de hospitalización, y a eso se le

debe sumar el antídoto y los costos que conlleva la hospitalización. Con el kit de rescate este

costo se reduciría drásticamente a $15.000 promedio por paciente, considerando la

realización del test 3 veces; como también es posible realizar el test solo 2 veces, el costo por

paciente podría disminuir a $10.000 promedio.

Todo lo anterior nos permitiría un ahorro de recursos significativo al servicio asistencial,

reduciendo también el tiempo del paciente en el hospital, y disminuyendo rápida y

efectivamente los riesgos asociados a una sobredosis de Paracetamol.

Ahora en cuanto al gasto del kit completo para la medición de niveles plasmáticos de

paracetamol es el siguiente:

Acetaminofeno c501/c311 150 test $ 392.521 + IVA

Calibrador Acetaminofeno c501/c311

1 x 3 ml

$ 84.727 + IVA

TDM Controls 2 x 5 ml (3 niv.) $148.359 + IVA


Total $ 10.829

Promedio por

paciente $ 2.707,25 ±

3502,80

Costo total con IVA: $ 744.472

Posibles pacientes 75 $ 9.926 c/u

Caducidad: 21 semanas

Página | 54

DISCUSIÓN:

Mecanismo de Toxicidad

Farmacología y toxicidad

El paracetamol es rápidamente absorbido desde el Tracto Gastrointestinal donde puede

obtenerse el peak de concentraciones plasmáticas dentro de los 90 minutos a dosis

terapéuticas. En cuanto a la presencia de alimentos en el estómago, estos pueden retrasar el

peak pero no su absorción [10]. Posee una distribución rápida con un Volumen de

Distribución (Vd) de aproximadamente 0,9L/kg, una baja unión a proteínas plasmáticas y

una vida media entre 2 a 4 horas, todo esto a concentraciones terapéuticas, mientras que en

Falla Hepática la vida media puede prolongarse a más de 4 horas [11].

A dosis terapéuticas sufre un amplio metabolismo hepático de primer paso, siguiendo

una cinética lineal, sin embargo esta linealidad desaparece cuando se administran dosis

superiores a 2 gramos. La metabolización del paracetamol puede dividirse en tres secciones:

aproximadamente un 85% se somete a Fase II de conjugación con metabolitos sulfatados y

glucuronizados, los que posteriormente son eliminados por vía renal, de estás dos vías, la

glucuronidación es la predominante en los adultos, mientras que en los niños menores de 12

años la vía que predomina es la vía de sulfatación [12]. Hasta un 10% de la metabolización

del paracetamol puede someterse a Fase I de oxidación para producir un metabolito

intermediario reactivo, llamado N-acetil-para-benzoquinona-imina (NAPQI), que

normalmente es conjugado con glutatión para provocar metabolitos no tóxicos con cisteína

y ácido mercaptopúrico. El citocromo 2E1 (CYP2E1) es la principal enzima responsable de

esta oxidación. La última sección corresponde aproximadamente un 5% en donde el

paracetamol se elimina sin cambios por la orina y por oxidación a un derivado catecólico (5).

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A dosis toxicas de paracetamol,

existe una producción continua de

NAPQI que conlleva a una

depleción del glutatión y una vez

que la reserva de glutatión se ha

agotado aproximadamente un 70%

del NAPQI existente se une a

proteínas celulares, generando

especies reactivas de Oxigeno,

provocando con esto un daño

celular, principalmente la Zona 3 de

los hepatocitos, la cual es rica en

CYP2E1, la que es más susceptible

a la lesiones, todo esto lleva a la

aparición de necrosis

centrolobulillar, característico de necrosis hepática por paracetamol [9]. Los niños poseen

una relativa inmadurez en el metabolismo mediado por CYP2E1 por lo cual se reduce

sustancialmente la producción de este metabolito toxico (NAPQI)[13].

La recomendación de dosis terapéutica máxima de paracetamol son 4 gramos diarios

en adultos, mientras tanto en niños es de 15mg/kg/dosis cada 4-6 horas (máximo 1 gramo

por dosis) y recomendándose dosis de 7,5mg/kg/dosis para los menores de 10kg [7], en tanto

que la Hepatoxicidad provocada por este fármaco, es reconocida con dosis superiores a

150mg/kg/dosis en niños mientras que en adultos se observa a dosis superiores de 7-

10gr/dosis.

De acuerdo a la a administración de paracetamol a dosis toxicas existen dos tipos de

intoxicaciones:

- La intoxicación aguda es la más frecuente y suele darse mayoritariamente en

preescolares como resultado de una ingesta accidental, en lactantes como un error de

Fig.1. Metabolismo

Paracetamol

Página | 56

dosificación, mientras que en adolescente puede deberse como posible intento de

suicidio.

- La Intoxicación crónica es menos prevalente pero la más grave. Una dosis toxica

superior a 150mg/kg/dosis administrada de 2 a 4 días podría producir una

intoxicación crónica. Ese tipo de intoxicación se puede dar en pacientes preescolares

con procesos febriles que reciben por equivocación dosis supraterapéuticas en forma

repetida y en pacientes adolescentes o adultos que toman dosis excesiva para diversas

dolencias.

Tratamiento

Según una revisión Cochrane, el carbón activado, el lavado gástrico y la ipecacuana pueden

reducir la absorción de paracetamol, pero el beneficio clínico es incierto. De las tres

intervenciones, el carbón activado parece tener la mejor relación riesgo-beneficio. La N-

acetilcisteína parece preferible al tratamiento de apoyo/placebo, el dimercaprol y la

cisteamina, pero su superioridad con respecto a la metionina no está comprobada. No está

claro cuál es el protocolo de tratamiento con N-acetilcisteína más eficaz. No hay pruebas

sólidas que apoyen la realización de otras intervenciones para la sobredosis de paracetamol.

La N-acetilcisteína puede reducir la mortalidad en los pacientes con insuficiencia hepática

fulminante (OR de Peto 0,26; IC del 95%: 0,09 a 0,94; un ensayo) [14].

Con ingestiones agudas de paracetamol, el nomograma Rumack-Mathews es una herramienta

valiosa para evaluar el riesgo de Hepatoxicidad. Tras una sobredosis aguda, se deben obtener

los niveles plasmáticos de paracetamol a las 4 horas post- ingesta y contrarrestarla con el

nomograma. Este nomograma fue construido originalmente en la década de 1970 como una

herramienta para discriminar a los pacientes propensos a sufrir Hepatoxicidad. Una línea

entre 200 mcg/ml a las 4 horas después de la ingestión y 25 mg/ml a las 16 horas conocidos

como la “línea 200” se utiliza como referencia, 58% de los pacientes con niveles plasmáticos

de paracetamol por encima de esta línea, desarrollará Hepatoxicidad mientras que 5% puede

llegar a morir. Igualmente una línea paralela a 150 mcg/ml a las 4 horas se conoce como la

línea de tratamiento [9].

Página | 57

El nomograma sólo es útil para ingestiones agudas cuando el momento de la ingestión es

conocido y no es válido para su uso a las 24 horas después de la ingestión de dosis toxicas

de paracetamol.

Los pacientes con niveles de acetaminofén por debajo de la línea de "posible"

hepatotoxicidad en el nomograma Rumack-Matthew, pueden ser dados de alta después de

permanecer en observación. Si la ingestión ocurrió con un propósito suicida, una evaluación

psicosocial, psicológica y/o psiquiátrica minuciosa se debe realizar antes de que el paciente

puede ser dado de alta del centro de atención médica.

Aunque en los pacientes que han tomado dosis múltiples a lo largo de varias dosis o días, no

se puede aplicar el nomograma de Rumack-Matthew, es recomendable la determinación de

niveles de fármaco en sangre.

Afortunadamente para este tipo de intoxicación existe un antídoto específico, N-acetilcisteína

(NAC), el cual es eficaz cuando se administra poco después de una sobredosis aguda de

paracetamol. NAC proporciona cisteína para la reposición y el mantenimiento de glutatión

hepático, mejora la vía de sulfatación y puede reducir directamente al NAPQI, asimismo

reduce dramáticamente la incidencia y la progresión de la Hepatoxicidad cuando se

administra dentro de las primeras 8 a 10 horas posteriores a una sobredosis aguda. En los

pacientes que reciben NAC dentro de las primeras 8 horas después de una sobredosis aguda

de paracetamol, el riesgo de hepatotoxicidad es menos del 5 %, mientras que los retrasos más

allá de 10 horas se asoció con un mayor riesgo de daño hepático[15].

NAC idealmente debe ser iniciado dentro de las primeras 8 horas de la ingestión toxica si los

niveles de paracetamol se encuentran por sobre la “línea 150”. Si los niveles de Paracetamol

no estuviesen disponibles tras las 8 horas de ingestión se recomienda iniciar la terapia

empírica con N-acetilcisteína.

Los pacientes con daño hepático también se benefician de NAC, esto se demostró en varios

Trabajos la década de 1990, que mostraron una mejor supervivencia sin necesidad de

trasplante, el mecanismo aquí no es la desintoxicación de NAPQI, sino más bien la

recuperación de la función hepática además de varios mecanismos diferentes que parecen

contribuir a la eficacia de la NAC en esta situación, asimismo NAC mejora la perfusión

Página | 58

hepática y el aporte de oxígeno y extracción en pacientes con daño inducida por

paracetamol[15].

NAC se encuentra disponible en forma oral y por vía intravenosa. Una infusión IV de 20

horas de N-acetilcisteína ha sido ampliamente utilizada en todo el mundo, ya que este

horario demostró su efectividad desde el año 1970. Este régimen incluye una dosis de carga

de 150 mg/kg IV por más de 15 minutos, seguido de 50 mg/kg durante las siguientes 4 horas

(tasa de 12,5 mg/kg/h ) y a continuación, 100mg/kg durante las próximos 16 horas (tasa de

6,25 mg/kg/ h ) [6].

Actualmente se plantea una infusión por más de 21 horas con una dosis de carga por más

de 60 minutos en lugar de 15 minutos, para así reducir la incidencia de reacciones

anafilácticas [6].

Aunque los dos regímenes son muy diferentes en la duración y la dosis total, son a la vez

muy eficaz para el tratamiento de una sobredosis aguda por paracetamol. Dada la disparidad

entre los dos regímenes, han sido investigados otros programas de dosificación, entre ellos

los tratamientos más cortos de dosificación oral parecen ser seguros y efectivos. En uno de

estos estudios, NAC se interrumpió con de un mínimo de 20 horas de tratamiento si existía

un nivel paracetamol menor a 10 mcg/ml, posteriormente se analizó el estado del paciente y

no hubo un aumento en las aminotransferasas séricas o un aumento de INR. Si bien estas

investigaciones no han sido concluyentes, sugieren que una menor duración de NAC oral es

segura si se cumplen los criterios mencionados anteriormente.

Un régimen alternativo IV también ha sido investigado en pacientes con sobredosis aguda de

paracetamol dentro de las 24 horas de la sobredosis. Este régimen consistió en 140 mg/kg

de NAC como una dosis de carga y después 70 mg/kg cada 4 horas durante 48 horas. Este

régimen demostró ser igual de eficaz que el normal de 72 horas por vía oral y que el IV

[16].

Sea cual sea la vía de administración seleccionada, uno de los aspectos más es que tras una

sobredosis aguda, el tratamiento no debe presentar un retraso más allá de 8 horas después de

la ingestión, esto es por el efecto protector que presenta NAC cuando se administra dentro

de este plazo. Si los niveles de paracetamol aún son detectables o hay signos de lesión

hepática, NAC debe continuarse hasta que dichos niveles plasmáticos sean indetectables (5).

Página | 59

Un enfoque razonable y conservador es la obtención de un nivel plasmático inicial entre 4 y

8 horas luego repetir esto en 4 a 6 horas para ver si los niveles ya se por debajo de la línea de

tratamiento (línea 150). Si la segunda toma de niveles se encuentra por encima de la línea

de tratamiento, NAC debe iniciarse, ahora si el nivel inicial está por debajo la línea de

tratamiento, pero la historia clínica sugiere la ingestión mayor de 200 mg/kg, lo más

razonable sería comenzar NAC dentro de las primeras 8 horas después de la ingestión en

espera de que se repita un nuevo nivel de paracetamol. Ahora bien, si el nivel posterior

también está por debajo de la línea de tratamiento, NAC puede ser discontinuado.

De acuerdo a los resultados mencionados anteriormente, como podemos ver los gastos

sanitarios que conlleva la intoxicación con paracetamol son bastantes elevados, los cuales

siendo más altos aquellos que involucran la hospitalización, si bien el gasto del antídoto no

es tan alto, podemos ver que al implementar algún sistema de medición plasmática del

fármaco, estos gastos se pueden reducir drásticamente, ya que al confirmar en un alto

porcentaje la verdadera intoxicación, tan solo se podrían hospitalizar a aquellos pacientes que

realmente presenten niveles altos de paracetamol y tratarlos adecuadamente.

En cuanto a la implementación del Kit ACETO podemos ver que no involucra mayores

gastos ya que solo por paciente se realiza un gasto adicional de $9.926, que comparadas con

la reducción de los gastos de hospitalización que podrían observarse si ocurre la

implementación, será un gasto mínimo. Otra ventaja que presenta el kit es que podrá ser

utilizado sin mayor problema en los laboratorios del Hospital Base Valdivia, por lo que no

habría que incurrir en mayores gastos de implementación. La única desventaja que se

presenta es la caducidad del producto, ya que solo tiene un periodo de 21semanas, lo genera

cierta problemática ya que durante el último año el promedio de pacientes posiblemente

intoxicados en el establecimiento fue de 22 personas. Ahora bien, una alternativa que surge

es la venta de servicios de medición de niveles plasmáticos de paracetamol a los demás

establecimientos de salud ya sea a nivel de la región de Los Ríos, o bien a las regiones de la

Araucanía y Los Lagos, con lo cual se podría recuperar la inversión en un corto plazo, además

de generar ciertos ingresos de recursos económicos al HBV a largo plazo.

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CONCLUSIONES

Una intoxicación por paracetamol puede llegar a provocar daños hepáticos irreparables en un

paciente.

En niños y hasta la edad escolar el motivo de intoxicación es netamente accidental, por lo

tanto, también urge la necesidad de tratar esta situación de raíz, mejorando las indicaciones

de administración del fármaco, controlando su uso, o las que sean necesarias.

En la edad adulta este panorama cambia, y la mayoría de las intoxicaciones ocurren de

manera accidental, o bien muchas veces con una problemática de fondo psicológico, por lo

tanto, no basta con tratar empíricamente al paciente.

Al implementar un protocolo y kit de acción rápida, lo que se está haciendo finalmente es

mejorar la calidad de atención al paciente, ya que el equipo médico se ve enfrentado a estas

situaciones con conocimiento de causa y con una línea de acciones a seguir claras y concisas,

conociendo todo lo que ocurre desde la sobredosis hasta como derivar al paciente a otro

servicio o darle el alta.

Con esto, se lograría disminuir el tiempo de estadía en el hospital y además se disminuirán

los costos asociados a las intoxicaciones por paracetamol. Asimismo existe la posibilidad de

disminuir los gastos sanitarios y además a la vez se podrían generar el ingreso de recursos al

vender el servicio de medición de niveles plasmáticos a los demás establecimientos de salud.

Así mismo la posible implementación del protocolo y monitorización del paciente intoxicado

por paracetamol (Anexo n°3) conllevaría a generar procesos más ordenados, siendo esta una

herramienta al servicio del equipo médico para poder tener un mejor manejo del paciente

intoxicado.

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BIBLIOGRAFÍA

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Página | 63

ANEXOS

Anexo n°1

Página | 64

Página | 65

Página | 66

Anexo n°2

Gasto año 2013

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Gasto año 2012

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Gasto año 2011

Gasto año 2010

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Anexo n°3

PROTOCOLO Y MONTORIZACIÓN FARMACOCINÉTICA

DEL PACIENTE

INTOXICADO CON PARACETAMOL

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Introducción

El paracetamol es el analgésico/antipirético más utilizado en la población, y por sobre todo el más

usado como antitérmico en la edad pediátrica debido a efectividad y seguridad. Sin embargo su fácil

acceso y llamativas presentaciones, hacen que su ingestión sea una de las causas de intoxicación

medicamentosa más común a nivel mundial (1). En menores de 5 años la ingesta suele ser accidental,

mientras que en lactantes la intoxicación por lo general corresponde a errores de dosificación,

pudiendo tratarse en adolescentes de una sobredosificación intencional.

Es importante realizar un diagnóstico precoz y minucioso ya que se encuentra entre el tipo de

intoxicaciones más frecuentes. Así mismo, los primeros síntomas de sobredosis son bastante

erráticos y poco definidos, apareciendo incluso hasta las 24 horas después de la ingestión.

La toxicidad del paracetamol ha sido bastante estudiada y se sugiere que ocurre con ingestiones

agudas superiores a los 150mg/kg/dosis en niños menores de 12 años y 7 a 10 gr/dosis en adultos y

niños mayores de 12 años (2). Cuando se superan estas dosis el paracetamol puede generar algún

tipo de insuficiencia hepática fulminante pudiendo llegar a verse la necesidad de un trasplante

hepático si no se administra oportunamente el antídoto N-acetilcisteína (3).

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La recomendación de dosis terapéutica máxima de paracetamol son 4 gramos diarios en

adultos, mientras tanto en niños es de 15mg/kg/dosis cada 4-6 horas (máximo 1 gramo por dosis) y

recomendándose dosis de 7,5mg/kg/dosis para los menores de 10kg (5), en tanto que la

Hepatoxicidad provocada por este fármaco, es reconocida con dosis superiores a 150mg/kg/dosis

en niños mientras que en adultos se observa a dosis superiores de 7-10gr/dosis.

De acuerdo a la a administración de paracetamol a dosis toxicas existen dos tipos de intoxicaciones:

- La intoxicación aguda es la más frecuente y suele darse mayoritariamente en

preescolares como resultado de una ingesta accidental, en lactantes como un error

de dosificación, mientras que en adolescente puede deberse como posible intento

de suicidio.

- La Intoxicación crónica es menos prevalente pero la más grave. Una dosis toxica

superior a 150mg/kg/dosis administrada de 2 a 4 días podría producir una

intoxicación crónica. Ese tipo de intoxicación se puede dar en pacientes

preescolares con procesos febriles que reciben por equivocación dosis

supraterapéuticas en forma repetida y en pacientes adolescentes o adultos que

toman dosis excesiva para diversas dolencias.

Niños Adultos

> 150mg/kg/dosis 7 a 10gr/dosis

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La intoxicación por paracetamol se caracteriza por tener síntomas iniciales inespecíficos, los cuales

incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal y malestar general, los cuales pueden mejorar dentro

de las primeras 24 horas. La lesión hepática progresiva puede manifestarse ya en el día 2 a 3 con

dolor en el cuadrante superior derecho, mientras que las enzimas hepáticas comienzan a aumentar

Fig.2.Dosis toxicas de paracetamol

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dentro de 24 a 36 horas post ingesta de la sobredosis, e incluso se ha visto un aumento de estás a

las 12 horas después de la ingesta masiva de paracetamol. El daño hepático puede observarse a los

3 a 5 día que puede cursar con ictericia, coagulopatía y encefalopatía, además puede observarse en

menor grado algún tipo de daño renal, como necrosis tubular (6).

Por lo anterior la toxicidad del paracetamol puede expresarse en 4 etapas:

- Etapa I (0 a 24 horas): se considera un periodo latente que ocurre tras la ingestión.

Los pacientes suelen encontrarse completamente asintomáticos, pero también

puede ocurrir la aparición de nauseas, vómitos y malestar general que pueden

acompañase de palidez y sudoración. Igualmente pueden presentar epigastralgia y

dolor en el hipocondrio derecho. En caso de intoxicaciones muy graves con dosis

mayores a 20gr o concentraciones séricas mayores a 240mcg/mL, las

manifestaciones clínicas pueden ser coma, shock y ECG con signos de isquemia

miocárdica. Niveles plasmáticos de paracetamol superiores a 300 μg/ml,

encontrados a las 4 horas de la ingestión, se han asociado con el daño hepático

producido en el 90% de los pacientes.

El paciente puede evolucionar favorablemente o entrar al siguiente estadío.

- Etapa II (24 a 48 horas): suponen el comienzo de la Hepatoxicidad con síntomas

como hepatomegalia dolorosa y subictericia muco-cutánea. La elevación de las

transaminasas comienza entre las 24 y 36 horas, pero en algunos casos puede

ocurrir a las 16 horas o antes. La bilirrubina y el tiempo de protrombina (TP) pueden

ser normales o bien encontrarse ligeramente alterados.

En esta fase ya pueden aparecer signos de disfunción renal (por necrosis tubular), aunque la uremia

pueda ser normal, ya que en presencia de algún daño hepático ocurre una disminución de su

síntesis.

El paciente puede evolucionar favorablemente hacia la normalización en 3-4 días o entrar a la

siguiente etapa.

- Etapa III (48 a 96 horas): es la fase de mayor lesión hepática. El paciente puede

mostrarse asintomático o bien sufrir un fallo hepático fulminante con encefalopatía

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y coma, pudiéndose presentar diátesis hemorrágica, hipoglicemias, oligoanuria,

pancreatitis e incluso convulsiones. Los nivele de transaminasas (ALT y AST) pueden

superar hasta 100 veces los valores normales. El peak de elevación del TP puede

presentarse a las 72-96 horas.

Aún es posible un proceso reversible, puesto que la mayoría de los pacientes se recuperarán

completamente con el tratamiento adecuado, y si el paciente llegase a fallecer, generalmente

ocurrirá de tres a siete días tras la ingestión de paracetamol y será debido a la encefalopatía

hepática, hemorragia por coagulopatía y fallo multiorgánico.

- Etapa IV (4 días a 2 semanas post ingestión): si el daño generado durante el estadío

III no ha sido irreversible, los hepatocitos pueden regenerarse y la recuperación del

paciente es a menudo completa en 5 a 6 días, pero si la toxicidad ha sido importante

la recuperación puede llegar hasta las dos semanas o más.

Asimismo dentro de la intoxicación pueden observarse cambios en los diversos parámetros clínicos

como:

- Alteraciones de la coagulación. Desde finales de la década de los 80 se ha descrito

la importancia del alargamiento del tiempo de protrombina, donde se indica que

un pico de tiempo de protrombina mayor de 180 en los cuatro primeros días post-

ingestión sólo implica un 8 % de supervivencia, frente al 80 % de aquellos que no

llegan a un tiempo mayor de 90.

- Alteración del estado ácido-base. En aquellos enfermos con intoxicación severa el

pH después de las 24 horas tras la sobredosis se relaciona con la supervivencia,

apareciendo sólo un 15 % de supervivencia si el pH es menor de 7,30.

- Creatinina plasmática. La supervivencia cuando los valores son menores de 100

micromoles/L es del 65 %, bajando al 23 % cuando los niveles superan los 300

micromoles/L. Cuando se encuentran entre 100 y 300 la supervivencia se queda en

el 40 % (7)

- Hipofosfatemia y fosfaturia. Tanto si existe lesión hepática como si no la hay, se

observa que en la intoxicación por paracetamol se produce hipofosfatemia, de

forma que este descenso de nivel se correlaciona con otros índices de severidad de

la toxicidad por paracetamol.

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- Bilirrubina sérica. El pico plasmático se correlaciona con la supervivencia, ya que

se asocia a fracaso hepático, como el edema cerebral y la hipotensión (8).

- Edad y grado de encefalopatía al ingreso. Como es de esperar los pacientes jóvenes

tienen mayor supervivencia que los ancianos. El grado de encefalopatía, además, se

correlaciona con el grado de lesión hepática, y la mortalidad aumenta al 76 % en

pacientes con grado IV (8).

- Hipoglucemia. Está directamente reflejado por un severo fallo hepático.

ACTITUD INICIAL Y TRATAMIENTO.

Los cuidados de apoyo inicial son esenciales en la intoxicación por paracetamol, esta incluye

la evaluación inmediata de las vías áreas del paciente, respiración y la circulación (ABC) ante

la sospecha por sobredosis, además se debe evaluar la posibilidad de ingestión de otros

fármacos o tóxicos.

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Según una revisión Cochrane, el carbón activado, el lavado gástrico y la ipecacuana pueden

reducir la absorción de paracetamol, pero el beneficio clínico es incierto. De las tres

intervenciones, el carbón activado parece tener la mejor relación riesgo-beneficio. La N-

acetilcisteína parece preferible al tratamiento de apoyo/placebo. La N-acetilcisteína puede

reducir la mortalidad en los pacientes con insuficiencia hepática fulminante (9).

De esta manera, la administración de carbón activado se debe realizar si el paciente tiene

un estado mental y clínico estable y si han transcurrido como máximo 2 horas luego de la

ingestión, además de ser esta la mejor opción para reducir la absorción del fármaco. La

dosis que se debe administrar es de 50 gramos, mientras que en ingestas de paracetamol

superiores a 250 mg/Kg, se recomienda administrar una segunda dosis de 50 gr de carbón

activado. La administración de carbón activado, no provoca una variación significativa en

las concentraciones de N- acetilcisteína, cuando ésta se administra por vía oral (10).

Manejo General Paciente Intoxicado

Dosis de paracetamol ingerida tóxica o desconocida

Ingesta menor a 2 horas oen intervalo de tiempo noconocido

Paciente consciente

Carbón activado

Paciente en coma, shock o con riesgo de convulsiones

Lavado gástrico y/o Carbón activado

Transcurridas 2 a8 horas desde laingesta

Paciente consciente

No se debe aplicar lavado gástrico ni carbón activado

Paciente en coma, shock o con riesgo de convulsiones

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Con ingestiones agudas de paracetamol, el nomograma Rumack -Matthew es una herramienta

valiosa para evaluar el riesgo de Hepatoxicidad. Tras una sobredosis aguda, se deben obtener los

niveles plasmáticos de paracetamol a las 4 horas post- ingesta y contrarrestarla con el nomograma.

Este nomograma fue construido originalmente en la década de 1970 como una herramienta para

discriminar a los pacientes propensos a sufrir Hepatoxicidad. Una línea entre 200 mcg/ml a las 4

horas después de la ingestión y 25 mg/ml a las 16 horas conocidos como la “línea 200” se utiliza

como referencia, 58% de los pacientes con niveles plasmáticos de paracetamol por encima de esta

línea, desarrollará Hepatoxicidad mientras que 5% puede llegar a morir. Igualmente una línea

paralela a 150 mcg/ml a las 4 horas se conoce como la línea de tratamiento (2).

El nomograma sólo es útil para ingestiones agudas cuando el momento de la ingestión es conocido

y no es válido para su uso a las 24 horas después de la ingestión de dosis toxicas de paracetamol.

Los pacientes con niveles de acetaminofén por debajo de la línea de "posible" hepatotoxicidad en

el nomograma Rímac-Matthew, pueden ser dados de alta después de permanecer en observación.

Si la ingestión ocurrió con un propósito suicida, una evaluación psicosocial, psicológica y/o

psiquiátrica minuciosa se debe realizar antes de que el paciente puede ser dado de alta del centro

de atención médica.

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Si conocemos el tiempo transcurrido desde la ingesta se debe:

· Determinar la concentración plasmática de paracetamol a partir de 4 horas tras la ingesta

. Especificar en la Hoja de Monitorización Farmacocinética:

- Fecha y hora de ingesta

- Hora de extracción de la muestra plasmática

Si no conocemos el tiempo transcurrido desde la ingesta:

- Debemos realizar una determinación inicial (al ingreso) de niveles plasmáticos de

paracetamol y otra 4 horas después.

- Especificar en la Hoja de Monitorización Farmacocinética:

- Hora de extracción de la muestra plasmática (ver anexo)

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Aunque en los pacientes que han tomado dosis múltiples a lo largo de varias dosis o días, no se

puede aplicar el nomograma de Rumack-Matthew, es recomendable la determinación de niveles de

fármaco en sangre.

NAC idealmente debe ser iniciado dentro de las primeras 8 horas de la ingestión toxica si los niveles

de paracetamol se encuentran por sobre la “línea 150”. Si los niveles de Paracetamol no estuviesen

disponibles tras las 8 horas de ingestión se recomienda iniciar la terapia empírica con N-

acetilcisteína.

Los pacientes con daño hepático también se benefician de NAC, esto se demostró en varios

NOMOGRAMA “150” PARA DECIDIR EL USO DE NAC

TIEMPO DE TRANSURRIDA LA INGESTA USAR NAC SI LAS CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS DE PARACETAMOL SON:

4 horas > 150 mcg/ml


8 horas > 80 mcg/ml





18 horas > 7 mcg/ml

20 horas > 6 mcg/ml

22 horas > 5 mcg/ml

24 horas > 4 mcg/ml

La línea de tratamiento habitual puede modificarse cuando exista alguno de los siguientes

factores de riesgo:

· Pacientes alcohólicos crónicos.

· Pacientes que toman fármacos inductores del CYP-450, como

Anticonvulsivantes, Isoniacida, Griseofulvina o Barbitúricos, ya que puede existir

un riesgo mayor de lesión hepática.

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· Pacientes con desórdenes metabólicos (malnutridos, anorexia nerviosa, etc.)

debido a que el acúmulo de glutatión es menor.

· Enfermedad hepática concomitante.

En estos casos la concentración plasmática de inicio de tratamiento con NAC se reducirá

hasta 100 mg/L a las 4 horas y 15 mg/l a las 14 horas (Nomograma “100” de Rumack-

Matthew)

NOMOGRAMA “100” PARA DECIDIR EL USO DE NAC

TIEMPO DE TRANSURRIDA LA INGESTA USAR NAC SI LAS CONCENTRACIONES

PLASMÁTICAS DE PARACETAMOL SON:


6 horas > 80 mcg/ml

8 horas > 60 mcg/ml




16 horas > 8 mcg/ml

18 horas > 6 mcg/ml

20 horas > 6 mcg/ml

22 horas > 4 mcg/ml

24 horas > 3 mcg/ml

NAC se encuentra disponible en forma oral y por vía intravenosa. Una infusión IV de 20 horas de N-

acetilcisteína ha sido ampliamente utilizado en todo el mundo, ya que este horario demostró su

efectividad desde el año 1970. Este régimen incluye una dosis de carga de 150 mg/kg IV por más

de 15 minutos, seguido de 50 mg/kg durante las siguientes 4 horas (tasa de 12,5 mg/kg/h ) y a

continuación, 100mg/kg durante las próximos 16 horas (tasa de 6,25 mg/kg/ h )(4).

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- Esquema posológico IV Adultos

La pauta posológica habitual consiste en la administración de NAC IV en 20 horas:

- Dosis de carga:

· 1ª infusión: 150 mg/kg en bolo lento o diluido en 200 ml de glucosa al 5%

durante 30 minutos.

- Dosis de mantenimiento:

· 2ª infusión: 50 mg/kg en 500 ml de glucosa al 5% en infusión lenta durante

4 horas.

· 3ª infusión: 100 mg/kg en 1000 ml de glucosa al 5% en infusión lenta

durante 16 horas

- Esquema posológico IV en Niños

La pauta posológica habitual consiste en la administración de NAC IV en 20 horas. En niños, el

volumen de la solución de glucosa al 5% para la infusión debe ser ajustado en base a la edad y

peso para evitar la congestión vascular pulmonar.

Para niños entre 20kg a 40kg:

- Dosis de carga:

· 1ª infusión: 150 mg/kg diluidos en 100 ml de glucosa al 5% durante 1 hora.



4 horas.


16 horas

Para niños con peso menor a 20kg:

- Dosis de carga:

· 1ª infusión: 150 mg/kg diluidos en 3ml/kg de glucosa al 5% durante 1 hora.

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· 2ª infusión: 50 mg/kg en 7ml/kg de glucosa al 5% en infusión lenta

durante 4 horas.

· 3ª infusión: 100 mg/kg en 14 ml/kg de glucosa al 5% en infusión lenta

durante 16 horas

- Esquema posológico Oral en Niños y Adultos

El tratamiento estándar oral es una dosis de carga de 140 mg/kg seguido de 70 mg/kg VO cada 4

horas para un total de 18 dosis durante 72 horas.

Aunque los dos regímenes son muy diferentes en la duración y la dosis total, son a la vez muy eficaz

para el tratamiento de una sobredosis aguda por paracetamol es segura si se cumplen los criterios

mencionados anteriormente.

Sea cual sea la vía de administración seleccionada, uno de los aspectos más es que tras una

sobredosis aguda, el tratamiento no debe presentar un retraso más allá de 8 horas después de la

ingestión, esto es por el efecto protector que presenta NAC cuando se administra dentro de este

plazo. Si los niveles de paracetamol aún son detectables o hay signos de lesión hepática, NAC debe

continuarse hasta que dichos niveles plasmáticos sean indetectables (4). Un enfoque razonable y

conservador es la obtención de un nivel plasmático inicial entre 4 y 8 horas luego repetir esto en 4

a 6 horas para ver si los niveles ya se por debajo de la línea de tratamiento (línea 150). Si la segunda

toma de niveles se encuentra por encima de la línea de tratamiento, NAC debe iniciarse, ahora si

el nivel inicial está por debajo la línea de tratamiento, pero la historia clínica sugiere la ingestión

mayor de 200 mg/kg, lo más razonable sería comenzar NAC dentro de las primeras 8 horas después

de la ingestión en espera de que se repita un nuevo nivel de paracetamol. Ahora bien, si el nivel

posterior también está por debajo de la línea de tratamiento, NAC puede ser discontinuado.

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ANEXO

HOJA MONITORIZACION FARMACOCINETICA INTOXICACION POR PARACETAMOL

.

NOMBRE PACIENTE: EDAD: N° FICHA: FECHA:

TIEMPO TRANSCURRIDO POST INGESTA MEDICIÓN DE NIVELES PLASMÁTICOS

DE PARACETAMOL:

Nomograma Rumack-Mathew

Horas transcurridas tras

sobredosificación

Niveles plasmáticos de

paracetamol (mcg/ml)

0-2 HRS

2-4 HRS

2-4 HRS

4-6 HRS

6-8 HRS

8-10 HRS

10-12 HR

12- 24 HRS

Desconocida

Nota: la administración de carbón activado solo es efectiva di

se realiza 2 horas post ingestión de la dosis toxica de

paracetamol

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Bibliografía

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nonfatal poisoning: worldwide patterns of use and misuse. Suicide & life-threatening

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INFORME DE INTERNADO REALIZADO EN FARMACIA CLÍNICA Y ...

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