UNIVERSIDAD DEL VALLEINVESTIGACION

INFORME FINAL DE INVESTIGACION

LA PAZ - BOLIVIA

Ttulo de la investigacin: INCIDENCIA DE NEUMONIA ATIPICA EN NIOS MENORES DE 5 AOS EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL DURANTE 2011 A 2013Objetivo de la investigacin: Determinar la incidencia de neumona atpica en nios menores de 5 aos en HMC en e.Apellidos y nombres de los investigadores:1. Polar Maceda Andrea2. Monasterios Lpez SergioSub Sede Acadmica: La Paz.Departamento Acadmico: La Paz.Fecha inicio de investigacin: 01-06-14 al 01-09-14

INDICE

IntroduccinPg. 4ResumenPg. 4Planteamiento del problemaPg. 5ObjetivosPg. 5Marco TericoPg. 5Metodologa de la investigacinPg. 12ResultadosPg. 12ConclusionesPg. 14RecomendacionesPg.14BibliografaPg. 14

INTRODUCCIONLa neumona se define como la inflamacin del parnquima pulmonar, con compromiso variable de alveolos, intersticio y va area pequea, que puede afectar desde un segmento hasta un pulmn completo. 1En el mundo, cada ao mueren alrededor de 4 millones de nios menores de 5 aos por infecciones respiratorias agudas; y en ms del 90 % de los casos, la causa principal de muerte es la neumona. 1Aunque se presentan durante todo el ao, su mxima incidencia ocurre en invierno y comienzos de primavera, con una gran posibilidad de contagio durante los meses fros por la permanencia de los nios en lugares cerrados. En Costa Rica, los casos de neumonas aumentan en los meses de agosto a noviembre, coincidiendo con la mayor incidencia de enfermedad por virus respiratorio sincicial. 1La neumona puede estar causada por diferentes agentes infecciosos (virales, bacterianos, fngicos, rickettsias, parsitos), por distintos procesos inflamatorios (LES, sarcoidosis, histiocitosis), as como por sustancias txicas (agentes qumicos, polvos, mohos, hidrocarburos, sustancias lipoides, gases, contenido gstrico o alimenticio) que se aspiran o que se inhalan. 1La causa ms frecuente de neumona adquirida en la comunidad en nios (70 - 90 % de los casos) son las infecciones virales. Dependiendo de la edad, predominan algunos agentes infecciosos 1En situaciones especiales, como en el caso de pacientes inmunocomprometidos,Pneumocistis carinii,Gram negativos y hongos son los principales agentes involucrados. 1Propusimos comprobar la incidencia de neumona atpica en nios menores de 5 aos en el hospital militar central durante 2011 a 2013.

RESUMENSe define como neumopatas atpicas a aquellas neumonas que no siguen un curso clnico o radiolgico habitual, para diferenciarlas de las que son producidas por los agentes bacterianos clsicos. La neumona atpica o neumona errante, se refiere a la neumona que no es causada por las bacterias y otros patgenos tradicionales. Se realizo un estudio retrospectospectivo ejecutado en 20 pacientes en un lapso de 2 aos realizando una revisin sistematica de historias clnica s en el Hospital militar Central, donde se puede comprobar que la mayor incidencia es de nios de 7 a 23 mes y de mayor frecuencia en el sexo masculino. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMADebido a la relacin que tiene la salud con el desarrollo fsico, mental y social realizamos la bsqueda de sta patologa con el fin de encaminar el mejor desarrollo global de la poblacin infantil.Al ser una patologa que se presenta con cierta frecuencia en poblacin infantil se debe saber diagnosticar de manera rpida y precisa por clnica, para iniciar un tratamiento rpido y eficaz para evitar complicaciones.sta investigacin se enfoc en la poblacin menor de 5 aos realizando una revisin sistemtica de las historias clnicas del Hospital Militar Central de los aos 2011 a 2013. La investigacin dirigida a este grupo nos tom 3 meses para realizar la revisin de las historias clnicas.OBJETIVOS.-General. Determinar la incidencia de Neumona Atpica en nios menores de 5 aos en el Hospital Militar Central de 2011 a 2013. Especficos: Conocer las posibles complicaciones. Ayudar a reconocer de manera rpida los signos y sntomas de la neumona atipica Comparar la incidencia de la literatura con la de nuestro medio.

MARCO TEORICO.-Se define como neumopatas atpicas a aquellas neumonas que no siguen un curso clnico o radiolgico habitual, para diferenciarlas de las que son producidas por los agentes bacterianos clsicos. La neumona atpica o neumona errante, se refiere a la neumona que no es causada por las bacterias y otros patgenos tradicionales. Actualmente, el termino neumona atpica tiene mayor relacin con la diferencia clnica existente en comparacin con la neumona clsica. Las cinco bacterias que ms frecuentemente causan esta patologa son, en orden de mayor a menor frecuencia: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionela pneumophila y Chlamydophila psitacci.1En la radiografa del trax se presenta condensacin no lobar e importante disociacin clnico-radiolgica (predominio de las manifestaciones radiolgicas sobre los hallazgos auscultatorios). En este espacio, nos centraremos en la clnica, diagnstico y tratamiento del germen ms frecuente como es el mycoplasma.1,2El M. pneumonie es un microrganismo pleomrfico, deficiente en pared celular, que infecta el tracto respiratorio en su for- ma filamentosa, con adherencia a las clulas epiteliales y con liberacin de productos cito-txicos. Al carecer de pared celular es pleomorfico, no es sensible a la actividad de los antibiticos beta lactmicos, no es visible con la coloracin de Gram y es muy sensible a la desecacin. 2EpidemiologaEl M. pneumoniae es uno de los agentes causales de neumopata aguda ms frecuente en la edad peditrica. Se consi- dera que las neumonas micoplsmicas constituyen alrededor del 20% de todos los casos en la poblacin general y del 10 al 15% de las neumonas de los 5 a los 9 aos de edad, por lo que hay que tener en cuenta este agente antes de instaurar el tratamiento antibitico. La epidemiologa en los ltimos aos est cambiando, y se encuentran un gran nmero de casos en nios menores de 5 aos. Un estudio reciente, realizado en Mxico demostr que el 55% de los afectados estaban en el rango de edad entre los 2-5 aos de edad. En estos nios, es muy comn la afeccin del tracto respiratorio superior: otitis, faringitis y traqueo bronquitis. La infeccin tiene una incidencia mundial entre 60-100 casos/1.000 habitantes, con gran variabilidad entre regiones. Tiene un patrn endmico sin predominio estacional. Se des- criben brotes epidmicos en ciclos entre 2 y 7 aos, en los cuales su incidencia aumenta 3-5 veces y donde parece haber una evolucin ms trpida. La infeccin y la enfermedad por M. pneumoniae son comunes. En los centros o instituciones de nios el riesgo por ao de infeccin se estima en 12% aproximadamente y la mayora de las infecciones son asinto- mticas (74%), o levemente sintomticas con manifestaciones de tos y coriza. En los sujetos sanos, la rata de aislamiento del M. pneumoniae vara entre el 4,6-13,5%. Recientes estudios, muestran que el M. pneumoniae es responsable de hasta un 23% de las neumonas adquiridas en la comunidad, en nios menores de 4 aos, y que las infecciones son ms comunes en edades superiores. Se esti- ma, que del total de neumonas adquiridas en la comunidad, secundarias al mycoplasma, slo 2-4% se hospitalizaran 2El perodo de incubacin es de 1-2 semanas y puede permanecer en la comunidad hasta por 3 semanas. La dise- minacin intrafamiliar ocurre lenta pero extensamente, con una tasa de ataque del 65% entre familiares, incluyendo el 84% en los nios y de un 41% en los adultos. De los casos secundarios, el 71% tiene compromiso del tracto respiratorio inferior, 14% tiene otitis media, 10% faringitis y 15% son asintomticos. Puede haber un estado de portador asinto- mtico despus de la infeccin durante semanas o meses. La inmunidad pos-infeccin no es duradera. Las coinfecciones son frecuentes en la infancia. Se es- tima que entre un 10-25% de los casos de neumona a esta edad estn causados por ms de un agente etiolgico. M. pneumoniae y adenovirus, actan con frecuencia como copatgenos con otros agentes infecciosos (30-50% de los casos): C. pneumoniae, S. pneumoniae, B. pertussis u otros virus respiratorios. 2 Patognesis de la infeccin pulmonarLos mycoplasmas son primariamente patgenos de mucosas, que viven en una asociacin parasita con las clulas epiteliales del husped, en el tracto respiratorio. El M. pneumoniae es un patgeno exclusivo de los humanos. Las infecciones son adquiridas por la ruta respiratoria, a travs de pequeas par- tculas de aerosol o ms probablemente, de grandes gticas. La adherencia mediada por la adhesina P1 y otras protenas accesorias, protegen al mycoplasma de la remocin por el mecanismo de depuracin mucociliar. Una vez la adherencia ocurre, el organismo permanece extracelular. El dao celular ocurre principalmente en el epitelio de los bronquios y bronquiolos. 3El dao de las clulas est acompaado por ciliostasis, exfoliacin de las clulas infectadas, inflamacin crnica y citotoxicidad mediada por perxido de hidrgeno. No se conoce, la produccin de exotoxinas. Los anticuerpos sricos especficos que se desarrollan despus de la infeccin, son anticuerpos secretores en las secreciones respiratorias. Des- pus de la opsonizacin del mycoplasma por complemento o anticuerpos, los macrfagos se activan y liberan citoquinas, tales como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), inter- leucinas (IL 1, 5 y 6) y una respuesta inflamatoria de clulas mononucleares. La activacin de citoquinas y el estmulo de linfocitos puede minimizar la enfermedad por estimulo de los meca- nismos de defensa del hospedero o exacerbarla por accin de los mecanismos inmunolgicos. Por lo tanto, mientras ms intensa sea la respuesta inmune mediada por clulas y la produccin de citoquinas, ms severos van a ser el dao pulmonar y la enfermedad. 3,4,5TransmisinSe requiere un contacto estrecho o intimo con el caso ndice. Se transmite por microgotas de aerosol de persona a perso- na, a travs de secreciones respiratorias esparcidas por la tos. Los pacientes infectados, portan el patgeno en nariz, gargan- ta, trquea y esputo, lo que indica un compromiso difuso del tracto respiratorio. La infeccin se disemina ms fcilmente por contacto estrecho intrafamiliar, guarderas, colegios o internados. Hasta 40% de los contactos puede adquirir el patgeno, la infeccin puede ser asintomtica en muchos de ellos. El perodo de incubacin es de 2 a 3 semanas (rango de 1-4 semanas). Los microrganismos pueden cultivarse en el esputo de pacientes infectados semanas a meses despus del tratamiento con antibiticos. 5,6Manifestaciones clnicasCompromiso pulmonarLas infecciones por el M. pneumoniae comprometen el tracto respiratorio superior e inferior. Las manifestaciones de traqueo bronquitis son ms comunes que la neumona. Neumona. La enfermedad tpica se presenta con co- mienzo gradual de malestar, dolor de cabeza y fiebre (38-39 C), durante varios das a una semana. La tos se presenta 3 a 5 das despus del comienzo de los sntomas, y es ini- cialmente no productiva pero puede llegar a ser productiva mucosa o mucopurulenta y en algunas ocasiones con pintas de sangre. Los sntomas asociados puede incluir escalofri, dolor de garganta, disfona, dolor del trax, dolor de cabeza, nuseas, vmito y diarrea. La tos sigue siendo el sn- toma de inicio ms frecuente como lo report Nolevaux. 6La tos algunas veces puede ser paroxstica, muy similar a la pertusis. La coriza es un hallazgo inusual, excepto en los nios muy pequeos y su presencia en los prdromos, sugiere otro diagnstico. La neumona es rara en nios menores. Los hallazgos clnicos son relativamente mnimos e in- cluye: crpitos en el 78% de los pacientes, sibilancias a la auscultacin en el 32% y roncus en el 27%; sin embargo, la radiografa en la fase inicial suele ser normal. La faringitis no exudativa, la linfadenopata cervical, conjuntivitis, otitis media y rash cutneo, pueden estar asociadas. La severidad de los sntomas, en ocasiones excede a los hallazgos clnicos. 6La recuperacin es la regla en la neumona por Mycoplas- ma pneumoniae. Aunque el curso clnico es variable, la fiebre puede tardar hasta una semana; la enfermedad se resuelve en 3 4 semanas aproximadamente. La duracin de los sn- tomas puede ser acortado con el uso precoz del antibitico. La coinfeccin con otros grmenes no es inusual. Las anormalidades radiolgicas observadas por tomografa del trax, pueden persistir por meses o aos. La neumona severa es excepcional, pero puede ocurrir en nios sanos y adultos de todas edades. La efusin pleural ocurre en el 5-20% de los casos; existe baja incidencia de inflamacin pleural. La disparidad entre los hallazgos clnicos y la evidencia radiolgica de neumona severa es una de las caractersticas de esta enfermedad. En el diagnstico diferencial de la neumona adquirida en la comunidad, se incluye las neumonas virales (influenza, parainfluenza, VSR, o adenovirus), como tambin infeccio- nes ocasionadas por Chlamydophila pneumoniae, y Legionella pneumophila. Una de las caractersticas que puede ayudar en la sospecha de Mycoplasma pneumoniae es el curso leve de la enfermedad con un comienzo progresivo. La fiebre tiende a ser baja grado y los sntomas constitucionales son promi- nentes. El odo, la garganta y la piel estn comprometidos con frecuencia. La neumona por mycoplasma o adenovirus son clnica y radiolgicamente inconfundibles.6Compromiso extra pulmonarUna variedad de complicaciones extra pulmonares han sido descritas en el transcurso de la enfermedad por mycoplasma. Se presentan en el 20% aproximadamente y generalmente ocurren entre 1-21 das de la enfermedad respiratoria. 6,7Manifestaciones dermatolgicasEl exantema mculo eritematoso o vesicular, son las manifes- taciones cutneas ms frecuentes en la infeccin por Myco- plasma pneumoniae. Las manifestaciones ms serias son el eritema multiforme y el sndrome de Stevens-Johnson (hasta en el 7% de los casos). La duracin del rash cutneo, puede durar ms de 1 semana. 6,7Manifestaciones neurolgicasLa incidencia de la enfermedad neurolgica, se estima en 0,1%. En pacientes hospitalizados, la complicacin puede alcanzar hasta 7%. Una variedad de sndromes neurolgicos han sido reportados, pero lo es la meningo- encefalitis. 6,7Manifestaciones cardacasEl compromiso cardaco puede ocurrir hasta en el 4,5% de los pacientes. La pericarditis y miocarditis son las ms frecuen- tes. Tambin se reportan arritmias, falla cardaca congestiva y dolor en el pecho. 6,7Manifestaciones msculo esquelticasLas mialgias y artralgias ocurren en el 15-45% de los pacientes. Estas manifestaciones son transitorias y se resuelven durante la fase aguda de la enfermedad. 6,7DiagnsticoEl diagnstico debe fundamentarse en la sospecha clnica, ante un cuadro clnico de una neumona de presentacin at- pica en un escolar, adolescente o adulto joven. Al carecer de pared, el mycoplasma no es visible al Gram y por su tamao no se detecta al microscopio. 6,7CultivoEl M. pneumoniae puede ser cultivado de la garganta o nasofaringe de los individuos infectados. El tiempo de incubacin depende de la cantidad del inoculo y vara entre 2 a 3 semanas, lo que dificulta su interpretacin precoz. Desde el punto de vista clnico, el cultivo es de poco valor, por lo que no se recomienda.7SerologaConstituye el mtodo ms utilizado para el diagnstico de la infeccin por M. pneumoniae en la poblacin peditrica. Las aglutininas fras aparecen al final de la primera semana y comienzo de la segunda semana de la enfermedad y desaparecen a los 2 a 3 meses despus. Las aglutininas fras son anticuerpos tipo IgM, que slo se elevan en el 50% de los pacientes con una infeccin aguda. 7Prueba serolgica especficaLa prueba de fijacin de complemento se ha utilizado como el Gold estndar para la deteccin del M. pneumoniae. Los anticuerpos de IgM son detectables en el 80% de las personas con neumona por M. pneumoniae, si el suero es tomado 9 das despus del inicio de los sntomas. Slo un 40% es detectado en suero los primeros 7 a 8 das del inicio de los sntomas. As, que el pico de elevacin de los anticuerpos esta entre 10 y 30 das, para caer y ser indetectables 12 a 26 semanas despus. Se considera diagnstico, un aumento de cuatro veces del ttulo de IgM en muestras de suero en fase aguda y convalecencia, pero en la edad peditrica, basta un ttulo nico positivo en fase aguda. 8La sensibilidad de la IgM vara entre 42-67% para la fase aguda y entre 75-100% para las muestras combinadas, con una especificidad entre 92-98% y 89-98% respectivamente. Una desventaja, es la dificultad en distinguir una infeccin aguda, de una reciente, por la demora de estos en desaparecer. La PCR tiene importancia, por ser rpida, sensible y es- pecfica para la deteccin del M. pneumoniae. En un estudio de Souliou y cols, en secreciones nasofarngeas se encontr una sensibilidad del 75% y una especificidad del 96%. Se ha encontrado la presencia del M. pneumoniae en secrecin farngea de individuos asintomticos (adultos y nios), lo que dificulta la interpretacin de la prueba PCR. La combinacin de ambas pruebas sera lo ideal.8RadiologaLos hallazgos pueden ser muy variados, que no permiten diferenciarlo de otras causas de la neumona adquirida en la comunidad (etiologas). Clsicamente se describe, la pre- sencia de infiltrados reticulares difusos, siendo infrecuentes los focos de consolidacin y los derrames pleurales. Existe un predominio de los lbulos inferiores y hasta 20% de los casos tienen un compromiso bilateral (Figura 1). En el estudio mexicano, la radiografa del trax mostr el tpico patrn con infiltrado intersticial peri bronquial y peri vascular en el 76% 8TratamientoLa infeccin por M. pneumoniae en la mayora de las veces es auto limitada, sin tratamiento, la fiebre, cefalea y compromiso general se resuelven en 10 das aproximadamente. El trata- miento adecuado disminuye la morbilidad por NAC, acorta la duracin de los sntomas y disminuye la frecuencia de epi- sodios sibilantes recurrentes. Si bien el germen no se erradica en el 100% con los antibiticos, si disminuye en el esputo y las secreciones, disminuyendo la posibilidad de diseminacin.La carencia de pared celular, hace que no responda al tratamiento con beta lactmicos. El M. pneumoniae es suscep- tible a los antibiticos que interfieran con la sntesis de prote- nas o ADN, como las tetraciclinas, mcrolidos y quinolonas. Slo los mcrolidos son los ms seguros en nios. 8Se recomienda: eritromicina (20-50 mg/kg/da por 10-14 das); Claritromicina (15 mg/kg/da por 7 das), o azitromicina (10 mg/kg por un da, seguido de 5 mg/kg/da hasta completar 5 das)(20). La administracin profilctica de la azitromicina disminuye la tasa de transmisin y la aparicin de los sntomas. Teniendo en cuenta, que la contagiosidad de esta enfermedad es relativamente baja, las medidas de aislamiento suelen ser efectivas para controlar la diseminacin de la enfermedad. 8

MATERIAL Y METODOSe realiz un estudio retrospectivo, transversal en el Hospital Militar Central realizando una revisin de historias clnicas desde Enero de 2011 hasta Diciembre de 2013. Se realiz la revisin de historias de nios menores de 5 aos, los cuales para fines analticos se decidi dividirlos en tres grupos de edades: 0 6 meses, 7 23 meses, 2 aos 5 aos, poniendo nfasis en la clnica: fiebre mayor a 38 C por ms de 7 das, tos por ms de 5 das, expectoracin mucopurulenta.

RESULTADOSEn periodo de revisin de historias clnicas para determinar la prevalencia de Neumona atpica en menores de 5 aos se pudo estudiar 20 nios, que de acuerdo a la edad el grupo de 7 a 23 meses es ms numeroso (Tabla 1). En relacin al sexo se puede determinar que 60% de los pacientes son varones (Grafico 1).En cuanto a la signo sintomatologa: Fiebre mayor a 38C por ms de 5 das presentaron el 70% de los pacientes (Grafico 2), presentaron tos por ms de 5 das el 75% de los pacientes (Grafico 3), el 55% presentaron expectoracin mucopurulenta. (Grafico 4)EdadTotal

0 6 m 77

7 23 m 1010

2 a 5 a 33

Tabla 1: Grupos de edades

Grafico 1: Divisin de por sexos

Grafico 2: Fiebre mayor a 38C por ms de 5 das

Grafico 3: Tos por ms de 5 das

Grafico 4: Expectoracin mucopurulenta

CONCLUSIONESLa neumona atpica es comn en nios menores de 5 aos, pero es de difcil diagnostico ya que su signo sintomatologa se puede confundir con otras patologas; al realizar estudios complementarios se puede determinar su etiologa, el tiempo de evolucin es importante para un diagnostico rpido, como tambin una placa de rayos X de trax, que deber ser solicitada por el medico tratante. Como se puede observar en la literatura que se revis, es una patologa que puede traer complicaciones tanto locales como tambin sistemticas sino se trata de manera adecuada, tambin se puede observar en la literatura que el reconocer de manera rpida lo signos y sntomas, adems de una simple placa de trax puede determinar de manera rpida el diagnostico. La neumona atpica aun no tiene una incidencia de gran magnitud en nuestro pas, tanto como en otros pases, aunque aun hace falta un estudio profundo de esta patologa. RECOMENDACIONESRecomendamos que todo nio que presente la signo sintomatologa descrita y con el tiempo de evolucin de la patologa sea sometido a un examen serolgico para determinar la etiologa, y evitar las complicaciones. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1. Solano M, Revista medica del Hospital Nacional de nios Dr. Carlos Saenz Herrera, Costa Rica, volume 39, ao 20042. Parra W, Revista de neumologia Pediatrica, Colombia, Neumonias atipicas, volume 8, ao 20133. Bardallo L, I Curso Nacional de actualizacion de neumologia Pediatrica, Madrid, 1 edicion, ao 2004, paginas 34 -364. Agudelo B, Neumonia en nios, Precop SP, Mexico, volume 4, ao 20095. Mendez A, Nemonia en la comunidad, Revista de Infectologia pediatrica, Chile, volume 3, ao 20086. Grupo de Vas Respiratorias de la Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria, Protocolos del GRV, Espaa, 2 edicion, ao 2013, paginas 76 -787. Franquelo P, Protocolo de Neumonias en pediatria, Revista de hospital de Virgen de Luz, volume 1, ao 2008, paginas 60-658. Irastorza I, Neumonias, Unidad de cuidados criticos de Pediatria, Hospital San Sebastian, Espaa, volume 4, ao 201315