HCM - Egreso - Sindrome Mielodisplasico

SINDROMES SINDROMES MIELODISPLASICOSMIELODISPLASICOS

Carmelo GallardoResidente Medicina Interna

Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos

• ConceptoConcepto

– Grupo heterogéneo de enfermedades de

origen clonal caracterizadas por presentar

médula ósea normocelular o hipercelular con

alteraciones morfológicas y funcionales, que

producen grados variables de anemia,

leucopenia y trombopenia

Massó J. Teixidor J. Medicina Interna, Editorial Masson, Barcelona, España, 1998. Tomo II, ParteXIX, Capitulo9 Pg2949


• Cual es su incidenciaCual es su incidencia– 5 de cada 100.000 personas antes de los 60

años

– 20 – 50 de cada 100.000 personas luego de los 60 años

– Es 20% más frecuente con el uso de agentes alquilantes, radioterapia y exposición a Benceno

New England Juornal of Medicine 352;6 10/02/2005


• Se debe sospechar enSe debe sospechar en– Mayores de 60 años

(Idiopático)

– Exposición: Radiación ionizante, químicos orgánicos, metales pesados, herbicidas, pesticidas, fertilizantes, polvo de piedra y cereal, gases de escapes, explosivos nitroorgánicos, derivados del petróleo o diesel, agentes alquilante, substancias dañinas para la médula utilizadas en la quimioterapia para el cáncer. (Secundario)

National Cancer Institute [http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/sindromemielodisplasico/HealthProfessional/page1]


• Como se realiza el hallazgoComo se realiza el hallazgo– Mayormente en pacientes asintomático en

una Hematología Completa de rutina.

– Pacientes con síntomas de anemia, que es por lo general macrocitica, pero no responde a Folato ni Vitamina B12

– La presencia de Trombocitopenia y Neutropenia, pude estar presente o aparecer más tarde


• Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

– Anemia

– Infecciones

– Diátesis Hemorrágica

– Adenomegalia

– Hepatomegalia

– Esplenomegalia



• Parámetros BioquímicosParámetros Bioquímicos– Acido Úrico– Bilirrubina– LDH– Cariotipo– Ac Antiplaquetas, Antileucocitos



• PlanPlan DiagnósticoDiagnóstico– Hemograma– Mielograma– Biopsia MO– Frotis Sangre– Cariotipo– Niveles de folatos– Ferrocinética



• Hallazgos en el Aspirado de Médula Hallazgos en el Aspirado de Médula OseaOsea– Celularidad normal o aumentada– Diseritropoyesis (multinucleridad, dishemoglobinización, megaloblastosis,

anomalías en la forma del núcleo)– Disgranulopoyesis (desgranulación, formas seudo Pelger, imágenes en espejo)– Distrombopoyesis (micromegacariocitos, megacariocitos hiposegmentados,

megacariocitos con múltiples núcleos de tamaño pequeño)


Síndromes MielodisplasicosSíndromes MielodisplasicosNeutrofilo, que muestra cuerpos de Dohle en el citoplasma. Vestigios de RER en etapas tempranas de su maduración

Plaquetas grandes y desgranuladas en Síndrome Mielodisplasico

Síndromes MielodisplasicosSíndromes MielodisplasicosEosinofilo que muestra núcleo en anillo en Síndrome Mielodisplasico

Blastos con Bastones de Auer


Neutrofilo con Pseudo Pelger Huet


• Clasificación según FABClasificación según FAB

– Anemia Refractaria (AR)

– Anemia Refractaria con Sideroblastos en anillos (ARS)

– Anemia Refractaria con Exceso de Blastos (AREB)

– Leucemia MieloMonocitica Crónica (LMMC)

– AREB en trasnformación (AREB - t)



• Criterios para Diagnóstico y Clasificación Criterios para Diagnóstico y Clasificación Según FABSegún FAB

AR ARS AREB LMMC AREB-t

SangreAnemiaAnemia + + + + +

MonocitosMonocitos >=1

BlastosBlastos <1 <1 <5 <5 >=5

Medula OseaBlastosBlastos <5 <5 5 - 20 0 - 20 21 – 30

Bastones AuerBastones Auer - - - - -

DismielopoyesiDismielopoyesiss

+ + + + +

SideroblastosSideroblastos =<15 >15


• Criterios para Diagnóstico y Clasificación Criterios para Diagnóstico y Clasificación Según OMSSegún OMSENFERMEDAD SANGRE MEDULA OSEA

Anemia Anemia

RefractariaRefractaria

Anemia

Blastos ausentes ó escasos

Displasia Eritroide Sola

Blastos< 5%, Sideroblastos<15%

AR AR

con Anillos Sideroblastoscon Anillos Sideroblastos

Anemia

Ausencia de blastos

Displasia Eritroide Sola

Blastos< 5%, Sideroblastos>15%

Citopenia Refractaria con Citopenia Refractaria con Displasia de Multiples LineasDisplasia de Multiples Lineas

Citopenias

Blastos y bastones de Auer -

<1 billion monocitos por litro

Displasia>=10%

Blastos <5%, Sin Bastones

Sideroblastos <15%

Citopenia Refractaria con Citopenia Refractaria con Displasia de Multiples Líneas Displasia de Multiples Líneas y Sideroblastosy Sideroblastos

Citopenias,

Blastos <5%, no Bastones

<1 billion monocitos por litro

Displasia>=10%

Blastos <5%, Sin Bastones

Sideroblastos <15%

ENFERMEDAD SANGRE MEDULA OSEA

Anemia Refractaria con Anemia Refractaria con Exceso de Blastos Tipo 1Exceso de Blastos Tipo 1

Citopenias

Blastos<5%, Bastones(-)

<1billon de monocitos/L

Displasia >=1 línea mieloide

Blastos 5 – 9%

Bastones (-)

Anemia Refractaria con Anemia Refractaria con Exceso de Blastos Tipo 2Exceso de Blastos Tipo 2

Citopenias

Blastos 5-19%, Bastones Raro

<1billon de monocitos/L

Displasia >=1 línea mieloide

Blastos 10 – 19%

Bastones ocacionales

Síndromes No ClasificablesSíndromes No Clasificables Citopenia

Blastos ausentes o escasos

Bastones (-)

Displasia de Gran o Plaquetas

Blastos <5%

Bastones ausentes

Sindrome Deleccion del 5qSindrome Deleccion del 5q Anemia

Blastos <5%

Plaquetas normales o altas

Megacariocito (Normal o Alto) Núcleo hipolobulado

Blastos<5%, Baston(-), 5q

• Criterios para Diagnóstico y Clasificación Criterios para Diagnóstico y Clasificación Según OMSSegún OMS


TABLA DE PUNTAJES

Puntaje 0 0.5 1.0 1.5 2.0Blastos en médula Blastos en médula óseaósea

<5% 5 – 10% - 11 – 20% 21 – 30%

CariotipoCariotipo Bueno Intermedio Pobre

CitopeniasCitopenias 0 - 1 1 - 2 2 - 3

PUNTAJE DE GRUPOS DE RIESGOBajoBajo 0

Intermedio 1Intermedio 1 0,5 - 1

Intermedio 2Intermedio 2 1,5 - 2

AltoAlto 2,5 o +

SíndromesSíndromes MielodisplasicosMielodisplasicos

De Greenberg, P, Cox C, LeBeau MM, et al: International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997, 89:2079.

• Sistema Internacional De Puntaje PronósticoSistema Internacional De Puntaje Pronóstico

GRUPO EN

RIESGOPUNTAJE

AÑOS

DE

SUPERVIVENCIA

TIEMPO EN EL QUE PUEDE

EVOLUCIONAR A LMC (AÑOS)

Todos los pacientes

Pacientes <60años

Todos los pacientes

Pacientes <60años

BajoBajo 0 5,7 11,8 9,4 >9,4

Intermedio 1Intermedio 1 0,5 - 1 3,5 5,2 3,3 6,9

Intermedio 2Intermedio 2 1,5 - 2 1,2 1,8 1,1 0,7

AltoAlto >= 2,5 0,4 0,3 0,2 0,2

De Greenberg, P, Cox C, LeBeau MM, et al: International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997, 89:2079.

• Sistema Internacional De Puntaje PronósticoSistema Internacional De Puntaje Pronóstico

SíndromesSíndromes MielodisplasicosMielodisplasicos


• Alteraciones MorfológicasAlteraciones Morfológicas

LÍNEA CELULARSANGRE

PERIFERICAMEDULA OSEA

DiseritropoyesisDiseritropoyesis Macrocitosis moderada

Normocromia

Anisocitosis

Poiquilocitosis

Celulas fragmentadas

Celulas rojas nucleadas

Multinuclaridad

Fragmentacion nuclar

Sideroblastos anillados

Aumento de eritroblastos

Disociacion madración nucleo citoplasmatica

Hematologica 1998;83:Pg 259


•Alteraciones MorfológicasAlteraciones Morfológicas



DisgranulopoyesisDisgranulopoyesis Anomalias nucleares

Neutropenia

Pseudo Pelger Huet

Distribucion irregular de cromatina nuclear

Hipo-Hipergranulacion

Monocitosis

Nucleos en anillos

Aumento de la basofilia citoplamatica

Granulaciones mixtas

Nucleos anillados



• Alteraciones MorfológicasAlteraciones Morfológicas



DismegacariopoyesisDismegacariopoyesisTrombocitopenia

Macroplaquetas

Plaquetas alargadas

Hipo-Hipergranulación

Micromegacariocitos

Formas con núcleos grandes y alargados

Megacariocitos con nucleos multiples redondeados



• Alteraciones CitogenéticasAlteraciones CitogenéticasALTERACION LOCALIZACION

Deleccion Pacial de 1 Deleccion Pacial de 1 cromosomacromosoma

5q, 20q, 7q, 11q, 12q, 13q

Pérdida de 1 cromosomaPérdida de 1 cromosoma Monosomía 7 y 17; perdida de Y

Ganancia de cromosomaGanancia de cromosoma Trisomia 8, 11, 21

TraslocacionesTraslocaciones t(3;3) (q21; q26)

t(1;7) (p11;p11)

t(5;17) (p11;p11)

t(7;17) (p11;p11)

Alteraciones complejasAlteraciones complejas Involucran más de 2 cromosomas

OtrasOtras iso (17q)

inv(3) (q21;q26)Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 16(1):9

• TratamientoTratamiento

– Sintomático• Transfusiones• Eritropoyetina humana• Factor Estimulador de Neutrofilos• Dextroferrina



• Que saber acerca del uso de Que saber acerca del uso de TransfusionesTransfusiones

– La frecuencia de requerir transfusiones es un pronostico de sobrevida y complicaciones

– El nivel de Ferritina tiene una relacion inversa con la la sobrevida del paciente



– El deposito de hierro esta asociado a complicaciones multiorgánicas

– La quelación del hierro de las transfusiones, mejora el pronostico de la enfermedad


• Que saber acerca del uso de Que saber acerca del uso de Queladores del HierroQueladores del Hierro

– Deferoxamina (20 – 60mg/Kg/dia SC)

– Deferiprone (75mg/Kg/dia VO)*

– Deferasirox (20mg/Kg/dia VO)

Hematology Education: the education program for the annual congress of the European hematology association.2008 Pg 194



– El Uso de Eritropoyetina Humana Recombinante, esta asociado a un menor requerimiento de transfusiones


• Quienes son candidatos al Uso de EPOQuienes son candidatos al Uso de EPO– Concentración de eritropoyetina endógena

baja <500U/ml

– Bajo requerimiento de transfusiones mensuales <2Uds/mes

– Blastos en Medula Ósea menores al 10%

– Síndrome 5q, responde al tratamiento, pero su respuesta dura menos tiempo


• Cuando Usar Terapia de ApoyoCuando Usar Terapia de Apoyo

HALLAZGO INDICACION

AnemiaAnemia

Transfusión de Concentrado globular debe ser dado, cuando la anemia es sintomática

Cualquier paciente en riesgo bajo o intermedio-1, que haya recibido >30UdsCG, o con Ferritina >=1000ug/l debe recibir desferrioxamina 30 -40 mg/kg/dia por 5 días a la semana

Hematologica 1998; 83:910-935


• Criterios para Terapia de ApoyoCriterios para Terapia de Apoyo

HALLAZGO INDICACION

NeutropeniaNeutropenia

No hay evidencia que la administración regular de GCSF, prevenga infecciones o prolongue la vida de pacientes neutropenicos con Sindrome Mielodisplasico

Algunos pacientes puden beneficiarse de su uso durante episodios infecciosos agudos



• Criterios para Terapia de ApoyoCriterios para Terapia de Apoyo

HALLAZGO INDICACION

TrombocitopeniaTrombocitopenia La transfusión de plaquetas, debe ser dada cuando el contaje de plaquetas sea menor a 10.000Uds/l ó durante episodios hemorrágicos



• Como usar los estimuladores Como usar los estimuladores HematopoyeticosHematopoyeticos

– Eritropoyetina Recombinante Humana

450UI/kg por semana

– Factor Estimulante de Colonias de Neutrofilos

0,2 – 0,5ug/Kg/dia



– Quimioterapia• Arabinosido c• Idarubicina• 5-azacitidina

• TratamientoTratamiento– Terapia Inmunosupresora

• Globulina Anti Timocitica• Ciclosporina



– Agentes Inmunomoduladores• Talidomida• Lenalidomida


• Gracias…


• BIBLIOGRAFIA1. CAZZOLA, Mario. A patient oriented approach to treatment of yelodysplasic syndrome. Haematologica 1998;

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17. De Greenberg, P, Cox C, LeBeau MM, et al: International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997, 89:2079.


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