HCM -Egreso - Enfermedad Renal Cronica

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D R A . A N A M . A L B E L L A I I I N I V E L E R C

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Hospital Central de Maracay Universidad de Carabobo Medicina Interna Dra. Ana Albella

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Page 1: HCM -Egreso - Enfermedad Renal Cronica

DR

A. A

NA

M. A

LB

ELLA

III NIV

EL

ERC

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PROTOCOLO DE DETECCION,SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO

ERC

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ERC

En cada área de salud debe protocolizarse la detección y

el seguimiento conjunto entre

atención primaria y nefrología de cada estadio de la ERC.

Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007

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ERC

Objetivos:

Identificar precozmente causas reversibles de insuficiencia renal.

Disminuir la velocidad de progresión de la enfermedad renal.

Reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada a la insuficiencia renal.

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INSUFICIENCIA RENAL? O ENFERMEDAD RENAL CRONICA

La razón de no seguir utilizando la terminología de IR se debe a que existen condiciones :

Alteraciones estructurales renales. Anormalidades en el sedimento urinario

(proteinuria o hematuria). Anormalidades en la sangre patognomónicas de

daño renal (sindromes tubulares). Hallazgos anormales en estudios de

imágenes(hidronefrosis) TFG en los limites normales Todo paciente con cualquiera de estas

complicaciones debe ser clasificado como portador de ERC

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ENFERMEDAD RENAL CRONICAERC

Concepto de ERC:

Se define como la disminución de la función renal, expresada por FG < 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses

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ERC

Criterios para la definición de ERC:

La presencia de daño renal por un periodo mayor o igual a tres meses, con o sin disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) caracterizado por anormalidades funcionales o estructurales del riñón.

Nuevos conceptos en enfermedad renal.MS.PSR.SVN

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FILTRACION GLOMERULAR

Es una medida directa de la función renal y es el reflejo de la masa renal funcionante.

Delimita la progresión de la enfermedad renal

Nefrologia.vol 24 suplementoNro.6 2004

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TASA DE FILTRACION GLOMERULAR ESTIMADA (TFGE)

Se recomienda como la mejor forma de evaluar el nivel de función renal.

Debe realizarse mediante ecuaciones de predicción que toman en cuenta la creatinina sérica, además de otras variables: edad, sexo, raza y peso corporal.

Se recomienda la ecuación de Cockrott-Gault:

TFGe(ml/min)= 140-edad(años) x peso(kg) x creatinina sérica (x 0.85 si es mujer)

Nuevos conceptos en enfermedad renal.MS.PSR.SVN

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TASA DE FILTRACION GLOMERULAR ESTIMADA (TFGE)

Obesidad Extrema Malnutrición Pacientes Amputados (MsIs) Formula corregida por superficie corporal:

Se debe multiplicar el resultado por 1,73 m2 y dividirlo entre la superficie

corporal del paciente

Nuevos conceptos en enfermedad renal.MS.PSR.SVN

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CLASIFICACION DE LA ERC DE ACUERDO CON EL NIVEL DE TFG

ESTADIO DESCRIPCION TFGe(ml/min/1.73m2)

1 Daño renal con TFGe normal o aumentada

> O igual 90

2 Daño renal con disminución leve de

TFGe

60-89

3 Disminucion moderada de la TFGe

30-59

4 Disminucion severa de la TFGe

15-29

5 Falla renal < 15

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PROTEINURIA La presencia de niveles

relativamente bajos de proteínas en orina es un marcador de riesgo precoz de progresión o aparición de enfermedad renal, eventos cardiovasculares e incluso la muerte

Se ha convertido en el primer marcador de daño renal

Nefrologia.vol 24 suplementoNro.6 2004

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MEDIDA DE PROTEINURIACOCIENTE ALBUMINA/CREATININA La medida de este cociente en una

muestra aislada de orina ofrece una estimación precisa de la excreción urinaria de proteínas o albumina en 24 horas

ADA y NKF recomiendan valorar la presencia de proteinuria o de albuminuria para detectar la ERC

Nefrologia.vol 24 suplementoNro.6 2004

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ALBUMINURIA

MUESTRA SIMPLE DE ORINA COCIENTE ALBUMINA/CREATININA MG/G

ORINA 24 HORAS

(MGS)

ORINA MINUTADA

(Ug/MIN)

NORMAL < 30 < 30 < 20

MICROALBUMINURIA

30-299 30-299 20-199

MACROALBUMINURIA

> 300 > 300 > 200

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FACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLES

HTA, DIABETES MELLITUSPROTEINURIAAINESOBESIDADDISLIPIDEMIAANEMIAINFECCIONESLITIASIS RENALMALOS HABITOS ALIMENTICIOSSEDENTARISMOCIGARRILLOESTRÉSALCOHOLISMOFACT. AMBIENTALES Y/O OCUPACIONALESDROGAS ILICITASMEDIOS DE CONTRASTE Y OTRAS DROGAS NEFROTOXICAS

HERENCIAEDADSEXORAZA

PREMATURIDADDISMINUCION DE LA

MASA RENAL CONGENITA O ADQUIRIDA

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RECOMENDACIONES

1 Todo paciente con ERC (TFG < 60 ml/min)

y/o daño renal debe seguir estudios que determinen el estadio evolutivo, la potencial

reversibilidad de la enfermedad renal y el pronostico, que permitan optimizar las

opciones terapéuticas ©

Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007

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RECOMENDACIONES

2 En todo varón mayor de 60 años con ERC

debe descartarse mediante ecografía la presencia de patología obstructiva urinaria.

(A)

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RECOMENDACIONES

3 Los grupos de pacientes con riesgo de

desarrollar ERC y a los que se les debe efectuar cribado* son:

> 60 años HTA Diabetes Mellitus Enfermedad Cardiovascular Familiares de pacientes con enfermedad renal*Consiste en evaluar FG y albuminuria al

menos una vez al año. (B)Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007

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RECOMENDACIONES

4 La determinación de creatinina sérica no

debe ser utilizada como único parámetro para evaluar la función renal. La estimación

del FG mediante ecuaciones es el mejor índice disponible en la practica clínica. (A)

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RECOMENDACIONES5

Para la estimacion del FG se recomienda la formula del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).

MDRDFG estimado=186 x creatinina x edad x (0,742 si

mujer) x (1,210 si raza negra)

Como alternativa puede utilizarse la formula de Cockroft-Gault:

TFGe(ml/min)= 140-edad(años) x peso(kg) x creatinina sérica (x 0.85 si es

mujer)

Las ecuaciones predictivas aconsejan dar el resultado numérico solo si el FG es inferior a 60 ml/min.

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RECOMENDACIONES6

Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes circunstancias:

Peso corporal extremo: IMC <19kg/m2 o > 35 kg/m2 Alteraciones en la masa corporal Embarazo Hepatopatia Grave, edema generalizado o ascitis En estos casos se recomienda la utilización de

otros métodos

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RECOMENDACIONES

7 La excreción urinaria de proteínas debe

valorarse de modo preferente como el cociente Albumina/Creatinina en una

muestra aislada de orina (normal< 30mg/g).Este cociente representa una buena

estimación de la proteinuria y evita utilizar la recogida de orina de 24 horas. (A)

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RECOMENDACIONES

8 La ERC representa un FR vascular

independiente y aditivo. Aumenta con el estadio evolutivo de la ERC.

Se recomienda su detección y control en el contexto de la valoración y manejo global del riesgo vascular. (A)

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RECOMENDACIONES

9 En el abordaje global del paciente con

ERC debe ponerse especial atención al control de factores de riesgo vascular

clásicos (B)

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RECOMENDACIONES

10 En el abordaje global del paciente con

ERC 3-5, debe ponerse ademas especial atencion en evitar yatrogenia

(A)

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RECOMENDACIONES

11 La derivación a Nefrología se hará teniendo en

cuenta: Estadio de ERC Edad del paciente Velocidad de progresión de la enfermedad Grado de Albuminuria Signos de alarma: hematuria no urológica

asociada a proteinuria, incremento de creatinina sérica >1 mg/dl en < de 1 mes( C )

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RECOMENDACIONES

12 La derivación a nefrología para valoración del

paciente diabético se hará teniendo en cuenta los criterios anteriores y los siguientes:

Alb/creat > 300 mg/g, a pesar de adecuado tratamiento y control de P.A

Aumento de la albuminuria a pesar de tratamiento adecuado.

HTA refractaria (3 fármacos en dosis plenas sin control).

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RECOMENDACIONES

13 En cada área de salud debe

protocolizarse el seguimiento conjunto entre atención primaria y nefrología, con unos objetivos que cumplir en

función del estadio de ERC.

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INDICACIONES DE SOLICITUD DE ECOGRAFIA RENAL

Insuficiencia Renal FG < 60 ml/min

Hematuria o Proteinuria persistente

Infecciones Urinarias de repetición con repercusión renal

HTA de difícil control con lesión de órganos diana Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007

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ACTITUDES COMPARTIDAS ANTE LA ERC Y RESPONSABLE PRIORITARIO

Tratar la enfermedad de base si fuera susceptible a tto.

Identificar y tratar factores relacionados con progresión de la enfermedad renal:

o HTA: IECAS o ARA II, y diuréticos desde el inicio.

o Objetivo de P.A 130/80 (125/75 alb/creat > 500 mg/g).

o Se debe realizar control de creatinina y potasio sérico 1 semana después de iniciado .

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ACTITUDES COMPARTIDAS ANTE LA ERC Y RESPONSABLE PRIORITARIOo Proteinuria : iniciar con IECAS o ARA II, dieta hipo

sódicao Control Metabólico en pacientes diabéticos:

Hgb Glicosilada < 7% Identificar y tratar las alteraciones secundarias a

la ERC (anemia, hiperparatiroidismo secundario, hiperfosfatemia, dislipidemia, malnutrición y acidosis metabólica)

Preparar al paciente para el tto. sustitutivo de la función renal en ERC avanzada (NEFROLOGIA)

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OTRAS ACTITUDES A TENER EN CUENTA EN ERC Ajuste de dosis de fármacos a la función

renal Evitar en lo posible drogas nefrotóxicas Control periódico de la función renal según

protocolo Evitar AINES (de ser posible usar de

semivida corta y pocos dias) Evitar uso simultaneo de IECAS o ARA II

con diuréticos ahorradores de potasio En ERC avanzada no reponer sales de

potasio ni usar sal de régimen Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007

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OTRAS ACTITUDES A TENER EN CUENTA EN ERC

Dar los fármacos estrictamente necesarios, dosis e intervalos adecuados, el tiempo necesario

Monitorizar los tratamientos Considerar a todo anciano con ERC

leve a moderada Ante cualquier duda en diagnostico y

manejo de pacientes con ERC acudir al nefrologo

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COMO EVITAR LA PROGRESION DE ERC

Ajustando los fármacos al FG, especialmente en ancianos.

Evitando los AINES.Usando con precaución la Metformina

y antidiabéticos orales de eliminación renal y evitando su uso con FG<30ml.

Evitando la asociación no controlada de fármacos que retienen potasio.

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OBJETIVOS TERAPEUTICOS

Control de P.A (<130/80) 125/75 si el cociente alb/creat es <500mg/g.

Reduccion de la proteinuria (alb/creat < 300 mg/g) con IECA o ARA II.

Control de la dislipidemia: LDL< 100mg/dl, HDL > 40 mg/dl

Control de la Diabetes: HbA < 7 %

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CRITERIOS DE DERIVACION A NEFROLOGIA

Cualquier ERC ST 4-5 (FG<30 ml/min) ERC ST 3-4 (FG<60 ml/min) que progrese Edad < 70 años (FG<45 ml/min), micro

albuminuria < 500 mg/g Paciente diabético:o Cociente Alb/creat > 300 mg/go Aumento de albuminuria a pesar de

tratamiento adecuadoo HTA refractaria

o Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007

Page 37: HCM -Egreso - Enfermedad Renal Cronica

CRITERIOS DE DERIVACION A NEFROLOGIA Edad < 70 años:o FG > 45ml/min: remitir si hay albuminuria

creciente o > 500 mg/g o complicaciones (anemia < 11 g/dl tras corregir ferropenia o imposibilidad de controlar FR vascular como HTA refractaria)

o FG <45 ml/min: remisión a Nefrologíao Estadios 4-5 : remitir a nefrología en todos

los casos

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CRITERIOS DE DERIVACION A NEFROLOGIA

Casos con insuficiencia renal mas bajos que presenten:

o Sedimento urinario (micro o macrohematuria)

o Asociación de manifestaciones sistémicas

o Rápido incremento en la creatinina > 1mg/dl en 1 mes

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Page 39: HCM -Egreso - Enfermedad Renal Cronica

COMO REMITIR AL PACIENTE?

Breve Informe Medico

Laboratorio (recientes y antiguos)

Otros paraclínicos

Tratamiento actual

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ERC

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“LA PERDIDA DE LA FUNCION RENAL CONDUCE A MAS PERDIDA

DE LA FUNCION RENAL”

Nefrologia.vol 24 suplementoNro.6 2004

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ERC

Esta evoluciónhacia la pérdida de la función renal tiene un curso progresivo,

en el que podemos influir mediante una

actuación precoz sobre sus principales causas:

Hipertensión Arterial (HTA) y Diabetes

Mellitus.

Page 43: HCM -Egreso - Enfermedad Renal Cronica

BIBLIOGRAFIA National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice

guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney

Dis 2002;39(Supl 1):S46-S75. KDIGO. Kidney Disease: improving global outcomes.

Disponible en: URL: http://www.kdigo.org. Documento de consenso 2002 pautas de detección,

prevención y tratamiento de la nefropatía diabética en España. Asociación Española de Nefrología Pediátrica (AEN-PED). Sociedad

Española de Diabetes (SEDIAB). Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). Sociedad

Española de Hipertensión Arterial, y Liga Española para la Lucha Contra la HTA (SEHLELHA).

Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC). Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN). Sociedad Española de Nefrología (SEN). Nefrología 2002;22:521-30.

Consenso ERC Dic. 2007 SEN/semFYC Nuevos conceptos en enfermedad renal.MS.PSR.SVN.

2007 Nefrologia.vol 24 suplementoNro.6 2004. colombia

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GRACIASDra. Ana M. Albella