HCM - Egreso - Artritis Reumatoide y LES en el Embarazo

ENFERMEDAD REUMÁTICA EN EL EMBARAZO

DR. MARCOS G. CRUCES

RESIDENTE DE 2do NIVEL

UNIVERSIDAD DE CARABOBO

SERVICIO AUTÓNOMO “HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY”

POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

Maracay, Junio de 2009

http://dominicanoshoy.com/uploads/pics/embarazo_01.jpg

RESPUESTA INMUNOLÓGICA EN EL EMBARAZO

Aumento de células T supresoras Disminución de la respuesta antigénica de

las células B Factores humorales (glicoproteína alfa 2

asociada al embarazo): disminución de fagocitosis y destrucción bacteriana, estabilizador lisosómico, inhibición de respuesta de linfocitos

Disminución de inmunoglobulinas IgG, IgA.

Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001

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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Enfermedad autoinmunitaria sistémica y crónica en la que los órganos, tejidos y células se dañan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia 5 a 10 por 100,000 habitantes Prevalencia 1 en 2,500 a 1 en 6,500. Dos a cuatro veces más frecuente en

afroamericanos e hispanos Cinco a diez veces más común en mujeres

que en hombres. Tiende a presentarse entre 15 y 40 años, con

una edad media de 30 años en el momento del diagnóstico (90% mujeres en edad fértil).


PATOGENIA

MANIFESTACIONES CLÍNICASSINTOMAS PACIENTES (%)

Fatiga 80–100

Fiebre 80–100

Artralgia, artritis 95

Mialgia 70

Perdida de peso >60

Piel

Eritema Malar 50

Fotosensibilidad 60

Lesiones en membranas mucosas

35

Daño Renal 50

Pulmonar

Pleuritis 50

Derrame 25

Neumonitis 5–10

Cardiaco (pericarditis) 10–50

Linfadenopatia 50

SNC

Convulsiones 15–20

Psicosis <25


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

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LABORATORIO

CRITERIOS DIAGNÓSTICO

NEFRITIS LÚPICA CLASIFICACIÓN SEGÚN LA OMS

Grado Histología

I Glomérulos normales en la miscrocopia óptica, con depósitos en la inmunofluerescensia o en la microscopia electrónica

II Lesiones mesangiales

III Glomerulonefritis proliferativa focal

IV Glomerulonefritis proliferativa difusa

V Glomerulonefritis membranosa

VI Esclerosis glomerular difusa

Harrison. Principios de Medicina Interna: Lupus eritematoso sistémico16ed

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y EMBARAZO

FertilidadEvidencia índica que la tasa de

fertilidad es normal en las pacientes con LES

EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus Ann Rheum Dis 2008;67:195–205.


Riesgo de exacerbación de LES-15 a 60% sufre exacerbación durante

embarazo o postparto-El embarazo se ha relacionado con un

aumento modesto en la actividad, generalmente con exacerbaciones leves a moderadas

- La actividad del LES previo al embarazo juega un papel importante

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed.2007

Lupus Activity in Pregnancy. Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 237–252


Nefritis Lúpica (NL)-Exacerbación en 43-46% (9-28%)-Menor en pacientes en remisión-Contraindicación relativa creatinina 1.5-

2mg/dl-Contraindicación absoluta 2mg/dl 20-30% de pacientes con LES

desarrollan HIE o preeclampsia


EXACERBACIÓN DE NL VS PRE-ECLAMPSIAPrueba PREECLAMPSIA SLE

Serologia

Disminución de complemento

++ +++

CH50 bajo ± ++

anti-dsDNA elevado - +++

Antithrombin III deficiencia

++ ±

Hematologia

Anemia hemolítica microangiopática

++ -

Anemia hemolítica Coombs' positivo

- ++

Trombocitopenia ++ ++

Leucopenia - ++

Renal

Hematuria + +++

Cilidros Celulares - +++

Creatinina sérica elevada

± ++

Relación elevada de BUN/creatinine

++ ±

Hipocalciuria ++ ±

Transaminasas hepáticas ++ ±

+++, presente; ++, ocasionalmente presente; ±, puede o no estar presente; - no presenteGabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007


Aborto, Prematurez y muerte fetal1._Presencia de LES activo que provoca

vasculitis decidual2._Presencia de anticuerpos contra

trofoblasto3._Anticuerpos anti Ro/SSA y anti La/SSB4._Anticuerpos antifosfolípidos



Aborto, Prematurez y muerte fetal-Perdida fetal en 8-41% (media 22%)-Enfermedad renal activa aumenta riesgo-Anticuerpos antifosfolipidos el mayor

predictor de muerte fetal-Restricción de Crecimiento intrauterino

12-40%-Parto pretermino: hipertensión,

antifosfolípidos y exacerbacionesGabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007



Lupus eritematoso sistémico Neonatal -1 en 15000 nacimientos-Relacionado a anti-Ro/SSA (75 a 95%) y

anti La/SSB-Bloqueo atrioventricular completo,

lesiones dérmicas, alteraciones hematológicas (anemia, leucopenia, trombocitopenia)


http://dermatology.cdlib.org/127/case_presentations/lupus/1.jpg

http://images.google.co.ve/imgres?imgurl=http://archive.student.bmj.com/issues/08/03/eyespy/images/view_1.jpg&imgrefurl=http://archive.student.bmj.com/issues/08/03/eyespy/132.php&usg=__2Z4LQ1T8u8PDTPUC1ohSS3lOzTw=&h=331&w=200&sz=29&hl=es&start=8&um=1&tbnid=y9QDTYnSHgleQM:&tbnh=119&tbnw=72&prev=/images?q=lupus+neonatal&gbv=2&hl=es&um=1

MANEJO DE LES Y EMBARAZO

Asesoramiento pregestacional-Explicar riesgos-Control de laboratorio-Evaluar función renal-Paciente debe tener LES inactivo-Suspender tratamiento citotóxico Monitoreo durante el embarazo



MANEJO DE LES Y EMBARAZO

Assessing disease activity in SLE patients during pregnancyLupus (1999) 8, 677±684

TRATAMIENTO


TRATAMIENTO

• Corticoesteroides-Indicados como terapia de mantenimiento y

en bolus para tratar exacerbaciones

-Indicar la dosis más baja posible para tratar exacerbación y disminuir hasta la más baja de mantenimiento que no permita recurrencia

-Se recomiendan prednisona, predisolona, metilprednisolona (11 B deshidrogenasa)


TRATAMIENTO

Corticoesteroides

-Se asocian con hipertensión, DM gestacional, RPM.

-Bajo peso al nacer, labio leporino, anormalidades en el desarrollo del sistema nervioso central (betametasona, dexametasona)

-No se recomienda uso profilácticoComplicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001


TRATAMIENTO

AINES: -Disminución de volumen urinario, oligohidramnios,

insuficiencia renal neonatal, hemorragia intracraneal en prematuros

- Acetaminofen como analgésico. Evitar AINES en caso de usar sólo por tiempo corto 1er y 2do trimestre

Hidroxicloroquina: -Beneficiosa en manifestaciones cutáneas y para síntomas

sistémicos.-Relativamente segura durante el embarazo-En pacientes en tratamiento con esta droga, actualmente se

ha recomendado mantener su uso durante el embarazo.



TRATAMIENTO

Agentes citotóxicos-Azatioprina: RCIU, inmunidad neonatal alterada-Ciclofosfamida: teratogénica (glomerulonefritis

proliferativa difusa)-Metotrexate: aborto, muerte fetal, malformaciones Otros Agentes inmunosupresores

(contraindicados)-Ciclosporina-Micofenolato-Talidomida



SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO Y EMBARAZO

Prevención primaria-Aspirina a bajas dosis Prevención secundaria de trombosis o

perdida fetal-Aspirina-Heparina no fraccionada/ heparina de

bajo peso molecular

EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus Ann Rheum Dis 2008;67:195–205.

The Hopkins Lupus Pregnancy Center: Ten Key Issues in Management Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 227–235

http://images.google.co.ve/imgres?imgurl=http://embarazo-sintomas.info/wp-content/uploads/2008/12/utero-embarazado.jpg&imgrefurl=http://embarazo-sintomas.info/2008/12/modificaciones-de-forma-tamano-y-consistencia-del-utero.html&usg=__QCR9nGbxzJdv6bKjHbxJV_-Bv58=&h=480&w=637&sz=146&hl=es&start=11&tbnid=uLXCoLomsOpx2M:&tbnh=103&tbnw=137&prev=/images?q=EMBARAZO&gbv=2&hl=es

ARTRITIS REUMATOIDEA Y EMBARAZO La artritis reumatoidea es una

enfermedad inflamatoria sistémica crónica de etiología desconocida, caracterizada por producir sinovitis inflamatoria persistente que por lo común afecta a las articulaciones periféricas con una distribución simétrica.


Harrison: Principios de Medicina Interna:Artritis reumatoidea. 16th ed

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia de 2.5 a 7 per 10,000 por año

Prevalencia de 1 % en adultos de EEUU Diagnosticada usualmente entre los 40

y 60 años Relación mujer-hombre 2 a 3: 1


Harrison: Principios de Medicina Interna:Artritis reumatoidea. 16th ed

PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLÓGICA Factores Genéticos:-HLA DRB1*0401, *0404, *0405, *0101,

*1402-15% en gemelos monocigotos-5% en gemelos dicigotos Factores ambientales: mycoplasma,

citomegalovirus, E. barr, parvovirus, cigarrillo.

Harrison.Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed

PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLÓGICA

Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed

PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLÓGICA Características histológica-Hiperplasia e hipertrofia de células de

revestimiento sinovial-Infiltración de leucocitos -Alteraciones vasculares locales o

segmentarias (como lesión microvascular, trombosis y neovascularización)

-Edema Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed

PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLÓGICA



Fatiga, perdida de peso, debilidad, hiporexia

Rigidez matinal Dolor, hipersensibilidad a la palpación,

calor y edema de articulaciones periféricas de forma simétrica

Deformidad articular



Nódulo reumatoideo Vasculitis reumatoide (neuritis

periferica, ulceración cutánea con necrosis dérmica, gangrena digital e infarto visceral)

Manifestaciones pleuropulmonares: pleuritis, fibrosis intersticial, nódulos pleuropulmonares, neumonitis y arteritis


http://2.bp.blogspot.com/_qgGjYmqSTWg/SQyao9sg-iI/AAAAAAAAABg/JNKIYgPFjRE/s1600-h/NODULO+REUMATOIDE.jpg


Manifestaciones cardiacas: pericarditis, miocarditis, defectos de conducción, IM

Ojo: epiescleritis Síndrome de Felty: RA crónica,

esplenomegalia, neutropenia Osteoporosis


HALLAZGOS DE LABORATORIO

Anemia normocítica normocrómica Trombocitosis Hipergammaglobulinemia VSG y PCR elevada RA test: positivo en 75-80%-Presente en 5% de personas sanas. 10-

20% en mayores de 65 años ANA positivo en 20%


RADIOLOGÍA

Tumefacción del tejido blando Osteoporosis Erosiones marginales Estrechamiento del espacio articular Subluxación o anquilosis


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA

1._Rigidez matutina: rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones de al menos una hora de duración antes de su mejoría máxima.

2._Artritis de tres o más áreas articulares: Al menos tres de ellas tienen que presentar simultáneamente edema de tejidos blandos o líquido sinovial (no sólo crecimiento óseo) observados por un médico; las 14 posibles áreas articulares son las interfalángicas proximales (IFP), metacarpofalángicas (MCF), muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalángicas (MTF).

3._Artritis de las articulaciones de las manos: Manifestada por edema en al menos una de las siguientes áreas articulares: muñeca, metacarpofalángicas (MCF) o interfalángicas proximales (IFP).

4._Artritis simétrica: compromiso simultáneo de las mismas áreas articulares (como se exige en 2) en ambos lados del cuerpo. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al: The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of

rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 31:315, 1988.

5._Nódulos reumatoides: nódulos subcutáneos, sobre prominencias óseas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares , observados por un médico.

6._Factor reumatoideo sérico : Demostración de "factor reumatoide" sérico positivo por cualquier método.

7._Alteraciones radiográficas : alteraciones típicas de artritis reumatoide en las radiografías posteroanteriores de las manos y de las muñecas, que pueden incluir erosiones o descalcificación ósea indiscutible localizada o más intensa junto a las articulaciones

Diagnóstico: 4 o más criterios, criterios 1 al 4 deben estar presentes por al menos 6 semanas

Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al: The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 31:315, 1988.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA

ARTRITIS REUMATOIDEA Y EMBARAZO Mejoría de AR en 50-75% de los embarazos Recaída entre las 6 semanas y 6 meses postparto Mecanismo de mejoría: desconocido. Se sugiere: cortisona, estrógenos y progesterona,

glicoproteína alfa 2 asociada al embarazo, placenta, aumento de células t supresoras y depresión de la respuesta de células B asociado al embarazo

Evidencia sugiere que AR no representa un riesgo significativo de complicaciones obstétricas y para el recién nacido



Rheumatoid Arthritis and Reproduction Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 319–343

TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA EN EL EMBARAZO

AINES: deben evitarse, usarlos por cortos periodos (aspirina). Acetaminofen es seguro

Glucocorticoides: a bajas dosis prednisona 5-10mg/día. Se puede usar inyecciones intraarticulares

Agentes antireumáticos modificadores de la enfermedad: metotrexate, hidroxicloroquina, sulfazalazina, penicilamina, sales de oro

-No se recomienda su uso


Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007 Pregnancy and Rheumatoid artritis. Indian J med sci. 2006

TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

Agentes biológicos-Antagonistas de TNF (infliximab, etanercept,

y adalimumab)-Inhibidor de interleukina 1 (anakinra)No existe suficiente evidencia para

recomendar su uso en el embarazo Agentes inmunosupresores y citotóxicos:-Leflunomide y ciclofosfamida contraindicados-Azatioprina: usar con precaución


Pregnancy and Rheumatoid artritis. Indian J med sci. 2006

Gracias

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