HCM - Egreso - Neutropenia
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UNIVERSIDAD DE CARABOBOHOSPITAL CENTRAL DE MARACAY
POST GRADO DE MEDICINA INTERNA
Ysnaly. C. Silva. AResidente del 1er Nivel
Maracay, Agosto 2008
NEUTROPENIA
DEFINICIÓN
Las neutropenias o granulocitopenia y su expresión extrema la agranulocitosis, son insuficiencias medulares parciales que recaen selectivamente sobre los granulocitos y sus precursores
Citología óptica en el diagnóstico hematológico (3ra.ed) Barcelona: Medici 1991;167-169
OMS
Grado 0: Mayor de 2000 PMN
Grado I: Entre 1900 - 1500 PMN
Grado II: Entre 1400 - 1000 PMN
Grado III: Entre 900 - 500 PMN
Grado IV: Menor de 500 PMN
Recuento de neutrófilos menor de 1000 cel. mm3
Oncológica Clínica, Vol. VIII N·1
NEUTROPENIA
MECANISMOS DE
PRODUCCIÓN DE LAS
NEUTROPENIAS
Neutropenias de origen Central
Defecto de Producción:- Congénitas- Inducidas por Fármacos
Granulocitopoyesis ineficaz: - Muerte intramedular del granulocito- Carencia de factores nutricionales
Liberación disminuida- Liberación de elementos funcionalmente anómalos
MECANISMOS
Hematología Clínica, 2005;287-300
Neutropenias de origen Periférico
Destrucción aumentada o pérdida de neutrófilos
Inmune Idiopática
Neonatal Inducida por fármacos Asociada a otros procesos
Infecciones
MECANISMOS
Hematología Clínica, 2005;287-300
TIPOS DE NEUTROPENIAS
A.- Neutropenias de diagnóstico sencillo
NEUTROPENIAS ASOCIADAS A FÁRMACOS
Frecuente en mujeres V/M: 1:4 Edad: 40 – 70 años Fármacos Es un hallazgo ocasional
Reacción de Idiosincrasia al fármaco por supresión directa
Destrucción inmune de los granulocitos
TIPOS DE NEUTROPENIAS
Hematología Clínica, 2005;287-300
Neutropenias de diagnóstico sencillo
NEUTROPENIA INFECCIOSA
Fiebre - - neutropenia Infección
Origen
Pronostico desfavorable
TIPOS DE NEUTROPENIAS
Hematología Clínica, 2005;287-300
Neutropenias de diagnóstico sencillo
NEUTROPENIA ASOCIADA A HIV
Se produce en 50% de los pacientes infectados por HIV
Mecanismos de producción: Alteración de la hematopoyesisConsecuencia del propio virusInfección oportunistaTumores con afectación medularTerapéutica inmunosupresora
TIPOS DE NEUTROPENIAS
Hematología Clínica, 2005;287-300
Neutropenias de diagnóstico sencillo
NEUTROPENIAS DE LAS HEPATOPATÍAS
Perfil bioquímico y serológico
El hiperesplenismo Hipertensión portal Enfermedad esplénica primitiva
Trombocitopenia y Anemia
TIPOS DE NEUTROPENIAS
NEUTROPENIA
Hematología Clínica, 2005;287-300
Neutropenias de diagnóstico sencillo
NEUTROPENIAS EN PSIQUIATRIA
Mujeres de edad media
Síntomas
Alteración benigna
TIPOS DE NEUTROPENIAS
AgitaciónIrritabilidadInsomnioAsteniaFrigidez Alteraciones
menstruales
Hematología Clínica, 2005;287-300
Neutropenias de diagnóstico sencillo
NEUTROPENIA ASOCIADA A ESTRÉS
Afecta a individuos sometidos a grandes tensiones, con marcada fatiga física o intelectual
Mejor higiene mental
TIPOS DE NEUTROPENIAS
Hematología Clínica, 2005;287-300
B.- Neutropenias Inmunológicas
NEUTROPENIA AUTOINMUNE
“ Se produce por autoanticuerpos específicos de granulocitos, detectándose en por lo menos 2 muestras diferentes de sangre en neutropenias prolongadas ”
1rias : Desorden aislado Niños
2ria: Asociada a otras enfermedades
TIPOS DE NEUTROPENIAS
AutoinmunesInfecciosaInmunodeficiencia
1riaPost-Transplantemalignidad
13th. Congress of the European Hematology Association, Dinamarca June 12-15, 2008
B.- Neutropenias Inmunológicas
NEUTROPENIA CRÓNICA DEL ADULTO IDIOPATICA“ Es un desorden de los neutrófilos caracterizada por la persistencia e inexplicable reducción en el numero del conteo absoluto ”
Inclusión:CAN por debajo de 1500cel/mm3
Sin evidencia de ninguna enfermedadSin exposición a radiaciónNegar uso de compuestos químicosNo referir consumo de drogas
TIPOS DE NEUTROPENIAS
13th. Congress of the European Hematology Association, Dinamarca June 12-15, 2008
Digestivos y del metabolismoCimetidina - Ciproheptadina – Metoclopramida - Omeprazol
FARMACOS PRODUCTORES DE NEUTROPENIAS
Sangre y órganos hematopoyeticosLovastatina- Clofibrato- Fenindiona - Sulfinpirazonal
CardiovascularAcetazolamida – Clofibrato – Metildopa - Indapamida
AntiifecciosoAmoxicilina – Anfotericina B – Clindamicina – Cloranfenicol -
FluconazolAntineoplasicoAsparaginasa – Vincristina – Cisplatino - Fluorouracilo
LocomotorDiclofenac – Naproxeno – Piroxicam – Colchicina
Sistema nerviosoCarbamacepinas – Clonacepan – Haloperidol – Ac. Valproico
Hematología Clínica, 2005;287-300
C.- Neutropenias del Niño
Agranulocitosis genética infantil
Hereditaria autosomica dominante
Hereditaria recesiva
Cíclica
Crónica benigna
TIPOS DE NEUTROPENIAS
Hematología Clínica, 2005;287-300
AGRANULOCITOSIS“ Expresión extrema de neutropenia, es una insuficiencia medular originada principalmente por fármacos ”
TIPOS DE NEUTROPENIAS
Instauración bruscaFiebre alta con escalofríosFenómenos necróticos de la mucosa
Neutropenia ExtremaNeutrófilos menos 0,5x 109/LAusencia de otras citopeniasAusencia de blastocitosBiopsia M: ausencia de granulocitos
Clínica
Diagnóstico
Hematología Clínica, 2005;287-300
NEUTROPENIA AFEBRIL
NEUTROPENIA FEBRIL
TIPOS DE NEUTROPENIAS
No existe un consenso con respecto a la administración profiláctica de antimicrobianos en pacientes neutropénicos Afebriles
Administración de ATB de amplio espectro no está exenta de riesgos Aparición de cepas resistente
Genera cambios en la etiología de las infecciones
NEUTROPENIA AFEBRIL
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
NEUTROPENIA AFEBRIL
Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico
AFEBRIL a los 3-5 días de Tratamiento
Etiología no Identificada Etiología Identificada
BajoRiesgo
*Ciprofloxacina
* Amoxicilina- Ac. Clavulanico
AltoRiesgo
Continuar conEl tratamiento
Antibiótico
Continuar con antibióticoDe amplio espectroPor 7 días hasta obtener Cultivos estériles o laRecuperación del paciente
Manual Corpus de Medicina Interna. Bartolomé S.-Aranalde G. Pag. 223-234
Los pacientes con cualquier tipo de Neutropenia o su expresión Extrema la Agranulocitosis
Presentan Factores de Riesgo Determinantes de Infección
NEUTROPENIAS
Enfermedad de base
Defectos de la inmunidad
Inhibición de la medula: regímenes antineoplásicos
Maniobras diagnósticas y terapéuticas
Factores de riesgo determinantes de Infección
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
Infección Complicación mas frecuente de la neutropenia
El 48-60 % de los neutropénicos Infección
Alcanza el 100% si la neutropenia se prolonga
En el 50% de los casos se identifica el patógeno
Riesgo alto con el descenso de PMN
Mortalidad del 90% en la década de los 60
Mortalidad Menor del 10% en la década de los 90
NEUTROPENIA FEBRIL
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
Microorganismo Frecuentes en mas del 5%
Menos frecuentes del 5%
Excepcionales menos del 1%
Bacterias Gram positivas 50-60%
Estafilococo coagulasa negativoS. aureuEstreptococo del grupo viridans
NeumococoEnterococo sp.Estreptococo del grupo viridansCorynebacteriumClostridium difficile
Bacillus sp. Listeria MStomatococcus
Bacterias Gram negativas 40- 50 %
Escherichia coliKlepsiella sp.Pseudomona A.
Enterobacterias: serratia, enterobacter, proteusH. InfluenzaeBacteroides sp.
Acinetobacterlegionella
Virus Herpes virusVirus respiratorioAdenovirus
Hongos y otros M.O
Candida sp.Aspergillus sp.
Candida KruseiC. Glabrata
Entamoeba H.Zigomicetes
NEUTROPENIA FEBRIL
Microorganismos causales
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
Exploración clínica completa
Orofarínge Piel Región perianal Punto de inserción de
catéter
NEUTROPENIA FEBRILEvaluación clínica del paciente
NeutropénicoLocalización mas frecuente
de la infección
Orofarínge Región periodontal Piel Tejidos blandos Pulmón Región perianal Tercio inferior del
esófago Colon
Anamnesis
Identificar foco de infección
Microorganismo causales
Prever complicaciones descartar posibles
causas de fiebre
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
Transfusión Fármacos Actividad de la enfermedad de base Síndrome de lisis tumoral Hematomas Tromboembolismo pulmonar Infarto esplénico Insuficiencia suprarrenal Complicaciones asociadas al periodo precoz Post-
TPH
NEUTROPENIA FEBRIL
Causas de Fiebre No Infecciosa en el paciente Neutropénico
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
Análisis: · Hemograma, electrolitos, ácido úrico, glicemia urea y creatinina, Proteína C, perfil hepático, gases, IgG etc.
NEUTROPENIA FEBRIL
Pruebas complementarias en la evaluación del paciente con neutropenia y fiebre
Microbiológicos: · Hemocultivos- 3 en medios aerobios y anaerobios, obtenidos de venas periféricas y a través del catéter.
· Urocultivo y Coprocultivo
Otros: Tinción de Gram y cultivo de focos infecciosos, Aspirado y Biopsia para citología, PCR.
Pruebas diagnosticas por imágenes: Rx de tórax, TAC de tórax, ecografía o TAC abdominal
Fondo de ojo
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
Cifras de neutrófilos inferiores a 500 cel./mm3 o inferiores a 1000 cel./mm3 con tendencia a disminuir en las próximas horas
Fiebre definida por Temperatura Axilar mayor de 38,5·C o Temp. oral mayor de 38,3·C no atribuible a causa no infecciosa
Cualquier manifestación compatible con infección en ausencia de fiebre
Considerar: lesiones cutáneas, hipotensión y signos de hipoperfusión
NEUTROPENIAIndicaciones de tratamiento antimicrobiano
empírico
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
Grupo de Riesgo Bajo
Neutropenia de corta duración menos de 5 – 7 días Cuadro clínico estable Edad menor de 60 años Entorno familiar favorable No estar recibiendo antibiótico en el ultimo mes Sin comorbilidad
Pacientes tratados con quimioterapia Pacientes con TU sólidos
NEUTROPENIA
Clasificación de los niveles de riesgo para opciones terapéuticas
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
Grupo de Riesgo Intermedio
Neutropenia de 7 – 14 días Escasa comorbilidad Cuadro clínico estable
Pacientes con TU sólidos Receptores de trasplante autólogo de cel.
hematopoyética
NEUTROPENIA
Clasificación de los niveles de riesgo para opciones terapéuticas
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
Grupo de Riesgo Alto
Neutropenia profunda y prolongada de 10 – 14 días o mas
Comorbilidad importante Cuadro clínico inestable Respuesta lenta al tratamiento
Pacientes con neoplasias de origen hematológico Pacientes con transplante alogenico
NEUTROPENIA
Clasificación de los niveles de riesgo para opciones terapéuticas
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
Grupo de Riesgo Bajo
Amoxicilina- ácido clavulánico 825-125 C/8 horas VOLevofloxacina 500mg VO ODMoxifloxacina o Gatifloxacina 400mg VO OD
Monoterapia: Cefepime 1er fármaco aprobado por la FDA como monoterapia en la neutropenia febril.
Cefepime: 1gr c/12hCeftazidima: 2gr c/8h Imipenem: 500mg c/6h
NEUTROPENIA
Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
Grupo de Riesgo Moderado o AltoCefepime: 1gr c/12hPiperacilina- tazobactam: 2-4g/250-500/día C/ 6-8hImipenem: 500mg c/6hMeropenem:500mg- 1gr c/8hCeftazidima:2gr c/8h
más
NEUTROPENIA
Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico
Aminoglucósido: Amikacina 15mg/kg/dosis c/8-12hVancomicina: 1gr c/12h
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
Alternativa para alérgicos a los betalactámicosAztreonam: 1- 2gr c/8h EVCiprofloxacina: 400 mg c/8h EV
Indicaciones para el uso de Vancomicina Infecciones relacionadas al catéter Colonización por neumococo resistente a la penicilina Estafilococo resistente a la meticilina Hemocultivos positivos para bacterias gram positivas Inestabilidad hemodinámica Quimioterapia intensiva con daños graves a la
mucosa
NEUTROPENIA
Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
SITUACIÓN CLÍNICA PAUTAS DE TRATAMIENTO EMPÍRICO
Infección en zona de inserción del catéter Colonización por estafilococos A. Resistente a meticilina Existencia de mucositis
Cefepima:1gr c/12h Piperacilina tazobactan: 2-4gr/250- 500mg/día c/6-8h Imipenem:500mg c/6h más vancomicina: 1gr c/12h teicoplanina: 400-800mg c/24h
Existencia de foco respiratorio o cutáneo Colonización por bacilo gran – no fermentador
Cefepima:1gr c/12h Piperacilina tazobactan: 2-4gr/250-500mg/día c/6-8h más Amikacina: 15mg/kg/día c/8-12h
Gingivitis necrosante Dolor abdominal Celulitis perianal
Piperacilina tazobactan:2-4gr/250-500mg/día c/6-8h Imipenem:500mg c/6h más Amikacina: 15mg/kg/dia c/8-12h Cefepima:1gr c/12h con metronidazol: 500mg c/8h
Sepsis grave Shock séptico
Cefepima:1gr c/12h Piperacilina tazobactan:2-4gr/250-500mg/día c/6-8h más Amikacina: 15mg/kg/día c/8-12h más vancomicina: 1gr c/12h teicoplanina: 400-800mg c/24h
NEUTROPENIA
Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico en presencia de foco Séptico o criterios de Sepsis grave
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
l
NEUTROPENIA
Persistencia de la fiebre al 3er – 5to día del tratamiento antibiótico
Resultados de cultivo: PositivoRecomendación : Adecuar el Tto al antibiograma de MO aislado Si en 2 o más hemocultivos se aísla S. Coagulasa neg.
Resistente a meticilina añadir Glucopéptido Bacteriemia persistente plantearse sustituir catéter
Resultados de cultivo: Negativo
Recomendación : Repetir exámenes microbiológicos Considerar otras causas de fiebre Considerar Infección fúngica o viral Considerar la administración de G- CSF
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
Indicaciones Iniciar 5-7 día persistencia
de fiebre Sin criterios de sepsis TAC de torax normal No recibe profilaxis con
fluconazol
Iniciarse de inmediato Exantema Ulceras en mucosa nasal u
oral Dolor en senos paranasales Artromialgias Corioretinitis
NEUTROPENIA
Tratamiento Antifungico
Terapéutica Fluconazol 400- 600mg/día
VO Caspofungina: 50mg/día Anfotericina B: 5-50
mg/Kg/día
“ Si no se confirma existencia de Infección Fúngica el Tto puede retirarse tras completar 2 sem.”
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
El tratamiento Viral debe indicarse:
Cuando el paciente presente lesiones mucosas o dérmicas debida a Herpes Virus o varicela Zoster
Aciclovir: 10mg/kg / c/8h
NEUTROPENIA
Tratamiento Viral
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
Corticoides y adrenalina: Aumentan cifras de granulocitos, actúan sobre el
compartimiento marginal, llevando los leucocitos de este al circulante, pero carece de efectos específicos sobre la producción de granulocitos.
El uso de estos fármacos a cambiado con la aparición de
Factores estimulantes de colonias
NEUTROPENIA
Tratamientos específicos de las Neutropenias
America Society of Hematology
Factores estimulantes de colonias
Tratamientos específicos de las Neutropenias
America Society of Hematology
Aumenta la proliferación, diferenciación y activación de las células progenitoras de los granulocitos. Regula la producción y liberación de los neutrófilos funcionales en la medula ósea
Indicaciones: En condiciones en las cuales se espera el empeoramiento de la de la enfermedad y con una lenta recuperación de la medula ósea:
Neumonía Inestabilidad hemodinámica Severa celulitis o sinusitis Infecciones fúngicas sistémicas Disfunción orgánica asociada a Sepsis Inadecuada respuesta al tratamiento
Tratamientos específicos de las Neutropenias
America Society of Hematology
Transfusiones de Granulocitos: Mediante la extracción de estos elementos de un donante voluntario o familiar y transfundirlos al paciente
Carbonato de litio: Incrementa la producción de granulocitos, su eficacia es dudosa. Dosis 900mg/día
Micofenolato de mofetilo: Inmunosupresor, inhibidor de la Inosin Monofosfato-deshidrogenasa. Indicado en neutropénicos con rechazo agudo de alotransplante.
Rituximab. Es un anticuerpo monoclonal, se une al antígeno CD20 de la superficie de los linfocitos B normales y malignos; ha sido aprobado como tratamiento de primera línea en combinación con quimioterapia.
Aislamiento del paciente Limpieza y desinfección de ambientes:
Limpieza y desinfección de pisos 4 veces/díaCambio de ropa del paciente y de cama diarioLimpieza y desinfección de techos 2- 3veces/añosDescontaminación de material infectadoUso de flujo laminar o ambientes ventilados
Lavado de manos antes y después de examinar al paciente
Uso de ropa estéril, Mascarilla y Guantes Reducir o evitar visitas Servir alimentos calientes Tomar cultivos antes de administrar antibióticos Cobertura antibiótica amplia
Recomendaciones en el manejo del paciente neutropenico
Revista Medica de los Post Grados de Medicina Interna UNAH Vol.9 N· 3 septiembre 2006
“ “ Cuando te asalte la duda, Cuando te asalte la duda, permanece con el corazón firme permanece con el corazón firme y con el deseo sincero de y con el deseo sincero de perseverar hasta el fin.” perseverar hasta el fin.”