HCM - Egreso - Neutropenia

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UNIVERSIDAD DE CARABOBO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY POST GRADO DE MEDICINA INTERNA Ysnaly. C. Silva. A Residente del 1er Nivel Maracay, Agosto 2008

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Hospital Central de Maracay Medicina Interna Universidad de Carabobo Dra. Ysnaly Silva

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UNIVERSIDAD DE CARABOBOHOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

POST GRADO DE MEDICINA INTERNA

Ysnaly. C. Silva. AResidente del 1er Nivel

Maracay, Agosto 2008

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NEUTROPENIA

DEFINICIÓN

Las neutropenias o granulocitopenia y su expresión extrema la agranulocitosis, son insuficiencias medulares parciales que recaen selectivamente sobre los granulocitos y sus precursores

Citología óptica en el diagnóstico hematológico (3ra.ed) Barcelona: Medici 1991;167-169

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OMS

Grado 0: Mayor de 2000 PMN

Grado I: Entre 1900 - 1500 PMN

Grado II: Entre 1400 - 1000 PMN

Grado III: Entre 900 - 500 PMN

Grado IV: Menor de 500 PMN

Recuento de neutrófilos menor de 1000 cel. mm3

Oncológica Clínica, Vol. VIII N·1

NEUTROPENIA

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MECANISMOS DE

PRODUCCIÓN DE LAS

NEUTROPENIAS

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Neutropenias de origen Central

Defecto de Producción:- Congénitas- Inducidas por Fármacos

Granulocitopoyesis ineficaz: - Muerte intramedular del granulocito- Carencia de factores nutricionales

Liberación disminuida- Liberación de elementos funcionalmente anómalos

MECANISMOS

Hematología Clínica, 2005;287-300

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Neutropenias de origen Periférico

Destrucción aumentada o pérdida de neutrófilos

Inmune Idiopática

Neonatal Inducida por fármacos Asociada a otros procesos

Infecciones

MECANISMOS

Hematología Clínica, 2005;287-300

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TIPOS DE NEUTROPENIAS

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A.- Neutropenias de diagnóstico sencillo

NEUTROPENIAS ASOCIADAS A FÁRMACOS

Frecuente en mujeres V/M: 1:4 Edad: 40 – 70 años Fármacos Es un hallazgo ocasional

Reacción de Idiosincrasia al fármaco por supresión directa

Destrucción inmune de los granulocitos

TIPOS DE NEUTROPENIAS

Hematología Clínica, 2005;287-300

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Neutropenias de diagnóstico sencillo

NEUTROPENIA INFECCIOSA

Fiebre - - neutropenia Infección

Origen

Pronostico desfavorable

TIPOS DE NEUTROPENIAS

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Neutropenias de diagnóstico sencillo

NEUTROPENIA ASOCIADA A HIV

Se produce en 50% de los pacientes infectados por HIV

Mecanismos de producción: Alteración de la hematopoyesisConsecuencia del propio virusInfección oportunistaTumores con afectación medularTerapéutica inmunosupresora

TIPOS DE NEUTROPENIAS

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Neutropenias de diagnóstico sencillo

NEUTROPENIAS DE LAS HEPATOPATÍAS

Perfil bioquímico y serológico

El hiperesplenismo Hipertensión portal Enfermedad esplénica primitiva

Trombocitopenia y Anemia

TIPOS DE NEUTROPENIAS

NEUTROPENIA

Hematología Clínica, 2005;287-300

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Neutropenias de diagnóstico sencillo

NEUTROPENIAS EN PSIQUIATRIA

Mujeres de edad media

Síntomas

Alteración benigna

TIPOS DE NEUTROPENIAS

AgitaciónIrritabilidadInsomnioAsteniaFrigidez Alteraciones

menstruales

Hematología Clínica, 2005;287-300

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Neutropenias de diagnóstico sencillo

NEUTROPENIA ASOCIADA A ESTRÉS

Afecta a individuos sometidos a grandes tensiones, con marcada fatiga física o intelectual

Mejor higiene mental

TIPOS DE NEUTROPENIAS

Hematología Clínica, 2005;287-300

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B.- Neutropenias Inmunológicas

NEUTROPENIA AUTOINMUNE

“ Se produce por autoanticuerpos específicos de granulocitos, detectándose en por lo menos 2 muestras diferentes de sangre en neutropenias prolongadas ”

1rias : Desorden aislado Niños

2ria: Asociada a otras enfermedades

TIPOS DE NEUTROPENIAS

AutoinmunesInfecciosaInmunodeficiencia

1riaPost-Transplantemalignidad

13th. Congress of the European Hematology Association, Dinamarca June 12-15, 2008

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B.- Neutropenias Inmunológicas

NEUTROPENIA CRÓNICA DEL ADULTO IDIOPATICA“ Es un desorden de los neutrófilos caracterizada por la persistencia e inexplicable reducción en el numero del conteo absoluto ”

Inclusión:CAN por debajo de 1500cel/mm3

Sin evidencia de ninguna enfermedadSin exposición a radiaciónNegar uso de compuestos químicosNo referir consumo de drogas

TIPOS DE NEUTROPENIAS

13th. Congress of the European Hematology Association, Dinamarca June 12-15, 2008

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Digestivos y del metabolismoCimetidina - Ciproheptadina – Metoclopramida - Omeprazol

FARMACOS PRODUCTORES DE NEUTROPENIAS

Sangre y órganos hematopoyeticosLovastatina- Clofibrato- Fenindiona - Sulfinpirazonal

CardiovascularAcetazolamida – Clofibrato – Metildopa - Indapamida

AntiifecciosoAmoxicilina – Anfotericina B – Clindamicina – Cloranfenicol -

FluconazolAntineoplasicoAsparaginasa – Vincristina – Cisplatino - Fluorouracilo

LocomotorDiclofenac – Naproxeno – Piroxicam – Colchicina

Sistema nerviosoCarbamacepinas – Clonacepan – Haloperidol – Ac. Valproico

Hematología Clínica, 2005;287-300

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C.- Neutropenias del Niño

Agranulocitosis genética infantil

Hereditaria autosomica dominante

Hereditaria recesiva

Cíclica

Crónica benigna

TIPOS DE NEUTROPENIAS

Hematología Clínica, 2005;287-300

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AGRANULOCITOSIS“ Expresión extrema de neutropenia, es una insuficiencia medular originada principalmente por fármacos ”

TIPOS DE NEUTROPENIAS

Instauración bruscaFiebre alta con escalofríosFenómenos necróticos de la mucosa

Neutropenia ExtremaNeutrófilos menos 0,5x 109/LAusencia de otras citopeniasAusencia de blastocitosBiopsia M: ausencia de granulocitos

Clínica

Diagnóstico

Hematología Clínica, 2005;287-300

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NEUTROPENIA AFEBRIL

NEUTROPENIA FEBRIL

TIPOS DE NEUTROPENIAS

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No existe un consenso con respecto a la administración profiláctica de antimicrobianos en pacientes neutropénicos Afebriles

Administración de ATB de amplio espectro no está exenta de riesgos Aparición de cepas resistente

Genera cambios en la etiología de las infecciones

NEUTROPENIA AFEBRIL

Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires

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NEUTROPENIA AFEBRIL

Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico

AFEBRIL a los 3-5 días de Tratamiento

Etiología no Identificada Etiología Identificada

BajoRiesgo

*Ciprofloxacina

* Amoxicilina- Ac. Clavulanico

AltoRiesgo

Continuar conEl tratamiento

Antibiótico

Continuar con antibióticoDe amplio espectroPor 7 días hasta obtener Cultivos estériles o laRecuperación del paciente

Manual Corpus de Medicina Interna. Bartolomé S.-Aranalde G. Pag. 223-234

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Los pacientes con cualquier tipo de Neutropenia o su expresión Extrema la Agranulocitosis

Presentan Factores de Riesgo Determinantes de Infección

NEUTROPENIAS

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Enfermedad de base

Defectos de la inmunidad

Inhibición de la medula: regímenes antineoplásicos

Maniobras diagnósticas y terapéuticas

Factores de riesgo determinantes de Infección

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Infección Complicación mas frecuente de la neutropenia

El 48-60 % de los neutropénicos Infección

Alcanza el 100% si la neutropenia se prolonga

En el 50% de los casos se identifica el patógeno

Riesgo alto con el descenso de PMN

Mortalidad del 90% en la década de los 60

Mortalidad Menor del 10% en la década de los 90

NEUTROPENIA FEBRIL

Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires

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Microorganismo Frecuentes en mas del 5%

Menos frecuentes del 5%

Excepcionales menos del 1%

Bacterias Gram positivas 50-60%

Estafilococo coagulasa negativoS. aureuEstreptococo del grupo viridans

NeumococoEnterococo sp.Estreptococo del grupo viridansCorynebacteriumClostridium difficile

Bacillus sp. Listeria MStomatococcus

Bacterias Gram negativas 40- 50 %

Escherichia coliKlepsiella sp.Pseudomona A.

Enterobacterias: serratia, enterobacter, proteusH. InfluenzaeBacteroides sp.

Acinetobacterlegionella

Virus   Herpes virusVirus respiratorioAdenovirus

 

Hongos y otros M.O

Candida sp.Aspergillus sp.

Candida KruseiC. Glabrata

Entamoeba H.Zigomicetes

NEUTROPENIA FEBRIL

Microorganismos causales

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Exploración clínica completa

Orofarínge Piel Región perianal Punto de inserción de

catéter

NEUTROPENIA FEBRILEvaluación clínica del paciente

NeutropénicoLocalización mas frecuente

de la infección

Orofarínge Región periodontal Piel Tejidos blandos Pulmón Región perianal Tercio inferior del

esófago Colon

Anamnesis

Identificar foco de infección

Microorganismo causales

Prever complicaciones descartar posibles

causas de fiebre

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Transfusión Fármacos Actividad de la enfermedad de base Síndrome de lisis tumoral Hematomas Tromboembolismo pulmonar Infarto esplénico Insuficiencia suprarrenal Complicaciones asociadas al periodo precoz Post-

TPH

NEUTROPENIA FEBRIL

Causas de Fiebre No Infecciosa en el paciente Neutropénico

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Análisis: · Hemograma, electrolitos, ácido úrico, glicemia urea y creatinina, Proteína C, perfil hepático, gases, IgG etc.

NEUTROPENIA FEBRIL

Pruebas complementarias en la evaluación del paciente con neutropenia y fiebre

Microbiológicos: · Hemocultivos- 3 en medios aerobios y anaerobios, obtenidos de venas periféricas y a través del catéter.

· Urocultivo y Coprocultivo

Otros: Tinción de Gram y cultivo de focos infecciosos, Aspirado y Biopsia para citología, PCR.

Pruebas diagnosticas por imágenes: Rx de tórax, TAC de tórax, ecografía o TAC abdominal

Fondo de ojo

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Cifras de neutrófilos inferiores a 500 cel./mm3 o inferiores a 1000 cel./mm3 con tendencia a disminuir en las próximas horas

Fiebre definida por Temperatura Axilar mayor de 38,5·C o Temp. oral mayor de 38,3·C no atribuible a causa no infecciosa

Cualquier manifestación compatible con infección en ausencia de fiebre

Considerar: lesiones cutáneas, hipotensión y signos de hipoperfusión

NEUTROPENIAIndicaciones de tratamiento antimicrobiano

empírico

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Grupo de Riesgo Bajo

Neutropenia de corta duración menos de 5 – 7 días Cuadro clínico estable Edad menor de 60 años Entorno familiar favorable No estar recibiendo antibiótico en el ultimo mes Sin comorbilidad

Pacientes tratados con quimioterapia Pacientes con TU sólidos

NEUTROPENIA

Clasificación de los niveles de riesgo para opciones terapéuticas

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Grupo de Riesgo Intermedio

Neutropenia de 7 – 14 días Escasa comorbilidad Cuadro clínico estable

Pacientes con TU sólidos Receptores de trasplante autólogo de cel.

hematopoyética

NEUTROPENIA

Clasificación de los niveles de riesgo para opciones terapéuticas

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Grupo de Riesgo Alto

Neutropenia profunda y prolongada de 10 – 14 días o mas

Comorbilidad importante Cuadro clínico inestable Respuesta lenta al tratamiento

Pacientes con neoplasias de origen hematológico Pacientes con transplante alogenico

NEUTROPENIA

Clasificación de los niveles de riesgo para opciones terapéuticas

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Grupo de Riesgo Bajo

Amoxicilina- ácido clavulánico 825-125 C/8 horas VOLevofloxacina 500mg VO ODMoxifloxacina o Gatifloxacina 400mg VO OD

Monoterapia: Cefepime 1er fármaco aprobado por la FDA como monoterapia en la neutropenia febril.

Cefepime: 1gr c/12hCeftazidima: 2gr c/8h Imipenem: 500mg c/6h

NEUTROPENIA

Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico

Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires

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Grupo de Riesgo Moderado o AltoCefepime: 1gr c/12hPiperacilina- tazobactam: 2-4g/250-500/día C/ 6-8hImipenem: 500mg c/6hMeropenem:500mg- 1gr c/8hCeftazidima:2gr c/8h

más

NEUTROPENIA

Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico

Aminoglucósido: Amikacina 15mg/kg/dosis c/8-12hVancomicina: 1gr c/12h

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Alternativa para alérgicos a los betalactámicosAztreonam: 1- 2gr c/8h EVCiprofloxacina: 400 mg c/8h EV

Indicaciones para el uso de Vancomicina Infecciones relacionadas al catéter Colonización por neumococo resistente a la penicilina Estafilococo resistente a la meticilina Hemocultivos positivos para bacterias gram positivas Inestabilidad hemodinámica Quimioterapia intensiva con daños graves a la

mucosa

NEUTROPENIA

Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico

Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires

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SITUACIÓN CLÍNICA PAUTAS DE TRATAMIENTO EMPÍRICO

Infección en zona de inserción del catéter Colonización por estafilococos A. Resistente a meticilina Existencia de mucositis

Cefepima:1gr c/12h Piperacilina tazobactan: 2-4gr/250- 500mg/día c/6-8h Imipenem:500mg c/6h más vancomicina: 1gr c/12h teicoplanina: 400-800mg c/24h

Existencia de foco respiratorio o cutáneo Colonización por bacilo gran – no fermentador

Cefepima:1gr c/12h Piperacilina tazobactan: 2-4gr/250-500mg/día c/6-8h más Amikacina: 15mg/kg/día c/8-12h

Gingivitis necrosante Dolor abdominal Celulitis perianal

Piperacilina tazobactan:2-4gr/250-500mg/día c/6-8h Imipenem:500mg c/6h más Amikacina: 15mg/kg/dia c/8-12h Cefepima:1gr c/12h con metronidazol: 500mg c/8h 

Sepsis grave Shock séptico

Cefepima:1gr c/12h Piperacilina tazobactan:2-4gr/250-500mg/día c/6-8h más Amikacina: 15mg/kg/día c/8-12h más vancomicina: 1gr c/12h teicoplanina: 400-800mg c/24h

NEUTROPENIA

Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico en presencia de foco Séptico o criterios de Sepsis grave

Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires

Page 38: HCM - Egreso - Neutropenia

l

NEUTROPENIA

Persistencia de la fiebre al 3er – 5to día del tratamiento antibiótico

Resultados de cultivo: PositivoRecomendación : Adecuar el Tto al antibiograma de MO aislado Si en 2 o más hemocultivos se aísla S. Coagulasa neg.

Resistente a meticilina añadir Glucopéptido Bacteriemia persistente plantearse sustituir catéter

Resultados de cultivo: Negativo

Recomendación : Repetir exámenes microbiológicos Considerar otras causas de fiebre Considerar Infección fúngica o viral Considerar la administración de G- CSF

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Indicaciones Iniciar 5-7 día persistencia

de fiebre Sin criterios de sepsis TAC de torax normal No recibe profilaxis con

fluconazol

Iniciarse de inmediato Exantema Ulceras en mucosa nasal u

oral Dolor en senos paranasales Artromialgias Corioretinitis

NEUTROPENIA

Tratamiento Antifungico

Terapéutica Fluconazol 400- 600mg/día

VO Caspofungina: 50mg/día Anfotericina B: 5-50

mg/Kg/día

“ Si no se confirma existencia de Infección Fúngica el Tto puede retirarse tras completar 2 sem.”

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El tratamiento Viral debe indicarse:

Cuando el paciente presente lesiones mucosas o dérmicas debida a Herpes Virus o varicela Zoster

Aciclovir: 10mg/kg / c/8h

NEUTROPENIA

Tratamiento Viral

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Corticoides y adrenalina: Aumentan cifras de granulocitos, actúan sobre el

compartimiento marginal, llevando los leucocitos de este al circulante, pero carece de efectos específicos sobre la producción de granulocitos.

El uso de estos fármacos a cambiado con la aparición de

Factores estimulantes de colonias

NEUTROPENIA

Tratamientos específicos de las Neutropenias

America Society of Hematology

Page 42: HCM - Egreso - Neutropenia

Factores estimulantes de colonias

Tratamientos específicos de las Neutropenias

America Society of Hematology

Aumenta la proliferación, diferenciación y activación de las células progenitoras de los granulocitos. Regula la producción y liberación de los neutrófilos funcionales en la medula ósea

Indicaciones: En condiciones en las cuales se espera el empeoramiento de la de la enfermedad y con una lenta recuperación de la medula ósea:

Neumonía Inestabilidad hemodinámica Severa celulitis o sinusitis Infecciones fúngicas sistémicas Disfunción orgánica asociada a Sepsis Inadecuada respuesta al tratamiento

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Tratamientos específicos de las Neutropenias

America Society of Hematology

Transfusiones de Granulocitos: Mediante la extracción de estos elementos de un donante voluntario o familiar y transfundirlos al paciente

Carbonato de litio: Incrementa la producción de granulocitos, su eficacia es dudosa. Dosis 900mg/día

Micofenolato de mofetilo: Inmunosupresor, inhibidor de la Inosin Monofosfato-deshidrogenasa. Indicado en neutropénicos con rechazo agudo de alotransplante.

Rituximab. Es un anticuerpo monoclonal, se une al antígeno CD20 de la superficie de los linfocitos B normales y malignos; ha sido aprobado como tratamiento de primera línea en combinación con quimioterapia.

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Aislamiento del paciente Limpieza y desinfección de ambientes:

Limpieza y desinfección de pisos 4 veces/díaCambio de ropa del paciente y de cama diarioLimpieza y desinfección de techos 2- 3veces/añosDescontaminación de material infectadoUso de flujo laminar o ambientes ventilados

Lavado de manos antes y después de examinar al paciente

Uso de ropa estéril, Mascarilla y Guantes Reducir o evitar visitas Servir alimentos calientes Tomar cultivos antes de administrar antibióticos Cobertura antibiótica amplia

Recomendaciones en el manejo del paciente neutropenico

Revista Medica de los Post Grados de Medicina Interna UNAH Vol.9 N· 3 septiembre 2006

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“ “ Cuando te asalte la duda, Cuando te asalte la duda, permanece con el corazón firme permanece con el corazón firme y con el deseo sincero de y con el deseo sincero de perseverar hasta el fin.” perseverar hasta el fin.”

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