HCM - Neumonologia - Tromboembolismo Pulmonar

ENFERMEDAD ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICATROMBOEMBOLICA

Residentes:

Carmelo Gallardo


• ¿Qué es la Enfermedad ¿Qué es la Enfermedad Tromboembolica?Tromboembolica?

Es una enfermedad caracterizada por dos manifestaciones, la trombosis caracterizada por la formación anormal de coágulos dentro de los vasos sanguíneos y el corazón. Y el

embolismo, que la liberación de ese coagulo a la circulación con la obstrucción posterior de un vaso sanguíneo de menor diámetro.

Enfemedad Tromboembolica Venosa: diagnóstico, tratamiento y profilaxis. ASCARDIO 2006


• FisiopatologíaFisiopatología

Triada de Virchow– Estasis Venoso– Daño Endotelial– Hipercoagulabilidad


http://content.nejm.org/content/vol358/issue10/images/large/09f1.jpeg

Estasis Venoso


Daño Endotelial


Hipercoagulabilidad


Importancia Importancia

EpidemiologicaEpidemiologica

• ¿Cuál es la Importancia Epidemiología?¿Cuál es la Importancia Epidemiología?

– Incidencia estimada en 2 x 1000 habitantes

– 79% TEP presentan TVP

– 50% TVP realizan TEP

– Tercera causa de Muerte cardiovascular en

EEUU, incidencia estimada 69 x 100.000 hab.



¿Cuál es la Importancia Epidemiología¿Cuál es la Importancia Epidemiología– EP es la causa del 10% de la muertes

nosocomiales

– 11% de los pacientes hospitalizados que realizan TEP, fallecen en 1 hora

– Se estiman en nuestro país 20.000 casos anuales de TEV



¿Cuál es la Importancia Epidemiología¿Cuál es la Importancia Epidemiología

– Del 90% de casos de TEP, que sobrevive la primera hora, el diagnóstico y tratamiento solo se realiza al 29%, fallece 8%

– La mortalidad del grupo no diagnosticado asciende al 30%



¿Cuál es la Importancia Epidemiología¿Cuál es la Importancia Epidemiología

– La mayoría de los casos de TEV, ocurren en el servicio de Medicina Interna

– La aparición de Tromboembolismo secundario es debido mas a prevención inadecuada que a no indicarla


• Factores de Riesgo y su Relación con la Triada de Virchow

Trastornos HereditariosTrastornos HereditariosEstasis

Venoso

Daño endoteli

o

Hiper

Coagulabilidad

Mutación Factor V Leiden +

Protrombina mutante +

Déficit Proteina C,S o ó ATIII +

Factores VIII, IX, XI altos +

Hiperhomocisteinemia + +

Déficit de Factor XII +Enfemedad Tromboembolica Venosa: diagnóstico, tratamiento y profilaxis. ASCARDIO 2006



Trastornos AdquiridosTrastornos AdquiridosEstasis

Venoso

Daño endotelio

Hiper

Coagulabilidad

Edad > 40 años + + +

Antecedente TEP o TVP + + +

Inmovilización Prolongada +

Cirugía reciente +

Cateter Venoso Central +

Ac. antifosfolipidos +Enfemedad Tromboembolica Venosa: diagnóstico, tratamiento y profilaxis. ASCARDIO 2006


Trastornos AdquiridosTrastornos AdquiridosEstasis

Venoso

Daño endotelio

Hiper

Coagulabilidad

Condiciones Médicas + + +

Policitemia +

Malignidad + +

Terapia Reemplazo Hormonal/ACO + +

Embarazo y Puerperio + +

Viajes a largas Distancias +




DiagnosticoDiagnostico

Sistema de Puntaje de Wells Simplificado para Probabilidad Clínica de Trombo Embolismo Pulmonar


VariablesVariables PuntosPuntosSignos y Síntomas Clínicos de TVP 3

TEP como diagnóstico más probable que otros 3

FC > 100 lpm 1,5

Inmovilización o cirugía 4 semanas previas 1,5

TVP/TEP previos 1,5

Hemoptisis 1

Malignidad (En tto o tratado reciente) 1


SINTOMASSINTOMAS TEPTEP No TEPNo TEP

Disnea 73% 72%

Dolor Pleurítico 66% 59%

Tos 37% 36%Diaforesis 28% 22%Dolor en las piernas 26% 26%

Hemoptisis 13% 8%

Palpitaciones 10% 18%

Sibilancias 9% 11%

Dolor anginoso 4% 6%


SIGNOS CLINICOSSIGNOS CLINICOS TEPTEP No TEPNo TEP

Taquipnea 70% 68%

Crepitantes 51% 40%Taquicardia 30% 24%

Trombosis Venosa Profunda 11% 11%Diaforesis 11% 8%Temperatura > 38,5° 7% 12%Sibilantes 5% 8%Signo de Homans 4% 2%Cianosis 1% 2%

SIGNOS CLINICOSSIGNOS CLINICOS TEPTEP No TEPNo TEP

Temperatura > 38,5° 7% 12%

Sibilantes 5% 8%Signo de Homans 4% 2%

Dilatación Ventriculo Derecho 4% 2%

Frote Pleural 3% 2%

Tercer Ruido Cardíaco 3% 4%

Cianosis 1% 2%


SIGNOS RADIOLOGICOSSIGNOS RADIOLOGICOS TEPTEP

Atelectasia o Cambio en el Parénquima 68%

Edema pulmonar 48%

Derrame pleural 35%

Elevación Diafragmática 24%

Dilatación Ventrículo Derecho 12%


SIGNOS RADIOLOGICOSSIGNOS RADIOLOGICOS TEPTEPInfiltrado triangulares 21%

Distensión de la arteria pulmonar descendente con amputación de una de sus ramas

15%

Signo de Westermark´s 7%

Joroba de Hampton 3%


• Estudios ComplemetariosEstudios Complemetarios– Hemograma– Química sanguínea, Enzimas Cardiacas– Electrolitos sericos– Coagulograma y Dímero D– Electrocardiograma– Radiografía de Tórax PA


DIMERO - DDIMERO - D

- Sensibilidad 93%

- Especificidad 50%

- Valor predictivo positivo de 71%.

- Valor predictivo negativo 85%


SIGNOS EN EL EKGSIGNOS EN EL EKG TEPTEP

SI, QIII, TIII 49%

Ritmo sinusal 90%

Contracciones Auriculares Prematuras 4%

Fibrilación auricular 1%

P Pulmonar <6%

Bloqueo de Rama Derecha <6%

Desviación del Eje hacia la derecha <6%


Hallazgos Ecocardiograficos sugestivos de TEP con repercusión hemodinámica

• VD dilatado (>21mm) en ausencia de hipertrofia del VD• Hipocinesia del VD, evaluda en toma apical de las 4 camaras• Insuficencia valvular tricuspidea• Incremento del radio VD/VI ayudado por aplanamiento septal• Alteración del flujoanterogrado del ventriculo derecho• La vena inferior se encuentra dilatada y usualmente no colapsa en

inspiración• Foramen oval permeable diametro > 4mm• Embolo flotante en transito por cavidades cardíacas derechas


• Ecocardiografia

– Debe tener por lo menos 2 criterios– Sensibilidad 56%– Especificidad del 90%– TEP 81% da criterios ecocardiográficos


• AngioTAC

– Sensibilidad y Especificidad 90% (Cuando hay defectos en arterias pulmonares principales y lobares)

– Baja Sensibilidad y especificidad 70 -30%

(Defectos intraluminares en arterias segmentarias y subsegmentarias)

– TAC Helicoidal, no descarta TEP


• GammaGrama Pulmonar

– 70% veces no es diagnóstico– Frecuentemente no es factible su realización– Falsos positivos


• Hallazgos en el gammagrama sugestivos de TEP1. Normal: si defectos de perfusión2. Cerca de lo normal3. anormal compatible con TEP4. Anormal No Compatible con TEP

Sugestivo de TEP: 3No sugestivo de TEP: 1,2,4


• Angiografía

– Es el Estándar Dorado– Difícil interpretación– Amplia variabilidad entre observadores– No es factible en paciente comprometidos– No es factible en Nefropatas


• Indicaciones de Angiografia

– Defecto luminal segmentario en AngioTAC– Defecto luminal subsegmentario en AngioTAC– Gammagrama alta probabilidad diagnostica y baja

probabilidad clínica– Imposibilidad de hacer test seriados– Síntomas severos, moderada probabilidad clínica y la

necesidad de excluir TEP. Del diagnóstico diferencial


Tratamiento

• Tratamiento Farmacológico

Heparina Sódica 80 U/kg bolus stat

18 U/kg infusión

Heparina Sódica 5000 U/Kg bolus stat

17500 Ud SC c/12h


• Otras Medidas Farmacológicas

– Warfarina– Heparinas Bajo Peso Molecular– Filtos de Vena Cava inferior– Embolectomía Pulmonar– Trombolisis


ProfilaxisProfilaxis

• ¿Qué se previene con la ¿Qué se previene con la Tromboprofilaxis?Tromboprofilaxis?

– Muerte

– Hipertensión Arterial Pulmonar

– Síndrome Post flebítico


• ¿Cuáles son los Tipos de ¿Cuáles son los Tipos de Tromboprofilaxis?Tromboprofilaxis?

– Primaria

– Secundaria


• ¿Cómo se realiza la Tromboprofilaxis?¿Cómo se realiza la Tromboprofilaxis?

No Farmacológica

– Medias de Compresión Graduada

– Compresión Neumática Intermitente

– Filtros de la Vena Cava


• ¿Cómo se realiza la Tromboprofilaxis?¿Cómo se realiza la Tromboprofilaxis?

Farmacológica

Genérico Comercial Dosis

Bajo Riesgo

Dosis

Alto Riesgo

Intervalo

Heparina Heparina 5000Uds SC 5000Uds SC 8 – 12 horas

Enoxieparina Clexane 20mg SC 40mg SC OD

Dalteparina Fragmin 2500UI SC 5000 UI SC OD

Fondaparinox Arixtra 2,5mg SC 2,5mg SC OD


Consenso Venezolano de Enfermedad Tromboembólica Venosa. 2000

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