SÍNDROME SÍNDROME NEFRÓTICONEFRÓTICO

Dra. Karla A Silva R.Dra. Karla A Silva R.

Residente de tercer nivel Residente de tercer nivel

SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAYPOST GRADO DE MEDICINA INTERNA

SÍNDROME NEFRÓTICO SÍNDROME NEFRÓTICO

Corresponde a un conjunto de Corresponde a un conjunto de anormalidades clínicas y de anormalidades clínicas y de laboratorio comunes a una variedad laboratorio comunes a una variedad de patologías que tienen en común de patologías que tienen en común un aumento en la permeabilidad de un aumento en la permeabilidad de la pared capilar glomerular a la pared capilar glomerular a proteínas plasmáticas proteínas plasmáticas

R. Alcázar y J. Egido. Síndrome nefrótico: fisiopatología y tratamiento general. Nefrología Clínica. 2da Ed. 20003

Proteinuria > a 3,5 gr/24 hrs/1,73 Proteinuria > a 3,5 gr/24 hrs/1,73 m2 (en la práctica > a 3 gr/24 m2 (en la práctica > a 3 gr/24 hrs)hrs)

Hipoalbuminemia (< 3.0 gr/dl)Hipoalbuminemia (< 3.0 gr/dl) EdemaEdema HiperlipidemiaHiperlipidemia Lipiduria Lipiduria HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad

Causas Causas Glomerulonefritis Primaria Glomerulonefritis Primaria

Niños (%)Niños (%) Adultos (%)Adultos (%)

Nefropatía de Nefropatía de cambios mínimos cambios mínimos

52,252,2 14,814,8

Glomerulonefritis Glomerulonefritis esclerosante y focal esclerosante y focal

33,333,3 15,115,1

Glomerilonefritis Glomerilonefritis membranosamembranosa

5,85,8 22,222,2

Glomerulonefritis Glomerulonefritis mesangiocapilarmesangiocapilar

4,34,3 77

Nefropatía IgANefropatía IgA -- 4,94,9

OtrasOtras -- 10,310,3

Enfermedades Glomerulares Enfermedades Glomerulares Secundarias Secundarias

Enfermedades sistémicasEnfermedades sistémicas - LES *- LES * - Enf mixta del tejido conectivo- Enf mixta del tejido conectivo - Vasculitis sitémicas- Vasculitis sitémicas - Dermatomiositis- Dermatomiositis - Artritis reumatoide - Artritis reumatoide - Sarcoidosis - Sarcoidosis - Dermatitis herpetiforme - Dermatitis herpetiforme - Colitis ulcerosa- Colitis ulcerosa - Síndrome de Sjôgren - Síndrome de Sjôgren

Enfermedades metabólicas y Enfermedades metabólicas y genético familiresgenético familires

- Diabetes Mellitus*- Diabetes Mellitus* - Enfermedad de Graves Basedow- Enfermedad de Graves Basedow - Síndrome de Alport- Síndrome de Alport - Déficit de - Déficit de αα1 antitripsina 1 antitripsina - Síndrome nefrótico congénito - Síndrome nefrótico congénito - Amiloidosis*- Amiloidosis* - Hipotiroidismo - Hipotiroidismo - Anemia depranocítica - Anemia depranocítica

Enfermedades infecciosasEnfermedades infecciosas

- Bacterianas (GN postestreptocócicas, - Bacterianas (GN postestreptocócicas, endocarditis infecciosa, sífilis, tuberculosis)endocarditis infecciosa, sífilis, tuberculosis)

- Virales (VHB, VIH, CMV, VEB, herpes - Virales (VHB, VIH, CMV, VEB, herpes zóster, VHC)zóster, VHC)

- Otras (paludismo, filariasis, - Otras (paludismo, filariasis, tripanosomiasis) tripanosomiasis)

NeoplasiasNeoplasias

- - Carcinomas y sarcomasCarcinomas y sarcomas

- Linfomas y leucemias- Linfomas y leucemias

FármacosFármacos - Mercurio- Mercurio - Probenecid- Probenecid - Heroína- Heroína - Rifampicina- Rifampicina - Sales de oro- Sales de oro - Captopril - Captopril - Litio- Litio - Warfarina- Warfarina - Penicilamina - Penicilamina - AINES - AINES

MisceláneasMisceláneas - Preeclampsia- Preeclampsia - Nefropatía crónica - Nefropatía crónica

por rechazo por rechazo - Necrosis papilar - Necrosis papilar

FISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA

AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD GLOMERULARGLOMERULAR

Pérdida de las proteínas por la Pérdida de las proteínas por la

orina orina La pared capilar glomerular está La pared capilar glomerular está

compuesta por compuesta por - Células endoteliales- Células endoteliales - Membrana basal glomerular - Membrana basal glomerular - Celulas epiteliales viscerales - Celulas epiteliales viscerales

Proteinuria Proteinuria

Pérdida de la electronegatividad Pérdida de la electronegatividad de la barrera de filtraciónde la barrera de filtración

Alteración estructural de la Alteración estructural de la membrana de filtración (aumento del membrana de filtración (aumento del tamaño de los poros)tamaño de los poros)

CONSECUENCIAS CONSECUENCIAS

HIPOPROTEINEMIA HIPOPROTEINEMIA

Albúmina representa 70-90% de la Albúmina representa 70-90% de la proteinuria detectada en síndrome proteinuria detectada en síndrome nefróticonefrótico

La albúmina filtrada es catabolizada La albúmina filtrada es catabolizada Aumenta la tasa de síntesis hasta en Aumenta la tasa de síntesis hasta en

un 300% un 300% Hipoalbuminemia Proteinuria y Hipoalbuminemia Proteinuria y

catabolismo renal superan a la catabolismo renal superan a la síntesis síntesis

Edema Edema

- Síntoma más frecuente - Síntoma más frecuente

- En extremidades inferiores, región - En extremidades inferiores, región periorbitaria, derrame pleural, periorbitaria, derrame pleural, pericárdico pericárdico

- 2 teorías- 2 teorías

* Clásica o hipovolémica * Clásica o hipovolémica

* Retención de sodio * Retención de sodio

Hipoalbuminemia

Presión oncótica intravascular

Salida de líquido extracelular de la sangre al intersticio

Volumen intravascular

Activa sistema renina angiotensina aldosterona Sistema nervioso simpático

Vasopresina - Liberación del PAN

Retención renal de sodio y agua Restablece Vol intracelular Propicia mayor salida de líquido al intersticio

Repleción inadecuada

Otro cuadro Otro cuadro

HIPERLIPIDEMIA HIPERLIPIDEMIA

Mayor síntesis de lipoproteínas en el Mayor síntesis de lipoproteínas en el hígado hígado

Debido a decremento de la presión Debido a decremento de la presión oncótica y agravada por la pérdida oncótica y agravada por la pérdida urinaria de proteínas que regula urinaria de proteínas que regula homeostasis lipídica homeostasis lipídica

Descenso en el aclaramiento de Descenso en el aclaramiento de quilomicrones, VLDL, LDL, IDL quilomicrones, VLDL, LDL, IDL

Hipercolesterolemia inversamente Hipercolesterolemia inversamente proporcional a la hipoalbuminemia y proporcional a la hipoalbuminemia y con descenso de presión oncótica con descenso de presión oncótica plasmáticaplasmática

Hipertrigliceridemia albúmina sérica Hipertrigliceridemia albúmina sérica menor de 1-2 g/dl (descenso en la menor de 1-2 g/dl (descenso en la actividad de lipoproteín lipasa)actividad de lipoproteín lipasa)

Lipiduria (cilindros grasos) Lipiduria (cilindros grasos) Riesgo de enfermedad coronaria 5,5 Riesgo de enfermedad coronaria 5,5

veces superior a la de la población veces superior a la de la población general general

Acelera el daño glomerular Acelera el daño glomerular

HIPERCOAGULABILIDADHIPERCOAGULABILIDAD

Incidencia del 44% en adultos Incidencia del 44% en adultos Más frecuente en los meses iniciales de la Más frecuente en los meses iniciales de la

enfermedadenfermedad En adultos predominan trombosis venosas En adultos predominan trombosis venosas

a predominio de miembros inferiores a predominio de miembros inferiores 5% de los pacientes con TVP desarrollan 5% de los pacientes con TVP desarrollan

TEP TEP 40% de los pacientes desarrollan 40% de los pacientes desarrollan

trombosis venosa renal trombosis venosa renal

Origen multifactorial Origen multifactorial Pérdida de antitrombina III en orinaPérdida de antitrombina III en orina Trastorno de la concentración o la Trastorno de la concentración o la

actividad de las proteínas C y S actividad de las proteínas C y S Hiperfribinogenemia síntesis Hiperfribinogenemia síntesis

hepática hepática Fribrinólisis anómala Fribrinólisis anómala Aumento de la capacidad de agregación Aumento de la capacidad de agregación

plaquetaria plaquetaria

OTRAS OTRAS

Hipertensión arterial Hipertensión arterial Falla renal aguda Falla renal aguda

- Hipovolemia - Hipovolemia

- Edema intersticial - Edema intersticial

- Administración de IECA - Administración de IECA

- Administración de AINES - Administración de AINES

ALTERACIONES ALTERACIONES ENDOCRINAS ENDOCRINAS

Vitamina DVitamina D - VDPB calcidiol - VDPB calcidiol Metabolismo tiroideo Metabolismo tiroideo - T4 y T3 están disminuidas por - T4 y T3 están disminuidas por

pérdiad urinaria de TBGpérdiad urinaria de TBG Eritroproyetina Eritroproyetina - Por pérdida urinaria y disminución - Por pérdida urinaria y disminución

de la síntesis de la misma de la síntesis de la misma

INFECCIONES INFECCIONES

Déficit de IgG Déficit de IgG Opsonización inadecuada por Opsonización inadecuada por

disminución en el factor B del disminución en el factor B del complemento complemento

Trastornos en la inmunidad celular por Trastornos en la inmunidad celular por déficit de Vit Ddéficit de Vit D

MalnutriciónMalnutrición Carencia de transferrina y zinc Carencia de transferrina y zinc

EVALUACIÓN CLÍNICA EVALUACIÓN CLÍNICA INICIALINICIAL

Detectar la causa Detectar la causa Anamnesis Anamnesis

- Antecedentes, signos y síntomas de - Antecedentes, signos y síntomas de enfermedades sistémicas enfermedades sistémicas

- Antecedentes de enfermedades - Antecedentes de enfermedades infecciosasinfecciosas

- Ingesta de fármacos- Ingesta de fármacos Exploración físicaExploración física

- Signos de enfermedad sistémica - Signos de enfermedad sistémica

Pruebas sistemáticas de laboratorioPruebas sistemáticas de laboratorio

- Suero: glucosa, creatinina, urea, - Suero: glucosa, creatinina, urea, electrólitos, proteínas totales, electrólitos, proteínas totales, albúmina, colesterol y triglicéridos albúmina, colesterol y triglicéridos

- VSG- VSG

- Orina: proteinuria en 24h, - Orina: proteinuria en 24h, electrólitoselectrólitos

- Sedimento urinario - Sedimento urinario

Pruebas serológicas específicasPruebas serológicas específicas - C3, C4- C3, C4 - ANA- ANA - ANCA- ANCA - HBAg- HBAg - Serología frente a sífilis- Serología frente a sífilis - Anticuerpos frente al estreptococo - Anticuerpos frente al estreptococo - VIH, VHC- VIH, VHC Técnicas de imagen: Eco renal Técnicas de imagen: Eco renal

TRATAMIENTO GENERAL TRATAMIENTO GENERAL

EdemaEdema - - Medidas higiénico dietéticasMedidas higiénico dietéticas * Restricción en la ingesta de sodio * Restricción en la ingesta de sodio

(2-4 g/día)(2-4 g/día) * Restricción en la ingesta de agua en * Restricción en la ingesta de agua en

caso de anasarca y/o hiponatremia caso de anasarca y/o hiponatremia * Medidas posturales en caso de * Medidas posturales en caso de

edema importante edema importante

DiuréticosDiuréticos - Del asa (furosemida) 40- 60 mg IV o 80- - Del asa (furosemida) 40- 60 mg IV o 80-

120 VO (2 a 4 veces día)120 VO (2 a 4 veces día) - Mayor efecto diurético - Mayor efecto diurético 50-100mg/día de hidroclorotiacida50-100mg/día de hidroclorotiacida 500-1000 mg/día de clorotiacida500-1000 mg/día de clorotiacida 50- 200 mg/día de espironolactona 50- 200 mg/día de espironolactona En casos refractarios con hipoalbuminemia En casos refractarios con hipoalbuminemia

((< 2 g/dl) < 2 g/dl) - Empleo de furosemida(60mg) junto con - Empleo de furosemida(60mg) junto con

albúmina (20 a 40 g) albúmina (20 a 40 g)

Hipoproteinemia Hipoproteinemia No se recomienda dietas hiperproteicas No se recomienda dietas hiperproteicas Dietas hipoproteicas efecto favorable Dietas hipoproteicas efecto favorable

sobre los lípidos y proteinuria sobre los lípidos y proteinuria Dieta normoproteica con ingesta de Dieta normoproteica con ingesta de

1g/kg/día de proteínas de alto valor 1g/kg/día de proteínas de alto valor biológico con ingesta de caloría elevada biológico con ingesta de caloría elevada 35 kcal/kg/día (función renal normal)35 kcal/kg/día (función renal normal)

Función renal comprometida: restricción Función renal comprometida: restricción aporte proteico (0,6 g/kg/día) con aporte proteico (0,6 g/kg/día) con suplementos de aminoácidos suplementos de aminoácidos

AINESAINES IECAIECA ARA IIARA II

Hiperlipemia Hiperlipemia

Dieta pobre en colesterolDieta pobre en colesterol EjerciciosEjercicios Reducción de pesoReducción de peso EstatinasEstatinas

- Reducción de LDL (25-45%)- Reducción de LDL (25-45%) Fibratos Fibratos

- -

BIOPSIA RENAL BIOPSIA RENAL

Intervenciones Intervenciones inmunológicasinmunológicas

Intervenciones específicasIntervenciones específicas Colchicina previene daño renal en Colchicina previene daño renal en

pacientes con fiebre del mediterráneopacientes con fiebre del mediterráneo Interferon alfa en pacientes con Interferon alfa en pacientes con

hepatitis B hepatitis B Quimioterapia y resección de tumores Quimioterapia y resección de tumores

Stephan R. Orth et al. The Nephrotic Syndrome. New Engl Journal. April 1998

Intervenciones no Intervenciones no específicasespecíficas