HCM - Reumatologia - Artropatias Seronegativas

ARTROPATIAS SERONEGATIVAS

UNIVERSIDAD DE CARABOBOPOSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

MODULO DE REUMATOLOGIA

Dr. Álvaro A. González G.Res II nivel Medicina interna

DEFINICION DE ARTROPATIAS SERONEGATIVAS:

CONCEPTO:

Las espondiloartropatías seronegativas (EASN) constituyen un grupo de enfermedades reumáticas que comparten en común diversas características clínicas, imagenológicas, terapeúticas y genéticas.

Se caracterizan por el compromiso del esqueleto axial y periférico, ausencia de factor reumatoideo del cual se desprende la denominación seronegativa y la asociación al Antígeno Leucocítico Humano (HLA-B27) y a otros antígenos de reacción cruzada especialmente el B40.

Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2193http://www.abcmedicus.com/articulo/medicos/id/198/pagina/1/espondiloartropatias_seronegativas.html

CLASIFICACION DE LAS ARTROPATIAS SERONEGATIVAS

• ESPONDILITIS ANQUILOSANTE.

• ARTRITIS REACTIVA.

• ARTRITIS PSORIASICA.

• ESPONDILITIS ENTEROPATICA.

• ESPONDILOARTRITIS JUVENIL.

• ESPONDILOARTRITIS INDIFERENCIADA.

Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2193

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE.

La espondilitis anquilosante (EA) es el prototipo de las EASN; se asocia al HLA B27

y a sus antígenos de reacción cruzada, la intensidad de dicha asociación varía

según el grupo étnico estudiado. Se caracteriza por la tendencia a originar anquilosis

y sacroilitis la cual constituye el hallazgo característico y diagnóstico de la entidad.

Epidemiología:

Estrecha relación con el antígeno HLA-b27.

Relación hombre-mujer 3:1.

De comienzo juvenil a finales de la adolescencia hasta la edad adulta 60 años.


ANATOMIA PATOLOGICA:

ENTESITIS.SINOVITIS.

INFILTRACIÓN DE LINFOCITOS Y MACROFAGOS

NEOFORMACION CARTILAGINOSA Y OSEA

OBLITERACION COMPLETA DE LA ARTICULACION.

PATOGENIA:

CD4+ CD8+ TNF-α

Asociación de bacterias intestinales.Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2193

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Síntomas inespecíficos como fatiga, anorexia, fiebre, perdida de peso y sudores nocturnos.

Afecta al esqueleto axial.

Articulaciones esternocondrales, crestas iliacas, trocanter mayor, tuberosidades isquiáticas,

espinas tibiales y talones.

Afectación de la columna cervical, dorsal, lumbosacra y de rodillas (posición de esquiador)

Dolor sordo de comienzo insidioso en glúteos y región lumbar baja.

Dolor constante, prolongado y bilateral con exacerbaciones nocturnas.

Dolor torácico, dolor a la flexión y extensión de la columna.

Prueba de Schober.Harrison Principios de Medicina interna 16 edición. Vol II Cap.305, pág 2193

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES:

• Uveitis anterior (30%): dolor, fotofobia y lagrimeo.

• Inflamación de colon o íleon 60%. De 5% al 10% de los casos aparece enfermedad

Inflamatoria intestinal.

• Poco porcentaje presenta insuficiencia aórtica, insuficiencia cardiaca congestiva.

• Bloqueo de tercer grado solo o con insuficiencia aórtica.

• Lesiones pulmonares y disfunción cardiaca.

• Prostatitis.

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LABORATORIO:

• 90% de los casos HLA-B27.

• PCR, VSG.

• Anemia leve.

• Fosfatasa alcalina.

• Factor reumatoide y ANA negativos.


SIGNOS RADIOGRAFICOS:

Seudoensanchamiento.

Cuerpos vertebrales cuadrados.

Columna de bambú.

TAC y RMN actualmente son de mayor ayuda por la precocidad del diagnostico.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS:

CRITERIOS MODIFICADOS DE NEW YORK (1984)

1. ANTECEDENTES DE LUMBALGIA DE TIPO INFLAMATORIO.2. LIMITACIÓN DE MOVIMIENTOS EN REGION LUMBAR EN LOS PLANOS SAGITAL Y FRONTAL.3. LIMITACION DE LA EXPANSION TORACICA.4. SACROILITIS RADIOGRAFICA DEFINITIVA.

EL DOLOR DE ESPALDA DE CARÁCTER INFLAMATORIO SE CARACTERIZA POR:

5. APARICION DEBAJO DE LOS CUARENTA AÑOS.6. COMIENZO GRADUAL.7. DURACION MAYOR DE TRES MESES ANTES DE ACUDIR AL MEDICO.8. RIGIDEZ MATUTINA.9. MEJOTIA CON EL EJERCICIO O LA ACTIVIDAD.


CRITERIOS RADIOLOGICOS:

• Sacroileítis bilateral y simétrica.

• Rectificación de la columna lumbar.

• Aumento de la cifosis dorsal.

• Encuadramiento de los cuerpos vertebrales.

• Esclerosis y disminución del espacio articular

interapofisisario.

• Sindesmofitosis.

• Columna en "CAÑA DE BAMBU", en estadios avanzados.

http://med.unne.edu.ar/revista/revista108/artropatias.html

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Deben descartarse otras alteraciones metabólicas, infecciosas u oncológicas.

Ocronosis articular.

Hiperostosis esqueletica difusa idiopatica. (Cera derretida).


TRATAMIENTO:

AINES: Indometacina, COX-2, mas programas de ejercicio para la columna vertebral.

Sulfasalazina 2-3 gr/dia y metotrexate 10 a 25 mg semanal.

Bisfosfonato pamidronato 60mg mensual intravenoso.

talidomida 200mg/dia.

TRATAMIENTO:

Infliximab (anticuerpo monoclonal anti-TNF-α hibrido de humano o ratón)5mg/Kg a las 2 semanas, luego a las 6 semanas, luego en intervalos de 8 semanas

Etanercept (proteína soluble p75 de la fusión entre receptor TNFα-IgG)25mg inyección subcutanea 2 veces por semana.

Reacciones adversas:

1. Infecciones graves como TBC diseminada.

2. Pancitopenia.

3. Trastornos desmielinizantes.

4. Exacerbación de insuficiencia cardiaca congestiva.

5. Autoanticuerpos y LES generalizado.

6. Reacciones cutáneas de hipersensibilidad en el sitio de administración.


ARTRITIS REACTIVA:

La AR es una oligoartritis, en miembros inferiores, estéril, que se presenta luego de un

proceso infeccioso a distancia, siendo el síndrome de Reiter (SR) el ejemplo más notorio

de este tipo de enfermedad articular inflamatoria.

Tradicionalmente se ha descrito el SR como una triada constituida por uretritis,

conjuntivitis y artritis, pero no todos los pacientes tenían los tres rasgos descritos,

denominándose entonces SR incompleto; en vista de la confusión presentada, el

Colegio Americano de Reumatología en 1.981 definió SR como una “oligoartritis

asimétrica de miembros inferiores, cuya duración era de un mes o más, acompañada

de una de las siguientes características: Uretritis o cervicitis, disentería, balanitis,

queratodermia, conjuntivitis, uveitis y úlceras orales.”


Etiología.

En general se presenta una infección genitourinaria, gastrointestinal o respiratoria,

dependiendo del agente causal.

En los países nórdicos, el origen más común es intestinal, implicándose a la Yersinia

enterocolítica serotipos 0 : 3, 0 :8, 0 :9 y con menor frecuencia la Yersinia pseudotuberculosis,

la Salmonella typhimurium, la Salmonella enteriditis, la Salmonella paratyhi, la Salmonella

heidelberg, la Shigella flexneri serotipos2a, 1b, el Campylobacter jejuni y el Campylobacter

fetus.

En Estados Unidos y en nuestro medio es más frecuente la etiología post-venérea, siendo

el principal agente la Chlamydia thrachomatis, luego el Micoplasma y el Ureaplasma

urealitycum y la Chlamydia psittaci.


EPIDEMIOLOGIA:

Entre 18 y 40 años de edad.

Relación hombre mujer 1:1 posterior a infecciones intestinales, mas en hombres posterior

a infecciones venéreas.

PATOLOGIA: Entesitis, mayor infiltración de macrófagos, inflamación de colon e íleon,

queratodermia muy parecida a la psoriasis.

Fuerte asociación con HLA-B27.



Fatiga, malestar, fiebre y perdida de peso. Síntomas musculo-esqueléticos agudos.Artritis asimetrica, y aditiva. Dolorosas, derrames articulares frecuentes.

Articulaciones mas afectadas: rodilla, tobillo, sacroilíaca y en menor frecuencia interfalángica, metatarsofalángicas, metacarpofalángicas, hombro, codo, muñeca.Tendinitis, fascitis, dactilitis (dedos en salchicha)

Uretritis intensa o asintomática, prostatitis, cervicitis, salpingitis.Conjuntivitis asintomática transitoria, ceguera si es muy grave.

Ulceras en boca superficiales transitorias, asintomáticas.Queratodermia blenorragica. Balinitis circinada.

Trastornos de conducción cardiaca, insuficiencia aórtica, infiltrados pleuropulmonares.


LABORATORIO:

V.S.G.

ANEMIA LEVE.

REACTIVOS DE FASE AGUDA.

LIQUIDO SINOVIAL: INFLAMATORIO INESPECIFICO. 50%-85% POSEEN HLA-B27.

ANTICUERPOS CONTRA Yersinia, Salmonella, Chlamydia.


Aumento de partes blandas.

Osteoporosis yuxtaarticular.

Estrechamiento del espacio articular.

Quistes subcondrales.

Erosiones marginales.


DIAGNOSTICO:

Interrogatorio, examen físico , cultivo y serología de liquido sinovial, HIV, realizar

diagnósticos diferenciales entre los que se encuentran:

ARTRITIS REUMATOIDEA.

FIEBRE REUMATICA.

ARTRITIS SEPTICA AGUDA (especialmente gonococica).

ARTROPATIA PSORIASICA.

SINOVITIS CRISTALICA.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL.

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TRATAMIENTO:

AINES: indometacina. 75 a 150 mg/dia.

Sulfasalazina 3 g/día.

Azatriopina 1 a 2mg/kg/día o metotrexate 7,5 a 15 mg semanal.

Infiltración con glucocorticoides.

Tratamiento antirretroviral en caso de HIV+.

Educación en enfermedades de trasmisión sexual.


ARTRITIS PSORIÁSICA:

Es una enfermedad articular inflamatoria periférica y axial, erosiva, con especial

predilección por las articulaciones interfalángicas distales.

Esta afección es una artropatía inflamatoria, asociada a la psoriasis cutánea

La psoriasis es una de las enfermedades más comunes de la piel con una prevalencia del

1 al 2% en caucásicos.

Afecta entre el 5 y el 7% de los pacientes con psoriasis

Puede llegar a un 40 a 45% cuando el compromiso cutáneo es extenso.

Se presenta casi por igual en ambos sexos, pero ante la presencia de compromiso axial

la prevalencia en hombres es mayor.

EPIDEMIOLOGIA:

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60 a 70% la psoriasis precede la afectación articular.

15 a 20% aparecen juntos.

15 a 20% la artritis precede a la psoriasis.

Entre la cuarta y quinta década de la vida, aunque puede empezar en la niñez .

30% manifiestan dactilitis, la entesitis y la tenosinovitis están presentes en la mayoría

de los casos, acortamiento digital por osteolísis, dolor rigidez de espalda y cuello.

Interfalángicas distales muy dolorosas, cambios ungueales: punteadas, rugosidades

horizontales, onicolísis, coloración amarillenta e hiperqueratosis.

Lesiones oculares, conjuntivitis, uveitis bilateral crónica y posterior.

Insuficiencia aórtica.


LABORATORIO:

V.S.G.

P.C.R.

ACIDO URICO

HLA-B27.


EROSIONES MARGINALES EN LA IFD “LAPIZ EN LA TAZA”

ANQUILOSIS Y OSTEOLISIS DE PEQUEÑAS ARTICULACIONES

SACROILEITIS ASIMETRICA

LESIONES AGRESIVAS CERVICALES CON LUXACIONES ATLANTOAXIL.


DIAGNOSTICO:

Clínica, diagnóstico desafiante.

Buscar signos de lesiones de piel en pliegues cutáneos, cuero cabelludo, uñas de manos

y pies. dactilitis

Antecedentes traumáticos. Fenómeno de Koebner.

TRATAMIENTO:

Etanercept, inflixmab.

Metotrexate 15-25 mg semanal.

Sulfasalazina 2-3 gr diario.

Sales de oro y antipalúdicos son controversiales


ARTRITIS ENTEROPATICA:

Se asocian con enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis Ulcerosa Crónica y Enfermedad

de Crohn. La prevalencia en las mujeres es igual que en los hombres, no existe asociación

estadística con el HLA-B27, la actividad puede ser paralela a la enfermedad intestinal o

bien puede precederla.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE 2%

LUMBALGIA INFLAMATORIA 9%

ENTESOPATIA 7%

ARTRITIS PERIFERICA 10%



TIPO 1: menos de 5 articulaciones, crisis limitadas y coinciden con la enfermedad.

TIPO 2: mas de 5 articulaciones simétrica evolución crónica independiente de la enfermedad.

TIPO 1: rodillas, tobillos.

TIPO 2: rodillas, tobillos, extremidad superior.

Dactilitis y entesopatía son raras.

20% padecen artralgias o fibromialgias.

Uveitís, dedos hipocraticos, eritema nodoso.


LABORATORIO Y DIAGNOSTICO:

V.S.G

P.C.R.

Liquido sinovial inflamatorio inespecífico

HLA-B27.

TRATAMIENTO:INFLIXIMAB Y ETANERCEPT.

AINES.

GLUCOCORTICOIDES.


Tumefacción de partes blandas.

Osteopenia yuxtaarticular.

Periostitis.

Erosiones y anquilosis (menos frecuentes).

ESPONDILITIS INDIFERENCIADA Y JUVENIL.

Comienza entre los 7 y 16 años de edad.

Termina siendo una espondiloartrosis seronegativa a medida que transcurre el tiempo.

El tratamiento es el infliximab.

Presentan muchas caracterisiticas de una u otra espondiloartrosis pero sin tener criterios

Para clasificar correctamente dentro de ellas.


Gracias…

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