Modulo de reumatologiaDr. Carlo Vinicio Caballero

Descripción de la asignatura Objetivo General Objetivos específicos Temas de la rotación Bibliografía y textos Guías Seminarios Talleres Trabajo de la rotación Examen final

Contenido

La reumatología es el área de la Medicina Interna que estudia las enfermedades que afectan la articulación (artritis) y los tejidos que la rodean (reumatismo) casionando dolor, rigidez y limitación del movimiento.

Los problemas reumáticos pueden tener origén en la articulación (artritis) o tejidos circundantes como las bursas (bursitis), tendones (tendinitis), entesis (entesitis), nervios (neuritis) , vasos arteriales (vasculitis) o ser enfermedades del hueso (osteoporosis y otras enfermedades relacionadas).

Descripcion de la asignatura

Al terminar la rotación el estudiante debe estar en capacidad de realizar:

a ) Un Enfoque clínico y de laboratorio apropiado en un paciente con síntomas reumáticos.

b) Obtener y elaborar adecuadamente una historia clínica para pacientes reumáticos

c) Obtener y elaborar adecuadamente la información necesaria para realizar las notas de evolución de pacientes reumáticos.

d) Identificar apropiadamente los factores de riesgo en pacientes con enfermedades reumáticas

Objetivo general

e) Conocer y discutir apropiadamente la etiología, fisiopatogenia , medios diagnósticos y tratamiento actual de las principales enfermedades reumáticas

f) Hacer una utilización racional de los medios de comunicación digital que complemente extensivamente la información recibida durante el módulo.

g) Fomentar un actitud permanente de investigación en el estudiante de Medicina.

Durante la rotación los estudiantes tendrán las siguientes actividades que les ayudarán a cumplir los objetivos generales:

TEMAS DE LA ROTACIÓN Los temas básicos de la rotación son 10. El

estudiante debe estudiar en profundidad al menos un tema por día de rotación que permite revisar en 15 días al menos una vez todos los temas y los temas 2,3, 4,5 y 8 al

menos dos veces.

Objetivos específicos

1. Generalidades (Historia de la reumatología, impacto e importanciade importancia de las enfermedades reumáticas, el sistema osteomuscular)

2. Enfoque clínico del paciente reumático 3. Métodos diagnósticos en las enfermedades

reumáticas (laboratorio y gabinete) 4. Uso de Aines y corticosteroides 5. Artritis reumatoidea 6. Artrosis degenerativa 7. Lupus eritematoso sistémico 8. Osteoporosis 9. Reumatismos de partes blandas y fibromialgia 10. Gota y artritis séptica

Temas

Texto guías 1. Caballero-Uribe CV y colaboradores:

Fundamentos de Reumatología en la Clínica. 2. Fundamentos de Medicina. Reumatología.

Ediciones CIB. 3. Principios de Medicina Interna. Harrison

15 edición 4. Revistas: Arthritis and reheumatism,

Journal of Rheumatology,Arthritis Care and Research

BIBLIOGRAFIA

Centro de Artritis y Osteoporosis: Información en español, preguntas frecuentes, links a los mejores sitios de Reumatología.

Buscadores y supersitios Medyweb.com:Recursos en español Medical matrix Medical World Search Healthweb MedHunt HealthAtoZ

RECURSOS DIGITALES

Durante la rotación hay dos seminarios (uno en cada semana). Los temas de los seminarios son Artritis reumatoidea y Osteoporosis.

SEMINARIOS

Cada seminario dura unicamente 40 minutos Todos los integrantes del grupo deben conocer en

profundidad el seminario pero podrán repartirse el tema previamente.

La presentación mínima incluye papelográfo aunque pueden utilizarse retropoyectores o proyector de diapositivas u otros medios.

El material debe incluir texto, gráficas y tablas y debe ser realizado de acuerdo a las normas Icontec.

Debe haber una cartelera o diapositiva de introducción con un enfoque general del tema y una de conclusiones elaborada por todos los miembros del grupo.

Se evaluará presentación personal, presentación oral , ayudas visuales y puede haber un examén del seminario.

Reglas seminario

Durante la rotación se resolverán dos casos clínicos evaluación basada en problemas los cuales se entregarán resueltos en forma digital o por escrito al final de la rotación.

TALLER DE REUMATOLOGÍA

Cada estudiante hará una revisión de un artículo original de un journal , preferentemente en idioma Inglés. Debe entregar un resumén del trabajo que incluya los siguientes aspectos de acuerdo a las normas internacionales:

Encabezado: Nombre de los autores (apellidos y nombres),nombre del trabajo (tal como aparerce en el artículo original), referencia bibliográfica (el orden de la referencia es el nombre de la revista. el ano; el volumén y las páginas. Ejemplo: Caballero CV. Why is Methotrexate the first selection in Disease Modifying Antirheumatic Drug therapy?. Arthritis Care and Research 1999: 04: 152.

CLUB DE REVISTAS

Cuerpo: El cuerpo del resumen incluye tres apartados que son los objetivos, pacientes y métodos y los resultados. Deben ser concisos pero deben incluir todos los datos de carácter estadístico y epidemiológico relevantes del trabajo.

Conclusiones: Al final del trabajo las conclusiones relevantes de los autores. El texto del resumen NO DEBE SER MAYOR DE UNA CUARTILLA.

Al final de la rotación se presentará un trabajo en medio magnético dirigido a la dirección carvicab@gmail.com . El trabajo debe ser asignado durante la primera semana de la rotación.

EXAMEN FINAL DE LA ROTACION: El último día de la rotación hay un examen que

incluye únicamente los temas y actividades desarrolladas durante la rotación. La nota final se desprende de la participación diaria en clase, la nota de seminarios, club de revista, la evaluación del taller y el trabajo de la rotación.

TRABAJO DE LA ROTACION

Historia de la Reumatologia

La reumatología es una de las especialidades más jóvenes de la medicina interna y quizás por esto aun su campo de acción se presta a confusión entre los estudiantes, médicos generales y la comunidad en general.

Historia

1.300 a.c Papiro de Berlin primera referencia de reumatismo

Siglo IV a.c Termino ´´Reuma´´ por Hipocrates.

Siglo II a.c Termino ´´Reumatismo´´ por Galeno

La palabra deriva del griego Rheos que significa fluir ya que se pensaba que el reumatismo era el flujo de los humores hacia las articulaciones

Linea de tiempo

1591 b.c. Guillaume de Baillou primero en diferenciar el reumatismo de la gota y lo define, en un sentido moderno como una poliartritis aguda

1676 b.c Thomas Sydenham describe la sintomatologia clásica de las fiebres reumáticas con la típica inflamación de las articulaciones en contraste con la gota.

Inicio siglo XX Fundación sociedades de lucha contra el reumatismo (Alemana, Holandesa)

1928 Fundacion Liga Internacional contra el reumatismo en Paris

1930 Bernard Sclesinger demuestra por primera vez la relación entre la inflamación faringea producida por estreptococo hemolitico y reumatismo agudo en los niños.

1940 Bernard Comroe acuno el termino reumatólogo

1940 Hargraves describe inicialmente el fenómeno del LE.

1944 Fundacion Liga Panamericana contra el Reumatismo.

1948 Descripción de Rose del Factor Reumatoideo. 1949 Hollander utilizo la expresión Reumatología en

su libro de Artritis y Enfermedades Asociadas dando origen a la especialidad.

1949 Phillip Shoewalter Hench desarrola la cortisona. 1961 Moisés Mizraji Dicta las primeras conferencias

de reumatología en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá.

1962 Hollander y Mc. Carty Describen la causa de la gota a través del deposito articular de los cristales de urato monosódico.

1964 Fernando Chalem, Humberto Lisarazo y Mario Pena Fundn la primera consulta de reumatología en el País.

1966 se funda la Asociación Colombiana de Reumatología.

1980´s Dr. Antonio Iglesias es el primero en ejercer formalmente la especialidad en la costa caribe colombiana

1990´s Se genera en Barranquilla la nueva generación de Reumatologos.

Hoy en día podemos definir a la reumatología como el área de la Medicina Interna que estudia las enfermedades que afectan las articulaciones y los tejidos que la rodean las cuales ocasionan como síntomas cardinales dolor, rigidez y limitación del movimiento.

Definicion actual

Las enfermedades reumáticas comprenden más de 100 diferentes enfermedades, muchas con compromiso multisistémico y una amplia variedad de manifestaciones clínicas y pronósticos. Ningún grupo racial o etario es respetado por las enfermedades reumáticas. La artritis reumatoidea afecta el 1% de la población y es una causa más frecuente de limitación, que la enfermedad cardíaca, el cáncer o la diabetes mellitus. Debido a que la mayoría de estas enfermedades se inician en la juventud o en la vida media de la persona ocasionan una gran cantidad de pacientes/año de discapacidad.

Impacto e importancia de las enfermedades reumáticas

La evaluación frecuente con el especialista y su seguimiento está asociado con mejores pronósticos en pacientes con molestias reumáticas. El cuidado regular del paciente reumático por un reumatólogo cuando se compara con visitas y tratamiento intermitente, está asociado con mejor movilidad y función en pacientes con artritis reumatoidea. La Continuidad del cuidado también le da a los pacientes seguridad teniendo en cuenta la incertidumbre de su futuro

Importancia del Reumatologo

1) Expertos en la prevención, diagnóstico, tratamiento y educación de los pacientes con artritis y enfermedades musculoesqueléticas.

2) Manejo de procedimientos invasivos especializados (ej: Biopsias, artroscopías, sinovectomias, etc) en pacientes con enfermedades reumáticas.

3) Manejo del dolor crónico en pacientes afectados por enfermedades reumáticas crónicas.

4) Manejo de la Osteoporosis y sus métodos de diagnóstico como losestudios de absorciometria dual de rayos X y métodos periféricos, incluido el ultrasonido cuantitativo.

Papel del Reumatologo

5) Manejo del Ultrasonido general en el diagnóstico de los reumatismos de partes blandas.

6) Asesores en la utilización racional de métodos diagnósticos como resonancia o artroscopias e indicaciones quirúrgicas para pacientes reumáticos, que son prescritas con mucha mayor ligereza por parte de otros especialistas de áreas afines.

7) Supervision y regulacion de la terapia física y ocupacional administrada a enfermos reumáticos.

Es fundamental recordar que, a nivel universal, la Reumatología es una especialidad joven, de introducción como tal, apenas a mediados del siglo. Esta juventud de la Especialidad hace que todavía podamos considerar su ejercicio como el de unos pioneros. La importancia de la Especialidad es grande y creciente hacia el futuro.

Conclusiones

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES

REUMÁTICAS

 la clasificación más útil por el momento, elaborada en 1983, en el seno de la entonces llamada American Rheumatism Association, actualmente American College of Rheumatology. Esta clasificación agrupa a las enfermedades reumatológicas en diez categorías diferentes:

I.Enfermedades difusas del tejido conectivo • Artritis reumatoide y Síndrome de Felty• Artritis crónica juvenil - Enfermedad de Still del

adulto• Lupus eritematoso• Esclerodermia• Fascitis difusa con/sin eosinofilia• Polimiositis• Vasculitis necrosante y variantes de vasculopatías• Síndrome de Sjögren• Síndrome de solapamiento• Otras: Polimialgia reumática, Eritema nodoso, etc.

II.Artritis asociada a espondilitis Espondilitis anquilosante Síndrome de Reiter Artritis psoriásica (Artropatía psoriásica) Artritis reactiva y Síndrome de Reiter Artritis asociada a enfermedades

inflamatorias del intestino Otras: Síndrome SAPHO, Uveítis anterior

aguda; Espondiloartropatía indiferenciada

III. Artrosis = Osteoartritis, Sindrome artrósico• Primaria (idiopática):– localizada: Nódulos de Heberden; Nódulos de

Bouchard; Rizartrosis del pulgar; Gonartrosis; Coxartrosis; otras.

– generalizada.• Secundaria (a otros procesos patológicos):

Postraumática; Congénita; Localizada o Generalizada.

• Espondiloartrosis: Discartrosis; Artrosis interapofisaria; Uncartrosis.

IV. Síndromes reumáticos asociados a agentes infecciosos Por mecanismo directo Reactivos

V. Enfermedades metabólicas/endocrinas asociadas a reumatismos

Enfermedades microcristalinas: gota, condrocalcinosis, periartritis calcificante, etc.

Otras anomalías bioquímicas: amiloidosis, hemofilia, etc.

Trastornos hereditarios: fiebre mediterránea familiar, etc.

VI. Neoplasias Primarias Secundarias: síndrome paraneoplásico,

metástasis, etc.

VII. Trastornos neurovasculares Articulación de Charcot Síndromes compresivos Distrofia simpática refleja Eritromelalgia Síndrome de Raynaud

VIII. Alteraciones óseas y cartilaginosas• Osteoporosis• Osteomalacia• Osteoartropatía hipertrófica• Hiperostosis anquilosante• Enfermedad de Paget• Osteólisis / Condrólisis• Costocondritis (Tietze)• Osteitis consdensans ilii• Displasia congénita de cadera• Condromalacia rotuliana• Anomalías anatómicas o biomecánicas

IX. Trastornos extraarticulares Lesiones yuxtaarticulares: bursitis,

tendinitis, entesopatías, quistes, etc. Alteraciones del disco intervertebral Lumbalgia idiopática Síndromes dolorosos misceláneos:

fibromialgia, reumatismo psicógeno, cervicalgia, etc.

X. Miscelánea con manifestaciones articulares• Reumatismo palindrómico• Hidrartrosis intermitente• Reumatismos relacionados con fármacos

(excluyendo lupus)• Reticulohistiocitosis multicéntrica• Sinovitis vellosonodular pigmentada• Sarcoidosis• Déficit de vitamina C (Escorbuto)• Enfermedad pancreática• Hepatitis crónica activa• Traumatismo músculoesquelético

I Enfermedades Difusas Del Tejido

Conectivo

A. Artritis reumatoidea

1. Con factor reumatoideo IgM positivo 2. Con factor reumatoideo IgM negativo

B. Artritis juvenil• 1. De inicio sistémico• 2. De inicio poliarticular• a) Con factor reumatoideo IgM positivo• b) Con factor reumatoideo IgM negativo• 3. De inicio oligoarticular ( pauciarticular)• a) Asociado con uveitis crónica y anticuerpo

antinuclear• b) Asociado con uveitis crónica y anticuerpo

antinuclear• c) Asociado con HLA -B27• d) Con factor reumatoideo IgM positivo

C. Lupus eritematoso 1. Lupus eritematoso sistemico 2. Lupus eritematoso relacionado con

drogas

D. Esclerosis

• 3. Localizada• a) Morfea• b) Linear• 4. Esclerosis sistemica• a) Esclerodema difusa• b) CREST ( calcinosis , Raynaud, disfunción

esofagica, esclerodactilia• y telangiectasias).

E. Escleroderma inducida por químicos o drogas

F. Fascitis difusa con o sin eosinofilia

G. Polimiositis 1. Polimiositis 2. Dermatomiositis 3. Polimiositis o dermatomiositis asociada

con malignidad 4. Polimiositis de la infancia o

dermatomiositis asociada con vasculopatía

H. Vasculitis necrosantes y otras formas de vasculopatias1. Poliarteritis nudosaa) Asociada con el virus de la hepatitis Bb) No asociada con el virus de la hepatitis B2. Granulomatosis alérgica ( Churg- Strauss, poliarteritis nudosa concompromiso pulmonar)3. Angeitis de hipersensibilidada) Enfermedad del sueroI) Antígeno conocidoII) Antigeno desconocidob) Púrpura de Henoch- Schienleinc) Crioglobulinemia mixtaI) Asociada con el virus de la hepatitis BII) iNo asociada con el virus de la hepatitis Bd) Asociada con malignidade) hipocomplementemica

4. Arteritis granulomatosasa) Granulomatosis de Wegenerb) Arteritis de células gigantes ( o temporal)

con o sin polimialgiareumáticac) Arteritis de Takayasu5. Enfermedad de Kawasaki ( síndrome

mucocutaneo y nódulo linfático),incluye poliarteritis infantil.6. Enfermedad de Behcet

I. Síndrome de Sjogren 1. Primario 2. Secundario asociado con otra

enfermedad de tejido conectivo

J. Síndrome de superposición 1. Enfermedad mixta del tejido conectivo 2. Otros

K. Otros 1. Polimialgia reumática ( ver también

arteritis de células gigantes) 2. Paniculitis -recidivante ( enfermedad de

Weber -Christian) 3. Policondritis recidivante 4. Granulomatosis linfomatoide 5. Eritema nudoso

L. Artritis asociada con espondilitis ( espondiloartritis)• 1. Espondilitis anquilosante• 2. Síndrome de Reiter• 3. Artritis psoriasica• 3.1. Compromiso predominante de interfalangicas

distales• 3.2. Oligoarticular• 3.3. Poliarticular• 3.4. Artritis mutilante• 3.5. Espondilitis• 4. Artritis asociada con enfermedad intestinal

inflamatoria• 4.1. Artritis periférica• 4.2. Espondilitis

M. Osteoartritis (osteoartrosis, enfermedad articulardegenerativa)

• 1. Primaria• a) Periférica• b) De la columna vertebral• 2. Secundaria• a) Defectos congénitos o de desarrollo• b) Enfermedad metabólica• c) Trauma• d) Otros desordenes articulares

N. Síndromes reumáticos asociados con agentes infecciosos• 1. Infección directa• a) Bacteriana• i) Cocos gram positivos• ii) Cocos gram negativos• iii) Bacilos gram negativos• iv) Mycobacterias• v) Espiroquetas• (1) Enfermedad de Lyme• b) Viral• c) Micótica• d) Parasitaria• e) Posiblemente infecciosa• f) Enfermedad de Whipple

• 2. Reactivas• a) Bacteriana• i) Fiebre reumática aguda• ii) Endocarditis bacteriana subaguda• iii) Cortocircuito intestinal• iv) Posdesentérico ( Shigella, yersinia,

campylobacter)• v) Después de otras infecciones

( meningococo)• b) Viral• c) Postinmunización• d) Otras clases de agentes infecciosos

II Enfermedades metabólicas o endocrinas asociadas conestados reumáticos.

• 1. Asociados con cristales• a. Monohidrato de urato monosodico ( gota)• i. heredada• (1) Deficiencia de hipoxantina guanina• fosforribosil transferasa ( sindrome de Lesch -• Nyhan)• (2) Aumento de actividades de la fosforribosil• sintetasa• (3) Asociada con otro a desordenes• (enfermedad de células falciformes)• (4) Idiopatica

• ii. Hiperuricemia adquirida• (1) Relacionada con drogas• (2) Gota saturnina• (3) Debida a insuficiencia renal• b. Dihibrato de pirofosfato de calcio

( pseudogota,• condrocalcinosis)• i. Familiar• ii. Asociada con enfermedad metabólica• (hiperparatiroidismo)• iii. c.Idiopatica• c. Fosfatos básicos de calcio ( hidroxiapatita)

• 2. Otras anormalidades bioquímicas• a. Amiloidosis• i. Discrasia inmunocitica ( primaria) proteína AL• ii. Reactivas sistemicas ( secundaria) proteína AA• iii. Otra• b. Hemofilia• c. Otros errores congénitos del metabolismo• i. Tejido conectivo• (1) Síndrome de Marfán• (2) Síndrome de Ehlers -Danlos• (3) Pseudoxantoma elástico• (4) Homocistinuria• (5) Osteogenesis imperfecta• (6) Hipofosfatasia• (7) Deficiencia de oxidasa del ácido• homogentisico( alcaptonuria, ocronosis)• (8) Mucopolisacaridosis ( Hurler -Hunter)

• ii. Hiperlipidemias• iii. Hemoglobinopatias• iv. Deficiencia de galactosidasa ( Fabry)• v. Deficiencia de ceramidasa ácida ( Farber)• d. Enfermedad endocrina• i. Diabetes mellitus• ii. Hiperparatiroidismo• iii. e. Hipotiroidismo• e. Enfermedad por inmunodeficencia• i. Hipogammaglobulinemia ( Bruton)• ii. Deficiencia de IgA• iii. Deficiencia de adenosina deaminasa• iv. Deficiencia de fosforilasa de nucleosidos de

purina

3. Desordenes hereditarios a. Fiebre familiar del mediterráneo b. Artrogriposis múltiple congénita c. Síndrome de hipermovilidad d. Miositis osificante progresiva

III. Neoplasias

• 1. Primarias• a. Benignas ( ganglión ,

osteocondromatosis)• b. Malignas ( sarcoma sinovial

hemangiosarcoma)• 2. Secundarias• a. Leucemia• b. Mieloma múltiple• c. Tumores malignos metasicos

IV. Desordenes del hueso y el cartílago• 1. Osteoporosis• a. Generalizada• b. Regional• 2. Osteomalacia• 3. Osteoartropatia hipertrofica• 4. Hiperostosis esquelética difusa idiopatica

( enfermedad de• Forestier)• 5. Enfermedad de Paget del hueso ( osteitis

deformante)• 6. Osteolitis o condrolisis

• 7. Necrosis avascular• a. Osteocondritis disecante• b. Asociada con otras condiciones ( alcoholismo,• hipercortisonismo)• c. Enfermedad de Caisson• d. Epifisitis ( Osgood- Schlatter)• e. Idiopática• 8. Costocondritis ( Tietze)• 9. Osteitis condensante del iliaco, osteoitis pubis u osteitis

localizada• 10. Displasia congénita de la cadera• 11. Condromalacia patelar• 12. Anormalidades biomecanicas o anatómicas• a. Escoliosis /cifosis• b. Pie valgo• c. Discrepancia en miembros inferiores• d. Genu varum o valgus• e. Pie cavo o plano

V. Desordenes extraarticulares1. A Lesiones yuxtaarticularesa. Bursitis ( subdeltoidea)b. Lesiones tendinosas ( De Quervain)c. Entesopatías ( Epicondilitis)d. Quistes ( popliteo -Baker)2. Desordenes del disco invertebral3. C. Dolor lumbar idiopatico4. D. Síndromes dolorosos misceláneosa. Generalizados ( fibrositis , fibromialgia)b. Reumatismo psicogenoc. Síndromes dolorosos regionalesi. Dolor facial con disfunción de la articulacióntemporomandibularii. Dolor cervicaliii. Torticolisiv. d.Dolor cervibranquialv. Coccigodinavi. Metatarsalgia

VI. Desordenes misceláneos asociados con manifestacionesarticulares

1. Reumatismo palindrómico2. Hidrartrosis intermitente3. Síndromes reumáticos relacionados con drogas

( excluyendo el LES)4. Reticulohistiocitosis multicentrica5. Sinovitis villonodular6. Sarcoidosis7. Deficiencia de vitamina C8. Enfermedad pancreática9. Hepatitis crónica activa1) Trauma musculoesqueleticoa) Desarreglo internob) Cuerpo libre

SISTEMA MUSCULOESQUELETIC

O

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

El sistema musculoesquelético es el asiento de las enfermedades reumáticas y tiene la importante función de sostén estructural del organismo así como el organizador de los movimientos intencionados.

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

CONFORMADO POR:tendones ligamentos cartílagos huesos

CLASIFICACION DE LAS ARTICULACIONES

Sinartrosis: son articulaciones fijas como las líneas de sutura del cráneo.

Están separadas por una delgada capa de tejido fibroso.

Anfiartrosis: Son huesos adyacentes que se encuentran unidos por un

fibrocartilago flexible que permite movimientos limitados. Ej. : Sinfisis del pubis, parte de la articulación sacroiliaca y discos intervertebrales.

Hidartrosis: Son las articulaciones sinoviales. Son las más numerosas y

móviles. Están revestidas por membrana sinovial. Hay esferoideas y de cavidad (Ej. : cadera), de bisagra (Interfalangicas) y planas (femorotulianas).

CARTILAGO ARTICULAR

Es avascular y aneural, El cartílago normal esta compuesto por los condrocitos de los cuales depende la sintesis y reposición de la matriz extraxcelular. La matriz esta compuesta por colagena (90% tipo II) y proteoglicanos.

CARTILAGO ARTICULAR

Colagena : La colagena constituye una red de fibras

que da forma al tejido cartilaginoso y constituye el 50 a 60% del peso seco del cartílago. Las colagenas son las proteínas más abundantes en el organismo, existen al menos 14 tipos y llegan a constituir el 20 a 30% de la masa corporal total.

TIPO DE COLAGENA

CLASE DISTRIBUCION EN TEJIDOS

I I Huesos , tendones, capsula articular. Membrana sinovial y piel.

II I Cartílago Hialino y humor vítreo(ojo)

III I Vasos sanguíneos e intestino

IV MB Lamina densa de M. Basal

V I Como la tipo I

VI NF Túnica íntima aórtica, piel, riñones y Músculo.

VII NF Amnios y fibrillas de anclaje Dermoepidermicas

VIII CC Células endoteliales y M embrana De Descemet

IX CRFTI Como tipo II y córnea

X CC Cartílago placa epifisiaria

XI I Cartílago Hialino

XII CRFTI Como tipo I

XIII NF Células endoteliales

XIV CRFT Piel y tendones

I: intersticial MB: membrana basal NF: No fibrilar CRFTI: Colágenos relacionados con fibrillas de triple hélice interrumpida.

CARTILAGO ARTICULAR Estructuralmente están formadas

por una triple hélice debido a tres cadenas polipeptidicas (cadenas alfa) torcidas alrededor de la otra en una hélice mayor dirigida a la derecha . Desde los grupos terminales amino y carboxil de ambos dominios helicoidales de la cadena alfa se extienden componentes no helicoidales llamados telopetidos.

CARTILAGO ARTICULAR

Proteoglicanos: Los proteoglicanos son glucoproteinas que

contiene una o más cadenas sulfatadas de glucosaminos (GAG). Se clasifican de acuerdo a su proteína central que es codificada por diferentes genes. Hay cinco tipos de GAG : Sulfato de condroitina , sulfato de dermatano, sulfato de heparano, heparina y sulfato de queratano.

ZONAS DEL CARTILAGO

Zona superficial: (10%). Tiene fibras de colagena delgadas

yorientadas en sentido horizontal respecto al hueso subcondral.Hay bajo contenido en GAG. Se denomina lamina splendens.

Zona media o de transición: ( 50%) : Es la zona más gruesa.Las fibras de

colageno son mas gruesas y están dispuestas enhaces radiales. Tiene alto contenido de GAG y agua.

ZONAS DEL CARTILAGO Zona profunda o radial: (20%). Con fibras de colagena aun

másgrandes y disposición perpendicular o radial hacia el huesosubcondral así como numerosos condrocitos.

Zona calcificada: Separa el cartílago del hueso subcondral.

Lasfibras de colagena penetran en esta zona y ancla el cartílago alhueso.

MEMBRANA SINOVIAL tiene células de revestimiento sinovial

de 1 a 3 capas de altura. Las celulas de revestimiento son ricas en colagena tipo I y proteoglicanos. Hay dos tipos de células: Las A que son parecidas a macrofagos y tiene función primordial fagocitaria y las B que se asemejan a los fibroblastos y producen huialorunodato o ácido hialuronico, elemento del cual depende la viscosidad del liquido sinovial.

MEMBRANA SINOVIAL

La constitución normal del liquido sinovial es incoloro y transparente con un recuento celular inferior a 200cel /mm3 y 20% de proteínas del plasma (1,3 a 1.7 gr./dl).

TENDONES

El tendón es una estructura que une a un hueso con un músculo adiferencia del ligamento que une huesos entre sí (Entesis). Es frecuenteque los ligamentos refuercen la cápsula articular y brinden estabilidad laarticulación.

LIGAMENTOS Los ligamentos están formados hasta en un

70 a 80% por fibras de elastina que son tejidos conectivos con capacidad de estiramiento cuando se hidratan y luego regresan a su longitud original. La elastina es un polímero de monomeros de tropoelastina que contiene850 aminoácidos, en particular valina, prolina, glicina y alanina.

LIGAMENTOS

La elastina es degradada por elastasas que pueden estar localizadas en tejidos, macrofagos, leucocitos y plaquetas y pueden contribuir al daño de la pared de vasos sanguíneos y formación de aneurismas en las vasculitis.

MUSCULOS Hay casi 640 músculos en el organismo y

corresponden al 40% del tejido corporal adulto. Los músculos estriados o esqueléticos están compuestos por fibras, que a su vez se agrupan en fascículos. Las fibras musculares hacen parte de unidades motoras las cuales consisten en una motoneurona inferior con origen en las células de la columna anterior de la medula espinal y todas las fibras musculares que inerva dicha neurona.

MUSCULOS Hay varios tipos de fibras (1, 2a y 2 b) y el

músculo contiene en promedio 40% de tipo 1 y 60% de tipo 2. Las fibras están rodeadas por una membrana plasmatica llamada el sarcolema y a su vez contiene los miofilamentos que son la actina, troponina, tropomiosina y miosina que son proteínas contractiles.

MUSCULOS Las fibras tipo 1 o rojas responden con

lentitud a estímulos eléctricos, son abundantes en mitocondrias y lípidos. La resistencia (Ej carreras de fondo) mejora su metabolismo.

Las fibras tipo 2a son de contracción rápida y efectos intermedios entre la 1 y 2b. La 2b o blancas responden y se fatigan rápidamente, contienen glucógeno y poseen actividad intensa de miofosforilasas y mioadenilato de desaminasa.

HUESOS El hueso es tejido conectivo mineralizado.

Es de dos tipos: El cortical o compacto y el esponjoso o trabecular. La mayoría corresponde a hueso cortical (80%) que se encuentra en los huesos largos principalmente. El hueso esponjoso es mayor en zonas como el calcaneo y la columna vertebral.

HUESOS El tejido óseo esta formado por colagena

tipo I y tiene tres tipos celulares: Los osteoclastos encargados de la resorción ósea, los osteoblastos que sintetizan las proteínas de la matriz ósea y los osteocitos que han secretado matriz ósea y quedan atrapados en esta.

El esqueleto contiene el 99% del calcio corporal, el 80 a 85% del fósforo y el 60% del magnesio.

Enfoque clinico del paciente reumatico

HISTORIA CLINICA

• Fundamental para realizar un buen diagnostico

• principal fuente de diagnosticos sigue siendo

una anamnesis y exploracion adecuada.

• Los examenes de laboratorio nos orientan al tipo de patologia Que tiene

nuestro paciente

CARATERISTICA DE LA HISTORIACLINICA

Hay que indagar acerca

c

dolor rigidez Limitaciones demovimiento

Antecedentes:-familiares-farmacologicos-personales

PREGUNTAS A TENER EN CUENTA AL INTERROGATORIO DE NUESTRO PACIENTE REUMATICO

Es sistemica o localizada?

Es articular o peri o para articular ?

Es inflamatoria o no inflamatoria ?

Es articular ; es mono , oligo o poliarticular ?

La Enfermedad es aguda o crónica?

CARACTERISTICAS CLINICAS DE

UTILIDAD DIAGNOSTICA

síntomas tendinitis/bursitis

enfermedad articular no inflamatoria

Enfermedad reumática sistémica

Rigidez matinal Focal, leve Focal, leve menor a 30 min

Significante mayor a 30 min

Sintomas constitucionales

Ausente Ausente Presente

Presencia de dolor incapacitante

Con el uso de la articulacion

Posterior al uso prolongado

Posterior a un periodo de inactividad prolongada

Simetria Infrecuente Ocasional Comun

Dolor Focal, periarticular

Frecuente Muy frecuente

inflamacion Tendon o bursa infrecuente Muy frecuente

AMNANEIS

Antecedentes de enfermedades reumáticas

Medicamentos previamente ingerido

Respuesta al tratamiento

Edad y sexo

Datos demográficos

Examen

fisico

La exploración articular incluye la movilización activa realizada por el paciente y la pasiva

efectuada por el examinador con el paciente en reposo, en busca de dolor y tumefacciones

EL DOLOR EN CADA ARTICULACION SE PUEDE CUANTIFICAR ASI

0: ausencia de dolor

1: El paciente se queja de dolor

2:Se queja y muestra expresión de dolor a la palpación

3: Expresión de dolor y reacción de defensa

LAS TUMEFACIONES ASI

0: ausencia de tumefacción

1; leve, detectada por plapación

2: Moderada, visible pero que conserva el contorno de la articulación

4:severa, con compromiso más allá de la articulación

Tempero mandibul

a

Columna cervical

Articulaciones de la

mano

Codo

Rodillas

Hombro

ATICULACIONES MAS IMPORTANTES DENTRO DEL EXAMEN

FISICO

DATOS GUIAS

DE ALGUNAS

AFECCIONES

REUMATICAS

ARTRITIS AGUDA

• Artritis séptica, Gota, Speudogota, Artritis seudoséptica de AR o artritis reactivas, Fractura interarticular, Hemartrosis

ARTRITIS, FIEBRE Y ERITEMA

• Rubeolla, Parvovirus B-19, Gonococcemia, Menigoccocemia, Borrelisois de Lyme, Sífilis secundaria

ARTRITIS Y NODULOS SUBCUTANEOS

• Artritis reuamatoidea, Gota, Pseudogota (raro), Sarcoidosis

ARTRITIS Y PERDIDA DE PESO

• Artritis reumatoidea severa, AR con vasculitis, Artritis reactiva, AR o espondilitis con amiloidosis, Infección por HIV.

ARTRITIS Y SOPLO CARDIACO

• Endocarditis bacteriana subaguda, Myxoma cardiaco, Espondilitis anquilosante, Artritis reactiva, Fiebre reumática aguda, Artritis reumatoidea, Lupus eritematoso sistemico

ARTRITIS Y DEBILIDAD MUSCULAR

• Artritis reumatoide, Espondilitis anquilosante, Polimiositis, Dermatopolimiositis, Lupus eritematoso

Laboratorio de las Enfermedades Reumáticas

“la reumatología sigue siendo una ciencia eminentemente clínica, como lo demuestra el hecho de que la mayoría de los criterios diagnósticos de estas enfermedades se basan en las manifestaciones clínicas más que en los hallazgos de laboratorio”

Exámenes de laboratorio Exámenes generales (Exámenes generales

básicos y reumatológicos) Exámenes Inmunológicos

Exámenes generales básicos hemograma completo: verificar los valores

de glóbulos rojos y su morfología ya que están asociadas a enfermedades reumatológicas, ej. macro citica como en la anemia hemolítica que se presenta en pacientes con LES, hipo crómica micro citica, sugiriendo deficiencia de hierro que usualmente se asocia a perdida crónica de sangre por el tubo digestivo (uso deAINES);

leucocitos y plaquetas ya que pueden hallarse aumentados, normales o disminuidos; la leucocitosis de cifras superiores a 18000 x mm3 se encuentra en enfermedades tales como la vasculitis necrotizante, la artritis reumatoide juvenil

Leucocitosis moderada (hasta 12000 mm3) se puede observar en pacientes con en la AR y en pacientes que reciben cortico esteroides,

Examen parcial de Orina Existen algunas manifestaciones para

clínicas (leucocituria, cilindruria o proteinuria) que pueden verse en pacientes con LES o vasculitis e incluso con el uso de los medicamentos modificadores del curso de la Artritis(Dimards) como sales de oro o D-penicillamina.

Exámenes general reumatológicos La velocidad de sedimentación globular

(VSG) la proteína C reactiva (PCR) el ASTO ácido úrico

VSG Usualmente la VSG se encuentra elevada en

las diferentes enfermedades, su elevación se correlaciona más con la actividad de la enfermedad en pacientes con AR y poli mialgia reumática (PR). Es necesario tener en mente otras causas de elevación de la VSG como son las neoplasias, los mielomas, las infecciones e incluso uso de contraconceptivos orales y de estados como el embarazo.

PCR La PCR es una proteína que se sintetiza a

nivel hepático por estimulación de interleuquinas en procesos inflamatorios, La producción de la PCR se encuentra elevada en enfermedades como ,AR,vasculitis,espondiloartropatías y Ser en otras como la escleroderma.

INDICACIONES DE LA PCR

temprana de la actividad inflamatoria el seguimiento de la actividad la remisión del proceso inflamatorio por

efecto de los medicamentos

ASTO posibilidad de una fiebre reumática, la cual

debe ser diagnosticada basándose en los criterios de Jones, poli artralgias migratorias, carditis, corea menor, además se consideran algunos criterios menores dentro de los cuales se encuentra el ASTO, la fiebre y la PCR positiva, las cuales presenta usualmente en pacientes menores de 20 anos.

Acido Úrico Sugieren la posibilidad de una artritis

gotosa aguda, que se diagnostica con la presencia de un cuadro clínico usual de mono artritis con compromiso del primer artejo, tobillo o rodilla, se trata de pacientes masculinos entre la quinta a sexta década de la vida.

ACIDO URICO: Valores de ácido úrico por encima de 7mg/dl

Exámenes inmunológicos anticuerpos antinucleares (ANA) FR Complemento anticuerpos anti fosfolipidos ANCA

ANA La prueba de ANA se encarga de detectar si

en el suero del paciente con una enfermedad reumática existen anticuerpos en contra de uno de estos auto antígenos celulares. Para demostrar se requieren de dos componentes: El suero del paciente (anticuerpo) y un substrato rico en antígenos nucleares (antígeno)

Métodos de detección

Las fuentes de antígenos nucleares disponibles en nuestro medio son el hígado o el riñón de ratón, las células Hep2 y la Crithidia Lucillae.

En sospecha de enfermedades reumáticas como el LES se utiliza la Crithidia Lucillae, es un homoflagelado con doble cadena de DNA detal manera que demuestra la presencia de auto anticuerpos en dichos antígenos.

Otros métodos de detección de reacciones antígeno anticuerpo , inmunoprecipitación e inmunotrasferencia que pueden incrementar la sensibilidad de las pruebas hasta un 100%

Factor reumatoide Siempre tiene que titularse para saber el

diagnostico y pronostico de la AR, y hay que recordar otras situaciones no reumáticas que pueden producir una elevación de este como la cirrosis biliar, hepatitis crónica, etc.

Otros pruebas el complemento: para saber el pronostico

en pacientes con diagnostico de LES ya que paciente con anti DNA, y c3 bajas indicaría una grave infección renal

anticuerpos antifosfolipidos antígenos de HLA anticuerpo contra el citoplasma del neutro

filo(ANCA): para el diagnostico y seguimiento de la granulomatosis de wegener

Recomendaciones para solicitar un examen de laboratorio en pacientes reumáticos

1.No solicite un laboratorio a menos que sepa por que le solicita y que hará si los resultados no son normales.

2. El ASTO y el ACIDO URICO no debe considerarse pruebas reumáticas de rutina. Solo se mandan cuando se necesiten

3. Los ANA y el FR son pruebas de tamizaje que se solicitan al inicio del estudio de un paciente con sospecha de Enfermedad Reumática Inflamatoria

4. Anticuerpos Antinucleares, FR o PRC siempre deben cuantificarse si son positivos y que ayudan al Dx y pronostico de la enfermedad

5. Todas las artritis mono articulares requieren artrocentesis para descartar artritis séptica o por cristales

6. Las pruebas generales, los autoanticuerpos específicos incluidos los antifosfosfolípidos y los ANCA deben solicitarse de acuerdo al criterio clínico y sospecha diagnóstica.

Imágenes diagnosticas en

reumatologia

En este capitulo mostraremos las alteraciones en las diferentes imagenes que pueden serles utiles al clinico para realizar un diagnostico en un paciente reumatico haciendo enfasis en las alteraciones radiograficas, ya que la radiografia simple es la tecnica mas utilizada en la practica clinica.

Introduccion

Radiologia Tomografia Axial Computarizada (TAC) La Resonancia Magnetica Nuclear Ultrasonido Gammagrafia Electromiografia y velocidad de

conduccion nerviosa Densitometria osea

TECNICAS DIAGNOSTICAS

Radiografías simple: Es una tecnica relativamente economica que nos ayuda a evaluar la presencia o ausencia de erosiones, su tipo y distribucion, las anormalidades del espacio articular, su falta de alineacion y la presencia de hinchazon en tejidos blandos o calcificaciones

Radiologia

Evaluacion de Tejidos Blandos Evaluacion del Espacio Articular Evaluacion del Hueso subcondral Evaluacion de alteracion de

Alineamiento

Secuencia util de lectura radiografica en reumatologia

Alteraciones radiograficas mas frecuentes en lasenfermedades reumaticas

Aumento de partes blandas

Osteopenia yuxtaarticular

ARTRITIS REUMATOIDEA

Osteoartritis

OSTEOARTRITIS

Criterios de Kellgren

0- Sin signos

radiologico

s

1- Osteofitos

cuestionables con espaci

o articul

ar norma

l

2- Osteofi

tos definidos con posible disminucion del

espacio

articular

3- Osteofit

os multiple

s con disminucion del espacio articula

r y esclerosis osea subcon

dral

4- Osteofit

os, severa disminucion del espacio articula

r, esclero

sis y quistes oseos

presentes.

GOTA

· Crisis aguda: Aumento de partes blandas

· Tofos : Aumento de densidad excentrica periarticular

· Erosiones : En sabocado con borde desplegado

· Espacio articular: Conservado

· Neoformacion osea periostica

Espondilitis anquilosante (EA)

Espondilitis anquilosante

(EA)

· Osteitis pubis

· Cuadratura de vertebras

· Sindesmofitos

SACROILIITIS EN LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Criterios de Nueva York. Grados

0-Normal

I-Sospechoso

II-Minima sacroiilitis

III-Sacroiilitis moderada

IV :Anquilosis

Sacroiliitis en la espondilitis anquilosante

Es útil en el diagnostico de artritis en articulaciones complejas o de difícil acceso, como la sacroiliaca , subastragalina, y esternoclavicular.

Tambien en tumores oseos (Osteoma osteoide) y traumatismos de la columna o la pelvis debido a que tiene mejor definicion y caracterizacion que la radiografi simple.

Tomografia Axial Computarizada (TAC)

Su resolucion en tejidos blandos y calidad de las imagenes la han convertido en de eleccion cuando sé evaluan trastornos internos de la rodilla , desgarrros del manguito rotador del hombro , necrosis avasculares, hernias del nucleo pulposo y estenosis raquideas.

Tambien puede servir en conjunto con otras tecnicas para valoracion de osteomielitis y se ha estado evaluando para determinar la proliferacion sinovial temprana de enfermedades como la Artritis Reumatoidea.

Artrografía: Se utiliza en pacientes con protesis dolorosas de la cadera o rodilla para diferenciar entre infeccion y aflojamiento aseptico.

La Resonancia Magnetica Nuclear

El US es una técnica económica que esta en crecimento para evaluar problemas musculoesqueléticos a nivel de tejidos blandos y caracterizar de una forma rápida alteraciones frecuentes en la clínica.

Ultrasonido

Sistema musculoesqueletico: Se pueden evaluar adecuadamente los tejidos

superficiales. Caracteriza derrames articulares, anormalidades en tendones, ligamentos y musculos. Depende del entrenamiento del operador lo cuál se constituye en su principal limitación como técnica.

Osteoporosis: La evaluacion cuantitativa ultrasonica a nivel de

calcaneo, corteza tibial y falanges distales ha demostrado utilidad en la evluacion de la osteoporosis y el riesgo de fractura en los pacientes afectados.

Se pueden evaluar dos formas de compromiso con el US

Se basa en el hecho de que los tumores, traumatismos, infecciones y otras entidades que afectan al sistema musculoesqueletico producen captacion anormal del radiofarmaco. Es el examen de eleccion en la deteccion de metastasis oseas. Detecta tempranamente alteraciones como metastasis, osteomielitis, fracturas por esfuerzo y necrosis avasculares que no son observados tempranamente por otros metodos como la radiografia simple o la RMN ya que es muchisimos más sensible a las desmineralizaciones oseas. Las fases tempranas (vasculares) detectan areas hipervasculares como en la distrofia simpatica refleja y sinovitis. Las tardias evaluan

Gammagrafia

Miden la actividad electrica del musculo (EMG) y los estudios de conduccion nerviosa. La EMG se indica cuando se sospechan alteraciones inflamatorias o metabolicas que afectan al musculo. Los estudios de VCN estan indicados para establecer un patron (mononeuritis Vs polineuropatia) de afeccion nerviosa o el tipo de neuropatia ( Axonal vs demielinizante) y tambien para diagnosticasr padecimientos que curasan con atrapamientos de los nervios (Tunel del carpo , tarso etc).

Electromiografia y velocidad de conduccion nerviosa

Se emplea en la evaluacion de la masa osea a nivel de varias regiones del cuerpo. Las mas utilizadas son la columna lumbar, el femur, el antebrazo y el calcaneo. Predice el riesgo de fractura y se considera la prueba de eleccion para él diagnostico de Osteoporosis.

Densitometria osea

Diferencias radiológicas en el diagnostico diferencial de las alteraciones radiológicas de las enfermedades reumáticas