ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS PARA EL TRATAMIENTO

DEL TLP-TUS EN EL ADULTO

Dr Miquel GasolInstitut Trastorn Limit, Hospital General de Catalunya, Barcelona

COMORBIDIDAD ENTRE TLP Y TUS:EPIDEMIOLOGIA

� 21-81% de los pacientes TLP reporta un trastorno por uso de sustancias (TUS).

� los individuos diagnosticados con TLP tienden a iniciar el uso y abuso de sustancias a edades más tempranas

� Entre los individuos con trastorno por uso de sustancias (TUS) el 65% presentan un trastorno límite de la personalidad (TLP)

�Más de un 50€ de pacientes en dispositivos de drogas por heroína son TLP.�Los TLP desarrollan dependencia al OH en primer lugar y son los TP más policonsumidores.

Trull et al., 2000; Lenzenweger, Lane, Loranger, y Kessler, 2007; Pennay et al., 2011

COMORBIDIDAD ENTRE TLP Y TUS:Unidad de trastorno limite de la personalidad, Hospital General de

CatalunyaN=225

20

30

40

50

60

70

68,5

31,5

TLP

otros TP

60

70

80

Gasol et al.

0

10

31,5

0

10

20

30

40

50

77,1

22,9

TLP+TUS

TLP

COMORBIDIDAD ENTRE TLP Y TUS: IMPLICACIONES CLÍNICAS

� Más riesgo de suicidio� Mayores niveles de deterioro psicosocial� Mayor gravedad de la psicopatología � Autolesiones y conducta suicida,� Más deterioro global

� Más deterioro cognitivo� Mayores tasas de recaída, menor respuesta TUS.� Incumplimiento del tratamiento� Menor respuesta al tratamiento� Más impulsividad.

Bowden_Jones et al., 2004; Darke et al., 2005; Gregory et al., 2008; Zanarini et al., 2004; McMain & Ellery, 2008

Los resultados sugieren que lostrastornos de abuso de sustancia estánclaramente asociados con la falta derespuesta al tratamiento en los pacientesTLP

¿POR QUÉ BPD Y SUD SE ASOCIAN COMÚNMENTE?

Cheethman et al., 2010; Mills et al., 2006; Staiger et al., 2009

¿Existe un LINK neurobiológico?

¿Se comparten estructuras neurobiológicas? ¿Se potencian sus disfunciones?

Impulsividad/agresividad

� El metabolismo basal del lóbulo frontal se reduce en individuos agresivos, mientras que la actividad

en la amígdala es mayor

� ↓5-HT: Una modulación serotonérgica reducida de estas áreas corticales inhibitorias pueden dar

Serotonina

estas áreas corticales inhibitorias pueden dar lugar a la desinhibición de agresión

� los polimorfismos en genes relacionados con la síntesis, el metabolismo y la capacidad de respuesta del receptor en el sistema de la serotonina están implicados en la agresión

impulsiva

Sievet et al., 2002-2009; New et al 2002;.. Goyer et al 1994; Herpetz et al 2000

Inestabilidad afectiva / Disregulación Emocional

� Una excitación excesiva de los sistemas glutamatérgicos y colinérgicos y la reducción del sistema gabaminergico

contribuyen a un sistema límbico hiperactivo

� Algunos neuropéptidos(oxitocina, vasopresina, CRF, ACTH y cortisol ) median la respuesta afectiva al

medio ambiente

El sistema noradrenergico modula la

GlutamatoSistema colinérgico

� El sistema noradrenergico modula la activación y la atención a estímulos

externos. Un aumento de excitación, estado de alerta, y participación con el medio

ambiente parecen estar asociados con una mayor actividad del sistema de NE

� DISFUNCIÓN FRONTO-LIMBICA. Hiperactividad amigdalar. Desconexión

CCA y COE

Sievet et al., 2002-2009; New et al 2002;.. Goyer et al 1994; Herpetz et al 2000

GABANoradrenalina

Hipersensibilidad Interpersonal

DopaminaSerotonina Sistema opioide

Sievet et al., 2002-2009; Siever y Davis, 2004

inestabilidad afectivaImpulsividad

Cogniciones distorsionadasDifusión de identidad

Sistema de recompensa y apegoRechazo

El sistema de recompensa y el sistema opioideendógeno (EOS)

Las neuronas endorfinicas del núcleo arcuatus proyectan al área tegmental ventral (VTA), núcleo

accumbens, amígdal

Las neuronas dopaminérgicas del VTA proyectan al núcleo

accumbens (sistema de recompensa).

Bandelow et al., 2010

accumbens, amígdala, corteza prefrontal y otras regiones del sistema límbico.

recompensa).

Cambios neurobiológicos en el TLP se basan en una desregulación del EOS.

La teoría de los opioides endógenos en el TLP

• Reducción de la sensibilidad de los receptores endorf.or

• Nivel demasiado bajo de los opioides endógenos.

� El miedo al abandono y el perturbado apego Interpersonal

� Contactos sexuales frecuentes y arriesgados Se pueden interpretar como un

Síntomas del TLP:

Bandelow et al., 2010;

� Contactos sexuales frecuentes y arriesgados� Comportamiento de búsqueda de atención� Anhedonia� Adicción a las Drogas� Auto-lesión� Trastornos de la alimentación� Comportamiento de búsqueda de sensation � Intolerancia a la frustración y comportamiento agresivo

� Disociación y despersonalización

esfuerzo desesperado, aunque en su mayoría

inconsciente, para lograr una mayor ocupación de los

receptores opioides o niveles normales de endorfinas en el menor tiempo posible.

TRAUMA INFANTIL

INTERACCIÓN TRAUMA-GENETICA

� Alta correlación Apego-inseguro = Trauma TLP� Alta correlación Abuso-sexual – Disociación – Autolesiones

Trastorno de Uso de Sustancias.

FENOTIPO

TRAUMA Deterioro HHA (por exceso de activación) Exceso de Cortisol Alta inmunidad Alt. Neurotransmisores Depresión.

El maltrato cambia la expresión genética.

Comorbilidad TLP y TUS. ¿Por qué la Comorbilidad es tan alta?

IMPULSIVIDAD COMO VULNERABILIDAD PARA TLP Y TUS

� Predisposición genética i biológica a la impulsividad está bajo la comorbilidad de TLP i

TUS. (Modelo de Trull)

� Relación recíproca entre impulsividad y afecto negativo como base de la

comorbilidad TLP-TUS: El uso de sustancias actuaría como regulador de este afecto

negativo, lo cual incrementa la impulsividad a largo plazo.

Bornovalova, Lejuez, Daughters, Rosenthal y Lynch, 2005; Brown y Anderson, 1991; Cooper et al., 2000; Cooper et al,

2003; Links et al.,1995; Rinne, De Kloet y Wouters et al., 2000 Trull et al., 2000; Votta y Manion, 2004.

Los tratamientos se deberían centrar en la regulación emocional, ya que cuando ésta mejora en pacientes mujeres TUS, disminuye la

impulsividad que lleva a conductas como las autolesiones y el uso de sustancias. La regulación emocional es central en la DBT (Axelrod, Perepletchikova, Holtzman and Sinha; 2004)

Cormobilidad TLP y TUS. ¿Por qué la comorbilidad es tan alta?

� Uso de sustancias como Regulación Emocional. Los pacientes con TLP pueden usar las drogas para

compensar sentimientos de vacío, de abandono, y regularse emocionalmente, con lo que el TLP

influenciaría el desarrollo de TUS.

� Déficit en el sistema opioide endógeno: autolesiones y uso de opiáceos para compensar el déficit: alto

abuso de opiáceos en el TLP y también alta prevalencia de TLP en pacientes que hacen abuso de abuso de opiáceos en el TLP y también alta prevalencia de TLP en pacientes que hacen abuso de

medicación.

� Traumas infantiles: relacionados con impulsividad (5-HT). Y ésta guarda una relación clara con conductas

(ej: abandono del hogar) que acaban generando situaciones estresantes (prostitución, violencia) con

consecuencias afectivas negativas y el consecuente uso de sustancias como regulador.

Bornovalova, Lejuez, Daughters, Rosenthal y Lynch, 2005; Brown y Anderson, 1991; Cooper et al., 2000; Cooper et al, 2003; Links et al.,1995; Rinne, De Kloet y Wouters et al., 2000 Trull et al., 2000; Votta y Manion, 2004.

Intervención Terapéutica. Limitaciones en el abordaje TLP-TUS

� Indices tan elevados de TLP en pacientes TUS (65%) presentan un reto para las terapias tradicionales de conductas adictivas.

� Los pacientes con TLP y TUS presentan más recaídas, menos cumplimiento del tratamiento, peores resultados terapéuticos, niveles más altos de deterioro psicosocial, psicopatología más grave, uso de sustancias más grave, y índices más altos de conductas autolíticas y comportamientos suicidas.conductas autolíticas y comportamientos suicidas.

� Son difíciles de tratar por la mayor severidad, cronicidad, la letalidad de los comportamientos, y el alto índice de comportamientos que interfieren en la terapia.

� Heterogeneidad del TLP: diferentes índices de abandonos y estrategias de adherencia.

� Se necesita conocimiento y práctica en las terapias indicadas para el TLP (TDC etc…)

Bornovalova y Daughters, 2007; Dimeff, Rizvi, Brown y Linehan; 2000; Pennay et al, 2011

� Representaciones inconsistentes de ellos mismos y los otros: Frecuentes cambios en objetivos y valores.

� Dificultad para manejar emociones negativas lleva a fluctuaciones en la motivación de cara al tratamiento.

� Altos índices de abandono por las dificultades en establecer fuertes alianzas terapéuticas, poca motivación para el tratamiento, más baja tolerancia a la frustración y más

ABORDAJE TERAPEUTICO

terapéuticas, poca motivación para el tratamiento, más baja tolerancia a la frustración y más estrategias de evitación-escape. Estos factores son los que hacen esta comorbilidad tan diferente de los dos trastornos solos.

EN EL ABORDAJE TERPÉUTICO SERÁ BÁSICO:

La tolerancia a la frustraciónLa motivaciónLa Alianza terapéutica

Bornovalova y Daughters, 2007

LIMITACIONES DE LOS TRATAMIENTOS PARA TUS EN PACIENTES

TLP:

� Entorno estructurado y falta de privacidad puede generar frustración.

� Terapia basada en el cambio: manejo de contingencias, responsabilidades

COMORBILIDAD TLP y TUS

� Terapia basada en el cambio: manejo de contingencias, responsabilidades y privilegios.

� En los pacientes TLP se debe priorizar la validación en lugar del cambio. Se sienten frecuentemente invalidados.

Bornovalova y Daughters, 2007

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA: PSICOTERAPIA DE ELECCIÓN

� Terapia Individual de 24 semanas, guiada por manual que incluye:

La prevención de recaídas centrada en los síntomas.

�Técnicas de adquisición de habilidades de afrontamiento.

�Técnicas centradas en el propio ESQUEMA y para los esquemas y estilos

Psicoterapia basada en esquemas de objetivo dual (Ball, Young) 2000

�Técnicas centradas en el propio ESQUEMA y para los esquemas y estilos

de afrontamiento no adaptativos.

� Una buena alianza terapéutica más sólida que en otras terapias.

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA: PSICOTERAPIA DE ELECCIÓN

� Existen muchos estudios sobre los tratamientos por separado pero pocos estudios han evaluado la efectividad de programas de tratamiento en pacientes comórbidos.

� Ensayos aleatorios pequeños y estudios piloto:

La Terapia individual Centrada en Esquemas de Objetivo Dual (TEOD)

Comparada con una terapia individual de 2 pasos en pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona

Kienast y Thorsten, 2008

Reducciones más rápidas de la frecuencia del uso de sustancias al cabo de 6 meses

y mejor alianza terapéutica. pero menos reducción del ánimo disfórico.

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA: PSICOTERAPIA DE ELECCIÓN

La TDC para mujeres TLP con dependenciaa las meta amfetaminas

Tratamiento prometedor: abstinencia a los 6 y 12 meses

e incremento de la funcionalidad al finalizar el

tratamiento

La Terapia individual Centrada en Esquemas de Objetivo Dual (TEOD)

Efecto curativo en una muestra pequeña.

Se necesitan estudios con mayor población

e inclusión de hombres. (Kienast and Thorsten, 2008)

La Terapia individual Centrada en Esquemas de Objetivo Dual (TEOD) se mostró prometedora

en dos ensayos aleatorios pequeños:

Comparada con una terapia individual 12 pasos en pacientes en tratamiento de pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona

Comparada con una terapia de grupo con drogas en pacientes sin hogar con abuso de sustancias

N= 105 pacientes residenciales con TUS

IDCN=51

TEODN=54

6 meses

IDC: Individual Drug Counseling (tratamiento farmacologico individual)

RESULTADOS:

1. No se encontraron diferencias en la retención en psicoterapia entre los pacientes (días en tratamiento).

2. Ambos tratamientos redujeron los síntomas en 6 meses. 3. El tratamiento farmacológico individual dio lugar a reducciones más sostenidas respecto a lo

que hizo la terapia de esquemas de objetivo dual en varios síntomas

TERAPIA DIALECTICO-CONDUCTUAL (TDC) PARA TUS GENERALIDADES

�La TDC es el primer modelo de tratamiento integrado desarrollado para

personas con coocurrencia del TLP y TUS y se muestra generalmente

efectivo en la reducción del uso de sustanias y en el funcionamiento

adaptativo de estas personas (Mc Main, Sayrs, Dimeff, Linehan, 2007)

�Incluye todos los componentes de la TDC estándar.

�La aplicación de la DIALECTICA en los problemas de la abstinencia:

1.- Establecer la abstinencia mediante la promoción al cambio.

2.- Apoyo a la abstinencia mediante la Aceptación.

3.- Aumento de la validación.

�Aplicación de un Módulo específico del tratamiento farmacológico.

�Adición de nuevas habilidades (ej: nuevas habilidades de mente sabia),

reforzadores naturales, consulta de habilidades de forma individual.

Bornovalova et al., 2007; Dimeff y Linehan, 2008; Rosenthal, Lynch y Linehan, 2005)

LA TERAPIA DIALECTICO-CONDUCTUAL EN EL ABUSO DE SUSTANCIAS (I)

� Disminuir el abuso de sustancias

� Aliviar la incomodidad física asociada con la abstinencia y/o la suspensión

� Disminuir impulsos, deseos y tentaciones al abuso

� Evitar las oportunidades y las señales de abuso (Interrumpir relaciones con

OBJETIVOS CONDUCTUALES ESPECÍFICOS :

Dimeff & Linehan, 2008; Bornovalova et al., 2007

las personas, los lugares y las cosas asociadas con el abuso de drogas)

� Reducir los comportamientos que conducen al abuso de drogas

� Reforzar por parte de la comunidad de conductas saludables (fomentar el

desarrollo de nuevos amigos, reavivar viejas amistades, persiguiendo

actividades y ambientes sociales / profesionales que apoyan la abstinencia)

� Sancionar las conductas relacionadas con el abuso de drogas.

N= 28 mujeres con TLP+TUS

TDCTAU 12 meses

58%: cocaína 52%: alcohol 74%: dependencia de más de una sustancia

Proporción de días de abstinencia de las drogas y el alcohol

según la condición de tratamiento para la muestra tratada.

TDCTAU 12 meses

16 mesesseguimiento

+

RESULTADOS:

En TDC:

• Reducción en el uso de sustancias.Mejor funcionamiento social y global (16 meses)

Componentes de la terapia de validación integral CVT+12S

Etiologia

Tanto el TLP y el abuso de drogas comorbido son consecuenciasTanto el TLP y el abuso de drogas comorbido son consecuenciasinevitables de la incapacidad auto-validación.

El TLP y abuso de drogas son vistos como funcionales para reducir lasemociones adversas, aumentar la sensación de control y mantener lavisión negativa de si mismo. El tratamiento requiere una síntesis devalidación para fortalecer la auto-confianza, reducir el temor de lospatrones de respuesta auto-generados, disminuir la excitación, aumentarla experiencia de control, mantener la alianza terapéutica, elcompañerismo de individuos y validar tanto el sentido de si mismo, asícomo los esfuerzos de recuperación

Fundamento del Tratamiento.

N= 23 mujeres

RESULTADOS:

� Bajo porcentaje de positivos a opiáceos en orina: TDC (27%) CVT+12S (33%)N= 23 mujeres

con TLP+Her

TDCCVT + 12 steps 12 meses

16 mesesseguimiento

+

(27%) CVT+12S (33%)

�TDC: mantuvieron reducciones en el uso de opiáceos a lo largo de los 12 meses; CVT+12S aumentaron significativamente el consumo de opiáceos durante los últimos 4 meses de tratamiento

� Todos los pacientes en CVT+12S terminaron el estudio contra el 64% de los en TDC.

� TDC y CVT+12S : reducción significativa general en el nivel de psicopatología

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA: PSICOTERAPIA DE ELECCIÓN

Psicoterapia dinámica deconstructiva (DDP):

Para pacientes con TLP resistentes al tratamiento y con un pobre pronóstico (incluídos aquellos con TUS).

Activar tres déficits del funcionamiento neurocognitivo propios del TLP.

1. Incapacidad de establecer asociaciones entre diferentes áreas de la experiencia 1. Incapacidad de establecer asociaciones entre diferentes áreas de la experiencia afectiva (asociación).2. inhabilidad para proporcionar atribuciones integradas a estas experiencias (atribuciones).3.inhabilidad para evaluar la adecuación de esas atribuciones de forma objetiva.

DDP muestra mejores resultados que TAU: Reducciones significativas en los síntomas principales del TLP (BEST): Uso de alcohol, comportamiento suicida, depresión y disociación después de 12 meses.

Un software para smartphone, para mejorar la habilidad de la acción opuesta habilidad de la acción opuesta entre los individuos con TLP-TUS (n=22 durante 10/14 dias).

RESULTADOS : La intensidad de la emoción y el uso sustancias disminuyó significativamente.Los participantes reportaron una disminución en la depresión y en general en la angustia.

FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA

Una revisión sistemática y metaanálisis de la Cochrane colaboration publicada en 2010 sugiere que los ensayos controlados aleatorizados sugiere que el tratamiento farmacologico puede ser efectivo para el tratamiento de un número de síntomas centrales y psicopatología asociada al TLP, especialmente con estabilizadores el estado de ánimo y antipsicóticos de segunda generación. pero las evidencias no suportano actualmente la eficacia en la severidad global del TLP.

La farmacoterapia debe por lo tanto, dirigirse a síntomas específicos.

Síntomas afectivos y comportamiento impulsivo:estabilizadores del ánimo (topiramato valproato y lamotrigina), antipsicóticos de segunda generación (olanzapina, aripiprazol y paliperidone)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Síntomas cognitivos:antipsicóticos de segunda generación

Depresión, ansiedad, ira: Antidepresivos ISRS (fluoxetina y fluvoxamina)

Leicshering et al., The Lancet 2011; Oldham et al., 2004

PUNTOS CLAVE

1. A pesar del uso generalizado de los ISRS, la evidencia actual sugiere un papel de los anticonvulsivos como la lamotrigina, topiramato y el valproato, y los antipsicóticos atípicos como la olanzapina y como la lamotrigina, topiramato y el valproato, y los antipsicóticos atípicos como la olanzapina y aripiprazol en el tratamiento psicofarmacológico del TLP.

2. Los próximos cambios de diagnóstico en el DSM-5 para el TLP destacan la refractariedad de la afectividad negativa, la perturbación de la identidad y la disfunción interpersonal, como factores significativos de discapacidad a largo plazo.

3. Junto con la evolución de la psicoterapia basada en la evidencia, la investigación sobrefuturas opciones psicofarmacológicas como la modulación opioide, la oxitocina,y la señalización glutamatérgica puede conducir a una mayor eficacia de tratamientos para la sintomatología limite refractaria.

Curr Opin Psychiatry 2012, 25:52–58

Eficaces en:

�Problemas interpersonales

�Impulsividad

�Ideación y conducta suicida

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

No eficaces en:

�Severidad del TLP

�Evitación del abandono

Los últimos ensayos controlados de eficacia sugieren:

�Ideación y conducta suicida

�Inestabilidad afectiva

�Ira inapropiada

�Ansiedad y depresión

�Sintomas psicoticos

�Evitación del abandono

�Alteraciones de la identidad

�Autolesiones

�Sentimientos de vacio

Int Clin Psychopharmacol. 2013 Aug 19. [Epub ahead of print]

Asenapine in the treatment of borderline personality dis order: anatypical antipsychotic alternative.Martín-Blanco A, Patrizi B, Villalta L, Gasol X, Soler J, Gasol M, Pascual JC.

SourceaDepartment of Psychiatry, Santa Creu and Sant Pau Hospital bUniversitat Autònoma de Barcelona (UAB) cCentro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM dInstitut d'Investigació Biomèdica-Sant Pau (IIB-SANT PAU), Barcelona eBorderline Personality Disorder Unit, General de Catalunya Hospital, Sant Cugat, Spain.

AbstractAbstractMany individuals with borderline personality disorder (BPD) receive medical treatment in clinical practice, although to date, there are no drugs specifically available for BPD. The recent Cochrane guideline suggests a benefit from using second-generation antipsychotics such as olanzapine or aripiprazole; nevertheless, side effects limit their use. Asenapine is a novel FDA-approved atypical antipsychotic for schizophrenia and bipolar disorder. However, it has not yet been tested forBPD. The goal of this observational open-label study was to assess the safety, tolerability and efficacy of asenapine in a series of cases of patients with BPD. Twelve individuals with BPD were recruited and treated with asenapine during an 8-week period. Eight individuals completed the study; a significant improvement was observed in the CGI-BPD (P<0.001) and BSL-23 (P<0.048) scales for BPD symptomatology. Besides, there was a significant improvement in the general psychopathology domains (BPRS, P<0.004), whereas no significant differences were observed in depressive symptoms. No serious adverse effects were reported and a significant weight reduction was observed (P=0.002). Asenapine appearsto be a safe and effective agent in the treatment of patients with BPD, especially when other alternatives are not tolerated. These preliminary findings should be replicated in a controlled clinical trial.

Gracias por su atención