Dispepsia funcional opciones terapeuticas

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Dispepsia – Opciones terapéuticas Juan Sebastián Frias Ordoñez Estudiante VIII semestre Medicina Línea de profundización: Enfermedad Acido-péptica Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia

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Dispepsia – Opciones terapéuticas

Juan Sebastián Frias OrdoñezEstudiante VIII semestre Medicina

Línea de profundización: Enfermedad Acido-pépticaFacultad de Medicina

Universidad Nacional de Colombia

• Artículo de Revisión• Agosto 29 de 2013• British Medical Journal

Dispepsia -DefiniciónDolor o disconfort en región epigástrica, mínimo 3 meses en pacientes que niegan sensación de ardor o regurgitación.

Diagnóstico sintomático

Expectativa de vida normalProductividad y calidad de

vida afectadasComún en:

Infección por H.pyloriToma de medicamentos

Dispepsia - Epidemiología

20 – 40 % población mundial

No consistencia con:

• Edad• Sexo

• Estrato social

• Tabaquismo• Alcohol

Se ha encontrado asociación con:

ERGESíndrome Colon

irritableAnsiedad

Costos en Reino Unido:

1 billón £ anuales

Dispepsia - Causas

Múltiples causas

Medicamentos

Infección por H.pylori

Dismotilidad GastrointestinalSensibilidad a distención y al

acido

Cambios actividad cerebral

• Cualquier tratamiento se hace poco efectivo.• Una causa puede favorecer que otra se

establezca.

Dispepsia - CausasRevisión Sistemática:

9 estudios5389 participantesDx: dispepsia funcionalEndoscopia

Hallazgo de endoscopia

13 % Esofagitis

erosiva

8 % Ulcera péptica

0,3% CA gástrico o esofágico

70-80% no hallazgos

significativos

Occidente25 %Asia 3 %

Occidente 3 %

Asia11 %

¿ Como establecer la causa de dispepsia?

¿Dispepsia funcional o dispepsia orgánica?

No causa conocida = dispepsia funcional

Paciente menor a 55 años , no signos de alarma

Distress pospandrial Dolor epigástrico

Realizar endoscopia

Estudio vaciamiento gástrico

Estudios no-invasivos(+) (-)

Terapia de erradicación

Terapia acido-supresora

Tratamiento directo

Opciones terapéuticas

• Dispepsia sin investigar, atención primaria en salud

• Enfermedad por ulcera péptica

• Dispepsia funcional

Dispepsia sin investigar, atención primaria en salud

¿ Test +tratamiento o Terapia acido supresora empírica?

Guías actuales: cualquiera de las dos puede ser usada para control de los síntomas

Prevalencia de la infección por H.pylori

Alta Baja

Primero Terapia acido-supresora

Primero Terapia de erradicación

• Del Valle et al. Text of Gastroenterology. Fourth edition 2003• http://journals.prous.com/journals/servlet/xmlxsl/pk_journals.xml_summary_pr?p_JournalId=4&p_RefId=561693&p_IsPs=N.

Dispepsia sin investigar, atención primaria en salud -

Terapia acido supresoraECA, holandés, atención primaria, 6 meses ,

tratamiento dispepsia sin investigar

Antagonista H2 luego IBP Vs. IBP luego

Antagonista H2

Manejo de los síntomas72% 70%

Costos mas bajosMayor recomendación

Antagonista H2 luego IBP =

Dispepsia sin investigar, atención primaria en salud -

Terapia erradicaciónECA 2 años de seguimiento, atención primaria,

usuarios con IBP

H.pylori(+) (-)

Terapia de erradicación Placebo

Mayor disminución de: SíntomasPrescripción de IBP

CostosConsultas

Enfermedad por ulcera péptica

Enfermedad por ulcera pépticaTerapia de erradicación

¿Resistencia?

Si No, <10%

Bismuto + IBP + 2 antibióticos

IBP + 2 antibióticos

Revisión Cochrane:NNT : 2 Prevención ulcera duodenal26 ensayos controlados con placeboNNT : 3 prevención ulcera gástrica9 ensayos controlados con placebo

Dispepsia funcional

Dispepsia funcional

Terapia acido supresora Erradicación

de H. pylori

Pro-quineticos

Antidepresivos y terapia

psicológica

Terapias alternativas

Dieta y estilo de

vida

Dispepsia funcional – dieta y estilo de vida

Según pequeño estudio 29 pacientes

Dx dispepsia funcional

Comen menos comidas

Menor gasto calórico

¿Causa o consecuencia?

• Médicos siguen aconsejando a sus pacientes sobre: • Bajar de peso

• Evitar ciertas comidas• Alcohol y tabaquismo

Dispepsia funcional – Terapia Acido-supresora

Revisión CochraneEstudios de 4-8 semanas

Eficacia de los acido supresores

12 estudiosAntagonistas H2 vs Placebo

10 estudiosIBPs vs Placebo

NNT 7 NNT 10

Efecto modestoMayor beneficio en distress pospandrial y gastropatía por AINESInfección por C. difficile, fractura de cadera y neumonía.

Dispepsia funcional – terapia erradicación h.Pylori

• Beneficio:Dispepsia Funcional < Enfermedad Ulcera

péptica

• NNT: 14 . Mejoría síntomas en dispepsia funcional 12 meses después de erradicar

H.pylori

Dispepsia Funcional – Proquineticos

Agonistas 5HT4

Antagonistas de la

Dopamina

CisaprideMosapride

DomperidonaMetoclopramida

Dispepsia Funcional – Proquineticos

Revisión Cochrane24 estudios

Eficacia de Proquineticos en dispepsia funcional

Placebo ProquineticosVs.

NNT 6

• Mayoría Cisapride• 1 estudio: Mosapride o Domperidona

• Ningún estudio Metoclopramida

Nivel heterogeneidad significativoPosible sesgo de publicación

Dispepsia Funcional -Antidepresivos Y Terapia Psicológica

• Dispepsia funcional y otras enfermedades gastro-intestinales

AnsiedadDepresión

Otras condiciones psicológicas

• Antidepresivos son eficaces en síndrome de intestino irritable

• Recientemente se han evaluado en Dispepsia funcional

Dispepsia Funcional -Antidepresivos

Estudio en China

Imipramina a bajas dosis vs

placebo

Efectividad: 64% vs 44%

respectivamente

Estudio en China

Sertralina vs placebo

Efectividad: 28% vs 28%

ECA

Amitriptilina o Escitalopram vs

placebo

Solo Amitriptilina mostró efecto

benéfico respecto al placebo

Si se usa un antidepresivo, preferible que sea un tricíclico

Dispepsia funcional Terapia psicológica

• Poca evidencia.ECA

Dispepsia funcionalFalla en tratamiento convencional

Terapia cognitiva comportamental y

tratamiento intensivo

Tratamiento intensivo

Mejor respuesta54% 46%

• Poco beneficio adicional• Considerarse en trastorno psiquiátrico asociado

Dispepsia Funcional Terapias Alternativas

Dispepsia Funcional Terapias Alternativas

Aceite de menta + aceite de Alcaravea tiene efectos benéficosNo se conoce sobre efectos de los probióticos a la fecha

Iberogast, ECADispepsia funcional

Tratamiento convencional+ Terapia alternativa

Iberogast PlaceboResolución síntomas :

8 semanas de tratamiento

Vs.

43% 3%

Dispepsia Funcional Terapias Alternativas

• Mecanismo de acción ya explicado

Acupuntura, ECADispepsia funcional

Tratamiento instauradoAcupuntura Falso

procedimiento

Mejor respuesta

Vs.

71% 35%

Conclusiones

Terapias alternativas

Tratamiento enfermedad ulcera péptica

IBPs : uso de AINES.Terapia de erradicación:H.pylori presente.

Dispepsia sin H.pylori

IBPsAntagonistas H2 Proquineticos.

Dispepsia funcional

Mayor evidencia: Antidepresivos tricíclicosNo evidencia: Terapia psicológica

No mejoría de los síntomas ante terapia convencional.