Guia Practica TLP

7/23/2019 Guia Practica TLP

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Gua de

prctica

clnica sobre

trastorno

lmite de lapersonalidad

GPC01/2011

Versin completa


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LaAgncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut (AIAQS) es una empresa pblica, sin nimo de lucro, delDepartamento de Salud de la Generalitat de Catalunya y adscrita al CatSalut, que fue creada en junio de 2010.Su misin es generar conocimiento relevante para contribuir a la mejora de la calidad, seguridad y sostenibilidaddel sistema de salud, facilitando la toma de decisiones a los ciudadanos, profesionales, gestores y planificadores,a travs de los mbitos de actuacin y organizacin de la integracin de los sistemas y tecnologas de lainformacin y las comunicaciones, y la evaluacin de las tecnologas, la investigacin y la calidad en el mbito dela salud. La AIAQS es centro colaborador de la Organizacin Mundial de la Salud en evaluacin de tecnologas

sanitarias, miembro fundador de la International Network of Agencies for Health Technology Assessment(INAHTA), miembro corporativo de la Health Technology Assessment International (HTAi), miembro de laGuidelines International Network (G-I-N), miembro del CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP) ygrupo de Investigacin en Evaluacin de Servicios y Resultados de Salud reconocido por la Generalitat deCatalunya.

Se recomienda que esta gua sea citada de la siguiente manera: Grupo de trabajo de la gua de prctica clnicasobre trastorno lmite de la personalidad. Frum de Salud Mental y AIAQS, coordinadores. Gua de prcticaclnica sobre trastorno lmite de la personalidad. Barcelona: Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut.Servei Catal de la Salut. Pla Director de Salut Mental i Addiccions . Departament de Salut. Generalitat deCatalunya; 2011.

Las personas interesadas en este documento pueden dirigirse a:Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut. Roc Boronat, 81-95 (segona planta). 08005 BarcelonaTel.: 93 551 3888 | Fax: 93 551 7510 | [email protected] | www.aatrm.net

Edita: Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut. 1 edicin, junio 2011, BarcelonaCorreccin: Vctor IgualDiseo: Isabel Parada (AIAQS)Depsito legal: B. 27331-2011

Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en SalutLa Agencia tiene la propiedad intelectual de este documento, que podr ser reproducido, distribuido ycomunicado pblicamente, total o parcialmente, por cualquier medio, siempre que no se realice un uso comercialy se cite explcitamente su autora y procedencia.

Esta gua de prctica clnica (GPC) es una ayuda a la toma de decisiones en la atencinsanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye el juicio clnico del personal sanitario


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Autora y colaboraciones

Grupo de trabajo de la GPC sobre trastorno lmite de la personalidad

Irene lvarez Toms, psicloga. Centro de Salud Mental de Adultos,Sarri-Sant Gervasi. Centre Higiene Mental (CHM) Les Corts (Barcelona).Coordinadora subgrupo de trabajo sobre rea Psicosocial.

scar Andin Prez, psiclogo. Departamento Psiquiatra.Hospital Universitario Vall dHebron (Barcelona).

Carmen Barral Picado, psiquiatra. Departamento Psiquiatra.Hospital Universitario Vall dHebron (Barcelona). Coordinadora subgrupo detrabajo sobre rea biolgica.

Natalia Calvo Piero, psicloga. Departamento Psiquiatra. HospitalUniversitario Vall dHebron (Barcelona).

M Carmen Casadella Ventura, psiquiatra. Centro de Salud Mental de Adultos,Sarri-Sant Gervasi. CHM Les Corts (Barcelona).

Roco Casaas Snchez, psicloga y enfermera. Departamento deFormacin, Docencia, Investigacin y Publicaciones. CHM Les Corts(Barcelona).

Maria-Dolors Estrada Sabadell, medicina preventiva y salud pblica.Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut (AIAQS) (Barcelona).

Marc Ferrer Vinardell, psiquiatra. Departamento Psiquiatra. HospitalUniversitario Vall dHebron (Barcelona). Coordinadorsubgrupo de trabajo sobrerea biolgica.

Beatriz Gancedo Villegas, psicloga. Departamento Psiquiatra.Hospital Universitario Vall dHebron. (Barcelona).

Fernando Gutirrez Ponce de Len, psiclogo. Hospital Clnic (Barcelona).Coordinador rea Psicosocial.

Llus Lalucat Jo, psiquiatra. CHM Les Corts. Frum de Salut Mental

(Barcelona).Yolanda Lozano Echevarra, trabajadora social. Centro de Salud Mental deAdultos. CHM Les Corts (Barcelona).

Ana Martn Blanco, psiquiatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau(Barcelona).

Mara Martnez de Cheshire, psiquiatra. Centro de Salud Mental Infantil yJuvenil. CHM Les Corts (Barcelona).

Laia Mas Expsito, psicloga. Departamento de Formacin, Docencia,

Investigacin y Publicaciones. CHM Les Corts (Barcelona).


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Josep M Otin Grasa, psiquiatra. Parc Sanitari Sant Joan de Du (PSSJD)(Barcelona).Coordinador subgrupo de trabajo sobre rea programasasistenciales y dispositivos.

Juan Carlos Pascual Mateos, psiquiatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

(Barcelona).Coordinador subgrupo de trabajao sobre rea biolgica.Nria Puigdellvol Morta, psicloga. Servicios de Rehabilitacin Comunitaria.CHM Les Corts (Barcelona).

ngels Pujol Pujol, psicloga. Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil.CHM Les Corts (Barcelona).

M Jess Rufat Sabio, psicloga. Hospital de Da, Centro PsicoterapiaBarcelona (CPB) (Barcelona). Coordinadora subgrupo de trabajo sobre reaprogramas asistenciales y dispositivos.

Elena Snchez Gmez, psicloga. Centro de Salud Mental de Adultos,Les Corts. CHM Les Corts (Barcelona).

Merc Teixid Casas, psiquiatra y psicloga. Centro de Salud Mental deAdultos, Sarri-Sant Gervasi. CHM Les Corts (Barcelona).

Ester Verdaguer Rosas, psicloga. Hospital de Da, Centro PsicoterapiaBarcelona (CPB) (Barcelona).

Coordinacin

Llus Lalucat Jo, psiquiatra (coordinador clnico). CHM Les Corts. Frum de Salut

Mental (Barcelona).

Roco Casaas Snchez, psicloga y enfermera (coordinadora tcnica).Departamento de Formacin, Docencia, Investigacin y Publicaciones. CHM LesCorts (Barcelona).

Maria-Dolors Estrada Sabadell, medicina preventiva y salud pblica (asesorametodolgica). AIAQS (Barcelona).

Laia Mas Expsito, psicloga (coordinadora tcnica). Departamento deFormacin, Docencia, Investigacin y Publicaciones. CHM Les Corts (Barcelona).

Merc Teixid Casas, psiquiatra y psicloga (coordinadora tcnica). Centro deSalud Mental de Adultos, Sarri-Sant Gervasi. CHM Les Corts (Barcelona).

Colaboracin

Marta Millaret Senpau, tcnica de apoyo a la documentacin, AIAQS (Barcelona).

Antoni Parada Martnez, documentalista, AIAQS (Barcelona).


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Revisin externa

Julio Bobes Garca, psiquiatra. Catedrtico de Psiquiatra de la Universidad deOviedo (Oviedo).

Jos Luis Carrasco Perera, psiquiatra. Hospital Clnico San Carlos (Madrid).

Jordi Cid Colom, psiclogo. Institut Assistncia Sanitria (Girona).

Enrique Garca Bernardo, psiquiatra. Hospital Gregorio Maran (Madrid).

Carlos Mirapeix Costas,psiquiatra. Fundacin para la Investigacin enPsicoterapia y Personalidad (Santander).

Dolores Mosquera Barral,psicloga. Logpsic Psicologa y Logopedia(A Corua).

Vctor Prez Sol,psiquiatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona).

Vicente Rubio Larrosa, psiquiatra. Hospital Provincial (Zaragoza).Carmen Snchez Gil, psicloga. Parc de Salut Mar. Centres Dr. Emili Mira(Barcelona).

Enric Vicens Pons,psiquiatra.Parc Sanitari Sant Joan de Du (PSSJD)(Barcelona).

Entidades colaboradoras

Esta GPC ha sido revisada externamente por las siguientes entidades:

Carmen Bayon Prez, Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN).Mercedes Rueda Lizana, Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN).

Jos Juan Uriarte Uriarte, Federacin Espaola de Asociaciones deRehabilitacin Psicosocial (FEARP).

Agradecimientos

El grupo de trabajo agradece su participacin en la gua a las siguientes personas:Alejandro Allepuz Palau, Dolors Bentez Sols, Silvina Berra, Anna Folch Espada,

Margarita Garca Romo, Eva Leno Macarrilla, Isabel Parada Martnez, BertaSunyer Carreras-Candi, M Graciela Rodrguez Garavano, Cristian Teb Cordomy Laura Viv Vivancos.

Declaracin de intereses: Todos los miembros del grupo de trabajo as como las personas que hanparticipado en la colaboracin y en la revisin externa de la gua (a ttulo individual o comorepresentantes de entidades), han realizado la declaracin de intereses cumplimentando unformulario estndar elaborado por la AIAQS especficamente para este fin (ver Anexo 1).

Esta gua es editorialmente independiente de la entidad financiadora.


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ndice

Presentacin ........................................................................................................................................ 11Preguntas para responder .................................................................................................................. 12Niveles de evidencia y grados de recomendacin .......................................................................... 17Recomendaciones de la GPC ............................................................................................................. 181. Introduccin ..................................................................................................................................... 322. Alcance y objetivos ......................................................................................................................... 333. Metodologa ..................................................................................................................................... 364. Consideraciones Generales acerca del trastorno lmite de la personalidad (TLP) .................. 42

4.1. Definicin y evolucin del concepto ........................................................................................... 424.2. Epidemiologa, curso clnico y pronstico .................................................................................. 434.3. Etiologa ...................................................................................................................................... 44

4.3.1. Vulnerabilidad gentica ....................................................................................................... 454.3.2. Alteracin de los neurotransmisores .................................................................................. 454.3.3. Disfuncin neurobiolgica ................................................................................................... 454.3.4. Factores psicosociales ........................................................................................................ 454.3.5. Proceso de apego ............................................................................................................... 46

4.4. Diagnstico e instrumentos de evaluacin ................................................................................. 464.4.1. Instrumentos de evaluacin para el diagnstico de TLP o para valorar cambios ensus manifestaciones clnicas ......................................................................................................... 484.4.2. Diagnstico diferencial y comorbilidad ................................................................................ 56

4.5. Lneas generales y manejo del TLP ........................................................................................... 594.5.1. Aspectos generales del manejo y sus componentes .......................................................... 594.5.2. Valoracin del paciente ....................................................................................................... 614.5.3. Plan de tratamiento para el paciente con TLP .................................................................... 63

4.6. Consideraciones acerca de la prevencin del TLP .................................................................... 644.6.1. Introduccin ......................................................................................................................... 644.6.2. Intervenciones psicosociales preventivas ........................................................................... 65

5. Intervenciones psicolgicas y psicosociales en el tratamiento del TLP .................................. 695.1. Introduccin ................................................................................................................................ 69

5.1.1. Consideraciones generales sobre las intervenciones psicolgicas .................................... 745.1.2. Dificultades en la administracin de las intervenciones ...................................................... 745.2. Intervenciones psicolgicas y psicoeducativas breves .............................................................. 75

5.2.1. Terapia cognitiva asistida por manual (TCAM)(Manual-assisted cognitive therapy -MACT) ........................................................................................................................................... 765.2.2. Psicoeducacin ................................................................................................................... 78

5.3. Terapias psicolgicas individuales y grupales ........................................................................... 805.3.1. Terapia cognitivo-conductual .............................................................................................. 835.3.2. Systems training for emotional predictability and problem solving (STEPPS) .................... 855.3.3. Terapia cognitiva centrada en esquemas ........................................................................... 875.3.4. Terapia cognitivo-analtica .................................................................................................. 915.3.5. Terapia grupal interpersonal ............................................................................................... 94


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5.3.6. Terapia centrada en el cliente ............................................................................................. 955.3.7. Psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT) .............................................................. 96

5.4. Programas de terapias psicolgicas ........................................................................................ 1005.4.1. Terapia dialctico-conductual ............................................................................................ 1045.4.2. Terapia basada en la mentalizacin.................................................................................. 1235.4.3. Intervencin grupal de regulacin emocional basada en la aceptacin ........................... 1275.4.4. Terapia icnica .................................................................................................................. 128

5.5. Intervenciones familiares .......................................................................................................... 1305.5.1. Introduccin ....................................................................................................................... 1305.5.2. Psicoeducacin ................................................................................................................. 1315.5.3. Terapia dialctico-conductual (TDC) adaptada para adolescentes suicidas .................... 1315.5.4. Terapia familiar integrativa para adolescentes con TLP (Integrative borderlineadolescent family therapy (I-BAFT)) ............................................................................................ 133

5.6. Terapias combinadas ............................................................................................................... 1345.6.1. Terapia interpersonal y terapia cognitiva combinada con fluoxetina ................................ 134

5.7. Rehabilitacin funcional e integracin laboral .......................................................................... 1375.7.1. Rehabilitacin funcional .................................................................................................... 1375.7.2. Integracin laboral ............................................................................................................. 139

5.8. Recomendaciones generales de prctica clnica ..................................................................... 1416. Tratamiento farmacolgico .......................................................................................................... 143

6.1. Introduccin .............................................................................................................................. 1436.2. Anticonvulsivantes .................................................................................................................... 147

6.2.1. Introduccin ....................................................................................................................... 1476.2.2. Comentario general sobre los estudios de anticonvulsivantes ......................................... 1586.2.3. Eficacia de los anticonvulsivantes segn variables de resultado ..................................... 158

6.3. Antidepresivos .......................................................................................................................... 1676.3.1. Introduccin ....................................................................................................................... 1676.3.2. Comentario general sobre los frmacos antidepresivos ................................................... 1736.3.3. Eficacia de los antidepresivos segn variables de resultado ............................................ 173

6.4. Antipsicticos ............................................................................................................................ 1826.4.1. Introduccin ....................................................................................................................... 1826.4.2. Comentario general sobre los frmacos antipsicticos..................................................... 1966.4.3. Eficacia de los antipsicticos segn variables de resultado ............................................. 196

6.5. Otros ......................................................................................................................................... 2086.5.1. Ansiolticos ........................................................................................................................ 2086.5.2. cidos grasos .................................................................................................................... 2086.5.3. Naloxona ........................................................................................................................... 213

6.6. Recomendaciones generales de prctica clnica ..................................................................... 2157. Gestin de la crisis ........................................................................................................................ 218

7.1. Introduccin .............................................................................................................................. 2187.1.1. La fase de crisis en personas con TLP ............................................................................. 2187.1.2. Prevalencia de la conducta suicida en personas con TLP ............................................... 218

7.2. Revisin de la evidencia cientfica .......................................................................................... 2197.2.1. Revisin de la evidencia cientfica en las situaciones de crisis ........................................ 2197.2.2. Revisin de la evidencia cientfica en las situaciones de suicidio .................................... 220


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7.3. Manejo general ......................................................................................................................... 2227.3.1. Manejo farmacolgico ....................................................................................................... 2237.3.2. Manejo psicolgico ............................................................................................................ 2257.3.3. Manejo familiar .................................................................................................................. 2267.3.4. Decisin de hospitalizacin ............................................................................................... 2267.3.5. Plan asistencial general despus de una situacin de crisis ............................................ 227

8. Organizacin de servicios y programas ..................................................................................... 2288.1. Introduccin .............................................................................................................................. 2288.2. Dispositivos, mbitos de intervencin e itinerario asistencial .................................................. 231

8.2.1. Servicios de atencin primaria .......................................................................................... 2328.2.2. Servicios de atencin secundaria: atencin ambulatoria especializada:CSMA/CSMIJ .............................................................................................................................. 2348.2.3. Servicios de hospitalizacin total ...................................................................................... 2378.2.4. Servicios de hospitalizacin parcial: hospitales de da ..................................................... 2438.2.5. Servicios de rehabilitacin comunitaria y de reinsercin laboral ...................................... 2468.2.6. Itinerario asistencial ........................................................................................................... 249

8.3. Programas especializados de continuidad de cuidados en la red ........................................... 2548.4. Consideraciones sobre la formacin especializada de los profesionales sanitarios ............... 256

9. Difusin e implementacin ........................................................................................................... 26010. Recomendaciones de investigacin ......................................................................................... 261

10.1. Cuestiones preliminares: limitaciones metodolgicas de los estudios revisados en lapresente GPC .................................................................................................................................. 26110.2. Consideraciones generales acerca del TLP y su prevencin ................................................ 26210.3. Intervenciones psicolgicas y psicosociales en el tratamiento del TLP ................................. 262

10.3.1. Programas de terapia psicolgica para personas con TLP ............................................ 26310.3.2. Intervenciones familiares ................................................................................................. 26410.3.3. Intervenciones de rehabilitacin funcional e integracin laboral ..................................... 264

10.4. Tratamiento farmacolgico ..................................................................................................... 26410.5. Gestin de la crisis ................................................................................................................. 26510.6. Organizacin de servicios y programas ................................................................................. 265

Anexos ................................................................................................................................................ 267Anexo 1. Declaracin de intereses .................................................................................................. 268Anexo 2. Otros aspectos metodolgicos ......................................................................................... 269Anexo 3. Diagnstico e instrumentos de evaluacin ...................................................................... 276

Glosario metodolgico ..................................................................................................................... 284Abreviaciones .................................................................................................................................... 288Bibliografa ......................................................................................................................................... 294


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ndice de tablas

Tabla 1. Clasificacin y criterios en base a la CIE-10 (Trastorno de Inestabilidad Emocional dela Personalidad) y el DSM-IV-TR (Trastorno Lmite de la Personalidad) ............................................. 47Tabla 2. Estudios identificados por la GPC del NICE (2009) y el grupo de trabajo de la guasobre terapias psicosociales preventivas .............................................................................................. 66Tabla 3. ECA sobre terapias psicolgicas ............................................................................................. 72Tabla 4. Descripcin de los estudios incluidos en las revisiones sistemticas ..................................... 73Tabla 5. Caractersticas de los ECA de TCAM y Psicoeducacin ........................................................ 75Tabla 6. Caractersticas de los ECA de terapias psicolgicas individuales .......................................... 81Tabla 7. Caractersticas de los ECA de programas de terapias psicolgicas .................................... 101Tabla 8. Dimensiones clnicas analizadas e instrumentos utilizados en el metanlisis ..................... 114 Tabla 9. Caractersticas de los estudios de las intervenciones familiares .......................................... 130Tabla 10. Caractersticas de los ECA de terapia combinada .............................................................. 134Tabla 11. ECA identificados por la GPC del NICE (2009) y el grupo de trabajo de la gua ............... 144Tabla 12. Descripcin de los ECA incluidos en las revisiones sistemticas ....................................... 146Tabla 13. Estudio de las caractersticas de los ECA sobre anticonvulsivantes .................................. 148Tabla 14. Resumen de la evidencia cientfica sobre anticonvulsivantes segn estudio yvariables de resultado analizadas ....................................................................................................... 159Tabla 15. Caractersticas de los ECA sobre antidepresivos ............................................................... 168Tabla 16. Resumen de la evidencia cientfica sobre antidepresivos segn estudio y variables deresultado analizadas ............................................................................................................................ 174Tabla 17. Resumen de las caractersticas de los estudios sobre antipsicticos considerados enla elaboracin del apartado ................................................................................................................. 183Tabla 18. Resumen de la evidencia cientfica sobre antipsicticos segn estudio y variables deresultado analizadas ............................................................................................................................ 197Tabla 19. Caractersticas de los estudios controlados con placebo sobre la eficacia de loscidos grasos omega 3 ....................................................................................................................... 209Tabla 20. Resumen de la evidencia cientfica sobre cidos grasos segn estudio y variables deresultado analizadas ............................................................................................................................ 210Tabla 21. Caractersticas de los ECA sobre la naloxona .................................................................... 214Tabla 22. Estudios identificados por la GPC del NICE (2009) (sobre factores de riesgo de

suicidio en personas con TLP) ............................................................................................................ 221Tabla 23. Artculos incluidos de Dispositivos, mbitos de intervencin e itinerario asistencial .......... 230Tabla 24. Estudios incluidos en las revisiones .................................................................................... 231Tabla 25. Itinerario asistencial ............................................................................................................. 250Tabla 26. Recomendaciones de investigacin segn intervencin .................................................... 263


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ndice de figuras

Figura 1. Estrategia de bsqueda y seleccin de GPC y RSEC........................................................... 38Figura 2. Estrategia de bsqueda de ECA ............................................................................................ 39Figura 3. Dimensin aceptabilidad: abandonos .................................................................................. 115Figura 4. Dimensin ansiedad ............................................................................................................. 116Figura 5. Dimensin depresin: Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) ..................................... 116Figura 6. Dimensin depresin: Beck Depression Inventory (BDI) ..................................................... 117Figura 7. Dimensin evaluacin psiquitrica ....................................................................................... 117Figura 8. Dimensin ira ....................................................................................................................... 118Figura 9. Dimensin actos autolesivos y actos suicidas ..................................................................... 118Figura 10. Dimensin actos autolesivos (no suicidas) ........................................................................ 119Figura 11. Dimensin suicidio y autolesin: Beck Suicidal Ideation Scale (BSIS).............................. 119Figura 12. Dimensin intento de suicidio ............................................................................................ 119Figura 13. Dimensin hospitalizacin .................................................................................................. 120Figura 14. Dimensin estancia media en una unidad psiquitrica ...................................................... 120Figura 15. Dimensin abandonos ....................................................................................................... 191


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GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD 11

Presentacin

La atencin a las personas con trastorno lmite de la personalidad (TLP) es una prioridad

para el Plan Director de Salud Mental y Adicciones, que es el instrumento de informacin,estudio y propuesta a travs del cual el Departamento de Salud de la Generalitat deCatalunya determina las lneas directrices para impulsar, planificar, coordinar y evaluar lasacciones en el mbito de la salud mental y las adicciones. Por este motivo, y con el fin demejorar la calidad de la atencin y disminuir la variabilidad de la prctica clnica se haelaborado la Gua de Prctica Clnica (GPC) sobre el TLP, financiada con fondos de laEstrategia Nacional de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (SNS). La Agencia deInformacin, Evaluacin y Calidad en Salud de Catalua, con la colaboracin del Frum deSalud Mental, se encargaron de su realizacin, y cont con la participacin de profesionalesexpertos de la red de salud mental y adicciones de Catalua. Para ello, se siguieron lasdirectrices del manual metodolgico Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el SNS

editado en 2007 por el Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y PolticaSocial y el Instituto Aragons de Ciencias de la Salud.

El TLP consiste en un patrn persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales,afecto y autoimagen con escaso control de impulsos. Constituye un sndrome heterogneo,difcil de delimitar, con presentaciones clnicas y del comportamiento que varan entreindividuos y entre los distintos momentos de evolucin de un mismo paciente. La variabilidadde las presentaciones clnicas del TLP conlleva que sea un trastorno infradiagnosticado yque presente demora en su diagnstico.

Actualmente, hay respuestas asistenciales diferentes y no consensuadas que comportanuna gran variabilidad en la prctica clnica de los profesionales y servicios. Por esta razn,tanto a nivel estatal como internacional, se han creado grupos para promover lainvestigacin y la atencin al paciente con TLP de los que han surgido publicaciones,protocolos y recomendaciones de prctica clnica.

Esta GPC, resultado del trabajo de un grupo de profesionales vinculados a la atencin de lospacientes con TLP y de expertos en metodologa de elaboracin de GPC, pretende dar a lapoblacin y a los profesionales sanitarios una herramienta til que aporte recomendacionesbasadas en la evidencia cientfica y en el mayor consenso posible sobre la atencin a laspersonas afectadas de TLP: consideraciones generales (diagnstico, manejo general y

prevencin), intervenciones psicosociales, tratamiento farmacolgico, gestin de la crisis yorganizacin de servicios y programas. Asimismo, pretende disminuir la incertidumbre y lavariabilidad en la prctica clnica y facilitar unos criterios comunes que hagan posible unaactuacin coordinada entre profesionales de distintos mbitos clnicos y niveles asistencialesde la red sanitaria. Con seguridad, que la aplicacin adecuada de la GPC sobre TLP,contribuir a mejorar la calidad y la efectividad de la atencin que se presta a estospacientes desde los servicios de salud.

Joaquim Esperalba IglesiasDirector

Direccin General de Regulacin, Planificacin y Recursos SanitariosDepartamento de SaludGeneralitat de Catalunya


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Preguntas para responder

Consideraciones generales

En qu condiciones debe ser utilizado el diagnstico de TLP?

Existen instrumentos de evaluacin que permitan confirmar el diagnstico de TLP ovalorar cambios en sus manifestaciones clnicas?

Existen pruebas diagnsticas especficas validadas en Espaa para el diagnstico delTLP y sus manifestaciones clnicas?

Qu pruebas diagnsticas tienen mejor sensibilidad al cambio en la sintomatologa parapoblacin diagnosticada de TLP?

Debe realizarse un diagnstico diferencial y valorar la comorbilidad en TLP?

Cules deben ser los aspectos generales del manejo del paciente con TLP?

Qu elementos se deben considerar en la valoracin del paciente con TLP?

Qu elementos debe incluir el plan de tratamiento del paciente con TLP?

Existen intervenciones psicosociales preventivas eficaces para poblacin con riesgo deTLP o TLP incipiente?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia cognitiva analtica (TCA) en poblacincon riesgo de TLP o TLP incipiente?

Intervenciones psicolgicas y psicosociales

Qu tipo de intervencin psicosocial muestra una mayor eficacia y efectividad enpoblacin con manifestaciones o diagnstico de TLP?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia cognitiva asistida por manual(TCAM)?

Cul es la eficacia y la efectividad de la psicoeducacin?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia cognitivo-conductual (TCC)?

Cul es la eficacia y la efectividad de la systems training for emotional predictabilityand problem solving (STEPPS)?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia cognitiva centrada en esquemas(TCE)?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia cognitiva analtica (TCA)?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia grupal interpersonal (TGI)?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia centrada en el cliente?


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Cul es la eficacia y la efectividad de la psicoterapia psicodinmica/psicoanaltica:psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT)?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia dialctico-conductual (TDC)?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia basada en la mentalizacin (TBM)?

Cul es la eficacia y la efectividad de la intervencin grupal de regulacin emocionalbasada en la aceptacin?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia icnica?

Cul es la eficacia y la efectividad de la intervencin familiar psicoeducativa enfamiliares de poblacin con manifestaciones o diagnstico de TLP?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia dialctico-conductual adaptada paraadolescentes suicidas?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia familiar integrativa para adolescentescon TLP?

Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia interpersonal (TI) y la terapia cognitiva(TC) combinada con fluoxetina en poblacin con manifestaciones o diagnstico de TLP?

Cul es la eficacia y la efectividad de la rehabilitacin funcional en poblacin conmanifestaciones o diagnstico de TLP?

Cul es la eficacia y la efectividad de la integracin laboral en poblacin conmanifestaciones o diagnstico de TLP?

Tratamiento farmacolgico

Qu tipo de intervencin farmacolgica muestra una mayor eficacia y efectividad enpoblacin con manifestaciones o diagnstico de TLP?

Anticonvulsivantes Cul es la eficacia de los anticonvulsivantes en el tratamiento de los sntomas de

inestabilidad emocional?

Cul es la eficacia de los anticonvulsivantes en el tratamiento de los sntomas deimpulsividad?

Cul es la eficacia de los anticonvulsivantes en el tratamiento de los sntomas deinestabilidad en las relaciones interpersonales?

Cul es la eficacia de los anticonvulsivantes en el tratamiento de las conductasautolticas?

Cul es la eficacia de los anticonvulsivantes en el control de los sntomas cognitivoperceptuales?

Cul es la eficacia de los anticonvulsivantes en el funcionamiento global? Cul es la seguridad de los anticonvulsivantes en el tratamiento de las personas que

sufren TLP?


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Antidepresivos Cul es la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de la inestabilidad

emocional?

Cul es la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de los sntomas deimpulsividad/agresividad?

Cul es la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de los sntomas deinestabilidad de las relaciones interpersonales?

Cul es la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de los sntomas deconductas autolticas y autolesivas?

Cul es la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de los sntomas cognitivoperceptuales?

Cul es la eficacia de los antidepresivos en el funcionamiento global?

Cul es la seguridad de los antidepresivos en el tratamiento de las personas quesufren TLP?

Antipsicticos Cul es la eficacia de los antipsicticos en el tratamiento de los sntomas de


Cul es la eficacia de los antipsicticos en el tratamiento de los sntomas deimpulsividad/agresividad?

Cul es la eficacia de los antipsicticos en el tratamiento de los sntomas deinestabilidad de las relaciones interpersonales?

Cul es la eficacia de los antipsicticos en el control de las conductas autolticas yautolesivas?

Cul es la eficacia de los antipsicticos en el tratamiento de los sntomas cognitivoperceptuales?

Cul es la eficacia de los antipsicticos en el funcionamiento global?

Cul es la seguridad de los antipsicticos en el tratamiento de las personas que

sufren TLP?

Ansiolticos Cul es la eficacia de los ansiolticos en el tratamiento de los sntomas de


Cul es la eficacia de los ansiolticos en el tratamiento de los sntomas deimpulsividad/agresividad?

Cul es la eficacia de los ansiolticos en el control de las conductas autolticas yautolesivas?

Cul es la eficacia de los ansiolticos en el tratamiento de los sntomas deinestabilidad de las relaciones interpersonales?


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Cul es la eficacia de los ansiolticos en el tratamiento de los sntomas cognitivoperceptuales?

Cul es la seguridad de los ansiolticos en el tratamiento de las personas que sufrenTLP?

cidos grasos (AG) omega 3 Cul es la eficacia de los AG omega 3 en el tratamiento de los sntomas de


Cul es la eficacia de los AG omega 3 en el tratamiento de los sntomas deimpulsividad/agresividad?

Cul es la eficacia de los AG omega 3 en el control de las conductas autolticas yautolesivas?

Cul es la eficacia de los AG omega 3 en el tratamiento de los sntomas de

inestabilidad de las relaciones interpersonales?

Cul es la eficacia de los AG omega 3 en el tratamiento de los sntomas cognitivoperceptuales?

Cul es la seguridad de los AG omega 3 en el tratamiento de las personas que sufrenTLP?

Gestin de la crisis

Cul es el manejo general adecuado en situacin de crisis?

Cul es el manejo general farmacolgico adecuado?

Cul es el manejo general psicolgico adecuado?

Cul es el manejo general familiar adecuado?

Cul es el momento adecuado de hospitalizacin?

Cul es el plan de asistencia general despus de una situacin de crisis?

Organizacin de servicios y programas

Cules son los dispositivos, mbitos de intervencin e itinerarios asistenciales msadecuados para optimizar el seguimiento y la continuidad de cuidados?

Cul es la eficacia y la efectividad de los centros de atencin primaria a la hora deoptimizar el seguimiento y la continuidad de cuidados?

Cul es la eficacia y la efectividad de los centros de atencin secundaria (atencinambulatoria especializada) a la hora de optimizar el seguimiento y la continuidad de

cuidados?


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Cul es la eficacia y la efectividad de los servicios de hospitalizacin total y parcial enel seguimiento y la continuidad de cuidados?

Cul es la forma ms efectiva de acceder a los servicios de rehabilitacin comunitariay de reinsercin laboral?

Cul es el itinerario asistencial ms eficaz para los pacientes con TLP?

Cules son los programas de seguimiento y apoyo adecuados para su tratamiento en lared?

Cul es la formacin especializada necesaria para trabajar con pacientes con TLP?


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Niveles de evidencia y grados derecomendacin

Elaboracin de las recomendaciones con el sistema modificado de SIGN (ScottishIntercollegiate Guidelines Network)a.

Niveles de evidenci a cientfica y g rado s de recomendacin d e SIGN

Niveles de evidencia cientfica

1++Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de altacalidad con muy poco riesgo de sesgo

1+Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bienrealizados con poco riesgo de sesgos

1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo desesgos

2++Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios decohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de estableceruna relacin causal

2+Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con unamoderada probabilidad de establecer una relacin causal

2-Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de quela relacin no sea causal

3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos

4 Opinin de expertos

Grados de recomendacin

AAl menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamenteaplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuestopor estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos

BUn volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2++, directamenteaplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidenciacientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+

CUn volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2+ directamenteaplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidenciacientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2++

DEvidencia cientfica de nivel 3 o 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificadoscomo 2+

Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alto potencialde sesgo.

Buena p rctica c lni ca

* Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor

* En ocasiones el grupo de trabajo se percata de que existe algn aspecto prctico importante sobre el que se quiere hacernfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientfica que lo sustente. En general estos casos estnrelacionados con algn aspecto del tratamiento considerado buena prctica clnica y que nadie cuestionara habitualmente.Estos aspectos son valorados como puntos de buena prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las

recomendaciones basadas en la evidencia cientfica sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otramanera de destacar dicho aspecto.

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Recomendaciones de la GPC

Resumen tipos de recomendacin SIGNb

Grado de recomendacin: A, B, C o D, segn sea muy buena, buena, regular o baja lacalidad de la evidencia.

Buena prctica clnica: recomendacin por consenso del grupo de trabajo.

En la ausencia de evidencia no se formula recomendacin y el recuadro de grado derecomendacin aparece sin sombrear.

Consideraciones generales

Diagnstico e instrumentos de evaluacin

Se recomienda utilizar el diagnstico de TLP con prudencia, hacer un uso restrictivoen menores, y usarlo preferentemente a partir de los 16 aos, siempre y cuando eltrastorno se haya manifestado a lo largo de 1 ao.

Instrumentos de evaluacin

Se recomienda utilizar instrumentos de medida para conseguir el diagnstico fiablede los trastornos de la personalidad, ya que se dispone de entrevistas ycuestionarios con buenas propiedades psicomtricas y utilidad clnica.

Se recomienda utilizar entrevistas semiestructuradas, basadas en la taxonomapsiquitrica del DSM, para realizar el diagnstico de los trastornos de la personalidadya que, actualmente, son el estndar de referencia. No parece haber ventajasapreciables de unas entrevistas sobre otras en cuanto a su calidad.

Se recomienda, para agilizar el tiempo destinado a la exploracin diagnstica, lautilizacin, en primer lugar, de un inventario autoadministrado para identificar quaspectos deben ser explorados ms exhaustivamente en la entrevista.

Diagnstico diferencial y comorbilidad

Se recomienda realizar un correcto diagnstico diferencial con otros trastornos tantodel eje I, como con otros trastornos de la personalidad y con trastornos por consumo

de sustancias y patologas mdicas.

Se recomienda valorar la presencia de trastornos psicopatolgicos comrbidos, eluso de sustancias o la existencia de enfermedades mdicas.

Lneas generales y manejo

Aspectos generales del manejo y sus componentes

Se recomienda establecer una alianza teraputica con el paciente, para obtenerinformacin, crear un vnculo y facilitar su colaboracin e implicacin en eltratamiento.

Se recomienda favorecer la autonoma y participacin del paciente en la eleccin delas opciones asistenciales y en la resolucin de sus problemas.

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Se recomienda evaluar peridicamente el estado psicopatolgico as como losfactores desestabilizadores o de riesgo de precipitar las crisis.

Se recomienda promover la participacin activa de la familia y los cuidadores, previoconsentimiento explcito del paciente.

Se recomienda proveer al paciente y a su familia de psicoeducacin respecto altrastorno y su tratamiento, de forma continuada a lo largo del proceso, y as facilitarque el paciente y la familia intervengan activamente en el tratamiento.

Se recomienda facilitar la comprensin y la adaptacin del paciente a los efectospsicosociales del trastorno: relaciones interpersonales, condiciones del trabajo yvida, y otras necesidades mdicas relacionadas con la salud.

Se recomienda apoyar al paciente en el ejercicio de sus funciones parentales.

Se recomienda identificar los factores que precipitan o exacerban las crisis ypromover intervenciones precoces para prevenir recadas.

Se recomienda proporcionar ayuda al paciente para acceder a los serviciosnecesarios y coordinacin de los recursos en los diversos sistemas de salud mental,salud general y otros servicios implicados en la atencin.

Valoracin del paciente

Se recomienda informar al paciente del alcance y finalidad del proceso de valoracinen trminos comprensibles y clarificar sus dudas.

Se recomienda realizar una valoracin inicial completa que incluya la historiapsiquitrica y mdica general, tanto a nivel personal como familiar; la historiapsicosocial, exploracin de abusos, posibles maltratos o negligencias; exploracinpsicopatolgica; neuropsicolgica, si se requiere, y valoracin de factores de riesgo,

as como las exploraciones complementarias pertinentes.

Se recomienda examinar especficamente la presencia de comorbilidad con otrostrastornos del eje I, muy frecuente en los pacientes con TLP, y que puedeconfundirse con los rasgos estables de personalidad.

Se recomienda evaluar de forma sistemtica en estos pacientes factores de riesgocomo el consumo de txicos, el riesgo de agresiones y/o autolesiones.

Se recomienda valorar el riesgo de suicidio y atender a la comorbilidad de trastornosafectivos, abusos de sustancias y a la presencia de intentos previos de suicidios.

Se recomienda informar al paciente de los resultados de la valoracin y ofrecerleapoyo para su aceptacin o para la elaboracin de contenidos dificultosos otraumticos aparecidos.

Plan de tratamiento para el paciente con TLP

Se recomienda elaborar un plan de tratamiento integral, coordinado y consensuadocon el paciente y su familia, que incluya como objetivos la mejora del estado delpaciente, la reduccin de la frecuencia, la gravedad y las consecuenciaspsicosociales de los episodios de desestabilizacin y posibilite la optimizacin delfuncionamiento psicosocial

Se recomienda reevaluar peridicamente el plan de tratamiento en funcin de laevolucin clnica del paciente y, como mnimo, una vez al ao.

Se recomienda elaborar un plan especfico de manejo de los factores de riesgo y lascrisis.


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Consideraciones acerca de la prevencin del TLP

Terapia cognitiva analtica (TCA)

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de TCA como intervencinpsicosocial preventiva para la poblacin con riesgo de TLP o TLP incipiente.

Recomendaciones generales sobre las intervenciones psicosociales preventivas parala poblacin con riesgo de TLP o TLP incipiente

Se recomiendan intervenciones preventivas que incluyan a jvenes y adolescentescon riesgo de TLP, dirigidas a reducir los sntomas presentes y no limitarse a lasmanifestaciones del TLP ya consolidado.

Se recomiendan intervenciones especficas de atencin temprana para mejorar lasintomatologa subsindrmica del TLP y prevenir un declive en el funcionamientoglobal del paciente.

Se recomienda la educacin sanitaria dirigida a los profesionales de la salud, a losprofesionales en contacto con la poblacin de riesgo y la poblacin general, paraayudar al reconocimiento de sntomas prodrmicos en la poblacin, especialmente

en jvenes.

Se recomienda realizar una aproximacin cuidadosa a la sintomatologa ysufrimiento presente, tanto con el paciente como con la familia, con una actitudemptica y esperanzadora.

Intervenciones psicolgicas y psicosociales en eltratamiento del TLP

Intervenciones psicolgicas y psicoeducativas breves

Terapia cognitiva asistida por manual (TCAM) (Manual-assisted cognitive therapyMACT)

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TCAM en pacientes conTLP.

Psicoeducacin

Se recomienda la psicoeducacin como una intervencin inicial para mejorar lainformacin de los pacientes acerca de su trastorno.

Terapias psicolgicas individuales y grupalesTerapia cognitivo-conductual (TCC)

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TCC en pacientes conTLP.

Systems training for emotional predictability and problem solving (STEPPS)

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la terapia STEPPS enpacientes con TLP.

Terapia cognitiva centrada en esquemas (TCE)

C

Se recomienda la TCE para mejorar la sintomatologa del TLP as como la

recuperacin clnica y la calidad de vida.


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Terapia cognitiva analtica (TCA)

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TCA en pacientes conTLP.

Terapia grupal interpersonal (TGI)

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TGI en pacientes conTLP.

Terapia centrada en el cliente

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la terapia centrada en elcliente en pacientes con TLP.

Psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT)

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la PFT en pacientes conTLP.

Programas de terapias psicolgicas

Terapia dialctico-conductual (TDC)

B

Se recomienda la TDC en pacientes con diagnstico de TLP para reducir lafrecuencia de intentos de suicidio, ideas suicidas y nivel de depresin, y disminuir laprobabilidad de abandono de la terapia y de ingreso psiquitrico.

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TDC-EH en pacientescon TLP.

Terapia basada en la mentalizacin (TBM)

C

Se recomienda la TBM ambulatoria en hospital de da para conseguir mayoradherencia al tratamiento, mejora del curso clnico, disminucin de intentosautolticos y autolesivos, reduccin de las hospitalizaciones y mejora de la funcin

social, laboral e interpersonal.Intervencin grupal de regulacin emocional basada en la aceptacin

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la Intervencin grupal deregulacin emocional basada en la aceptacin en pacientes con TLP.

Terapia icnica

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la terapia icnica enpacientes con TLP.

Intervenciones Familiares

Psicoeducacin

Se recomienda la psicoeducacin en familiares de pacientes con TLP para disminuirla carga familiar percibida y mejorar las habilidades de afrontamiento del entornofamiliar frente al trastorno.

Terapia dialctico-conductual (TDC) adaptada para adolescentes suicidas

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TDC adaptada paraadolescentes suicidas con TLP.

Terapia familiar integrativa para adolescentes con TLP (I-BAFT)

No existe evidencia para recomendar el uso de la terapia familiar integrativa paraadolescentes con TLP (I-BAFT) en pacientes con TLP.


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Terapias combinadas

Terapia interpersonal y terapia cognitiva combinada con fluoxetina

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de las terapias combinadas enpacientes con TLP.

Rehabilitacin funcional e integracin laboralRehabilitacin funcional

Se recomienda ofrecer programas de entrenamiento en habilidades de la vida diariaa aquellas personas con TLP que presentan deterioro funcional con objeto demejorar su autonoma personal y su calidad de vida.

Se recomienda ofrecer programas de apoyo a la ocupacin del tiempo libre a laspersonas con diagnstico de TLP que lo requieran.

Se recomienda ofrecer intervenciones de rehabilitacin cognitiva a las personas conTLP y alteracin cognitiva, integradas en programas ms amplios de rehabilitacinpsicosocial e incorporadas al plan de tratamiento.

Integracin laboral

Se recomienda ofrecer programas de insercin laboral a las personas con TLPcarentes de actividad laboral con objeto de mejorar su autonoma personal y sucalidad de vida.

Recomendaciones generales de prctica clnica

Se recomienda que, para introducir una intervencin psicolgica, se consideren lagravedad, objetivos, necesidades, actitudes, motivacin y capacidad de cadapaciente.

Se recomienda considerar los objetivos teraputicos, vitales y las preferencias decada paciente en relacin a las modalidades de intervencin psicolgica y

psicosocial disponibles.

Se recomienda que, cuando se proporcione tratamiento psicolgico, el equipo detratamiento y el terapeuta responsable apliquen un planteamiento terico explcito,que debern compartir con el paciente.

Se recomienda que la intervencin psicolgica o psicosocial se incorpore en elmarco teraputico general, y se ofrezca como parte esencial de una asistenciaintegral y estructurada.

Se recomienda que las intervenciones psicolgicas cuenten con espacios desupervisin que garanticen la adecuacin de las tcnicas empleadas y elseguimiento de los procesos teraputicos.

Se recomienda monitorizar los efectos de la intervencin sobre los sntomas del TLP,

sobre las variables de resultado comnmente aplicadas y sobre el funcionamientoglobal del paciente.


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Tratamiento farmacolgico

Anticonvulsivantes

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de anticonvulsivantes en el

tratamiento de los sntomas de la inestabilidad emocional del paciente con TLP.No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de anticonvulsivantes en eltratamiento de la impulsividad del paciente con TLP.

No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de anticonvulsivantes en eltratamiento de los sntomas de inestabilidad en las relaciones interpersonales delpaciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de anticonvulsivantes en eltratamiento de las conductas autolticas del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de anticonvulsivantes en eltratamiento de los sntomas cognitivos perceptuales del paciente con TLP.

No hay evidencia para recomendar el uso de anticonvulsivantes en el tratamiento delfuncionamiento global del paciente con TLP.

En el caso de usar un frmaco anticonvulsivante en el tratamiento del TLP, serecomienda monitorizar el estado de salud general del paciente as como vigilar laaparicin de posibles efectos secundarios propios de cada frmaco.

Antidepresivos

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de antidepresivos en eltratamiento de los sntomas de inestabilidad emocional del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de antidepresivos en eltratamiento de los sntomas de impulsividad/agresividad del paciente con TLP.

No hay evidencia para recomendar el uso de antidepresivos en el tratamiento deinestabilidad de las relaciones interpersonales del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de antidepresivos en eltratamiento de los sntomas de conductas autolticas del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de antidepresivos en eltratamiento de los sntomas cognitivos perceptuales del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de antidepresivos en el

tratamiento del funcionamiento global del paciente con TLP.

En el caso de usar un frmaco antidepresivo en el tratamiento del TLP, serecomienda monitorizar el estado de salud general del paciente as como vigilar laaparicin de posibles efectos secundarios propios de cada frmaco.

Se desaconseja el uso de amitriptilina en el tratamiento de pacientes con TLP por sutoxicidad en caso de sobredosificacin.

Antipsicticos

No hay suficiente evidencia para recomendar antipsicticos en el tratamiento de lainestabilidad emocional del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar antipsicticos en el tratamiento de laimpulsividad y agresividad del paciente con TLP.


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No hay suficiente evidencia para recomendar antipsicticos en el tratamiento deinestabilidad en las relaciones interpersonales del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar antipsicticos en el tratamiento de lasconductas autolticas del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar antipsicticos en el tratamiento desntomas cognitivo perceptuales del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar antipsicticos en el tratamiento delfuncionamiento global del paciente con TLP.

En el caso de usar un frmaco antipsictico en el tratamiento del TLP, serecomienda monitorizar el estado de salud general del paciente as como vigilar laaparicin de posibles efectos secundarios propios de cada frmaco, tantoextrapiramidales como especialmente el riesgo metablico y el aumento de peso.

Ansiolticos

Se recomienda evitar el uso de benzodiacepinas, en especial aquellas de vida mediacorta, como tratamiento de mantenimiento por el riesgo de abuso y dependencia.

cidos grasos

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de los cidos grasos en eltratamiento de la inestabilidad emocional del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de los cidos grasos en eltratamiento de la impulsividad del paciente con TLP.

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de los cidos grasos en eltratamiento de las conductas autolticas del paciente con TLP.

No hay evidencia para recomendar el uso de los cidos grasos en el tratamiento delos sntomas de la inestabilidad de las relaciones interpersonales del paciente conTLP.

No hay evidencia para recomendar el uso de los cidos grasos en el tratamiento delos sntomas cognitivos perceptuales del paciente con TLP.

Recomendaciones generales de prctica clnica

Cuando se indique tratamiento farmacolgico a pacientes con TLP, dado que ningnfrmaco posee dicha indicacin aprobada, ser de cumplimiento el RD 1015/2009por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.

Cuando se indique tratamiento farmacolgico a pacientes con TLP se deber

proceder segn la ley 41/2002 bsica reguladora de la autonoma del paciente y dederechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, lo queincluye proceder al consentimiento informado.

Cuando se indique tratamiento farmacolgico a pacientes con TLP se deberadecuar la prescripcin a la Gua de prescripcin teraputica en la que se expone lainformacin de medicamentos autorizados en Espaa.

Se debe considerar el tratamiento farmacolgico de forma coadyuvante a unaintervencin psicoteraputica o psicosocial para mejorar de forma global o alguno desus sntomas caractersticos como la disregulacin emocional o la impulsividad.

El tratamiento farmacolgico siempre se debe considerar en aquellos casos decomorbilidad con otros trastornos que s tienen un tratamiento farmacolgico con

evidencias de eficacia (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajode la gua).


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El tratamiento farmacolgico en pacientes con TLP debe ser sometido a unamonitorizacin del estado de salud del paciente para detectar posibles efectossecundarios.

El tratamiento farmacolgico en pacientes con TLP se debe revisar peridicamente,dada la inestabilidad del trastorno, con el objetivo de retirar frmacos innecesarios o

no efectivos as como para evitar la polimedicacin.

Gestin de la crisis

Revisin de la evidencia cientfica

No se dispone de estudios en relacin a la atencin a la crisis que permitan realizarrecomendaciones basadas en la evidencia

Manejo general

Se recomienda atender la crisis en el dispositivo que asiste al paciente.

Se recomienda coordinar los diferentes dispositivos implicados en la atencin a lacrisis para garantizar la continuidad asistencial del paciente y la coherencia del plande tratamiento.

Se recomienda facilitar la derivacin a los centros de salud mental (CSM) a lospacientes atendidos en situacin de crisis en los servicios de urgencias que no estnvinculados a la red de salud mental.

Se recomienda acompaar al paciente en el itinerario asistencial interservicios.

Se recomienda integrar las intervenciones en los servicios de urgencias en el plangeneral asistencial.

Manejo farmacolgico

Se recomienda asegurar que exista un consenso entre los prescriptores y los demsprofesionales implicados sobre el frmaco que se debe administrar e identificar alprescriptor principal (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo dela gua).

Se recomienda determinar los posibles riesgos de la prescripcin (consumo de

alcohol y drogas) (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de lagua).

Se recomienda tener en cuenta la funcin psicolgica de la prescripcin (tanto parala persona afectada como para el prescriptor) y el impacto de la misma en la relacinteraputica y en el plan asistencial general, as como en las estrategias detratamiento a largo plazo (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo detrabajo de la gua).

Se recomienda asegurar que no se utilice un frmaco en sustitucin de otrasintervenciones ms apropiadas en una situacin de crisis (adaptado de la GPC delNICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda administrar un nico frmaco, y evitar, siempre que sea posible,

polimedicar al paciente (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajode la gua).


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Se recomienda acordar con el paciente la duracin del tratamiento farmacolgicoinstaurado durante la crisis, pero no debe ser un tiempo superior a una semana.

Se recomienda usar la dosis mnima efectiva que presente un perfil de efectossecundarios bajo, escasas propiedades adictivas, un potencial de abuso mnimo yuna seguridad relativa en caso de sobredosis (adaptado de la GPC del NICE (2009)por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda prescribir tomas ms frecuentes, con menos pldoras por toma, siexiste un riesgo significativo de sobredosis (adaptado de la GPC del NICE (2009) porel grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda consensuar con la persona los sntomas a tratar, el plan demonitorizacin y la duracin prevista del tratamiento (adaptado de la GPC del NICE(2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda realizar y consensuar un plan de adherencia al tratamiento con lapersona (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda dejar de administrar un tratamiento si los sntomas a tratar no

mejoran despus de un perodo de prueba con el frmaco, y, si los sntomas a tratarno mejoran o no disminuye el nivel de riesgo, se deben plantear tratamientosalternativos (incluidos los psicolgicos) (adaptado de la GPC del NICE (2009) por elgrupo de trabajo de la gua).

Se recomienda concertar una visita para revisar el plan asistencial general, as comolos tratamientos farmacolgicos y de otro tipo que ste pueda incluir para eltratamiento del TLP, una vez ha remitido la crisis (adaptado de la GPC del NICE(2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda plantear, con precaucin, la administracin de ansiolticos a cortoplazo dentro del marco del plan de tratamiento general a las personas con TLP quesufren una crisis (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la

gua).Manejo psicolgico

Se recomienda mantener una actitud calmada y no amenazadora (adaptado de laGPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda tratar de entender la crisis desde el punto de vista de la personaafectada (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda analizar las razones de la angustia de la persona afectada (adaptadode la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda efectuar preguntas abiertas que expresen empata, realizar

afirmaciones de validacin, identificar el inicio y la evolucin (pronstico) de losproblemas actuales (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo dela gua).

Se recomienda tratar de estimular a la persona afectada para que reflexione sobreposibles soluciones (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo dela gua).

Se recomienda evitar minimizar los motivos por los que la persona afectada dice queha sufrido la crisis (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo dela gua).

Se recomienda abstenerse de ofrecer soluciones antes de recibir una plenaaclaracin de los problemas (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo detrabajo de la gua).


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Se recomienda analizar otras opciones antes de plantear el ingreso o lahospitalizacin (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de lagua).

Se recomienda ofrecer un seguimiento apropiado al cabo de un perodoconsensuado con la persona afectada (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el

grupo de trabajo de la gua).Manejo familiar

Se recomienda incorporar a los familiares en la intervencin de la crisis con elconsentimiento del paciente, tanto en la recogida de informacin, valoracin de lacrisis y sus causas como en la formulacin del plan de intervencin.

Decisin de hospitalizacin

Se recomienda realizar un ingreso, si se requiere segn el juicio clnico delprofesional, despus de un intento de suicidio grave o cuando existe importanteriesgo de suicidio, en pacientes con pocos recursos personales y escaso apoyo delentorno, y, en especial, cuando hay antecedentes recientes de intento de suicidio,consumo de txicos y comorbilidad con trastornos afectivos.

Se recomienda mantener el ingreso en funcin de la evolucin clnica del paciente yde la disminucin del riesgo.

Planes de crisis

Se recomienda realizar una revisin de la crisis y sus antecedentes, y considerar losfactores ambientales, personales y relacionales que pudieran desencadenarla(adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda realizar una revisin del tratamiento farmacolgico en la situacin decrisis, de sus efectos beneficiosos, efectos secundarios, posibles problemas deseguridad y de su funcin dentro de la estrategia general de tratamiento (adaptadode la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda reevaluar la necesidad de mantener el tratamiento farmacolgicoinstaurado durante la crisis una vez resuelta sta o en el plazo de una semana. Lafrecuencia de esta revisin se debe consensuar con la persona afectada y debequedar registrada en el plan asistencial general (adaptado de la GPC del NICE(2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda monitorizar con regularidad la efectividad, los efectos secundarios, elposible abuso y dependencia del frmaco en aquellas situaciones en que eltratamiento instaurado durante la crisis no se puede dejar de administrar (adaptadode la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda realizar una revisin de los tratamientos psicolgicos, as como de sufuncin dentro de la estrategia general de tratamiento y del hecho de que puedanhaber sido un factor que haya precipitado la crisis (adaptado de la GPC del NICE(2009) por el grupo de trabajo de la gua).


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Organizacin de servicios y programas

Dispositivos, mbitos de intervencin e itinerario asistencial

Servicios de atencin primaria

Se recomienda derivar a los CSM para valoracin y tratamiento, si procede, a laspersonas atendidas en los centros de AP en las que se han detectado: autolesionesrepetidas,conducta de riesgo persistente o una inestabilidad emocional pronunciada(adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda derivar a los CSM de atencin a la poblacin infantojuvenil, a losmenores de 18 aos en los que se sospecha la presencia de un TLP (adaptado de laGPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda contener sintomticamente la crisis de los pacientes con TLP queacuden a AP y derivarlos a los servicios de salud mental para una atencinespecializada (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de lagua).

Se recomienda coordinar la atencin entre los profesionales de salud mental y otrosprofesionales sanitarios para evitar problemas de divisin y confrontacin entre losmismos.

Se recomienda proporcionar una atencin integral al paciente que incorpore losproblemas de salud a menudo presentes en estos pacientes, tanto por sus estilos devida como por sus hbitos cotidianos.

Servicios de atencin secundaria: atencin ambulatoria especializada: CSMA/CSMIJ

Se recomienda que los ECSM sean los responsables de la evaluacin, el tratamientoy la continuidad asistencial de las personas con TLP (adaptado de la GPC del NICE(2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda disponer en los CSM de un programa especfico para pacientes conTLP adaptado a las necesidades y caractersticas de esta poblacin.

Se recomienda evaluar a una persona con posible TLP considerando (adaptado dela GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua):El funcionamiento psicosocial y sociolaboral, estrategias de afrontamiento, puntosfuertes y vulnerabilidadesLos problemas sociales y trastornos mentales comrbidosLas necesidades de los familiares a su cargo, especialmente sus posibles hijos

dependientes

CSe recomienda ofrecer tratamiento en los CSM en cuanto podradisminuir lasmuertes por suicidio y los ingresos hospitalarios en las personas con enfermedades

mentales graves (incluidas las personas con TLP).

C

Se recomienda tratar a las personas con enfermedades mentales graves (incluidaslas personas con TLP) en un CSM dado que proporciona mayor aceptacin ysatisfaccin del tratamiento en los pacientes del servicio en relacin a la atencinestndar.

Se recomienda desarrollar un plan asistencial integral, adaptado a las necesidades yevolucin del paciente, que incorpore la atencin a la comorbilidad fsica y psquica,la gestin de los riesgos, especialmente los referidos a autolesiones y tentativas desuicidio, y un plan de atencin a la crisis.

Se recomienda implicar y comprometer al paciente en su tratamiento formalizado enel establecimiento de un contrato que especifique el marco teraputico y las

responsabilidades de los profesionales, paciente y familia, si procede.


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Se recomienda aconsejar psicoterapia, si el paciente reconoce su implicacin en loque le ocurre y manifiesta deseo de cambio. Hay que teneren cuenta su grado dedeterioro y severidad, las posibilidades de mantenerse en el marco de la relacinteraputica, y la disponibilidad y posibilidades reales del equipo para ofrecer eltratamiento.

Se recomienda ofrecer una atencin coherente y consistente, y evitar cambiosfrecuentes de servicio o de los profesionales designados como referentes delpaciente o la familia.

Se recomienda proporcionar apoyo, informacin y formacin a los equipos de AP delsector en relacin a su papel en la atencin a los pacientes con TLP.

Servicios de hospitalizacin total

Se recomienda el tratamiento en un entorno ambulatorio y, en caso de situacin decrisis, valorar un ingreso hospitalario (adaptado de la GPC del NICE (2009) por elgrupo de trabajo de la gua).

Se recomienda la hospitalizacin ya que puede resultar til para el manejo de las

crisis, el control del riesgo suicida y el tratamiento de los sntomas clnicos, aunqueno para tratar el TLP (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajode la gua).

Servicios de hospitalizacin parcial: hospitales de da

CSe recomienda ofrecer programas de psicoterapia en hospital de da para reducir lashospitalizaciones e intentos de suicidio, mejorar la estabilizacin psicosocial ydisminuir las quejas.

CSe recomienda el tratamiento en hospital de da para mejorar el estado de nimo, ladesregulacin emocional, las conductas parasuicidas y la severidad sintomtica.

Se recomienda un tratamiento de duracin superior a 6 meses para conseguir

cambios significativos en el funcionamiento global, en las relaciones interpersonales,en el funcionamiento vocacional y en la calidad de vida.

Servicios de rehabilitacin comunitaria y de reinsercin laboral

Se recomienda ofrecer intervenciones de rehabilitacin cognitiva a las personas conTLP y alteracin cognitiva, integradas en programas ms amplios de rehabilitacinpsicosocial e incorporadas al plan de tratamiento.

Se recomienda que los equipos de rehabilitacin y reinsercin laboral tienen que serflexibles y especficos, es decir, adaptados a las situaciones y necesidades de cadapaciente con TLP.

Se recomienda a los pacientes con TLP y dficits cognitivos, su participacin enprogramas especficos de rehabilitacin neurocognitiva para mejorar los parmetros

neuropsicolgicos disfuncionales y aumentar las habilidades en el manejo diario,tanto en las actividades cotidianas como en la relacin social y en el desempeolaboral.

Se recomienda que los equipos de rehabilitacin y reinsercin laboral deben contarcon la figura del insertor laboral, especializado y formado en la problemtica delTLP, y en estrecha coordinacin con los equipos de los CSM que intervienen a nivelpsicolgico, psiquitrico y social en la asistencia a esta patologa.

Se recomienda que la vinculacin a programas de reinsercin y formacin laboralsea incluida en el proyecto teraputico individualizado (PTI), del paciente, y debeestar consensuado con el paciente, los profesionales y los equipos que intervienensimultneamente en el caso.


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Se recomienda que, en pacientes con dificultad de insercin en el mercado laboralordinario, puede ser necesario evaluar su grado de discapacidad y facilitar latramitacin del certificado de disminucin con el fin de acogerse a las prestacionesque ste ofrece.

Itinerario asistencial

Se recomienda indicar tratamiento en el mbito y dispositivo ms adecuado yefectivo, segn el estado del paciente.

CSe recomienda realizar tratamientos ms largos de 18 meses para conseguircambios estables en la personalidad.

Se recomienda disponer de tiempo y recursos para responder adecuadamente a lademanda de los pacientes.

Se recomienda elaborar, consensuar e implementar protocolos que definan ydiferencien claramente las funciones e indicaciones de cada dispositivo asistencialpara garantizar la continuidad de cuidados entre dispositivos.

Se recomienda realizar un proyecto teraputico interservicios, reflejado en undocumento escrito, en el que se establezca tambin el compromiso del paciente

Se recomienda evaluar los procesos asistenciales y los resultados teraputicos.

Se recomienda ofrecer programas de tratamiento ambulatorio especfico para lospacientes con TLP en perodos de cierta estabilizacin sintomtica de su trastorno.En nuestro contexto, debera estar disponible en los CSM del sector.

Se recomienda disponer de programas de atencin especfica para los pacientes conTLP, en los hospitales de da y las distintas unidades de hospitalizacin.

Se recomienda favorecer la incorporacin a dispositivos formativos, o de insercinlaboral o prelaboral, de los pacientes con mejora sintomtica consistente que siguentratamiento en el CSM y no pueden acceder a recursos normalizados.

Se recomienda derivar a tratamiento especfico en rgimen de hospitalizacin parcial(hospital de da), si se valora la existencia de sintomatologa que no mejora, hayaltos niveles de estrs y ansiedad, los pacientes piden ayuda especializada, o existealto grado de severidad que requiere mayor intensidad de intervencin que la que seofrece en el CSM.

Se recomienda iniciar itinerario asistencial en el hospital de da, y posteriormente, siprocede, en los CSM y en servicios de rehabilitacin comunitaria, con los pacientesque presenten una situacin clnica pre o postcrisis, y/o un alto grado de severidad a

nivel psicosocial.

Se recomienda realizar internamientos breves, programados, preferentementevoluntarios y focalizados en situacin de crisis (unidad de agudos de sector), previavaloracin de otros diagnsticos comrbidos como diagnstico principal.

Se recomienda ingresar en unidades de rehabilitacin hospitalaria a pacientes conmayor grado de severidad, larga evolucin, mayor deterioro en el funcionamientopsicosocial, que sean resistentes a tratamientos previos, con escaso soportesociofamiliar, y con discapacidad funcional para conseguir mejoras sostenidas queposibiliten posteriormente el tratamiento ambulatorio.

Programas especializados de continuidad de cuidados

Se recomienda incorporar a la red asistencial programas especializados de

continuidad de cuidados (PGC/TAC), para proporcionar atencin a las personas conTLP de larga evolucin, funcionamiento desorganizado, poco apoyo en su entorno ydificultades de vinculacin a los servicios asistenciales.


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Consideraciones sobre la formacin especializada de los profesionales sanitarios

D

Se recomienda la formacin clnica en TLP para mejorar las actitudes frente a lospacientes con este trastorno, tanto de los mdicos de urgencias como de los desalud mental, con el objetivo de mantener actitudes positivas y respuestasempticas.

DSe recomienda que el abordaje a largo plazo de las patologas graves, como el TLP,se realice con dedicacin y una slida formacin por parte del terapeuta y su grupode apoyo.

Se recomienda disponer en cada dispositivo de profesionales expertos, conformacin especfica respecto al TLP: identificacin de sntomas y manejo deelementos diagnsticos, principales modelos de comprensin y principales modelosde intervencin (adaptado de la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de lagua).

Se recomienda proporcionar espacios de supervisin llevados a cabo,preferentemente, por profesionales externos al equipo (adaptado de la GPC delNICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda conocer los lmites de la medicacin como modulador de laintensidad de los sntomas y la inefectividad y/o iatrogenia de los cambios demedicacin en funcin de la inestabilidad emocional y sintomtica del TLP (adaptadode la GPC del NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).

Se recomienda conocer las diferentes fases en la evolucin de los tratamientos y, enespecial, el manejo cuidadoso de su finalizacin (adaptado de la GPC del NICE(2009) por el grupo de trabajo de la gua).


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1. Introduccin

El TLP consiste en un patrn persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales,

afecto y autoimagen con escaso control de impulsos.

Es un sndrome heterogneo, difcil de delimitar, con presentaciones clnicas y delcomportamiento que varan entre individuos y entre los distintos momentos de evolucin deun mismo paciente. La variabilidad de las presentaciones clnicas del TLP conlleva que seaun trastorno infradiagnosticado con una demora en su diagnstico de 9,5 aos en mujeres yde 6,5 aos en hombres1. En consecuencia, para los afectados suele ser difcil mantenerrelaciones interpersonales y desenvolverse correctamente en los distintos mbitos sociales.Las personas con TLP pueden experimentar dificultades como: significantes cambios dehumor, prdida de la confianza, conductas impulsivas y de autodestruccin, abuso de

sustancias, excesiva sensibilidad y temor al rechazo y a la crtica. Cabe sealar que elsuicidio es un riesgo particular del TLP, con un 8-10% de los intentos de suicidioconsumados2.

Teniendo en cuenta lo mencionado, no es de extraar que la poblacin con TLP haga ungran consumo de recursos sanitarios. Concretamente, el paciente con TLP usa los serviciosde salud mental ms que los otros grupos de pacientes de salud mental, a excepcin de losesquizofrnicos, y representa el 10% de las consultas en centros ambulatorios de saludmental y en torno al 15-20% de los pacientes ingresados2.

Actualmente, hay respuestas asistenciales diferentes y no consensuadas que comportanuna gran variabilidad en la prctica clnica de los profesionales y servicios y, por ello, a nivelestatal e internacional, se han formado grupos para la investigacin o la atencin al pacientecon TLP de los que han surgido publicaciones, protocolos, recomendaciones, etc. Porejemplo, a nivel estatal destacan los cuadernos de salud mental sobre el TLP3 o lasmonografas de Rubio Larrosa y Prez Urdniz1; a nivel internacional destacan las GPC dela American Psychiatric Association (APA, 2001)2y la GPC del National Institute for Health &Clinical Excellence (NICE, 2009)4. Como se puede observar, la mayor parte de estostrabajos son poco recientes, publicados antes del ao 2005, y el documento ms actual, laGPC del NICE (2009)4, no se ha llevado a cabo en nuestro contexto sanitario. Se hace aspatente la necesidad de elaborar una gua a nivel nacional realizada con la mejormetodologa posible y basada en la mejor evidencia cientfica disponible para su aplicacinen el SNS.


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2. Alcance y objetivos

2.1. Alcance de

Guia Practica TLP

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