Entrenamiento en Habilidades Terapeuticas

7/27/2019 Entrenamiento en Habilidades Terapeuticas

1/125

DR. CARLOS MIGUEL MUSSI

EENNTTR R EENN A AMMIIEENNTTOO EENN HH A ABBIILLIIDD A ADDEESS TTEER R A APPUUTTIICC A ASS

CCMMOO MMEEJJOOR R A AR R LLOOSS R R EESSUULLTT A ADDOOSS EENN PPSSIICCOOTTEER R A APPII A A

MONTEMORELOS, NUEVO LEN, MXICO2005


2/125

2

Dr. Carlos Miguel Mussi Gobet Terapeuta de familia, mdico psiquiatra, especialista en Compassion Fatigue Specia-list Training (Florida State University), Certified Addiction Counselor Level II (Board of the Georgia), profesor titular de Seminario en Clnica de la Universidad Autnoma deEntre Ros (Argentina), profesor asociado de Psicopatologa en la Universidad Cat-lica de Santa Fe (Argentina), profesor visitante de la Universidad Peruana Unin (Pe-

r). Docente contratado en la Universidad de Montemorelos, Nuevo Len. Ex director del Servicio de Bienestar Mental y coordinador instructor docente de la Resi-dencia Interdisciplinaria en Salud Mental del Sanatorio Adventista del Plata (Argenti-na), ex profesor titular de Psicologa Clnica II y de Clnica Psiquitrica, en la Univer-sidad Adventista del Plata (Argentina). Director del Centro Privado de Calidad de Vi-da (Argentina).


3/125

3

NDICE

PRLOGOpor Dr. Mario Pereyra 7

INTRODUCCIN 9 GENERALIDADES 9PROPSITO Y ESTRUCTURA 10DESTINATARIOS

Captulo I. LA RELACIN TERAPUTICA 13 1. L A ALIANZATERAPUTICA COMOPREDICTOR DERESULTADOS 13 2. ELEMENTOSGENERALES DE LARELACINTERAPUTICA 143. COMPONENTES DE LARELACINTERAPUTICAEFECTIVA 174. CONDUCTASPRESCRIPTAS YPROSCRIPTAS 195. INTERVENCIONESPOSITIVAS 21

Captulo II. DESARROLLO EMPTICO 251. DEFINICIONES 252. EMPATAEXACTA EINEXACTA 26

3. COMPONENTES ANALGICOS PARA LA ATENCINEMPTICA 284. PRINCIPIOS PARAGUIAR UNABUENACOMPRESINEMPTICA 285. NIVELES DEEMPATA: EMPATAB SICA YEMPATA AVANZADA. 296. EMPATA EN LASF ASES DELPROCESO TERAPUTICO 307. ASPECTOS T CTICOS 318. EMPATA YV ALORES DELTERAPEUTA 32

Captulo III. PROCESO DE RUPTURAS Y REPARACIN 33

1. DEFINICIN DE LARUPTURA DE LART 332. TIPOS DE RUPTURAS DE LART 363. PROCESO DE REPARACIN DE LASRUPTURAS 364. PRINCIPIOSGENERALES DE LAMETACOMUNICACIN 375. PRINCIPIOSESPECFICOS DE LAMETACOMUNICACIN 37


4/125

4

Captulo IV. APERTURA PERSONAL DEL TERAPEUTA 39

1. DEFINICIN 392. TIPOS DE APERTURA 39

3. EFECTOS INMEDIATOS 394. IMPLICACIONESCLNICAS 405. CONTRAINDICACIONES PARA SUUSO 41

Captulo V. CMO INCREMENTAR LA MOTIVACIN 43

1. CONCEPTUALIZACIN 432. ENTREVISTAMOTIVACIONAL 463. MODELO DEPROCHASKA YDICLEMENTE 54

Captulo VI. CMO REDUCIR LA RESISTENCIA 61

1. DEFINICIONES 612. INDICADORES PARARECONOCER LARESISTENCIA 613. ADAPTANDO LATERAPIA A LOSNIVELES DE LARESISTENCIA 65

Captulo VII. PERSONALIZANDO LA RELACIN TERAPUTICA 671. CONCEPTUALIZACIN 672. M ARCADORESCLNICOS 673. L A POSTURAPTIMA DELTERAPEUTA 70

Captulo VIII. SITUACIONES ESPECIALES EN LA CLNICA 731. INTRODUCCIN 732. P ACIENTE ANGUSTIADO 733. P ACIENTE APTICO 75

4. P ACIENTE QUELLORA 765. P ACIENTEVERBORRGICO 776. P ACIENTE QUE NOH ABLA 787. P ACIENTE AGRESIVO 808. P ACIENTE QUE AMENAZA CONSUICIDARSE 829. P ACIENTE QUEEXIGERESERVA DE LAINFORMACIN 83


5/125

5

10. P ACIENTE QUERESERVA INFORMACINH ASTA EL FINAL 8411. P ACIENTE SEDUCTOR 85

Captulo IX. CMO MEJORAR LOS RESULTADOS EN PSICOTERAPIA 871. ELP ACIENTEDIFCIL 872. NUEVASDIMENSIONESDIAGNSTICAS 893. ELMODELO DEL ARRYBEUTLER(STS) 94

Captulo X. EL AUTOCUIDADO DEL TERAPAEUTA 99

1. ELSNDROME DEBURNOUT: 992. DESGASTE POR EMPATA 109

3. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DELBURNOUT Y ELDESGASTE POR EMPATA 1104. AUTOCUIDADO DELTERAPEUTA 114

Captulo XI. MODELO DE SISTEMATIZACIN DE PRIMERA ENTREVISTA

1. INTRODUCCIN 1172. PRIMEROSP ASOS YT AREAS MSIMPORTANTES 118

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 123


6/125

6


7/125

7

PRLOGO

Recientemente, una llamada telefnica nos convoc a un Hospital donde estabainternada una paciente que necesitaba consulta. Fuimos con el Dr. Carlos Mussi. Du-rante ms de media hora escuchamos las angustias de Mara, una seora que frisa-ba los 50 aos, que se encontraba en un estado lastimoso. Relataba sus sufrimien-tos con expresiones patticas de dolor, mientras lloraba desesperadamente. Hacacinco meses que no dorma ms que dos o tres horas por da; situacin que se habaagravado an ms las ltimas noches, cuando no haba poda pegar los ojos ni por un dichoso momento. Con su rostro fruncido y estragado, el cuerpo crispado, respi-rando con agitacin, suplicaba: No puedo ms! Por favor, denme algo para dormir!Tengo una electricidad que me recorre todo el cuerpo. Me tiemblan las manos y laspiernas. No tengo fuerzas en las piernas. Tengo miedo de caerme. Me duele la nucay la cabeza Hizo una pausa mientras se masajeaba la zona posterior de la cabezaen un intento de conseguir cierto alivio. Entonces, el Dr. Mussi comenz hablar. Ledijo: Graciela, entendemos perfectamente lo que usted est sufriendo. Sabemos quees algo terrible. Nos asombra que haya soportado tanto. Usted est padeciendo untrastorno severo de ansie dad, donde el insomnio es uno de los sntomas. Le expliccules eran todos los sntomas, su base neurolgico, psicolgica y las condicionessociales que lo haban generado.

Mara dej de llorar para escuchar con atencin creciente. A medida que las pa-labras esclarecedoras le fueron llegando su rostro se fue distendiendo y apaciguan-do. Rpidamente se creo un lazo invisible pero muy real de comunicacin, donde laspalabras fluan serenas alcanzando notables resultados bienhechores. Las pregun-tas eran contestadas con sapiencia y calidez. Una misteriosa alquimia iba producin-dose en Mara, que sorprendentemente se senta comprendida y contenida. El Dr.Mussi le ense a Mara como deba respirar para controlar la ansiedad, en formamuy diferente a la manera agitada como lo estaba haciendo, hiperventilando y au-mentando el dixido de carbono en la sangre, lo cual contribuye a aumentar la an-siedad. La seora puso sus manos sobre la parte baja del abdom en, para percibir elflujo de aire sobre el diafragma y como hacer para bajarlo desde los pulmones. Seolvid de sus angustias y de su insomnio pertinaz. Durante varios minutos se con-centr en la respiracin, calmndose notablemente. Finalmente, le recet un medi-camento y le dio varios consejos para poder conciliar el sueo. Una semana despusla vimos constituida en otra persona. Usted sabe que el otro da, me fui a la cama ala ocho de la noche y dorm hasta las ocho del otro da. No lo poda creer!. Habarecuperado milagrosamente el sueo, durmiendo todos las noches en forma placen-tera y recuperadora.

En esa entrevista observ en accin muchos de los conceptos que el Dr. Mussiexplica en este libro. Fue una leccin excelente de cmo se construye la relacin te-


8/125

8

raputica y se ejerce el arte admirable de alcanzar a sintonizarse emocionalmentecon el cliente, que Mussi le llama desarrollo emptico;cmo hay que tratar al pa-ciente que llora y obtener los mejores y rpidos resultados en terapia, aplicando losconceptos que conducen al cambio saludable. Ese encuentro con Mara no fue unaentrevista profesionalcon un especialista, llena de tecnicismo, por el contrario, fueun encuentro humano, afectuoso, acogedor, de quienes parecan conocerse por aos; un dilogo amistoso entre un sufriente en un estado extremo de extenua-cin, que encontr la palabra que le devolvi la esperanza y le hizo reencontrar lasalud.

Para m, esa consulta no result sorprendente, aunque los resultados lo fueron.Durante quince aos trabaj con Carlos Mussi y conozco muy bien sus cualidadesprofesionales y humanas. Fue una nueva muestra de muchas consultas que he teni-do el privilegio de realizar a lo largo de tantos aos de trabajo en equipo. Por esemotivo es que aconsejo con entusiasmo esta obra para todo terapeuta que deseemejorar sus resultados clnicos. Aqu encontrar la experiencia acumulada de aosde de consultorio en forma de claves conductoras para alcanzar tratamientos exito-sos.

Es necesario aclarar que sta es una obra para especialista. Muy difcilmente lapodr entender quien no transita por estos espacios de ayuda. Est presentada co-mo un libro de texto, para dar seminarios y cursos de entrenamiento en habilidadesteraputicas. Si bien trata de las verdades sutiles y candentes de la vida, estn ex-puestas en forma conceptual y aludiendo continuamente a las diferentes teoras dela psicologa clnica. Es una suerte de caja de herramientas para que el terapeutaaprenda a usarlas a fin de lograr alcances insospechados, apaciguando los fuegos

del alma en la nevera de la comprensin emptica y movindose con aceitada agili-dad entre los intersticios, muchas veces difciles y riesgosos, de la consulta clnica.Es increble como esas exhalaciones del aire, esos vientecillos mnimos, esos

ruidos suaves que llamamos palabras, pueden tener tanto efecto cuando llegan apenetrar con sabidura en los odos y la masa gris del cerebro de una persona. Pue-den ser como luces que iluminen las cmaras oscuras del alma, trayendo nuevaenerga a quien la ha perdido. Este libro trata precisamente de eso, del uso exclusivoy excluyente de las palabras, de las herramientas del terapeuta, de las habilidadespara crear esa atmsfera imprescindible de comunicacin que lleve a trasmitir la curabienhechora y el anhelado bienestar mental.

Auguramos el mejor de los xitos a esta obra fruto de la experiencia acumuladade un excelente y querido profesional.

Dr. Mario PereyraUniversidad de Montemorelos, Nuevo Len, Mxico


9/125

9

INTRODUCCIN

La educacin de los profesionales de la salud (y especficamente en el campo de la salud mental), debe tener como objetivola adquisicin de las competencias necesarias para llevar a cabo las tareas profesio-

nales. Los programas deben orientarse hacia el logro de estas tareas, la competen-cia profesional y la capacidad de afrontar situaciones nuevas y no a la retencin o

recuerdo de informacin .M. Garca Barbero

GENERALIDADES

La psicoterapia como todo arte se aprende haciendo y no sabiendo

Tradicionalmente, los sistemas de capacitacin del recurso humano en el cam-po de la salud mental, han estado basados fundamentalmente en la transmisin decategoras analticas y de recursos tcnicos, teniendo en general, poca relevancia elaprendizaje de las competencias necesarias para su implementacin y el buen usode los mismos. Ms an, las teoras y tcnicas que en s mismas son entidades abs-tractas, encuentran sustancialidad, una vez tamizadas por la persona del terapeuta.Es as como esta, se constituye en la piedra angular sobre la cual descansa todo el

proceso teraputico. Por otro lado, el aprendizaje de las habilidades teraputicas im-plica un verdadero proceso artstico, en el cual el terapeuta debe aprender a talla r-se a s mismo, con la finalidad de poder acomodar sus intervenciones de acuerdo ala diversidad de los colectivos consultantes.

Establecer una buena relacin teraputica, promover la empata, incrementar lamotivacin al cambio y disminuir al mismo tiempo los niveles de resistencia de lospacientes, y aprender a controlar su propio enojo y tambin su ansiedad, constituyenalgunos de los desafos ms importantes que la prctica clnica impone a todo aquel

que se dedique a trabajar como psicoterapeuta. Asimismo, la adquisicin de las di-versas destre zas por parte del terapeuta, slo son posibles de apr ehenderlas desdesu propio estilo y en el marco de la interaccin con modalidades de consultas muyvariadas (intimidatorio, agresivo, seductor, empalagador, desesperante, entre otros).

Cabe consignar por ltimo que, el dominio profesional de las habilidades pro-puestas, constituye uno de los caminos mas adecuado para obtener los mejores re-


10/125

10

sultados en terapia y adems poder lograrlo con el menor costo emocional posible,tanto para el terapeuta como para el consultante.

PROPSITO Y ESTRUCTURA

Se plantea como propsito el contribuir al desarrollo de un tipo de prctica psi-coteraputica, informada y guiada, por los resultados de la investigacin sobre el xi-to en psicoterapia, de manera tal de poder maximizar los ndices de eficacia y efi-ciencia profesional. As, pues, el principio organizativo que ha permitido seleccionar yarticular los contenidos de los diferentes captulos de este libro, se sustenta en elconcepto de efectividad teraputica.

Resulta pertinente sealar entonces, que las investigaciones acumuladas en losltimos cuarenta aos sobre efectividad teraputica, sealan que los factores comu-

nes e inespecficos de la relacin teraputica, resultan ms relevantes en la determi-nacin de los resultados que la teora y tcnica que los terapeutas utilizan. Por lo tan-to, el nfasis estar puesto en el desarrollo de ciertas habilidades y competenciasbsicas, tendientes a poder establecer una buena alianza de trabajo, como funda-mento de una prctica psicoteraputica rigurosa y eficiente.

Tambin, se abordar un modelo de entrevista motivacional, la cual puede ser utilizada de manera eficiente en las diferentes presentaciones clnicas, con especialvalor para trabajar con pacientes que presentan poco inters y escasa disposicin alcambio. El anlisis de la resistencia, y la descripcin de aquellos procedimientos te-raputicos ms adecuado para su remocin, sern tambin objetos de nuestro traba-

jo.

La descripcin y elaboracin de estrategias especficas para trabajar con ciertassituaciones clnicas especiales, que habitualmente producen en el terapeuta un mar-cado estado de incomodidad y malestar emocional, forma parte tambin de los te-mas presentados. Otro aspecto de relevancia que hemos incluido se refiere a la in-vestigacin sobre resultados en psicoterapia, la cual tambin ha permitido reformular las categoras diagnsticas tradicionales, mereciendo especial atencin el diagnosti-

co de ciertas caractersticas de los pacientes que se corresponden con ciertas carac-tersticas de los terapeutas. El apareamiento o matching de esas nuevas dimensio-nes diagnsticas, se traduce en resultados mas satisfactorios. Para ello se requiereentonces, aprender a utilizar los diferentes recursos teraputicos de manera diferen-ciada y en funcin de los nuevos hallazgos investigativos, a los efectos de incremen-tar el xito teraputico


11/125

11

Asimismo, nos ocuparemos de los aspectos ms personales del terapeuta, loscuales comprenden especficamente, el adiestramiento de un conjunto de habilida-des de autocontrol y de autocuidado, con la finalidad de prevenir los efectos delet-reos ms comunes que aparecen en el terapeuta como consecuencia de la prctica

clnica: el sndrome del estar quemado o Burnout , y el desgaste por empata o compassion fatigue.

Por ltimo, se hace referencia a un modelo de sistematizacin de primera en-trevista desde el enfoque de Palo Alto o Interaccional-estratgico, considerando queel modelo propuesto, enriquecido a su vez por los aportes investigativos de los lti-mos aos, ha demostrado ser, dentro de la psicoterapia breve, uno de los ms efica-ces para la resolucin de problemas.

Los fundamentos epistemolgicos estn basados en una epistemologa sistmi-ca, ciberntica y constructivista. Se postula que toda psicopatologa o la diversidadde las problemticas humanas, se dan en el marco de la interaccin (con uno mis-mo, con otros o con el mundo), por lo tanto todo comportamiento debe ser entendidoy significado dentro de determinado contexto. El constructivismo sostiene que no hayverdades unvocas y que cada sujeto construye su propia realidad, principio que im-pregna todos los procedimientos teraputicos.

DESTINATARIOSEl libro est destinado a todos aquellos profesionales de la salud mental (psi-

clogos, psiquiatras, trabajadores sociales, psicopedagogos, musicoterapeutas, en-fermeros, counselors , mediadores, pastores, etc) y tambin a estudiantes avanza-dos de las respectivas disciplinas mencionadas, interesados en desarrollar las habili-dades clnicas, en el marco de las psicoterapias breves y con orientacin hacia la in-tegracin de recursos psicoteraputicos.


12/125

12


13/125

13

Captulo I

LA RELACIN TERAPUTICA

La relacin es lo que cura. Irving Yallon

1. LA ALIANZA TERAPUTICA COMO PREDICTOR DE RESULTADOS

Una gran cantidad de resultados de investigaciones realizadas durante los lti-

mos 40 aos, han permitido demostrar, que la alianza teraputica no es un prerre-quisito para un tratamiento exitoso sino que es el tratamiento. Luego de muchas in-vestigaciones, las terapias que han probado ser ms eficaces son aquellas en lasque los clientes perciban un lazo teraputico beneficioso y un mutuo acuerdo de me-tas.

En palabras de Beutler y Strupp (1986) la complejidad y sutileza de los proce-sos psicoteraputicos no pueden ser reducidas a un conjunto de tcnicas porque lastcnicas cobran significado y, a su vez, efectividad, a travs de una interaccin parti-cular con los individuos que las llevan a cabo. Lambert (1992), luego de analizar di-versos estudios de investigacin en relacin a los factores que determinan la efecti-vidad en psicoterapia, concluye que las caractersticas y competencias personalesdel terapeuta tienen un efecto ocho veces mayor en el resultado de la psicoterapiaque la orientacin terica o tcnica de tratamiento.

A continuacin se describen algunos de los resultados investigativos ms signi-ficativos de los ltimos aos sobre efectividad teraputica, los cuales sealan laenorme relevancia clnica que tiene para mejorar los resultados en terapia, el desa-rrollo de una relacin teraputica efectiva, como as tambin, sus procesos de ruptu-

ra y reparacin, Los conclusiones ms destacadas son los siguientes:1. La calidad de la alianza de trabajo es considerada uno de los ms impor-

tantes predictores de los resultados, por lo cual se infiere que, el buendesarrollo de una relacin teraputica y como as tambin sus procesos dereparacin y ruptura, son gravitantes en la determinacin de los resultados.


14/125

14

2- Contamos con evidencia disponible para sostener que, los procesos es-pecficos de expresin de los sentimientos negativos de los pacientes, se-guidos de conductas no defensivas por parte de los terapeutas, juega unrol significativo, en la resolucin de las rupturas de la alianza. Algunas de

estas evidencias demuestran la relacin entre los procesos de resolucindentro de una sesin y el mejoramiento de la alianza dentro de la misma.

3- Tambin, se ha podido constatar que, un patrn de quiebre y reparacinde la alianza desarrollado durante el curso del tratamiento, est asociadocon resultados positivos.

4- Por ltimo, tenemos algunas evidencias que sostienen que en los casosde pobres resultado existe un patrn de complementariedad o de circulovicioso, en el que el terapeuta responde a las comunicaciones hostiles delos pacientes con comunicaciones hostiles de su parte.

Como antecedentes importantes, adems de los trabajos mencionados, se po-dra citar a las revisiones de estudios de investigacin en psicoterapia, llevados acabo por Lambert, Shapiro y Bergin (1986), los cuales tienen la particularidad deabarcar varias dcadas de indagacin, la de utilizar una gran variedad de diseosmetodolgicos y adems el haber sido realizados sobre la base de un amplio rangode desrdenes mentales en poblacin adulta.

2. ELEMENTOS GENERALES DE LA RELACIN TERAPUTICAJohn Norcross (2002), en un trabajo notable en el cual rene diversos estudios

de meta-anlisis realizados durante los ltimos cuarenta aos de investigacin sobrela relacin teraputica, ha podido constatar que los elementos generales de la rela-cin con efectividad demostrada son los siguientes:

Alianza teraputica

Cohesin en terapia de grupo

Empata

Creacin de metas en comn y desarrollo de expectativas de colaboracinentre paciente y terapeuta.

En cuanto a los aspectos ms especficos e individuales de la relacin terapu-tica con efectividad demostrada para mejorar los resultados en terapia, se mencio-


15/125

15

nan el nivel de resistencia del paciente y el deterioro funcional. Por otro lado, Gaston(1990), define a la alianza de trabajo en los trminos siguientes:

a- Una relacin afectiva del paciente hacia el terapeuta.

b- La capacidad del paciente para trabajar con un sentido de propsito en la te-rapia.

c- La comprensin emptica y compromiso del terapeuta en el proceso.

d- El acuerdo entre el paciente y terapeuta sobre las metas y tareas de la tera-pia.

Asimismo, diversas investigaciones muestran que, la alianza teraputica es unfactor que no solamente precede a los cambios sino que, adems, es un ingredienteactivo de la psicoterapia.

Como sntesis de los factores que contribuyen al cambio teraputico se ha detomar en cuenta los estudios realizados por Lambert (1992), y tambin aquellos lle-vados a cabo por Jhon Norcross (2002), en los cuales se formula una estimacinaproximada de los factores que afectan al resultado de la psicoterapia y su contribu-cin relativa.

40%

30%

15%

15%

Cambio Extraterap.Relac. Terap.TcnicaExpectativas

Figura 1- Contribucin relativa de los factores que influyen en el resultado de lapsicoterapia (Lambert y Norcross)


16/125

16

1- FACTORES COMUNES DE LA RELACIN TERAPUTICA: (30%) o ines-pecficos de la relacin teraputica comprenden un conjunto de variablesque se encuentran en muchos modelos tericos (p.ej., aceptacin positiva,empata, validacin, calidez, apertura del terapeuta).

2- CAMBIO EXTRATERAPUTICO:(40%) son factores relacionados por unaparte con la personalidad del cliente, tales como, fuerza yoica, recursos deafrontamientos, aspectos resilientes, y por otra, con su entono ms inmedia-to, como eventos fortuitos y el soporte social, variables que contribuyen sig-nificativamente a la mejora del paciente, independientemente de lo quesuceda en la terapia.

3- EXPECTATIVAS DE RESULTADOS: (15%) el cambio resulta del hecho queel paciente sabe que se le va ayudar, el cual deriva a su vez, de la credibili-dad puesta en el agente dador de ayuda. El prestigio conseguido, como astambin, la comunicacin verbal de una persona a otra que recomienda adeterminado profesional, crea y fortalece esas expectativas, las cuales ope-ran como fuerzas curativas antes de haber comenzado la terapia.

4- TCNICAS:(15%) comprende a los procedimientos especficos de una psi-coterapia (p.ej., interpretacin, desensibilizacin sistemtica, reestructura-cin cognitiva, etc.)

Adems, diversos autores Beutler y Clarkin (1990), consideran que el resul-tado teraputico est ms ligado a lo que el terapeuta transmite y es a su vez, unproducto de:

1- Una Actitud teraputica: que debe percibirse como calidez, optimismo, in-ters, y aceptacin.

2- Idoneidad : para delinear un contrato que especifique el curso, la duracin,y el proceso de la terapia, incluyendo los roles de ambos.

3- Habilidades teraputicas: para considerar el enojo del paciente sin ponersea la defensiva.

4- Imaginacin creativa: curiosidad y entusiasmo durante los procesos dedescubrimientos.


17/125

17

3. COMPONENTES DE LA RELACIN TERAPUTICA EFECTIVA

De acuerdo a lo expresado, se concluye que, el establecimiento de una relacinteraputica en la cual se acuerde inicialmente, trabajar juntos entre terapeuta y pa-ciente, es considerada la estrategia primordial dentro del proceso teraputico. Y,

adems, resulta til para cualquier tipo de psicoterapia.En cuanto a la descripcin de los aspectos ms operativos relacionados con la

implementacin de la alianza teraputica, es preciso formular algunas recomenda-ciones, a saber:

Primero, el terapeuta debe tener en cuenta que el construir una relacin tera-putica, constituye una tarea bsica e imprescindible, la cual debera ocupar unabuena parte del tiempo destinado a la primera entrevista.

Segundo, el terapeuta debe considerarla al comienzo de cada sesin, en las en-trevistas sucesivas y fundamentalmente, toda vez que la relacin parece declinar oaparecen evidencias de quiebres o rupturas de la misma, tema que se abordar msadelante .

Tercero y a los efectos de clarificar an ms los conceptos que se han ido pre-sentando, conviene formular la siguiente pregunta, cundo se considera que unarelacin teraputica es efectiva? Se postula que una relacin teraputica efectiva esaquella en la cual el paciente se siente:

Comprendido, validado y apoyado.

Considera al terapeuta creble, idneo, respetuoso y clido.

Estima al terapeuta sensible y humano, dispuesto a la apertura personal.

Y percibe al terapeuta como emptico

Otros autores (Bordin, Safran, Segal) sostienen que la relacin teraputica efec-tiva, tiene tres componentes esenciales. Ellos son:

Transferencia

Alianza de trabajo

Apertura o intercambio personal del consultante y terapeuta

Se entiende por transferencia, a una relacin real, que toma en cuenta la mutuarespuesta del paciente y del terapeuta, incluyendo tambin las percepciones no dis-torsionadas en el aqu y ahora y enlaces autnticos, confianza, respeto y afecto deluno por el otro.


18/125

18

La transferencia se diferencia de la alianza teraputica en los siguientes aspec-tos:

El foco de exploracin es puesto sobre mundo intrapsquico.

El paciente es el objeto de estudio.

En cambio, la alianza se caracteriza porque:

el objeto de estudio es la relacin.

el paciente y terapeuta estn involucrados.

existe una influencia mutua.

Respecto a la alianza de trabajo, fue Bordin (1979), quien reformul este con-cepto, desde una perspectiva ms integradora y transterica, sealando que unabuena alianza teraputica era el prerrequisito para el cambio en todas las formas depsicoterapia. En efecto, concibe a la relacin entre terapeuta y cliente como unaalianza que est integrada por dos dimensiones, una relacional (o general) constitui-da por el vnculo que se establece entre cliente y terapeuta, y otra tcnica (o espec-fica), configurada por las tareas y las metas de la terapia. A continuacin se descri-ben cada uno de estos componentes:

1. Vnculo: se refiere a la cualidad afectiva de la relacin entre terapeuta ypaciente. Plantea el flujo afectivo de manera bidireccional y se enfatiza la compren-sin emptica.

2. Tareas de la terapia : son las actividades especficas con las que se debecomprometer el paciente para beneficiarse del tratamiento.

3. Objetivos o Metas: se hace sobre la base de un acuerdo entre terapeuta ypaciente.

Segn Bordin, la fortaleza de la alianza teraputica, es una funcin del gradode acuerdo alcanzado entre terapeuta y paciente, acerca de las tareas y metas de laterapia, como as tambin, de la calidad del vnculo afectivo entre ellos.

Por ltimo, cabe sealar que, si bien, el proceso de construccin de la relacinest basado en una participacin activa entre el paciente y terapeuta, en ltima ins-tancia, lo que verdaderamente hace que una relacin teraputica sea efectiva, es lapercepcin positiva que el consultante tiene del terapeuta (apreciacin que incluyelos aspectos personales y el rol profesional ) esto es, el cliente es quien en definitivadetermina y evala, el grado de relevancia alcanzado en la relacin con su terapeu-ta. Queda claro entonces que, el apoyo emptico transmitido por el terapeuta se sus-


19/125

19

tenta en las percepciones del paciente, el cual surge cuando ste estima al profe-sional como a alguien dotado de credibilidad, con capacidad para persuadir, hbilpara la comprensin cognitiva y emocional, clido, dispuesto a la apertura personal,contenedor y dador de apoyo. Pero, para transmitir esas percepciones, el terapeuta

debe ser considerado sensible a los significados y sentimientos que subyacen a lacomunicacin del paciente, no solo a lo que comunica abiertamente, solo as, el pa-ciente habr de sentirse comprendido y valorado. As pues que, una buena parte delas actividades del terapeuta en las etapas tempranas de la relacin teraputica de-bera consistir en crear y fortalecer esas percepciones.

Mediciones de la relacin teraputica con resultados positivos, revelan que elapoyo emptico, es incentivado tanto por lo que el terapeuta hace (conductas pres-criptas) como por lo que no hace,(conductas proscriptas), es decir, que las conductas prescriptas junto a las proscriptas, alientan las percepciones positivas del paciente,

las primeras cuando estn presentes, y las segundas por su ausencia.

4. CONDUCTAS PRESCRIPTAS Y PROSCRIPTAS

A continuacin se describen las conductas mencionadas con algunos ejemplos:

conductas prescriptas (alientan las percepciones positiva cuando estn presentes),esto es, cuando el terapeuta:

1- Reconoce la presencia de los sentimientos del paciente.

2- Logra y expresar una comprensin autntica sobre estos sentimientos.

3- Logra una comprensin fenomenolgica de los significados y percepcionesdel paciente.

4- Es conocedor experto, idneo, no autoritario.

5- Logra comunicar un inters genuino sobre el sufrimiento del paciente.

6- Lograr expresar aceptacin por caractersticas inusuales, temidas o inacep-tables para el paciente.

7- Es confiable, es decir, mantiene los compromisos contrados con el pacien-te.

Conductas Proscriptas, son aquellas que incentivan una alianza positiva cuandoestn ausentes.

Un terapeuta eficaz no:


20/125

20

1- Critica o corrige a un paciente. Por ejemplo, una madre que intent suicidar-se, el terapeuta le dice:como va a hacer eso, no ha pensado en sus hijos.

2- Juzga el bien y el mal, evala el valor de lo que el paciente describe. Lo queusted dice no tiene sentido y su esposa no merece ser tratada de esa mane-

ra. Est muy mal actuar as. Debera cambiar su actitud. Tu eres muydesagradecido con tus padr es.

3- Asume que sabe lo que el paciente piensa o cree. Sin antes de contar contoda la informacin necesaria el terapeuta se adelante al relato del pacientey le dice:En realidad lo que a usted le sucede es que tiene miedo de tomar decisiones. Ante lo cual, el paciente responde:No es as, lo que a mi meparece es que estoy confundido y realmente no s que camino tomar parasalir de mi problema.

4- Trata de convencer al paciente para que cambie de opinin. Terapeuta:abandonar los estudios ahora es lo peor que podras hacer, deberas pen-sarlo y tomar una decisin ms delante.

5- Desacredita o minimiza el punto de vista del paciente sobre lo que es real ovalioso. Terapeuta:Tu ests equivocado, eres demasiado joven para ente n-der los problemas de los adultos.

6- Interrumpe el fluir de ideas y sentimientos del paciente priorizando sus nece-sidades personales a las del paciente. Terapeuta: Si espere que yo pr imero

quisiera decirle algo... O, cuando un paciente que necesita descargar sucarga de desdicha es interrumpido por el terapeuta cambiando de tema ohacindole preguntas.

7- Viola las expectativas de confianza del paciente. No lo atiende por telfonocuando previamente acord hacerlo, no asisti a la entrevista y no avis.Ventil informacin confidencial.

8- Se pone a la defensiva y se enoja por la expresin de ideas o sentimientosdel paciente. Es comn que, el terapeuta trasmita su hostilidad en formaanalgica a travs de los gestos, de su mirada, su postura corporal y tam-bin de una manera ms sutil pero poderosa, por medio de la entonacinde la voz (elevar el tono de la vos) Strup y Binder (1997) encontraron que,an en una muestra de terapeutas expertos y exitosos, ninguno era capazde manejar el enojo del paciente con eficacia y sin ponerse a la defensiva.


21/125

21

Cuando el terapeuta viola las proscripciones, se produce un quiebre en la rela-cin, mientras que, el adherirse a las conductas prescriptas permite su reparacin.La terapia procede entonces, sobre la base de un proceso de quiebres y reparacio-nes de la relacin teraputica, debiendo el terapeuta favorecer durante las entrevis-

tas, un balance positivo hacia la presencia de las conductas prescriptas. Se buscaalcanzar un balance que permita que nunca de lo percibido por el paciente como po-sitivo de la relacin, decaiga hasta un punto tal, que se perciba como ms dominanteen la interaccin, que la percepcin de estar recibiendo apoyo y empata. Si el ba-lance cae del lado de estimular la empata, incentiva el optimismo, la fe y la motiva-cin del paciente, y contribuye tambin a curar las heridas producidas en la rela-cin. Por el contrario, si el balance es negativo, genera un quiebre en la relacin te-raputica, seguido de una disminucin del inters al cambio, de un incremento de laresistencia y del abandono prematuro del paciente al tratamiento.

5. INTERVENCIONES POSITIVAS

Diversos procedimientos han sido diseados (Beutler et al.) para promover lasconductas prescriptas e inhibir al mismo tiempo las conductas proscriptas. Bsica-mente se describen cuatro, y son los siguientes:

1- El reflejo es un procedimiento teraputico inicialmente propuesto por Ro-gers, para inducir conciencia de los estados emocionales y para transmitir empata.Consiste en identificar y clasificar, sin juzgar, los sentimientos que subyacen a loscomentarios explcitos del paciente. Un reflejo productivo es el que identifica un es-tado emocional casi desconocido o con resistencias a ser expresado en voz alta por el paciente y son en general de tono negativo, ya que, son los ms proclives a ser reprimidos. Dentro de esos estados emocionales negativos, se incluyen los siguien-tes tristeza, enojo, miedo y disgusto. Variaciones y mezclas de estas emociones pri-marias incluyen dolor (enojo), celos (miedo y enojo), ira (enojo), depresin (enojo),irritacin (disgusto), recelo (miedo), etc. Sin embargo, la accin de clasificar senti-mientos es complicada porque frecuentemente la gente considera a sus ideas, esta-dos afectivos y de nimo como sentimientos. Los ref lejos se dirigen hacia los sen-timientos y no hacia los pensamientos. Si un terapeuta clasifica un pensamiento, estoes, una interpretacin--un procedimiento de quiebre de la relacin. La distincin esms que semntica. Una busca aumentar el estado de conciencia, la otra producir insight. Los pensamientos son interpretaciones sobre eventos, incluyendo a los sen-timientos. Reflejar apropiadamente requiere que el terapeuta est emptic amentesintonizado.


22/125

22

Para distinguir entre reflejar y hacer una interpretacin, puede ser til pensar sobre la construccin de las oraciones que se usan en la comunicacin tanto del pa-ciente como del terapeuta. Cuando uno dice, Me siento deprimido est expr esandoun sentimiento. Cuando uno dice, siento que estoy deprimidoest interpretando el

significado de la experiencia. A pesar de que pacientes como los del ejemplo puedenusar la palabra sentimiento para describir la experiencia, la frase muestra un pen-samiento, no un sentimiento.

Una manera de reflejar, en el primer caso, puede ser: Se siente desesperanz a-do. Esta respuesta toma la expresin de sentimiento del paciente y agrega una d i-mensin de severidad, focalizando en los sentimientos que acompaan, desespe-ranza y desamparo .

En el segundo ejemplo mencionado, el reflejo puede tener un toque diferente,como Parece estar realmente confundido y tal vez un poco asustado por no saber cul es el significado de todos sus sntomas. Aqu el terapeuta pone el foco en eltemor que puede asumirse que est presente cuando uno no est seguro sobre sussentimientos. Para hacer esto bien, el terapeuta debe estar en sintona con el tonoemocional y con las seales de la voz, el lenguaje y el cuerpo del paciente. En esteejemplo y en el anterior, el terapeuta empticamente sintonizado trata de identificar el sentimiento que est por detrs de la frase y permitir que se exprese, aumentandoel estado de conciencia del paciente y sembrando la sensacin de comprensin en elplano emocional.

Tanto en el lenguaje del paciente como en la respuesta del terapeuta, es impor-tante diferenciar pensamientos de sentimientos. Un pensamiento o interpretacinpuede distinguirse de un sentimiento por medio de dos pruebas:

1) se puede inser tar con lgica la palabra que delante del sentimiento; y

2) se puede cambiar la palabra pienso por siento sin cambiar el significado. Asimismo un terapeuta que responde, te sents abusado est reflejando. Uno quedice han a abusado de vos o, sents (crees) que han abusado de vos, est inte r-pretando.

La respuesta del paciente generalmente indica cundo se ha reflejado eficaz-mente. Esto se manifiesta a partir de un reconocimiento de la validez de lo que seha reflejado, frecuentemente acompaado por la expresin de sorpresa o gusto por reconocer un nuevo elemento en su estado emocional. Esto deja al paciente con lasensacin de haber sido entendido por el terapeuta en un nivel bsico, el nivel emo-cional.


23/125

23

2 - Sintet izar es un procedimiento que simplemente clarifica y resume la res-puesta verbal del paciente. No provee nada nuevo a los comentarios del paciente, yse utiliza especficamente para incentivar la sensacin de haber sido comprendido, anivel intelectual. Transmite una actitud de atencin y confirma que el terapeuta est

escuchando. En su forma ms simple la sntesis utiliza casi las mismas palabras delpaciente, pero agrega el nfasis del terapeuta (p.ej: Te has sentido verdaderamenterechazado). A pesar de que el significado no se modifica, el terapeuta s puedecambiar el valor reflejado en ciertos elementos. En sus formas ms complejas, la sn-tesis utiliza palabras diferentes para agregar o enfatizar los elementos significativos(p.ej. Parecera que las cosas se estaban poniendo incontrolables). La diferenciaentre sntesis e interpretacin es que la sntesis sigue inmediatamente a un comenta-rio similar del paciente (Ej. Ya no era capaz de manejarlo). Sin este grado de co-rrespondencia de significado explcito entre paciente y terapeuta, la respuesta del te-

rapeuta se transforma en una interpretacin, ms que en una sntesis.3- El recono cimiento es un comentario especficamente diseado por el te-

rapeuta para la validar lo que el paciente dice y a l mismo como persona. De estemodo, transmite ms directamente las creencias y valores del terapeuta que el refle-

jar o sintetizar. Tal reconocimiento puede estar dirigido hacia el contenido de la co-municacin del paciente (S, tiene razn, no era muy claro lo que quera decir sumadre) o hacia su persona: (Usted realmente es una buena persona, sabe) y seofrece cuando un paciente parece dudar sobre dichas cuestiones o est luchandopara aumentar su autoestima . Un reconocimiento personal tiende a tener un impactosignificativo, pero tambin tiende a producir beneficios a corto plazo

4- El dar apoyo es un tipo de comentario diseado para tranquilizar y reducir la ansiedad anticipatoria de manera inmediata. Ofrece estructura, predice conse-cuencias positivas, y lleva a remitir logros pasados. Tambin expresa el deseo y op-timismo del terapeuta de ayudar al paciente a lograr los objetivos del tratamiento yoptimismo de que el paciente podr hacerlo. A partir de este proceso, se reduce laansiedad asociada a la incertidumbre y se instaura la percepcin de que el terapeutaes confiable, seguro y est a disposicin.

La mayora de estos comentarios se dirigen a apoyar conductas pasadas delpaciente, sobre las cuales se siente inseguro, o a predecir consecuencias positivasde conductas presentes y futuras. Al igual que los reconocimientos, el dar apoyo re-vela las creencias y valores del terapeuta de manera bastante directa. Y tambin, aligual que los reconocimientos, son ms tiles para facilitar el vnculo teraputico quepara producir cambios substanciales.


24/125

24

El terapeuta puede dar apoyo al paciente con comentarios como, Estoy segu-ro de que todo va a salir bien, o de manera menos directa con comentarios gener a-les como: recuerde que la mayora de las veces sus decisiones han sido bu enas ocada vez que usted tom una decisin importante en su vida sinti temor. Tales

comentarios son tiles para ayudar a una persona que pasa por una crisis, pero de-ben ser acompaados por intervenciones ms provocativas para sostener un cambioa largo plazo. Ayudan a que los pacientes recuerden alguna de sus fortalezas y aaumentar la autoestima cuando ha sido daada, pero su rol primario es que el tera-peuta se vea como una persona constante, con conocimiento y disponible. Los tera-peutas deben usar dichos comentarios con cautela cuando los pacientes estn muyangustiados e inseguros, recurriendo a estrategias ms duraderas y de evocacin(p.ej. reflejar a travs de la sintona emptica) para construir la relacin una vez queha pasado el estrs.


25/125

25

Captulo II

DESARROLLO EMPTICO

La empata e s el elemento clave de la terapia.Su comunicacin explcita, especialmente durante las primeras fases,

es de una importancia vital. Sin una comprensin emptica del mundo del cliente y de sus dificultades tal y como l las ve no hay base para la ayuda.

R.R.Carkuff (1969)

Parece que no hay nada esotrico o sobrehumano en las cualidades

que necesita un buen terapeuta! Son los atributos de un buen padrey de un ser humano honrado que se comprende bastante bien a s mismoy entiende sus relaciones interpersonales para hacer que sus propios problemas no

interfieran, que es razonablemente clido y emptico,no excesivamente hostil o destructivo, que tiene aptitudes y dedicacin para trabajar

cooperativamente con otros.

H.H.Strupp (1980).

1. DEFINICIONES

La empata es tu dolor en mi corazn

El desarrollo emptico est fuertemente respaldado por la investigacin y esconsiderado el elemento ms importante dentro de los factores comunes o inespec-ficos de la relacin teraputica y responsable esencial del xito teraputico. Carl Ro-gers, creador del modelo centrado en el cliente, formul una serie de condicionesnecesarias y suficientes para el desarrollo de la psicoterapia, basadas en tres com-ponentes fundamentales: una actitud de aceptacin positiva incondicional, autentici-dad y empata.

La empata puede definirse como una conexin ntersubjetiva entre terapeuta ypaciente, intersubjetividad que solo se constituye cuando dos individuos habitan elmismo mundo. La empata se edifica en tanto que, cada uno pueda ponerse en el lu-gar del otro, y percibir el mundo como el otro lo percibe. Esto supone representarseel mundo que se representa el otro, lo que permite comprenderlo pero no necesaria-


26/125

26

mente experimentarlo. Entonces, la empata exige una representacin compartidaentre dos sujetos, a diferencia de la simpata que consiste en un contagio emocionalque se intercambia entre dos individuos. Se deduce entonces que, la empata es unaconstruccin en dos etapas: una primera, que podra ser llamada empata emocional

(comprendo lo que sientes o experimentas) y, una segunda, denominada empata deabstraccin (comprendo lo que comprendes). Formulada en esos trminos, la empa-ta se sustenta en el desarrollo de una meta perspectiva o meta representacin y, ases como, debera el terapeuta poder concebirla como lograr que el paciente com-prenda que uno comprende lo que ellos comprenden. Este enunciado significa que laempata implica, en otros trminos, la comunicacin de la comprensin que el tera-peuta ha tenido sobre los puntos de vista del paciente en cuanto a su experiencia,sentimientos y pensamientos, es decir, desde el punto de vista de la persona.

Egan (1998), considera a la empata desde una perspectiva ideal, como un mo-

do de ser del terapeuta en relacin a sus pacientes, y no slo como un rol profesionalo una habilidad comunicacional. Desde un punto de vista comunicacional, la empataes una habilidad comunicacional basada en dos partes:

1. Un foco en escuchar y comprender

2. Un foco en la habilidad para comunicar esa comprensin.

De ste modo, se considera a la empata como un proceso bidireccional, en elsentido que el terapeuta, no solo debe ser capaz de comprender, sino y fundamen-talmente, adquirir la habilidad para comunicar lo que ha comprendido. Asimismo,plantea el flujo afectivo de manera bidireccional y hace hincapi en el hecho de has-ta que punto el paciente se siente entendido, respetado y valorado. (comprensinemptica)

2. EMPATA EXACTA E INEXACTA

Por otro lado, el mismo autor, entiende a la empata como una herramienta dechequeo-perceptivo. Si la respuesta del terapeuta es exacta, el cliente a menudotiende a confirmar su exactitud de dos maneras:

1) produciendo un movimiento de afirmacin o aceptacin de la cabeza, es de-cir, a travs de una seal no verbal;

2) usando palabras o expresiones como:eso es correcto o estoy de acue r do,es as, exactamente. Como se puede advertir, en ltima instancia es el pacientequien establece, si la comprensin ha sido exacta o inexacta, a travs de los mensa-

jes verbales y no verbales (Ver grfico).


27/125

27

Indicacin verbal o no verbalde la inexactitud por partedel cliente

Confirmacin de la exactitudcon posterior elaboracin y clari-ficacin por el cliente

Conviene recordar en este punto, que la falla en la respuesta emptica sueleser una de las causas de quiebre o ruptura de la relacin teraputica, temtica queser explicada ms adelante.

EL MOVIMIENTO CAUSADO POR LA EMPATA EXACTA E INEXACTA

EXACTA INEXACTA

Confirmacin verbal o no verbalde la exactitud a cargo delcliente

Correccin de lo que dicepor el cliente el terapeuta

Declaracin delpaciente

Respuesta empticadel terapeuta

Prxima ronda dedilogo

Posterior clarificacin y elabora-cin por el cliente


28/125

28

Si la comprensin ha sido correcta, pero sobre todo si el terapeuta ha comuni-cado adecuadamente esa comprensin, ste proceso despierta en el paciente per-cepciones tales como:

Credibilidad en el terapeuta

Comprensin emocional

Apoyo

3. COMPONENTES ANALGICOS PARA LA ATENCIN EMPTICA

En relacin a los componentes analgicos que deberan tomarse en cuenta pa-ra conseguir una buena atencin que facilite la escucha emptica, se han considera-do los siguientes:

1- Encuadrarse, adoptar una postura corporal que indique mayor compromiso eimplicacin.

2- Adoptar una postura abierta, y preguntarse: en qu grado mi postura estcomunicando apertura y disponibilidad al cliente?

3- A veces conviene inclinarse hacia delante, en direccin hacia el otro.

4- Mantener buen contacto ocular.

5- Tratar de estar relativamente relajado o de ser natural en estas conductas.

4. PRINCIPIOS PARA GUIAR UNA BUENA COMPRESIN EMPTICA

Asimismo, se han planteado una serie de principios para guiar el buenuso de la empata, y obtener de este modo su mayor contribucin al procesoteraputico. Ellos son:

1- Use la empata en cada etapa y paso del proceso teraputico

2- Responda selectivamente al corazn de los mensajes.3- Responda al contexto, no solo a las palabras.

4- Recuprese de la comprensin inexacta.

5- No pretenda comprender.


29/125

29

5. EMPATA BSICA Y EMPATA AVANZADA. NIVELES DE EMPATA

Es raro que el ser humano no responda al calor con calor,y a la hostilidad con hostilidad.

Truax y Carkhuff .

Carkuff y Perce, han elaborado una escala para medir la comprensin empticaen procesos interpersonales, la cual consta de niveles de empata que el terapeutapuede proporcionar al cliente y la cual comprende desde un nivel muy bajo (Nivel I) auno muy alto (Nivel V).

A continuacin se presenta un caso clnico que permitir ilustrar los diferentesniveles de empata:

Paciente de edad avanzada quin es acompaada a la consulta por sus tres hijos, quienes refieren que hace unos das, la mam, intent suicidarse, ingiriendo ve-neno, luego de haber tenido una discusin seria con su esposo, como consecuenciade sus reiterados episodios de infidelidad. Al iniciar la entrevista, la paciente dice:necesito un compaero, l (marido) no me tiene porqu pedir perdn y yo no tengopor qu perdonarlo, necesito un compaero, me siento estafada en el alma.

Nivel I

Corresponde al nivel de ausencia de empata . No hay comprensin ni direc-cin.

Las expresiones verbales y conductuales del terapeuta no apoyan las expre-siones verbales y conductuales del paciente. El terapeuta comunica menos de lo queel cliente ha expresado por s mismo. El nivel I est constituido por preguntas, ase-veraciones, negaciones o consejos.

Terapeuta: Haga su vida el no va a cambiar. No le de importancia. Cuntotiempo hace que l la est engaando?

Nivel II

Ninguna compresin, sin direccin. La respuesta del terapeuta slo subraya elcontenido del mensaje del cliente, se ignoran los sentimientos.

Terapeuta: Usted solo reclama que l no la siga engaando y adems de quesea un buen compaero.

Nivel III

Comprensin presente y sin direccin. El terapeuta responde tanto al contenidocomo a los sentimientos. Funciona como una repeticin tcnica. Las expresiones del


30/125

30

terapeuta como respuesta a las expresiones del cliente son intercambiables enesencia con las del cliente, en el sentido de que expresan el mismo afecto y signifi-cado.

Terapeuta: Usted necesita un esposo compaero, que no le siga haciendo d a-

o con el engao, sin que nadie tenga que perdonar nada. Nivel IV

Comprensin y direccin presentes. La respuesta del terapeuta incluye todoslos elementos del nivel III, ms una pauta de accin.

Las respuestas del terapeuta se adhieren sensiblemente a las expresiones delcliente de tal forma que, expresan sentimientos a un nivel ms profundo del que elcliente es capaz de expresar por s mismo.

Terapeuta: Usted se siente dolida, humillada, denigrada y no est dispuesta aseguir soportando ms sta situaci n

Nivel V

Presentes comprensin, direccin y una pauta de accin. Las respuestas del te-rapeuta se suman significativamente al sentimiento y significado de las expresionesdel cliente, de tal modo que, van ms all de lo que el propio cliente fue capaz deexpresar y que adems, permite al cliente explorar otras reas abriendo, de estemodo, un nuevo curso de accin.

Terapeuta: Usted se siente muy dolida, frustrada e insatisfecha en sus neces i-dades, estafada en el alma como dijo y no tolera ms la situacin que est viviendo,por lo cual est considerando seriamente la necesidad de cambiarla

6. EMPATA EN LAS FASES DEL PROCESO TERAPUTICO

Se ha encontrado que la empata es una herramienta muy valiosa e imprescin-dible para ser implementada en las distintas etapas del proceso teraputico. Resultatil por lo tanto para:

Construir una buena alianza teraputica.

Reparar los quiebres de la relacin teraputica.

Clarificar situaciones problemticas, explorar aspectos negados, avergonzan-tes, amenazantes, temidos y todo contenido ligado a lo vulnerable.

Incrementar la motivacin y facilitar la adherencia del paciente al tratamiento.


31/125

31

Consolidar la relacin teraputica de modo que, el terapeuta sea un referenteconfiable e idneo para el paciente, toda vez que se presenten nuevas dificultadesy/o recadas.

Intervenir durante el proceso cuando aparecen en el paciente problemas de

resistencia o desmotivacin, ya que, est clnicamente indicado comprender empti-camente lo que est sucediendo. Por ejemplo cuando:

A) Le resulta excesivo el nivel de dificultad de la tarea:

Terapeuta: Entiendo que la tarea que le he pedido le est costando mucho e s-fuerzo poder sostenerla, y es comprensible que por momentos se sienta agotada,cansada y algo desanimada.

B) Se ha incrementado su nivel de malestar subjetivo:

Terapeuta: Percibo que durante esta ltima semana se ha sentido ms angu s-tiada y deprimida, eso la debe tener ms preocupada.

C) Se han reducido sus expectativas de cambio:

Terapeuta: Es probable que se sienta un poco frustrada y desan imada al darsecuenta que no puede alcanzar lo que se haba propues to.

E) Se han presentado problemas adicionales en sus vidas:

Terapeuta: Imagino que se estar preguntado: por qu a m? No termina desuperar un problema que ya le cae encima otra desgracia. Es lgico que se sientaabrumada y enojada, y por momentos con ganas de bajar la guardia

F) Las desventajas del cambio superan a las ventajas.

Terapeuta:Creo que usted se est dando cuenta que si bien es doloroso la s i-tuacin que est viviendo, intentar cambiar ahora puede incrementar an ms esedolor.

7. ASPECTOS TCTICOS

Otr a dimensin importante de la empata, se refiere a los aspectos tcticos. Enproceso, la empata se caracteriza por requerir de momentos para empatizar alterna-dos de otros para el repliegue, de modo tal que, el terapeuta pueda tomarse el tiem-po necesario para pensar, ya que, no es posible empatizar con todo el material queel paciente trae. Por consiguiente, se debe extraer el corazn del mensaje. Para elloy siguiendo con el modelo de Egan, se utilizan ciertas llaves o claves, extradas del


32/125

32

material proporcionado por el paciente, las cuales operan como guas para el desa-rrollo emptico.

Continuando con el ejemplo de la mujer engaada por su marido, a continua-cin se describen las siguientes claves:

Llave experiencial : intolerancia a seguir siendo engaada por el esposo.

Llave conductual : intentar suicidarse como un modo de poner lmites a lasconductas de su esposo.

Llave emocional : enojada, saturada, engaada, agredida, ofendida, humilla-da, estafada en el alma

La respuesta emptica ofrecida por el terapeuta: Usted se siente muy enoj ada,frustrada e insatisfecha en sus necesidades, humillada y estafada en el alma como

nos ha dicho, todo lo cual est indicando que ya ha tocado fondo, y que no tolerams la situacin que est viviendo, por lo cual usted est decidida a tener que hacer algo para cambiarla, de manera tal que pueda defender as, sus sentimientos de dig-nidad e integridad, tanto como esposa, como mujer y com o persona.

8. EMPATA Y VALORES DEL TERAPEUTA

Resulta imprescindible que todo terapeuta defina de manera consciente y refle-xiva su marco axiolgico ,a los efectos de determinar cul es el alcance de su com-

promiso como agente de ayuda, habida cuenta que, se ha podido estimar que elgrado de discrepancia de valores entre terapeuta y paciente tiene un valor pronosticoen el desarrollo emptico. As pues, si el terapeuta tiene que trabajar con hombresabusadores y siente una gran aversin e intolerancia por ese perfil de pacientes, esaconsejable que se decida por una derivacin o directamente negarse a ofrecer suasistencia. Por otro lado, existen algunos estudios que sealan que la incorporacinpor parte del paciente de los valores del terapeuta durante el proceso de tratamientose acompaa de resultados exitosos.


33/125

33

Captulo III

PROCESO DE RUPTURA Y REPARACIN DELA RELACIN TERAPUTICA

1. DEFINICINUno de los hallazgos ms consistentes aportados por la investigacin sobre la

alianza teraputica, sostiene que una fuerte alianza contribuye a lograr resultados te-raputicos positivos. Por otro lado, existe evidencia para sostener que, la debilidad

de la alianza, se correlaciona con la terminacin unilateral del tratamiento. Estosdescubrimientos sugieren que los procesos de reconocimientos y el posterior aborda-

je de las debilidades o rupturas en la alianza, pueden jugar un importante rol en elxito teraputico. Con frecuencia, en la prctica, esta tarea resulta difcil, an, paraterapeutas experimentados, ya que, los pacientes, no siempre estn dispuestos a re-velar su incomodidad o su desacuerdo con el terapeuta. Se han podido encontrar,mediante el uso de una metodologa de investigacin cualitativa, una serie de facto-res que estn asociados con esas actitudes defensivas de los pacientes, en cuanto ano comunicar sus contrariedades y molestias que sienten en relacin al terapeuta.Ellos son:

temor a ser criticados;

necesidad de cumplir con las expectativas de su terapeuta;

temor de amenazar su autoestima;

una necesidad de tener que agradar al terapeuta.

Siguiendo a Bordin, se pueden clasificar a las rupturas de la alianza teraputicade la siguiente manera:

1- Desacuerdo acerca de las tareas del tratamiento.

2- Desacuerdo acerca de las metas del tratamiento.

3- Tensin en el vnculo.

Un ejemplo de desacuerdo acerca de las metas sera una situacin en la cual,el paciente, comienza el tratamiento buscando alivio inmediato para sus sntomas de


34/125

34

pnico, pero el terapeuta cree que la meta debera apuntar a obtener insight , msbien que, alivio inmediato de los sntomas.

En tanto que, un ejemplo de desacuerdo acerca de las tareas, sera una situa-cin en la cual, el paciente cree que es importante tomarse cierto tiempo revisando y

tratando de encontrar algn sentido a su historia, pero el terapeuta tiene un foco enel presente, con orientacin pragmtica.

Como ejemplo de una tensin en la dimensin del vnculo sera una situacinen la cual el paciente, se siente subestimado e incomprendido por el terapeuta. Estostres tipos de rupturas, no son por supuesto mutuamente excluyentes. Por ejemplo, elpaciente quien el terapeuta no esta dispuesto a negociar las tareas o las metas deltratamiento, puede sentir incomprensin y falta de consideracin o respeto. Contra-riamente, un paciente quien siente incomprensin de su terapeuta estar probable-mente en desacuerdo con el terapeuta, acerca de las tareas y metas de la terapia.

Como sealamos con anterioridad, la alianza teraputica se define, como la ca-pacidad del paciente y del terapeuta de trabajar juntos, con un propsito en las se-siones de psicoterapias. Por lo tanto, una ruptura de la alianza puede ser definidacomo un perodo de tensin o quiebre en la colaboracin o comunicacin, en la rela-cin entre paciente y terapeuta. Son inevitables y ocurren en general como se hamencionado, en relacin a los desacuerdos y, tambin, cuando el terapeuta actualizadurante las sesiones, las conductas proscriptas. Por ejemplo cuando:

no acuerda con el paciente.

falla en la comprensin emptica.

clasifica determinados comportamientos como inapropiados, ilgicos o im-productivos.

hace una interpretacin que desestima o descalifica los procesos realesque estn ocurriendo en el aqu y ahora de la relacin concreta.

se enoja con el paciente.

Diversos estudios muestran que la habilidad del terapeuta para manejar su pro-pio enojo, constituye una de las destrezas ms difciles de conseguir, an para aque-llos terapeutas experimentados que, sabiendo lo que tienen que hacer, a la hora dehacerlo, no pueden realizarlo. Con frecuencia, el enojo del terapeuta, desencadenael enojo en el paciente, lo cual a su vez, despierta intensos sentimientos de hostili-dad en el terapeuta. Aprender a identificar el enojo del paciente, para luego imple-


35/125

35

mentar las intervenciones adecuadas, tendientes a reparar el quiebre de la relacin,constituye para el terapeuta, una de las tareas ms importantes a desarrollar.

Otras fuentes de enojo del paciente, pueden provenir de la percepcin que ltiene, acerca de la falta de progreso en la terapia, o estar en relacin, con alguna ca-

racterstica personal del terapeuta. Tambin, es posible que el enojo, est vinculadocon la actuacin del terapeuta, lo cual, resulta para ste, mucho ms desafiante.

A veces, el enojo del paciente, no suele ser tan manifiesto, sino que se lo ex-presa de una manera ms encubierta, por lo que resulta ms fcil de ser advertido, atravs de los siguientes indicadores:

1. Expresiones faciales de enfado (ceo fruncido).

2. Cambios repentinos del humor.

3. Repentina prdida de energa e inversin en la terapia.

4. Expresiones de desacuerdo del paciente.

5. Preocupacin por la falta de progreso.

Estos indicadores, permiten advertir al terapeuta, de la existencia de un quiebrede la relacin, por lo cual resulta de gran valor para iniciar el proceso de reparacin,que el terapeuta pueda tomar en cu enta la siguiente recomendacin: reconocer, re-flexionar, escuchar y fundamentalmente tratar de no ponerse a la defensiva; asimis-mo, el profesional actuante debe siempre estar dispuesto a darle la razn al pacien-

te. Por consiguiente, para reparar la relacin, el terapeuta tendr que aumentar lacantidad de esfuerzo dedicado a transmitir actitudes teraputicas positivas, como por ejemplo, desarrollar la empata o tambin, actualizando las conductas prescriptas.De otro modo, la persistencia de las rupturas de la relacin durante el proceso, esprobable que se acompaen de pobres resultados, debido a la disminucin de la mo-tivacin y al aumento de la resistencia, lo cual, es seguido a su vez, de una disminu-cin, en la adherencia de los pacientes al tratamiento.

Por otro lado, es conocido que el abandono prematuro de los pacientes de la te-rapia, favorece el desarrollo del sndrome del estar quemado y el desgaste por em-pata en el terapeuta. Esta temtica se abordar en el captulo X.


36/125

36

2. TIPOS DE RUPTURAS DE LA RELACIN TERAPUTICA

Safran Jeremy y Segal. Z (1990), describen dos tipos de rupturas de la relacinteraputica:

A) Rupturas de retraimiento: se relacionan con la presencia en el cliente, desentimientos encubiertos, en general de contenido negativo, que impidenel establecimiento de un vnculo basado en la confianza y el apoyo. Se laspuede identificar, toda vez que el paciente:

Responde de manera poco interesada.

Cambia en forma repentina su estado de humor.

Cambia bruscamente de temas.

Habla sobre otros

Disminuye su energa y esfuerzos puestos en el proceso teraputico.

B) Rupturas de confrontacin: consisten en quejas del paciente hacia el tera-peuta:

Tanto como persona y terapeuta.

En relacin a su competencia e idoneidad profesional.

Respecto al progreso en la terapia.

Y, tambin, por estar en tratamiento.

Tolerar esos sentimientos subyacentes que generan los comentarios y actitudesdel paciente, evitando al mismo tiempo de no responder con hostilidad y enojo, cons-tituye para el terapeuta, uno de los mayores desafos.

Por otro lado, se asume que, la ruptura de la alianza, involucra tanto al pacien-te como al terapeuta, es decir, ambos, son responsables de su configuracin. Estapostura plantea una diferencia sustancial con el concepto clsico de transferencia, elcual considera que la misma le compete solo al paciente y no al terapeuta.

3. PROCESO DE REPARACIN DE LAS RUPTURAS

Una de las cuestiones importantes a considerar en el proceso de reparacin delas rupturas de la relacin teraputica ( impass), es poder ver aquellos aspectos de laconfiguracin de lo relacional que, habitualmente no se pueden apreciar. Paciente yterapeuta estn imbricados en una danza relacional, en la que ambos no pueden


37/125

37

comprender bien en su totalidad, como si los puntos ciegos del terapeuta colisiona-sen con los puntos ciegos del paciente. De modo tal, que se encuentran engancha-dos uno al otro, sin que ninguno de ellos, pueda salirse de la situacin. As, pues, pa-ra el terapeuta, la tarea que adquiere mayor relevancia, consiste en ayudar al pacien-

te a comprender, dilucidar, y desentraar lo que est sucediendo en esa relacin, pa-ra luego, poder liberarse de esa trama relacional.

4. PRINCIPIOS GENERALES DE LA METACOMUNICACIN

Para realizar esa tarea, el terapeuta debera considerar el desarrollo de dos ti-pos de habilidades importantes, una interna y otra externa. La primera (interna) serefiere a todos aquellos procesos inherentes la experiencia interna del terapeuta, re-lacionados con sus pensamientos y/o emociones, como actividad para salir de la si-

tuacin de empantanamiento en la que se encuentra. La segunda (externa) , se vin-cula con lo que el terapeuta expresa o realiza con la finalidad de poder destrabar elproceso, tcnica conocida como Metacomunicacin. Es as que esta constituye unade las habilidades ms importantes, al servicio de facilitar la salida de la configura-cin relacional, por medio de la comunicacin de la transaccin explcita e implcitadel proceso que se est gestando en esa interaccin. As, pues, es una herramientatil y prctica para analizar conjuntamente, lo que est sucediendo en esa relacinentre paciente-terapeuta. Asimismo, la metacomunicacin presenta ciertos principiosgenerales que debieran considerarse para su implementacin, los cuales consisten

en:Prestar atencin a los marcadores de las rupturas y de modo tal que el te-rapeuta pueda orientar la atencin del paciente a lo que est ocurriendo enel presente.

Que el terapeuta invita al paciente a que exprese sus sentimientos negati-vos que se estn suscitando en la relacin y tambin a conversar sobreellos.

5. PRINCIPIOS ESPECFICOS DE LA METACOMUNICACIN

De igual modo, se han podido establecer algunos principios especficos de lametacomunicacin, dentro de los cuales se destacan los siguientes:

1- Usar los propios sentimientos como un comps o brjula emocional. Con-siste en observar de que modo el terapeuta est participando en la comu-


38/125

38

nicacin con el cliente. Es preciso determinar si el terapeuta necesita pro-tegerse acerca de lo que el paciente le est diciendo, o si por el contrario,reflexionar acerca de estar criticndolo.

2- El primer paso para que el terapeuta pueda situarse por fuera de esa con-

figuracin relacional establecida con el consultante, se efecta por mediode tomar conciencia respecto de cules son sus sentimientos en relacin aese paciente en particular.

3- Luego, el terapeuta puede tomar la decisin de comunicar (metacomuni-cacin) o no, ese material, ya sea, en forma parcial o total.

4- Posteriormente el terapeuta debe tratar de ligar su propia experiencia, conun marcador relacional: se refiere a algn aspecto en el estilo del pacienteque est relacionado con las emociones que est generando en el tera-

peuta. Cuando se busca un marcador relacional, el mismo tiene que ser muy especfico, como por ejemplo cuando el terapeuta dice: Me estoy sin-tiendo un poco tenso y me pregunto si esto que me pasa tiene que ver conalgo que le est sucediendo a usted, quizs sea conveniente que podamosexplorarlo juntos.


39/125

39

Captulo IV

APERTURA PERSONAL DEL TERAPEUTA

1. DEFINICIN

La apertura personal o auto revelacin del terapeuta, se puede definir comocualquier informacin que el terapeuta transmite al cliente sobre s mismo.

2. TIPOS DE APERTURA

Es posible encontrar dos tipos de autoaperturas, una abierta y otra involucrada.

A) La auto-apertura o auto-revelacin abierta consiste en compartir algn as-pecto de la vida personal del terapeuta en relacin a su experiencia no in-mediata o de sus sentimientos. Por ejemplo, cuando el terapeuta dice, meagrada es tar con mis amigos cuando no tengo que trabajar.

B) La inmediatez o autorevelacin involucrada se refiere a la expresin del tera-peuta acerca de sus sentimientos inmediatos con respecto a su propio self,

al cliente o a la relacin teraputica. El terapeuta puede decir por ejemplo:en stos momentos me estoy sintiendo un poco ansioso, es p osible que lees t pasando a usted lo mismo con respecto a mi?

3. IMPLICACIONES CLNICAS

Diversos estudios investigativos han sealado la notoria relevancia e implican-cias clnicas que tiene la apertura personal del terapeuta en el contexto de la rela-cin teraputica y en general durante el proceso de la psicoterapia. Se mencionan

las siguientes:La apertura personal del terapeuta es una condicin necesaria para la te-rapia.

Permite al paciente experimentar intimidad con el terapeuta.

Puede utilizarse para potenciar el nivel de apertura de los clientes.


40/125

40

Favorece la expresin de sentimientos del cliente.

Algunos clientes no se abren hasta que el terapeuta no muestre apertura,inhibiendo de este modo el establecimiento de buena relacin teraputica yel desarrollo del proceso

La apertura del self del terapeuta podra ser particularmente efectiva cuan-do es en respuesta similar a la apertura del cliente porque ayuda a este, asentirse normal y reasegurado.

El terapeuta deber observar cuidadosamente como el cliente responde asus aperturas y preguntarle acerca de sus reacciones y usar esa informa-cin para conceptuar a sus clientes y decidir como intervenir posteriormen-te. La apertura del terapeuta es una intervencin provocadora y potencial-mente poderosa de modo que, el terapeuta necesita monitorear cmo los

clientes reaccionan a ella (cmo ellos se sienten cuando la escuchan y siinfluencia su mirada sobre el terapeuta y la relacin teraputica)

Los terapeutas deberan generalmente usar la apertura personal para vali-dar la realidad, normalizar, modelar, fortalecer la alianza o para ofrecer uncamino alternativo para pensar o actuar. Hacer esto estimula la relacinteraputica.

4. EFECTOS INMEDIATOS

Conviene formular aqu la siguiente pregunta: cules son los efectos inmedia-tos de la autoapertura? La auto apertura del terapeuta tiene como efecto inmediatofacilitar el proceso de insight en el paciente, adems, permite mostrar al terapeuta,como una persona ms real y humana, todo lo cual, fortalece y estrecha an ms elvnculo teraputico. No obstante, existen ciertos terapeutas que no suelen revelar in-formacin personal por el temor a sentirse vulnerables frente al paciente.

A continuacin se mencionan algunas reglas bsicas que deberan considerarse parasu buen uso e implementacin:

.La cantidad de informacin revelada en la apertura debe ser mesurada, ati-nada y estar al servicio del fortalecimiento de la relacin.

Su exceso como su escasez son contraproducentes.

Resulta til cuando se realiza de manera infrecuente.


41/125

41

La apertura tambin puede variar de acuerdo a la cantidad o amplitud de lainformacin, el grado de intimacin de la informacin y la duracin o el tiempoempleado.

El tema ms apropiado para la apertura del terapeuta es sobre sus antece-

dentes profesionales y el menos apropiado incluye las prcticas sexuales y lascreencias.

La apertura en general debe estar dirigida hacia el proceso y no al contenidode la comunicacin.

Un ejemplo de apertura adecuada podra ser el siguiente:

Paciente de 26 aos de edad, que consulta porque no puede superar el falleci-miento de su padre, ocurrido hace unos pocos meses. Relata la terapeuta que sesiente triste, con sensacin de vaco, y que adems a partir de prdida de su padre,comenz a sentir miedo a morirse. La revelacin o apertura del terapeuta se planteaen los siguientes trminos: Entiendo el dolor y la angustia de tu experiencia, a tumisma edad perd a mi padre, y yo tambin tuve sentimientos de pena, tristeza y an-gustia. A partir de ese momento comenc a percibir mi propia muerte como una po-sibilidad real, y desde luego que sent miedo. La apertura personal del terapeuta sepresenta como atinada, equilibrada en intensidad y duracin.

5. CONTRAINDICACIONES PARA SU USO

Por ltimo, se advierte que los terapeutas deberan evitar el uso de la autoaper-tura toda vez que:

1. est al servicio de satisfacer las necesidades personales del terapeuta;

2. remueva el foco del cliente;

3. interfiera con el flujo de las sesiones;

4. los clientes se encuentren saturados, abrumados o confundidos;

5. sean intrusitas;

6. enturbie o confunda al cliente.

Si la apertura es usada en algunas de estas situaciones, puede tener un efectodeletreo sobre la relacin teraputica y el del desarrollo del proceso. Adems suuso en esos contextos clnicos, puede representar un claro indicador de que el tera-


42/125

42

peuta esta luchando con conflictos personales no resueltos, los cuales deberan ser abordado en los mbitos de supervisin o en su terapia personal.


43/125

43

Captulo V

CMO INCREMENTAR LA MOTIVACIN

1. DEFINICIN

Es conocido que siempre los pacientes, deliberadamente o no, se resisten a losintentos que realiza el terapeuta para llevar adelante el tratamiento por el camino mscorto, ms econmico y ms adecuado, ya que por distintas razones el consultantecoloca obstculos (Fisch, Weakland y Segal, 1984).

Ante esta situacin, un terapeuta necesita tener la mayor seguridad posible pa-ra llevar a cabo sus propuestas. Se llama maniobrabilidad o capacidad de maniobradel terapeuta, a la libertad de actuar segn ste lo considere conveniente. Esto impli-ca "la posibilidad de emprender acciones dotadas de propsito, a pesar de los obs-tculos o inconvenientes que se presenten" (Fisch et al., 1984). Si la maniobrabilidades un requisito que debe manejar y controlar el terapeuta, la motivacines una condi-cin indispensable que debe tener el consultante, para el logro de su propio objetivo te-

raputico. Asimismo, la maniobrabilidad del terapeuta es directamente proporcional a la mo-

tivacin del consultante. Hirsch y Rosarios dicen que: Toda investigacin actual enpsicoterapia adjudica un papel protagnico al concepto de motivacin, que se ha ve-rificado como uno de los factor de mayor peso predictivo en cuanto al resultado deltratamiento, independientemente de la orientacin de ste. Y definen la motivacincomo, disposicin a , es decir, un estar dispuesto a realizar ciertas acciones te n-dientes a lograr algo que se busca o desea. As entendida la motivacin, parte i m-portante del trabajo que debera realizar el terapeuta, desde las etapas iniciales deltratamiento, consiste en averiguar, cual es el ncleo de la demanda del cliente, yaque, la motivacin de este, puede ser muy variada como por ejemplo a : ser escu-chado, tomar medicacin, cambiar a otros, analizarse, etc.

Desde otra perspectiva, la motivacin se puede definir como una etapa de dis-ponibilidad para alcanzar el cambio teraputico. Segn el modelo tridimensional e in-tegrativo de Prochaska, se considera la motivacin para el cambio, como el compro-


44/125

44

miso o la determinacin que presenta una persona, para modificar determinada con-ducta, la cual proviene, de un aumento del nivel de conciencia (insight ) y de una au-torrevaluacin (tasacin entre lo que uno es y quisiera ser). Asimismo, se acompaade un incremento de los niveles de autoliberacin (autoeficacia), proceso que con-

verge en una toma de decisin, a fin de alcanzar el objetivo buscado.Por otro lado, cabe sealar que, la motivacin tiene motivos y movimiento. Por

consiguiente, es vlido considerar que el paciente pueda estar motivado a trabajar sobre un tipo de problema, en lugar de otro. En cuanto al movimiento o motivacinen proceso, se caracteriza por modificaciones de los componentes motivacionales,segn se avance en las distintas etapas del ciclo del cambio. Alguien puede inicial-mente estar motivado a superar sus crisis de pnico, y luego, una vez conseguido laremisin sintomtica, la demanda del cliente puede estar centrada en lograr un gradomayor de intimidad con su pareja. Adems, la motivacin puede variar en relacin al

tipo de tratamiento. Es as que, existen pacientes que pueden motivarse a trabajar enterapia individual y otros prefieren una modalidad ms de tipo grupal o familiar. Entanto que, el estilo del terapeuta tambin constituye otra variable que influye en lamotivacin del consultante. Se ha podido constatar fehacientemente que, un estiloemptico tiene mayor impacto en la determinacin de los resultados que un estiloconfrontativo.

Otra distincin importante, es aquella que diferencia entre la motivacin areali-zar una consulta y la motivacin al cambio. La presencia del cliente en la consulta

constituye un prerrequisito para dar inicio a la terapia, mientras que, la motivacin alcambio requiere fundamentalmente de la tarea cooperativa entre terapeuta y pacien-te.

Por otro lado, es muy comn encontrase con pacientes que llegan a la consultabajo un estado de coaccin o presin externa (familiares, justicia, empleador, etc) y,lo que verdaderamente esperan de ella, es poder cambiar a otros, de modo tal que,si el terapeuta no advierte esta situacin, es muy probable que el inters del pacienteen continuar en terapia, decrezca abruptamente, una vez que aquel haya consegui-do liberarse de la presin del contexto. Por tanto, una tarea esencial que el terapeuta

deber desarrollar con el consultante, estar dirigida a transformar esa motivacinextrnseca en intrnseca o genuina.

A fin de avanzar en esa direccin, el terapeuta tiene que co-construir con clienteobjetivos de inters para l, como as tambin acordar cual es el tipo de intervencinteraputica ms conveniente, de acuerdo a las preferencias del paciente y al criterioprofesional. Cuanto mayor es la participacin del cliente, en el diseo de los objetivos


45/125

45

teraputicos, mayor ser su motivacin. Cuando consultante y terapeuta coincidenen las metas y en los procedimientos a utilizar, la motivacin de ambos aumenta.Conviene recordar que, el inters del paciente en cuanto a lo que el terapeuta puedaexpresarle, surge como resultado de su sensacin de haberse sentido entendido y

aceptado. Impresin del cliente que depende no slo de los aspectos verbales, sinotambin, de la comunicacin gestual. Adelantarse en la silla o expresar asombro e in-ters con el rostro, muchas veces, contribuye a aumenta la motivacin del consultante.Nunca se insistir demasiado al decir que, toda vez que el paciente se sienta com-prendido, aceptado y valorado por el terapeuta, su motivacin al cambio aumenta,como as tambin su adherencia al tratamiento.

Tambin la motivacin es un concepto interaccional, porque con sus acciones,el terapeuta puede contribuir a aumentar o disminuir la disposicin del consultante,con lo cual, la maniobrabilidad del terapeuta tambin puede cambiar. Al decir de Co-

de, la motivacin puede considerarse como un tipo de respuesta del paciente y lafamilia a la respuesta del terapeuta. Dicho en otros trminos, la motivacin se incre-menta toda vez que, el terapeuta acomoda sus intervenciones en funcin de consi-derar las preferencias y expectativas de sus consultantes. Igualmente, si el terapeutaconsiderara el estadio de cambio en el que se encuentra el cliente respecto de suproblema en particular, como as tambin, el nivel de cambio desde el cual el clientedemanda ser ayudado, sus niveles de motivacin han de aumentar considerable-mente.

Una sugerencia importante para el terapeuta, a fin de incrementar su propia moti-vacin, consiste en considerar a todas aquellas conductas del consultante, que en prin-cipio juzgara de resistenciales, como indicadores para corregir su propio accionar.Por consiguiente, si el consultante no cumple con una indicacin del terapeuta o deses-tima una interpretacin, est indicando que esa intervencin no es adecuada para l yal mismo tiempo ofrece ciertas pistas de por donde debera avanzar el proceso de ayu-da. En tanto, Fernndez Moya (2004), advierte que, cuando el terapeuta se percibecomo muy motivado, debe preguntarse hasta qu punto sta es una respuesta apro-piada a la motivacin del paciente, o una seal de que est supliendo la falta de moti-

vacin de ste. Una cosa es estar motivado para trabajar y otra cosa es hacerlo por elpaciente.


46/125

46

2. ENTREVISTA MOTIVACIONAL

La entrevista motivacional (EM) de Rollnik y Miller (1997), representa una he-rramienta fundamental para promover la motivacin, y por ende para facilitar elcambio en terapia, por lo cual se constituye en parte esencial del entrenamiento del

psicoterapeuta. Trabajar con la EM ofrece una serie de beneficios, dentro de los cua-les, los ms importantes, son los siguientes:

1- Aumenta la motivacin para cambiar.

2- Prepara al cliente para entrar en tratamiento.

3- Aumenta el compromiso y la retencin de los pacientes en tratamiento.

4- Incrementa la participacin e involucracin activa del cliente en el trata-miento.

5- Mejora los resultados teraputicos.6- Estimula un rpido retorno del paciente al tratamiento, toda vez que los

sntomas vuelven a ocurrir.

Se postula que, el mayor beneficio de la EM se obtiene, al considerarla comouna actitud o modo de ser del terapeuta en relacin a sus pacientes, ms que, comouna tcnica o habilidad comunicacional. Por tanto, como actitud, es posible de ser cultivada y desarrollada. El desafo para el terapeuta, est en desarrollar esa dispo-sicin para actuar, con estilos muy diferentes de consultantes .

Por otro lado, la prctica clnica ha permitido establecer que una EM exitosa, esaquella que rene una serie de caractersticas, dentro de las cuales las ms relevan-tes son las siguientes:

1. Comunica respeto y aceptacin en relacin a los sentimientos del cliente.

2. Expresa empata a travs de la escucha reflexiva.

3. Establece una relacin de colaboracin, sin juzgar.

4. Sirve de soporte y conocimiento al consultante.

5. Escucha de manera emptica y reflexiva, ms bien que verbaliza lo que sedebe hacer.

6. Persuade amablemente, asumiendo que el cambio depende del cliente.

7. Provee soporte y apoyo, a travs del proceso teraputico.


47/125

47

8. Desarrolla discrepancia entre las metas y valores del cliente y su conductaactual, ayudando al cliente a reconocer esa discrepancia entre donde ellosse encuentran actualmente en relacin al problema que intentan resolver ydonde esperan estar.

9. Evita discutir y confrontar directamente con el cliente, ya que pude condu-cir a una lucha por el poder. Es as que, la EM es confrontativa en relacina los objetivos de la terapia. pero no, en cuanto al estilo teraputico.

10. Se adapta o acomoda a la resistencia del consultante, ms bien que, opo-nerse a ella.

11. Estimula la autoeficacia y el optimismo del cliente, poniendo el foco sobrelas fortalezas y los logros en terapia.

Uno de los objetivos fundamentales de la entrevista motivacional apunta a re-solver el estado de ambivalencia. Se caracteriza por la presencia de un estado afec-tivo-cognitivo, normal y comn de los problemas psicolgicos, que habitualmente sepresenta en un nmero considerable de personas que vienen a terapia. Consideranque tienen un problema, pero al mismo tiempo estiman que todava no es momentopara iniciar un cambio. Quiero y no quiero cambiar, representa el dilema en el que sedebate la persona, en estado de ambivalencia, el cual suele ser propio de los pacien-tes que se encuentran en la etapa de contemplacin del ciclo del cambio (Ver cuadro1). Descubrir y comprender empticamente esas motivaciones, son una parte impor-tante de la evaluacin del paciente que debe realizar el terapeuta en las primerasetapas del proceso.

Otro objetivo importante de la entrevista motivacional, a fin de facilitar el proce-so del cambio, est dirigido a impedir el surgimiento de la resistencia, ya que, existeuna relacin inversa, entre resistencia y motivacin, tanto en el terapeuta como en elpaciente, de modo tal que, en presencia de una, disminuye la otra.

En el cuadro 1 se describen las caractersticas psicolgicas ms significativasde los pacientes, de acuerdo a la etapa del ciclo del cambio en la que se encuentran.

Asimismo, permite apreciar claramente las diferencias de esas condiciones psqui-cas, sobre la base de la resolucin del estado de ambivalencia, la cual se obtiene alingresar el cliente a la etapa de la accin del cambio.


48/125

48

Cuadro 1

AMBIVALENCIA(Continuum)

PRECONTEMPLADOR----------CONTEMPLADOR----------ACCIN

MOTIVACIN EXTRNSECA

MAYOR RESISTENCIA

MENOR UTILIZACIN DE RECURSOSPERSONALES

MS CERRADO A LA INFORMACIN Y A NUEVAS EXPERIENCIAS

ESTRATEGIAS COGNITIVASMENOR DISPONIBILIDAD AL CAMBIO

CONSTRUIR UNA RELACIN TERA-PUTICA SIGNIFICATIVA O POSITIVA(Tarea del terapeuta)

MOTIVACIN INTRNSECA

MENOR RESISTENCIA

MAYOR UTILIZACIN DE RECURSOSPERSONALES

MS ABIERTO A LA INFORMACIN Y ANUEVAS EXPERIENCIAS

ESTRATEGIAS CONDUCTUALESMAYOR DISPONIBILIDAD AL CAMBIO

RESOLVER LA AMBIVALENCIA DELCONTEMPLADOR (tarea del terapeuta)

En cuanto a los aspectos mas operativos, cabe consignar que, la resolucin dela ambivalencia, a menudo, suele ser suficiente para activar al paciente, quin a par-

tir de all puede encontrar los recursos necesarios para poder llevar adelante su pro-ceso de cambio en forma autogestiva. Se entiende entonces, porqu, algunos pa-cientes que, estando en terapia, en determinado momento del proceso, toman la de-cisin de no continuar con el tratamiento, a la vez de conservar su compromiso conel cambio. En otros casos, adems de ayudar al cliente a resolver su contienda inter-na, ser necesario que el terapeuta ensee ciertas habilidades para que se puedacompletar el ciclo del cambio.

Con todo, conviene sealar que el estado de ambivalencia no desaparece por completo, por consiguiente, es importante activarlo durante todo el proceso. Paraello, el terapeuta deber reconocer cuando se vuelve a instalar, para luego imple-mentar los procedimientos teraputicos especficos. Tarea que no resulta fcil derealizar, ya que, la ambivalencia puede ser confusa, frustrante y difcil de compren-der, tanto para el paciente como para el terapeuta.

El balance decisional constituye una tcnica muy til para ayudar a incrementar la motivacin del paciente, cuando se encuentra atascado en la ambivalencia. Con-


49/125

49

siste en solicitar al paciente que realice una lista acerca de cuales seran las ventajasy desventajas del cambio y otra opuesta, sobre las ventajas y desvent

Entrenamiento en Habilidades Terapeuticas

Documents

Transcript of Entrenamiento en Habilidades Terapeuticas