Ecocardiografía fetal. Examen de la anatomía y circulación normal ...

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Ecocardiografía fetal. Examen de la anatomía y circulación normal del feto*

Joaquín Bartrons Casas

Servicio de Cardiología Pediátrica y Fetal. Agrupación Sanitaria Hospital Sant Joan de Déu-Hospital Clínic de Barcelona. Hospital Universitari Sant Joan de Déu de Barcelona. Universidad de Barcelona

INTRODUCCIÓN

La incidencia de cardiopatía congénita está alrededor del 4-13 por cada 1.000 recién

nacidos vivos(1,2). La Organización Mundial de la Salud publicó un estudio realizado

entre 1950 y 1994 que demostró que un 42% de las muertes en el periodo neonatal son

atribuibles a cardiopatía estructural(3).

Entendemos por cardiopatía congénita fetal la malformación estructural o altera-

ción funcional del corazón y sus vasos detectada durante la gestación, o malformación

de estas estructuras que estuviera presente al momento de nacer, aunque su diagnósti-

co defi nitivo pudiera establecerse más tardíamente.

La ecocardiografía fetal es el estudio por ultrasonidos del corazón y los vasos del

feto, utilizando de forma combinada un conjunto de técnicas en modo TM, eco 2D,

eco-Doppler, pulsado, continuo y color(4-6).

La introducción de la ecocardiografía en la exploración pre y posnatal del siste-

ma cardiovascular ha hecho evolucionar el diagnóstico de cardiopatía congénita fetal,

que ha pasado de ser una patología de difícil sospecha a ser una de las enfermedades

mejor estudiadas y defi nidas a lo largo de la gestación. Aún así, la precisión del diag-

nóstico de cardiopatía fetal varía ampliamente dependiendo de muchos factores. Así,

la formación del ecocardiografi sta, el nivel tecnológico, la posición del feto, la obesi-

dad de la gestante, la edad gestacional y la cantidad de líquido amniótico van a infl uir

en la capacidad diagnóstica de un centro determinado(7).

Capítulo 48

* Nota del editor: Debido a la gran cantidad de tablas y fi guras que contiene este capítulo, para no interrumpir

constantemente la narración y comprensión del texto, todas se han agrupado al fi nal. En la citación ordenada de

fi guras según su aparición en el texto, existen saltos en la numeración, debido a que las citas comprendidas en el

salto están enumeradas en las tablas que se han dispuesto al fi nal del capítulo.

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GENERALIDADES

La visión del movimiento regular del corazón fetal se utiliza durante las primeras

semanas de la gestación para establecer el diagnóstico de gestación en desarrollo.

El estudio anatómico del corazón fetal es técnicamente posible a partir de la sema-

na 12 vía transvaginal, y a partir de la semana 16 vía transabdominal(8-13). El creci-

miento progresivo del corazón y de los vasos fetales hace que el momento óptimo para

la realización de una ecocardiografía fetal sea entre las semanas 20 y 22.

Existen una serie de cardiopatías que muestran un estudio ecocardiográfi co normal

en el corte de 4 cámaras. Es por este motivo por lo que hay que evaluar el corazón fetal

desde otros planos para descubrir lesiones específi cas como la transposición de gran-

des arterias (TGA) o la tetralogía de Fallot (TF), entre otras(14).

El impacto que genera el diagnóstico de una malformación cardiaca en vida fetal

impone una coordinación multidisciplinaria entre los obstetras clínicos, la unidad de

diagnóstico prenatal, los ecocardiografi stas, el cardiólogo pediatra, el cirujano cardia-

co, el genetista y los pediatras neonatólogos. Todo ello redundará en benefi cio de la

propia gestante y del feto/recién nacido.

INDICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFÍA FETAL

Las indicaciones maternas de la ecocardiografía fetal se muestran en la Tabla 1, y las

indicaciones fetales, en la Tabla 2.

FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN FETAL NORMAL

En la circulación fetal los dos ventrículos trabajan en paralelo. La circulación del

corazón derecho irriga la parte inferior del feto y la placenta. La circulación del cora-

zón izquierdo irriga los órganos nobles, la cabeza, el corazón y las suprarrenales. A su

vez, existen tres shunts fi siológicos que permiten esta circulación en paralelo, el duc-

tus venoso (DV), la fosa oval (FO) y el ductus arterioso (DA), todos con shunt prefe-

rente derecha-izquierda (Figura 1).Las presiones auriculares son casi iguales, debido a la FO, y las ventriculares tam-

bién, a causa del DA.

Alrededor del 60% de la sangre altamente oxigenada de la placenta evita la cir-

culación portal pasando por una vena muscular que es el DV, que conecta la vena

umbilical con la aurícula derecha (AD). De aquí esta sangre atraviesa la FO, para

pasar a las cavidades izquierdas, para salir por la aorta e irrigar las coronarias y el

sistema nervioso central. El DV permite que la sangre altamente oxigenada proce-

dente de la vena umbilical pase a una velocidad elevada a la AD sin mezclarse con

la sangre menos oxigenada procedente de la circulación portal y hepática. Por otro

lado, la sangre venosa y poco oxigenada, que también llega a la AD por la vena

cava inferior (VCI), pasa a través de la válvula tricúspide (VT) al ventrículo dere-

cho (VD), sale por la arteria pulmonar (AP) y, debido a la alta resistencia de la cir-

culación pulmonar, hasta el 90% del gasto cardiaco pasa a la aorta descendente vía


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el DA, para irrigar la mitad inferior del cuerpo y, a través de las arterias umbilica-

les, volver a la placenta.

Desde el punto de vista anatómico, hay que conocer que el corazón es un órgano

con tres conexiones segmentarias en cada lado.

Izquierda: las venas pulmonares llegan a la aurícula izquierda (AI), que se comuni-

ca con el ventrículo izquierdo (VI) a través de la válvula mitral y cuyo tracto de sali-

da tiene continuidad con la aorta.

Derecha: las venas cavas superior e inferior llegan a la AD, que se comunica con el

VD a través de la VT y cuyo tracto de salida tiene continuidad con la AP.

Por tanto, deberemos estudiar estas relaciones, así como la morfología, el tamaño y

la función de los distintos componentes del corazón.

METODOLOGÍA DE ESTUDIO MEDIANTE ECOCARDIOGRAFÍA 2D

El estudio del feto debe comenzar por el reconocimiento de su posición dentro del

útero por medio de la eco-2D. Se ha de identifi car la cabeza, el tórax, la columna

vertebral, el abdomen y las extremidades, localizando la posición cardiaca según la

situación del dorso fetal. El examen ecocardiográfi co “básico” y el “avanzado” per-

mitirán detectar las anomalías cardiacas estructurales en la ecocardiografía de control

del segundo trimestre de la gestación.

Estudio ecocardiográfi co básico y avanzado

Yagel propuso en 2001 el examen del corazón fetal basado en 5 planos secuenciales

transversos a modo de screening(15) (examen básico con extensión al análisis avanza-

do) de gran utilidad (Figura 2).La hepatomegalia fi siológica del feto empuja al corazón hacia arriba y lo horizon-

taliza. En un adulto la punta del corazón se dirige hacia los pies; en un feto, se dirige

hacia delante, lo que va a permitir que, realizando cinco cortes axiales o transversales

a diferentes alturas, podamos estudiar todas las conexiones del corazón.

Evaluación de los tractos de entrada

El estudio básico se realiza con los cortes en 4 cámaras y variaciones que permitan

visualizar el retorno venoso pulmonar. La posición fetal más favorable es en dorso

posterior y dorso lateral.

Se visualiza el tamaño y la posición de las aurículas, así como la presencia de la

FO; la secuencia de opacifi cación en el Doppler color de la AD y el VD, así como de

la AI y el VI.

El “4 cámaras” permite el análisis del tamaño y llenado ventricular a través de las

válvulas aurículo-ventriculares (AV) con visualización de la cruz del corazón en su

continuidad del septo AV, septo interventricular, implantación de las válvulas AV en el

septo de entrada y valoración de la contractilidad miocárdica.



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Evaluación del corte de tractos de salida y arterias

La valoración de los tractos de salida no siempre se consigue en el mismo corte. Se

realiza utilizando cortes longitudinales, y su interpretación de normalidad o anorma-

lidad depende del conocimiento de la anatomía ventrículo-arterial. La posición fetal

más favorable es en dorso lateral y en dorso anterior. En un corazón normal los tractos

de salida se superponen con una orientación cruzada de 90º, lo que pocas veces per-

mite la visualización simultánea de ambos. La integridad del septo de salida o septo

infundibular es visible en cortes longitudinales.

Por otra parte, la correcta identifi cación de la conexión de una arteria a su ven-

trículo correspondiente (la AP al VD y la aorta al VI) sólo es segura si es posible

seguir la continuidad ventrículo-arterial hasta defi nir la arteria por su anatomía perifé-

rica (la aorta por los troncos supraaórticos y la AP por su bifurcación y ductus).

Los “cortes transversales arteriales” pueden también defi nir la anatomía arterial

periférica, pero difícilmente la conexión ventrículo-arterial.

El corte superior de 3 vasos –AP, aorta y vena cava superior (VCS)– permite defi -

nir el fl ujo normal a nivel de los dos arcos.

Todo este ejercicio de diagnóstico ecocardiográfi co está orientado a diferenciar la

normalidad de las conexiones ventrículo-arteriales, de la TGA y otras variedades de

malformaciones tronco-conales.

El Doppler color de los tractos de salida y arterias puede ser de gran ayuda a la hora

de defi nir la normalidad anatómica a este nivel. Los fl ujos normales se codifi can en

colores opuestos por la relación y orientación cruzada de los tractos de salida y arte-

rias que tiene la normalidad (Figura 7). Para ello, la posición en dorso lateral del feto

ayuda a esta visión anatómica por eco color.

Tres vasos y tráquea

Yagel propuso en 2002 el estudio de los tres vasos más la tráquea para evaluar mejor

la anatomía de los grandes vasos a nivel del mediastino(16).

Tras visualizar el plano transversal en 4 cámaras, moviendo el transductor cra-

nealmente hacia la parte superior del tórax, se visualiza la VCS, el arco aórtico, el

istmo, el tronco de la AP y el DA. El plano más superior permite ver la confl uencia

del arco del ductus con el istmo aórtico, confi gurando la forma de la “V” que apunta

hacia la parte posterior del tórax. La tráquea se visualiza en el lado derecho del ist-

mo aórtico. Su aspecto es el de una estructura circular densa, hiperecogénica. Tam-

bién en el lado derecho de la aorta está la VCS. A ambos lados de esta “V” puede

observarse tejido pulmonar. Anteriormente a estos vasos está el timo, con un aspec-

to más hiperecogénico que el pulmón. La relación de la tráquea con la aorta permi-

te distinguir un arco aórtico izquierdo normal de un arco aórtico derecho(17). Tam-

bién su relación con los grandes vasos permite diagnosticar la presencia de un anillo

vascular.

Este corte también permite visualizar la presencia de una VCS izquierda al lado del

arco pulmonar.


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La utilización del Doppler color en el plano de los tres vasos (Figura 16) va a ser

de gran utilidad. La presencia de fl ujo anterógrado a nivel aórtico/pulmonar (arco del

DA/istmo aórtico), que será azul o rojo según se aleje o acerque al transductor, permi-

te asegurar la buena permeabilidad a través de los dos arcos. Si existe fl ujo retrógra-

do a nivel del arco del DA, habrá que sospechar la presencia de obstrucción a nivel del

tracto de salida del VD/válvula pulmonar, atresia pulmonar. Si el fl ujo es retrógrado a

nivel del istmo aórtico, hay que pensar en un problema obstructivo izquierdo, atresia

aórtica o interrupción del arco aórtico.

CORTES FAVORABLES EN LA IDENTIFICACIÓN DE ESTRUCTURAS

El dorso anterior permite la visión más adecuada de los troncos supraaórticos, arco

aórtico y arco de ductus y también de estructuras intracardiacas en 4 cámaras.

El dorso posterior visualiza con más facilidad el corazón en el corte en 4 cámaras

para valorar válvulas AV y septos.

El dorso lateral identifi ca los cortes longitudinales, los tractos de salida ventricular

y las conexiones ventrículo-arteriales, así como los septos.

Sin embargo, desde todos los cortes debe conseguirse contrastar patrones anatómi-

cos bajo sospecha de cardiopatía.

ESTUDIO ANATÓMICO ECOCARDIOGRÁFICO PRECOZ

Ecografía fetal de screening rutinaria a todas las gestantes:

• 11-14 semanas para estudio anatómico precoz (evaluar 4 cavidades; si es posible,

grandes vasos) y valoración TN.

• 20-22 semanas para estudio anatómico. Especial valoración de las 4 cavidades, la

salida de la aorta y el corte de la ‘V’ (3 vasos + tráquea).

Ecocardiografía fetal dirigida a las pacientes de alto riesgo:

• 13-16 semanas. La indicación más frecuente es la TN aumentada.

• 20-22 semanas (si hay riesgo y si la precoz fue normal).

• 32-34 semanas (si el riesgo es alto, en especial en las diabéticas).

Ecocardiografía neonatal si el riesgo es alto.

IDENTIFICACIÓN DE LAS CARDIOPATÍAS MÁS FRECUENTES MEDIANTE LOS CORTES ECOCARDIOGRÁFICOS

1. Alteración del corte tractos de entrada/4 cámaras/tractos de salida. La comuni-

cación interventricular (CIV) es la CC más frecuente al nacimiento y, por tanto, en

la vida fetal. Afecta hasta a un 30% del total de las CC. Las de reducido tamaño son

difíciles de diagnosticar. Su importancia reside en que es un marcador de anoma-

lía cromosómica, especialmente las CC perimembranosas y de gran tamaño. Cuando

hay CIV con cabalgamiento arterial sobre el septo interventricular, hay que sospechar

patología del grupo de defectos conotruncales (constituyen más del 25% de todas las

CC neonatales)(18).



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2. Alteración del corte tractos de entrada/ 4 cámaras. Canal atrioventricular: correspon-

de hasta a un 15-20% de las CC fetales diagnosticadas en el segundo trimestre. Existe una

marcada anomalía de las 4 cámaras. Es imposible identifi car una cruz cardiaca completa.

Su importancia reside en que con gran frecuencia se asocia a otras anomalías: hasta en un

50% de los casos se asocia a la trisomía 21 y también a la trisomía 18. Únicamente un 30%

de los canales atrioventriculares diagnosticados en el segundo trimestre son aislados.

3. Alteración del corte tractos de entrada/4 cámaras. Síndrome de corazón izquier-

do hipoplásico (sdCIH), que también corresponde a un 15-20% de cardiopatías diag-

nosticadas en el segundo trimestre. Su diagnóstico también es sencillo en teoría por

la imposibilidad de conseguirse un corte de las 4 cámaras. La importancia de esta CC

es la alta morbimortalidad que tiene a pesar de los avances en cirugía cardiaca, sien-

do la CC de peor pronóstico.

4. Alteración del corte tractos de salida y arterias/3 vasos y tráquea: TF, atresia pul-

monar con CIV y TGA, correspondiendo la TF a un 10% de las CC, y la DTGA a un

8% de las CC. Típicamente no son detectables en el corte de las 4 cámaras, que suele ser

normal, por lo que hay que descartarlas explorando adecuadamente las grandes arterias

(tractos de salida en paralelo en la TGA, o dextroposición, cabalgamiento aórtico, CIV

amplia e hipodesarrollo pulmonar en la TF). La importancia de la TF reside en que hasta

en un 30% de los casos se asocia a una anomalía cromosómica (incluida la microdele-

ción 22q11–) y su pronóstico dependerá además del grado de obstrucción de la pulmo-

nar y del crecimiento del tronco y las ramas pulmonares(19). La TGA suele ser aislada,

pero su pronóstico vital mejora de forma signifi cativa si se diagnostica prenatalmente.

5. Alteración del corte 4 cámaras y del corte 3 vasos y tráquea. Coartación de aor-

ta, que correspondería a un 5% de las CC(20). Es difícil de diagnosticar y, de hecho, se

considera siempre un diagnóstico de sospecha al encontrarse básicamente una marca-

da dominancia de las cavidades derechas. Es la principal fuente de falsos negativos. Es

importante sospecharla y asumir un falso positivo, ya que hasta un 15% de los casos se

asocian a anomalías cromosómicas (en especial, síndrome de Turner). Su diagnóstico

prenatal también mejora signifi cativamente su manejo y pronóstico posnatal.

6. Todas las demás cardiopatías son menos frecuentes: aproximadamente un

15%(21,22). Además, hay que tener en cuenta que, aun en las mejores manos y con las

mejores condiciones posibles, el diagnóstico prenatal de algunas CC, como la CIA de

tipo ostium secundum o la persistencia del DA, lógicamente no puede establecerse,

ya que son dos situaciones fi siológicas en la vida fetal. Asimismo, las CIV pequeñas

(< 1-2 mm), las estenosis valvulares y la coartación de aorta leves o moderadas muy

difícilmente podrán diagnosticarse prenatalmente, y al ser anomalías evolutivas puede

darse la situación de que sean severas en el tercer trimestre con una exploración com-

pletamente normal a las 20-22 semanas o antes.

El corte transversal alto permite la valoración del plano de los tres vasos que el

Doppler color mostrará opacifi cándose en rojo o azul dependiendo de la orientación

del transductor (Figura 17). Es de interés conocer que el fl ujo a nivel del arco del duc-

tus o aórtico puede invertirse de forma parcial al inicio de la gestación para después

invertirse completamente en función de la obstrucción progresiva de la pulmonar (TF

con atresia pulmonar) o aórtica (estenosis aórtica crítica, atresia aórtica).


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MODO M Y MAPA DOPPLER COLOR DE LA CIRCULACIÓN FETAL NORMAL

La ecocardiografía en modo M permite el estudio del espesor de las paredes ventricu-

lares y de la disfunción ventricular, así como el análisis de los trastornos del ritmo.

Los avances tecnológicos de los tres sistemas Doppler –pulsado, continuo y codifi cado

en color (convencional y power Doppler)– han hecho posible al mismo tiempo el desa-

rrollo de conocimientos de fl uxometría y mapa Doppler cardiovascular, convirtiéndose

en un método de diagnóstico preciso e inocuo para el estudio de la circulación fetal.

En la práctica clínica, la velocimetría Doppler se valora por el análisis de fl ujos a partir

de la medición en cm/s de la onda de fl ujo, por el análisis espectral de la onda y la codifi -

cación del mapa color. La velocidad sanguínea máxima en el feto no debería ser superior

a 130 cm/s. Los fl ujos de mayor velocidad deben ser considerados patológicos.

CORDÓN UMBILICAL

El Doppler-color opacifi ca la estructura anatómica del cordón umbilical con ambas

arterias (onda pulsátil) y un gran tercer vaso que corresponde a la vena umbilical

(onda continua)(23). En presencia de una arteria umbilical única, sólo se identifi can dos

vasos de opacifi cación color opuesta (Figura 18).

CIRCULACIÓN VENOSA FETAL

La vena umbilical se extiende en su trayecto de entrada con una porción intrahepática

de tamaño y fl ujo similares a los de la vena umbilical del cordón. Se continúa con el

DV hepático –estructura venosa de corto trayecto y reducido diámetro, lo que impone

una aceleración del fl ujo venoso, y onda de fl ujo pulsátil en dos tiempos (sístole, diás-

tole) y contracción auricular (Figura 19)–, que confl uye con la VCI(24).

A nivel de la confl uencia del ductus hepático, la VCI y la AD, se detecta un fl ujo

venoso pulsátil con pequeñas variaciones y turbulencias venosas producidas por los

movimientos diafragmáticos que ejercen una succión que favorece el fl ujo de la vena

umbilical hacia el corazón.

La circulación venosa de retorno, a nivel de la VCI, cercana al corazón y distal a la

entrada del DV, muestra una onda en tres tiempos. La primera onda está marcada por

la sístole ventricular; la segunda, más pequeña, aparece en la diástole temprana, y la

tercera onda tiene fl ujo reverso durante la contracción auricular (Figura 20).

FALLO CARDIACO DIAGNÓSTICO-PRONÓSTICO

La contracción inadecuada del corazón para mantener el gasto cardiaco y la mala per-

fusión tisular originan el conjunto sindrómico de fallo cardiaco. En esta situación de

insufi ciencia cardiaca, el feto responde con vasoconstricción periférica como respues-

ta al estrés cardiovascular producido por un aumento de catecolaminas y factor natriu-

rético. Posteriormente, a través de enzimas humorales complejas, ha de mantener la



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redistribución del fl ujo arterial y del gasto cardiaco a los órganos vitales. El VD en el

feto es el principal responsable del gasto cardiaco, y los primeros signos de alteración

de la función cardiaca fetal son el refl ejo de los cambios hemodinámicos del corazón

derecho. El examen ecocardiográfi co puede darnos datos e información de este estado

hemodinámico del feto. Se puede conseguir la identifi cación del fallo cardiaco fetal a

través de varios signos del sistema cardiovascular(25,26).

Los mecanismos de fallo cardiaco congestivo, como un incremento de la poscarga

en una transfusión feto-fetal, fallo miocárdico o valvular (malformación de Ebstein

de la VT), o fallo cardiaco por aumento del gasto en el contexto de anemia o tumor

sacrocoxígeo muy vascularizado, pueden conllevar de forma progresiva un estado pre-

hidrópico o hidrops.

Una forma objetiva de evaluar el fallo cardiaco es la tabla de puntuación de distin-

tos marcadores ecocardiográfi cos y de Doppler vascular (cardiovascular profi le sco-re) propuesta por J. Huhta(27). Además, el índice de la función miocárdica (índice de

Tei) de ambos ventrículos, pero especialmente del derecho, puede ser utilizado de for-

ma seriada para el seguimiento de esta función ventricular(28). El índice de Tei es la

suma del tiempo isovolumétrico (tiempo de relajación y contracción isovolumétrica)

dividido por el tiempo de eyección.

Tabla 1. Indicaciones maternas

Antecedentes familiares:

• Cardiopatía congénita en familiares de primer grado

Enfermedad metabólica previa:

• Diabetes

• Fenilcetonuria

Infección materna:

• Parvovirus B19

• Rubeola

• Coxsackie

• Citomegalovirus

Exposición a teratógenos cardiacos:

• Retinoides

• Fenitoína

• Carbamacepina

• Carbonato de litio

• Ácido valproico

Anticuerpos maternos:

• Anti-Ro (SSA)

• Anti-La (SSB)


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Tabla 2. Indicaciones fetales

Sospecha de cardiopatía fetal

Cariotipo fetal anormal

Malformación extracardiaca mayor

Translucencia nucal aumentada > percentil 99 entre las semanas 11 y 14 de gestación

Trastornos de la frecuencia o del ritmo cardiaco fetal:

• Bradicardia persistente

• Taquicardia persistente

• Ritmo irregular persistente

Hidrops

Hidrotórax

Polihidramnios

Retraso del crecimiento intrauterino

Transfusión feto-fetal

Fístulas aurículo-ventriculares

Tabla 3. Evaluación del situs visceral (plano abdominal superior) (Figura 3)

1. Determinar la posición fetal y establecer derecha e izquierda del feto

2. Hígado a la derecha

3. Corte transversal del abdomen a nivel del estómago: confi rmar que el estómago

y la aorta descendente están a la izquierda y que la VCI está a la derecha del feto

4. La VCI recibe las venas suprahepáticas y está conectada a la AD

5. Corte transversal de tórax: confi rmar que el ápex del corazón está a la izquierda

del feto

AD: aurícula derecha; VCI: vena cava inferior



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Tabla 4. Evaluación del corte de las 4 cámaras (tractos de entrada) (Figuras 4-6)

1. La FCF es normal (120-160 lpm y ritmo regular)

2. La contractilidad del corazón es normal (contracción sincrónica de las aurículas

y de los ventrículos respectivamente)

3. El eje cardiaco se dirige a la izquierda del feto (a 45º de la línea media)

4. El tamaño del corazón es normal (no mayor de 1/3 del área del tórax)

5. No existe derrame pericárdico signifi cativo

6. Existen 4 cavidades. Existe simetría entre las aurículas y los ventrículos

respectivamente

7. El VD es anterior. Se identifi ca la “banda moderadora”

8. El VI es posterior

9. Grosor miocárdico de la pared ventricular libre y SIV simétrico

10. Las venas pulmonares drenan en la AI (se identifi ca al menos una)

11. La crux cordis integra la confl uencia del septo interauricular e interventricular

mediante la porción de septo AV que da el soporte septal a las válvulas AV.

Normalmente esta porción de septo muestra un anclaje diferencial

de las válvulas AV

12. Existen dos válvulas AV correctamente implantadas (la válvula tricúspide es

discretamente más apical)

13. Las válvulas AV se abren y cierran correctamente. Los fl ujos valvulares son

normales (el Doppler color confi rma misma dirección y tamaño, y descarta

insufi ciencia valvular)

14. Se identifi ca un septo interauricular con una fosa oval normal (tamaño inferior a 1/3

del septo interauricular o del tamaño aproximado del vaso aórtico). La fosa oval

presenta una membrana en movimiento hacia AI

15. Se identifi ca en la parte baja del SIV la presencia del septum primum

16. Se identifi ca un SIV íntegro (Doppler color: ausencia de shunt entre los dos

ventrículos)

17. El corte 4 cámaras permite el análisis del tamaño y llenado ventricular a través de

las válvulas AV mediante el Doppler color

AI: aurícula izquierda; AV: aurículo-ventricular; FCF: frecuencia cardíaca fetal; SIV: septo

interventricular; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo

Tabla 5. Evaluación de la salida de la arteria aorta (corte de las 5 cámaras) (Figuras 8-11)

1. La arteria aorta sale del VI y se dirige hacia la derecha

2. Se continúa con el SIV

3. Se cruza con la arteria pulmonar a su salida del VD

4. Su tamaño es similar al de la arteria pulmonar

5. La válvula aórtica es normal (se abre y cierra correctamente. El Doppler color

confi rma fl ujo anterógrado)

6. El corte longitudinal también nos permite evaluar el retorno sistémico

SIV: septo interventricular; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo


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Tabla 7. Evaluación de los grandes vasos (corte de la “V”) (Figura 16)

1. Se identifi can 3 vasos

2. La localización de los 3 vasos es correcta (de derecha a izquierda: VCS, arteria

aorta y arteria pulmonar)

3. Se identifi ca la tráquea a la derecha de la aorta

4. El tamaño de los vasos es correcto (arteria aorta y arteria pulmonar de tamaño similar)

5. La arteria aorta y la arteria pulmonar convergen en forma de “V”

6. Existe fl ujo anterógrado a lo largo de todo el trayecto de las arterias (el Doppler

color confi rma normalidad: fl ujos del mismo color y tamaño en ambas arterias)

VCS: vena cava superior

Tabla 6. Evaluación de la salida de la arteria pulmonar (corte de los 3 vasos) (Figuras 12-15)

1. La arteria pulmonar sale del VD y se dirige de hacia la columna del feto (dirección

antero-posterior)

2. Se cruza con la arteria aorta a su salida del VI

3. Su tamaño es similar al de la arteria aorta

4. La válvula pulmonar es normal (se abre y cierra correctamente. El Doppler color

confi rma un fl ujo anterógrado normal)

5. Se identifi ca la rama pulmonar derecha

6. Se llega al corte de 3 vasos en la sección superior de la arteria pulmonar, la aorta, la

VCS y la tráquea

VCS: vena cava superior; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo

Tabla 8. Causas de fallo cardiaco fetal

1. Arritmias fetales

2. Anemia

3. Insufi ciencia valvular en el contexto de cardiopatía congénita

4. Malformaciones no cardiacas (hernia diafragmática, higroma quístico)

5. Transfusión feto-fetal

6. Fístulas arterio-venosas



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Tabla 9. Factores a tener en cuenta en la evaluación del fallo cardiaco

1. Cardiomegalia (área del corazón/área del tórax) normal: 0,20-0,35; cardiomegalia

moderada: 0,35-0,50; cardiomegalia severa relación > 0,50

2. Fracción de acortamiento. VD/VI FA > 0,28 (FA: diámetro diastólico-diámetro

sistólico / diámetro diastólico normal > 28)

3. Insufi ciencia valvular signifi cativa (tricúspide, mitral, aórtica, pulmonar)

Insufi ciencia tricúspide moderada (> 70 ms de duración)

Insufi ciencia tricúspide severa (holosistólica)

4. Presencia de hidrops (ascitis o derrame pericárdico o pleural) y/o edema

subcutáneo

5. Estudio del Doppler venoso alterado, fl ujo reverso (vena umbilical y ductus venoso)

6. Estudio Doppler arterial en la arteria umbilical alterado

FA: fracción de acortamiento; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo

Cava superior

Cava inferior

Ductus venoso

Vena umbilical

Placenta

Arterias umbilicales

Arco aórtico

Ductus arterioso

Aurícula izquierda

Fosa oval

Figura 1. Circulación fetal.

C

C

C

C

D

It

Ao

AP

AP

VD

VI

VCSTT

AoT AP

AP

Ao

Ao

AI

AD

Est

VCIAo

Hígado

Estómago

Ao

AoVCS

VCS

Figura 2. Examen del corazón fetal. Visión ecocardiográfi ca desde el plano abdominal superior hasta el corte de los tres vasos. Ao: aorta; Ao T: aorta torácica; AP: ar-teria pulmonar; c: columna vertebral; D: ductus arterioso; Est: estómago; It: istmo aórtico; T: tráquea; VCI: vena cava infe-rior; VCS: vena cava superior.


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Dcha.

Izqda.

VU

A P

VCI

Est

Ao

Figura 3. Visión Eco-2D del plano abdomi-nal alto. Se visualiza el estómago y la aorta descendente a la izquierda (Izqda.) y la vena cava inferior más a la derecha (Dcha.).

SIV

VIVT

VD

Es

AO

VM

AI FO

AD

Figura 4. Plano de corte transversal en 4 cámaras apical. Sístole ventricular. AD: au-rícula derecha; AI: aurícula izquierda; Ao: aorta torácica; Es: esófago; FO: fosa oval; SIV: septo interventricular; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

FO

VD

VI

AO

Figura 5. Plano en 4 cámaras. Diástole ven-tricular. Apertura de las válvulas AV con la fo-sa oval (FO) con el fl ap protruyendo hacia la aurícula izquierda.

VI

AIAD

VD

Figura 6. Patrón Doppler color (power Doppler) de entrada.

Ao

VI

VD

AP

Figura 7. Patrón Doppler co-lor de tractos de salida y arte-rias. Izquierda: aórtico; dere-cha: pulmonar.



726

VDVI

Ao

Figura 8. Plano 5 cámaras. Ventrículo izquierdo en continuidad con la aorta.

VCI

Diaf

VI

Ao

VCS

Figura 9. Plano longitudinal. Tracto de sa-lida del ventrículo izquierdo. Sistema de las cavas conectadas a la aurícula derecha. Ao: aorta; Diaf: diafragma; VCI: vena cava infe-rior; VCS: vena cava superior.

VD

VI

Ao

apd

Figura 10. Plano longitudinal. Visión de la aorta conectada al ventrículo izquierdo. Se aprecia la rama derecha de la arteria pulmo-nar por detrás de la aorta. Ao: aorta; apd: rama pulmonar derecha; VD: ventrículo de-recho; VI: ventrículo izquierdo.

Ao

Descendente

Troncos

supraaórticos

Ao

Ascendente

Figura 11. Plano longitudinal. Visión del arco aórtico en toda su extensión: sale más posteriormente a la pulmonar y se reconocen fácilmente los troncos supraaórticos.


727

J. Bartrons

Figura 12. Salida de la arteria pulmonar. Plano longitudinal. Ventrículo derecho, tracto de salida en continuidad con el tronco de la arteria pulmonar.

AP

Ao torácica

VD

Ductus

Figura 13. Plano longitudinal. Visión del arco de ductus arterioso. La arteria pulmonar emerge anteriormente del ven-trículo derecho continuándose con el arco de ductus hacia la aorta torácica.

AP

RPD

RPI

Ao

Figura 14. Plano transversal. Arteria pulmonar anterior que abraza a la aor-ta. AP: arteria pulmonar; RPD: rama pulmonar derecha; RPI: rama pulmonar izquierda.

Figura 15. Plano transversal de 3 vasos (región superior del tórax). Arteria pul-monar anterior y en orden de tamaño li-geramente decreciente, aorta y vena cava superior. Delante se aprecia el timo (Ti) (textura más clara) abrazando los grandes vasos, y a ambos lados, los pulmones (P).



728

AP

Ao

T

D

Its

VCS

AAnterior

Posterior

DerechaIzquierda

DA

B

VCS

T

Ao

Ap

Istmo

aórtico

DAAP

VCS

TIstmo

aórtico

Ao

C

Figura 16. Plano de los 3 vasos y tráquea. Permite visualizar el tronco de la arteria pul-monar (AP), el ductus arterioso (DA), la aorta (Ao), el istmo aórtico (Ist Ao) y la vena cava superior (VCS) a la derecha de la aorta. La tráquea (T) corresponde a la zona más densa y ecogénica en el lado derecho de la aorta.

Figura 17. Visión eco-2D contrastado con el Doppler color de los diferentes planos des-de el plano 4 cámaras, tracto de salida izquierdo-aorta, tracto de salida derecho-arteria pulmonar, plano de los 3 vasos.

S

A

D

Figura 19. Onda de fl ujo normal a nivel del ductus venoso. Patrón bifásico con sístole (S)/diástole (D) y contracción auricular (A).

Figura 18. Flujo umbilical con la onda Doppler de arteria umbilical en la parte superior y la vena umbilical en la parte inferior.


729

J. Bartrons

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D

S

A

B

C

A

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