Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria en cirugía ...

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ev Esp Anestesiol Reanim. 2020;67(8):446---480

www.elsevier.es/redar

Revista Española de Anestesiologíay Reanimación

EVISIÓN

cocardiografía transesofágica intraoperatoria enirugía cardiovascular. Documento de consenso de laociedad Espanola de Anestesiología y ReanimaciónSEDAR) y Sociedad Espanola de Cirugía Cardiovascular

Endovascular (SECCE)�

. Carmona Garcíaa, R. García Fusterb,∗, E. Mateoc, S. Badía Gamarrad,. López Canteroe, E. Gutiérrez Carreterof, M.L. Maestreg, V. Legnameh, G. Fita i,. Vives j, T. Koller Bernhardk, E. Sánchez Pérez l, J. Miralles Bagánm, S. Italianok,. Darias-Delbeyn, J.M. Barrioo, J. Hortalp, J.I. Sáez de Ibarraq y A. Hernándezr

Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario la Fe, Valencia, Espana. Miembro del grupo de trabajo encografía de la Sección de Cuidados Críticos de la SEDAR. Coordinadora del grupo de trabajo en Ecocardiografía, transesofágicantraoperatoria de la SEDARServicio de Cirugía Cardiaca, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Espana. Coordinador del grupo de trabajo encocardiografía, transesofágica intraoperatoria de la SECCEServicio de Anestesiología y Reanimación, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, EspanaServicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Trías y Pujol, Badalona, EspanaServicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario la Fe, Valencia, EspanaServicio de Cirugía Cardiaca, Hospital, Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, EspanaSección Cardiotorácica, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Sant Pau, Barcelona, EspanaServicio de Cirugía Cardiaca, Centro Médico Teknon, Barcelona, EspanaSección Cardiotorácica, Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínic, Barcelona, EspanaEDAIC. PhD. Sección Cardiotorácica, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Dr Josep Trueta de Girona,spana. Representante de Espana en la EACTA. Co-director del grupo de trabajo en Ecografía de la Sección de Cuidados Críticose la SEDAR. Representante del subcomité de Educación de EACTA. Co-director grupo EchoSimSección Cardiotorácica, Servicio de Anestesiología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, EspanaEDAIC. Sección de Cirugía Cardiaca, Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General Universitario Gregorio Maranón,adrid, Espana. Miembro del grupo de trabajo en Ecografía de la Sección de Cuidados Críticos de la SEDARSección Cardiotorácica, Servicio Anestesiología y Reanimación, Hospital Sant Pau, Barcelona, EspanaServicio Anestesiología y Reanimación, Proceso del Paciente, Cardioquirúrgico, Complejo Hospitalario Universitario deanarias, Santa Cruz de Tenerife, EspanaSección Anestesia y Reanimación Cardiovascular, Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General Universitario Gregorioaranón, Madrid, EspanaServicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital General. Universitario Gregorio Maranón, Madrid, Espana

� Este Documento se publica simultáneamente en la revista: Cirardiov. 2020 doi:10.1016/j.circv.2020.03.071.∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (R. Garcíauster).ttps://doi.org/10.1016/j.redar.2020.06.001034-9356/© 2020 Sociedad Espanola de Anestesiologıa, Reanimacion y Terapeutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todosos derechos reservados.

https://doi.org/10.1016/j.redar.2020.06.001

http://www.elsevier.es/redar

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http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2020.03.071

mailto:[email protected]

https://doi.org/10.1016/j.redar.2020.06.001

Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria en cirugía cardiovascular 447

q Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, Espanar Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Grupo Policlínica, Ibiza, Espana. Miembro del grupo de trabajo en Ecografíade la Sección de Cuidados Críticos, de la SEDAR Representante del subcomité de Educación de EACTA, EDAIC, Codirector grupoEchoSim

Recibido el 5 de marzo de 2020; aceptado el 17 de junio de 2020

PALABRAS CLAVECirugíacardiovascular;Ecocardiografíatransesofágica;Intraoperatorio;Monitorizaciónhemodinámica

Resumen La ecocardiografía transesfofágica es una técnica semiinvasiva que permite unaevaluación de la morfología y función cardiaca a tiempo real y que constituye, a día de hoy,un estándar de calidad en las intervenciones de cirugía cardiovascular. Se ha convertido en unaherramienta fundamental tanto de monitorización como de diagnóstico en el perioperatorioque permite la correcta planificación quirúrgica y manejo farmacológico dirigido.

El objetivo de este documento es dar respuesta de forma consensuada y avalada por la eviden-cia científica de cuándo y cómo debe hacerse la ecocardiografía transesfofágica intraoperatoriaen cirugía cardiovascular, qué aplicaciones tiene en el intraoperatorio, quién debe realizarla ycómo debe transmitirse la información obtenida durante el estudio. Los autores han hecho unarevisión sistemática de las guías internacionales, artículos de revisión y ensayos clínicos paradar respuesta a estas preguntas.© 2020 Sociedad Espanola de Anestesiologıa, Reanimacion y Terapeutica del Dolor. Publicadopor Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSCardiovascularsurgery;Transesophagealechocardiography;Intraoperative;Hemodynamicmonitoring

Intraoperative transesophageal echocardiography in cardiovascular surgery.Consensus document from the Spanish Society of Anesthesia and Critical Care(SEDAR) and the Spanish Society of Endovascular and Cardiovascular Surgery (SECCE)

Abstract Transesophageal echocardiography is a semi-invasive technique that allows an eva-luation of cardiac morphology and function in real time and it is a quality standard incardiovascular surgery. It has become a fundamental tool for both monitoring and diagnosis inthe intraoperative period that allows decide the correct surgical planning and pharmacologicalmanagement.

The goal of this document is to answer the questions of when and how the perioperative TEEshould be performed in cardiovascular surgery, what are their applications in the intraoperative,who should perform it and how the information should be transmitted. The authors made asystematic review of international guidelines, review articles and clinical trials to answer byconsensus to these questions.© 2020 Sociedad Espanola de Anestesiologıa, Reanimacion y Terapeutica del Dolor. Publishedby Elsevier Espana, S.L.U. All rights reserved.

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Introducción

El primer uso de ultrasonidos transesofágicos se remonta a1971 con la medida de flujos en el arco aórtico. Posterior-mente, se introduce en 1976 el modo M y en 1977 el modobidimensional (2 D). La época moderna de la ecocardiografíatransesofágica (ETE) comienza en 1982 con la introducción
de sondas flexibles que permiten la orientación en distintosplanos y la obtención de imágenes bidimensionales (2 D) ytridimensionales (3 D). La ETE es una técnica semiinvasiva
pvi

ue permite una evaluación de la morfología y funciónardiaca a tiempo real y que constituye, a día de hoy,n estándar de calidad en las intervenciones de cirugíaardiovascular y que ha demostrado influir favorable-ente en el pronóstico postoperatorio de los pacientes

ntervenidos1,2. Constituye una herramienta fundamentalanto de monitorización como de diagnóstico en el perio-
eratorio que permite la correcta planificación quirúrgica yaloración de la respuesta del sistema cardiovascular a lasntervenciones quirúrgicas y farmacológicas3.

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La difusión de la ETE en los procedimientos quirúrgicosardiovasculares ha hecho que algunas series comuniquenuevos hallazgos en la exploración ecográfica precircula-ión extracorpórea (pre-CEC) en un 6-7,7% de los pacientes,equiriendo modificación del plan quirúrgico hasta en un3,8% de los mismos4---7. Estos hallazgos pueden explicarseor la mejor calidad de imagen de la ETE frente a la eco-rafía transtorácica (ETT) y/o el tiempo transcurrido entrea ETT preoperatoria y la fecha de la cirugía. Estos mismosstudios arrojan en torno a un 6% de hallazgos no esperadososcirculación extracorpórea (post-CEC) requiriendo en laitad de estos pacientes la reentrada en CEC5,8,9. Por otraarte, su utilidad e indicación se está extendiendo a distin-os contextos perioperatorios y a otro tipo de intervencionesomo cirugía torácica, vascular o hepática10,11.

Ante esta situación surge la necesidad por parte de laociedad Espanola de Anestesiología y Reanimación (SEDAR)

Sociedad Espanola de Cirugía Cardiovascular y Endovascu-ar (SECCE) de crear un documento de consenso basado enas guías internacionales y práctica habitual para dar res-uesta a los siguientes interrogantes12: ¿Quién debe realizara ETE durante la cirugía cardiaca?, ¿Está siempre indicado?,Qué contraindicaciones tiene?, ¿Cómo debe hacerse, debeeguirse una sistemática de estudio de ETE en las interven-iones de cirugía cardiaca?, ¿Qué información debe aportarn cada procedimiento?.

El objetivo de este documento es dar respuesta de formaonsensuada y avalada por la evidencia científica de cuándo

cómo debe hacerse la ETE perioperatoria, qué aplicacio-es tiene en el intraoperatorio, quién debe realizarla y cómoebe transmitirse la información obtenida durante el estu-io. Los autores han hecho una revisión sistemática de lasuías internacionales, artículos de revisión y ensayos clínicosara el contenido de este trabajo.

Quién debe realizar la ETE intraoperatoria enirugía cardiovascular? Formación ycreditación

os continuos y rápidos avances en el diagnóstico y trata-iento de los pacientes con enfermedades cardiovasculares

ustifican la necesidad de adquirir una formación específican ETE y su continua actualización de los médicos especia-istas en anestesiología y reanimación y otros especialistasmplicados en el perioperatorio. Un sólido entrenamienton el manejo de la ecocardiografía es actualmente de vitalmportancia en la formación integral del especialista enatología quirúrgica cardiovascular, por lo que se ha dedquirir una amplia formación y experiencia en su utili-ación, iniciándose durante el periodo de formación de laspecialidad.

La acreditación formal en ETE es un estándar paraualquier anestesiólogo cardiaco que trabaje en Canadá,nglaterra, Australia y EE. UU. En Europa, la Sociedad Euro-ea de Anestesia Cardio-Torácica (EACTA) ha puesto enarcha diferentes programas de acreditación societaria,

ntre los que se encuentra el de competencias profesiona-
es, que plantea un modelo de certificación basado en laráctica real del profesional, que reconoce los logros obte-idos a lo largo de su trayectoria y que favorece su desarrollorofesional. Recientemente se ha publicado un documento
e

-

P. Carmona García et al.

e consenso definiendo las competencias a adquirir paraa realización de un programa de formación o fellows-ip en anestesia cardiovascular por parte de la EACTA.ste programa incluye la adquisición de la acreditación enTE de la Asociación Europea de Imagen Cardiovascularunto con la Sociedad Europea de Anestesia Cardio-TorácicaEACVI/EACTA). Dichas sociedades han identificado las com-etencias que debe de tener un profesional y las buenasrácticas que ha de realizar en su puesto de trabajo, asíomo las evidencias y pruebas que permitirán reconocerlas.

recomiendan la obtención de la acreditación oficial en ETEEACVI/EACTA) para la práctica independiente como anes-esiólogo cardiaco en Europa. En el documento se expone:La interpretación y comunicación de hallazgos patológicosediante la ETE es parte integral de la anestesia cardiaca.

or tanto, la Sociedad Europea de Anestesia Cardio-TorácicaEACTA) y los directores de los programas de fellowship con-ideran la adquisición de conocimiento y práctica avanzadan ETE un requisito obligatorio para los fellows en anestesiaardiaca»13,14.

En Espana la SEDAR y su Sección de Anestesiologíaardiovascular, como institución que representa a los anes-esiólogos cardiovasculares en Espana, suscribe las mismasecomendaciones que la EACTA para aumentar la seguridad yalidad de la atención de los pacientes sometidos a cirugíaardiaca. Además de la acreditación, la formación en ETEebe tener continuidad y ser constantemente actualizada.on este objetivo es importante estar en contacto con lasnidades de imagen cardiaca de los servicios de cardiología.a comunicación de forma presencial o remota con los ser-icios de cardiología hospitalaria es primordial como apoyo

para resolver posibles dudas en la toma de decisiones.a toma de decisiones erróneas basada en una incorrectanterpretación de los hallazgos ecocardiográficos puede sererjudicial para el paciente, así como implicar un riesgonadido desde el punto de vista legal para el profesional.

En Espana, por el momento, la capacitación específicaediante programas de formación o fellowship en ecocar-iografía y/o anestesia cardiaca no está extendida, aunqueada vez existen más cursos presenciales, online y rotacio-es específicas en esta área de conocimiento organizadosanto por anestesiólogos como por cardiólogos especialistasn técnicas de imagen.

En conclusión, consideramos que la realización de laTE en el ámbito perioperatorio de la patología quirúrgicaardiaca corresponde al anestesiólogo responsable con for-ación específica en anestesia cardiovascular y ETE para

l ámbito perioperatorio. No obstante, en función de suivel de competencia, formación y experiencia pudiera serecesaria la colaboración de cardiología.

ndicaciones y principales aplicaciones clínicas

as últimas guías publicadas en 2013 y 2014 por la Socie-ad Americana de Ecocardiografía (ASE)1 y la Sociedadmericana de Anestesiólogos Cardiovasculares (SCA) 3 y lasociación Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI)14,15

stablecen que la ETE intraoperatoria se debe realizar en:

Todos los procedimientos de cirugía cardiaca abierta ycirugía de aorta torácica

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Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria en cirugía ca

- Algunas cirugías de revascularización coronaria- Los procedimientos transcatéter intracardiaco: Implante

transcatéter de válvula aórtica (TAVI), clip mitral, cierrede orejuela, cierre de comunicación auricular, implantede asistencia ventricular y de oxigenación por membranaextracorpórea (ECMO)16.

De modo general se recomienda en la actualidad la moni-torización con ETE durante la cirugía cardiovascular en todopaciente sometido a una intervención cardiaca salvo queexista contraindicación.

Aplicaciones generales en cirugía cardiacaconvencional

Valoración en las distintas etapas de la cirugía cardiaca.

Pre-CECAntes de entrar en CEC deben ser valorados los siguientesaspectos:

- Contractilidad global y segmentaria de ambos ventrículos.- Volemia/precarga/gasto cardiaco, presiones arteriales

pulmonares y de llenado del ventrículo (VI).- Valoración anatómica y funcional valvular, y descartar

alteraciones valvulares asociadas y no diagnosticadas pre-viamente.

- Evaluación de la presencia de cortocircuitos izquierda-derecha (foramen oval permeable, comunicación interau-ricular (CIA), comunicación interventricular.

- Valoración de la presencia de trombos, masas, catétereso vegetaciones.

- Estudio del pericardio: derrame o calcificación.- Detección de placas de ateroma en aorta que puedan

condicionar modificación del lugar de canulación o pin-zamiento aórtico.

- Parámetros específicos de la cirugía. Obtención de pará-metros y medidas que sean de utilidad en la estrategiaquirúrgica (anillo aórtico, senos de Valsalva, unión sino-tubular, aorta ascendente, anillo mitral, anillo tricúspide,longitud de velos mitral, grosor septal, etc.).

- Evaluación de la correcta colocación de cánula venosa envena cava inferior y cánula de cardioplejía retrógrada enseno coronario.

- Detección de derrame pleural y atelectasias y consolida-ciones.

- Contractilidad orejuela izquierda.- Comparación con el estudio preoperatorio.

Durante y tras CEC

- Detección de aire intracavitario para guiar las maniobrasde deaireación.

- Evaluación de la precarga para guiar las maniobras dereposición de volumen.

- Evaluación de la función ventricular para guiar el aporte
de fármacos y asistencias mecánicas.
- Detección de nuevas alteraciones de la contractilidad.- Detección de alteraciones valvulares no existentes pre-

CEC.

--

ascular 449

Descartar la presencia de hematoma periaórtico posca-nulación u otras lesiones secundarias a la manipulaciónquirúrgica.

Contractilidad orejuela izquierda Valoración de los resultados quirúrgicos. Evaluación de normoposición del extremo distal del BCIAo. Valoración del pulmón (atelectasias) y pleuras (derrame

pleural). Transesophageal echocardiography lung ultra-sound (TELU).

plicaciones en procedimientos específicos

demás de la información obtenida en la monitorizaciónásica, hay que anadir una valoración específica depen-iendo del tipo de cirugía que se vaya a realizar.

irugía valvular: reparación y recambio Normoinserción y estabilidad de la prótesis. Valoración de los ostia coronarios. Obtención de velocidades y gradientes transprotésicos. Presencia de fugas intra- o periprotésicas. Evaluación de competencia funcional: apertura global y

presencia de insuficiencia residual o estenosis posrepara-ción.

Presencia de obstrucción dinámica en el tracto de salidadel VI con o sin insuficiencia mitral (IM).

Evaluación de CIA residual yatrógena.

irugía de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva Presencia de movimiento sistólico anterior (SAM) residual. Descartar comunicación interventricular residual.

irugía de la aorta -Valoración de puertas de entrada/salida de la disección

y vasos sanguíneos dependientes de luz verdadera/falsa. -Competencia de la válvula aórtica (VAo).

irugía coronaria con y sin CEC Parámetros de monitorización básica y valoración de la

contractilidad global y segmentaria antes y después de larevascularización.

tros procedimientos sin CEC. Colocación de asistencias ventriculares.

Comprobación de la normoposición de las cánulas intra-cardiacas.

Control hemodinámico en el manejo de la asistencia ven-tricular. Información sobre distensión ventricular, falta devolumen o complicaciones trombóticas.

. Extracción transvenosa de electrodos de dispositivos deestimulación cardiaca.

Seguimiento del procedimiento. Diagnóstico precoz de complicaciones: derrame pericár-

dico, rotura cardiaca, insuficiencia tricuspídea.

450

Tabla 1 Contraindicaciones para la inserción del ETE

Absolutas Relativas

Cirugía esofágica reciente Hernia hiatalsintomática

Divertículo esofágico gigante Esofagitis graveEstenosis de esófago Coagulopatía

severaTumor esofágico Varices esofágicasHemorragia intestinal alta Hemorragia

intestinal aestudio

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exploración exhaustiva de estructuras clave en la tomade decisiones quirúrgicas. A continuación se detallan los

. Extirpación de tumores intracardiacos.

. Reparación de aneurismas ventriculares.

. Tromboendarterectomía pulmonar.

. Nuevos procedimientos endovasculares (TAVI, implanteendovascular clip mitral, tricuspídea, cierre de fugasperiprotésicas, cierre de CIA, cierre de orejuelaizquierda)

. Procedimientos vía transapical por toracotomía (TAVI,implante de neocuerdas, cierre de fugas periprotésicas).

eguridad clínica. Contraindicaciones.omplicaciones

a ETE está considerada una técnica semiinvasiva con bajoiesgo de complicaciones. Sin embargo, hay que tener enuenta los tipos de incidencias relacionadas con su uso yos factores predisponentes para poder prevenir su apari-ión. En la visita preanestésica deben ser investigadas lasosibles contraindicaciones al examen con ETE y considera-as conjuntamente con la planificación del acto quirúrgico.as principales contraindicaciones están relacionadas conas patologías de la orofaringe, esófago o estómago. Las con-raindicaciones absolutas y relativas están desglosadas en laabla 1. A pesar de ser considerada una contraindicaciónelativa, a los pacientes con varices esofágicas de grado 1 o, sin episodios recientes de hemorragia, se les puede reali-ar la ETE con seguridad, pero debe valorarse la necesidadeal de los planos transgástricos y evitarse en caso de serrescindibles para minimizar riesgos innecesarios3.

Las complicaciones están relacionadas con el traumairecto de la vía aérea, fundamentalmente durante su intro-ucción y el calentamiento esofágico durante la utilizacióne la ETE que puede provocar ulceración en grado variable.l riesgo de posibles complicaciones térmicas o mecánicasa de tenerse siempre en cuenta y valorar el riesgo benefi-io de su utilización y la información que vamos a obtenere ella. Las complicaciones más frecuentes son: odinofagia0,1%), lesión dental (0,03%), movilización de tubo endotra-ueal (0,03%) y sangrado digestivo alto (0,03-0,08%)17,18. Enlgunos centros se incluye en el consentimiento informadoe anestesia para cirugía cardiaca las complicaciones aso-
iadas a la técnica ecocardiográfica, lo cual consideramosecomendable.
pt


istemática de estudio. Aspectos técnicos

uidados en la introducción de la sonda

e deben extremar las medidas para evitar la extubaciónrotraqueal durante la colocación de la sonda mediante laorrecta fijación del tubo endotraqueal. Es obligatorio colo-ar de manera sistemática el protector bucal de mordida, loue evitará la aparición de algún dano dentario, lingual o dea encía, así como desperfectos en la sonda. Puede apare-er una ligera resistencia a la altura del neumotaponamientoel tubo endotraqueal o de las estructuras glóticas, por loue la inserción debe ser cuidadosa para evitar lesiones yiempre se recomienda la lubricación abundante. Esta difi-ultad de paso a través de hipofaringe se suele resolver cona tracción anterior mandibular manual, con la anteflexióne la sonda y ligera lateralización hacia la izquierda por laisposición del esófago o, en algunas ocasiones, con laringo-copia directa. Conviene aspirar el contenido gástrico antese la inserción de la sonda de ETE para optimizar la imagencográfica, sobre todo a nivel de los planos más profundos.

lanos básicos de estudio

na vez introducida la ETE, el manejo consiste en direccio-arla mediante el avance, retroceso y rotación de la sonda.sí nos encontramos 4 niveles de profundidad medidos desdel arco dentario donde situamos los planos ecocardiográ-cos más utilizados: esófago superior (20-25 cm), esófagoedio (30-40 cm), transgástrico (40-45 cm) y transgástricorofundo (45-50 cm). La distancia teórica de los planoscográficos es aproximada, aunque en la práctica es muyariable. En cada altura se pueden obtener varios planos. Laxtremidad distal de la sonda es flexible y la proximal, que esja, está dotada de 2 mecanismos de control que permitenovimientos de anteflexión y retroflexión del transductor,

sí como desplazamientos laterales. La posición de la extre-idad del transductor se dirige mediante los mandos de

ontrol, considerando la posición de las cámaras cardiacasespecto al esófago, de manera que la dirección del haz deltrasonidos sea la deseada para la identificación de cadastructura cardiaca. Todos estos movimientos, junto con laotación manual de la sonda en sentido horario y antiho-ario, posibilitan la obtención de la mayoría de los cortescocardiográficos.

Las sociedades científicas recomiendan la realización den análisis sistemático que incluye la exploración de las cavi-ades cardiacas, los grandes vasos y las válvulas tanto enstudio bidimensional (2 D), en modo M y en doppler color

espectral, dejando la Eco-3D para evaluadores más expe-imentados. Se han establecido 20 planos de estudio queuedan tipificados respecto a la profundidad de la sondan tubo digestivo en: a) esofágicos superiores, b) esofági-os medios (ME), c) transgástricos (TG), así como respectol plano de imagen (eje corto y largo en referencia al planoransversal y longitudinal del haz de ultrasonidos)1,16,19.

Además, se han anadido 8 planos, para completar la

rincipales planos, su utilidad y su técnica de estudio,eniendo siempre en cuenta que variaciones antropométri-

Ecocardiografía transesofágica

intraoperatoria en

cirugía cardiovascular

451

Tabla 2 Planos medioesofágicos y esofágicos altos o superiores (ME ES)

Planos Angulaciónnivel

Maniobra Estructuras

5 cámaras 0-10◦

ME

Avanzando la sonda enesófago y anteflexiónligera para integrar alTSVI en la imagen de las4 C. Prácticamente elplano aparece solo.

VAoTSVIAI/AD/VD/VISepto IVVTVM (A2A1-P1)

4 cámaras 0-10◦

ME

Avanzar la sonda yoptimizar el ápex del LVmediante ligeraretroflexión.Desaparecerán el TSVI yla VAo

AI/ADSepto IAVDVI: paredes IS + ALSepto IVVM (A3A2-P2P1)VT (v. ant/postseptal)

452

P. Carm

ona G

arcía et

al.

Tabla 2 (Continuación)



Mitral comisural 50-70◦

ME

Desde el 4 C, mantenerla misma posición y laVM en el centro. Rotandoel ángulo del plano50-70◦ hasta quedesaparezca AD y VD.Flexione hacia atrás paraobtener el ápex del VI

AISeno coronarioVIVM (P3-A2-P1)Músculo papilarCuerdas tendinosasA. circunfleja

Valoración mitral(medición anillointercomisural)

2 cámaras 80-100◦

ME

Desde el anterior, totar a80-100◦. Retroflexionarla punta de la sonda paraobtener el verdaderoápex del VI, ajuste laprofundidad para ver elápex entero del VI

AIOISeno coronarioVI (Pared ant e Inf)VM (P3-A3 A2A1)«Cresta cumadínica» quesepara la LAA y el LUPV

Valoración mitral(medición anillo A-P)


intraoperatoria en


453




3 cámaras 120-140◦

ME

Ligera anteflexión yrotación a partir de 120◦.Ajusta la profundidadpara mantener todas lasestructuras del VI en elplano

AI/VITSVITSVDVAoRaíz AoVM (A2-P2)

ME VAo eje largo 120-140◦

ME

Desde el plano anterior,retirando hacia afuerapara centrarse en la raízaórtica

AITSVITSVDVM (A2-P2)VAo y raíz Ao

Valoración protésicaaórtica, medición anillo,diámetro TSVI, UST yresto de raíz aórticaValoración SAM

454

P. Carm

ona G

arcía et

al.




ME AO ASC eje largo 90-110◦

ES

Desde el plano ME VAoeje largo (120◦),retirando la sonda paratraer la arteria pulmonara la vista. Disminuir elángulo del planoligeramente unos 10-20◦

para que la paredaórtica quede simétrica

Ao Asc media (eje largo)AP derecha

Valoración aneurismas ycanulación anterógrada

ME AO ASC eje corto 0-30◦

ES

Desde ME VAo eje corto oeje largo, retirar lasonda (aorta ascendenteeje corto), rotando elángulo del plano a 0◦

Ao Asc media (eje corto)AP bifurcándoseCava superior


intraoperatoria en


455




ME VAo eje corto 20-40◦

MELigera anteflexión de lasonda la VAo aparece enel centro de la pantallaen eje plano transverso

Válvula aórtica y velos,válvula tricúspideAD, AI y VDTabique IAVálvula pulmonarTroncos coronarios

ME tracto de entrada y salida VD 60-75◦ Desde el plano VAo ejecorto avanzamos hastaaproximadamente 70◦ yse desplegara el tractode entrada y salida delVD

AI, AD, VAo, Valtricúspide (veloanterior/septal yposterior), Val pulmonary tracto de entrada ysalida del VD

456

P. Carm

ona G

arcía et

al.




BICAVA modificado 50-70◦

ME

Desde el plano bicava,incrementar el ángulo a120◦ rotando la sonda ala derecha en sentidohorario. Intentar centrarla VT en el plano.

AD/VDVTS epto IA (medio)Cava inferior y superiorSeno coronario

Valoración funcional VT,flujo y estimación PsAP

Bicava 90-110◦

ME

Desde el ME 2 C (90◦)rotando sentido horario(hacia la derecha)Cambie el ángulo o rotela sonda ligeramentepara proyectarsimultáneamente tantola IVC (izquierda) comola SVC (derecha)

AIADSepto IACavasOrejuela DVálvula de Eustaquio(EV) (en el limite de laIVC/AD)Cresta terminal (CT) (enel limite de la SVC/AD)


intraoperatoria en


457




ES VVPP90-110◦

ES

Retirando hacia ES, girara la D para VVPPderechas y a la inversapara las Izquierdas

VVPPArteria pulmonar (ejecorto)Medición de flujos ydrenajes anómalos

ME orejuela Izquierda 90-110◦

ME

Desde plano ME 2 C (90◦)identificar la VM y rotarla sonda a la izquierdadisminuyendo laprofundidad. Identificarla OI en eje largo yretirar la sonda paraexplorar la VPSI

OIVPSI (flujo reverso,velocidad..)Valorar AAAValorar severidad de IMmediante flujo reversoOI

458

P. Carm

ona G

arcía et

al.

Tabla 3 Planos transgástricos



TG basal eje corto 0-20◦

TG

Avance al estómago yanteflexión hasta que sevisualice VI y VM conambos velos lo mássimétricos que seaposible

VI basalVD basalVM (eje corto)(VT eje corto)

Complementarvaloración VM yalteraciones de lacontractilidad.

TG medio eje corto 0-20◦

TG

Avanzando enprofundidad desde planoanteriorCentrando el VImediante el giro de lasonda hacia derecha oizquierda. Sevisualizarán ambosmúsculos papilares

VIMúsculos papilaresVDValoración dealteracionessegmentarias de lacontractildad


intraoperatoria en


459




TG vena hepática 0-20◦

TG

Desde el estómago,rotando a la derecha,localizar el hígado eidentificar VCI. Usarcolor con un límite deNyquist bajo paraidentificar flujo.Retirando la sonda, severá la VCI drenando enAD y angulando a 40◦ lavena hepática drenandoen VCI

VCI (posición cánula,variación respiratoria,trombo o masaintravascular)

Valorar IT severas(inversión componentesistólico)

TG VT basal 0-20◦

TG

Buscando el TG basal,anteflexión y rotaciónligera derecha paracentrar el VD, y ajustarel ángulo entre 0-30◦

para focalizar la VT

VI (medio)VD (medio)TSVDVTVP

460

P. Carm

ona G

arcía et

al.




TG VD entrada-salida0-40◦

TG

Desde el estómago,buscar el TG basal ejecorto y rotar la sonda ala derecha conlateroflexión derecha yangulación 0-40◦

ADVTVDTSVDVPAP proximalValorar flujos doppler

TG profundo 5C 0-20◦

TG

Lateroflexión izquierda,avance y anteflexiónabrazando la mucosagástrica hasta que elápex del VI se vea en loalto de la pantalla. Unaexcesiva anteflexiónobtiene una imagen delplano superior a travésde la base del corazón

VI y VD (parcial)Septo IVTSVIVAo y raíz AoVMAI

Valorar ITV del TSVIValorar leaks, CIV, FEVI


intraoperatoria en


461




TG 2 C eje largo 90-110◦

TG

Desde el TG medial ejecorto, rotando eltransductor a 90-100◦,con la anteflexiónsuficiente para que sevisualice el VI enhorizontal

VIAIVMOrejuela izquierda

Complementarvaloración VM

TG VD entrada 90-110◦

TG

Desde la vista medial TG(0◦) gire la sonda ensentido horario parasituar el VD en el centroRote el ángulo del planohasta los 90◦

Anteflexionar hasta queel VD quede horizontal

VDADVT

Complementarvaloración de VT

462

P. Carm

ona G

arcía et

al.




TG eje largo120-140◦

TG

Desde TG 2 cámaras(90◦), rotando enantihorario y angulandoa 110-120◦

La VAo se visualizará enel lado derecho de lapantalla, ajustando laprofundidad

VITSVIVAoVMRaíz aorticaVD (parcial)

(Equivalente al planoparaesternal de ETT)

Planos Ao DESC eje corto 0-10◦

TG-ME

Sin flexiónRotación hacia posteriorgirando la sonda hacia laizquierda. Posicionar laAo en el medio de lapantalla y disminuir laprofundidad a 5 cm

Ao descTórax izquierdaÁcigos hemiácigos

Valorar patología Aorta


intraoperatoria en


463




Ao DESC eje largo 90-100◦

TG-ME

Posición igual a previapero angulando eltransductor

Ao descTórax izquierdo

Valorar Derramespleurales izq y patologíaaórtica.

ES arco Ao eje largo 0-10◦

ES

Desde la vista ME de laaorta descendente (0◦)Retirando la sonda hastaque la aorta cambie aforma ovaladaGire la sondaligeramente hacia laderecha

Arco AoV innominadaMediastino

Valorar arco Ao

464

P. Carm

ona G

arcía et

al.




ES arco Ao eje corto 70-90◦

TG-ME

Desde el plano ES delarco aórtico, rotar elángulo del plano hastalos 60-90◦

Traer la válvulapulmonar y la arteriapulmonar a la vista

Arco AoV. innominadaA. pulmonarVálvula pulmonarMediastino


intraoperatoria en


465

Tabla 4 Planos grandes vasos



Ao DESC eje corto 0-10◦

TG-ME

Sin flexiónRotación hacia posteriorgirando la sonda hacia laizquierda. Poner la Ao enel medio de la pantalla ydisminuir la profundidada 5 cm

Ao descTórax izquierdoÁcigos hemiácigos

Valorar patología aorta

Ao DESC eje largo 90-100◦

TG-ME

Posición igual a previapero angulando eltransductor

Ao descTórax izquierdo

Valorar derramespleurales izquierdos ypatología aórtica

466

P. Carm

ona G

arcía et

al.




ES arco Ao Eje largo 0-10◦

ES

Desde la vista ME de laaorta descendente (0◦)Retirando la sonda hastaque la aorta cambie aforma ovaladaGire la sondaligeramente hacia laderecha

Arco AoV innominadaMediastino

Valorar arco Ao

ES arco Ao eje corto 70-90◦

TG-ME

Desde el plano ES delarco aórtico, rotar elángulo del plano hastalos 60-90◦.Traer la válvulapulmonar y la arteriapulmonar a la vista

Arco AoV. innominadaA. pulmonarVálvula pulmonarMediastino

AAA: arteria aorta ascendente; AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; AP: arteria pulmonar; CIV: comunicación interventricular; CT: cresta terminal; ES: esofágico superior;FEVI: fracción eyección ventrículo izquierdo; IAo: insuficiencia aórtica; IV: interventricular; ME: medioesofágico; OI: orejuela Izquierda; PsAP: presión sístólica de arteria pulmonar;TG:transgástrico; TIA: tabique interauricular; TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; UST: unión sinotubular; VAo: válvula aórtica;VCI: vena cava inferior; VCS: vena cava superior; VD: ventrículo derecho; VE: válvula Eustaquio; VI: ventrículo izquierdo; VM: válvula mitral; VP: válvula pulmonar; VPSI: Vena pulmonarsuperior izquierda; VPSD: Vena pulmonar superior derecha; VT: válvula tricúspide; VVPP: venas pulmonares.Tablas 2, 3 y 4: adaptado con autorización: http://pie.med.utoronto.ca/TEE/index.htm

http://pie.med.utoronto.ca/TEE/index.htm

rdiov

dVelpyr

-

-

-

-

-

Vs

-

-

-

-


cas o circunstancias clínicas de cada paciente pueden variarligeramente el grado de angulación del transductor o deflexión de la sonda para conseguir el plano que permitala valoración más idónea (tablas 2, 3 y 4). Se recomiendaen la medida de lo posible una exploración sistematizadacon todos los planos y colocación de monitor de electro-cardiograma continuo. Como estándar de calidad asistencialse recomienda, siempre que sea posible, realizar la graba-ción de las imágenes para su revisión facilitando la docenciay el aprendizaje así como la calidad asistencial. Esto per-mitiría comparar con exploraciones previas y posterioresdel mismo paciente analizando los diversos momentos dela intervención y comprendiendo los cambios clínicos evolu-tivos durante el postoperatorio.

Exploración ecográfica de las estructuras cardiacas:Válvula mitral. La exploración ecográfica de la válvulamitral se realiza como parte de la del aparato valvularmitral, compuesto por el anillo mitral, los velos (anteriory posterior), las cuerdas tendinosas y los músculos papilaresdel VI. Los velos anteriores y posteriores se han dividido deacuerdo a la clasificación de Carpentier en segmentos A1,A2, A3 y P1, P2, P 3 respectivamente siendo A1 y P1 los másanteriores.

Se debe analizar y describir las características anató-micas del aparato valvular, identificar la lesión o lesiones,determinar el mecanismo causante y el grado de insuficien-cia (tabla 5).

La válvula mitral se explora en los siguientes planos:

- Plano medioesofágico 4 cámaras. Nos permitirá la eva-luación del velo anterior y posterior (A3-A2 y P2-P1), elpunto de coaptación de ambos, exploración de las cuerdastendinosas y músculos papilares. En este plano podemosmedir el área y altura de tenting en los casos de IMisquémica o funcional así como la identificación de prolap-sos. Mediante doppler color y doppler espectral podemosanalizar los flujos entrantes y regurgitantes así como elgradiente valvular.

- Plano medioesofágico 5 cámaras. Observamos el TSVI y laválvula mitral con los festones A1-A2 y P1-P2.

- Plano medioesofágico 2 cámaras. Nos permite la iden-tificación de los distintos festones del velo anterior yposterior

- Plano medioesofágico bicomisural. Nos permite identificarlos festones P1-A2-P3 desde la derecha hacia la izquierda.

- Plano medioesofágico eje largo. Nos permite identificarlos festones P2-A2. En este plano se puede medir la longi-tud de A2 para la estimación del anillo mitral. La medicióndel anillo mitral se realiza en este plano desde la inser-ción del velo posterior hasta la base de la VAo en sístole.Diámetros superiores a 40 mm indican dilatación.

- Plano transgástrico 0◦ plano basal.- Plano transgástrico eje largo 2 cámaras.

La exploración de la válvula mitral debe incluir la eva-
luación de la función biventricular, válvula tricúspide (VT)morfológica y funcionalmente, así como la estimación depresiones sistólicas pulmonares. Los mecanismos de la regur-gitación se muestran en tabla 5.
Vd

ascular 467

La identificación de masas intraauriculares es indicacióne su extracción en la cirugía mitral.álvula aórtica. La VAo es parte de la raíz aórtica que sextiende desde el anillo de la VAo hasta la unión sinotubu-ar, con los senos de Valsalva entre ambas estructuras. Laatología puede afectar a cualquiera de estos componentes

al tracto de salida del VI. El examen de la raíz y la VAo seealiza en los siguientes planos:

Plano medioesofágico VAo eje corto. Permite analizar laanatomía de los 3 velos valvulares y la salida del troncocoronario izquierdo y menos frecuentemente la del troncocoronario derecho en una posición algo más superior.

Plano medioesofágico VAo eje largo. Permite analizar elsepto interventricular, TSVI, la raíz aórtica (incluye ani-llo, válvula, senos de Valsalva y unión senotubular) y aortaascendente. En este plano la exploración con dopplercolor permite analizar flujos regurgitante o turbulentos,dirección y severidad. Podemos realizar mediciones detodos los elementos implicados y determinar movilidad delos velos y la relación entre ellos para determinar prolap-sos o restricciones. El diámetro del TSVI se mide 5 mm pordebajo del anillo aórtico.

Plano transgástrico profundo 5 cámaras. Este plano per-mite la evaluación de la VAo mediante doppler color ymediante doppler espectral dado que la imagen está ali-neada con el flujo sanguíneo y podremos medir gradientesvalvulares y volumen sistólico eyectado latido a latido.

Plano transgástrico eje largo. En este plano podremosestar alineados con el flujo para medición de velocidades.

Evaluación de aorta ascendente mediante planos de gran-des vasos y ME VAo eje largo. La exploración con dopplercolor nos permitirá la identificación de flujos anómalos ycaracterización de patología tal como: disección de aorta,hematomas intramurales, placas complejas ateromatosas.

álvula tricúspide. El examen de la VT se realiza en losiguientes planos:

Plano medioesofágico 4 cámaras. Desde este plano enocasiones es necesario avanzar ligeramente y anteflexio-nar la sonda para una correcta visión de la VT. A nivelinfradiafragmático es la localización recomendada parala medición del diámetro del anillo tricuspídeo. En esteplano se observa el velo anterior o posterior y a la derechael velo septal de la misma.

En plano bicava también se puede obtener una visión dela VT así como mediante doppler color identificar flujosregurgitantes o estenóticos. En caso de flujos regurgitan-tes mediante doppler espectral estaremos alineados con elflujo para la valoración cualitativa y estimación de presiónsistólica pulmonar.

En el plano ME tracto de entrada y salida del VD tambiénse puede observar la VT con la identificación de sus velos,anterior/septal y posterior.

En planos transgástricos, TG entrada VD y TG eje corto dela VT podremos analizar la anatomía y movilidad de sus 3
velos.
álvula pulmonar. La evaluación ecográfica mediante ETEe la VP es difícil. Se realiza en los siguientes planos:

468 P. Carmona García et al.

Tabla 5 Mecanismo de insuficiencia mitral

Tipo I Tipo II Tipo III

Velos con movilidad conservaday/o anillos dilatadosEj: Endocarditis, perforaciónde velo mitral, dilataciónanular en AI dilatadas

Velos con excesiva movilidadEj: Enfermedad de Barlow,deficiencia fibroelástica

Velos con movilidad reducida3 A: Fusión y calcificación delaparato subvalvular. Ej:Enfermedad reumática3 B: Velos con movilidadreducida por dilataciónventricular simétrica3 C: Velos con movilidad

-

-

-

VcEdrudvd

v

----

-

lcd

tdacp

Ad

dafddvcdecLdmUc

q

-

-

--

-

Vacf

n

-

---

-

Plano medioesofágico tracto de entrada y salida VD. Eneste plano se evalúa el tracto de salida del VD así comolos velos de la válvula pulmonar.

Plano transgástrico tracto de entrada y salida del ventrí-culo derecho (VD).

Plano ME Aorta ascendente eje corte y eje largo y planoesofágico alto arco aórtico eje corto. En estos planos laválvula pulmonar y salida del tronco de la arteria pulmo-nar pueden observarse, aunque son estructuras difíciles deidentificar. Una vez identificadas, la alineación con el flujosuele ser favorable y, por tanto, realizarse la medición develocidades.

entrículo izquierdo. La evaluación de la morfología y fun-ión del VI es una parte importante en el intraoperatorio.l grado de disfunción ventricular, además de ser un pre-ictor de resultados clínicos, ayuda a la estratificación deliesgo y de las intervenciones terapéuticas. La ETE permitena valoración de la función global y segmentaria a travésel análisis del engrosamiento de los segmentos, tamanos yolúmenes ventriculares20. Es recomendable la realizacióne estudios cuantitativos y cualitativos de la función del VI.

La valoración del VI se realiza mediante las siguientesistas:

Plano medioesofágico 4 cámaras. Plano medioesofágico 2 cámaras. Plano medioesofágico 3 cámaras. Plano transgástrico eje corto: En este plano a nivel medial

podemos visualizar los segmentos irrigados por los 3 vasosprincipales.

Plano transgástrico eje largo.

Se recomienda la inspección de todos los segmentos enos planos indicados para la detección de alteraciones de laontractilidad segmentaria con una correcta visualizaciónel endocardio y evitando el acortamiento del ápex.

Los métodos utilizados más frecuentemente para cuan-ificar la función sistólica son la estimación de la fraccióne eyección mediante el método de Simpson, fracción decortamiento, fracción de cambio de área y métodos queuantifican la velocidad tisular del miocardio mediante dop-
ler tisular.
En 2016 la Sociedad Americana de Ecocardiografía y lasociación Europea de Imagen Cardiovascular crearon unocumento de consenso para la evaluación de la función

-

m

reducida de forma asimétrica

iastólica que simplificó esta valoración, proporcionandolgoritmos que hacían que la valoración intraoperatoriauese más simple y a la vez más eficiente21, recomen-ando que el estudio de la función diastólica del VI seebería utilizar para identificar aquellos pacientes con ele-adas presiones de llenado22. Estos algoritmos ofrecen unaombinación óptima de índices para clasificar la funcióniastólica y se basan en la determinación de parámetroscocardiográficos en 2 grupos de pacientes: los pacienteson FEVI conservada y los pacientes con FEVI deprimida.a disfunción diastólica se ha observado como predictore incremento de la mortalidad perioperatoria, ventilaciónecánica prolongada e incremento de la estancia en laCI independientemente de la función sistólica tras cirugíaardiaca23.

Los parámetros ecocardiográficos de función diastólicaue se utilizan en la actualidad son:

Doppler pulsado del flujo transmitral, registrado en el VI,en el punto de apertura de las valvas mitrales: velocidadde las ondas E y A.

Doppler tisular del anillo mitral: velocidad de excursióndel anillo mitral (e’).

Doppler pulsado de las venas pulmonares: patrón de flujo. Doppler del flujo transtricuspídeo: velocidad del jet de

regurgitación tricuspídea Volumen indexado de la aurícula izquierda (mL/m2)

entrículo derecho. La forma triangular e irregular del VDsí como la trabeculación de su interior con escasa defini-ión del endocardio hace que su evaluación morfológica yuncional sea difícil mediante ecografía.

La evaluación del mismo se realiza en los siguientes pla-os:

Plano medioesofágico 4 cámaras. Se visualiza la paredlibre del VD.

Plano medioesofágico tracto de entrada y salida del VD. Plano medioesofágico bicava. Plano transgástrico eje corto y largo enfocado sobre VD

donde se puede observar el VD, VT y aparato subvalvular. Plano transgástrico profundo tracto de entrada del VD.
Plano transgástrico profundo focalizado en VD
La evaluación de la función sistólica se realiza medianteedidas cuantitativas de función global sistólica como el

rdiov

•

•

•

•

ML


cambio fraccional de área (FAC), y acortamiento longitudi-nal como la excursión sistólica del anillo tricuspídeo (TAPSE)y la medición de la velocidad sistólica mediante doppler tisu-lar del anillo tricuspídeo (S). Es importante resenar que lacuantificación de TAPSE y Stras CEC no son valorables paracuantificar la función global del VD24,25.

La evaluación de los diámetros ventriculares derechos, elmovimiento del septo y la posición del ápex son indicadoresindirectos de la función del VD en el intraoperatorio trassalida de CEC.

Parámetros de estudio

Utilidad durante el periodo previo a la circulaciónextracorpóreaConfirmación de la patología programada para tratar ydetección de otras alteraciones. Un examen ecocardiográ-fico adecuado pre-CEC o preintervención permite validarla indicación preoperatoria de cirugía y detectar hallazgosnuevos subsidiarios de intervención.

En función del tipo de cirugía remarcamos las siguientesconsideraciones:

• En la ETE pre-CEC, además de encontrar nuevos hallazgospatológicos que puedan generar un cambio en la indi-cación programada, se deben explorar alteraciones queobligan al cirujano a modificar su práctica habitual: la pre-sencia de una insuficiencia aórtica (IAo) mayor de ligerapuede dificultar la protección miocárdica mediante laadministración de cardioplejía anterógrada, requiriendootras estrategias como la administración retrógrada através del seno coronario26. La identificación de hiper-trofia concéntrica o excéntrica y de la función sistólica ydiastólica basal resulta imprescindible para predecir difi-cultades en la salida post-CEC y optimizar el tratamientofarmacológico y protección miocárdica mediante la car-dioplejía.

• El dano neurológico es una de las complicaciones másimportantes tras la cirugía cardiaca. Su etiología es multi-factorial y la ETE tiene un papel esencial en la detecciónde las placas ateromatosas aórticas, ya que es más sen-sible que la palpación de la aorta27,28. La presencia deplacas importantes con elementos móviles puede deter-minar un cambio de la estrategia quirúrgica, modificar ellugar de colocación de la cánula aórtica y pinzamientoaórtico, la utilización de cánulas arteriales con filtrosde protección e incluso la realización de la cirugía sinCEC o sin pinzamiento, en el caso de que el procedi-miento lo permita. Una de las limitaciones de la ETE esla limitada visualización de la porción distal de la aortaascendente y la región proximal del arco aórtico debidoa la interposición de la tráquea y del bronquio principalizquierdo29. La presencia de placas significativas a nivelde aorta descendente pueden determinar la contraindica-ción de implantación de BCIAo o establecimiento de CECvía periférica.

• Valvulopatía mitral. La corroboración del mecanismo de
IM así como la determinación de los festones afecta-dos es fundamental. La cuantificación de la IM por ETEpre-CEC se correlaciona en gran medida con el estudiotranstorácico (ETT) preoperatorio cuando el mecanismo
c

-

ascular 469

de la lesión es una rotura de cuerda tendinosa o de mús-culo papilar, pero esta concordancia es menor cuando elmecanismo predominante de la lesión es degenerativo ofuncional. Las condiciones hemodinámicas asociadas a laanestesia general determinan una infraestimación de laIM, particularmente en pacientes con IM isquémica quees necesario tener en cuenta en nuestra exploración30,31

(fig. 1). La administración de volumen y vasoconstrictores(fenilefrina o efedrina) permite restaurar las condicio-nes fisiológicas y realizar una adecuada valoración de laseveridad y del mecanismo que la origina.

Valvulopatía aórtica. En los pacientes con estenosis aór-tica severa el diagnóstico se confirmará mediante elanálisis de la válvula con ecocardiografía 2 D en un planomedioesofágico eje corto y estimación de gradientes enplanos transgástricos. En el plano medioesofágico ejelargo de la VAo se obtendrá información sobre el TSVI,la VAo y la raíz de la aorta y permitirá diferenciar lapatología valvular de la supra- y subvalvular, descartandorodetes subaórticos e hipertrofia septal que puedan condi-cionar gradientes subaórticos y ser subsidiarios de cirugíaen el mismo procedimiento. La cuantificación de la IAopor ETE pre-CEC concuerda de forma parcial con el ETTpreoperatorio pero es muy fiable la valoración del meca-nismo de la IAo mediante la valoración de la movilidad delos velos y la dirección del chorro de regurgitación32,33. Ladeterminación de prolapsos, fenestraciones, asimetría delas comisuras, distribución del calcio son variables impor-tantes para predecir la reparabilidad de la VAo34.

En la cirugía de aneurisma de aorta ascendente, la ETEpre-CEC confirma la dilatación de la aorta en el planomedioesofágico eje largo y la asociación o no de IAo asícomo la determinación de las medidas del anillo, senosde Valsalva y unión senotubular35. En las disecciones aór-ticas tipo A nos permite identificar el flap intimal, elsitio de entrada, diferenciar la luz verdadera de la falsay la detección de trombo intramural. También debenevaluarse las complicaciones asociadas a la diseccióncomo derrame pericárdico que puede condicionar tapo-namiento; la presencia y severidad de IAo y alteracionesde la contractilidad segmentaria por afectación de unaarteria coronaria36.

En la cirugía mínimamente invasiva la asistencia medianteETE para la correcta colocación de las cánulas venosas envena cava inferior y superior mediante la visualización deguías y cánulas en plano medioesofágico bicava resultade gran ayuda. La visualización de la guía en aorta des-cendente confirma la correcta introducción de la cánulaarterial en arteria femoral37,38.

La detección de trombos en orejuela izquierda podríadeterminar su extracción si la cirugía implica apertura decavidades o incluso el cierre de orejuela en pacientes confactores de riesgo, aunque su indicación sistemática escontrovertida39.

ediciones ecográficas de utilidad intraoperatoria pre-CEC.as mediciones ecográficas recomendadas según el tipo de
irugía son las siguientes:
En la cirugía reparadora mitral, deberán hacerse lassiguientes mediciones: longitud de velo mitral anterior


insuficiencia mitral funcional y degenerativa.

-

-

-

-

UeEavfUdtvdiqt

Figura 2 Plano medioesofágico VAo eje corto modificado enel que se observa en AI una burbuja de gran tamano. La ETEayuda a orientar el purgado de aire.

Tabla 6 Diagnóstico etiológico de disfunción ventriculartras CEC

- Miocardio aturdido tras tiempo de pinzamiento aórticoprolongado

- Preservación miocárdica subóptima de VD y/o VI- Revascularización coronaria incompleta- Afectación mecánica de injertos coronarios

sftl

Figura 1 Parámetros que describen la

(A2) en un plano medioesofágico eje largo, que se corre-laciona con el tamano del anillo a implantar40.

En la IM isquémica la medida de la altura y del área de«tenting» y la longitud del anillo ayuda a predecir el éxitode la reparación41.

La determinación de predictores de fracaso de repara-ción mitral y complicaciones con el SAM con obstruccióndel TSVI es esencial. Tales medidas son: la distanciasepto-punto de coaptación (predictor de riesgo cuandomide < 2,5 cm), longitud de velo posterior (en plano ME5 cámaras eje largo > 1,5 cm) y relación de longitud veloA/P < 1,4 cm, hipertrofia septal (> 1,5) con cavidad ventri-cular pequena (diámetro < 4,5 cm)42.

El diámetro del anillo tricúspide en telediástole, en unplano medioesofágico 0◦ 4 cámaras a nivel infradiafragmá-tico, cuando es mayor de 40 mm o 21 mm/m2 está indicadala reparación tricúspide a pesar de que no esté presenteuna insuficiencia significativa43.

La medición del anillo aórtico en un plano medioesofágicoeje largo se correlaciona aceptablemente con las dimen-siones anatómicas44.

tilidad en el periodo posterior a la circulaciónxtracorpórea (post-CEC)l papel del ETE específicamente tras la salida de CEC ynte pacientes con inestabilidad hemodinámica resulta deital importancia para diagnosticar las causas y tratarlas deorma dirigida.tilidad en el shock postcardiotomía. La evaluación hemo-inámica mediante la ETE nos va a proporcionar informaciónanto de la etiología de la inestabilidad hemodinámica (hipo-olemia, depresión miocárdica, disfunción valvular), como
e la orientación terapéutica (carga de volumen, uso denotrópicos o vasoconstrictores, nuevo bypass o correcciónuirúrgica de un defecto protésico o una reparación subóp-ima) como de la respuesta al tratamiento45 (fig. 2).
b

st

- Embolismo aéreo

Muchos de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca pre-entan disfunción ventricular previa a la cirugía y otros conunción ventricular normal pueden presentan alteracionesransitorias o permanentes tras el procedimiento, por lo quea valoración de la función sistólica y diastólica biventricularasal es un aspecto fundamental.

La aparición de disfunción ventricular de novo tras laalida de CEC, tanto izquierda como derecha, obliga a plan-earse los distintos diagnósticos (tabla 6).


Tabla 7 Diagnóstico diferencial etiológico de aparición denuevas alteraciones de la contractilidad segmentaria trasCEC

- Espasmo coronario- Embolismo aéreo- Anastomosis coronarias estenóticas- Obstrucción mecánica de injertos- Obstrucción mecánica de arteria circunfleja en cirugía

mitral- Oclusión de vasos coronarios por movilización de material

embolígeno

Figura 3 Plano transgástrico eje corto. Se observa VI con

-

Figura 4 Plano transgástrico eje corto. VI de grandes dimen-siones telediastólicas y telesistólicas.

FV

--

--

--◦

◦•

tctvlepd

lh

severa hipertrofia y con signos de obliteración de la cavidadintraventricular, imagen típica de ‘‘kissing walls’’ (beso de lasparedes).

Si la disfunción ventricular se acompana de alteracionesde la contractilidad segmentaria o aparecen nuevos defectossin disfunción sistólica marcada es necesario plantearse lossiguientes diagnósticos (tabla 7):

Cerrada la cardiotomía, el purgado de aire intracardiacoes importante para evitar embolias coronarias que pue-den ser la causa de disfunciones ventriculares transitorias,alteraciones de la contractilidad segmentaria y cuadros desevera inestabilidad hemodinámica (fig. 3).

Ante disfunciones graves ventriculares sin respuesta ade-cuada a fármacos inotrópicos será necesario el uso dedispositivos mecánicos como el BCIAo o asistencias mecáni-cas ventriculares (ej.: ECMO). En estos casos, la ETE permitela colocación guiada de las cánulas y confirma el correctofuncionamiento del dispositivo. Los planos adecuados sonel plano medioesofágico de aorta descendente que permitecomprobar la correcta colocación del BCIAo a unos centíme-tros por debajo de la salida de la subclavia izquierda46.Consideraciones especiales sobre la valoración de la vole-mia. La ETE es un excelente método para valorar el estadode la volemia intraoperatoriamente47. Una de las causasfrecuentes de inestabilidad tras salida de CEC es la deple-ción de volumen. Los principales parámetros para valorar lavolemia mediante ETE son las siguientes47,48:

• Índices estáticos de valoración de la volemia:
-- Reducción de los diámetros y áreas del VI: Existe una
buena correlación lineal entre los cambios en la superficietelediastólica del VI (STDVI) (en el eje corto transgástricomediopapilar) y cambios en el volumen sistólico en casos

-

-

igura 5 Plano transgástrico eje corto sobre AD y entrada deCI en la misma. Se observa el colapso respiratorio de VCI.

de hipovolemia, incluso en pacientes con baja fracción deeyección49.

- VI de contractilidad vigorosa, que junto con la reduc-ción de la superficie telesistólica da la imagen típica de«kissing walls o kissing paps» (obliteración de la cavidad,con paredes que se tocan). La hipovolemia puede dar lafalsa impresión de hipertrofia ventricular (figs. 4 y 5).

- Gran oscilación del tabique interauricular durante los 2tiempos respiratorios50.

- Medidas indirectas de presión elevada en AI51: Onda E (patrón transmitral) < 60 cm/s se correlaciona con

presiones telediastólicas bajas. Relación E/E’ > 15 se correlaciona con PTDVI > 15 mmHg. Índices dinámicos de indicación de respuesta a fluidos.

Los parámetros de precarga dinámicos de repuesta posi-iva a fluidos son variables que se basan en la interacciónardiopulmonar provocada por la ventilación mecánica con-rolada y permiten predecir si la administración de volumena a aumentar el gasto cardiaco52. Estos parámetros durantea cirugía con esternotomía abierta no son valorables pero sín el postoperatorio. Es necesario tener en cuenta que losarámetros propuestos tampoco son fiables en situacionese disfunción severa del VD.

Los índices más utilizados son el tamano y la colapsabi-idad de la cava inferior (planos transgástricos orientadosacia el VD y VCI)53(fig. 6):

-- Índice de colapsabilidad de la VCI: Dmáx-Dmín/Dmáx100 > 36%

-- Variación de la VCI: Dmáx-Dmín/Dmedio × 100 > 12%


Figura 6 Doppler espectral pulsado a nivel de TSVI. Se puedeobservar la variabilidad durante los movimientos respiratoriosdel volumen sistólico a través de la VAo.

Figura 7 Plano intragástrico 0◦ dirigido hacia hemitórax dere-cp

-

-

-

-

mvvva

recdg(s

Figura 8 Plano medioesofágico 0 ◦ cuatro cámaras. Se observaa nivel de AI derrame pericárdico con compresión de la paredlateral de la misma.

Figura 9 Plano medioesofágico VAo eje largo. Se observa enpm

acsm(cccyrdcgt

gcii

scpd

ho. Se observa derrame pleural con atelectasia pasiva deulmón derecho.

-- Índice de distensibilidad VCI: Dmáx-Dmín/Dmín × 100 > 18%

-- Vena cava superior (en el plano bicava o de aorta ascen-dente eje largo)

-- Índice de colapsabilidad VCS: Dmáx-Dmín/Dmáx × 100 > 36%

-- Variabilidad flujo aórtico. Mediante la medición de la inte-gral velocidad tiempo (ITV) con doppler pulsado en el TSVIy el diámetro del mismo estimaremos el gasto cardiaco(GC = VS (ITVtsvi × diámetro tsvi) × FC).

La variabilidad respiratoria del mismo calculadaediante la siguiente fórmula: [�Vmáx flujo aórtico = Pico

elocidad ITV mayor-Pico velocidad ITV menor]/[(Picoelocidad ITV mayor + Pico velocidad ITV menor)/2]. Si estaariabilidad es > 12% es indicativo de respuesta positiva a ladministración de volumen54(fig. 7).

En ocasiones la inestabilidad hemodinámica se caracte-iza por hipotensión marcada sin disfunción ventricular. Enstos casos es necesario descartar un sangrado no eviden-iado en el campo quirúrgico y evaluar la cavidad pleuralado que en estos recesos es frecuente la acumulación de
randes cantidades de volumen. La exploración del pulmónTELU) puede ser de utilidad mediante los planos medioe-ofágicos y transgástrico posteriores. Cuando observemos la
miE

ared posterior de la aorta hematoma de gran tamano compri-iendo AI.

orta descendente estaremos viendo la pleura izquierda yuando observemos la cavidad con espacio anecoico quee corresponde con el líquido pleural pero sin ver en pri-er lugar la aorta, se tratará de derrame pleural derecho

fig. 8). Otra causa de hipotensión poscardiotomía con fun-ión sistólica conservada y volemia correcta es la vasoplejíauyos signos ecocardiográficos serán la evidencia de ventrí-ulos hiperdinámicos con diámetros telesistólicos reducidos

gasto cardiaco elevado. Si bien es frecuente observar queesponden a volumen, pueden ser tratados con dosis bajase NA, evitando una sobrecarga de fluidos y la hemodilu-ión correspondiente. La monitorización intermitente delasto cardiaco nos ayuda a orientar el cuadro y elegir elratamiento correcto en situaciones dinámicas.

Tras el cierre de la esternotomía puede acumularse san-re en el saco pericárdico en regiones posteriores conompromiso de cavidades de forma local y que producenmportante repercusión hemodinámica por la rapidez de sunstauración (fig. 9).

Una causa infrecuente pero importante de diagnosticaron las complicaciones sobre la aorta ascendente. En todairugía cardiaca en la que se manipula la aorta (canulación,inzamiento), puede existir como complicación la diseccióne la misma o hematomas intramurales en el lugar del pinza-
iento o administración de cardioplejía, por tanto, antes de
niciar el cierre, será necesaria su exploración mediante laTE. Utilizaremos el plano medioesofágico eje largo para la


Figura 10 Plano medioesofágico 0 ◦ sobre válvula mitral.Mediante Doppler color observamos chorro de regurgitaciónmasivo hacia AI por limitación de la movilidad de uno de losdiscos de la prótesis mitral.

Figura 11 Plano medioesofágico dos cámaras tras recambio

Figura 12 Plano medioesofágico cuatro cámaras 0 ◦. Seobserva valvuloplastia mitral. Destaca hipertrofia septal quepuede constituir un factor de riesgo para el desarrollo de SAM.

Tabla 8 Complicaciones tras la reparación mitral

Insuficiencia mitral residualEstenosis mitralSAM con obstrucción dinámica del TSVI e IMDisfunción ventricular por oclusión o distorsión de la arteria

circunflejaSeudoaneurisma en la zona de descalcificación del anillo

mitral y fugas perianillo.Insuficiencia aórtica secundaria a la distorsión del anillo

mitroaórtico

eeyNnt

vgdseCl(VpLrtmLl

pd

d

de válvula mitral. Se observa chorro de regurgitación peripro-tésica en región anular a nivel de orejuela izquierda.

aorta ascendente y los planos posteriores medioesofágicospara la aorta descendente (fig. 10).

Consideraciones en procedimientos específicosValoración de la sustitución valvular protésica. La utilidadde la ETE post-CEC en los enfermos en los que se realizansustituciones valvulares se centrará principalmente en com-probar la correcta movilidad de los discos protésicos, enla medición de gradientes y en descartar la presencia defugas periprotésicas o intraprotésicas significativas55. Paraello es necesaria la realización de un estudio completo contodos los planos sobre la válvula a estudio. La presencia dedesproporción o mismatch valvular tras la implantación pro-tésica es infrecuente pero con importantes consecuencias56.No obstante, la interpretación de gradientes elevados intra-protésicos tiene que ser evaluada de forma cautelosa dadala situación hemodinámica particular existente tras la CEC.La utilización de medidas ecocardiográficas independientesde la situación hemodinámica puede ser de utilidad en estecontexto. Mediciones tales como la relación de velocidadesmáximas o la integral velocidad tiempo entre el TSVI y la VAo(ITV TSVI/ITV VAo < 0,35) son indicativas de estenosis signi-

57
ficativa con independencia de la situación hemodinámica .En la exploración de las prótesis valvulares es importante
descartar la presencia de regurgitaciones periprotésicas sig-nificativas que obligue a una nueva corrección (fig. 11). En

Lece

IM: insuficiencia mitral; SAM: movimiento sistólico anterior;TSVI: tracto salida ventrículo izquierdo.

stos casos la información sobre el lugar exacto en el que sencuentra la dehiscencia periprotésica orienta al cirujano,a que una vez abierta la cavidad es más difícil localizarla.o obstante, las fugas periprotésicas aunque significativaso suelen ser causa de inestabilidad hemodinámica impor-ante postCEC58,59.

En ocasiones, en la salida de CEC tras sustituciones val-ulares aórticas se puede observar en la ETE un aumento deradientes subaórticos que condicionan inestabilidad hemo-inámica. Si esta situación se asocia a hipertrofia septalignificativa con obstrucción dinámica al tracto de salida

incluso SAM con IM puede ser necesaria la reentrada enEC para realización de miectomía si tras la corrección de

a volemia y la retirada de fármacos inotrópicos no mejora60

fig. 12).aloración en la cirugía reparadora valvular mitral. La ETEost-CEC nos permite evaluar la calidad de la reparación.a presencia de reparaciones subóptimas y la indicación deeentrada en CEC debe ser valorada de forma individualizadaeniendo en cuenta los riesgos basales, los tiempos de pinza-iento aórtico y las posibilidades de mejorar la reparación.

a evaluación de la severidad de la misma debe hacerse enas condiciones hemodinámicas más fisiológicas posibles.

Las complicaciones asociadas a la reparación mitral queueden condicionar inestabilidad hemodinámica tras salidae CEC se muestran en la tabla 8.

La necesidad para una reentrada en CEC por IM resi-ual significativa tras reparación mitral puede llegar al 8%61.
a frecuencia de estenosis mitral con gradiente transmitrallevado tras reparación se aproxima al 1,6%55. El espectrolínico del SAM tras reparación mitral es variable oscilandontre el 1% y el 16% (figs. 13 y 14). Si esta complicación

474

Figura 13 Plano medioesofágico tres cámaras. Se evidenciachorro de regurgitación mitral secundario a SAM tras reparaciónmitral.

Figura 14 Plano medioesofágico VAo eje largo tras realizaciónde valvuloplastia aórtica y desconexión de CEC. Mediante Dop-pd

pddlmstc

omnoauplVcscr

-

-

-

-

-

CLlasttn

ttCtcpelvLppddnmvc

ler color se observa chorro de regurgitación aórtica excéntricoirigido hacia válvula mitral.

ersiste tras un manejo hemodinámico adecuado (retiradae los inotrópicos, administración de vasopresores y cargase volumen para lograr la normovolemia), sería necesariaa corrección quirúrgica o incluso la sustitución valvularitral62. La valoración de la severidad de la IM residual

e realiza de forma cualitativa con doppler color y carac-erísticas del chorro de regurgitación y medición de venaontracta.

La oclusión o distorsión de la arteria circunfleja puedecurrir durante la reparación o sustitución de la válvulaitral y puede aparecer hasta en el 2% de las reparacio-

es mitrales63. El compromiso coronario puede deberse a laclusión directa o a la distorsión del vaso por la sutura delnillo y puede provocar un infarto miocárdico si no se hacen diagnóstico precoz. El estudio ecocardiográfico post-CECermitirá la visualización de anormalidades segmentarias ena contracción en el territorio irrigado por esta arteria.aloración en la cirugía reparadora valvular aórtica. Enuanto a la reparación aórtica, la evaluación inicial post-CECe centra en la competencia de la válvula y en la existen-ia de insuficiencia residual. Los elementos a valorar tras laeparación son64,65:

Nivel de la coaptación de las valvas en un plano medioe-
sofágico eje largo, debiendo estar por encima del anilloaórtico.
Presencia, grado de severidad y dirección de chorrode regurgitación residual. Una IAo residual superior a

dgvc


moderada puede producir inestabilidad hemodinámica ydificultades para la salida de CEC por la sobrecarga devolumen hacia el VI (fig. 15).

Medición de la longitud de la superficie de coaptación delas valvas. Una longitud de coaptación < 4 mm es un pre-dictor importante de recurrencia de IAo postoperatoria.Otros autores, han definido el término de altura de coap-tación como la distancia desde la línea de inserción delas valvas y el punto más alto de la coaptación estable-ciendo una altura de 9-10 mm como óptima con menorrecurrencia de prolapso.

Medición de gradientes transvalvulares: Gradientes picosuperiores a 30 mmHg o medios mayores de 15 mmHg seconsideran inadecuados y se asocian a un mayor riesgode desarrollar una estenosis aórtica significativa. Estosgradientes pueden estar muy influenciados por el flujo,que vendrá marcado por la situación hemodinámica delpaciente en la salida de CEC por lo que la valoracióndebe ser individualizada. Mediciones independientes de lasituación hemodinámica pueden ser útiles en estos casos.

Además de la valoración morfológica y funcional de la vál-vula, la decisión de un nuevo intento de reparación en casode resultados subóptimos, dependerá del mecanismo de laIAo, de la calidad del tejido valvular y de los factores rela-cionados con el paciente (la edad, comorbilidad, funciónventricular, etc.).

onsideraciones ecocardiográficas en la cirugía coronaria.a ETE antes de la salida de CEC en la cirugía de revascu-arización miocárdica desempenará un papel en todos losspectos mencionados en el apartado anterior y ademáservirá para valorar la contractilidad ventricular en los terri-orios revascularizados con objeto de descartar problemasécnicos que limiten el flujo coronario que puedan condicio-ar la reentrada en CEC.

Las causas de alteraciones de la contractilidad segmen-aria de novo tras cirugía son idénticas a las reflejadas enabla 4.onsideraciones en la cirugía coronaria sin CEC. La moni-orización intraoperatoria mediante la ETE en la cirugíaoronaria sin CEC aporta información antes, durante y des-ués de la realización de los injertos coronarios66. Tienespecial interés la valoración de la función sistólica del VI yas alteraciones segmentarias de la contractilidad, así comoalorar la función del ventrículo derecho y de las válvulas.a inestabilidad hemodinámica durante este tipo de cirugíauede deberse a: isquemia miocárdica durante la mani-ulación, reducción de la precarga, compresión cardiaca,isfunción ventricular de base, IM aguda por la movilizacióne las cavidades y distorsión del anillo mitral o a una combi-ación de estas causas67. La valoración mediante los planosedioesofágicos permitirá valorar todos los segmentos del

entrículo izquierdo y la aparición de IM mediante la aplica-ión del doppler color sobre la VM. Es frecuente la obtención
e imágenes subóptimas especialmente en los planos trans-ástricos durante ciertas fases de la cirugía por la disposiciónertical del corazón y la colocación de compresas debajo delorazón.


te e

dec

ceashc

rcpoEEqcEgpagtnanác

ccdflsli

Figura 15 Algoritmo diagnóstico median

Exploración del pulmón por ecocardiografíatransesofágica en el intraoperatorio. TransesophagealEchocardiography Lung Ultrasound (TELU)La exploración pulmonar mediante ecografía transesofágicasi bien no se encuentra por el momento validada a dife-rencia de la exploración transtorácica de la que se puedeextrapolar los hallazgos, puede constituir una herramientade utilidad en el intraoperatorio del paciente cardiovascu-lar. Su papel tiene especial relevancia para identificar causasde hipoxemia, muy frecuentes tras la salida de CEC68. Encirugía cardiaca la exploración más descrita corresponde ala visualización de los espacios pleurales, permitiendo unavaloración cualitativa (exudados, sangre, derrames organi-zados) y cuantitativa de los derrames (midiendo el áreaseccional y multiplicándolo por la longitud axial)68. Puedeser, por otra parte, de gran utilidad en el diagnóstico deconsolidaciones, ya que en el perioperatorio es habitualencontrar atelectasias, y mediante ecografía se puede opti-mizar la ventilación y valorar la eficacia de las maniobrasde reclutamiento y diagnosticar causas de hipoxemia69,70.La aparición de líneas B de forma aguda se asocia a edemapulmonar, distribuyéndose de forma homogénea, bilateral yen zonas dependientes. Junto a la valoración cardiológicapermite un manejo precoz y una monitorización continuade la respuesta al tratamiento. Sin embargo, en el neumo-tórax, en el que la ETT desempena un papel importante enel diagnóstico, la TELU carece de valor diagnóstico, debidoa que el aire tiende a acumularse en zonas no dependientes(campos anteriores), que no se exploran de forma adecuada,aunque puede ser útil para la valoración de signos indirectosde incremento de presión intratorácica, como el colapso decavidades derechas.

Consideraciones en nuevos procedimientosendovasculares (TAVI, tratamiento endovascular mitral)En la actualidad, el aumento tanto en número como enfrecuencia de los procedimientos mínimamente invasivos yendovasculares pone de manifiesto un nuevo e importante
campo donde la ecocardiografía es un arma fundamentaltanto en la sala de hemodinámica, quirófano híbrido y/ oquirófano convencional. Así se pone de manifiesto en laencuesta realizada por la SECCE en el ano 2019, que un 83%
ctdn

cocardiografía de shock postcardiotomía.

e los centros realiza ecocardiografía de manera rutinarian casi todos sus procedimientos, y este porcentaje aumentauando se trata de procedimientos endovasculares.

Hoy en día en la mayoría de los centros el control eco-ardiográfico de estos procedimientos está en manos decocardiografistas expertos y no está muy extendido elprendizaje necesario entre los anestesiólogos. La exten-ión de estos procedimientos a quirófanos híbridos podríaacer necesario nuestra formación específica en estos pro-edimientos.

Las técnicas más habituales se resumen en: TAVI, repa-ación mitral percutánea, cierre de orejuela, cierre deomunicaciones interauriculares, cierre de «leaks» peri-rotésicos, implante de asistencias ventriculares y dexigenación por membrana extracorpórea (ECMO).TE durante el procedimiento TAVI y control postimplante.n procedimientos TAVI es fundamental el uso de ETE pre-uirúrgico tanto para visualizar el grado de estenosis aórticaomo el grado de asimetría de los velos y su calcificación.s importante el grado de calcificación y su distribucióneométrica ya que así se puede predecir las posibles com-licaciones como «leaks» periprotésicos, obstrucción derterias coronarias o incluso rotura de anillo, así como ele-ir el tamano de la prótesis71,72. La ETE 2 D subestima losamanos valvulares y las distancias, sobre todo en anilloso simétricos73,74. La medida se toma en el eje largo de laorta a nivel medioesofágico a 120◦. El problema en ánuloso simétricos es que este diámetro no es representativo delrea y para ello es útil el eco 3 D que se correlaciona máson las medidas obtenidas por TAC16.

Hoy en día y en la mayoría de los centros las maniobrasomo pasar las guías a través de la VAo, la valvuloplastiaon balón, el posicionamiento de la prótesis y el desplieguee la misma no se realizan con control de ETE sino conuoroscopia. Esto permite llevar a cabo el procedimientoin anestesia general. En cambio, a la hora de valorara funcionalidad de la prótesis implantada, sigue siendondispensable el uso de la ETT una vez finalizado el pro-
edimiento. Mediante ETT podemos medir los gradientesransprotésicos y definir correctamente la localizacióne la regurgitación periprotésica ya que la fluoroscopiao lo permite. Por ETE se define como una regurgitación

476

Tabla 9 Criterios ecocardiográficos recomendados parareparación valvular mitral percutánea con mitraclip75

Criterio Valoración

Longitud coaptación velomitral

≥ 2 mm longitudrecomendada

Profundidad coaptaciónvelos

< 11 mm profundidadrecomendada

Separación velos en casode «flail»

< 10 mm separaciónrecomendada

Anchura del área de«flail»

< 15 mm anchurarecomendada

Área de apertura de laválvula

> 4 cm2 árearecomendada

Grosor velo ≤5 mm grosorrecomendado

Calcificación importantedel anillo

No debe estar presente

Hendidura marcada operforación


Marcada restricción delvelo posterior


Falta de cuerdasprimarias osecundarias


Calcificación velos enárea implante clip


Varios chorrosregurgitación


premdclp

lcpdEldituenrs

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- Ayudar en las decisiones quirúrgicas confirmando el diag-

significativos

eriprotésica severa aquella generada por un orificioegurgitante de > 20% de la circunferencia valvular (> 72◦)n eje corto75. Con ETE 3 D además se puede localizar conás exactitud el punto regurgitante. En función de la causae esta regurgitación se realizará una nueva valvuloplastiaon balón si el problema es debido a falta de expansión dea prótesis o incluso el implante de una nueva prótesis si elroblema es un tamano inadecuado de la prótesis elegida.

Otras complicaciones postimplante que pueden visua-izarse por ETE son: disección de aorta, taponamientoardiaco por perforación tanto de VI como VD o aurículasor las guías, disfunción ventricular u oclusión de la salidae las arterias coronarias.TE durante el procedimiento endovascular mitral. Aque-los pacientes subsidiarios de reparación mitral percutáneaebido a su inoperabilidad y/o alto riesgo quirúrgico, connsuficiencia mitral severa funcional o debido a prolapso,ienen la opción de tratamiento intervencionista utilizandon clip mitral semejando la técnica de Alfieri. Estudios comol EVEREST y EVEREST II muestran la eficacia de esta téc-ica para casos muy seleccionados en los que se reduce laegurgitación en la mayoría de los pacientes de una maneraegura76,77 (tabla 9).

Para esta intervención la ETE resulta indispensable, tantoara sentar la indicación y viabilidad de la técnica como parauiar el procedimiento y comprobación del resultado. Para
ntentar asegurar el éxito de implante del clip tiene queumplir una serie de criterios recogidos en ensayos clíni-os de estudios como Everest II (fig. 1)77. Estos criterios son

uramente ecocardiográficos, ya que es la manera de carac-erizar la morfología valvular y así procurar aplicar la técnican aquellos pacientes en los que puede resultar exitosa77

tabla 9).Durante el implante, los pasos fundamentales a monito-

izar con ETE son:

Punción transeptal: plano bicava (115◦-130◦) y en ejecorto (30-60◦)

Correcto posicionamiento del clip: intercomisural (55◦-75◦) para el alineamiento mediolateral y visión detracto de salida de VI (120◦-150◦) para alineamientoanteroposterior78,79.

Para asegurar la perpendicularidad del clip con la líneae coaptación lo ideal es disponer de una ecocardiografía

D, pero si no es posible, con el ETE 2 D se debe realizar unje corto transgástrico así como volver a mostrar este planona vez avanzado el sistema hasta ventrículo. Es importanterabar una secuencia de vídeo larga del alineamiento paraoder consultarlo cuantas veces se quiera a modo de «roadap» y corregir posibles errores. Si no se realiza correc-

amente el posicionamiento, puede fallar el implante delispositivo por escape de uno de los velos del clip.

Una vez implantado el sistema hay que valorar tanto conoppler color 2 D y/o 3D29 el grado de IM por los 2 orificiosemanentes, lateral y medial, así como el grado de estenosisesidual debida a esta unión anteroposterior con el clip, yaue no es infrecuente la necesidad de implantar más de unlip para ir reduciendo el grado de insuficiencia pero siempreontrolando el grado de estenosis residual80.

Complicaciones a tener en cuenta con este procedi-iento pueden ser el fallo de captura de velo por malosicionamiento, rotura de velo mitral, rotura de cuerdas,otura de pared libre de aurícula o CIA.

anejo de la información: informe verbal yscrito

reemos necesario que el profesional que realiza la ETEntraoperatoria elabore de forma sistemática un informestandarizado registrando los principales hallazgos y conclu-iones, lo que permitirá transmitir la información al resto delquipo médico, facilitar el seguimiento del paciente y com-arar los estudios realizados por diferentes profesionales eniferentes centros.

Por otra parte, se debe informar verbalmente de la exis-encia de discrepancias entre el informe preoperatorio y losallazgos intraoperatorios previo a la cirugía. Las sociedadesecomiendan dejar constancia por escrito mediante modelosstandarizados de los hallazgos pre- y post-CEC.

En el caso de tratarse de un procedimiento urgentein estudio preoperatorio, se informará verbalmente y porscrito de forma más detallada.

Las funciones de un informe ecográfico realizado en qui-ófano son las siguientes81:

nóstico y apoyando la necesidad de cambios en el planquirúrgico si procede; modificar el manejo hemodinámicoy la necesidad de medidas más invasivas.

rdiov

coyc

aeceyspepehpz

C

L

A

Sad

B


- Dejar constancia de los hallazgos intraoperatorios paraevaluaciones postoperatorias.

- La información debe ser entendible para profesionales noespecialistas en ecocardiografía implicados en el manejoposterior del paciente.

- Nuestro informe constituye un documento con caráctermédico legal por lo que el registro de las incidencias yhallazgos debe realizarse.

- Constituye un documento que avala la formación y acre-ditación de especialistas en ETE.

- Representa un documento útil para realizar investigacio-nes clínicas prospectivas y retrospectivas

Las recomendaciones para redactar un informe son lassiguientes82: En primer lugar, realizar la identificación delpaciente (datos que identifican al paciente, sus caracterís-ticas, el diagnóstico e indicación de estudio). En segundolugar, se incluirá el estudio morfológico y determinaciónde la función global de ambos ventrículos con las descrip-ciones más relevantes de las cámaras cardiacas, la aortatorácica y morfología y función valvular pre- y post-CEC. Esesencial describir si durante el procedimiento quirúrgico hahabido cambios relevantes, agudos o mantenidos, de la fun-ción ventricular derecha o izquierda. En la cirugía valvularse deberá resumir la función valvular nativa y protésica. Enla cirugía de reparación valvular (incluida la anuloplastia) seinformará de los resultados especificando el grado de insufi-ciencia residual. El análisis ETE intraoperatorio después dela reparación valvular mitral es esencial para considerarlaóptima o decidir la sustitución valvular. Se informará delgrado de insuficiencia residual y la superficie de coaptacióny se descartará la presencia de complicaciones, como este-nosis mitral, presencia de SAM con obstrucción del TSVI ydisfunción ventricular. De la válvula protésica se informarási es o no normofuncionante, si mantiene gradientes norma-les y si existe o no alguna fuga periprotésica. Si ésta existese informará del grado de severidad y localización lo másexactamente posible.

En último lugar se relatarán las conclusiones:

1. Resumir los hallazgos ecocardiográficos preintervención,en orden de relevancia.

2. Descripción del procedimiento quirúrgico realizado.3. Estudio postintervención.

Proponemos como modelo el protocolo de recogida pro-puesto por la EACTA (ver documento adjunto en el materialadicional).

Conclusiones

La aparición y difusión de la ETE nos ha permitido realizaruna monitorización anatómica y funcional del corazón entiempo real, lo cual la ha convertido en una herramienta demonitorización esencial e insustituible en las intervencionesde cirugía cardiovascular. La interpretación y comunicaciónde hallazgos patológicos mediante la ETE es parte integral
de la anestesia cardiaca. Consideramos que la realizaciónde la ETE en el ámbito perioperatorio de la patología quirúr-gica cardiaca corresponde al anestesiólogo responsable queprecisa formación y/o acreditación específica en anestesia
ascular 477

ardiovascular y ETE para el contexto perioperatorio. Nobstante, en función de su nivel de competencia, formación

experiencia pudiera ser necesaria la colaboración deardiología.

Describimos el protocolo de estudio estandarizado yceptado por todas las sociedades científicas que permite laxploración anatómica y funcional en las distintas fases de lairugía, aportando información útil cualitativa y cuantitativan cada procedimiento y sus fases para la toma de decisiones

modificación de las actitudes terapéuticas intraoperatoriasi fuera necesario. En las intervenciones menos invasivas elapel del ETE resulta incluso más importante ya que guíal procedimiento en determinados momentos y se requiereara ello un mayor conocimiento y experiencia en la técnicacocardiográfica. Es requisito indispensable comunicar losallazgos obtenidos mediante la elaboración de un informerimero verbal y posteriormente escrito del estudio reali-ado.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

nexo. Material adicional

e puede consultar material adicional a estertículo en su versión electrónica disponible enoi:10.1016/j.circv.2020.03.071.

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