8Ecocardiografía Transesofágica y Transtorácica: Técnica Básicay Vistas EstándarBrian O’Brien, Frances Colreavy y Michael Griffin

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Figura 8.1 La sonda ETE incluye una rueda grande (dentada, en este ejemplo) y una rueda pequeña superimpuesta (negra) para movimiento de la punta. ETE, ecocardíografo transesofágico.

Quizás el rol mejor establecido del ultrasonido en aneste-sia y medicina perioperatoria es el de la ecocardiografía. En cirugía cardiaca y en medicina crítica, la ecocardiografía es fundamental para la práctica moderna. La ecocardiografía transesofágica (ETE) tiene ventajas teóricas sobre los estu-dios superficiales (transtorácicos) en que la mayor resolu-ción de las imágenes se produce a través de mejores venta-nas acústicas; la ETE es, naturalmente, más invasiva. En la práctica, el abordaje elegido depende frecuentemente de los factores logísticos y la habilidad apropiada. Es importante, sin embargo, reconocer que muchas patologías agudas que comprometen la vida (tales como los grandes derrames peri-cárdicos, el choque cardiogénico o la disección aórtica) pue-den ser fácilmente detectables por técnicos en ultrasonido con solo niveles moderados de entrenamiento.

No obstante, incluso en situaciones donde se sospecha alguna patología en particular, un examen completo debe ser conducido de una manera secuencial y minuciosa. Una ventaja de este abordaje es que las anormalidades inciden-tales pertinentes son detectadas mientras que la experiencia de aspectos normales (y sus variantes) serán recolectadas. También, por inclusión rutinaria de todas las vistas y técni-cas, incluso si no son estrictamente requeridas, el aprendiz mejorará sus habilidades técnicas y cognoscitivas. Con la experiencia, los técnicos pueden adoptar un sistema flexi-ble y dirigido y alcanzar un estudio de rutina completo en aproximadamente 10 minutos. La revisión en curso de estos estudios con colegas expertos y completamente entrenados es esencial para mejorar la calidad.

La ecocardiografía es un campo amplio, de desarrollo rá-pido. Este capítulo aporta solo una introducción. Para una visión general, remitimos a libros de texto, otras fuentes y programas electrónicos educacionales extensos disponibles en ecocardiografía. El objetivo de este capítulo es presen-tar la información básica necesaria para observar imágenes en ETE, reconocer las estructuras y entender las medidas, todas las cuales deben ser parte del entrenamiento estándar en los programas de anestesia. Sin embargo, el estudio de la enfermedad y disfunción cardiaca como base para tomar la decisión intraoperatoria está más allá del alcance de este texto, y probablemente permanecerá en el dominio del en-trenamiento del especialista en anestesia cardiaca en algunas ocasiones.

TÉCNICA BÁSICA Y CONSIDERACIONESPRÁCTICASAntes de colocar el transductor ETE, es mejor ubicar y luego remover una sonda nasogástrica para vaciar y descomprimir el estómago. Esto optimiza la calidad de las vistas obtenidas posteriormente. La colocación del transductor ETE (Figura 8-1) es luego alcanzada por el avance de la sonda lubricada, y abierta suavemente a través de la boca y orofaringe y dentro del esófago. Están disponibles fundas específicas que prote-gen las membranas mucosas contra residuos de agentes de limpieza y desinfectantes, tanto en el paciente como el trans-ductor. Se siente una pequeña resistencia cuando la punta del transductor está a nivel del esfínter esofágico superior. El transductor puede ser dejado con la marca de 25 a 30 cm de los dientes. La sonda está ahora localizada dentro del esófago, detrás del corazón, y puede ser manipulada arriba y abajo en el esófago y estómago para investigar el corazón a diferen-tes profundidades (Figura 8-2). La punta del transductor es anteflexionada (flexionada hacia delante) o retroflexionada (flexionada hacia atrás) usando la rueda grande como sea ne-cesario (Figura 8-3A), mientras que el uso de la rueda peque-ña permite que la sonda sea maniobrada a derecha o izquierda (Figura 8-3B). Finalmente, es posible controlar el ángulo del transductor dentro de la cabeza de la sonda, esto es, el ángulo

CAPÍTULO 8 - Ecocardiografía Transesofágica y Transtorácica: Técnica Básica y Vistas Estándar 61

Anterior Posterior

Anteflexión Retroflexión

Figura 8.2 La sonda es avanzada o retirada según sea conveniente pa ra aportar vistas esofágicas superiores (primariamente de los grandes vasos), vistas esofágicas inferiores o vistas transgástricas.

Figura 8.3 Los controles de la sonda utilizan la rueda grande para flexionar la punta de la sonda hacia delante y hacia atrás (A) y la rueda pequeña para mover la punta a la izquierda o derecha (B); el ángulo del sector de exploración puede rotar alrededor del plano transverso (a cero grados) (C). (De Shaneswise JS Cheung AT, Aronson S, et al: ASE/SCA guía para realización de un examen ecocardiográfico transesofá-gico multiplazo intraoperatorio comprehensivo: Recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía para Ecocardiografía Intrao-peratoria y la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares.Anesthesiologists Task Force for Certification in PerioperativeTransesophageal Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 12:884–900, 1999, with permission).

Planoesofágicosuperior

Planoesofágicoinferior

Plano de visióntransgástrico

Eje LVcorto medio

Vista de3 ó 4cámaras

Vista de4 cámaras

Derecha Izquierda

Flexión ala derecha

Flexión ala izquierda

Rotarhacia delante

Rotarhacia atrás

entre la funda de la sonda y el plano del sector del ultrasoni-do que proviene de la punta de la sonda (Figura 8-3C). Las variadas manipulaciones y controles resultan en un número infinito de posibles imágenes bidimensionales del corazón y estructuras relacionadas. El aumento y la compresión totales entonces se fijan de modo que la sangre aparezca negra, y el tiempo de ganancia compensado es fijado de modo que los tejidos similares aparezcan igualmente ecodensos a diferen-tes distancias de la sonda. El examen ETE secuencial puede ser entonces realizado.

Para facilitar tanto el entrenamiento como la comuni-cación, un número de vistas gástricas y esofágicas estanda-rizadas y reproducibles han sido descritas1,2 (Figura 8-4). El aprendizaje para obtener estas secciones representativas

PARTE III - ULTRAsOnIdO En EL EnTORnO PERIOPERATORIO y dE CUIdAdOs InTEnsIVOs62

Figura 8.4 Las vistas estándar de un estudio ecocardiográfico transesofágico (ETE) de ru-tina.

a. ME cuatro cámaras b. ME dos cámaras c. ME LAX d. TG medio SAX

e. TG dos cámaras f. TG basal SAX g. ME mitral comisural h. ME AV SAX

i. ME AV LAX j. TG LAX k. TG LAX profunda l. ME bicava

m. ME entrada-salida RV n. TG entrada RV o. ME aórtico asc SAX p. ME aórtico asc LAX

q. Aórtico desc SAX r. Aórtico desc LAX s. UE arco aórtico LAX t. UE arco aórtico SAX

individuales es la base para el entrenamiento preliminar en ETE. Una evaluación ecocardiográfica completa del corazón y estructuras relacionadas requiere la adquisición completa y secuencial de una serie de vistas de estas estructuras. Con el entrenamiento, el número de vistas obtenidas y la comple-jidad de la evaluación de cada estructura se incrementarán, y el examinador adquirirá una apreciación tridimensional más intuitiva de las estructuras en su mente mientras con-duce el examen. Existe un grado importante de variaciones anatómicas, de modo que las distancias y los ángulos co-rrespondientes a cualquier vista dada deben ser consideradas aproximaciones (Figura 8-4).

CORRELACIÓN DE LA ECOCARDIOGRAFÍACON LA ANATOMÍA CARDIACAExisten tres niveles desde los cuales se adquieren las vistas: esofágico superior, esofágico inferior y transgástrico (Figura 8-2). El proceso básico de exploración de una estructura tri-dimensional involucra un barrido lento de la imagen plana a través de las estructuras por movimiento del transductor.

Cuando el haz está en grado cero, esto se alcanza por un movimiento lento de la sonda hacia arriba y hacia abajo en el esófago, y cuando el haz está a 90 grados, esto es alcanzado por rotación lenta de la sonda de izquierda a derecha (ma-nipulaciones ilustradas en la Figura 8-3). Además, los trans-ductores multiplazo permiten al operador rotar el plano del sector explorado alrededor de la estructura, por ejemplo la válvula mitral, alterando el ángulo del sector de ultrasonido que emana de la punta de la sonda (Figura 8-5).

Por lo tanto, de las infinitas posibilidades, un gran núme-ro de vistas potencialmente útiles pueden ser obtenidas tan-to por alteración del ángulo de exploración a niveles gástrico y esofágico y manipulación de la punta de la sonda a nivel gástrico. La técnica real depende de la estructura investiga-da. Además, existe un grado considerable de variabilidad in-terpaciente con relación al ángulo óptimo para visualización de una estructura dada.

Los planos transversal, vertical y fuera del eje y sus rela-ciones al corazón están demostrados en la Figura 8-6. Una perspectiva en el eje corto de una estructura dada es vista cuando el haz corta la estructura horizontalmente a su luz; la

CAPÍTULO 8 - Ecocardiografía Transesofágica y Transtorácica: Técnica Básica y Vistas Estándar 63

Figura 8.5 Cuando son examinadas desde diferentes ángulos, las piezas de la válvula mitral exhibida varían. La válvula aórtica es mostrada para propósitos de orientación.

Figura 8.6 La orientación del corazón en relación a los planos anatómicos.

Rotarhacia atrás

Posterior

Rotarhacia delante

Anterior

ME vista de dos cámaras

ME vista en el Eje Largo

Válvula aórtica

ME vista cuatro cámaras

ME vista de lacomisura mitral

Escáner en plano múltiple

Rotarhacia delante

Rotarhacia atrás

120 grados60 grados

Plano transversal(0 grados)

Plano oblícuo“fuera del eje”

Plano vertical(90 grados)

Plano oblicuo“fuera del eje”

vista en el eje largo está a 90 grados de este ángulo. Así la vis-ta en el eje corto de la válvula aórtica está aproximadamente a 40 grados en el plano transversal, debido a que la válvula aórtica se encuentra en ese ángulo; la vista en el eje largo de la válvula estará aproximadamente a 130 grados (ej., 40 + 90 grados). Aunque existen puntos ciegos al examen ETE (más significativamente, la aorta ascendente distal y el arco aórtico proximal no se ven debido a la interposición de la tráquea y el bronquio izquierdo, llenos de aire, y por lo tanto eco-opacos), la mayor parte de la anatomía cardiaca puede ser evaluada como se detalla en la siguiente sección.

VISTAS TRANSESOFÁGICAS ESTÁNDAR

1. Arco aórtico distal y aorta abdominal superior y torá-cica descendente

Desde la perspectiva de las cuatro cámaras, generalmente fá-cilmente vistas al insertar la sonda, la rotación de la sonda a la izquierda aporta la visión de la aorta torácica descendente. La profundidad del campo es reducida a 7 cm. La aorta pue-de ser visualizada en el eje corto a cero grados (Figura 8-7ª) y en el eje largo a 90 grados, (Figura 8-7B). La extensión de la aorta torácica puede ser visualizada con un movimiento de la