Ecocardiografía de estrés - Dr. Bosio
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ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS Matías Bosio
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ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS
Matías Bosio
La exploración estándar con ecocardiografía bidimensional se
realiza situando el transductor sobre cuatro áreas básicas de
estudio: parasternal, apical , subcostal y suprasternal
ECOCARDIOGRAFÍA
Desde cada una de estas áreas de análisis, las modificaciones
en la angulación del transductor permiten obtener múltiples
secciones tomográficas del corazón que, en líneas generales,
se agrupan en tres tipos de cortes:
a) Longitudinales, b) transversales c) Horizontal (4 camaras)
ECOCARDIOGRAFÍA
Cada segmento del corazón corresponde a una zona de riego
de las arterias coronarias, así pues la presencia de una
anomalía de la contracción nos está hablando de un mal riego
de la coronaria que ocupa o que irriga el territorio afectado.
La ecocardiografía bidimensional permite la reconstrucción
de los segmentos del ventrículo izquierdo y por tanto valorar
la distribución de las anomalías segmentarias de la
contracción.
ECOCARDIOGRAFÍA
ECOCARDIOGRAFÍA
ECOCARDIOGRAFÍA
La ecocardiografía de estrés es una forma ampliamente usada para evaluar pacientes con enfermedad coronaria conocida o con sospecha de ella.
La isquemia inducida por estrés desiguala el flujo coronario y la demanda de oxígeno miocárdico y esto puede ser detectado por alteraciones segmentarias en la motilidad del ventrículo izquierdo, visibles en la ecocardiografía.
La respuesta normal al ejercicio o al estrés farmacológico es visto a la ecocardiografía como un incremento tanto del engrosamiento de las paredes como de la excursión de ellas.
Una comparación del reposo y del estrés en diferentes visiones adquiridas permiten detectar las diferenciaciones de la motilidad segmentaria del ventrículo izquierdo.
Es posible determinar un infarto o hibernación y la isquemia
ECO ESTRÉS
De acuerdo con la secuencia de la cascada isquémica, las
anormalidades de la motilidad parietal precede a las
alteraciones del ECG y a la aparición del dolor anginoso, y a
su vez son precedidas por las anormalidades de la perfusión y
las alteraciones en el llenado diastólico.
ECO ESTRÉS
METODO
El método se basa en capturar imágenes basales y luego pos-estrés para comparar la motilidad segmentaria entre ambas.
ADQUICISION DE IMÁGENES
Las imágenes se registran en al menos cuatro visiones ecocardiográficas o ventanas: paraesternal largo, paraesternal corto, apical 4 cámaras y apical 2 cámaras.
ANALISIS DE IMÁGENES
La motilidad de cada segmento es comparado con su contraparte basal, en las distintas visiones adquiridas.
Cada segmento es evaluado usando un puntaje de 5 puntos.
ECO ESTRÉS
ECO ESTRÉS
Un índice normal para un segmento es 1.
A medida que aumenta el puntaje para ese segmento, peor es
la función del segmento y esto se lleva a la pared
comprometida para definir su compromiso.
La isquemia está identificada como un segmento o pared del
ventrículo izquierdo que en reposo es normal y en ejercicio
máximo se vuelve hipokinético o de menor motilidad,
normalizándose en la fase de recuperación.
ECO ESTRÉS
ECO ESTRÉS - INDICACIONES
ECO ESTRÉS - CONTRAINDICACIONES
La ecocardiografía de estrés puede ser
realizada con ejercicio (bicicleta o cinta),
farmacológico (inotrópicos o vasodilatadores)
El ecocardiograma es típicamente realizado
con el método transtorácico, aunque
excepcionalmente puede ser realizado
transesofágico.
TÉCNICAS DE ESTRÉS
En el eco stress ejercicio se obtienen imágenes
basales que son digitalizadas, luego se realiza la
ergometría y el paciente vuelve al decúbito lateral
izquierdo para la adquisición de las imágenes.
Los protocolos usados son los estándares, con
control de presión arterial en cada etapa y monitoreo
electrocardiográfico.
Ya que las alteraciones de la motilidad pueden ser
de vida corta, es indispensable la adquisición de las
imágenes lo más precoz posible (iniciado a los 20
seg y terminado a los 2 min).
ECO ESTRÉS CON EJERCICIO
INDICACIONES
Ergometrías no diagnósticas
Prueba insuficientes (se recomienda el eco stress
farmacológico)
Desarrollo de angor sin cambios en el ECG
Alteraciones de la repolarización en el ECG basal
(HVI, WPW, pacientes medicados con digital)
Mujeres jóvenes (mayor frecuencia de falsos
positivos)
ECO ESTRÉS CON EJERCICIO
CONTRAINDICACIONES
Angina inestable
Desequilibrio electrolítico no controlado
Anemia severa
Trombosis venosa profunda
ECO ESTRÉS CON EJERCICIO
En general, los ecocardiogramas de estrés
farmacológicos son realizados con: agentes
inotrópicos (dobutamina y arbutamina) y
vasodilatadores (dipiridamol, adenosina).
Todas las formas de estrés farmacológicos deben
ser usados con la modalidad de adquisición de
imágenes, que es el objetivo del examen
ECO ESTRÉS FARMACOLÓGICO
Test de Dobutamina
Es una catecolamina sintética con efectos beta 1 y beta 2 y alfa adrenérgico. Aumenta el consumo de oxígeno por aumento del inotropismo, y con menor intensidad aumenta el cronotropismo y la presión arterial. La vida media de la droga en el plasma es de 2 a 3 minutos.
La infusión dependerá del protocolo: para viabil idad se administran dosis desde 2,5 gamas/kg/min. hasta 10 gamas/kg/min. En el caso de isquemia, se usan dosis mayores: de 5 a 40 y a veces 50 gamas/kg/min hasta alcanzar al menos el 85% de la Frecuencia Teórica Máxima (FCTM).
Ayuno de por lo menos 4 horas
Suspender los beta-bloqueantes al menos 36 horas antes, en tanto que los nitritos 12 horas antes.
Efectuar un ECO, ECG y control basal de la TA
El monitoreo ecocardiográfico se l leva a cabo durante todo el estudio
ECO ESTRÉS FARMACOLÓGICO
El objetivo principal es la observación de defectos
segmentarios durante el examen, ya que la presencia de dolor
y alteraciones de ST pueden ser falsos positivos.
El uso de dobutamina es relativamente bien tolerada y los
efectos colaterales son relativamente, describiéndose en
forma anecdótica situaciones fatales, como la ruptura
cardíaca durante el examen, hecho también descrito para test
de esfuerzo post infarto del miocardio.
Causas para suspender el examen: isquemia, hipertensión
arterial, (>220 mmHg de PAS y >120 mmHg de PAD),
hipotensión (<60 mmHg de PAS), arritmias significativas,
otros efectos colaterales y no alcanzar el 85% de la FCTM .
ECO ESTRÉS FARMACOLÓGICO
La atropina incrementa la sensibilidad de los estudios
ecocardiográficos con dobutamina en pacientes que reciben
bloqueadores beta y en aquellos con enfermedad de un solo
vaso.
Debería de usarse la dosis acumulada mínima necesaria para
alcanzar la frecuencia cardiaca deseada, para evitar
complicaciones en cuanto a toxicidad en el sistema nervioso
central.
ECO ESTRÉS FARMACOLÓGICO
ECO ESTRÉS FARMACOLÓGICO
Test Dipiridamol
El dipiridamol fue inicialmente desarrollado para el uso como vasodilatador coronario que actúa sobre las pequeñas arteriolas. Su acción es de aproximadamente 30 minutos y frecuentemente su acción es revertida con aminofilina.
Ayuno de 4 horas
Evitar la ingesta de xantinas ( té, café, bebidas colas ) durante 24 horas
Se efectúa un ecocardiograma basal desde vistas apicales y paraesternales.
Control de la TA y ECG basal que se repetirá a lo largo del estudio.
Administrar una vía intravenosa
ECO ESTRÉS FARMACOLÓGICO
Dosis total de dipiridamol de 0,84 mg/kg/min., fraccionada en:
0,56mg/kg/min en 4 minutos.
Luego hay un período sin infusión de drogas por 4 minutos más.
Posteriormente se administra 0,28 mg/kg/min en 2 minutos.
Ante un estudio negativo se administra atropina en 4 dosis de 0,25 mg cada una a partir del minuto 12 del estudio y separadas por 1 minuto hasta totalizar 1 mg de atropina.
El monitoreo ecocardiográfico se mantiene hasta el minuto 20
Luego del cual se administra aminofilina la cual antagoniza los efectos vasodilatadores del dipiridamol.
Cualquier cambio isquémico revierte lo cual le otorga seguridad al método
El marcador isquémico es el signo ecocardiográfico de la alteración de la motilidad parietal
ECO ESTRÉS FARMACOLÓGICO
EFECTOS ADVERSOS:
Hipotensión
Bradicardia
CONTRAINDICACIONES
Trastornos severos de la conducción
Enfermedad broncopulmonar severa
Sensibilidad
75%, con variaciones que dependen del número de vasos enfermos, así en presencia de enfermedad de 3 vasos la sensibilidad es del 86% y con lesión de 1 vaso es de 54%
Especificidad del test es del 95%
ECO ESTRÉS FARMACOLÓGICO
ECO ESTRÉS - VALOR DIAGNOSTICO
El miocardio viable se define como el miocardio con
disfunción reversible provocada por Enfermedad Arterial
Coronaria.
En el contexto de una enfermedad coronaria crónica (APE) se
define como «miocardio hibernado».
La mayoría de protocolos de ecocardiografía de estrés están
dirigidos a la detección de la reserva contráctil, y han usado
la estimulación inotrópica con dobutamina.
ECO ESTRÉS – VIABILIDAD MIOCÁRDICA
La mayor sensibilidad para la detección de viabilidad es
considerada cuando se detecta mejoría con las dosis bajas de
dobutamina; la mayor especificidad se alcanza al obtener una
respuesta bifásica (mejoría a dosis bajas y empeoramiento a
dosis altas)
ECO ESTRÉS – VIABILIDAD MIOCÁRDICA
El tratamiento (revascularización) en pacientes con disfunción
miocárdica reversible (miocardio hibernado o viable) es una
importante alternativa terapéutica en el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca secundaria a enfermedad coronaria .
La revascularización en presencia de monto de miocardio
viable importante (25%) a demostrado mejoría de la FSVI,
síntomas IC, sobrevida.
ECO ESTRÉS – VIABILIDAD MIOCÁRDICA
MITRAL
Pacientes con estenosis mitral , el eco estrés (con Doppler) está indicado en pacientes asintomáticos con lesiones significativas desde el punto de vista hemodinámico en reposo, y para pacientes con síntomas desproporcionales a la hemodinámica Doppler en reposo (indicación clase I )
La disnea inducida por el ejercicio, junto con un incremento del gradiente medio de presión transmitral de mas de 15 mm Hg, y una presión arterial sistólica pulmonar de mas de 60 mmHg, identifica a un grupo de pacientes con lesiones
hemodinamicamente significativas que podrían beneficiarse
de valvulotomia percutánea, si la anatomía es adecuada, y la
regurgitación mitral es leve o menor.
ECO ESTRÉS - VALVULOPATIAS
AORTICA
Está indicada en la evaluación diagnóstica de pacientes con disfunción sistólica del VI y estenosis aórtica con bajo gradiente , definida como un área valvular aórtica < 1 cm2 y un gradiente medio < 30 mmhg.
La dobutamina es usada tanto para evaluar la severidad de la estenosis aórtica como para determinar la presencia de reserva contráctil del VI .
La ecocardiografía con dobutamina brinda información pronostica en pacientes con estenosis aórtica severa y disfunción sistólica del VI. Ya que la cirugía con reemplazo valvular aórtico mejora el pronóstico en pacientes con reserva contráctil del VI.
ECO ESTRÉS - VALVULOPATIAS
ECO ESTRÉS – PREDICTORES DE RIESGO
Herramienta bien validada para la detección y evaluación de
EAC.
Su valor pronostico ha sido bien documentado en múltiples
estudios en gran escala, los cuales han demostrado su rol
para la estratificación de riesgo preoperatorio previo a cirugía
no cardiaca, recuperación de la función de miocardio viable, e
identificación de pacientes con riesgo incrementado de
eventos cardiacos y muerte.
El estudio es mas económico que otras modalidades de
imagen con estrés, brindando exactitud para la detección de
EAC e información pronostica equivalente a la imagen de
perfusión SPECT.
Además, permite la evaluación de anormalidades valvulares y
del pericardio, el tamaño de las cámaras, y el grosor de las
paredes.
ECO ESTRÉS - CONCLUSIONES
GRACIAS
