Ecocardiografía modo “M”Marco Vinicio Gálvez Mendoza

Se denomina así a las ondas sonoras que se producen a una frecuencia mayor de 25,000 ciclos/seg.

Este sonido de tan alta frecuencia sobrepasa el nivel en que un sonido puede ser percibido por un humano.

Ultrasonido

Cuando un elemento se expone a un campo eléctrico y responde cambiando de forma y tamaño.

Se le llama material piezoeléctrico es decir si este material piezoeléctrico se expone a una carga negativa se comprime por lo contrario con una carga positiva se expande.

Material piezoeléctrico

Se a este elemento se le bombardea rápidamente con cargas eléctricas positivas en forma alterna, se le provoca compresión y expansión rápida y esta respuesta genera vibraciones sonoras.

Ejemplos de estos elementos son el cuarzo y el titanio de bario.

Este artefacto se caracteriza por ser capaz de transformar un tipo de energía en otra (energía eléctrica en energía cinética).

El transductor esta constituido por un material piezoeléctrico que al ser bombardeado rápida y sucesivamente por cargas eléctricas alternas genera sonido de frecuencia: ultrasonido.

Transductor

En medicina se utilizan transductores que generan US a frecuencia de 2.25, 3.5,5 y 7 millones de ciclos/segudo o megahertz (mHz).

1 mHz = 1 millón de ciclos/segundo.

El US se transmite muy bien a través de líquidos y escasamente a través del aire y no se transmite a través del hueso.

El trazo electrocardiográfico se obtiene cuando a través de un transductor colocado en la región paraesternal izquierda a un nivel variable entre el 3º y 5º espacio intercostales se envía un haz de US que al encontrarse con las estructuras cardiacas se refleja.

Este reflejo o eco ultrasónico es nuevamente captado por el mismo transductor que lo convierte en una señal eléctrica, lo amplifica y lo presenta en una pantalla osciloscópica.

Ecocardiograma normal

Como el corazón es una víscera hueca móvil los ecos producidos por las estructuras del corazón se observan en el osciloscopio como espigas móviles modo A.

Si electrónicamente las espigas se convierten en puntos se obtiene el modo B, ahora es posible ver el movimiento de las estructuras del corazón en un solo plano anteroposterior, es decir cuando la estructura se acerca o aleja del transductor.

Si al mismo tiempo de que se registra el movimiento anteroposterior de los ecos cardiacos, se desplaza el registro en sentido lateral a una velocidad determinada 25, 50 o 100 mm/segundo.

Los puntos dibujarán el movimiento de las estructuras cardiacas en el tiempo ello podrá observarse en le osciloscopio o registrarse en el papel fotográfico.

Fig 2

La sístole ventricular empieza con la despolarización eléctrica del músculo cardiaco (complejo QRS en el ECG) unos instantes después se inicia la contracción ventricular y con ello la elevación de la PIV izquierda.

Cuando esta presión cruza la curva de PAI se cierra la válvula mitral y se produce el 1 ruido en el fonocardiograma el cual coincide con el punto C de la valva anterior de la mitral en el registro ECG.

Relación del ecocardiograma con el ciclo cardiaco

Durante toda la sístole (punto C a punto D) ambas valvas de la mitral permanecen juntas y forman un eco único.

Al final de la sístole ventricular comienza a descender la PIV y cuando cruza la PAI, se abre la válvula mitral.

Lo cual coincide con el punto D en el ecocardiograma es este momento se produce la apertura valvular mitral con un movimiento rápido hacia delante de la valva anterior (movimiento D-E), que corresponde a la fase de llenado rápido ventricular, mientras que la valva posterior mitral realiza un movimiento contrario hacia atrás.

El momento de máxima apertura (punto E) coincide con el chasquido de apertura mitral (en casos de estenosis mitral).

En la fase de llenado lento la válvula mitral sufre un recierre diastólico (movimiento E-F) debido a un ligero aumento de la presión intracavitaria por el llenado ventricular.

Al final de la diástole, nuevamente la contracción auricular reabre la válvula y se produce la onda “a” que coincide con el IV ruido cardiaco en el FCG.

Al iniciarse el nuevo ciclo cardiaco se produce el cierre valvular (movimiento A-C)

En lo que respecta a la válvula aortica, baste decir que su apertura coincide con el pie de ascenso de la presión aortica y su cierre con el componente aórtico del II ruido.

Entre ambos se representa el periodo expulsivo del ventrículo izquierdo.

Aplicaciones de la Ecocardiografía al diagnostico cardiológico

Lesiones de la válvula aórtica

La insuficiencia aórtica puede ser diagnosticada por la presencia de aleteo fino (flutter), causado por el chorro de regurgitación de la válvula anterior de la mitral durante la diástole.

Desde el punto de vista ecocardiográfico la morfología de la válvula tricúspide es igual que la de la mitral; solo se diferencian por tener una posición anterior la primera con respecto a la segunda u la continuidad que normalmente tiene la mitral con la pared posterior.

Lesiones de la válvula tricúspide

La Ecocardiografía se ha utilizado para el Dx de estenosis tricúspidea, la cual se manifiesta en forma similar o como lo hace la lesión mitral, es decir, la disminución de la pendiente E-F de la valva anterior y el movimiento hacia delante de la valva septal.

En la enfermedad de Ebstein se han observado alteraciones ecocardiograficas caracteristicvas y que ayudan grandemente para el Dx de esta malformación cuando se buscan en forma intencionada.

Es posible Dx de endocarditis injertada en la tricuspide.

Registro de la válvula tricuspide

Registro de la válvula pulmonar

a) Movimiento septal normal

b) Movimiento septal exagerado

c) Hipocinesia septal (movimiento paradójico tipo B)

d) Movimiento paradójico del septum tipo A

Semiología del septum IV

Normalmente el septum se mueve hacia atrás y trata de aproximarse a la pared posterior durante la sístole; por lo contrario, la pared posterior mueve hacia adelante y a ello se debe la disminución del diámetro de la cavidad al final de las sístole.

Durante la diástole las 2 paredes tienen movimiento contrario (el septum hacia delante y la pared posterior hacia atrás) lo que explica el aumento del diámetro final en la diástole.

Movimiento septal normal

Se vuelve exagerado siempre que por cualquier mecanismo se aumente la contractilidad de esta estructura, así se observa en los síndromes hipercinéticos (anemia, fiebre, hipertiroidismo, etc.).

Es usual que aparezca cuando existe sobrecarga diastólica importante en el VI como acontece en la PCA y en la gran CIV o en las grandes insuficiencias aortica y mitral, en estos casos el movimiento exagerado se acompaña de dilatación del VI.

Movimiento septal exagerado

Por ultimo la exageración del movimiento septal puede ser mecanismo compensador de la falta de contracción de la pared posterior, ya sea por isquemia, o también por necrosis de la pared diafragmática.

La hipocinesia se puede ver en casos de hipertrofia concéntrica (por sobrecara sistólica) o asimétrica (por miocardiopatía hipertrófica) del VI.

La hipertrofia septal asimétrica que se presenta como manifestación de hipertrofia ventricular derecha (estenosis pulmonar o HTP) también se acompaña de hipocinesia septal.

Hipocinesia septal (movimiento paradójico tipo B)

El infarto de septum IV provoca hipocinesia septal, se acompaña de movimiento exagerado de la pared posterior (compensador) .

La gran insuficiencia ventricular izquierda provoca hipocinesia parietal genralizada.

Las discretas sobrecargas diastolicas del VD (insuficiencia tricuspidea y pulmonar o CIA chica) pueden ser causa de movimiento paradojico tipo B.

Se le llama así al movimiento septal que se lleva a cabo en sentido opuesto al normal.

En lugar de moverse en sentido contrario a la pared posterior del VI, lo hace en el mismo sentido.

El septum IV juega un papel muy importante en la función ventricular; así cuando el VI se ve sobrecargado por aumento del volumen diastólico, el IV se mueve vigorosamente (movimiento septal exagerado) y contribuye así a la compensación de la sobrecarga de dicho ventrículo.

Movimiento paradójico del septum tipo A

Cuando el VD es el sobrecargado volumétricamente, el septum IV contribuye a compensar dicha sobrecarga, moviéndose en sentido inverso (movimiento paradójico tipo A) y por ello grandes sobrecargas diastólicas de dicha cavidad (gran CIA, importante insuficiencia tricuspídea o pulmonar) se acompañan de este tipo de movimiento septal.

En el infarto de VD se observa el movimiento septal paradójico tipo A.

Es común que en la cirugía cardiaca con circulación extracorpórea aparezca movimiento septal paradójico tipo A, que probablemente se deba a la agresión que implica este procedimiento, afecte mayormente la función contráctil del VD que la del VI.

Por lo tanto el movimiento septal tiende a compensar la función del ventrículo mas afectado.

El BRIHH produce un movimiento peculiar el septum IV.

Inmediatamente después de la despolarización eléctrica se aprecia un breve pero rápido movimiento hacia atrás del septum, para posteriormente mostrar su movimiento paradójico durante la fase expulsiva.

Movimiento septal para bloqueo de R.I.

Este tipo de movimiento también puede presentarse en aquellas circunstancias en las que la activación ventricular semeja al bloqueo de rama izquierda (Sx de Wolff-Parkinson-White tipo B y extrasístoles ventriculares que se origina en el ventrículo derecho).

El ecocardiograma es un método rápido, incruento y seguro para determinar si la cardiomegalia, en caso dado, es debida a la dilatación de las actividades cardiacas o a la presencia de derrame pericárdico.

Así como la magnitud aproximada del mismo y la facilidad con la que podrá extraerse.

El método permite diagnosticar el derrame pericárdico aun en presencia de derrame pleural.

Dx de derrame pericárdico

El diagnostico se puede establecer por ecocardiograma en especial cuando es hipertrófica (con obstrucción o sin ella) o por dilatación (congestiva).

a) Hipertrófica: se observan los signos de hipertrofia asimétrica del septum y el movimiento anterior sistólico (en reposo o después de maniobras realizadas) de la valva anterior de la mitral son características.

b) Congestiva: la gran dilatación de las cavidades en morfologías valvulares relativamente normales nos puede dar la clave para el Dx.

Miocardiopatías

a) Comunicación interauricular (CIA)

b) Comunicación interventricular (CIV)

c) Persistencia del conducto arterioso (PCA)

d) Conexión anómala total de venas pulmonares (CATVP)

e) Ventrículo único

Cardiopatías congénitas

El ecocardiograma per se no establece el dx de CIA.

Pero si el defecto es grande y el cortocircuito arteriovenoso es importante podremos conocer sus consecuencias hemodinámicas, que se traducen en dilatación del ventrículo derecho y en el patrón de sobrecarga volumétrica del mismo.

CIA

Cuando el defecto es grande y el cortocircuito importante el trazo ecocardiográfico nos informa sobre la repercusión hemodinámica de la anomalía, aumento de las cavidades ventriculares y de la AI.

También se puede inferir la magnitud del cortocircuito por la relación del diámetro entre la AI y la Ao, un cociente mayor a 1.1 traduce un gran cortocircuito AV.

CIV

Si es grande el cortocircuito AV observaremos aumento de los diámetros de las cavidades izquierdas y de la Ao conservando normal el diámetro de la cavidad ventricular derecha.

PCA

El movimiento anormal de tipo paradójico del septum que representa sobrecarga del volumen en el ventrículo derecho, asociado a un espacio libre de ecos por detrás de la aurícula izquierda son muy sugestivos de CATVP.

Estos signos no son específicos especialmente en recién nacido.

CATVP

El registro de 2 válvulas AV dentro de una cavidad ventricular, sin lograr registrar septum interventricular, sugiere el Dx.

No se puede hacer Dx diferencial con doble entrada ventricular.

Ventrículo único