Utilidad de la Utilidad de la ecocardiografía ecocardiografía

transesofágica en la transesofágica en la detección de trombos detección de trombos

en aorta.en aorta.Lainez Plumed, Baltasar. Ruiz Quevedo, Lainez Plumed, Baltasar. Ruiz Quevedo,

Valeriano.Valeriano.Servicio de Cardiología . Hospital de Navarra. Servicio de Cardiología . Hospital de Navarra.

Pamplona. Pamplona.

Caso clínicoCaso clínico

►Mujer de 50 años con obesidad mórbida Mujer de 50 años con obesidad mórbida (BMI: 53).(BMI: 53).

► Fumadora de 40 cig/día.Fumadora de 40 cig/día.►No otros factores de riesgo cardiovascular. No otros factores de riesgo cardiovascular. ► Ingresó en el Servicio de Cirugía Vascular Ingresó en el Servicio de Cirugía Vascular

por isquemia aguda en extremidad inferior por isquemia aguda en extremidad inferior izquierda por obstrucción de arteria ilíaca izquierda por obstrucción de arteria ilíaca externa izquierda con recanalización de externa izquierda con recanalización de arteria femoral común y obstrucción de 1ª y arteria femoral común y obstrucción de 1ª y 2ª porción de arteria poplítea sin 2ª porción de arteria poplítea sin visualizarse lechos distales en arteriografía visualizarse lechos distales en arteriografía periférica.periférica.

►Se realizó tratamiento fibrinolítico Se realizó tratamiento fibrinolítico intrarterial que repermeabilizó hasta intrarterial que repermeabilizó hasta arteria tibial anterior aunque con arteria tibial anterior aunque con posterioridad se re-ocluyó.posterioridad se re-ocluyó.

Pruebas complementarias:Pruebas complementarias:

►ECG:ECG: ritmo sinusal sin anomalías. ritmo sinusal sin anomalías.►R(x)-tórax:R(x)-tórax: no cardiomegalia. no cardiomegalia.►Laboratorio:Laboratorio: hemograma y coagulación hemograma y coagulación

normles.normles.►Ecocardiograma transtorácicoEcocardiograma transtorácico no fuente no fuente

embolígena cardíaca, presentaba mala embolígena cardíaca, presentaba mala ventana sin objetivarse trombos ni otro ventana sin objetivarse trombos ni otro tipo de masas. tipo de masas.

►Ecocardiograma transesofágicoEcocardiograma transesofágico trombo móviltrombo móvil en aorta torácica en aorta torácica (A),(A),

anclado en placa de ateromatosis anclado en placa de ateromatosis complicada complicada (B)(B) con protusión de 5,3 mm con protusión de 5,3 mm hacia luz de aorta e imagen de ulceración, hacia luz de aorta e imagen de ulceración, inmediatamente posterior a la salida de la inmediatamente posterior a la salida de la arteria subclavia izquierda, el trombo arteria subclavia izquierda, el trombo alcanzaba la región diafragmática de alcanzaba la región diafragmática de aorta torácica.aorta torácica.

Figura 1Figura 1

Figura 2Figura 2

►Se completó estudio mediante un Se completó estudio mediante un TAC-TAC-torácicotorácico que confirmó el trombo en que confirmó el trombo en aorta torácica descendente con aorta torácica descendente con extensión hasta 2 cms por encima del extensión hasta 2 cms por encima del tronco celíaco.tronco celíaco.

Figura 3Figura 3

►Se le propuso tratamiento quirúrgico Se le propuso tratamiento quirúrgico que rechazó optando por tratamiento que rechazó optando por tratamiento médico con anticoagulación oral y médico con anticoagulación oral y presentando una evolución posterior presentando una evolución posterior tórpida con episodios repetidos de tórpida con episodios repetidos de embolismo periférico en extremidad embolismo periférico en extremidad inferior izquierda que requirió inferior izquierda que requirió amputación supracondílea de dicha amputación supracondílea de dicha extremidad.extremidad.

discusióndiscusión

► Las causas de la isquemia aguda de las Las causas de la isquemia aguda de las extremidades abarcan:extremidades abarcan: embolia arterial.embolia arterial. trombosis “in situ”.trombosis “in situ”. disección.disección. traumatismo.traumatismo.

► La mayoría de los émbolos arteriales proceden La mayoría de los émbolos arteriales proceden de fuentes trombóticas en el corazón (hasta de fuentes trombóticas en el corazón (hasta un 50% tienen su origen en una fibrilación un 50% tienen su origen en una fibrilación auricular como complicación de alguna otra auricular como complicación de alguna otra patología cardíaca de base) (1), patología cardíaca de base) (1),

► Existe un alto número de casos de ateroembolia Existe un alto número de casos de ateroembolia con oclusión de las arterias por el con oclusión de las arterias por el desprendimiento y embolización de partículas desprendimiento y embolización de partículas ateromatosas:ateromatosas: Fibrina.Fibrina. Cristales de colesterol.Cristales de colesterol. Fragmentos de calcio.Fragmentos de calcio. Etc.Etc.

► Con origen en placas de ateroma complicadas o Con origen en placas de ateroma complicadas o los aneurismas de la aorta con trombos que los aneurismas de la aorta con trombos que embolizan afectando a vasos de mayor calibre. embolizan afectando a vasos de mayor calibre.

►Los casos de hipercoagulabilidad:Los casos de hipercoagulabilidad: Síndrome por anticuerpos antifosfolípidos.Síndrome por anticuerpos antifosfolípidos. Resistencia a la proteína C activada, Resistencia a la proteína C activada, Etc.Etc.

►Puede ocasionar trombosis en arterias Puede ocasionar trombosis en arterias consideradas “normales”. (1).consideradas “normales”. (1).

►El riesgo de ateroembolia es mayor en El riesgo de ateroembolia es mayor en los pacientes con aterosclerosis los pacientes con aterosclerosis aórtica con grandes ateromas aórtica con grandes ateromas salientes (identificadas por ecografía) salientes (identificadas por ecografía) con una notable asociación con una con una notable asociación con una enfermedad embólica previa. (2) (3) y enfermedad embólica previa. (2) (3) y con recurrencia a pesar de tratamiento con recurrencia a pesar de tratamiento antiagregante. (4).antiagregante. (4).

► Actualmente podemos clasificar las placas de Actualmente podemos clasificar las placas de ateroma de aorta según la imagen de ateroma de aorta según la imagen de ETE ETE en 4 en 4 grados: grados: I:I: íntima aórtica de grosor normal. íntima aórtica de grosor normal. II:II: engrosamiento de la capa íntima de aorta. engrosamiento de la capa íntima de aorta. III:III: placa ateromatosa irregular de < 5 mm de grosor. placa ateromatosa irregular de < 5 mm de grosor. IV:IV: placa ateromatosa igual o mayor de 5 mm de grosor, placa ateromatosa igual o mayor de 5 mm de grosor,

presencia de placa ulcerada o calcificación. (6)presencia de placa ulcerada o calcificación. (6)► Existen estudios en los que placas con una Existen estudios en los que placas con una

profusión mayor ( o igual) a 4mm, o pedunculadas profusión mayor ( o igual) a 4mm, o pedunculadas o con elementos móviles o con elementos móviles (aortic debris)(aortic debris) puede puede aumentar el riesgo de ictus hasta 17 veces (7) (11)aumentar el riesgo de ictus hasta 17 veces (7) (11)

conclusionesconclusiones

► La La ETEETE presenta una excelente definición de presenta una excelente definición de las estructuras cardíacas implicadas en las estructuras cardíacas implicadas en desarrollo de eventos isquémicos periféricos desarrollo de eventos isquémicos periféricos (la aurícula izquierda y su orejuela, prótesis (la aurícula izquierda y su orejuela, prótesis cardíacas, vegetaciones endocárdicas, etc)(8) cardíacas, vegetaciones endocárdicas, etc)(8) pero también fuente embólica secundaria a pero también fuente embólica secundaria a patología de aorta torácica (9) siendo útil patología de aorta torácica (9) siendo útil para valorar la respuesta al tratamiento para valorar la respuesta al tratamiento anticoagulante e implicaciones pronósticas anticoagulante e implicaciones pronósticas para indicar tratamiento quirúrgico. para indicar tratamiento quirúrgico.

►En la actualidad, es difícil saber cuál En la actualidad, es difícil saber cuál es el mejor tratamiento, debe es el mejor tratamiento, debe considerarse la localización y considerarse la localización y extensión del trombo en la aorta, la extensión del trombo en la aorta, la recurrencia de eventos a pesar del recurrencia de eventos a pesar del tratamiento anticoagulante y la tratamiento anticoagulante y la evolución del tamaño y morfología evolución del tamaño y morfología mediante ETE (10)mediante ETE (10)

bibliografíabibliografía► 1.Braunwald, Zipes, Lobby, Bonow, Tratado de Cardiología; 7 1.Braunwald, Zipes, Lobby, Bonow, Tratado de Cardiología; 7

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