Cirrosis hepatica y hepatitis
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CIRROSIS HEPATICA Y HEPATITIS ROSA MARIA RAMOS GUZMAN MEDICO RESIDENTE MEDICINA DE FAMILIA
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CIRROSIS HEPATICA Y HEPATITIS
ROSA MARIA RAMOS GUZMAN
MEDICO RESIDENTE MEDICINA DE FAMILIA
HISTOLOGIA DEL HIGADO
Microscopicamente, esta constituido por cordones de hepatocitos separados por sinusoides, espacios porta y venas terminales
El parénquima hepático ha sido dividido en lóbulos hexagonales que miden de 1 a 2mm. En la periferia se localizan los espacios porta y en el centro la vena central
En el lobulillo hay una zona central que rodea a la vena centrolobulillar
una zona periférica o periportal
Y una zona intermedia o llamada mediozonal
En las hepatopatias cronicas se afecta mas la zona periportal
CIRCULACION SANGRE VENOSA: procedente del territorio esplácnico a través de
la vena porta
SANGRE ARTERIAL: a través de la arteria hepática
La Vena Porta, al penetrar al hígado se divide en ramas derecha e izquierda, ambas situadas en el surco transverso, terminan en los espacios de Kiernan, donde constituyen las venas interlobulillares.
La arteria hepática al penetrar al hígado, da ramas que acompañan a las ramificaciones venosas hasta llegar a los espacios Porta hasta llegar a los sinusoides.
En los sinusoides ocurre una mezcla de sangre venosa procedente del sistema porta y de sangre arterial procedente de la arteria hepática
La sangre circula entonces de los espacios porta a las venas centrolobulillares estas confluyen para formar las venas intercalares, que se unen para formar las venas suprahepaticas, que drenana a la vena cava inferior
El parénquima del acino se divide en 3 zonas
ZONA 1. constituida por los hepatocitos periportales
ZONA 2. La porción intermedia
ZONA 3. hepatocitos vecinos a la vena hepática terminal.
Conductos
biliares
Una rama
de la vena
porta
EN LOS ESPACIOS
PORTA
ENCONTRAMOS:
Una rama
de la arteria
hepática
Canales
linfáticos
SISTEMA BILIAR
Se encuentra en la tercera zona del acino, a partir de los pequeños canalículos que se encuentran entre un hepatocito y otro.
Los canalículos se van uniendo unos a otros y forman los conductos intermedios de Hering, que a su vez se fusionan para constituir un conducto biliar
Estos conductos se anastomosan para formar los conductos intrahepaticos mayores derecho e izquierdo y las vías biliares extra hepáticas
En el núcleo del hepatocito hay conglomerados de cromatina que esta rodeada por la matriz nuclear, esta contiene la porción activa de ADN o eucromatina
Todas estos organelos e inclusiones reflejan las funciones propias del órgano:
Síntesis, detoxificacion, excreción y secreción.
El citoplasma contiene:
mitocondrias…. Metabolismo de glúcidos y lípidos
polirribosomas......síntesis de proteínas
retículo endoplásmico liso……. Metabolismo de esteroides e inactivación de algunas drogas
Retículo endoplásmico rugoso......síntesis de proteínas
Uno o varios aparatos de Golgi…….ensamblamiento de polipéptidos
lisosomas
ANATOMIA
El Hígado es una glándula mixta,
secreción de bilis se vierte en la segunda porción del duodeno
Regula la cantidad de glucosa de la sangre, almacenándola bajo la forma de glicógeno el cual se transforma en glucosa
Es la glándula mas voluminosa, situada en el HD, hasta el epigastrio y la parte mas alta del HI
ANATOMIA
Colocada por debajo del diafragma y por encima del estomago y de las asas del intestino delgado.
Tiene un peso aproximado de 1 500g
Es de color rojo obscuro
Tiene forma semiovoidea, con su extremidad mas gruesa esta dirigida hacia la derecha
Fijado por el ligamento redondo del hígado, resto de la vena umbilical, por la vena cava inferior y por los repliegues del peritoneo
CONSTITUCION ANATOMICA
El hígado posee sus propias envolturas y tejido, en que se comprenden los conductos biliares
Tiene una envoltura serosa dependiente del peritoneo
Envoltura fibrosa propia de la glándula
Esta revestido casi en su totalidad por el peritoneo
Envoltura fibrosa:
O capsula de GLISSON, es una membrana delgada pero resistente, envuelve totalmente al hígado y esta en relación con su cara superficial con el peritoneo.
En su cara profunda de adhiere a la glándula y al llegar al hilio, se introduce en el parénquima de la glándula, formando vainas de envoltura de las ramificaciones de la vena porta, de la arteria hepática y conductos biliares, estas vainas reciben el nombre de capsula de Glisson Profunda y por una de sus caras envuelven a la vena porta, al conducto biliar y al ramo arterial.
LOBULILLOS HEPÁTICOS
Formados por células hepáticas que se disponen bajo la forma de cordones radiados de la periferia al centro.
Están formados por 2 a 3 líneas de células que constituyen las Trabéculas de Remak.
CIRROSIS HEPATICA
Cirrosis = escirros= color café naranja.
Introducida por Laennec en 1862 para describir el color de los nódulos.
CIRROSIS HEPATICA
Enfermedad crónica del hígado, caracterizada por la presencia de daño celular, fibrosis y nódulos de regeneración.
Se acompañan de puentes de tejido conectivo que une las venas centrales y los espacios porta, y que contienen anastomosis entre los sistemas vasculares aferentes y eferente, todo esto condiciona que se pierda laaarquitectura normal del higado
CLASIFICACION
La primera clasificación fue en 1931 en Ginebra Suiza
En 1956 en la Habana, Cuba se llego a una nueva clasificación basada en criterios morfológicos, etiológicos y funcionales:
1. PORTAL
2. NECROTICA
3. BILIAR
La sociedad internacional propuso una clasificación basada en aspectos etiológicos.
1. CIRROSIS POR ENFERMEDADES GENETICAS
Galactosemia
Amilopeptinosis
Tirosinosis
Hemocromatosis
Abetalipoproteinemia
Enfermedad de Wilson
2. CIRROSIS QUIMICA
3. CIRROSIS ALCOHOLICA
4. CIRROSIS INFECCIOSA
5. CIRROSIS NUTRICIONAL
6. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
7. CIRROSIS CONGESTIVA
8. CIRROSIS CRIPTOGENICA
9. CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA
10. CIRROSIS GRANULOMATOSA
EPIDEMIOLOGIA
En México, ocupa el 7º lugar como causa de mortalidad global.
En las edades productivas de la vida (entre los 25 y los 40 años) constituye la segunda causa de muerte
La del tipo alcohólico es la mas frecuente con 57.7%, siguiéndola la cirrosis poshepatitis con 36.5%.
Mayoria en hombres.
FISIOPATOLOGIA
Una de las características de la cirrosis hepática es el aumento de la producción y deposito del tejido colágeno.
Aunque además del aumento de la síntesis, también se producen cambios en la degradación en la colágena.
El hígado normal contiene colágena del tipo I y III
El hígado cirrótico tiene 2 a 6 veces mas cantidad de colágena
Es posible que el mecanismo del daño empiece por proliferación de células encargadas de sintetizar colágena, favoreciendo la formación de colágena por células previamente existentes o que haya inhibición en la degradación de colágena.
CUADRO CLINICO
Es dada por la interrelación Insuficiencia Hepática con Hipertensión Portal
Tétrada: ictericia, ascitis, hemorragias GI, e Insuficiencia Hepática.
Existe nausea, vomito, anorexia, debilidad y perdida de peso
El dolor abdominal puede deberse a la tensión sobre la capsula de Glisson por el crecimiento hepático que a su vez puede asociarse a necroinflamacion o a esteatosis
En el paciente alcohólico… posibilidad de pancreatitis
EXPLORACIÓN FÍSICA
Hipocratismo digital
Eritema palmar
Contracción de Dupuytren
Hipertrofia de glándulas parótidas
Hipotrofia temporomaxilar
Neuropatía periférica
Ictericia
Fiebre
Ginecomastia
Perdida de pelo axilar y pubiano
Atrofia gonadal
EXPLORACIÓN FÍSICA
Manifestaciones de diátesis hemorrágicas como:
Purpura
Equimosis
Epistaxis
Hipotensión
Hepatomegalia nodular
Ascitis
Red venosa colateral en abdomen
Esplenomegalia
Edema de miembros inferiores
Hemorroides
hiperreflexia
EXPLORACIÓN DEL HÍGADO
Consistencia
Características del borde hepático
Dolor a la palpación
Tamaño (por percusión mide de 7 a 10 cm en su dm vertical; por palpación no rebasa el borde costal derecho)
BIOPSIA DE HÍGADO
Es de utilidad para:
Documentar la presencia de cirrosis
Tratar de identificar la etiología
Identificar lo avanzado del padecimiento
Determinar padecimientos asociados
ESTUDIOS DE GABINETE
Utiles para confirmar el diagnostico e investigar presencia de complicaciones
Búsqueda radiológica de varices esofágicas
Esofagoscopia
Estudios angiograficos
Hepatogammagrama
TAC
LABORATORIO
Ninguna PFH es diagnostica por si misma de Cirrosis.
Las pruebas mas valiosas para seguir la evolución del paciente son:
Medición de proteínas (albumina, TP y TPT)
Elevación de Fosfatasa Alcalina
En todo paciente: Hto, Hb, reticulocitos, plaquetas, cuenta de glóbulos blancos y diferencial, SOH, EGO, TGO, FA, bilirrubinas, TP, ES, urea, creatinina, inmunoglobulinas, antígeno de superficie asociado a hepatitis B, electroforesis de proteínas plasmáticas, y telerradiografía de tórax
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO
Finalidad: detectar la presencia de la enfermedad hepática, estimar la gravedad, establecer un diagnostico preciso, evaluar los posibles tratamientos y el pronostico de certeza para el paciente
Las características que deben tener las PFH son: que exploren las funciones conocidas del hígado, que sean sensibles y especificas, sean fáciles de interpretar, sean capaces de detectar la mas mínima alteración en forma temprana y que sean universalmente aceptadas
La relación albumina-Globulina (A-G) normal es de 0.95 a 1.59
El hígado normal es capaz de sintetizar 10g de albumina en 24hrs
Su vida media es de 20 a 25 días
Cifras normales: 3.5 a 5 g/100ml.
La investigación de la albumina y su relación con la globulinas alfa-1- antitripsina, protrombina, fibrinogeno, ceruloplasmina y haptoglobina nos pueden presentar un panorama mas especifico del estado funcional del hígado.
La IgM se eleva en forma importante en cirrosis biliar primaria, así como en Hepatitis Virales Agudas
La IgG se eleva principalmente en las hepatopatías autoinmunes
La disminución de La Ceruloplasmina puede indicarnos cirrosis crónicamente descompensada
Alfafetoproteina: cuando se encuentra en pacientes con otras
alteraciones de las PFH se debe intuir un padecimiento con abundante regeneración hepática como Hepatitis viral aguda, cirrosis hepática con actividad regenerativa y en carcinoma primario de hígado
También en tumores del tubo digestivo y tumores embrionarios
PRUEBAS HEPATICAS RELACIONADAS CON EL METABOLISMO DE LIPIDOS
Es la determinación del colesterol total que consiste en la fracción libre y la fracción esterificada del mismo en el plasma.
En las sales biliares la forma mas abundantes es la libre.
La síntesis de colesterol es hepática y su esterificación es plasmática y la enzima que lo esterifica es la lecitin-colesterol-aciltransferasa
Por eso, la hipocolesterolemia que se observa en las hepatopatías crónicas tiene el doble mecanismo de la disminución en la síntesis y falla en la esterificación.
TRANSAMINASAS
O también llamadas aminotransferasas
Su función básica es la de trasladar un grupo amino de un aminoácido a un alfacetoacido
La TGO O AST: Enzima intracitoplasmica y mitocondrial que se encuentra en hígado y musculo liso
Valores normales: 8 a 40U/L
TGP O ALT: es exclusivamente citoplasmica y casi exclusivamente hepática
Valores normales: 2 a 54U/L.
Ambas dependen del piriodoxal 5 fosfato que es la forma biológicamente activa de la vitamina B6.
FOSFATASA ALCALINA
Su función es liberar fosforo inorgánico a partir de esteres orgánicos de fosfato
Se encuentra principalmente en huesos (60%), hígado, intestino y leucocitos.
Valores normales: 40 a 133 U/L
La FA tiene una excreción principalmente biliar, por lo cual, su elevación es un marcador de obstrucción bilia aun sin ictericia, se eleva también en Absceso Hepático Amebiano.
GAMMAGLUTAMIL-TRANSPEPTIDASA
Enzima localizada en la membrana del hepatocito.
Es de utilidad cuando se desea confirmar si la elevación de la FA es de origen hepático.
Su elevación se da en daño hepatocelular, inducción enzimática y en colestasis.
Valores normales de 1 a 28U/L
DESHIDROGENASA LACTICA (DHL)
Poco especifica en la evaluación de alteración enzimática a nivel hepático
Puede encontrarse en padecimientos neoplásicos del hígado.
Valores normales 25 a 200U/L
AMONIO
La principal fuente de amonio es el colon.
Se produce por efecto bacteriano y es extraído por el hígado y el musculo.
Se eleva en presencia de cortocircuitos portosistemicos, ya sean naturales o quirúrgicos en presencia de cirrosis hepática
Valores normales 40 a 100mg/del
HIERRO SERICO
Se encuentra en el interior de los hepatocitos, sin embargo, en presencia de daño hepático agudo, los hepatocitos liberan su contenido de hierro a la sangre periférica elevando de esta manera los niveles habituales
Valores normales entre 50 y 180 mcg
AMINOACIDOS
Su principal utilidad al solicitarlos es en la encefalopatía hepática en la que hay elevación en las concentraciones de aminoácidos aromáticos como fenilalanina, tirosina y el triptófano
La capacidad hepática para la conjugación de aminoácidos de halla preservada aun con grados avanzados de daño hepatocelular.
PRUEBAS DE COAGULACION SANGUINEA
El hígado sintetiza los factores I,II, V, VII, IX Y X de la coagulación, así como en la síntesis y excreción de sales biliares que son indispensables para la absorción de la vit K que es requerida para la síntesis de protrombina
El Daño hepatocelular produce alteraciones en los tiempos de coagulación
La obstrucción de las vías biliares lo hace por disminución en la absorción de la vitamina K de la luz intestinal.
TRATAMIENTO
Para poder desarrollar un tratamiento especifico en la cirrosis hepática es necesario considerar los agentes etiológicos, el daño celular, la fibrosis y la regeneración
Incluyendo en este el manejo de la insuficiencia hepática, y de la hipertensión portal
La medida mas importante es la suspensión inmediata de la ingesta de alcohol
En aquellos pacientes con cirrosis hepatica y hepatitis crónica activa sintomáticos o con elevación importante de las transaminasas, es importante el tratamiento de mantenimiento a base de 10mg de Prednisona y 50mg de Azatioprina
TRATAMIENTO
VITAMINAS
Su administración es de gran utilidad en pacientes con depleción de vitaminas, especialmente B,C, K
La administración de acido fólico, produce mejoría dramática en la enfermedad hepática alcohólica.
Se dan suplementos de potasio, magnesio y zinc
Existen compuestos que inhiben la síntesis de colágena y su secreción, o que modifican la maduración de las fibras de colágeno…. Su utilidad practica es muy dudosa.
TRATAMIENTO DE LA CIRROSIS HEPATICA
DROGAS MECANISMO DE ACCION
1. ANALOGOS DE PROLINAL-acetidina-2carboxilicoE hidroxiprolina
Compiten con la prolina para el transporte y acilacion de tRNA. Se incorpora colágena en lugar de prolina
AGENTES QUELANTES DE HIERRO Inhiben la hidroxilacion de prolina lisina y la formación de la hélice y el transporte de precolagena
LATIROGENEOS (Betaaminopropionitilo)
Inhiben la enzima lisil-oxidasa. Impiden la formación de uniones inter e intramusculares
penicilamina Se combina con los grupos aldehídos libres en colágena, inhibiendo la formación de las uniones intramoleculares e intermoleculares. A altas dosis inhiben la lisil-oxidasa
COLCHICINA Inhibe la formación de micro túbulos y el transporte transcelular de la colágena, favorece la producción de colagenasa. Tiene efecto sobre citocinas IL-1 y IL-2
CORTICOESTEROIDES Efecto antinflamatorio general, inhibe la actividad de prolina hidroxilasa y la síntesis de colágena
CLASIFICACION CHILD- PUGH Y CRITERIOS DE WEST
HIPERTENSION PORTAL
La causa de la Hipertensión Portal es una obstrucción al flujo sanguíneo hepático
Causas de hipertensión portal en hepatopatias: cirrosis alcohólica, poshepatitica y fibrosis hepática.
Sx clínico que se desarrolla progresivamente en los pacientes con cirrosis hepática, y se manifiesta en casi todos los casos por una de sus tres complicaciones:
SANGRADO DE VARICES ESOFAGICAS
ASCITIS
ENCEFALOPATIA HEPATICA
Se pueden encontrar de manera aislada o combinadas
El sistema portal incluye a todas las venas que conducen la sangre desde el estomago, el intestino, el colon, el bazo, el páncreas y la vesícula biliar, hasta el hígado a través de la vena porta la cual se forma por la unión de la vena mesentérica superior y la esplénica, justo atrás de la cabeza del páncreas
La vena porta penetra al hígado por 2 ramas principales, una para cada lóbulo acompañadas por la arteria hepática con iguales ramificaciones lo que crea una doble circulación.
La sangre que proviene de ambos sistemas se mezcla en los sinusoides hepáticos y se colecta a través de las venas centrolobulillares, las cuales se unen para formar las venas suprahepaticas que desembocan finalmente en la vena cava inferior.
El flujo porta en el hombre es de 1000 a 1200ml/min
La arteria hepática de 600 a 700ml x min.
La vena porta contribuye con 40ml/min o 72% del oxigeno aportado al hígado
La presión portal esta cerca de los 7mmHg
La Hipertensión Portal resulta de la obstrucción anatómica o funcional al flujo normal de la sangre portal, así como aumento del sistema linfático y las vías linfáticas de drenaje del hígado.
Puede ocurrir en cualquier parte de la circulación esplacnica, esplénica o en la desembocadura de las venas hepáticas en la porción suprahepatica de la VCI.
ETIOLOGIA
Desde el punto de vista anatómico:
INTRAHEPATICA
SUPRAHEPATICA
INFRAHEPATICA
H.P. INTRAHEPATICA
Secundaria a fibrosis (cirrosis) u obstrucción venosa dentro del parénquima hepático
En condiciones normales el 100% de flujo de sangre venosa portal se recobra por la venas hepáticas, mientras que en el cirrótico solo se obtiene 13%
H.P. SUPRAHEPATICA
Cuando la obstrucción se produce a la altura del drenaje venoso de las venas suprahepaticas o en su desembocadura en la vena cava inferior, o en el nivel suprahepatico de la vena cava inferior.
Estos pacientes se encuentran con una gran ascitis
H.P INFRAHEPATICA
Consecuencia de patologías congénitas o adquiridas que ocluyen el flujo portal, como la trombosis de la vena porta u oclusión por tumores
CLASIFICACION DE LA HIPERTENSION PORTAL
PREHEPATICA
Trombosis de la vena esplénica
Trombosis de la vena porta
Fistula arteriovenosa
INTRAHEPATICA
Presinusoidal: cirrosis biliar primaria, fibrosis hepática congénita, esquistosomiasis, enf mieloproliferativas
Sinusoidal: hepatitis crónica, cirrosis, H.P. idiopática
Postsinusoidal: enf venosa oclusiva, hepatitis alcohólica, peilosis hepática
POSHEPATICA:
pericarditis constrictiva, insuficiencia tricuspidea, Sx de Budd-Chiari
HALLAZGOS CLINICOS
La cirrosis, es la causa mas común de hipertensión portal
La hematemesis es la forma de presentación mas frecuente
El bazo se aumenta progresivamente, el borde es firme, el tamaño guarda relacioncon la presión portal, un bazo grande como hallazgo único es el signo mas importante de hipertensión portal.
Las varices esofágicas son la consecuencia de la circulación colateral dilatada secundaria a la hipertensión del sistema porta
Para que estas colaterales aparezcan la presión del sistema porta debe ser arriba de 12mmHg
El hiperesplenismo se origina por el aumento de la presión a través de la vena esplénica y los sinusoides esplénicos, que producen un crecimiento exagerado del bazo
Como consecuencia de produce atrapamiento de plaquetas, con trombocitopenia marcada en estados tempranos, y en los tardíos, pancitopenia
CIRCULACION COLATERAL
Existen 4 grupos mayores venosos, son principalmente:
Esofagogastricos (interno y externo)
Hemorroidales
Los del ligamento falciforme o vena umbilical
Espacio retroperitoneal.
En la hipertensión portal el flujo sanguíneo hepático se invierte y es cuando los sistemas colaterales entran en función y las venas esofagogastricas empiezan a dilatarse hasta llegar una presión anormal y las paredes venosas se adelgazan.
Otra consecuencia de la HP es la esplenomegalia.
Este hiperesplenismo produce leucopenia, trombocitopenia y anemia.
La ascitis como consecuencia de la HP es debida a la presión intrahepatica de las redes linfáticas y la lesión hepatocelular
CUADRO CLINICO
Manifestaciones de;
Circulacion colateral abdominal
Varices esofagogastricas (demostradas por estudio de imagen)
Ascitis
esplenomegalia
ESTUDIO DEL PACIENTE CON HIPERTENSION PORTAL
Esta encaminado a investigar si la HP es de tipo pos- intra o prehepatico. Los estudios angiograficos ( esplenoportografiadirecta o indirecta) son los de certeza diagnostica.
DX POR IMAGENES
La TAC junto al USG
LA ENDOSCOPIA es le método ideal para visualizar varices esofágicas y gástricas
USG DOPPLER a color para demostrar derivaciones portosistemicas
RM para el estudio del sistema venoso
VENOGRAFIA para visualizar una posible trombosis venosa portal
ANGIOGRAFIA para visualizar el sistema venoso portal
TRATAMIENTO
Enfocado a pacientes que han presentado complicaciones como hemorragias esofagogastricas.
La única medida profilactica es la administración de betabloqueadores.
El Tx de la HP hemorrágica se divide en conservador de urgencia, qx de urgencia y Qx electivo.
MEDIDAS GENERALES
Enemas evacuantes con lactosa, laxantes por via oral o por SNG, antibióticos orales, lactosa o lactulosa.
Estas medidas están encaminadas a evitar que el paciente desarrolle coma hepático. Asi como evitar el acumulo de sangre en el aparato digestivo, evitando la absorción de proteínas.
TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA HEMORRAGIA
Consiste en la reposición de volumen perdido por la hemorragia.
Usar de preferencia sangre fresca o en su defecto plasma o expansores de volumen y soluciones glucosadas.
Uso de vasopresores.
Colocacion de balón esofagogastrico de Blakemore y Sengstaken.
Esclerosis endoscópica de los plexos varicosos.
Fármacos vasoactivos en el sangrado variceal:
Vasopresina 20 unidades en 100ml de dextrosa al 5% IV… disminuye la presión venosa portal por constricción de las arteriolas esplacnicas
Octreotide: análogo sintético de la somatostatina. Seguro y efectivo en el control del sangrado variceal.
La escleroterapia endoscópica y la ligadura de las varices son la medida ideal en el tratamiento de las varices sangrantes
HEPATITIS VIRAL
HEPATITIS VIRAL
Infección primaria del hígado producida por gentes virales
Virus A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), E (HEV) y G(HGV)
Agudas y crónicas
Comportamiento benigno y autolimitado, aunque algunas veces se manifiestan de forma fulminante
La Hepatitis Crónica es la alteración necroinflamatoria persistente del hígado generada por factores etiológicos diferentes
La hepatitis viral crónica, la Hepatitis Crónica autoinmune y las etiología desconocida son las principales causas de daño crónico del hígado
HEPATITIS A
EPIDEMIOLOGIA
La Hepatitis A es una infección común en la mayor parte del mundo y aun en los países mas industrializados
En países subdesarrollados como México, la Hepatitis A representa un problema de salud importante. Cerca del 100% de la población, al terminar la primera década de la vida, ya tiene evidencia serológica de haber tenido Hepatitis A.
Aumenta el riesgo en varones homosexuales promiscuos, viajeros a zonas subdesarrolladas y en individuos que viven en instituciones.
El HAV es un picornavirus típico de RNA pequeño, de una sola cadena, sin cubierta, con diámetro de 27m..
Goza de gran estabilidad(pH, calor, cloro, eter), lo cual favorece su distribución vía materia fecal, agua y alimentos contaminados
Es estable a -20°C.
El virus de la Hepatitis A es la causa de lo que antes se llamo Hepatitis Infecciosa o de corta incubación.
Se detecto por primera vez en la década de 1970 en las heces de pacientes que estaban incubando la enfermedad
El ser humano es el principal huesped natural del virus
El principal medio de transmisión de la Hepatitis A es por vía fecal-oral.
Es frecuente en condiciones de hacinamiento y se observa en hospitales de enfermos mentales, escuelas especiales para discapacitados y en guarderias.
Es muy rara la transmisión por vía sanguínea
Los brotes epidemicos de Hepatitis A se han visto por aguas contaminadas con materia fecal humana. Tambien se han relacionado brotes con algunos alimentos como vegetales
PATOGENIA
Se cree que en un principio el virus se replica en la mucosa enterica. Puede demostrarse en heces mediante microscopia electrónica desde 10 a 14 días antes del inicio de la enfermedad.
En la mayoría de los enfermos sintomáticos, ya no se logra encontrar el virus en la materia fecal
La multiplicación en el intestino va seguido por un periodo de viremia y diseminación al hígado.
La respuesta a la replicación en hígado consiste en infiltración de células linfoides, necrosis de las células del parénquima hepático y proliferación de las células de Kupffer.
La extensión de la necrosis coincide con la gravedad de la enfermedad
Las concentraciones del anticuerpo IgG contra el virus de la hepatitis A persisten por tiempo indefinido en el suero
Los pacientes quedan inmunes a la reinfección.
SIGNOS Y SINTOMAS
Tiene un periodo de incubación de 10 a 50 días (media de 25 días).
Al inicio: fiebre, nauseas, anorexia, dolor en CSD, y a los pocos días, ictericia.
Orina obscura y heces pálidas 1 a 5 días después del inicio de la ictericia
El hígado puede estar crecido y doloroso a la palpación.
DATOS DE LABORATORIO
Se elevan las aminotransferasas en suero como resultado de la inflamación y el daño del hígado.
Elevación de bilirrubinas séricas y el tiempo de protrombina
Neutropenia
Elevación de la fosfatasa alcalina
EXPRESIÓN SEROLÓGICA DE LA HEPATITIS A
antiHAV IgG e IgM son producidos en las fase temprana de la enfermedad.
Anti-HAV IgM se considera el marcador serodiagnóstico típico de Hepatitis A aguda.
Las pruebas diagnosticas para la detección del virus incluyen las pruebas para el virus, prueba para el antícuerpo total y prueba para el anti-HAV IgM
El Dx rápido se logra con la detección de anti-HAV de la variedad IgM
Tiene una sensibilidad de casi el 100%
Permanece positivo hasta por 6 meses después de la enfermedad aguda
TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
No hay un tratamiento especifico para pacientes con episodios agudos
Medidas de sostén: alimentación adecuada y reposo.
Tiene pronostico excelente en mas del 99%
PREVENCION Y CONTROL
INMUNIZACION PASIVA:
La inmuniglobulina serica (IGS), protege de 80 a 90% de las veces, si se administra antes o durante el periodo de incubación de la enfermedad.
Debe administrarse a los contactos de un paciente con HA en el hogar y a aquellos que han consumido alimentos crudos preparados o manejados por un individuo infectado.
Las personas que viven en zonas de baja prevalencia y que van a viajar a zonas de alta prevalencia, deben recibir IGB antes de partir y a intervalos de 3 a 4 meses.
INMUNIZACIÓN ACTIVA
Se han evaluado vacunas con virus vivos atenuados, pero producen muy poca inmunogenicidad y no han sido efectivas.
Las vacunas hechas con virus destruidos con formalina inducen títulos de anticuerpos muy parecidos a los de la infección natural y protegen hasta en casi 100% de los casos.
HEPATITIS B
HBV es un DNA virus (hepadnavirus)
Tiene un componente externo que expresa al antígeno de superficie (HBsAg) y un componente interno que contiene al antígeno central (HBcAg) y el antigeno e (HBeAg)
En la porción central se encuentra el DNA de doble cadena y una DNA polimerasa endógena.
El genoma viral consiste de DNA de doble cadena parcail con una porcion corta de una sola cadena.
Es el virus DNA mas pequeño conocido hasta la fecha
En tejido hepático infectado, se encuentra HBcAg, HBeAg y DNA del virus en los núcleos de los hepatocitos infectados
HBsAg se descubre en el citoplasma.
Los seres humanos son el huésped principal.
PATOGENIA
En el pasado se le conoció como Hepatitis Postransfusional
El principal modo de adquisición es mediante el contacto personal estrecho con líquidos corporales de personas infectadas.
Se han encontrado HBsAg en casi todos los líquidos corporales como saliva, semen y secreciones cervicales.
La transmisión es de persona a persona y de madre a hijo al momento del parto.
Se ha demostrado que Una cantidad como 0.0001mL de sangre infectada ha producido la infección, por lo que es posible la transmisión por ciertos vehículos como las agujas hipodermicas mal esterilizadas o instrumentos usados para hacer tatuajes y orificios en las orejas.
SIGNOS Y SINTOMAS
Periodo de incubación de 45-160 días (media de 10 semanas)
Inicio gradual con fatiga, perdida del apetito, nauseas, dolor y sensación de plenitud en el CSD
Al principio de la enfermedad puede haber dolor e inflamación de las articulaciones y en ocasiones artritis franca.
Exantema
Heces color arcilla, orina obscura e ictericia
COMPLICACIONES
Hepatitis cronica
Esta se acompaña de replicación continua del virus en el hígado y con la presencia del HBsAg en el suero.
La hepatitis crónica puede producir cirrosis, insuficiencia hepática, carcinoma hepatocelular o combinaciones de estas.
Hepatitis Fulminante
DIAGNOSTICO
Elevación d enzimas hepáticas, globulinas y de la albumina y los leucocitos. (datos inespecíficos)
Durante el episodio agudo de la enfermedad, cuando la replicación viral es muy activa, es posible detectar grandes cantidades de HBsAg y de DNA del virus en suero, viriones y concentraciones altas de polimerasa de DNA y de HBeAg
Cuando se resuelve la enfermedad aguda, desaparecen HBsAg y HBeAgdel suero y surgen anticuerpos contra ellos (anti-HBsAg y anti HBe), esta aparición indica eliminación de la infección y protección contra la reinfección.
En hepatitis B crónica, puede haber datos de persistencia viral en el suero. HBsAg se detecta durante toda la fase activa activa y no aparecen anti-HBs, lo cual tal vez sea la causa de la cronicidad.
Pueden distinguirse dos tipos de hepatitis crónica: en uno, se detecta HBsAg pero no HBeAg, estos pacientes suelen tener manifestaciones mínimas de disfunción hepáticas.
En el otro, se encuentran los 2 antígenos, el proceso es mas activo, el daño hepático continua, y puede dar lugar a cirrosis
La presencia de HBsAg y de DNA de virus de la hepatitis B indica replicación viral activa
El Dx de laboratorio de Hepatitis B aguda de hace con la demostración del anticuerpo de IgM Contra HBcAg en el suero.
La infección previa por hepatitis B se determina con IgG de anti-HBc, IgG de anti-HBs o ambas.
La infección crónica se diagnostica por la persistencia de HBsAgen sangre por mas de 6 a 12 meses.
TRATAMIENTO
Interferon alfa: 5 a 10 mill de unidades tres veces por semana de 4 a 6 meses.
Los que manifiestan una respuesta inmunologica aguda con bajas concentraciones en suero de DNA viral, son los mas propensos a responder al tratamiento
Lamivudina (3TC): un potente inhibidor del VIH también es activa contra el virus, pero este se ha vuelto resistente al fármaco.
PREVENCION Y CONTROL
Inmunoglobulina especifica de hepatitis B (IgHB) que se prepara con suero de sujetos que tienen títulos elevados de anticuerpos contra HBsAg pero carecen del propio antígeno.
Su administración poco después de la exposición al virus reduce en gran medida la aparición de la enfermedad
Vacuna de virus inactivados de Hepatitis B. es un producto recombinante de HBsAg obtenido de levaduras.
Actualmente se ha recomendado vacunar a todos los niños.
La combinacion de inmunizacion activa y pasiva es el metodo mas efectivo para impedir la transmisiontanto en neonatos, como en personas que hayan quedado expuestas.
HEPATITIS C
virus RNA de la familia Flavivirus
tiene una cubierta lipídica y un genoma muy simple de solo 3 genes estructurales
diametro de 50-60 nm
Es la responsable de mas del 90% de hepatitis adquiridas por transfusión sanguínea
Se conocen 2 formas de hepatitis no- A, no-B: La postransfusional (hepatitis C) y la adquirida en la comunidad (esporádica).
En la actualidad el principal mecanismo de transmision es el abuso de drogas IV.
Se puede adquirir por contacto sexual y de manera vertical
La Hepatitis C no produce necrosis celular hepaticaaguda. Ms bien, es una infeccion insidiosa con respuesta inflamatoria progresiva, que da lugar a fibrosis y cirrosis.
SIGNOS Y SINTOMAS
El periodo de incubacion es de 6 a 12 semanas.
La infeccion suele ser asintomatica o leve y anicterica, pero da por resultado estado de pertador cronico en 70 a 85% de los adultos.
El tiempo de aparicion desde la infeccion hasta la aparicion de una hepatitis cronica es de 13 a 18 años.
La cirrosis es una secuela tardia de la hepatitis cronica.
COMPLICACIONES
Carcinoma hepatocelular en 1 a 5% despues de los 30 años de la infeccion cronica.
Cirrosis en el 15 a 33% de los adultos infectados con hepatitis C.
Se utiliza la prueba de ELISA para la detección de anticuerpos contra el virus de la Hepatitis C, mediante un antígeno que es producido de forma recombinante en levaduras.
Medicion del RNA del virus de la hepatitis C mediante reacion en cadena de la polimerasa (PCR).
Aproximadamente el 50% de estas hepatitis evolucionan a la cronicidad y cerca del 20% pueden terminar en cirrosis hepática
TRATAMIENTO
Interferon alfa, pero solo brindda un beneficio transitorio.
Dosis de 3 mill de unidades 3 veces por semana durante mas de 6 meses.
Las respuestas son mejores en los pacientes cuyo genotipo viral es cualquiera que no sea el 1 y en aquellos con titulos iniciales bajos de RNA viral.
El tratamiento combinado con Ribavirina aumenta la eficacia.
HEPATITIS D
Hepatitis Delta
Esta causada por el virus de la hepatitis D.
Virus pequeño de RNA de cadena única que requiere del virus de la Hepatitis B para lograr una cubierta de proteína, por lo que solo se encuentra en personas con infección aguda o crónica por Hepatitis B.
EPIDEMIOLOGIA
Se encuentra igual que la Hepatitis B y es mas prevalente que los mismos grupos de riesgo para esta.
Los productos sanguineos y la transmision por dialisisson fuente posibles para aquellos con hepatits B previa.
Tambien la transmision no parenteral y la vertical.
PATOGENIA
No esta del todo claro el metodo de replicacion del RNA del virus de la Hepatitis D.
Junto con el RNA se encuentran las proteinas de 27 y 29 Kda que son las que constituyen el agente delta. El complejo de RNA y proteina se encuentra rodeado por el HBsAg.
Es por eso que el virus utiliza al HBsAg para ensamblar su cubierta.
SIGNOS Y SINTOMAS
Se han visto dos tipos principales de infección por el agente delta
Infección simultanea por virus B y D
Sobreinfeccion por agente delta en pacientes con hepatitis B crónica.
Puede manifestarse como
Coinfeccion ( hepatitis ByD simultaneas)
sobreinfeccion (hepatitis D aguda sobre B crónica)
hepatitis crónica (hepatitis ByD crónicas)
CUADRO CLINICO
Las Hepatitis agudas producidas por los virus A, B, C, D y E son clínicamente similares.
El cuadro clínico se divide en una fase prodrómica, una preicterica, una icterica y una de convalecencia
Las personas con hepatitis B crónica que adquieren la infección por el virus D tienen recaída de ictericia y gran probabilidad de presentar cirrosis crónica.
La enfermedad hepática de rápida progresión y la muerte se presentan en mas del 20%
FASE PRODROMICA: el paciente se encuentra incubando la enfermedad y por lo tanto asintomatico
FASE PREICTERICA: sintomas inespecificos de la enfermedad como dolor muscular, anorexia, debilidad, nausea, malestar abdominal, cambios en el sabor y olor.
Aquí la exploracion fisica suele ser irrelevante.
En el 5 al 10% hepato o esplenomegalia.
Fase Ictérica: inicia en el momento en que se detecta la ictericia clínica o bioquimicamente. (coluria, acolia, prurito)
Fase de Convalecencia: recuperación gradual de la fuerza, el apetito.
La recuperación absoluta sucede entre las 8 y las 12 semanas
LABORATORIO
Elevacion de la bilirrubinas: forma conjugada
Elevacion de aminotransferasas predominando ALT sobre AST
Elevacion de la Fosfatasa Alcalina
EGO con pigmentos biliares.
TRATAMIENTO
Las Hepatitis Virales Agudas no tienen un tratamiento especifico, por lo que los pacientes deben ser tratados de acuerdo a los síntomas.
No se ha demostrado que tengan utilidad los medicamentos con supuesta capacidad hepatoprotectora o reguladora.
Las hepatitis graves y las fulminantes requieren de ingreso a terapia intensiva, y a veces la única alternativa es el transplante hepático
Interferon alfa
Antivirales (ACICLOVIR, FOSCARNETARABINOSIDO DE ADENIMA)
Monoterapias o terapias combinadas.
PRONOSTICO
Depende de la edad al momento del diagnostico
Tipo de Hepatitis
Gravedad de la enfermedad
El desarrollo de complicaciones
HEPATITIS E
Via de trasnsmision fecal oral (como VHA)
Es RNA parecido a los calcivirus, con diametro de 20 a 32nm.
Solo causa enfermedad aguda y autolimitada, pero puede llegar a ser letal, sobre todo en embarazo (Hepatitis fulminante).
La zona endemica es en India, Oriente medio y sureste asiatico.
DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO, PRONOSTICO, PREVENCIÓN Y CONTROL
El diagnostico se confirma por presencia de anticuerpos IgM especificos para VHE
No hay tratamiento especifico
Pronostico bueno si no evoluciona a hepatitis fulminante y por no evolucionar a forma cronica en su presentacion mas benigna.
Prevención y control es incierto ya que no se tiene evidencia de porteccion con la inmunoglobulina serica.
HEPATITIS G
Es la principal causa de hepatitis no A y no B
Es RNA similar al VHC y miembro de la familia de los flavivirus
El 2% de donadores es positivo y se transmite por productos sanguineos
Se presuem coexistencia de VHC con VHG
No se conoce cual es la contribucion del VHG en la clinica de la enfermedad por VHC, y cuando se descubre en un paciente con VHC es un hallazgo, ya que estos pacientes no presentan mayor gravedad que los pacientes solo infectados con VHC
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Diagnostico: No hay pruebas estandarizadas para su identificación
Para detectar la infección por este virus se realiza PCR para RNA especifico del virus en suero
Tratamiento: Es susceptible a interferón alfa, pero como no esta claro si el virus produce enfermedad, no esta indicado dar ningún tratamiento.
GRACIAS
