La cirrosis hepática es una enfermedad irreversible, de alta incidencia y con gran demanda de cuidados de Enfermería, hace que su estudio resulte de especial interés.

Organo accesorio de la digestión

Es el órgano interno más grande

Pesa entre 3 y 4 libras Tiene 2 lóbulos :

derecho e izquierdo Recibe una tercera

parte del cardiac output total de la arteria hepática y de la vena portal

Metabolismo de carbohidratos, proteinas, grasas

Función hematológica: Factores de coagulación

Detoxificación de drogas y toxinas

Almacenaje de vitaminas solubles en grasas, vitamina B12 y minerales como hierro y cobre

Formación de bilirubina

Es la alteración irreversible de la arquitectura del hígado, consistente en la fibrosis tisular y zonas de regeneración nodular.

(BOYER, T. 1986).

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Infecciones:

Virus, bacterias

Anormalidades:

Congénitas o Metabólicas

Sd. Metabólico

Falla circulatoria: Hipoxemia o Hipoperfusión

Toxinas:

Industriales o alimenticias

Otras causas:

Medicamentos /Esteatosis

Etiología:

lesión de las células del

parénquima hepático

hígado se inflama y

aumenta de tamaño

El organ. intenta regenerar los hepatocitos

dañados

fibrosis

hígado se hace pequeño, duro

y nodula

r

pierde su arquitectura normal, así como la estructura de los vasos sanguíneos y linfáticos

insuficiencia

hepática.

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• Destrucción difusa (de células hepáticas)

• Neoformación (de tejido conjuntivo)

• Regeneración nodular (del parénquima)

• Distorsión (de la arquitectura normal del lobulillo)

• Neovascularización (formación de “corto-circuitos” arterio-venosos)

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Patrones de fibrosis

Cirrosis metabólica inespecífica

Cirrosis Cardiaca

Cirrosis post

necrótica

Cirrosis porta de Laennec

Cirrosis biliar

• La enfermedad es padecida por el doble de hombres que de mujeres, y si bien entre el 50% y el 60% (según distintos autores) de las cirrosis hepáticas están directamente relacionadas con el consumo excesivo de alcohol; son múltiples las causas que pueden inducirla

• Malestar general, • debilidad, • fiebre, • anorexia, • indigestión, • flatulencias, • nauseas, • vómitos y • dolor abdominal.

• Ictericia, • prurito, • eritema palmar,• telangectasias (nevus)• Edema, • Ascitis• Esteatorrea, • heces blandas.

Hematológicas:• disminución del

recuento de hematies

• disminución del recuento leucocitario por hiperesplenismo.

• Disminución del recuento plaquetario.

• Glicemia

Séricas más comunes:• Bilirrubina • Fosfatasa alcalina• GOT-GPT • Albúmina• Na+ y K+ • Proteinas totales• Amoniaco • Hb, Hto • Factores de

Coagulación

Farmacológico

• Diuréticos (furosemida-espironolactona)

• Sulfato ferroso• Suplementosvitamínicos ( vit. K )

Dietético

• Dieta: Hiposódica- hipoproteíca•Abstinencia de alcohol•Reposo en cama: relativo – absoluto•Infusión de albúmina•Transfusión de hemoderivados•Enemas, lactulosa, neomicina.

Ascitis y edema

Hipertensión portal y várices esofágicas

Encefalopatía hepática

•Peritonitis bacteriana espontánea

(PBE). •Síndrome

hepatorrenal.

•Carcinoma hepatocelul

ar.

COMPLICACIONES

• Es la presencia de un exceso de líquidos en la cavidad peritoneal.Tto:

• Reposo en cama, restricción de liquido y sodio, se agregan diuréticos.

• Otro tratamiento para disminuir la ascitis es la paracentesis que sólo se utiliza cuando está comprometida la función respiratoria del paciente, hay grandes molestias abdominales o amenaza de rompimiento de una hernia umbilical.

Por los cambios que ocurren en el sistema venoso portal debido a la cirrosis, aumenta la presión provocando hipertensión portal, la cual normalmente es de 7 a 14 mmHg variando hasta 20-22 mmHg.Se descubre habitualmente cuando hay H.D.A.El 60% de los pacientes con várices esofágicas presentan hemorragia, y de éstos el 30-60% mueren.Las várices pueden romperse por: tos, estornudos, vómitos o maniobra de valsalva.

• Tratamiento Várices Esofágicas SangrantesReposición fluidos.Cohibir hemorragias. Sonda de Sengstaken Blakemore, esclerosis o ligamiento várices.

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•Tx médico en la Emergencia

Sonda de Sangestaken Inyección en venoclisis de : Somatostatina o Vasopresina

•Tx médico en la prevención: Betabloqueadores : Propanolol

•Tx a largo plazo: Ligadura/esclerosis de várices

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SONDA DE SANGESTAKEN -BLAKMORE

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Tratamientos Intervencionistas :• Emergencia

– Inyección de esclerosante– Ligaduras Elásticas – TIPS

• Prevención– Derivaciones quirúrgicas– TIPS

SANGRADO VARICEAL

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LIGADURA DE LAS VÁRICES DEL ESÓFAGO

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TIPS(TRANS YUGULAR PORTO CAVA STENT)TIPS(TRANS YUGULAR PORTO CAVA STENT)

El amoniaco se produce por la degradación bacteriana de proteínas y otros compuestos nitrogenados en el intestino. Cuando el hígado esta dañado, no puede metabolizar sustancias que a veces son tóxicas para el cerebro, como el amoniaco, mercaptanos y aminoácidos.

Estas alteraciones tienden a seguir 4 pasos:

• Estadio 1: Desorientación, disminución de la atención, disminución del tiempo de respuesta, pérdida de memoria, agitación, irritabilidad, cambios en el patrón del sueño.

• Estadio 2: Asterixis, confusión, incoherencia, somnolencia, apraxia

• Estadio 3: Asterixis, estupor, incoherencia, hiperventilación.

• Estadio 4: Reflejo de Babinsky positivo, postura de descerebracion, fetor hepático, coma.

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Asterixis

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MANEJO DE LA ENCEFALOPATÍAMANEJO DE LA ENCEFALOPATÍA

A) Dieta vegetalA) Dieta vegetal

B) Antibióticos NO AbsorbiblesB) Antibióticos NO Absorbibles

C) Lactulosa – LactosaC) Lactulosa – Lactosa

D) Benzoato de SodioD) Benzoato de Sodio

E) Circulación Cruzada (shunts)E) Circulación Cruzada (shunts)

F) Trasplante HepáticoF) Trasplante Hepático

• -Aumento de la bilirrubina no conjugada en sangre, que podrá acabar en ictericia; con heces acólicas, orina colúrica y depósitos de ácidos biliares en la piel.

• -Alteración del metabolismo de los hidratos de carbono (con posibles hipoglucemias), proteínas y grasas; que provoca un déficit en el catabolismo hormonal, apareciendo en los varones ginecomastia y atrofia testicular.

• Hiperamonemia, que puede acabar dañando el SNC, produciéndose una encefalopatía hepática.

• -Hipocoagulabilidad por déficit en la síntesis de vitamina K y los factores VII, IX y X ; favoreciéndose pues la aparición de hemorragias.

• -Disminución de la actividad fagocitaria hepática.

• -

• -Hipertensión portal por obstrucción de dicha vena a nivel intrahepático. favoreciendo la aparición de esplenomegalia (conlleva a leucopenia y anemia), arañas vasculares y varices esofágicas. El acúmulo de sangre en este territorio esplécnico genera una hipovolemia efectiva en el resto del organismo, reaccionando éste con la activación del sistema renina-angiotensina, aumento de aldosterona y retención sódica.

• Al aumentar la volemia, favoreciendo la aparición de ascitis que hace aumentar a su vez la HTP; creándose así un círculo vicioso: ascitis-HTPortal-ascitis.

• El profesional de Enfermería tendrá que valorar, y por ello presentará especial atención a los siguientes aspectos:

• -Alteración del nivel de líquidos por la ascitis.• -Peligro de hemorragia por hipocoagulabilidad y varices esofágicas.• -Alteración de la nutrición por anorexia, dispepsia y disfunción

metabólica.• -Posible infección por la leucopenia y déficit fagocitario.• -Hipertermia por inflamación.• -Disfunción respiratoria por restricción de movimientos ventilatorios.• -Prurito, malestar y dolor por los depósitos de ácidos biliares en piel,

inflamación hepática y distención abdominal.• -Autocuidados deficientes.• -Alteración de la autoestima por cambios corporales y de actividad.

• -Posible alteración de la conducta y procesos intelectuales por hiperamonemia.• -Ansiedad y alteración del sueño.• -Intolerancia a la actividad por fatiga.• -Alteración de la piel por edema y posibles escaras.• -Alteración de la función sexual.• -Falta de conocimientos sobre su enfermedad.• Según cuales de estos problemas se vayan presentando, se irán incorporando al plan de atención los

siguientes cuidados:• -El reposo absoluto favorece la recuperación tisular hepática y reabsorción de líquido ascítico.• -Control continuo y exhaustivo del balance• hidroelectrolítico.• -Recabar información sobre sus gustos en las comidas y brindar dichos platos. No obstante, se habrá

de tener en cuenta que la dieta debe de ser hiposódica, moderadamente pobre en grasas y rica en proteínas (excepto en caso de existirhiperamonemia).

• La restricción de alcohol será absoluta desde el primer momento:

• -Se educará al paciente y la familia sobre el reconocimiento precoz de la hipoglucemia y la correspondiente actuación inmediata, manteniéndose control gulcémico por parte del profesional.

• -Control de presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Así mismo se buscarán otras señales precoces de hemorragia interna.

• Se realizará comprensión prolongada en los puntos de punción. Si llega a producirse hemorragia a nivel esofágico, se colocará un balón para comprensión (Sengstaken- Blakemore), que como puede observarse en la ilustración, consta de un balón gástrico de fijación, uno esofágico para comprensión hemostática y una sonda nasogástrica. (BRUNNER & SUDDARTH, 1989).

• -Higiene estricta. Aplicación de paños fríos. Masajes y cambios posturales. Las normas de asepsia han de ser estremadamente estrictas en cada una de las técnicas y se ha de limitar el número de visitas.

• -Medición del perímetro abdominal.• -Se debe tender a controlar la posible hipertermia con medios físicos, intentando no intoxicar el

hígado con antipiréticos.• -Se debe favorecer el diálogo con el paciente, tendiendo a orientarlo en tiempo y espacio. Si

evoluciona hacia la inconsciencia, se deben tomar medidas que preserven su seguridad (barandillas, etc.).

• -Informar de forma clara al paciente y su familia sobre la enfermedad y sus cuidados.• -Canalización de vía periférica y administración de fármacos según prescripción, teniendo en cuenta

que, sin duda, éstos serán los estrictamente imprescindibles.• El hecho de que el hígado sea un órgano de fácil regeneración, hace que un cáncer detectado

precozmente pueda ser tratado por hepatectomía parcial con éxito; pero en el caso de la cirrosis, al ser ésta una patología difusa, la ventaja se centra en que si el individuo se mantiene de forma compensada, la regeneración podrá prolongar su vida en 10 años o incluso más. Para ello es necesario desarrollar hábitos saludables y estricto cumplimiento de la dieta.

• Alteraciones en estos aspectos o bien determinadas infecciones pueden desembocar en una descompensación que conduzca al paciente al como y/o al desarrollo de hemorragias esofágicas; causas habituales de la muerte del paciente con cirrosis hepática.

• Intolerancia a la actividad, relacionado con disfuncion hepatica y anemia manifestado por fatiga.

• Afrontamiento individual ineficaz r/c mal pronostico de la enfermedad

• Diarrea r/c incapacidad del higado para metabolizar alimentos

• Deficit de volumen de liquidos r/c perdidas aumentadas s/a nauseas, vómitos , diarreas.

. Exceso de volumen de liquidos r/c retencion de liquidos asociada a la mayor secrecion de ADH. Y aldosterona, aumento de la presion hidrostatica y disminucion de la presion osmotica coloidal m/p edemas en miembros inferiores y ascitis.

. Patrones de respiracion ineficaz r/c presion sobre el diafragma del higado aumentado y la ascitis.

. Elevado riesgo de infeccion r/c trombocitopenia y desnutricion

. Elevado riesgo de lesion r/c disminucion de los factores de coagulacion incapacidad para metabolizar vitamina k y debilidad.

. Deficit de conocimiento r/c cirrocis su tratamiento y complicaciones.

. Desiquilibrio nutricional por defecto r/c inadecuada ingestion de nutrientes m/p anorexia, nauseas vomitos y diarrea.

. Dolor r/c hepatomegalia y espasmos de las vias biliares

. Trastorno de la imagen corporal r/c aspecto fisico.(ginecomastia, ascitis, ictericia).

. Deficit de autocuidado r/c fatiga.

. Disfuncion sexual r/c metabolismo e inactivacion de ormonas de la cortesa suprarrenal ovarios y testiculos.

. Alteracio’n de la integridad cutanea r/c prurito, ascitis y retencion generalizada de liquidos.

. Procesos de pensamientos alterados r/c incremento de amoniaco en sangre.

. Elevado riesgo de violencia en la conducta con los demas r/c acumulo de amoniaco y manifestaciones de la encefalopatia hepatica.

DiagnósticosDiagnósticosDiagnósticosDiagnósticos

1. Exceso de volumen de líquidos r/c proliferación de líquido peritoneal s/a ascitis e/p perímetro abdominal 112 cm, abdomen globuloso.

2. Alteración del bienestar: dolor abdominal r/c distención abdominal s/a cirrosis hepática e/p persona quejumbrosa, refiere dolor y “ardencia” en estomago.

3. Régimen inefectivo de tratamiento r/c desconocimiento de la enfermedad y falta de interés en la continuidad del tratamiento e/p falta de cumplimiento en tratamiento médico, firma de retiro voluntario del hospital, apatía a la información.

4. Alteración de la perfusión tisular r/c aumento de la resistencia vascular periférica s/a HTA, e/p PA = 140/100 mmHg.

5. Infección r/c proliferación bacteriana en vías urinarias e/p leucocitos y hematíes aumentados en uro análisis.

6. Alteración de la movilidad física r/c presencia de abdomen ascítico e/p reposo absoluto.

7. Alteración del sueño r/c dolor y presencia de abdomen ascítico m/p “no puedo dormir señorita, tengo mucho dolor”

8. Déficit de autocuidado r/c proceso patológico e/p mal estado de higiene, sudorosa y uñas sucias.

9. Alteración del estado emocional: ansiedad r/c inadaptación al medio hospitalario m/p refiere “ya quiero irme del hospital, no me gusta este ambiente.”

10. Alto riesgo a patrón respiratorio ineficaz r/c aumento del perímetro abdominal.

PLAN DE CUIDADOSPLAN DE CUIDADOS

DX1. Exceso de volumen de líquidos r/c perfusión de liquido peritoneal s/a ascitis e/p perímetro abdominal 112 cm,

abdomen globuloso.

OBJETIVO:• Disminuir el volumen de líquido abdominal de la persona

progresivamente.CRITERIO DE RESULTADO:• La señora presenta balance hidro electrolítico estable.• Persona evidencia disminución del perímetro abdominal.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Controlando funciones vitales cada turno, especialmente presión arterial.

Las funciones vitales con parámetros universales que revelan el estado de salud

de la persona. El aumento de la presión arterial favorece la aparición de edemas en los miembros inferiores por la retensión de

líquidos.

Administrando medicamentos diuréticos prescritos en cada turno.

Los diuréticos aumentan la eliminación de orina y sal del organismo, diminuyendo el

exceso de líquido corporal; lo que sirve también para bajar la presión arterial

Furosemida LA FUROSEMIDA: diurético para tratamiento de ascitis que disminuye el

sodio y potasio.

Espironolactona ESPINRONOLACTONA: Diurético ahorrador de potasio que inhibe de manera

competitiva aldosterona, por lo general se una para tratar ascitis

Controlando el balance hídrico de la persona en cada turno

Gracias al balance hídrico, se puede controlar las ganancias y pérdidas de los líquidos corporales, para determinar la

acción más adecuada en el desequilibrio hidro-electrolítico.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Solicitar dieta hipo sódica La pérdida de líquido y de peso en los pacientes cirróticos con ascitis depende del balance de sodio. Se aconsejan dietas con 40-60 mEq/día de sodio, ya que una mayor

restricción salina hace más difícil su cumplimiento y puede conducir a un

empeoramiento del estado nutricional del paciente.

Colaborar en el procedimiento de paracentesis.

Procedimiento invasivo que cosiste en realizar una punción en la cavidad

abdominal, con técnica estéril, para obtener líquido peritoneal, con fines

diagnósticos o terapéuticos.

DX2. Alteración del bienestar: dolor abdominal r/c distensión abdominal s/a cirrosis hepática e/p persona quejumbrosa,

refiere dolor y “ardencia” en estomago.

OBJETIVO: • Adulta mayor logrará un óptimo bienestar progresivamente a

los cuidados de EnfermeríaCRITERIO DE RESULTADO:• Adulta mayor muestra fascie de bienestar durante y después

de su Hospitalización.• Adulta mayor expresa alivio de Dolor Abdominal

progresivamente al tratamiento administrado.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Valorando el grado del dolor, utilizando la escala del 0 – 10

La valoración de la intensidad del dolor nos permite identificar la localización,

características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad y factores desencadenantes del dolor para su mejor tratamiento, esta valoración es mediante la escala del 0 al 10; permitirá verificar si

la persona no tiene ningún dolor (0 = ausencia del dolor) o si la persona tiene un

dolor intenso (10 = dolor insoportable).

Realizando control de funciones vitales. La valoración de los Signos Vitales nos permite evaluar la existencia de una

alteración del funcionamiento normal del organismo de la persona pues como signos fisiológicos del dolor tenemos el aumento de la frecuencia respiratoria y cardiaca.

Administrando tratamiento prescrito:Ranitidina

Ranitidina: antagonista de la histamina en el receptor H2 indicado en el tratamiento de desordenes gastrointestinales en los que la secreción gástrica de ácido está

incrementada.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Tramal Tramal: analgésico de acción central que actúa en el sistema nervioso sobre los receptores específicos del sistema de

percepción del dolor

Proporcionado elementos distractores y relajación.

La distracción ayuda a la relajación de la persona y ayuda a calmar el dolor

olvidándose de la afección.

Valorando la eficacia del tratamiento a la media hora mediante la escala del 0 – 10

para medir el dolor.

La valoración de la intensidad del dolor nos permite identificar la localización,

características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad y factores desencadenantes del dolor para su mejor tratamiento, esta valoración es mediante la escala del 0 al 10; permitirá verificar si

la persona no tiene ningún dolor (0 = ausencia del dolor) o si la persona tiene un

dolor intenso (10 = dolor insoportable).

Valorando efectos secundarios por administración de analgésicos.

Pues el analgésico como el tramal puede ocasional vómitos y disminución de la

presión arterial.

DX3. Régimen inefectivo de tratamiento r/c desconocimiento de la enfermedad y falta de interés en la continuidad del

tratamiento e/p falta de cumplimiento en tratamiento médico, firma de retiro voluntario del hospital, apatía a la información.

• OBJETIVO: • Propiciar en la adulta mayor un autocuidado de la

enfermedad.• CRITERIO DE RESULTADO:• Adscripción al tratamiento médico prescrito por parte de la

adulta mayor.• Persona muestra interés por la realización de su autocuidado.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Valorando el grado de conocimiento de la persona.

La valoración es la primera fase del proceso de enfermería y permite la

obtención de datos de forma sistemática, los que permiten que de una manera

organizada se clasifiquen los datos que permiten orientar de manera adecuada los

cuidados de enfermería.

Educando a la persona sobre su proceso patológico.

El conocimiento completo del proceso patológico y sus implicancias aumenta la

colaboración de la persona con el tratamiento y ayuda al paciente a tomar

decisiones adecuadas según la importancia ya comprendida.

Educando a la persona sobre su tratamiento así como la importancia de su

efectividad.

El conocimiento de su tratamiento y su importancia aumenta la colaboración de la

persona y mejora su actitud frente a su estado de salud.

Evaluando la comprensión de la educación a la adulta mayor.

La evaluación de los conocimientos nos permite valorar la fijación de los

conocimientos en la persona.

DX4. Alteración de la perfusión tisular r/c aumento de la resistencia vascular periférica s/a HTA, e/p PA =

140/100 mmHg.

• OBJETIVO:• Estabilizar una Presión Arterial,

manteniéndola dentro de los limites normales• CRITERIO DE RESULTADO:• La persona presenta una Presión Arterial que

se mantiene en los rangos normales.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICOControlando funciones vitales, especialmente

PALa valoración de los Signos Vitales nos permite evaluar la existencia de una

alteración del funcionamiento normal del organismo de la persona.

Estimulando a la persona a periodos de descanso.

El descanso proporciona a la persona calma y estabilidad en su organismo.

Enseñar técnicas de relajación Las medidas de relajación son parte de la medicina alternativa que tiene como fin

brindar tranquilidad y relajación a la persona.

Administración de tratamiento prescrito:Furosemida

Espironolactona

La furosemida es un diurético de asa que contribuye a disminuir la presión arterial.

Espironolactona es un diurético utilizado en tratamiento de ascitis que tiene como efecto

secundario el disminuir la presión arterial.

Proporcionando dieta baja en sodio. La dieta baja en sodio ayuda a mantener a la presión arterial dentro de sus parámetros

normales.

Educando sobre la importancia de cumplir con tratamiento farmacológico y nutricional.

El conocimiento de su tratamiento y su importancia aumenta la colaboración de la

persona y mejora su actitud frente a su estado de salud.

DX5. Infección r/c proliferación bacteriana en vías urinarias e/p leucocitos y hematíes aumentados en

uro análisis.

• OBJETIVO:• Mantener a la persona libre de infección

posterior a los cuidados de enfermería.• CRITERIOS DE RESULTADO:• La persona presenta resultados de uro análisis

con valores normales.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Realizando control de funciones vitales, especialmente Tº

La valoración de los Signos Vitales nos permite evaluar la existencia de una

alteración del funcionamiento normal del organismo de la persona. Si hay aumento

de temperatura, nos puede indicar una infección.

Administrando tratamiento prescrito:Amikacina

Ceftriaxona

Amikacina: La amikacina es un antibiótico semisintético del grupo de los

aminoglucósidos, derivado de la Kanamicina, de acción bactericida.Ceftriaxona: Antibiótico de amplio

espectro. Indicado en Tratamiento de infecciones de vías respiratorias inferiores,

Infecciones de vías urinarias

Colaborar en la realización de pruebas auxiliares de control hematíes y

uroanálisis.

En el análisis de orina: el color debe ser amarillo ámbar, el color rojo indicaría

hematuria (posible obstrucción urinaria); el aspecto debe ser claro, si se obtiene un

aspecto turbio indicaría desechos o sedimentos bacterianos (infección

urinaria).

la Cirrosis Hepática a pesar de ser una importante causa de morbimortalidad en la población mundial, la mayoría de sus causas están dadas por malos hábitos o costumbres de las personas. Lo que hace que el tratamiento de esta enfermedad, se encuentre dirigido principalmente hacia la prevención; puesto que una vez que el individuo padece esta enfermedad, la misma tiene un carácter irreversible y afecta a uno de los órganos, que por su función, es indispensable para la vida.

En el desarrollo de este trabajo han sido explicadas las causas y expuestas las medidas preventivas de esta enfermedad, por lo que en el mismo han sido cumplidos todos los objetivos trazados para su realización. Se les recomienda a todos los lectores del presente trabajo seguir dichas medidas profilácticas, y extender la prevención de esta enfermedad al resto de la población, mediante los métodos que en él se proponen.

• la Cirrosis Hepática a pesar de ser una importante causa de morbimortalidad en la población mundial, la mayoría de sus causas están dadas por malos hábitos o costumbres de las personas. Lo que hace que el tratamiento de esta enfermedad, se encuentre dirigido principalmente hacia la prevención; puesto que una vez que el individuo padece esta enfermedad, la misma tiene un carácter irreversible y afecta a uno de los órganos, que por su función, es indispensable para la vida.

• En el desarrollo de este trabajo han sido explicadas las causas y expuestas las medidas preventivas de esta enfermedad, por lo que en el mismo han sido cumplidos todos los objetivos trazados para su realización. Se les recomienda a todos los lectores del presente trabajo seguir dichas medidas profilácticas, y extender la prevención de esta enfermedad al resto de la población, mediante los métodos que en él se proponen.