Caso Clinico Cirrosis Hepatica (Cayetano)
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1 CASO CLÍNICO En la cama 98 del servicio de Medicina “A” del Hospital Cayetano Heredia, se encuentra paciente mujer de 31 años, con Diagnostico Médico: Cirrosis hepática + Encefalopatía hepática Se encuentra en su unidad presentando ascitis, peso 79 kg, piel amarillenta, escleróticas ictéricas. Petequias, AREG, AREN, AREH, con escala de Glasgow 14 diambulación disminuida, FR: 20, FC: T°: , PA: Refiere: Tengo mucho dolor en la mano, cuando me van a cambiar el catéter”. Se encuentra con catéter periférico en MSI. Al interrogarle sobre las actividades de su vida cotidiana, manifiesta: “Me siento triste y débil, como estarán mis hijos, estarán yendo al colegio, mi esposo hasta ahora no viene con mis medicinas, me podría traer la chata, le podría decir a la señorita si me puede cambiar el catéter”
Transcript of Caso Clinico Cirrosis Hepatica (Cayetano)
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CASO CLÍNICO
En la cama 98 del servicio de Medicina “A” del Hospital Cayetano
Heredia, se encuentra paciente mujer de 31 años, con Diagnostico
Médico: Cirrosis hepática + Encefalopatía hepática
Se encuentra en su unidad presentando ascitis, peso 79 kg, piel
amarillenta, escleróticas ictéricas. Petequias, AREG, AREN, AREH, con
escala de Glasgow 14 diambulación disminuida, FR: 20, FC: T°: , PA:
Refiere: Tengo mucho dolor en la mano, cuando me van a cambiar el
catéter”. Se encuentra con catéter periférico en MSI.
Al interrogarle sobre las actividades de su vida cotidiana, manifiesta:
“Me siento triste y débil, como estarán mis hijos, estarán yendo al
colegio, mi esposo hasta ahora no viene con mis medicinas, me podría
traer la chata, le podría decir a la señorita si me puede cambiar
el catéter”
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DATOS A CONFRONTAR
CONFRONTACIÓN TEÓRICA
ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN
… “Me siento triste”
TRISTEZA: Patrón cíclico, recurrente y potencialmente progresivo, que se experimenta como consecuencia de una perdida prolongada a lo largo del proceso de una enfermedad o de una discapacidad.
Paciente se siente triste debido a la enfermedad que padece y por no estar cerca de sus familiares.
Deambulación disminuida.
DEAMBULACION: Se define como la capacidad de una persona para caminar de un sitio a otro de forma independiente, con o sin elementos de ayuda.
Paciente presentad deambulación disminuida debido a la falta de movilización
Ansiedad
ANSIEDAD: Sensación de peligro y temor inminentes acompañada de inquietud, tensión, que no está asociada a estimulo aparente alguno.
Paciente siente ansiedad por la situación económica en la que se encuentra.
Piel amarillenta.
ICTÉRICIA: Coloración amarillenta de piel, mucosas y esclerótica ocular, producida por una cantidad de bilirrubina en sangre superior a lo normal. Las personas con ictericia pueden también experimentar nauseas, vómitos y dolor abdominal y su orina suele ser oscura y las heces coloreadas terrosas. La ictericia es un síntoma de múltiples procesos, como enfermedades hepáticas, obstrucción biliar o anemias hemolíticas. Los neonatos desarrollan con frecuencia una ictericia fisiológica, que desaparece en pocos días.
Paciente presenta ictericia debido al acumulo anormal de bilirrubina en sangre lo cual pinta la piel y mucosas de un color amarillento
Escleróticas Ictéricas.
ESCLERÓTICA ICTÉRICA: Pigmentación amarillenta de la túnica de sostén, resistente y blanca que envuelve todo el globo del ojo.
Es un signo ocular característico que se manifiesta en la cirrosis hepática debido al exceso de bilirrubina en sangre.
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“…Tengo mucho dolor en la mano”
DOLOR: Sensación desagradable provocada por la estimulación perjudicial de las terminaciones nerviosas sensitivas. Es un síntoma fundamental de la inflamación y resulta muy valioso para el diagnostico de muchos trastornos y enfermedades. El dolor puede ser leve o grave, crónico, agudo, lancinante, urente, sordo o intenso, de localización precisa o difusa o bien referida.
El dolor puede estar condicionado por presencia de inflamación en la zona en donde se encuentra el catéter periférico.
Petequias
PETEQUIAS: Manchas diminutas de color violáceo o rojo que aparece en la piel como consecuencia de mínimas hemorragias en la dermis o en la sub mucosa.
Paciente presenta petequias debido a micro hemorragias en la dermis
Ascitis
ASCITIS: Acumulación anómala de líquido intraperitoneal que contiene grandes cantidades de proteínas y de electrolitos
Paciente presenta ascitis debido al acumulo de líquidos en el espacio intraperitoneal.
Sensación de debilidad
DEBILIDAD: condición de ser débil, frágil, delicado o decrépito, o carente de fuerza, energía o vigor físicos. Las causas de debilidad pueden ser debidas a disfunción muscular o nerviosa. El musculo denervado parcialmente muestra algún grado de debilidad, mientras que el musculo totalmente denervado se hace flácido. Los reflejos tendinosos profundos están disminuidos o ausentes y los registros electromiográficos son anormales.
Paciente se siente débil debido a la falta de fuerza ocasionada por la falta de movilización.
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ESTRUCTURA DEL PROCESO DIAGNÓSTICO.
A) DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS REALES.
PROBLEMA CAUSA MANIFESTACIONES
1. Dolor agudo. Código (00132)
Inflamación del tejido muscular por la
infiltración del catéter periférico
Expresión verbal
2. Intolerancia a la actividad Código (00092)
Debilidad generalizada. Informes verbales de
cansancio.
3. Ansiedad Código (00146) La situación económica Expresión verbal
4. Trastorno de la Imagen corporal Código (00118)
Cambios en el color de la piel
Petequias e ictericia
5. Deterioro de la movilidad física Código (00085)
Deterioro del estado físico
Enlentecimiento de los movimientos
B) DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE RIESGO.
RIESGO FACTORES DE RIESGO
1. Riesgo a desequilibrio de volúmenes
de líquidos Código (00025) Ascitis
2. Riesgo de deterioro de la integridad
cutánea. Código (00047)
Cambios en la pigmentación de la piel y petequias.
3. Riesgo a caídas código (00155) Deterioro de la movilidad
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LISTADO DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS REALES.
1. Dolor agudo R/C Inflamación del tejido muscular por la
infiltración del catéter periférico M/P Expresión verbal.
2. Intolerancia a la actividad R/C Debilidad generalizada M/P
Informes verbales de cansancio.
3. Ansiedad R/C La situación económica M/P Expresión verbal
4. Trastorno de la Imagen corporal R/C Cambios en el color de
la piel M/P Petequias e ictericia
5. Deterioro de la movilidad física R/C Deterioro del estado
físico M/P Enlentecimiento de los movimientos
LISTADO DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE RIESGO.
1. Riesgo a desequilibrio de volúmenes de líquidos R/C Ascitis
2. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C Cambios en
la pigmentación de la piel y petequias
3. Riesgo a caídas R/C Deterioro de la movilidad
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PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.
A) PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS.
PRIORIZACIÓN DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
PRIORIDAD 1
Dolor agudo R/C Inflamación del tejido muscular por la infiltración del catéter periférico M/P Expresión verbal.
PRIORIDAD 2
Riesgo a desequilibrio de volúmenes de líquidos R/C Ascitis
PRIORIDAD 3
Intolerancia a la actividad R/C Debilidad generalizada M/P Informes verbales de cansancio.
PRIORIDAD 4
Deterioro de la movilidad física R/C Deterioro del estado físico M/P Enlentecimiento de los movimientos
PRIORIDAD 5
Riesgo a caídas R/C Deterioro de la movilidad
PRIORIDAD 6
Ansiedad R/C La situación económica M/P Expresión verbal
PRIORIDAD 7
Trastorno de la Imagen corporal R/C Cambios en el color de la piel M/P Petequias e ictericia
PRIORIDAD 8
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C Cambios en la pigmentación de la piel y petequias
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B) OBJETIVOS.
1º. La paciente manifestará disminución del dolor en aproximadamente 2
horas.
2º. La paciente disminuirá el riesgo de desequilibrio de volúmenes de
líquidos.
3º. La paciente aumentará los niveles de actividad de manera progresiva,
durante su estancia hospitalaria.
4º. La paciente recuperará la movilidad física progresivamente durante su
estancia hospitalaria.
5º. La paciente disminuirá su riesgo a caídas
6º. La paciente manifestará disminución de la ansiedad de manera
progresiva.
7º. El paciente aceptará el cambio de la imagen corporal, mientras dure su
permanencia en el área de hospitalización.
8º. La paciente mantendrá la integridad cutánea, mientras dure su
permanencia en el área de hospitalización.
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C) PLAN DE CUIDADOS.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
FUNDAMENTO RESULTADO ESPERADO
ACCIONES DE
ENFERMERÍA
FUNDAMENTO DE LA ACCIÓN
Dolor agudo R/C Inflamación del tejido muscular por la infiltración del catéter periférico M/P Expresión verbal.
La inflamación es una respuesta protectora o destructora de los tejidos ante una irritación que puede estar acompañada por rubor, calor, tumor y dolor.
La paciente manifestará disminución del dolor en aproximadamente 2 horas.
Se controla funciones vitales Para verificar el estado de la paciente.
Se realiza una valoración exhaustiva del dolor, encontrando un puntaje EVA 5/10
Se debe calificar con escala el grado de dolor para un buen manejo.
Se le administra analgésico según indicación medica
Los analgésicos deben administrase según la escala de la OMS.
Se eliminan los factores intrínsecos que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.
Debemos de evitar factores que aumenten el grado de dolor.
Se eliminan los factores ambientales que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.
Para tener éxito en el control del dolor debemos de evitar factores que alteran el bienestar del paciente (luz, ruidos, etc.)
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DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA FUNDAMENTO
RESULTADO ESPERADO
ACCIONES DE
ENFERMERÍA
FUNDAMENTO DE LA ACCIÓN
Riesgo a desequilibrio de volúmenes de líquidos R/C Ascitis
El acumulo de
líquidos en el
espacio
intraperitoneal pone
en riesgo a la
paciente de un
desequilibrio hídrico.
La paciente disminuirá el riesgo de desequilibrio de volúmenes de líquidos.
Balance hídrico estricto Para verificar si está o no en equilibrio hídrico.
Disminuir la ingesta de líquidos. Para que no incremente el riesgo por un exceso de volumen de líquidos.
Administrar diuréticos según
prescripción médica. Para que elimine el exceso de liquidos acumulados.
Evaluar el abdomen
constantemente Para verificar si la ascitis a disminuido o no.
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DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA FUNDAMENTO
RESULTADO ESPERADO
ACCIONES DE
ENFERMERÍA
FUNDAMENTO DE LA ACCIÓN
Intolerancia a la actividad R/C Debilidad generalizada M/P Informes verbales de cansancio.
La pérdida de energía conlleva a una disminución de las actividades diarias porque crea agotamiento.
La paciente aumentará los niveles de actividad de manera progresiva, durante su estancia hospitalaria.
Mantenga al paciente en reposo relativo con un entorno tranquilo.
El reposo permitirá conservar energías.
Ayude y enseñe al paciente a darse vuelta cada dos horas.
Evita el deterioro dérmico y favorece la buena circulación.
Si el paciente no se moviliza solo en la cama, realice el cambio postural con frecuencia.
Promueve el confort en cama y evita las úlceras por presión.
Ayude y enseñe ejercicios activos / pasivos cada 4 horas, mientras el paciente permanezca en cama.
Mantiene el tono muscular y favorece la actividad en articulaciones.
Apoye en la ambulación del paciente cuando lo tolere, promoviendo el progreso hacia la independencia en sus actividades cotidianas
Promueve el autocuidado, evitando que el paciente se haga dependiente.
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DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA FUNDAMENTO
RESULTADO ESPERADO
ACCIONES DE
ENFERMERÍA
FUNDAMENTO DE LA ACCIÓN
Deterioro de la movilidad física R/C Deterioro del estado físico M/P Enlentecimiento de los movimientos
La paciente realiza movimientos de forma lenta debido a la falta de fuerza en los músculos los cuales ocasionan deterioro de la movilidad física.
La paciente recuperará la movilidad física progresivamente durante su estancia hospitalaria.
Se controla funciones vitales Para verificar si la paciente esta agitada.
Se le moviliza cada 2 horas Para evitar la presencia de puntos de presión.
Se le realiza fisioterapia (movimientos activos)
Para que la paciente ejercite sus extremidades y recupere el tono muscular.
Se le coloca bolsas con agua en los puntos de presión
Para amortiguar la fuerza o presión que se da en esas zonas del cuerpo.
Se le brinda comodidad y confort
Para que se sienta cómoda y sienta confianza hacia el enfermero, esto acentúa la relación enfermero-paciente.
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DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA FUNDAMENTO
RESULTADO ESPERADO
ACCIONES DE
ENFERMERÍA
FUNDAMENTO DE LA ACCIÓN
Riesgo a caídas R/C Deterioro de la movilidad
La paciente por no
estar en constante
movimiento ha
perdido fuerza en
las extremidades
por lo cual no puede
permanecer en pie
por mucho tiempo
lo cual condiciona
el riesgo a caída.
La paciente disminuirá su riesgo a caídas
Control de funciones Para verificar el estado de la paciente.
Medir la escala de Glasgow Para ver si la paciente está consciente de sus acciones.
Colocar barandas a la cama de la paciente
Para evitar caídas por un mal movimiento
Brindar silla de ruedas u otros apoyos
Para que la paciente pueda movilizarse con confianza y sin temor a caerse
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DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA FUNDAMENTO
RESULTADO ESPERADO
ACCIONES DE
ENFERMERÍA
FUNDAMENTO DE LA ACCIÓN
Ansiedad R/C La situación económica M/P Expresión verbal
La paciente
manifiesta estar
económicamente
inestable y lo cual
condiciona que
sienta ansiedad a
recuperarse pronto.
La paciente manifestará disminución de la ansiedad de manera progresiva.
Se controla funciones vitales Para verificar el estado de la paciente.
Se brinda comodidad y confort
Para que se sienta cómoda y sienta confianza hacia el enfermero, esto acentúa la relación enfermero-paciente.
Conversar con la paciente sobre los problemas que tiene.
Para que así se desahogue un poco y pueden relajarse.
Brindar apoyo en lo que necesite Para que así la paciente deje preocuparse un poco en sus problemas
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DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA FUNDAMENTO
RESULTADO ESPERADO
ACCIONES DE
ENFERMERÍA
FUNDAMENTO DE LA ACCIÓN
Trastorno de la Imagen corporal R/C Cambios en el color de la piel M/P Petequias e ictericia
La piel es el órgano más extenso del cuerpo y el que se encuentra más visible, dejando expuestos sus cambios o alteraciones.
El paciente aceptará el cambio de la imagen corporal, mientras dure su permanencia en el área de hospitalización.
Promueva y estimule la comunicación verbal con la paciente, para ayudarle a expresar sus temores, malestares y preocupaciones sobre su imagen corporal.
Disminuye la ansiedad y la carga emocional en el paciente.
Fomente la confianza y el acercamiento con la paciente, para hacerle sentir que no es discriminado por su enfermedad.
Ayuda a mejorar su autoestima.
Consolide la explicación brindada por el médico tratante, ampliando detalles sobre el curso de su enfermedad, los cambios esperados, y el proceso de recuperación.
Las dudas crean temores infundados que aumentan la ansiedad.
Coordinar con el equipo de Enfermeras y personal técnico para evitar emitir juicios de valor, sobre la apariencia y la imagen de la paciente.
El paciente tiene derecho a no sentirse discriminado.
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DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA FUNDAMENTO
RESULTADO ESPERADO
ACCIONES DE
ENFERMERÍA
FUNDAMENTO DE LA ACCIÓN
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C Cambios en la pigmentación de la piel y petequias
La paciente presenta coloración amarillenta en la piel a lo cual denominamos ictericia, la ictericia es causada por el aumento de bilirrubina en sangre, pero no solo pinta la piel sino también la orina y deposiciones, las petequias son micro hemorragias en la dermis, todo esta puede causar a la paciente un riesgo de la integridad cutánea.
La paciente mantendrá la integridad cutánea, mientras dure su permanencia en el área de hospitalización.
Fomentar la confianza y el acercamiento con la paciente, para hacerle sentir que no es discriminada
Ayuda a mejorar su autoestima.
Se brinda comodidad y confort
Para que se sienta cómoda y sienta confianza hacia el enfermero, esto acentúa la relación enfermero-paciente.
Movilizarla cada 2 horas Para asi evitar la presencia de puntos de presión.
Coordinar con el equipo de Enfermeras y personal técnico para evitar emitir juicios de valor, sobre la apariencia y la imagen de la paciente.
El paciente tiene derecho a no sentirse discriminado.
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D) PLAN DE CUIDADOS.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
REAL
RESULTADO ESPERADO
RESULTADO OBSERVADO
EVALUACIÓN CUMPLIMIENTO DE META
POR DIAGNÓSTICO
Dolor agudo R/C Inflamación del tejido muscular por la infiltración del catéter periférico M/P Expresión verbal.
La paciente manifestará
disminución del dolor en aproximadamente 2
horas.
La paciente manifestó disminución del dolor a
grado 2
Paciente presenta dolor en un nivel tolerable Se cumplió en un 100%
Intolerancia a la actividad R/C Debilidad generalizada M/P Informes verbales de cansancio.
La paciente aumentará los niveles de
actividad de manera progresiva, durante su estancia hospitalaria.
La paciente permaneció en cama durante el
turno.
El cansancio no permitió a la paciente realizar
actividades. En proceso
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DIAGNÓSTICO ENFERMERO
REAL
RESULTADO ESPERADO
RESULTADO OBSERVADO
EVALUACIÓN CUMPLIMIENTO DE META
POR DIAGNÓSTICO
Deterioro de la movilidad física R/C Deterioro del estado físico M/P Enlentecimiento de los movimientos
La paciente recuperará la movilidad física progresivamente
durante su estancia hospitalaria.
La paciente
permaneció en cama
durante el turno.
No se pudo realizar fisioterapia debido a que la paciente se sentía cansada.
En proceso
Ansiedad R/C La situación económica M/P Expresión verbal
La paciente manifestará
disminución de la ansiedad de manera
progresiva.
La paciente manifestó
disminución de la
ansiedad.
Paciente disminuyo ansiedad parcialmente
En proceso
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DIAGNÓSTICO ENFERMERO
REAL
RESULTADO ESPERADO
RESULTADO OBSERVADO
EVALUACIÓN CUMPLIMIENTO DE META
POR DIAGNÓSTICO
Trastorno de la Imagen corporal R/C Cambios en el color de la piel M/P Petequias e ictericia
La paciente aceptará el cambio de la imagen
corporal, mientras dure su permanencia en el
área de hospitalización.
La paciente trata de
aceptar el cambio de
imagen.
Paciente se siente incómoda por la coloración de la piel.
En proceso
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DIAGNÓSTICO ENFERMERO DE RIESGO
RESULTADO ESPERADO
RESULTADO OBSERVADO
EVALUACIÓN CUMPLIMIENTO DE
META POR DIAGNÓSTICO
Riesgo a desequilibrio de volúmenes de líquidos R/C Ascitis
La paciente disminuirá el riesgo de
desequilibrio de volúmenes de líquidos.
La paciente no disminuyo el riesgo
La paciente sigue presentado la patología por tal motivo no
disminuyo el riesgo. En proceso
Riesgo a caídas R/C Deterioro de la movilidad.
La paciente disminuirá su riesgo a caídas
La paciente no disminuyo riesgo de
caídas.
No se le pudo proporcionar una silla de ruedas para su
transporte.
Se cumplió en 0%
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DIAGNÓSTICO ENFERMERO DE RIESGO
RESULTADO ESPERADO
RESULTADO OBSERVADO
EVALUACIÓN CUMPLIMIENTO DE
META POR DIAGNÓSTICO
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C Cambios en la pigmentación de la piel y petequias
La paciente mantendrá la integridad cutánea,
mientras dure su permanencia en el área
de hospitalización.
La paciente sigue manteniendo su
integridad cutánea
No hubo presencia de puntos de presión y no hubo cambios en la
pigmentación de la piel
En proceso
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CIRROSIS HEPATICA
Lesión de los hepatocitos
INFLAMACION AUMENTO DE TAMAÑO
EL ORGANISMO REGENERA A LOS HEPATOCITOS
FIBROSIS
INDIGESTION
FLATULENCIA MALESTAR GENERAL
FIEBRE
NAUSEAS Y VOMITOS
DEBILIDAD
DOLOR ABDOMINAL
ASCITIS
PRURITO
ICTERICIA
HECES BLANCAS
INUFICIENCIA HEPATICA
SINTOMAS
DAÑO DE LOS VASOS SANGUINEOS Y LINFATOCOS
