DIABETES MELLITUS La Diabetes Mellitus, es la enfermedad endocrina mas frecuente.

Se caracteriza por alteraciones metabólicas y complicaciones a largo plazo.

Su característica distintiva es el defecto o el déficit de la respuesta de secreción de la hormona insulina que segregan las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas, con alteración utilizacion de glucosa y consiguiente hiperglucemia.

CLASIFICACION DE LA DIABETES MELLITUSTipo I Insulino dependiente Juvenil

Tipo II del adulto Resistente a la insulina

TIPO I (DIABETES JUVENIL)TIPO II (DIABETES DEL

ADULTO)

CLÍNICAS

Comienzo < 20 años.Peso normal.

Descenso de la insulinemia.Anticuerpos anticelulares de los

islotes.Cetoacidosis frecuente.

Comienzo > 30 años.Obesidad.

Insulinemia normal o alta.No anticuerpos anticelulares

de los islotes.Cetoacidosis rara. ComahiperOsmolar

GENÉTICAS50% de concordancia en gemelos.

Asociada a HLA-D

90 - 100% de concordancia en gemelos.

No asociada a HLA

PATOGENIAAutoinmunidad,

Mecanismos inmunopatológicos.Grave déficit de insulina.

Resistencia a la insulinaDéficit relativo de insulina.

CÉLULAS DE LOS ISLOTESInsulinitis precoz.

Gran atrofia y fibrosis.Ausencia de células beta.

No insulinitis.Atrofia focal y depósitos de

amiloide.Leve carencia de células beta.

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA.

Intensa Leve

CAUSA BÁSICADestrucción inmune o viral de las

células beta de los islotes del páncreas.

Aumento en resistencia a la insulina.

FRECUENCIA M>F F>M

PROMNEDIO DE EDAD AL DIAGNÓSTICO.

12 -16 AÑOS 65 AÑOS

DIABETES MELLITUS TIPO I

• La diabetes tipo I o diabetes insulino-dependiente se debe a la destrucción de las células beta del páncreas.

• Las concentraciones de insulina en plasma es baja, y hay tendencia a la cetoacidosis. Estos pacientes dependen de la insulina exógena.

• Suele desarrollarse durante la infancia, y se hace evidente y grave durante la pubertad.

ALGUNOS SINTOMAS y SIGNOS DE LA DIABETES TIPO I

• Polidipsia( Aumento de la sed)• Polifagia ( Aumento apetito)• Poliuria(Aumento frecuencia urinaria)• Pérdida de peso• Náuseas• Vómitos• Fatiga• Impotencia sexual precoz en los varones

Defectos metabólicos Diabetes tipo II

Dos defectos:• 1) Alteración de la secreción(se pierde el

patrón de secreción tipo pulsátil oscilante, normal) de insulina por las células beta

• 2) Pérdida de la respuesta de las células beta a la hiperglicemia

Resistencia a la insulina• La disminución de la síntesis de GLUT-4, la

disminución del número de receptores, o los fallos en el sistema de señales, hacen que AUMENTE LA RESISTENCIA A LA INSULINA (es decir, que la insulina no pueda realizar su función correctamente). Esto hace que las concentraciones de insulina necesarias para regular la glucemia sean mayores, de modo que se produce, en un principio, un aumento de secreción de insulina para compensar.

• Y esto supone un excesivo estrés para las células beta, las cuales con el tiempo acaban fallando, apareciendo el déficit de insulina.

SINTOMAS DE LA DIABETES TIPO II

• Polidipsia• Poliuria• Polifagia• Fatiga• Visión borrosa• Infecciones de evolución tórpida• En los hombres se puede presentar

precozmente impotencia sexual

Complicación de la Diabetes tipo I Juvenil• La CETOACIDOSIS se produce en la diabetes descompensada, por

disminución de insulina y aumento del glucagon. Es común en la diabetes tipo I no tratada, pero poco frecuente en la diabetes tipo II, en la cual las concentraciones de insulina, aunque de manera funcional inadecuadas aún son suficientes para prevenir la formación de cuerpos cetónicos.

• En ausencia de insulina se estimula la LIPÓLISIS, con liberación de ácidos grasos no esterificados que son oxidados en el hígado para formar acetil CoA.

• EL INGRESO DE ACETIL COA AL CICLO DE KREBS ES DEFECTUOSO en la diabetes. Como resultado, la acetil CoA se convierte en el hígado en cetoacetato, beta-hidroxibutirato y acetona). Los cuerpos cetónicos penetran en la sangre (cetonemia, cetosis) y representan una fuente importante de energía para el músculo esquelético que no puede utilizar de manera eficaz la glucosa e la diabetes.

• Los C C se excretan por la orina (cetonuria). El TM tubular para C cetónicos es muy bajo)

Complicación de la Diabetes Primaria Tipo I Juvenil

• Entonces, les repito : La complicación METABÓLICA de la Diabetes tipo 1

Insulino dependiente es la CETOACIDOSIS DIABETICA.• Se produce cuando se descompensa la Diabetes.• Para que se produzca Cetoacidosis se necesita la

presencia COMBINADA de dos factores :• A) Déficit de Insulina y• B) Aumento del gliucagon(Absoluto ó Relativo)

Cetoacidosis

• Este estado de descompensacion (Cetoacidosis) se produce:

• A) Al suspender la Insulina( Tratam)• B) por Stress físico (infección , cirugía) Lo cual

hace que disminuya la insulina y aumente el Glucagon.

• C)El stress emocional también ( a pesar de estar recibiendo insulina) : LA LIBERACION DE ADRENALINA TIENE DOS EFECTOS: AUMENTA EL GLUCAGON Y BLOQUEA LA POCA CANTIDAD DE INSULINA RESIDUAL Y SE IMPIDE LA ENTRADA DE GLUCOSA A LOS TEJIDOS : HIPERGLICEMIA GRAVE.-

CETOACIDOSIS

• Disminución de insulina, aumento de glucagon, y/o aumento de adrenalina producen múltiples alteraciones metabólicas ,

• PERO HAY DOS EFECTOS QUE RESULTAN ESENCIALES:

• 1.-INCREMEMNTO DE LA GLUCONEOGENESIS AL MAXIMO Y

2.-CETOGENESIS ACELERADA

El defecto Bioquímico generado: Liupolisis acelerada y falta de Malonil-CoA producen la Cetogénesis acelerada

Acidosis Metabólica

Standard de Bicarbonato 26 mMOL/ Lt y FUNDAMENTO DEL METODO

TEST DE LA ROTERA PARA c Ce tónicos en orina

GLUCOSURIA

• Para investigar la Glucosuria emplearemos • El Reactivo de BENEDICT CUALITATIVO:• Orina + Benedict+ hervir en BM :• RESULTADOS: NEGATIVO: Verde o Celeste• POSITIVO : Precipitado rojo ladrillo, • (se deberá leer al fondo• del tubo, después de reposar• 5 minutos)

HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO

• Complicacion de la Diabetes no insulino dependiente.• Es un sindrome de deshidratacion profundaprovocado por la

diuresis hiperglicémica mantenida en condiciones en las que el paciente no es capaz de beber suficiente agua para afrontar las pérdidas de líquido por la orina.

• Habitualmente los ancianos diabéticos que viven solos ó en residencias geriátricas presentan un ictus apopléjico( derrame o hemorragia cerebral cerebral bruscamente) ó una infección que empeora la hiperglicemia e impide una ingestión adecuada de agua. Se agrave así la deshidratación hasta reducir la diuresis paradójicamente.

• Curiosamente a veces se produce en pacientes que están tomando insulina (por ser insulinodependientes) para controlar la cetoacidosis pero no lo suficiente para controlar la hiperglicemia

Coma Hiperosmolar no cetósico

• La explicación mas probable de este sindrome es que la concentración de insulina en la vena porta de los pacientes con Diabetes mellitus no insul depend tipo 2 es mas elevada que en los insulino dependientes e impide la activación completa del sistema hepátic o de la Carnitina palmitoiltransferasa.

• Otra posibilidad es que sean resistentes al glucagon o• Que sostengan niveles elevados de Malonil CoA por aumento de la

actividad del ciclo de Cori.• Les recuerdo que el Ciclo de Cori es consiste en la conversión de la

glucosa circulante en Lactato en los ejidos periféricos y el Lactato retorna al hígado para la gluconeogénesis. Sabemos que el Lasctato es un excelente substrato para formar Malonil CoA, entonces , si el Malonil no disminuye no se dá la condicón para la Cetogénesis acelerada y no hay cetosis.Pero sí les acabo de decir que hay extreama hiperglicemia,presentan hiperosmolaridad,reducción del volumen y signos del SNC desde disminuc conciencia hasta el COMA.

Datos Bioquímicos promedios en 33 episodios de Coma Hiperosmolar no cetóísico:Ref: Diabetes20: 228,1971

• Glucosa sangre : 1000 mg/dl ( casi dos a tres veces por encima de lo que ocurre en la cetoacidosis)

• Osmolaridad plasmática : 380 mOsm/Kg H2O• Creatinina en sangre : 5.5 mg% (pre-renal por deshidrat)• Urea en sangre : 87 mg% ( pre-renal por deshidratac)• HCO3- suero : 20 mMol/Lt ( disminución moderada acidosis

metaból. Leve, es debida a la cetosis del ayuno)-• Lactato elevado( ya vimos)• El Déficit promedio de líquidos es de 10 a 11 Litros !!!

La tasa de mortalidad del COMA hiperosmolar no cetósico es mayor al

50% de los casos.

Coma hiperosmolar no cetósico

• Las concentraciones de insulina, aunque de manera funcional inadecuadas aún son suficientes para prevenir la formación de cuerpos cetónicos.

• Los pacientes que desarrollan coma hiperosmolar suelen tener edad avanzada, con diabetes intensa no controlada.

• El trastorno se produce a causa de concentraciones en extremo elevadas de glucosa en el suero, que causan diuresis osmótica y depleción de líquidos de grado muy manifiesto, con incremento en la osmolaridad del plasma. El coma hiperosmolar se trata con reemplazo enérgico de líquido e insulina. Se asocia con un índice elevado de mortalidad.

El Coma Hipoglicémico no es complicación directa de la diabetes, sino del tratamiento

• El coma hipoglucémico no es una complicación directa de la diabetes, sino más bien una complicación del tratamiento.

• Al tratar la diabetes es esencial equilibrar la dosis de insulina con la ingestión dietética de carbohidratos (“dosis de glucosa”).

• Puede producirse una caída de la glucosa en la sangre DESPUÉS DE UNA DOSIS EXCESIVA DE INSULINA.