ANTIBIOTICOS EN PEDIATRIA PPT.pdf

ó íAntibióticos en pediatría

José Mª Gutiérrez UrbónJosé Mª Gutiérrez UrbónCurso Precongreso de Pediatría

56 Congreso Nacional SEFH56 Congreso Nacional SEFHSantiago de Compostela, octubre 2011

Sumario

Uso de los antimicrobianos en la población pediátrica

Tratamiento de la candidiasis invasiva Tratamiento de la candidiasis invasiva Tto de la infección intraabdominal Aminoglucósidos en dosis única Guías de Práctica Clínica ITU Guías de Práctica Clínica ITU Tratamiento de la infección por SARM

Uso de los antimicorbianos en la población pediátrica

Enf Infecc Microbiol Clin 2010;28(5):310-20


Tratamiento documentado Neumonía neumocócica: Amoxicilina

Tratamiento empíricoata e to e p co Neumonía comunitaria: Ceftriaxona +

azitromicinaazitromicina Profilaxis antibiótica

Neumonía por P jiroveci en Neumonía por P. jiroveci en inmunodeprimido: Cotrimoxazol


Cultivo: Aspirado bronquial

A tibióti CMI S ibilid d

Aislado: Staphylococcus aureus

¿Cloxacilina? ¿Daptomicina?

Antibiótico CMI SensibilidadCloxacilina >64 REritromicina p

¿Linezolid?¿Vancomicina?

Eritromicina Vancomicina <1 SDaptomicina <0,5 S

¿Vancomicina?Daptomicina <0,5 SLinezolid 1 S

Ciprofloxacino >8 Rp

Uso de los antimicrobianos en la población pediátrica Triángulo de Davis

PacienteShock séptico/No hospitalizado

Anciano/Prematuro bajo peso

AntibióticoMicroorganismo AntibióticoMicroorganismo


Relación paciente-microorganismo Colonización/infección Localización de la infección Localización de la infección Comunitario/nosocomial

A tibióti i Antibióticos previos Inmunosupresión

Paciente

AntibióticoMicroorganismo


Relación microorganismo-antibiótico Farmacodinamia

Bactericida/bacteriostáticoBactericida/bacteriostático CMI Índice Pk/Pd Índice Pk/Pd

Mecanismos de resistenciaCombinación de Ab

Paciente

Combinación de Ab



Relación paciente-antibiótico Alergias Farmacocinética Farmacocinética Alteración mecanismos de eliminación

T i id d Toxicidad Interacciones

Paciente

Indicaciones autorizadas



Ecología“ la utilización de antibióticos tiene consecuencias en la selección de esistencias mic obianas”

masiva

• No utilizar antibióticos de forma innecesaria

resistencias microbianas”

• No utilizar antibióticos de forma innecesaria• Infecciones virales• Colonización• Colonización

• Antibióticos de espectro reducido• Dosis/duración de tratamientoos s/du ac ó de t ata e to


Farmacoeconomía Farmacoeconomía• Recursos limitados, eficiencia

Antibióticos 20-30% factura farmacéutica


“los antibióticos se utilizan mal” los antibióticos se utilizan mal Novedades terapéuticas y diagnósticas

C bi l t d i t i Cambian los patrones de resistencia Acceso información sesgado

Repercusión personal (ineficacia/iatrogenia)y ecológica (preocupación por el incremento dey ecológica (preocupación por el incremento de las resistencias bacterianas)


Equipos multidisciplinaresVi il i ió l d l i f i Vigilancia, prevención y control de las infecciones nosocomiales

Política Antibiótica Política Antibiótica Integrado por:

Infectólogos MicrobiólogosInfectólogos MicrobiólogosPreventivistas Farmacéuticos

Comisión de Infecciones y Política Antimicrobiana Comisión de Infecciones y Política Antimicrobiana PROA


A dit í ti d l Auditoría prospectiva de los tratamientos con antibióticos

Papel protagonista del farmacéutico

http://www.seimc.org/grupos/geih/fuentes/geih-dyc-2011-PROA_borrador.pdf

Farmacocinética en niños

Factores de di i ió

Neonato (vs adulto) Parámetros cinéticosChanges in body water distribution with age

disposición

Volumen de di t ib ió Disminuye Cmáx40

50

60

70

y W

eigh

t

extracellular fluidintracellular fluid

Variación del flitrado glomerular con la edad

120r distribución Disminuye Cmáx

% unión a proteínas l áti Aumenta fracción libre10

20

30

40

Perc

ent B

ody

60

80

100o

glom

erul

arm

in/1

,73m

2)

plasmáticas

Metabolismo hepático

Disminuye el acla amiento (6 12m)

0

10

24 weeks newborn 3 months 1 year 13 years

Age

P

0

20

40

21 30 sem 34 36 sem RNT 2 3 meses 12 24 Adulto

Filtr

ado

(ml/m

hepático aclaramiento (6-12m)

Eliminación renal Aumenta el AUC y la semivida (2 años)

21-30 sem 34-36 sem RNT 2-3 meses 12-24meses

Adulto

Edad

semivida (2 años)

Indicación de nuevos antibióticos en niños

Los niños son excluidos de los ensayos íclínicos porque no parece prudente

exponerlos a moléculas cuya seguridad no á f destá confirmada.

Cuando un antibiótico nuevo se registra:

“No se ha establecido la seguridad y eficacia en niños y adolescentes menores de 18 años”niños y adolescentes menores de 18 años


Inconveniente Los niños tienen limitado el acceso al

beneficio que los nuevos antibióticos qpueden aportar

Ventaja Ventaja La utilización de nuevos antibióticos

iñ i hen niños siempre se hace como auténtica segunda elección


Linezolid No autorizado en < 18 años (FDA aprobado)( p )Daptomicina No autorizado en < 18 añosTigeciclina No autorizado en < 18 años

Imipenem No autorizado en < 3 añosMeropenem No autorizado en < 3 mesesMeropenem No autorizado en < 3 mesesErtapenem No autorizado en < 3 mesesDoripenem No autorizado en < 18 añosDoripenem No autorizado en < 18 años

Piperacilina-tazobactam No autorizado en < 2 añosCefepime Datos limitados en < 2 meses

Antibióticos en pediatría

Antibióticos no autorizados en grupos ñ

C t i di d < 18 ñ

de niños

QuinolonasContraindicadas en < 18 añosEMA: Autorizado en FQFDA: Autorizado en ITUc

Alteración del crecimiento del cartílago en animales juveniles

Tetraciclinas Contraindicadas en < 8 añosAcumulación en zonas de crecimiento de hueso y dientes produciendo pigmentación

Sulfamidas No autorizado en < 2 meses Anemia hemoítica en déficit G6PD

Candidiasis invasiva

CID 2009;48:503-35An Pediatr (Barc) 2011;74(5):337.e1-337.e17


CID 2009;48:503-35

Candidiasis en pediatria

Pediatrics Drugs 2008;10(5):281-98


Fluconazol- Paciente no neutropénico- Hemodinámicamente estable (no crítico)

No profilaxis con azol- No profilaxis con azol

Equinocandina- Paciente neutropénico- Hemodinámicamente inestableq- Profilaxis con azol

Anfotericina lipídica

- Segunda alternativa excepto si paciente neutropénico que es de elecciónlipídica neutropénico que es de elección

Voriconazol- No ventajas frente a fluconazol, salvo actividad frente a C. glabrata y C. krusei- Terapia secuencial

Duración del tratamiento en candidemia: 2 semanas después de h l l ó d í

CID 2009;48:503-35

hemocultivos negativos y resolución de síntomas

Indicaciones equinocandinas

CASPOFUNGINA ANIDULAFUNGINA MICAFUNGINACASPOFUNGINA ANIDULAFUNGINA MICAFUNGINA

CANDIDEMIA/CANDIDIASIS SÍ SÍ SÍCANDIDIASIS

ASPERGILOSIS2ª LÍNEA SÍ NO NO

Tto EMPÍRICO FIEBRE Y NEUTROPENIA SÍ NO NO

Profilaxis FIBRE Y NEUTROPENIA NO NO SÍ

Í ÍPEDIATRÍA >12 meses NO SÍ (neonatos)

Candidiasis en localizaciones particulares

Localización Tratamiento

Urinaria

Candiduria asintomática: No tratar excepto neutropenia, neonatos de bajo peso y procedimientos urológicos- Fluconazol (especies sensibles)- Flucitosina

LCR- Anfotericina B liposomal ± flucitosina- Fluconazol: alternativa y como terapia secuencialLCR Fluconazol: alternativa y como terapia secuencial- Voriconazol: alternativa especies resistentes

- Anfotericina B liposomal ± flucitosinaAlt ti i di ( f i 50 150

Endovascular- Alternativa: equinocandina (caspofungina 50-150 mg, micafungina100-150 mg, anidulafungina 100-200 mg)- Fluconazol: Terapia de consolidación en especies

ibl i t t bl h lti tisensibles, pacientes estables y hemocultivo negativo

CID 2009;48:503-35

Candidiasis neonatal Síntomas leves (elevado umbral de sospecha)

Elevada incidencia (en EC hasta el 20% en RN<1000 Elevada incidencia (en EC hasta el 20% en RN<1000 g) que está relacionada con la prematuridad

Afectación neurológica (meningoencefalitis) que se Afectación neurológica (meningoencefalitis) que se debe asumir como presente en toda candidemia. Seguimiento neurológico posterior en supervivientes por secuelaspor secuelas

Distinta distribución epidemiológica por especie Candidemia obliga a retirada y sustitución de Candidemia obliga a retirada y sustitución de

catéteres

Candidiasis neonatal

An Pediatr (Barc) 2011;74(5):337.e1-337.e17

Candidiasis neonatalAgente Tratamiento

Anfotericina BAnfotericina B desoxicolato

Elección A-II

Anfotericina liposomal Si no infección tracto urinario B-IIp

Fluconazol Alternativa razonable B-II

E i diLimitada a situaciones de

i t i t i id d B IIIEquinocandinas resistencia o toxicidad a anfotericina B o fluconazol

B-III

Duración del tratamiento: 3 semanas desde el último B IIDuración del tratamiento: 3 semanas desde el último hemocultivo negativo

B-II

Profilaxis con fluconazol en neonatos < 1000 g si A I

CID 2009;48:503-35

gelevada prevalencia de candidiasis invasiva (>10%)

A-I

Antifúngicos en pediatría

C f i N t i d < 12Caspofungina No autorizado en < 12 mesesAnidulafungina No autorizado en < 18 añosMicafungina AutorizadoMicafungina Autorizado

Fluconazol AutorizadoItraconazol Datos limitados No usar a menos que losItraconazol Datos limitados. No usar a menos que los

beneficios potenciales superen los riesgosVoriconazol No autorizado en < 2 añosPosaconazol No autorizado en < 18 años

Anfotericina B liposomal AutorizadoAnfotericina B liposomal AutorizadoAnfotericina B lipídica No autorizado en < 18 años

Dosis de antifúngicos en niños

Agente Dosis/ /dí

Fluconazol12 mg/Kg/día. Profilaxis RN bajo peso: 3-6 mg/kg/2 veces x semana*

Peso corporal > 40 Kg: 100-200 mg/díaMicafungina

p g g/Peso corporal ≤ 40 Kg: 2-4 mg/Kg/díaNeonatos: 10-12 mg/Kg/día**

Caspofungina 70 mg/m2 y 50 mg/m2/24 hCaspofungina 70 mg/m2 y 50 mg/m2/24 h

Anfotericina liposomal

3-5 mg/Kg/díap

Voriconazol(≥2 años)

No dosis de cargaIV: 7 mg/Kg/12 h; oral: 200 mg/12 h (no susp oral)

* R d d ól id d lt i id i d didi i i

** Ped Infect Dis 2009;28(5):412-5

* Recomendada sólo en unidades con alta incidencia de candidiaisis

Factores de riesgo de candidemiaFactores de riesgo de candidemia (criterios de inicio tto empírico)

Paciente neutropénicoFiebre persistente a pesar de tratamiento antibacteriano Fiebre persistente a pesar de tratamiento antibacteriano

Paciente no neutropénico (sepsis grave) Colonización por levaduras Colonización por levaduras Tto antibacteriano de amplio espectro Nutrición parenteralp Cirugía abdominal Diálisis

E t i l d UCI Estancia prolongada en UCI Niños

Prematuridad Prematuridad

Tratamiento empírico

Justificación del tratamiento empírico en ípaciente crítico

Confirmación de diagnóstico es tardío (rentabilidad d h l )de hemocultivos 50%)

Tratamiento precoz reduce mortalidad

Por el contrario el uso masivo de los antifúngicos aumenta el riesgo de toxicidad, costes y selección de resistencias

Tto empírico candidiasis pneonatal

Plantarse si: Sospecha de infección que motive

extracción de hemocultivo yy Trombopenia y EG ≤ 25 semanas ó EG ≤ 25 semanas ó EG 25-27 semanas y exposición a

f l i d t iócefalosporinas de tercera generación

Pediatrics 2003;112:543-7

Infección intraabdominal

Rev Esp Quimioter 2009;22(3):151-72 CID 2010; 50:133-74

Infección intraabdominal

CID 2010; 50:133-74

Ceph 3 genAminoglucósidog

MetronidazolClindamicina

Amox-clavPip-TazobCarbapenemClindamicina Carbapenem

Ampicilina

CID 2010; 50:133-74

Tratamiento empírico No Ab de amplio espectro si baja sospecha de

apendicitis complicada o de otra infecciónapendicitis complicada o de otra infección abdominal aguda

Sin embargo el incremento de PseudomonasSin embargo el incremento de Pseudomonasspp en niños (hasta 35%) justifica la elección de un agente con actividad anti-Pseudomonas

l ó d l d b b La elección del tratamiento debe basarse en: Origen de la infección (comunitaria/nosocomial)

Gravedad de la enfermedad Gravedad de la enfermedad Seguridad del antimicrobiano en niños

CID 2010; 50:133-74

Tratamiento empírico

¿Triple terapia (Ag+metronidazol+ampicilina) o i ?monoterapia (betalactámico)?

Revisión retrospectiva de 8545 niños pcon apendicitis perforada en 32 hospitales de USA:p Ambos regímenes son igualmente eficaces

sin diferencias en readmisiones Monoterapia reduce estancia hospitalaria y

costes sanitarios

Pediatrics 2007;119(5):905-11

Documento de consenso SEQ Repasa la microbiología de la infección

i t bd i l it i i lintraabdominal comunitaria y nosocomial Evaluación clínica de la gravedad de la

Enterobacterias BLEEsEnterococcus sppP aeruginosa

infección; marcadores biológicos Define factores de riesgo de mala evolución,

P. aeruginosaCandida spp

g ,de microorganismos menos frecuentes, factores de riesgo del huésped y del control g p ydel foco de la infección

Rev Esp Quimioter 2009;22(3):151-72

Documento de consenso SEQ Puntos críticos:

Inicio precoz del tratamiento antibiótico (“dentro de la primera hora del diagnóstico de infección intrabdominal”)

En caso de infección grave cobertura de amplio En caso de infección grave cobertura de amplio espectro frente a enterobacterias

Duración del tratamiento adecuada a la gravedad Duración del tratamiento adecuada a la gravedad, a la respuesta clínica y a la evolución de los marcadores de respuesta inflamatoriap

Evaluar el tratamiento a las 72 h si evolución no satisfactoria


Documento de consenso SEQ

Duración del tratamiento antibiótico

24 h

Lesión intestinal por traumatismo penetrante de <12 h de evolución Perforación gastrointestinal o de yeyuno proximal, en ausencia de tratamiento antiácido o quimioterapia de menos de 24 h de evolución24 h tratamiento antiácido o quimioterapia, de menos de 24 h de evolución Apendicitis o colecistitis sin evidencia de gangrena, perforación o absceso con intervención precoz y efectiva

3 días Infección leve-moderada, sin factores de riesgo de mala evolución y control de foco adecuado

5 días Infección grave en el paciente sin shock séptico, control de foco adecuado, recuperación de funcionalismo intestinal y descenso de la PCR≥50% en relación a los valores del día del control del foco


PCR≥50% en relación a los valores del día del control del foco

Dosis pediátricasAntibiótico SEQ IDSA

Amikacina 15-22 mg/Kg/día (8-24h) 15-22,5 mg/Kg/día (8-24h)

Amoxi-clav/ampi-sulb 100 mg/Kg/día (6h) 200 mg/Kg/día (6h)

Aztreonam 100-150 mg/Kg/día (6-8h) 90-120 mg/Kg/día (6-8h)

Cefotaxima 100 150 mg/Kg/día (6 8h) 150 200 mg/Kg/día (6 8h)Cefotaxima 100-150 mg/Kg/día (6-8h) 150-200 mg/Kg/día (6-8h)

Ceftriaxona 50-100 mg/Kg/día (12-24h) 50-75 mg/Kg/día (12-24h)

Clindamicina 25-40 mg/Kg/día (6-8h) 20-40 mg/Kg/día (6-8h)

Ertapenem ND 30 mg/Kg/día (12h) (máx 1g/día) (≥13 años:1g/24h)

Gentamicina 3-7,5 mg/Kg/día (8-24h) 3-7,5 mg/Kg/día (8-24h), g/ g/ ( ) , g/ g/ ( )

Imipenem 40-60 mg/Kg/día (6h) 60-100 mg/Kg/día (6h)

Meropenem 40-80 mg/Kg/día (6-8h) 60 mg/Kg/día (8h)

M t id l 15 25 /K /dí (8h) 30 40 /K /dí (8h)Metronidazol 15-25 mg/Kg/día (8h) 30-40 mg/Kg/día (8h)

Piperacilina-tazobactam 300-400 mg/Kg/día (6-8h) 200-300 mg/Kg/día (6-8h)

Aminoglucósidos dosis únicaFIGURE 1. Traditional dosing versus extended‐interval dosing of aminoglycosides. MIC indicates minimum inhibitory concentrationindicates minimum inhibitory concentration.

- Actividad concentración-dependienteToxicidad: Cmín bajas- Toxicidad: Cmín bajas

- EPA

Pediatr Infect Dis J 2011;30(4):338-9

Aminoglucósidos dosis única Metaanálisis: 24 estudios

No diferencias significativa en respuesta clínica o No diferencias significativa en respuesta clínica o microbiológica, pero tendencia favorece consistentemente dosis única diaria.

d f f f No diferencias significativas en nefro y ototoxicidad, pero menos nefrotoxicidad secundaria (proteínas y fosfolípidos en orina) (p y p )

Revisión Cochrane en pacientes con FQ y exacerbación por P.aeruginosa: Dosis

t did i l d fiextendida es igual de eficaz y menos nefrotóxica en niños

Crochane database Syst Rev 2010;20(1):CD002009Pediatrics 2004;114:e111-18

Aminoglucósidos dosis única

En neonatos Incrementado el Vd Reducido el aclaramiento en prematuros y

aumenta rápidamente después del nacimiento

Gran variabilidad inter-intraindividual Dosis 4-5 mg/24-48 h Cambios rápidos estrecha monitorización Cambios rápidos, estrecha monitorización

Clin Pharmacokinet 2009;48(3):209-10

GPC ITU población pediátrica

N Engl J Med 2011;365:239-50N Engl J Med 2011;365:239 50

Guia de Practica Clinica sobre Infeccion del Tracto Urinario en la Poblacion Pediatrica. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad. Instituto Aragones de Ciencias de la Salud; 2011. Guias de Practica Clinica en el SNS: I+CS No 2009/01


Algunos datos: Incidencia: 3-7% niño/as tendrán una ITU ITU recurrente: 30% de los pacientes ITU recurrente: 30% de los pacientes

después de un primer episodio de ITU Daño renal permanente Daño renal permanente

ITU recurrenteReflujo vesiculo uretral Reflujo vesiculo-uretral



Etiología Antibiótico Sensibilidad

E.coli (70-90%) Otras enterobacterias: Proteus spp,

Amox-clav 90%Cefalosporinas 3G >95%

l ó d Otras enterobacterias: Proteus spp, Klebsiella spp, P. aeruginosa en niños con exposición previa a Ab, antecedentes de

Aminoglucósidos 95%TMP-SMX 70%Nitrofurantoína >95%exposición previa a Ab, antecedentes de

hospitalización y/o anomalías estructurales E faecalis: niños pequeños

Nitrofurantoína >95%Fosfomicina >95%

E.faecalis: niños pequeños


GPC ITU poblaciób pediátrica



Profilaxis antibiótica Si no alteraciones funcionales: valoración

individual en ITU recurrente Si alteraciones funcionales: niño/a con RVU

o dilatación de vías urinarias cono dilatación de vías urinarias con obstrucciónSonda vesical tras cirugía de vías Sonda vesical tras cirugía de vías urológicas



Profilaxis antibiótica >2 años: trimetoprim 2-3 mg/Kg/día, TMP-

SMX 2-3 mg/Kg/día o nitrofurantoina 1-2 g/ g/mg/Kg/día

<2 años: amoxicilina o cefalosporinas de <2 años: amoxicilina o cefalosporinas de 1ª o 2ª generación (dosis: 1/3 o 1/4 de la dosis terapéutica)dosis terapéutica)


Tratamiento de la ITU

N Engl J Med 2011;365:239-50

GPC infección por SARM

CID 2011;52(3):e18-55

26%

Niños: 8%


Infección de piel y tejidos blandos Tto elección: Vancomicina (A-II) Alternativas: Alternativas:

Clindamicina 40 mg/Kg/día en 3-4 dosis, como tto empírico si paciente estable sin bacteriemia o sinempírico si paciente estable sin bacteriemia o sin infección endovascular y si la tasa de resistencia es baja (<10%) (A-II)

Linezolid IV/PO 600 mg/12 h para niños ≥12 años y 10 mg/Kg/8 h para niños <12 años (A-II)

CID 2011;52(3):e18-55


Bacteriemia y endocarditis infecciosa Tto elección: Vancomicina (A-II) Alternativas:

Daptomicina 6-10 mg/kg/día, aunque los datos de eficacia y seguridad en niños son muy limitados (C-III)III)

Clindamicina o linezolid no deben ser utilizados si existe sospecha de endocarditis o foco endovascular, e ste sospec a de e doca d t s o oco e do ascu a ,pero serían opción en bacteriemia con rápido aclarado sin foco endovascular (B-III)

CID 2011;52(3):e18-55


Neumonía Tto elección: Vancomicina (A-II) Alternativas: Alternativas:

Clindamicina 40 mg/Kg/día en 3-4 dosis, como tto empírico si paciente estable sin bacteriemia o sinempírico si paciente estable sin bacteriemia o sin infección endovascular y si la tasa de resistencia es baja (<10%) (A-II)

Linezolid IV/PO 600 mg/12 h para niños ≥12 años y 10 mg/Kg/8 h para niños <12 años (A-II)

CID 2011;52(3):e18-55

Dosis de vancomicina

CID 2011;52(3):e18-55

CID 2011;52(3):e18-55

Dosis de vancomicina

Dosis de vancomicina mg/Kg (h)

0-4 semanas<1200 mg

<1 semana ≥1 semana

≤1200-2000 >2000 ≤1200-2000 >2000Ajustar dosis según<1200 mg

g >2000 g g >2000 g

15 (24) 10-15 (12-18) 10-15 (8-12) 10-15 (8-12) 10-15 (6-8)

j gniveles plasmáticos

Red book 2009; 28th ed

CID 2011;52(3):e18-55

Muchas gracias porMuchas gracias por vuestra atención

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