Trastornos motoresTrastornos motores

Enfermedad por ReflujoEnfermedad por Reflujo““REG”REG”

Esófago de BarrettEsófago de Barrett

Cáncer Cáncer de Esófagode Esófago

Patología no habitualPatología no habitual Divertículo de Zencker - Esofagitis

EosinofilicaEsofagitis cáustica

Patología infecciosaPatología infecciosa Candidiasis, CMV, HIV, inmuno supresión

¿ ¿ ¿ ! ! !

Presión esofágica normal =

13 a 20 mm/Hg

ACALASIAACALASIASe observa esfínter esofágico inferior hipertónico (presión esofágica mayor de 50 mm/Hg50 mm/Hg, no se relaja completamente con la deglución, ausencia de ondas primarias y secundarias, aparición de ondas terciarias (Presión > 60-100 mmHg Acalasia VigorosaAcalasia Vigorosa)

Epidemiología: más frecuente en mujeres ??? y en mayores de 35 años

Fisiopatología: Disminución de neuronas inhibitorias(enfermedad o mal de Chagas, neoplasias, vagotomía)

ACALASIAACALASIAClínica: suele ir asociada a disfagia (baja, intermitente, con exacerbaciones y remisiones), dolor retroesternal y dificultad para eructar

Regurgitación nocturna, tos y aspiración cuando existe Megaesófago

La maniobra de Valsalva disminuye la disfagia de la Acalasia

No hay pirosis ni reflujo

ACALASIAACALASIAComplicaciones: desnutrición y neumonía por

aspiración traqueal

Diagnóstico: Manometría y radiografía (mediastino

ensanchado con niveles, sin bolsa gástrica, “pico de

pato” con contraste.

Manometría normal:Manometría normal: estudio de cuerpo esofágico con degluciones de 5 ml de agua. Muestra siempre ondas peristálticas primarias de amplitud, duración, morfología y velocidad normal.

Acalasia:Acalasia: con degluciones de 5 ml de agua aparecen siempre ondas simultáneas y repetitivas de baja amplitud, siendo además positiva la presión basal del cuerpo esofágico (ondas en espejo)

Dx. DiferencialDx. Diferencial

ACALASIAACALASIATRATAMIENTO

Farmacológico:Farmacológico: nitritos, bloqueadores/antagonistas

del calcio, toxina botulínica

Mecánico:Mecánico: dilatación neumática

Quirúrgico:Quirúrgico: Miotomía de Heller (tratamiento de Miotomía de Heller (tratamiento de

elección)elección)

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

DefiniciónDefinición Epidemiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Complicaciones Diagnóstico Tratamiento Conclusiones

PIROSIS:PIROSIS: sensación de ardor o acidez sensación de ardor o acidez

retroesternal que suele aparecer o empeorar tras las retroesternal que suele aparecer o empeorar tras las

comidas o con el decúbito y menos frecuente con comidas o con el decúbito y menos frecuente con

regurgitación del contenido gástrico a la bocaregurgitación del contenido gástrico a la boca

El dolor se origina en el pecho y puede irradiarse al El dolor se origina en el pecho y puede irradiarse al

cuello, faringe o al ángulo de la mandíbula. cuello, faringe o al ángulo de la mandíbula.

La pirosis se ha identificado como una de las La pirosis se ha identificado como una de las

causas de tos crónica, e incluso puede causas de tos crónica, e incluso puede

confundirse con asmaconfundirse con asma

Niños o jóvenes, pueden no comprender los términos Niños o jóvenes, pueden no comprender los términos

acidez o ardor, al no haber experimentado estos acidez o ardor, al no haber experimentado estos

síntomas previamente. síntomas previamente.

Los ancianos, pueden tener confusión con síntomas Los ancianos, pueden tener confusión con síntomas

más imprecisos a nivel de la faringe o la boca, más más imprecisos a nivel de la faringe o la boca, más

que de localización retroesternal como quemazón o que de localización retroesternal como quemazón o

sequedad. sequedad.

El ardor localizado en el epigastrio puede estar El ardor localizado en el epigastrio puede estar

asociado a la dispepsia funcional asociado a la dispepsia funcional

Sensación de dolor y ardor detrás del Sensación de dolor y ardor detrás del esternón.esternón.

Sensación de ardor en la garganta.Sensación de ardor en la garganta.

Fluido caliente, ácido o salado en la parte Fluido caliente, ácido o salado en la parte posterior de la garganta.posterior de la garganta.

ERGE:ERGE: es una de las enfermedades más comunes es una de las enfermedades más comunes del aparato digestivo solo superada por el intestino del aparato digestivo solo superada por el intestino irritable, con el que se asocia frecuentemente.irritable, con el que se asocia frecuentemente.

Se calcula que el Se calcula que el 75%75% de la consulta por síntomas de la consulta por síntomas del tubo digestivo alto se deben a este padecimientodel tubo digestivo alto se deben a este padecimiento

Definición EpidemiologíaEpidemiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Complicaciones Diagnóstico Tratamiento Conclusiones

EpidemiologíaEpidemiología

La incidencia y prevalencia son difíciles de La incidencia y prevalencia son difíciles de estimar, ya que no hay una definición estimar, ya que no hay una definición universalmente aceptada, ni ununiversalmente aceptada, ni un gold standardgold standard diagnósticodiagnóstico

La mayoría de los que padecen síntomas no La mayoría de los que padecen síntomas no consultan!consultan!

61%61% de la población experimentó algún de la población experimentó algún síntoma típico en el último año,síntoma típico en el último año, 23%23% al menos al menos una vez por semanauna vez por semana

11,9%11,9% tuvo síntomas al menos moderados tuvo síntomas al menos moderados dos o más veces por semana dedos o más veces por semana de ERGEERGE

Estudios americanos demuestran cifras muy Estudios americanos demuestran cifras muy similares que los europeos y son de baja similares que los europeos y son de baja prevalenciaprevalencia

ERGEERGE afecta por igual a ambos sexos, pero afecta por igual a ambos sexos, pero existe una preponderancia masculina en existe una preponderancia masculina en Esofagitis Esofagitis y y Barrett Barrett

Definición Epidemiología FisiopatologíaFisiopatología Manifestaciones clínicas Complicaciones Diagnóstico Tratamiento Conclusiones

Factores Factores Agresivos oAgresivos o

lesivoslesivos

Factores Factores defensivosdefensivos

La causa más conocida se debe a un funcionamiento La causa más conocida se debe a un funcionamiento inadecuado del esfínter esofágico inferior inadecuado del esfínter esofágico inferior (EEI)(EEI)EEIEEI se contrae cerrándose para impedir el reflujo y se relaja se contrae cerrándose para impedir el reflujo y se relaja momentáneamente al tragar para permitir el paso de la momentáneamente al tragar para permitir el paso de la saliva o alimentos al estómago. saliva o alimentos al estómago.

Puede producirse reflujo en los siguientes casos:Puede producirse reflujo en los siguientes casos:

Esfínter hipotensoEsfínter hipotenso:: EEIEEI posee una presión en su interior que posee una presión en su interior que impide que penetre en él, el contenido del estómago. impide que penetre en él, el contenido del estómago. Cuando esta presión es anormalmente baja puede producirse el Cuando esta presión es anormalmente baja puede producirse el reflujo. reflujo.

Esfínter corto: cuando la longitud del esfínter es pequeña (inferior a 2 cm)

Esfínter normal: el reflujo puede aparecer en personas cuyo EEI es normal. En estos casos, el reflujo se debe a relajaciones espontáneas del esfínter, no relacionadas con la deglución, que permiten el paso del contenido del estómago al esófago

Aumento de la presión en el interior del abdomen: Este hecho también favorece el reflujo

Alteración del aclaramiento esofágico: consiste en la capacidad del esófago para vaciar con rapidez el contenido gástrico refluido, impidiendo así que se produzcan lesiones en el esófago.

En este aclaramiento participan tres factores:

Acción de la gravedad Saliva

Contracciones del esófago

Subgrupos de pacientes con Subgrupos de pacientes con ERGEERGE

Esofagitis por reflujo

Condición padecida por un subgrupo de pacientes con ERGE, definida por lesión de la mucosa esofágica

~30% del ERGE~30% del ERGE

Subgrupos de pacientes Subgrupos de pacientes con con ERGEERGE

Enfermedad por reflujo no erosiva Enfermedad por reflujo no erosiva (NERD)(NERD)

Presencia de síntomas de reflujo (provocados por Presencia de síntomas de reflujo (provocados por ácido) sin lesión mucosaácido) sin lesión mucosa

(~70% del ERGE)(~70% del ERGE)Representan un grupo distinto de pacientes, que Representan un grupo distinto de pacientes, que tienden a ser más jóvenes, sin sobrepeso y a tienden a ser más jóvenes, sin sobrepeso y a predominio de sexo femeninopredominio de sexo femenino

50 – 70 %50 – 70 % de los pacientes con NERD NERD muestran reflujo patológico (pHmetría)(pHmetría)

Otro 30 – 50 %30 – 50 % presenta pHmetría normal, y de ellos: 40%40% los síntomas se correlacionan con ácido: esófago hipersensibleesófago hipersensible 60%60% no ocurre esto: pirosis funcional no ocurre esto: pirosis funcional (cambios mínimos de pH, otros irritantes, (cambios mínimos de pH, otros irritantes, trastornos motores, estímulos mecánicos, trastornos motores, estímulos mecánicos, factores psicosociales)factores psicosociales)

Fármacos y hormonas que Fármacos y hormonas que disminuyen la presión del EEIdisminuyen la presión del EEI

Fármacos y hormonas que aumentan Fármacos y hormonas que aumentan la presión del EEIla presión del EEI

Definición Epidemiología Fisiopatología Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas Complicaciones Diagnóstico Tratamiento Conclusiones

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasEn la reunión de CONSENSO DE MONTREAL CONSENSO DE MONTREAL se clasificó

la ERGEERGE según sus manifestaciones en 2 grupos:

• Síndromes esofágicos

• Síndromes extraesofágicos

Se trata de una enfermedad muy prevalente, entre un 10-20% 10-20%

en los países occidentales y un 5%5% en Asia

Síntomas típicosSíntomas típicos

Pirosis. Regurgitación ácidaPirosis. Regurgitación ácida

Disfagia. OdinofagiaDisfagia. Odinofagia

Hipo. NáuseasHipo. Náuseas

Dolor torácico o epigástricoDolor torácico o epigástrico

Pérdida del esmalte dentalPérdida del esmalte dental

ERGEERGESÍNTOMAS ATÍPICOSSÍNTOMAS ATÍPICOS

Prevalencia: 32,8% (n = 6215)Prevalencia: 32,8% (n = 6215)

Dolor Torácico Tos Crónica Laringitis Asma Dolor Torácico Tos Crónica Laringitis Asma

14,7% 13% 10% 4.8% 14,7% 13% 10% 4.8%

Definición Epidemiología Fisiopatología Manifestaciones clínicasComplicacionesComplicaciones Diagnóstico Tratamiento Conclusiones

ESTENOSIS: ESTENOSIS: enen 8 a 20%8 a 20% de las esofagitisde las esofagitis

ESÓFAGO DE BARRETT: ESÓFAGO DE BARRETT: enen 8 a 20%8 a 20% de de los pacientes con esofagitis, enlos pacientes con esofagitis, en 44%44% de las de las estenosis pépticas estenosis pépticas

SANGRADO:SANGRADO: clínicamente significativo en clínicamente significativo en menos delmenos del 2%2% de las esofagitis, más frecuente y de las esofagitis, más frecuente y grave en el adulto mayorgrave en el adulto mayor

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO¿Cómo estudiar a los pacientes?¿Cómo estudiar a los pacientes?

ENDOSCOPÍAENDOSCOPÍA

Tránsito esofágico Tránsito esofágico (disfagia)(disfagia)

Monitoreo ambulatorio o pHmetríaMonitoreo ambulatorio o pHmetría

Manometría / VideofluoroscopíaManometría / Videofluoroscopía

Prueba de perfusión de BernsteinPrueba de perfusión de Bernstein

VEDAVEDACriterios de indicaciónCriterios de indicación

En pacientesEn pacientes >45 años>45 años con síntomas típicoscon síntomas típicos

En pacientesEn pacientes <45 años<45 años con síntomas típicoscon síntomas típicos que no responden al tratamiento de pruebaque no responden al tratamiento de prueba con IBPcon IBP

En pacientes con síntomas de alarma (disfagia, En pacientes con síntomas de alarma (disfagia, odinofagia, anemia, adelgazamiento, hemorragia)odinofagia, anemia, adelgazamiento, hemorragia)

En pacientes con síntomas de larga data En pacientes con síntomas de larga data > 5años> 5años

Clasificación endoscópica de Clasificación endoscópica de SavariSavari

Clasificación Clasificación Endoscópica de Los ÁngelesEndoscópica de Los Ángeles

ENFERMEDAD POR REFLUJO ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

EsofagitisEsofagitis

ÚlceraÚlcera

Metaplasia Metaplasia

LaríngeasLaríngeas

Caries dentalCaries dental

PulmonaresPulmonares

Candidiasis Candidiasis EsofágicaEsofágica

Cáncer deCáncer deEsófagoEsófago

• Oídos

• Nariz

• Garganta

• Pulmonares

• Cardiacos

• Dentales

Síntomas atípicosSíntomas atípicos

La prevalencia del desorden de la voz puede de un 50%50% del total de casos con disfonía

Prueba de BernsteinPrueba de Bernstein

Manometría / Manometría / VideofluoroscopiaVideofluoroscopia

Indicada en aquellos pacientes con disfagia y Indicada en aquellos pacientes con disfagia y endoscopía normal, que no mejora con el endoscopía normal, que no mejora con el tratamiento.tratamiento.

Previo a cirugía antirreflujoPrevio a cirugía antirreflujo

MANOMETRÍAMANOMETRÍA

Presión normal: Presión normal: 13 a 20 mm/Hg13 a 20 mm/Hg..

Presiones del esfínter menores de Presiones del esfínter menores de 10 mm/Hg10 mm/Hg, se , se

observan en el reflujo patológico.observan en el reflujo patológico.

Es también muy importante valorar la motilidad Es también muy importante valorar la motilidad

del esófago.del esófago.

Monitoreo ambulatorio de pHMonitoreo ambulatorio de pH

Monitoreo ambulatorio de pHMonitoreo ambulatorio de pH

Definición Epidemiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Complicaciones Diagnóstico TratamientoTratamiento Conclusiones

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MÉDICOMÉDICO

QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO

ENDOSCÓPICOENDOSCÓPICO

TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO

TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO

Tratamiento del HelicobacterTratamiento del HelicobacterPyloriPylori

Existe evidenciaExiste evidencia que la infección porque la infección porHelicobacter pylori no tiene efecto en laHelicobacter pylori no tiene efecto en laERGEERGE

Su erradicación no empeora losSu erradicación no empeora lossíntomas desíntomas de ERGEERGE

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

AbiertaAbierta

LaparoscópicaLaparoscópica

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO

Los criterios de Los criterios de ERGEERGE deben considerar la deben considerar la alteración de la calidad del paciente por reflujoalteración de la calidad del paciente por reflujo

No debe estar definido por medidas arbitrariasNo debe estar definido por medidas arbitrarias

VEDAVEDA es el primer estudio diagnóstico es el primer estudio diagnóstico

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

ERGEERGE en el paciente adulto mayor tiende a ser más en el paciente adulto mayor tiende a ser más severa y menos sintomáticasevera y menos sintomática

IBPIBP e ir bajando a e ir bajando a anti H2anti H2..

Cambios en la dieta. Cambios en la dieta. NO LA OBESIDAD!!!!NO LA OBESIDAD!!!!

Estilo de vida incluye Estilo de vida incluye NO AL TABAQUISMONO AL TABAQUISMO

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Clínica y el ensayo farmacológico son Clínica y el ensayo farmacológico son suficientemente sensibles para hacer el diagnóstico.suficientemente sensibles para hacer el diagnóstico.

VEDAVEDA solamente es para confirmar y graduar la solamente es para confirmar y graduar la esofagitis por esofagitis por ERGEERGE

ERGE ≠ ESOGAGITISERGE ≠ ESOGAGITIS

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Cirugía es el único tratamiento Cirugía es el único tratamiento fisiológicamente orientadofisiológicamente orientado

Cirugía no debería ser solo para los casos Cirugía no debería ser solo para los casos intratables médicamenteintratables médicamente

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICA

ANATOMÍA PATOLÓGICA

DISEMINACIÓNDISEMINACIÓN

CLÍNICACLÍNICA

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

MÉTODOS DE ESTUDIOMÉTODOS DE ESTUDIO

ECOENDOSCOPÍAECOENDOSCOPÍA

TERAPÉUTICATERAPÉUTICA

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

TÉCNICAS QUIRÚRGICASTÉCNICAS QUIRÚRGICAS

TÉCNICAS QUIRÚRGICASTÉCNICAS QUIRÚRGICAS