ACALASIA Y DIVERTICULITIS

ESOFÁGICADigestivo IHernández Orozco Claudia

Hinojosa Rangel MartínLoredo Chávez Aldo AlanMarroquín Ruiz Christian

5⁰A

Acalasia

La acalasia consiste en la incapacidad para relajar las fibras de músculo liso del aparato gastrointestinal en cualquier sitio de unión de una parte con otra.

Dícese, en especial, de la acalasia esofágica, o la incapacidad del esfínter gastroesofágico para relajarse al deglutir, por degeneración de las células ganglionares en la pared del órgano.

Epidemiología

La acalasia esofágica o simplemente acalasia es una rara enfermedad en la cual el esófago se encuentra inhabilitado para llevar el alimento hacia el estómago.

La enfermedad afecta ambos sexos y puede aparecer a cualquier edad, sin embargo, se diagnostica generalmente entre la tercera y la cuarta década de la vida.

Su incidencia oscila entre 0.5 a 1 por 100.000 habitantes.

Etiología

Se desconoce la causa en la mayoría de los casos. Se ha visto que existe un defecto en la inervación del esófago con desnervación de los músculos del esófago y su válvula. Se ha observado también cierta tendencia familiar.

Con menor frecuencia se pueden observar algunas enfermedades que producen acalasia como el cáncer (esófago, estómago y pulmón), el lupus, esclerodermia, amiloidosis, parásitos (enfermedad de Chagas).

Patogenia

El tono del EEI depende del equilibrio entre las sustancias excitatorias -como acetilcolina- y las inhibitorias –como el PVI y ON- producidas por las neuronas del plexo mientérico (de Auerbach).

Patogenia

La presión de cierre del EEI depende de mecanismos miogénicos, como es el de la concentración de calcio, y por mecanismos neurogénicos, todo esto mediado por el nervio vago.

Los neurotransmisores liberados (tanto los excitatorios como los inhibitorios) regulan la concentración de calcio en el músculo, así como su contractibilidad.

Patogenia

En esta enfermedad, las neuronas mientéricas se notan disminuidas o ausentes.

La disminución de estas neuronas motoras es específica hacia neurotransmisores inhibidores (PIV y ON), mientras que el sistema colinérgico (excitador) no se observa alterado, creando así un desequilibrio que provoca la obstrucción distal e impide que el EEI se relaje de forma adecuada.

Cuadro clínico

Disfagia para líquidos y sólidos Molestia exacerba con el consumo

de alimentos muy fríos o muy calientes

Regurgitación del alimento digerido

Dolor torácico relacionado con la ingesta de alimentos

Dolor en abdomen superior, en el pecho o irradiado hacia el cuello

Sensación de quemazón a nivel torácico

Pérdida ponderal Hemorragia Halitosis

Diagnóstico

Endoscopia

En determinadas circunstancias, los restos de comida, las inflamaciones o un estrechamiento visible del esófago inferior indican la presencia de acalasia.

Para poder diagnosticarla es importante realizar una endoscopia para descartar otras posibles causas de las molestias como, por ejemplo, cáncer de esófago.

Diagnóstico

Radiografía

Para que la radiografía sea útil en el diagnóstico de la acalasia, los afectados toman previamente un medio de contraste (bario) que permite distinguir el trazado del esófago en la misma.

En estos casos, si se padece acalasia, en la radiografía puede verse un estrechamiento acabado en punta en el paso al estómago.

Según la etapa de la enfermedad en la que se encuentre, la zona del esófago por encima de este estrechamiento está dilatada (en forma de copa de champán).

Diagnóstico

Manometría

En caso de sospecha de acalasia, una manometría también puede ayudar a establecer el diagnóstico: con su ayuda puede medirse la presión en el esófago.

La acalasia puede detectarse gracias a la medición de la falta de relajación del músculo inferior del esófago (esfínter esofágico) al tragar.

Existe una relajación incompleta del EEI con una presión residual >8-10 mmHg.

Aumento de presión basal del EEI (60%): >45 mmHg.

Complicaciones

Carcinoma esofágico (2-7%)

Esofagitis por cándida

Divertículos

Esofagitis por aspiración

Tratamiento

El objetivo del tratamiento de la acalasia es el de mitigar los síntomas.

El denominador común de todos los métodos es que pretenden disminuir la presión en el esfínter esofágico, la válvula entre el estómago y el esófago. Esto permite que los alimentos pasen rápidamente y en su totalidad desde el esófago al estómago.

No existe ningún tratamiento causal de la acalasia: es imposible eliminar la disfunción en el suministro de la musculatura del esófago a través de los nervios. Por lo tanto, la enfermedad no se puede curar.

Tratamiento

El tratamiento más eficaz para la acalasia es el quirúrgico, que consiste en hacer un corte en la musculatura del esófago y su válvula para aliviar la obstrucción.

Este procedimiento se llama cardiomiotomía de Heller y se agrega una funduplicatura (un pliegue de estómago enrollado alrededor del esófago) para restituir la función de la válvula. El procedimiento puede realizarse por laparoscópica.

Tratamiento

Existe también el tratamiento endoscópico mediante dilataciones neumáticas (con un balón que se infla en el esófago liberando la obstrucción), diseñado para debilitar el EEI desgarrando sus fibras musculares.

Tratamiento

En casos de megaesofago puede ser necesaria una esofagectomía (resección del esófago) con sustitución del esófago con un injerto de intestino grueso o por un ascenso gástrico.

Este procedimiento se prefiere en forma abierta convencional.

Farmacoterapia

Indicado sólo en pacientes quienes no pueda llevarse a cabo un procedimiento invasivo o como tratamiento transitorio.

Dosis habituales 30-60 min previo a alimentosNifedipino sublingual: 10-20 mgDinitrato Isosorbide: 5 mg Cheatham

Farmacoterapia

Disminución de la presión basal del EEI Nitratos: Incrementa disponibilidad de ONBloq Ca Ca++: Disminuye ca intracelularSildenafil: Efecto indirecto sobre ON

Varios inconvenientesAcción corta (menor de 1 hr)Efectos adversos: cefalea, hipotensión, edema

Farmacoterapia

Inyección endoscópica de toxina botulínica

Producida por la bacteria Clostridium botulinum y es un potente bloqueador neuromuscular que actúa inhibiendo la liberación de acetilcolina neural.

Se inyecta endoscópicamente en el EEI por ubicación visual sobre la línea Z en los 4 cuadrantes, con 20-25 unidades c/u y difunde en el tejido. El efecto se ve después de 24 h.

Divertículos del cuerpo esofágico.

Un divertículo esofágico (DE) es una dilatación que se produce en la pared del esófago. Puede ser resultado de un evento durante la organogénesis (congénitos) o adquiridos.

Los síntomas más importantes son la disfagia y las aspiraciones de contenido digestivo al árbol bronquial.

Para su diagnóstico, el tránsito baritado, suele ser suficiente. El tratamiento es quirúrgico, recomendándose la intervención únicamente en los pacientes sintomáticos.

Se clasifican en verdaderos o falsos, los primeros tienen todas las capas de la pared esofágica, los falsos no tienen todas las capas parietales.

Se pueden clasificar de acuerdo a su localizacion en:

1.- Divertículo esofágico proximal (faringo-esofágico de Zenker)

2.- Divertículo esofágico medio (epibronquial o parabronquial)

3.- Divertículo esofágico distal (epifrénico o de tercio distal esofágico)

Divertículo de Zenker (DZ).

es la variedad más frecuente de divertículo esofágico, aproximadamente el 70% de ellos. Se trata de un divertículo por pulsión, localizado en la unión faringoesofágica.

Se sitúa posterior, justo por encima del músculo cricofaríngeo a nivel del triángulo de Laimert, que representa una zona de mayor debilidad de la pared muscular de la faringe.

Los síntomas más comunes son disfagia, sialorrea, halitosis, deglución ruidosa, regurgitación del contenido del divertículo a la boca y en ocasiones, síntomas relacionados con micro aspiraciones como tos irritativa, sibilancias, etc.

La base del tratamiento del DZ ha sido históricamente la cirugía. Sin embargo, los métodos no quirúrgicos mínimamente invasivos se están utilizando cada vez más. Los métodos de corrección quirúrgica de un DZ son:

1.- Diverticulectomía (el más usado) 2.- Miotomía del cricofaríngeo, dejando

inalterado el DZ. 3.- Miotomía del cricofaríngeo con

diverticulectomía.

Divertículos Epibronquiales:

Se trata de un divertículo verdadero en situación medio torácica (parabronquial) y cuyo mecanismo de producción es la tracción que sufre la pared esofágica como consecuencia de un proceso inflamatorio local, habitualmente tuberculoso, de adenopatías mediastínicas.

El diagnóstico suele ser casual, tras realizar un tránsito baritado o una esofagoscopia por otro motivo. Cuando hay síntomas, estos están relacionados con complicaciones como la hemorragia y las fístulas a la vía aérea.

La mayoría de estas lesiones no precisa tratamiento y solo se recurrirá a la cirugía cuando aparezcan complicaciones.

Divertículos Epifrénicos:

Este tipo de divertículos pueden aparecer a cualquier nivel del tercio esofágico distal. Su exacta prevalencia es desconocida, ya que muchos de ellos son asintomáticos, aunque se considera que son cinco veces menos frecuentes que los faringo-esofágicos.

A diferencia de los divertículos de Zenker, muchos de los divertículos epifrénicos son asintomáticos o presentan síntomas mínimos como disfagia moderada. Sin embargo, algunos pacientes desarrollan síntomas progresivamente incapacitantes, tales como disfagia severa, regurgitación con posibles aspiraciones y dolor torácico.

El tratamiento se inclina por la cirugía exclusivamente en los casos con síntomas severos. consiste en diverticulectomía seguida de una amplia miotomía extra mucosa distal al divertículo, asociada. Si hay evidencias de reflujo gastroesofágico, se agrega técnica antirreflujo, habitualmente una fundoplicatura.

Divertículo de ZenkerGastroenterologíaEquipo # 4

También conocidos como divertículos faringoesofagicos.

Se desarrollan por debajo de las fibras del constrictor inferior de la faringe por encima de las fibras del musculo cricofaringeo

Son protrusiones a través de una zona relativamente débil de la pared posterior de la faringe denominado triangulo de killian situado entre el musculo constrictor inferior de orientación oblicua y el musculo cricofaringeo de orientación transversal.

Divertículos por tracción se les llama verdaderos, por estar constituidos por todas las capas de la pared esofágica.

Divertículos por presión o pulsión se les llama divertículos falsos , por estar constituidos únicamente por la capa mucosa herniada.

Se producen por:

Efectos combinados de la fuerza propulsiva

Distensión de la faringe en su punto mas débil

Sensación de cuerpo extraño en la faringe, salivación, ruido hidroaereo experimentado en ciertas posiciones a nivel de la zona del divertículo, regurgitaciones y disfagia de mayor a menor grado.

Diagnostico

Es fácil mediante los síntomas ya mencionados y no existen dificultades para comprobarlo desde el punto de vista radiológico.

Tratamiento

Quirúrgico

Divertículo epifrenico

Se localiza en el tercio distal del

esófago

Por pulsión

Debilidad de la pared

Obstrucción funcional o

mecánica del esófago distal

60-90% px

Espasmo difuso

AcalasiaAcalasia vigorosa

EEI hiperte

nso

Hiperperistals

is

Herniación de la mucosa

Área de < resistencia

Alrededor de los vasos perforantes

Hipertensión intraluminalRelajación incompleta

Incoordinación del EEI

60% px asintomáticos

síntomas

Dolor torácico

regurgitacionesBronco

aspiración

disfagia

Esofagograma20% + de una

formación diverticularAlteraciones

obstrc funcionales o

mecánicas

EndoscopiaCaract del saco

Presencia de otro cambio

ManometríaAlteraciones

motoras 90% de px

GammagrafíaCap de

vaciamiento del esofago

tx

Diverticulectomia por miotomia selectiva preservando el EEI para prevenir reflujo

Diverticulectomia con miotomia esofágica larga para disminuir riesgos de recidiva

La cx se realiza por toracotomía, laparotomía, toracoscopia o laparoscopia