Acalasia y Diverticulos Esofagicos

Argoti Enriquez Diego

ESOFAGO

ANATOMIA

En conducto o músculo membranoso

Habitualmente es una cavidad virtual

Es un órgano fundamentalmente motor,

Cumple una función antirreflujo

Generalidades

Tubo muscular de más o menos de 25 cm. de longitud

Comunica a la faringe con el estómago

Comienza en el cuello a nivel del cartílago cricoides a la altura de C6

Atravieza el diafragma a la altura D10

Termina en el orificio cardiogástrico D11

Recubierto por peritoneo solo en la cara ant. Las caras: post y laterales son retroperitoneales

Generalidades

El extremo superior esta formado por los constrictores de la faringe.

Las fibras del musculo cricofaringeo son principal componente del esfínter esofágico superior.

El esfinter esofagico inferior es una area fisiologicamente demostrada,

El esófago entra a este nivel a través de un túnel (hiato diafragmatico) formado por los pilares diafragmaticos.

Generalidades

Él entrecruzamiento de los haces diafragmáticos junto con el ligamento frenoesofágica, contribuyen al mecanismo de esfínter.

Además, aunque no forman un verdadero anillo, existe un engrosamiento con una reordenación de las fibras de la capa circular (la más interna) del esófago que se entremezclan con las de la capa oblicua del estómago.

Generalidades

ESOFAGOHISTOLOGIA

Capa mucosa:◦ Es un pitelio estratificado

Capa submucosa◦ Contiene vasos sanguíneos y el plexo

nervioso de Meissner

Capa muscular◦ De tipo estriado en el tercio superior y

liso en el resto◦ Contiene el plexo mioentérico de

Auerbach

Capa serosa: NO hay

ESOFAGORELACIONES

Anterior: tráquea, desplazado un poco hacia la izquierda.

◦ Recurrentes del vago, tronco arterial braquiocefálico derecho.

Posterior: espacio retroesofágico y columna vertebral.

Lateral:

◦ Derecha: cúpula del pulmón, paquete vasculonervioso cuello.

◦ Izquierda: arteria subclavia izquierda, paquete vasculonervioso, conducto torácico linfático.

Porción cervical

Retrotraqueales:

◦ Anterior: tráquea (músculos anulares).

◦ Derecha: pulmones, vena ácigos, vena cava, recurrente y vago derecho.

◦ Izquierda: pulmón, vena subclavia izquierda, vena carótida izquierda, yugular interna, aorta descendente, cayado aórtico, conducto torácico, nervio vago y recurrente.

Porción torácica

Retropericardiales:◦ Dorsal: espacio retroesofágico, músculos

prevertebrales, músculos paravertebrales, columna vertebral, vago posterior.

◦ Derecha: vena ácigos. Izquierda: vena hemiácigos.

Porción torácica:

El paso a lo largo del diafragma tiene un grosor de 2-3 cm, la porción abdominal es de apenas 2 cm.

Nervios vagos: uno pasa por delante y el otro por detrás del esófago.

Porción abdominal:

ESOFAGOFUNCION

FASE ORAL◦ El alimento entra en la cavidad bucal, se mastica y se forma el bolo.

◦ La lengua se eleva y propulsa el bolo hacia la faringe.

FASE FARÍNGEA◦ La laringe se mueve hacia arriba y adelante.

◦ Se detiene la respiración y se relaja el esfínter esofágico superior (EES)

Mecanismo de deglucion

Porción cervical: ramas esofágicas de la tiroidea caudal de la arteria subclavia.

Porción torácica: ramas esofágicas intercostales que provienen de la aorta.

Porción abdominal: rama esofágica gástrica izquierda del tronco celíaco.

IRRIGACION

Peristalsis primaria◦ Aparece cuando el bolo alimentario toca el

inicio del esófago◦ La onda peristáltica primaria desciende

precedida de una onda de relajación◦ Está controlada por el N. vago

Peristalsis secundaria◦ Aparece cuando el bolo se detiene en una

zona, o a veces espontáneamente, y ayuda a la propulsión hacia abajo

Peristalsis terciaria◦ Como la secundaria, pero no es eficaz en la

propulsión del bolo

Fisiologia

Se trata de un esfínter funcional, más que anatómico, por la presencia en dicha zona de un tono basal mantenido (10-30 cm de agua con respecto al estómago), sometido a un triple control:◦ Miogénico◦ Neurogénico (S-c ; PS-r)◦ Humoral (GyM-c ; SyCCK-r)

El EEI se relaja:◦ al inicio de la deglución◦ por la llegada de ondas peristálticas

propulsivas◦ por neuromodulación, a través de

dos neurotransmisores: óxido nítrico y VIP

El EEI es el principal mecanismo antirreflujo gástrico, pero no el único

EEI

ESOFAGOACALASIA

Trastorno motor esofágico primario caracterizado por relajación anormal del EEI y ausencia de

peristalsis esofágica

Incidencia: 1/100000(♀ = ♂)

25-60 años

Definicion

Etiología desconocida

↓ neuronas inhibitorias = neuronas excitatorias

Contracción permanente EEIAusencia de peristalsis esofágica

En la acalasia primaria, ◦ Alteración en la inervación del músculo liso

esofágico.

◦ Marcada reducción de los cuerpos neuronales de los plexos mientérlcos, en las ramas del vago, núcleo motor dorsal del vago, y en el tronco del encéfalo

En la acálasia vigorosa◦ Los cambios son más leves.

Fisiopatologia

Disfagia,

◦ La disfagia para sólidos y para líquidos.

◦ La disfagia empeora con el estrés y con las comidas rápidas.

Dolor torácico y regurgitación.

Curso progresivo, con pérdida de peso a lo largo de meses o años.

La presencia de reflujo gastroesofágico va en contra del diagnóstico de acalasia

Clínica

La radiología de tórax

La manometria confirma el diagnóstico al demostrar una relajación incompleta del esfínter esofágico inferior siguiendo a la deglución

◦ Por denervación, existe hipersensibilidad a la estimuJación colinérgica. Asi, en la prueba del mecolil, aumenta la presión basal del

◦ La administración de colecistaquínina produce una contracción del esfínter esofágico inferior (en condiciones normales, la colecistoquinina disminuye la presión del esfínter esofágico inferior)

◦ Los hallazgos manómetricos no distinguen entre acalasia primaria y secúndaria.

Diagnóstico

Siempre se debe realzar una endoscopia a todo paciente con sospecha de acalasia, aunque los hallazgos radiológicos sean típicos, por dos razones:

◦ Para excluir las causas de acálasia secúndaria.

◦ Para hacer una evaluación de la mucosa esofágica previa a cualquier manipulación terapéutica

Diagnóstico

Debe hacerse con todas las enfermedades que puedan dar lugar a una acalasia secundaria.

◦ Tumores (adenocardnoma gástrico), aunque también está descrito con carcinomas de esófago, (infernas, cáncer de pulmón, etc

◦ Amiloidosis,

◦ Enfermedad de Chagas,

◦ Trastornos postvagotomia,

◦ Pseudoobstrucción intestinal crónica idiopática,

Diagnóstico diferencial

Esofagitis con sus complicaciones.

Esofagitis por irritación de los alimentos y por infección, sobre todo por Candida.

Aspiración, que ocurre en hasta el 30% de los pacientes.

Carcinoma esofágico, que se ha descrito con una frecuencia de entre el 2 y eJ 7%.

Complicaciones

Dilatación neumática

◦ Tratamiento no quirúrgico más eficaz

◦ No hay consenso sobre la técnica exacta

Tratamiento

Dilatación neumática

◦ Resultados excelentes a medio plazo Mejoría en el 65-90% al año A los 5 años (50% nuevas dilataciones)

◦ Las dilataciones sucesivas son menos eficaces. Tras 3 dilataciones sin éxito

Dilatación neumática

◦ Predictores de buena respuesta: - edad > 40 años- presión tras dilatación < 10 mmHg

◦ Complicaciones: PERFORACION (2%): mortalidad (0,2%) Menor incidencia de RGE que la cirugía

Toxína botulinica

◦ La inyección de toxina botulinica por vía endoscópica en el esfínter esofágico inferior es un tratamiento novedoso que mejora la sin tomatología aunque todavía no están toen establecidas sus indicaciones.

◦ Responden mejor los ancianos y los pacientes con acalasia vigorosa

◦ Requieren después inyecciones repetidas al reaparecer los síntomas.

Nitratos y antagonistas Ca

◦ Efecto variable y de corta duración escaso efecto sobre el vaciamiento esofágico

◦ Efectos adversos frecuentes y taquifilaxia

◦ Tratamiento puente o imposibilidad otras terapias

Tratamiento quirúrgico.

◦ La cirugía en la acalasia está dirigida a cuatro grupos de pacientes:

Jóvenes (en los que las dilataciones son eficaces en menos del 50%).

Pacientes con síntomas recurrentes incluso tras dilatación.

Pacientes de alto riesgo para dilataciones (esófago distal corto, divertículos, o cirugía previa de la unión gastroesofágica).

Pacientes que eligen la cirugía por sus mejores resultados a largo plazo (M1R 98-99, 56). De hedió, es menor el riesgo asociado a la miotomía laparoscópi-ca que e! que se asocia a dilataciones repetidas ÍM1R 03-04,192).

Opciones quirurgícas

Miotomía modificada de Heller (solo miotomia anterior) más técnica antirreflujo, por vía torácica o abdominal

◦ Hoy en día, la técnica por via laparoscópica está sustituyendo a la cirugía abierta.

◦ La complicación temprana más frecuente del Heller es la neumonía, y la tardía el RGE.

Resección esofágica y sustitución por estómago tubulizado

◦ Permiten el tratamiento definitivo de la anormalidad esofágica.

◦ Se utiliza cuando fracasan las operaciones de acalasia o en los que tienen megaesófago (esófago sigmoide) que tal vez no se vaciaría adecuadamente, incluso después de esófagomiotomía.

ESOFAGODiverticulos Esofagicos

Dilataciones circunscritas de forma sacular, permanentes que se originan en la pared esofágica unidas a la luz visceral mediante un cuello.

DEFINICION

CAUSA: DISFUNCION ESOFAGICA RAROS HALLAZGO RADIOLOGICO

Generalidades

A) POR PULSION 1.- Faringo-esofágico (ZENKER) 2.- Esofágicos o Epifrénicos B) POR TRACCION O EPIBRONQUICOS CLASIFICACION TERRACOL: a) Yuxtaesfinterianos b) No esfinterianos

Clasificacion

Son los más frecuentes (50 - 80%) Edad: 30 - 50 años Más frecuentes en sexo masculino

Triángulo de LAINERT ARRIBA: Elevador de la faringe ABAJO: Cricofaringeo ALTURA: 6ta. Cervical

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

– 1ra. ETAPA • Contractura del Cricofaringeo • Disquinesia del E.E.S. • Primero depresión y luego saco – 2da ETAPA • Desviación del Esófago • Compresión del Esófago

Fisiopatologia

1ro. Sensación de cuerpo extraño o molestia al deglutir Luego regurgitación de alimentos (Disnea o ahogos al dormir) Al final, síndrome disfágico.

Acompaña: tos, bronquitis, expectoración, disnea

Masa palpable en cuello o región supraclavicular – Gorgorismos – Manifestaciones generales

Radiografía contrastada – Endoscopía – Esofagomanometría

Diagnostico

Radiografía de cuello en la que se observa una imagen sacular, posterior a la ingesta de bario

En las primeras etapas MEDICO: Dieta, dilataciones, etc.

Quirurgico 1.- Liberación y resección del saco 2.- Miotomía del Cricofaríngeo 3.- Divertículopexia

Tratamiento

Losdivertículos son saculaciones de la pared del esófago.

Para su diagnóstico, utilizaremos la radiología barirada

DwerticuiodeZenker Se localiza en la parte posterior de la hipofaringe, por

encima del músculo aicofaríngeo y debajo del músculo consirictor inferior faríngeo. Se originan por pulsión, debido a una incoordinación de b musculatura faríngea.

Puede causar halitosis, regurgitación, disfagia ofofarín-gea, e mduso una obstrucaón corrpleta por compresión (Mífl 98-99,150)

Diverticulos esofágicos

Como complicaciones, puede producir episodios de broncoaspiración, formación de fístulas entre el diver-tículo y la tráquea, hemofragia intradiverticular (sobre todo con la aspirina) y, más raramente, la aparición de un carcinoma epidermoide dentro del divertículo. La colocación de una sonda nasogástrica o la realización de una endoscopia en estos pacientes tiene riesgo de perforación del divertículo. El tíatamiento es quirúrgico, realizando una miotomía ciicofaiíngea y extirpando el divertículo. 3 es pequeño, la miotomía es suficiente.

Divertícubsdelaparternedia Pueden ser producidos pof tracción o por pulsión en pacientes con anormalidades motoras

del esófago. Son h a bi tual ment e a sin t om á ti c os, apa red endo casual me n te en estudios radiológicos que se realizan por alguna otra razón y no necesitan tratamiento.

DhertículoepIfréricQ Aparece per encima dei E3, y se asocia con frecuencia a trastornos motores del esófago,

sobre todoaacalasia, un síntoma bastante típicoes la regurgitación de gran cantidad de líquidoHusualmentepoila noche El tratamiento, cuando da síntomas, es quirúrgico; se realiza diverticu-lectomía con miotomía extramucosa amplia más técnica antirreflupH si existe hernia de hiato asonada

DJverteulQsis difusa intramuraL Es realmente una pseudodverticulosis que se produce por dilatación de lasglándulas

profundas del esófago. En estas dilataciones puede producirse una sobreinfecdón por Candida que puede dar lugar con el tiempo, a una estenosis que, cuando ocurre, suele hacerlo en la parte alta del esófago. Si se produce dicha estenosis y aparece disfagia, el tratamiento esdilatacióa