Bocio, nodulo tiroideo, acalasia, varices esofagicas

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PATOLOGÍA BENIGNA DE CABEZA Y CUELLO TIROIDES (NÓDULO TIROIDEO, BOCIO) ESÓFAGO (ACALASIA, VARICES ESOFÁGICAS) UNIVERSIDAD DEL SINÚ IRMA PEREZ MORENO JUAN JOSÉ PLATA MARTINEZ OSCAR ALONSO AGUILERA BENEDETTI CARLOS ANDRES MARTINEZ SIERRA 8VO - MEDICINA

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PATOLOGÍA BENIGNA DE CABEZA Y CUELLOTIROIDES (NÓDULO TIROIDEO, BOCIO)

ESÓFAGO (ACALASIA, VARICES ESOFÁGICAS)

UNIVERSIDAD DEL SINÚ

IRMA PEREZ MORENO

JUAN JOSÉ PLATA MARTINEZ

OSCAR ALONSO AGUILERA BENEDETTI

CARLOS ANDRES MARTINEZ SIERRA

8VO - MEDICINA

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NODULO TIROIDEO SOLITARIO

El término nódulo tiroideo se refiere a cualquier crecimiento anormal de las células tiroideas formando un tumor dentro de la tiroides. Aunque la gran mayoría de los nódulos tiroideos son benignos (no cancerosos), una pequeña proporción de estos nódulos sí contienen cáncer de tiroides. Es por esta posibilidad que la evaluación de un nódulo tiroideo está dirigida a descubrir un potencial cáncer de tiroides

Antecedentes

• Tiempo de inicio• Cambio de su tamaño • Síntomas relacionados• Dolor• Disfagia• Disnea• Atragantamiento • Disfonía

Factores de riesgo

• Exposición a radiación ionizante

• Antecedente familiar cáncer tiroideo

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RADIACIÓN CON HAZ EXTERNO

La radiación terapéutica en dosis bajas se ha usado en el tratamiento de trastornos como:

la tiña de la cabeza (6.5 cGy)

crecimiento del timo (100 a 400 cGy)

crecimiento de amígdalas y adenoides (750 cGy)

acné vulgar (200 a 1 500 cGy)

El riesgo aumenta en forma lineal de 6.5 a 2 000 cGy, después de lo cual la incidencia decae, ya que la radiación destruye el tejido tiroideo.

Existe una probabilidad de 40% de que los sujetos que se presentan con un nódulo tiroideo y antecedente de radiación tenga cáncer tiroideo. De los pacientes con cáncer tiroideo, éste se localiza en el nódulo dominante en 60% de los casos, pero en el 40% restante de las personas el cáncer está en otro nódulo de la glándula tiroides.

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ANTECEDENTES FAMILIARES Los cánceres tiroideos medulares familiares aparecen aislados o

acompañados de otros tumores como parte de los síndromes de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN-2).

Los cánceres tiroideos no medulares también pueden ocurrir de manera independiente de estos síndromes. Se han identificado varios loci que predisponen a la aparición de estos tumores, pero representan una pequeña proporción de las familias.

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EXPLORACIÓN FÍSICA

La glándula tiroides se palpa mejor desde atrás del individuo y con el cuello en extensión ligera. El cartílago cricoides es una referencia notoria porque el istmo se sitúa justo debajo de él. Los nódulos duros, con consistencia arenosa o fijados a las estructuras contiguas, como la tráquea o los músculos infrahioideos, tienen mayor probabilidad de ser malignos. Debe valorarse la cadena cervical de ganglios linfáticos, así como los ganglios del triángulo posterior.

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PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Tratamiento de un nódulo tiroideo solitario.

a, excepto en pacientes con antecedente de exposición a radiación externa o antecedente familiar de cáncer tiroideo.

FNAB, biopsia por aspiración con aguja fina; RAI, yodo radiactivo; T4, tiroxina.

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PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Biopsia por aspiración con aguja fina (FNAB)

Prueba diagnostica de mayor valor en personas con masas tiroideas. Se realiza sin o con guía ecográfica (recomendado para nódulos difíciles de palpar y nódulos quísticos complejos solidos recurrentes)

o Se introduce aguja calibre 23 en masa tiroidea.

o Después de liberar la aspiración, se retira la aguja y las células de colocan en un portaobjetos ya marcado (algunos se sumergen en Alcohol al 70% mientras que otros se dejan secar al aire)

o Se coloca otra muestra en una solución de Alcohol al 90% para centrifugación citológica

Los portaobjetos se tiñen con técnica de Papanicolaou o Wright antes de ser examinados al microscopio

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Si se obtiene un aspirado sanguinolento, el pte debe colocarse en posición mas vertical para repetir la biopsia con aguja mas fina.

Los nódulos se clasifican en grupos

Benignos 65% (quistes y nódulos coloides)

Riesgo de malignidad es <3%

Sospechosos 20%

Riesgo de malignidad es ≤20% (La mayor parte de estas lesiones corresponden a neoplasias foliculares o células de Hûrthle[Demostrar invasión capsular o vascular])

Malignos 5%

No diagnósticos 10% (debe repetirse la FNAB)

Falsos positivos 1%

Falsos negativos 3%

Menos confiable en ptes con antecedentes de radiación en cabeza y cuello o antecedente fliar de cáncer tiroideo.

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ESTUDIOS DE LABORATORIO

Es conveniente medir las concentraciones séricas de TSH

Sujeto con nódulo es hipertiroideo, riesgo ≤1%

Las concentraciones de tiroglobulina sérica no distingue nódulos tiroideos benignos y malignos, a menos que posea concentraciones demasiado altas (Debe sospecharse cáncer tiroideo metastasico)

Tiroglobulina es útil para el seguimiento de ptes sometidos a tiroidectomía total por Ca tiroideo y para valoración en serie de ptes con tto no quirúrgico para nódulos tiroideos

Deben medirse concentraciones séricas de calcitonina en ptes con Ca tiroideo medular (MTC) o antecedentes fliares de MTC o NEM-2

Todo pte con MTC debe ser sometido a prueba de mutacion en el oncogén RET y recolección de orina de 24h para medir concentraciones de VMA (Acido Vanililmandelico), Metanefrina y Catecolaminas para descartar feocromocitoma

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IMAGENOLOGIA

Ecografía es útil en detección de nódulos tiroideos impalpables para diferenciar los nódulos solidos de los quísticos y la linfadenopatia adyacente.

o Permite identificar características de un nódulo que aumenta su riesgo de malignidad (calcificación punteada, crecimiento de ganglios regionales)

o Permite vigilar nódulos considerados benignos según la FNAB

CT y MRI NO son necesarias en la coloración sistemática de los tumores tiroideos, excepto en lesiones grandes, fijas o retroesternales.

Se recomienda Gammagrafía, para valoración de nódulos tiroideos solo en ptes con nódulos tiroideos foliculares según la FNAB y supresión de la hormona estimulante de la tiroides.

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TRATAMIENTOEl tratamiento de los tumores malignos es la tiroidectomía.

Quistes tiroideos simples se resuelven con aspiración (75%), algunos requieres más de una aspiración. Si persiste se realiza lobectomía para quistes >4Cm de diámetro y quistes complejos con componente sólido y quísticos.

Si FNAB encuentra un nódulo coloide, los ptes deben mantenerse en observación con ecografía y mediciones de tiroglobulina en serie.

Administrar dosis de l-tiroxina para mantener TSH entre 0.1-1.0 µU/ml

o 50% de estos nódulos reduce su tamaño suprimiendo la TSH con este régimen, es posible que no crezcan más, pero es más eficaz para nódulos de 3cm

Se debe realizar tiroidectomía si un nódulo crece con la supresión de TSH, si causa síntomas compresivos o por razones estéticas

o Pte con antecedente de exposición a radiación de la glándula tiroides o con antecedentes familiares de cáncer tiroideo. En estas personas se recomienda tiroidectomía casi total.

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BOCIO

Se cree que la mayor parte de los bocios normotiroideos se debe a la estimulación con TSH secundaria a la síntesis inadecuada de hormona tiroidea y otros factores de crecimiento paracrinos.

Las concentraciones altas de TSH inducen hiperplasia tiroidea difusa, seguida de hiperplasia focal, lo que genera nódulos que pueden o no concentrar el yodo, nódulos coloides o nódulos microfoliculares.

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CARACTERISTICAS CLÍNICAS

La mayoría de los pacientes con bocio normotiroideo permanece asintomática, aunque con frecuencia se quejan de una sensación de presión en el cuello. Cuando el bocio crece demasiado, aparecen síntomas por compresión, como disnea y disfagia.

La obstrucción del retorno venoso en la entrada torácica por un bocio retroesternal produce un signo de Pemberton positivo.

El crecimiento súbito de nódulos o quistes por una hemorragia puede ocasionar dolor agudo.

La exploración física revela una glándula blanda con crecimiento difuso (bocio simple) o nódulos de varios tamaños y consistencia, en caso del bocio multinodular. Es posible que sea evidente la desviación o compresión traqueal.

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PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Por lo regular, los sujetos permanecen eutiroideos, con concentraciones normales de TSH y normales o limítrofes de T4 libre.

Si algunos nódulos se vuelven autónomos, las concentraciones de TSH se suprimen o hay hipertiroidismo.

La captación de yodo radiactivo muestra a menudo captación en parches con áreas de nódulos calientes y fríos.

Se recomienda la biopsia por aspiración con aguja fina en personas con un nódulo dominante, doloroso o en crecimiento, puesto que hay informes de carcinomas en 5 a 10% de los bocios con múltiples nódulos.

La CT (tomografía computarizada )ayuda a valorar la magnitud de la extensión retroesternal y la compresión de la vía respiratoria

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TRATAMIENTO

La mayoría de los pacientes eutiroideos con bocio pequeño y difuso no amerita tratamiento. Algunos médicos suministran hormona tiroidea exógena a los enfermos con un bocio grande para disminuir la estimulación del crecimiento glandular por la TSH; este tratamiento puede reducir o estabilizar el tamaño del bocio. El bocio endémico se trata con la administración de yodo.

La resección quirúrgica se reserva para los casos con:

a) crecimiento continuo a pesar de la supresión con T4

b) síntomas obstructivos

c) extensión retroesternal

d) sospecha o certeza de malignidad por la biopsia por aspiración con aguja fina

e) problemas estéticos.

La tiroidectomía subtotal es el tratamiento de elección y los pacientes necesitan tratamiento con tiroxina toda su vida para prevenir la recurrencia.

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ACALASIA

Ésta es la alteración primaria de la motilidad esofágica mejor conocida y entendida, y se produce con una incidencia de 6 por 100 000 habitantes por año.

Aunque se ha propuesto que la anomalía principal es la ausencia total de peristalsis en el cuerpo del esófago, las pruebas actuales indican que la acalasia es una afección primaria del LES.

Lo anterior se basa en el análisis mediante vigilancia extrahospitalaria de 24 h de la motilidad esofágica reveladora de que, incluso en fases avanzadas de la enfermedad, hasta 5% de las contracciones son peristálticas.

Las ondas esofágicas simultáneas son consecuencia del aumento de la resistencia al vaciamiento esofágico por falta de relajación del LES.

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ACALASIA

La dilatación esofágica resulta de la combinación de relajación insuficiente del esfínter, que genera retención funcional del material ingerido y aumento de la presión intraluminal como consecuencia de la deglución de aire faríngeo de manera repetida

Con el paso del tiempo, la alteración funcional causa cambios anatómicos que se tornan patentes en estudios radiográficos, como dilatación del esófago con estrechamiento progresivo con forma de pico de ave de su extremo distal

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TRATAMIENTO

Los sujetos con diagnóstico reciente se deben tratar mediante dilatación neumática o con la utilización de miotomía quirúrgica.

Hay cuatro principios importantes para la práctica de la miotomía quirúrgica del LES: a) división completa de todas las fibras musculares circulares y del cabestrillo

b) miotomía distal adecuada para disminuir la resistencia de salida

c) “socavar” la muscular para permitir la separación amplia del músculo esofágico

d) prevención del reflujo posoperatorio.

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VARICES ESOFAGICAS La manifestación más significativa de hipertensión portal y la principal causa de morbilidad y mortalidad relacionada con hipertensión portal es la hemorragia por várices.

Casi 30 y 60% de los pacientes con cirrosis compensada y descompensada, respectivamente, tienen várices esofágicas.

Alrededor de 33% de los individuos con várices experimenta hemorragia variceal.

Cada episodio de hemorragia se asocia con riesgo de mortalidad de 20 a 30%. Casi 70% de los pacientes que sobreviven a la hemorragia inicial experimentan hemorragia variceal recurrente después de un año sin tratamiento.

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PREVENCION

Las medidas actuales dirigidas a prevenir la hemorragia por várices incluyen la mejoría de la función hepática (evitar el consumo de alcohol), evitar la administración de ácido acetilsalicílico y NSAID, administrar propranolol o nadolol (ambos son bloqueadores β no selectivos).

La EVL (endoscopic variceal ligation) se recomienda para pacientes con várices medianas a grandes, y se realiza cada una o dos semanas hasta su obliteración, seguida de una esofagogastroduodenoscopia (EGD) uno a tres meses más tarde y vigilancia con EGD cada seis meses para observar la recurrencia de las várices

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TRATAMIENTO HEMORRAGIA AGUDA POR VARICES

La administración de hemoderivados debe realizarse con gran cuidado hasta obtener concentraciones de hemoglobina cercanas a 8 g/100 ml.

La administración excesiva de concentrado de eritrocitos y la administración demasiado intensiva de solución salina pueden favorecer la recurrencia de la hemorragia y aumentar la mortalidad.

En pacientes con coagulopatía grave debe considerarse la administración de plasma fresco congelado y plaquetas.

El uso a corto plazo de antibióticos profilácticos ha mostrado disminuir la tasa de infecciones bacterianas e incrementar la supervivencia.

Por tanto, se recomienda su uso y a menudo se administra ceftriaxona 1 g/ día por vía intravenosa.

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BIBLIOGRAFÍA