acalasia gastroesofagica

7/23/2019 acalasia gastroesofagica

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Diagnstico diferencial de lasdilataciones esofgicas

A mis padres

Julio RuedaClnica Veterinaria Moratalaz, Madrid

Primer Premio

Premios AVEPA-PURINA 1987

Seccin Medicina

Palabras Clave: Dilataciones;

Esfago; Radiologa.

Aceptado para publicacin: Octubre

1987

Resumen. En este trabajo se revisan las alteraciones del esfago que

cursan con dilatacin del rgano, desde el punto de vista radiolgico, y serealiza un diagnstico diferencial entre ellas.

Correspondencia:

Dr. Julio Rueda,

Clnica Veterinaria Moratalaz,Marroquina Lonja 26,

28030 Madrid.

Abstract _

We review in this work the alterations of theesopbagus which produce dilatation of the organ

frorn the radiology point of view, and we conclude

giuing different diagnosis for them.

Key Words: Dilatation; Esophagus: Radiology.

Introduccin

Creemos que la patologa esofgica debera tener

un apartado ms importante en nuestra consulta; sin

embargo, con mucha frecuencia, ante un cuadro di-

gestivo no se cuenta con l y se pasa directamente

al estudio del estmago. En este trabajo se hace pri-

meramente un recuerdo anatmico y fisiolgico del

esfago para as poder comprender mejor las lesio-

nes que en l vamos a encontrar. A continuacin es-

tudiaremos la tcnica radiolgica para el estudio del

esfago. No mencionaremos la fibroendoscopia ni la

fluoroscopia con cinerradiografa, auque opinamos

seran ptimos, pues en una clnica normal no se dis-

pone de los mismos.

Material y Mtodos _

El presente trabajo est realizado con una reunin

de un total de 30 casos de perros de varias edades

y razas, que presentaban clnicamente una posibleenfermedad esofgica. Radiolgicamente se observ

una dilatacin del rgano cuyas causas a continua-

cin vamos a revisar. -,

Recuerdo anatomo-fisiolgico del esfago

El esfago es u n tubo msculomembranoso deunos 30 a 60 cm. de longitud(l7-27).

Se extiende desde el final de la primera vrtebra

cervical hasta el estmago.

Es exclusivamente un rgano de transporte'>'".

Se divide en tres partes dependiendo de la regin

que ocupa. (Fig. 1).

1. Esfago Cervical. Abarca 'desde el msculo cri-cofarngeo o faringe posterior'!' hasta la entrada del

trax. Discurre un poco a la izquierda de la tr-

quea'".

2. Esfago Torcico. Comprende desde la entradadel trax hasta el dafragmav''". Discurre en el me-

diastino, dorsalmente a la trquea y a la derecha de

la aorta descendente.

3. Esfago Abdominal. Desde el diafragma hasta elestmago, es un trayecto muy corto. Tambin se le

llama esfago subdiafragmtico y se une al estma-

go por debajo de la undcima o duodcima vrte-

bra torcica"?", mediante la unin gastroesofgica.

La abertura en el diafragma por la que atraviesa el

esfago se denomina hiato esofgcov'",

La pared esofgica comprende cuatro capas:

1. Capa fibrosa externa o adventicia. Es la ms ex-terior del esfago. Dentro del trax, la pleura me-

diastinal est adherida a ella(28).

2. Capa muscular. En e l perro se c ompone de doscapas oblcuas de msculos estriados'


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Revista de AVEPA.Vol. 7, N 4-1987

Fig. 1. Partes del esfago: e. cervical, e. torcico y e. abdominal.La radiografa est realizada con una sonda estomacal.

gundo y tercer tercio tienen una longitudinal exter-

na y una capa circular interna de msculos liSOS(I-

17) Esta particularidad de la musculatura del esfa-

go del gato se encuentra tambin en el hombre'"!".

Hay otros autores que dicen que slo e! ltimo ter-

cio del esfago de! gato es de musculatura lisa(30)

3. Capa submucosa. Es relativamente gruesa, ya quecontiene vasos sanguneos, nervios y glndulas rnu-cosas(27-30l;estas ltimas son abundantes en el perro,

pocas en hombres y escasas en e! gato'". La capa

submucosa permite la formacin de pliegues muco-

sales longitudinales que se identifican en el examenradiolgico de contraste, y contribuyen a proporcio-

nar un mayor grado de distensibilidad del es-fago(l-28).

4. Capa mucosa. Es la capa ms interna del esfa-go. Se compone de epitelio escamoso estratificado

con la superficie comiflcadav'". Tiene conductos de

desage de las glndulas rnucosalesv>!".

En el perro las glndulas mucosales estn presentes

en toda la longitud del esfago, mientras que en el

gato slo estn en la unin farngo-esofgcav". En

el gato la mucosa tiene unos pliegues transversos enel esfago termina](28).

La mucosa slo desempea una actividad matriz, no

tiene propiedades de secrecin ni absorcln'!".

El esfago tiene dos esfnteres:

1.Esfnter faringo-esofagico o boca esofgica. Tie-ne una estructura anatmicamente bien definida, que

rene fibras musculares del cricofarngeo y fibras que

provienen del msculo tirofarfngeo'!". Este esfnter

est cerrado permanentemente salvo durante el pasodel bolo almentcot'?'. Los nervios motores que ri-

gen este esfnter provienen del nervio glosofarngeo

y de la ramificacin farngea del nervio vagov".

2. Esfnter gastro-esofagico o esfnter esofgico bajo.No est bien definido anatmcamente'v-', est

constituido por un simple refuerzo de la capa mus-cular. Tiene sin embargo un papel fisiolgico impor-

tante por su modo de abocamiento en el esto-mago'!",

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Fig. 2. Acumulacin anormal de aire en esfago torcico en unperro que presenta un cuerpo extrao.

La unin gastro-esofgica funciona como una vlvula

flotante para oponerse al paso retrgrado del contenido

gstrico al esfago. Cuando la presin aumenta en el

estmago, el esfnter se cierra y se opone al retroceso.

Est inervado por fibras para y ortosirnpticas''?'.

Fisiologa de la deglucin

La deglucin es una accin secuencial completa

y coordinada que transporta el alimento y el lqui-

do desde la cavidad oral al estmago'>".

La deglucin se puede dividir en tres tiempos'?'.

1. Tiempo bucal. Es el tiempo inicial de la deglucin,los alimentos son colocados en el dorso de la len-

gua y el bolo alimenticio es empujado hacia el ori-

ficio bucofarngeo.

2. Tiempo farngeo. Se desencadena cuando el ali-mento llega al velo del paladar.

3. Tiempo esofgico. Es el que ms nos interesa eneste trabajo, ocurre cuando una onda peristltica apa-

rece debajo del esfnter farngeo esofgico, empuja

el volo alimenticio delante de ella. Esta onda peris-

tltica supone la activacin sucesiva y coordinada de

los msculos del esfagor'".

El tiempo bucal de la deglucin es el nico volun-

tario''?'.

Otras consideraciones anatomo-jisiolgicas

El esfago del perro es relativamente ms largo que

el del hombre y la gravedad no juega un papel sig-

nificativo en la propulsin del material alimenticio,

pero sin embargo el esfago del perro es capaz de

desarrollar una presin diez veces mayor a la que

desarrolla el hombre?'.

Las porciones inicial y final del esfago son me-

nos dilatables que el resto por tener ms tejido co-

nectivo y una capa muscular ms gruesa.

La motilidad del esfago est controlada por los

dos sistemas nerviosos: S.N.C. y S.N.F. La funcin normal est mediatizada a travs de la

mdula, nucleus ambiguo del vago, plexo mesen-

trico y tejido muscular de la pared del esfago?'.


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Julio Rueda. Diagnstico diferencial de las dilataciones esofgicas

Fig. 3. Aire en esfago cervical producido por un cuerpo extra-

o e n la e nt rad a d el t rax .

Una DILATACIN esofgica ser el resultado de in-tentar compensar una lesin que afecte al es-fagd4)

Generalmente, en casi todas las afecciones esof-

gicas podremos encontrar una dilatacin del r-

gano en mayor o menor grado, dependiendo de

la gravedad de la lesin y de la antigedad de la

misma.

Medios de diagnstico para las

enfermedades esofgicas

Anamnesis.

Examen fsico.

Radiografa.

Cinerradiografa.

Endoscopia.

Manometra.

Biopsia.

Analtica,Los tres primeros son los medios de diagnstico

ms utilizados y e n los cuales vamos a centrar la

atencin.

a) Anamnesis

Signos o sntomas de enfermedad esofgica:

- Disfagia

- Regurgitacin

- Movimientos de deglucin repetidos

- Sialorrea (salivacin excesiva)

- Nuseas

- Vmitos persistentes

- Recurrencias inexplicables de enfermedad res-

piratoria con:

Tos Disnea Carga nasal

- Prdida de peso (segn cronicidad)

- Anorexia- Voracidad

Lgicamente, en una enfermedad esofgica podrn

aparecer todos estos sntomas o slo alguno de

Fig. 4. Forma de administrar el media de contraste.

ellos.

El signo DISFAGIA es un trmino no especficoque se refiere a una alteracin en el acto del tra-

gado"?'.

Para el diagnstico de las enfermedades esofgicas

es muy importante la diferenciacin entre REGUR-GITACION y VOMITO.

REGURGITACION Es el movimiento retrgradopasivo (no hay contraccin abdominal) del mate-

rial ingerido antes de llegar al estmago, Puede

ser inmediatamente despus de la ingestin o pa-sadas varias horas(30)

En general, cuando hay dilatacin esofgica el ali-

mento puede aguantar ms tiempo en el esfagoy la regurgitacin ser ms tarda(23)

El alimento no est digerido, no est teido con

bilirrubina y el pH no es cido, normalmente 6,5-7(30) Otros autores dicen que puede ser de

7,5~8,3(32)

La regurgitacin tambin puede ser de material mu-

coso exclusivamente'>".

VOMITO. Es un proceso activo que resulta de unasecuencia de reflejos nerviosos. El contenido del

estmago, e incluso el del intestino, pasa a la

boca?". El vmito es relativamente fcil en el pe-rro y en el gato, pues como hemos dicho antes,

no existe un esfnter cardaco (gastroesofgico) bien

definldov".

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Fig. 5. Esofagograma normal deI perro. La mayora del contrasteest en estmago. En esfago slo se aprecian los pliegues longi-tudinales. La lnea densa inferior es la trquea pues aspir algode contraste.

Al contrario que en la regurgitacin, hay contrac-cin abdominal, el alimento est parcialmente di-gerido y el pH es cido(30).El pH aunque en raras ocasiones, puede ser neu-tro por tener contenido intestinal con bicarbona-to, el cual puede neutralizar el cido gstrico'>".

b) Examen Fsico

El examen fsico no es un medio demasiado tilen los procesos esofgicos, no obstante puede apor-tar algn dato ms para el diagnstico. El estado fsico del animal puede variar desde nor-

mal a emanciado, dependiendo de la gravedad delprocesov'".

Puede aparecer una tonsilitis o una faringitis, de-bido a las regurgitaciones crnicas(30-32).

Halitosis: por fermentacin del alimento acumula-do en la dilatacin esofgcav".

Palpacin abdominal normai(30). Excepto en lasenfermedades del HiatO


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Fig. 7. Esfago torcico del gato, posicin oblicua.

nales hasta llegar a un diagnstico seguro.

Antes de dar el contraste conviene cubrir el cue-

llo y trax del animal con un pao o u na toalla

para evitar que el contraste que refluye pueda

manchar la piel del mismo y as llegar a diagns-

ticos errneos (Fig. 4).

Algunos autores aconsejan administrar el contraste

al paciente encima de la mesa de rayos y en posicin

Iateralv'", En nuestra opinin, esta posicin es ms

incmoda para el animal y podra producirse con

mayor facilidad una aspiracin del contraste.

Nosotros administramos el contraste con el ani-

mal de pie y aadimos a la jeringuilla un trozo de

tubo de unos 10 a 2 0 cm, con el cual estimula-

mos la faringe del animal para inducir el tragado

del contraste (fig. 4).

En el caso de utilizar pasta de bario, se coloca en

el p aladar duro y se mantiene al animal con la

boca cerrada. La pasta se utiliza para el estudio de

la mucosa.

Posicin del paciente

La posicin que proporciona mejores resultados esla lateral(4-8-15).

Otras seran la oblcua'", DV y VD., estas dos ltimasproducen superposiciones con la columna cervical y

torcica, aunque en el caso de haber una dilatacin

esofgica marcada puede dar buenos resultados'?'.

La radiografa se debe de hacer lo antes posible des-

pus de la administracin del contraste.

Preparacion del paciente

Para el estudio radiolgico del esfago no se requiere

una preparacin importante, si acaso 4 a 12 horas en

ayunas para asegurar un vaciamiento total del esfago.

La anestesia se debe evitar ya 'que retrasa o inhibe

el peristaltismo del tubo digestivo y nos pueden apa-

recer falsas dilataciones por acumulacin forzada decontraste.

La tranquilizacin tampoco es aconsejable ya que re-

trasa el peristaltismo y adems facilita las falsas aspi-

Fig. 8. Intento de dilatar el esfnter gastro-esofgco con una sondade Foley en un cachorro con megaesfago congnito. El intentofue infructuoso ya que la causa no era estenosis sino una falta

de peristaltismo.

raciones por el animal.

En caso de emplear algn tranquilizante debe ser un

derivado de la Acepromacina como por ejemplo el

Calmoneosan'", los cuales no afectan al peristaltismo.

Precauciones para el estudio radiolgico concontraste en animales que presenten dilatacionesesofgicas

En general estos animales presentan disfagias porlo que tendrn una gran facilidad para producir as-

piracin pulmonar del contraste. El sulfato de bario,

si se aspira en poca cantidad y tratndose de pul-mones sanos es bien tolerado por el organsmcv",Pero hay que tener en cuenta que la mayora de es-

tos animales tambin presentan neumona por aspi-

racin asociada.

Por todo esto hay que tener muchsimo cuidado para

evitar estas aspiraciones, pues en caso contrario podra-

mos complicar gravemente el proceso del animal.

Recomendaciones para evitar la aspiracin:

Dar el contraste despacio, dejar que el animal lovaya deglutiendo poco a pOCO


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Revista de AVEPA. Vol. 7, N 4-1987

Fig. 9. Cachorro con megaesfago congnito. Se le puso durante

unos segundos de pie, sobre las extremidades posteriores. Se rea-

liz posteriormente la radiografa, comprobndose que la mayo-ra del contraste haba pasado al estmago por gravedad.

Esfago cervical: aparecen unas lneas parale!as, sonlas criptas longltudnalesv-?".

En la entrada del trax puede aparecer ms irregu-

lar por acumulacin del contraste al e star ms

estrechado en este punto'>".

Esfago torcico: ste circula dentro del mediastino

dorsal a la trquea y ligeramente a la zquerda''?'. Esfago abdominal: es muy corto, y se estrecha un

poco a la entrada del estmago.

El esfago cervical y abdominal del gato es similaral del perro, pero en el esfago torcico, adems de

las lneas paralelas, aparecen en su tercio distal unas

estras parecidas a una raspa de pescado(l-3B-15J, las

cuales representan los pliegues transversos de la

mucosa (Figs. 6 y 7).Una vez hemos repasado la anatoma, fisiologa del

esfago y la tcnica radiolgica, vamos a efectuar el

diagnstico de las diferentes dilataciones esofgicas,

las cuales son una de las principales caractersticas

radiolgicas de la mayora de las alteraciones esof-

gicas. Se producen por intentar compensar la lesin.

Principales afecciones en las que puedeaparecer una dilatacin esofgica _

Megaesfago-acalasia

Anillos vasculares anmalos

Invaginacin gastroesofgica

Estenosis

Divertculo

. Cuerpo extrao

Tumor, absceso, granuloma

Otras: Estenosis pilrica (en gatos)

Miastenia gravis

Lupus eritematoso sistmico (poli-

miositis) Hernia de hiato

Dilatacin funcional (fisiolgica)

Hipotiroidismo

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Esofagitis Moquillo (Enfermedad de Carr)

Enfermedad de Addison

Tripanosomiasis

Intoxicacin por metales pesados Spirocercosis (Espirocerca Lupi)

Megaesfago

Es la dilatacin total de! esfago torcico, e inclu-

so del esfago cervical, dependiendo de! tipo de le-

sin que lo cause y el tiempo que lleve.

Es una alteracin de la motilidad esofgca't" quepuede ocurrir en el perro y en el gato'>".

La mayora de los autoresl7-23-2B-30)clasifican e! me-

gaesfago como:

1. Megaesfago idioptico (congnito)

2. Megaesfago adquirido o acalasia.

1. lvIegaesfago Idioptico o Congnito

Etiopatogenia.

Recibe e! nombre de idioptico porque la etiolo-

ga exacta en e! perro es desconocida"?'. Se piensa

que puede ser debida a una inmadurez de la inerva-cin esofgica al nacerl24-30)

Se produce una disregulacin neuromuscular que

se presenta en los cachorros al destete o un poco an-

teslI7-31>,pues va disminuyendo progresivamente el

peristaltismo desde el nacimiento.

No hay estenosisr" o cardioespasmo como 'ad-miten algunos autoresv'", ya que si ponemos al ani-mal de pie sobre sus extremidades posteriores duran-

te unos segundos despus de haber ingerido un

contraste, y realizamos posteriormente una radiogra-

fa, observaremos que la mayora del contraste ha pa-

sado al estmago.

Lo que s puede ocurrir es que en algunos anima-

les se produzca una fibrosis o esclerosis del car-dias'?',

La mayor incidencia ocurre en el Pastor Alemn yen el Gran Dansl6-15-24-29-31-32),otra raza ms, afectada,

es e! Setter Irlands(2B-3132)incluso hay autores que

dicen que la incidencia en el Setter Irlands es ocho

veces mayor que en otras razas?". En general afectacon mayor incidencia en razas de perros grandes ex-

cepto el Schnauzer miniatura que parece ser tiene unapredisposicin especiajl2B.32)

El megaesfago congnito ocurre en 2 3 perrosde cada 1.000. La raza de gatos ms predispuesta es

e! siams?". Algunos animales con megaesfagoidioptico se recuperan espontneamente al ma-durarl30)

2. lvIegaesfago Adquirido O Acalasia

Es la ms polmica de las dilataciones esofgicas

debido a su terminologa como posteriormente revi-

saremos. Se trata de una dilatacin permanente y ad-quirida del esfago cuyos sntomas aparecen en elanimal adulto'!" de cualquier edad(31) No se recupe-

ra espontneamente la funcin esofgical30).


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EtiopatogeniaLa causa puede ser por lesiones locales o generales.

Lesiones en el S.N.C. como hemorragias, tumores,etc ...(17)

Lesiones locales como la esofagitis''?' Enfermedades generales como:

- Miastenia gravis(24-32)

- Moquilld23-24)

- Spirocerca Lupi(24)

- Lupus eritematoso sistmicd24'31)

- Hipotiroidismo

- Intoxicacin por metales pesados'V'

- Enfermedad de Addisonv?- Trpanosomassc'


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Fig. 12. Megaesfago congnito. Pastor Alemn, 8 meses. Radio-grafa sin preparacin. A los 2 meses ya presentaba sntomas de

tener un megaesfago; posteriormente se corrigieron, hasta los6 meses en que se recrudecieron.

Son ms pequeos y delgados de lo normalv",tambin se encuentran algo deblradosv'", ms o

menos segn la croncdadv".

Suelen tener neumona por aspiracin(28,32J, debi-do a la disfagia, aunque tambin se cree que est afec-

tado el centro respiratorio y facilita las aspira-

clones'?'.

Puede haber halitosis debido a la fermentacin delos alimentos retenidos en el esfago(29'31)

Tambin pueden estar deshidratadosr y descal-cificados" .

Diagnstico'El diagnstico diferencial es radiolgico.

En la radiografa sin preparacin se observa'":(Figs. 12 y 15).

- Mayor cantidad ele aire en el esfago de lo normal

- Alimento retenido en el esfago

- Desplazamiento ventral de la trquea

- Desplazamiento ventral del corazn

- Suele haber neumona por aspiracin

- Puede aparecer la silueta del esfago dilatado an-terior al diafragma(32)

Normalmente por la sntornatologa y la radiografa

sin preparacin, casi siempre se puede diagnosticar

un megaesfago, pero para mayor seguridad pode-

mos efectuar radiografas con preparacn'V' (Esofa-

gograma).En stos aparece'? (Figs. 10, 11, 13 Y 14):

- Dilatacin de todo el esfago torcico, incluso del

e. cervcalv".

- Retencin del contraste anterior al diafragma.

- Casi siempre se estrecha el esfago agudamente en

el hiato. Se puede hacer una radiografa con el ani-

mal de pie sobre sus extremidades posteriores para

apreciar el estrechamiento (no estenosis) (Fig. 15).

Anomalas vasculares

Tambin llamadas anillos vasculares anmalos(30'33),anillos aneursmticosv", vasos sanguneos aberran-

tes(32) o anormalidades del arco artico y susramas(33).

EtiopatogeniaSon malformaciones siempre congnitas en la for-

macin embrionaria de los grandes vasos, que inter-

fieren la funcin normal del esfagov?' actuando

Figs. 13 Y 14. Megaesfago congnito en un cachorro. Posiciones lateral y DV Aprciese la dilatacin total del esfago (entre flechas),estrechamiento agudo en hiato y aspiracin pulmonar del contraste.

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Fig. 15. Radiografa, posicin de pie sobre extremidades poste-riores para apreciar el estrechamiento del esfago en el hiato.

como bridas constrictorasv", provocando la consi-guiente dilatacin anterior a las mismas.

Producen una estenosis esofgica hacia la base delcorazn, no suelen afectar a la trquea ni al sistemacardiovascularv'" de no coexistir con otra anomala.

Ocurre fundamentalmente en el perro, en el gato esmuy raroC28-30).

Las razas ms predispuestas son el Pastor Alemn yel Setter Irlands(30-31-32-33);tambin hay una cierta pre-disposicin en el Bastan Terrier(30-31)

El anillo vascular ms frecuente'" es el que produ-ce elArco artico derecho o ligamento arterioso per-sistente: en el embrin, el sistema vascular est repre-sentado por el tubo cardaco, la aorta ascendente y laaorta descendente unidas la una a la otra por una se-rie de arcos articos.

La arteria bracoceflica y la subclavia derecha se ori-ginan desde el IV arco artico derecho y porcionesde la aorta dorsal derecha. El V par de arcos articosdesaparece en la vida embrionaria, como tambin lohace el VI arco artico dorsal derecho. El VI arco ar-tico ventral derecho forma la arteria pulmonar. El due-to arterioso izquierdo se origina del VI arco izquierdo

o pulmonar y normalmente se cierra despus de na-cer formando el ligamento arterioso. Conecta la arte-ria pulmonar izquierda con la aorta descendente. Laarteria subclavia izquierda normalmente procede de

Fig. 16. Megaesfago congnito. Pastor Alemn de 2 meses. Ra-diografa sin preparacin. Apreciar: presencia de aire en esfago,desplazamiento ventral de la trquea y del corazn y neumona

por aspiracin.

Fig. 17.El mismo animal con preparacin. Obsrvese la dilatacindel esfago torcico, hasta ms all de la base de corazn.

la aorta descendente.El ligamento arterioso persistente ocurre cuando la

aorta deriva del cuarto arco artico derecho en lugarde hacerlo del izquierdo, el ligamento arterioro y laarteria pulmonar estn situadas a la izquierda, el liga-

mento circunda el esfago y lo constrie, provocan-do una estenosis que lgicamente dar lugar a una di-latacin del esfago anterior'''?". (Figs. 20 y 21).

Otras anomalas vasculares:- Doble arco artico: Es muy raro en el perro, en el

hombre es el ms frecuente. Se produce por per-sistencia de los dos cuartos articos que se unen

para dar la aorta descendente, pasando cada una aun lado del esfago y produciendo as la este-nossv''.

- Subclavia derecha: Ocurre cuando sta se produ-ce del cuarto arco artico izquierdo en lugar de ha-cerlo del derecho.

- Arteria intercostal.

SintomatologiaLa sintomatologa es igual en todas las anomalas

vasculares y muy similar a la del megaesfago con-

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Fig. 18. Foto de un caso real de arco artico derecho persistente.Comparar con el dibujo de la Fig. 20.

Fig. 20. Ligamento arterioso persistente en un Setter Irlands de3 meses. Apreciar el divertculo que se forma, tan exagerado quecasi llega a tocar el diafragma.

geruto. El diagnstico diferencial ser radiolgico. Ocurre al destete del animal, ya que la leche s que

pasa por la estenosis.

Como en el megaesfago, suele ser un cachorroglotn y ms pequeo que el resto de la camada.

El propietario manifiesta que el animal despus deingerir el alimento, tiene disnea, angustia y despus

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Fig. 19. Ligamento arterioso persistente (arco artico derecho). Ca-

chorro Pastor Alemn de 2 meses. Posicin V.D. Aprciese la di-latacin del esfago torcico hasta la base del corazn (4 espa-cio intercostal), incluso est dilatado hasta el esfago cervical. Lasflechas no indican el punto de estenosis sino la reduccin de lacolumna de bario. La estenosis se sita en el 4 espacio intercos-tal, pero no es visible por la dilatacin o "buche" del esfago.

devuelve (eregurgita) y que incluso despus vuel-ve a comrselo. El material regurgitado puede te-ner mal olor por la fermentacne".Con mucha frecuencia despus de comer podemos

palpar un engrosamiento en la porcin cervical delesfagO


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Fig. 21. Ligamento arterioso persistente concomitante con un me-gaesfago, tambin congnito, en un cachorro. Obsrvese la es-tenosis a nivel de la base del corazn y la posterior dilatacinhasta el diafragma.

muy similar a la del megaesfago'" (Fig. 15):- Mayor cantidad de aire en el esfago- Suele haber alimento retenido- Trquea desplazada ventralmente- Puede aparecer el corazn ms pequeo si lleva

la lesin bastante ternpo'>"- Neumona por aspiracin concomitante casi

siempre- Puede llegar a verse la aorta en el lado de-

recho'!".La radiografa con preparacin ser decisiva para

llegar a un diagnstico seguro. Los signos radiogr-ficos son (Fig. 19):- Aparece una dilatacin hasta la base del cora-

zn que coincide con el 4? espacio ntercostalv"33).Esta dilatacin o buche puede ir aumentandocon el tiempo a causa de la presin que produceel alimento retenido, lo cual puede llevar a erroren el diagnstico y confundirnos con un megae-sfago (Fig. 20).

- Casi siempre aparece tambin dilatacin del es-fago cervical. '

- El tamao y funcin del esfago posterior a la

base del corazn es norrnal'".

Diagnstico Diferencial- Primeramente hay que diferenciarlo con el me-

Fig. 22. Megaesfago congnito, puede confundirse con una ano-mala vascular, ya que al administrarse una cantidad insuficientede contraste, pareca que la dilatacin llegaba slo hasta la base

elel corazn. En estos caso ele eluela, deberemos aelmitir cantda-eles adicionales ele contraste.

gaesfago congnito, pero en ste ya hemos di-cho que la dilatacin ocupa como mnimo todoel esfago torcico.

- En raras ocasiones puede coexistir una anomalavascular con un megaesfago, entonces aparece-r una estenosis en la base del corazn, y poste-riormente una nueva dilatacin hasta el diafrag-ma(I-2S-31-32)(Fig. 21).

- Hay que tener mucho cuidado para no confun-

dir un megaesfago con una anomala vascularpor no haber administrado suficiente cantidad decontraste y casualmente terminar la cadena de ba-rio en la base del corazn en la posicin lateral(Figs. 22 y 23).

- Por ltimo nunca confundir el ductus arteriosopersistente (anomala vascular) con el ligamentoarterial persistente, aunque hay autores'"" queemplean indistintamente ambos trminos.

Invaginacin gastroesofgica

Etiopatogenia

Es una alteracin relativamente rara en perros ygatos(1-2S).Tambin llamada Acalasia Gastroesofgicao Intusucepcin Gastroesofgica. Es ms comn en

perros jvenes'? de raza Pastor Alemn(32). Debe irasociado a una dilatacin esofgica (megaesfa-gOYI.S-31)y a una relajacin del esfnter esofgicobajd2S) (gastroesofgco). El estmago se invagina enel esfago y en ocasiones tambin se invagina el

bazo adems del estmago(1-IS-31)e incluso el pn-creas'!'.

Sintomatologa Hay vmitos muy agudos't". Fuerte depresin del animal. No suele querer comer. El dueo puede comentar

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animal sobre sus extremidades posteriores.

Fg. 23. Es el mismo animal, al cual se le ha administrado mscontraste, con lo que confirmamos la presencia de un megaes-fago.

que antes tambin "devolva mucho pero segua

comiendo con apetito (tena un megaesfago).

Casi siempre hay disnea por tener neumona por

aspiracin.

Puede haber dolor abdorninaj>". Puede haber hernatemessv''. El animal se muere en pocos das si no se pone re-

medio.

Diagnstico

En la radiografa sin preparacin, la imagen es si-milar a la del megaesfago y las anomalas vascula-

res, excepto que el estmago no aparece en su po-

sicin normal y su lugar est ocupado por asas

intestinales dilatadas y repletas de gas.

La radiografa con preparacin es ms significativa

(Figs. 24 y 25):

- Aparece el esfago torcico muy dilatado'!',

- El esfago tiene un aspecto rugoso, son los plie-gues del estmago'",

-El paso del contraste al intestino (cavidad abdomi-

nal), est muy disminuido, aunque levantemos al

Estenosis esofgica

Lgicamente, ante una estenosis esofgica, tendre-

mos simultneamente una dilatacin del rgano queser mayor o menor dependiendo del grado de es-trechamiento y de la antigedad de la lesinv".

Etiopatogenia

Las causas ms comunes de las estenosis son:

a) Cicatriciales. Las cuales causan una fibrosis de lazona estenosada. Esta puede ocurrir por cualquier

inflamacin que afecte a la capa muscular comoson los cuerpos extraos(17-31-32),custicaC23-3'f),in-

feccin viral en los gatos", estenosis postquirr-gicas(32J, reflujo del contenido gstrico durante laanestesia general(l-31-32)(Figs. 26 y 28).

b) Bridas periesofgicas. Como las anomalas vas-culares (anillos vasculares anrnalosj'" (Figs. 22 y23).

c) Masas extraesofgicas. Como un absceso en la re-gin cervcalv'", linfosarcoma mediastinal, tu-mor de pulmn o de la base del corazn (Fig. 27).

d) Tumores esofgicos. Los tumores esfago son muy

Figs. 24 Y 25. Invaginacin gastroesofgica. Posiciones lateral y VD, Aprcese la dilatacin de todo el esfago torcico. Se ven los plie-gues del estmago en el esfago y el intestino delgado con gases en el lugar en que deba estar el estmago.

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Fig. 26. Dilatacin esofgica en un Braco de 1 ao, a consecuen-cia de una esofagitis que produjo una estenosis. Parece ser con-secuencia del reflujo gstrico durante la anestesia, pues haba sidosometido a una ciruga abdominal por un cuerpo extrao intes-

tinal.

Fig. 28. Estenosis esofgica en el esfago torcico terminal de unaSchnauzer hembra de 2 aos. Aprciese la dilatacin anterior ala misma.

raros(26), suponen el 1% del total de los neoplas-

mas. Se ha descrito algn caso de leiomioma, car-cinoma de clulas escamosas y sarcoma(2630).

Una causa de estenosis esofgica descrita por mu-chos autores(S-Z3-30-32)es la causada por la SpirocercaLupi que es un parsito que no aparece normalmen-

te en Espaa, el cual produce una reaccin granu-lomatosa en la luz esofgica y muchas veces desen-cadenan fibrosarcomas y osteosarcomass'''?".

Sintomatologia

Depender del grado de estrechamiento del es-

fago, en general habr regurgitacin mayor de sli-

dos que de lquidos y puede haber ptialismo.

Diagnstico

El diagnstico, como siempre recomendamos en

este trabajo, ser radiolgico.

En la radiografa sin preparacin' aparecer, como

Fig. 27. Tumor en la base del corazn en un caniche de 10 aosque produce una estenosis esofgica por compresin. Apreciarel desplazamiento del esfago.

en todas las dilataciones esofgicas, una mayor can-

tidad de aire en el e sfago y puede haber una re-

tencin de almenro>''.

Si la causa de la estenosis es una espirocercoss

encontraremos un aumento de densidad en la basedel corazn y el diafragma(l-32) y tambin aparecer

una espondilosis y fusin marcada entre la 6a. ylOa. vrtebra torcicav" (osteoartropata hpertr-

fica)


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Revista de AVEPA.Vol. 7, N? 4-1987

Fig. 29. Cuerpo extrao en la base del corazn. Apreciar la pre-sencia anormal de aire en esfago.

Fig. 31. Radiografa con preparacin del mismo animal anterior.Apreciar cmo se dilata el esfago a la entrada del trax, se di-buja un cuerpo extrao y posteriormente, contina la columnade bario. Se trataba de un obstruccin esofgica parcial por unobjeto de plstico que tena grabado en relieve unas cruces enlas que estaba adherido el bario.

puede aparecer un divertculo en la entrada del t-

rax, pero stos son por plegamiento del esfago y

son normales''?". Son debidos a mal posicionamien-

to radiogrfico, en caso de duda hay que repetir la

radiografa con el cuello estirado.

Sintomatologa

Los divertculos congnitos, slo un 10-15 % dansintornatologa. En el caso de haberla es parecida a

la del megaesfago con disfagia y regurgltacn'>''.

Diagnstico

En la radiografa sin preparacin aparecer aire y

en ocasiones restos de alirnentosv".

En la radiografa con preparacin aparecer como

un buche del esfago, pero slo de un segmento

del mismo.Para el diagnstico diferencial tener en cuenta que

los divertculos suelen aparecer en la entrada del pe-

cho y delante del dafragmav'". Puede haber histo-

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Fig. 30. Radiografa sin preparacin de un cuerpo extrao radio-lcido en un Pastor Alemn. Se observa un aumento de densi-dad en la entrada del trax.

ria de un cuerpo extrao, estenosis, esofagtsv".

Cuerpo extrao (c.e.)

Lgicamente nos vamos a referir al cuerpo extra-o radiolcido, pues el c.e. radiopaco no supone

problema diagnstico mediante una radiografa sim-

ple (Fig. 29).En el gato es mucho menos frecuente que en el

perro{l-32) puesto que este ltimo dedica poco tiem-

po a la mastcacnv".

En el esfago existen unos sitios tpicos de obs-truccin por la anatoma de la regin.

1.La entrada del trax: Ya que en este punto el es-fago presenta una pequea curvatura y adems por

el estrechamiento que produce el anillo seo for-

mado por el primer par de costillas, el esternn

y las vrtebras cervicales.

2. La base del corazn: Donde la aorta empuja elesfago hacia la derechas?'.

3.La entrada del diafragma: Ya que en este puntoel esfago se estrecha ligeramente como hemos in-

dicado en el recuerdo anatmico.

Si hacemos una fluoroscopia del esfago normal

podemos observar cmo se relantiza el contraste al

pasar por stos tres puntos!".

Sintomatologa

Los sntomas suelen ser ms alarmantes que en las

otras alteraciones esofgicas que hemos visto hasta

ahora, ya que el animal suele presentar una inquie-tud generas',

Casi siempre hay sialorrea{ls'30-31)o desprenderpor la boca una mucosidad incolora.

El animal no suele tener apetito, y en el caso deque lo tenga habr regurgitaciones, pudiendo serde todo el alimento o slo de parte, segn que la

obstruccin sea parcial o total(30-31

-32

).

Suele haber esofagitis asociada y si n o se re-suelve el problema la muerte puede venir por com-

plicaciones respiratorias" o por perforacinv". Si


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Fig. 32. Cuerpo extrao radiolcido anterior a la base de! cora-zn. Se aprecia una imagen por substraccin y una dilatacin an-terior. Tena una pelota de goma. La zona central de! cuerpo ex-trao aparece menos radio densa por estar superpuesta con la

trquea.

hay perforacin habr anorexia, pirexia y le-targia(32) .

Diagnstico _

El diagnstico empleado por nosotros es el radio-

lgico.

En la radiografa sin preparacin aparecer gas ylquida cerca de la obstruccin'!' (Fig. 30).

Tambin puede aparecer desplazamiento traqueal

si el cuerpo extrao es muy grande.

En la radiografa con preparacin (Figs. 31 y 32):

Aparecern defectos de llenado del esfago (im-genes por substraccnj>".

Aparece dilatacin anterior al c.e. que ser mayorcuanto ms grande sea el c.e.?'.

Esofagitis

Etiopatogenia

Es la inflamacin del esfago que puede afectar

a la mucosa, submucosa e incluso a la muscula-turav".

La causa ms comn es por complicaciones de

otras enfermedades esofgcasr'?' (Fig. 33) pero

tambin puede ocurrir por(3J):

mgestn de custicos

ingestin de alimentos muy calientes

reflujo gstrico

infecciones

vmitos persistentes

trauma por cuerpos extraos.

Sintomatologa

Generalmente los sntomas pasan desaperci-bidos(30-31).

En caso de haberlos sern(3J):

regurgitacin

Fig. 33. Perra Doberman, 2 aos, con megaesfago adquirido. Tam-bin presentaba una esofagts cervical asociada. Aprciese la re-tencin del contraste en esfago cervical y e! perfil irregular.

Fig. 34. Dilatacin funcional del esfago. Se trataba de un perroal que se le administr contraste mediante sonda y anestesiado.

disfagia hipersalivacin

Diagnstico

La esofagitis desde el punto de vista radiolgico,tambin puede acompaarse de una moderada dila-tacin y retencin del contraste. Realmente el diag-nstico radiolgico es difcil(1-23)y queda reservado

para la fibroendoscopia.

Hernia de hiato _

Es rara en perros y gatos. Se produce por defectodel ligamento freno-esofgcow'?" y parte del est-

mago se desplaza al trax(31). Puede ser congnita o

adquirida.

Sintomatologa

disfagia

nuseas

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Figs. 35 y 36. Perro Airdale Terrier, macho de 7 aos de edad, con regurgitaciones frecuentes, postracin y debilidad muscular. En laradiografa apareca un megaesfago que incluso afectaba al esfago cervical (flechas). Se ha realizado el test con el Anticude'" y di

positivo. Se trataba cie una miastenia gravs.

regurgitacin

hematemesis

prdida de pesoEstos sntomas pueden ser intermtenres'>".

Diagnstico

En la radiografa con preparacin aparece un aumen-

to (dilatacin) del dimetro del esfago terminal.

La unin gastroesofgica est desplazada craneal-

rnenter'" y aparecer parte del estmago por enci-

ma del diafragma.

Obstruccin funcional del esfago _

Est producida por la administracin del contras-

te con el animal anestesiado, y a que la anestesia

afecta al peristaltismo y su paso al estmago est

muy disminuido, con lo que puede aparecer el es-

fago dilatado con el contraste retenido.

Otras dilataciones esofgicas menos

comunes, asociadas con enfermedadesextraesofgicas

Estenosis pilrica

Puede aparecer una dilatacin esofgica asociada

a una estenosis pilrica, pero slo ocurre en los ga-tos de pelo corto (siarnesesj>".

Lupus eritematoso sistmico

Es una enfermedad degenerativa, suele aparecer

despus de mucho ejercicio. No es infecciosa y pro-duce una polmiosts.

Para el diagnstico, aparte de aparecer una dila-tacin esofgica, haremos enzimas musculares:

CPK, GOT, LDH para el diagnstico de la polimio-sitis,

178

Miastenia gravis adquirida

Es una enfermedad neuromuscular y generalmen-

te asociada con dilatacin esofgica generalizada(megaesfagoj>". La causa se cree que es autoinmu-

ne como en el hombre'>", La incidencia es mayor

en las razas gigantes de perrosv?'. Aparte de los sn-

tomas digestivos del megaesfago como los vmi-

tos y las regurgitaciones, tambin hay incontinencia

urinaria y debilidad musculars>'. Tambin hay cadade los msculos faciales(ZO)

Diagnstico

Para el diagnstico hay que tener en cuenta la sin-

tomatologa general y digestiva.

En la radiografa aparecer una dilatacin del es-

fago, que en el perro ser de todo el esfago ya que

ste tiene msculo estriado en toda su longitud,

mientras que en el gato slo estar dilatado en losdos tercios proximales(ZO-30) (Figs. 35 y 36).

Para el diagnstico diferencial se realiza el test de

Tensiln, que consiste en inyectar al animal de 0,1

a 0,5 mg. IV. de Endrophonium Cloride (Tensiln.Lab. Rache).

Si hay miastenia, el animal se pone casi normalpero slo unos mornentos''".

En Espaa, el Tensiln no se distribuye y debe-

mos de utilizar el Anticude'" que es similar.

Intoxicacin por Talio

El talio es un metal pesado, ingrediente activo en

ciertos venenos para ratas, hormigas y cremas depi-latorias(34).

A dosis de 5 mgllb pueden ser letales para elperrd34).

Se produce una mielitis desmelnzanreov'.

En el perro la dilatacin esofgica es evidente ya


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Julio Rueda. Diagnstico diferencial de las dilaraciones esofgicas

- Nauseas. Vmitos. Regurgllilcln ...= [Sospecha de enfermedad Esohigica _

Normal +. 0 Al sin preparacin

tr~~u~:~~~~~~~~:entosretenidos,

= Esolagograma =

I__ ------------ - Dilalacin _. _

I ------~ Otras _

":;'"'::::''''' ~ _",L,,,PO'-: ") r-SUb5tracctOn -.------,

Congenllo AdquIrido ~

l~ _1m.,,,,,, *E"'"""1 r"OE"'"""1~P~~~~onlraSlel nSUbs,racc,on I Des~~::a;~enlo ::::Forma de bolsaANQMALlA5 VASCULARES MASA EX

1TRAESOFAG1CA l

- Sntomas DIVERTICULOcrcnrcos (slnlomasleves)

-smtcmes agudos I INO DesplazamientoI nolago l

CUERO EXTRANO Anahsls H BRIDAS C1CATRtC1ALES

~ eces.l",,;. 'LOI.",""m""rada f,.,,,m. Esplrote'ca Lupi l"'"'" E SO FA GI TI S " 1)OilatacinI TUMOR Endoscopia MarcadaES PI RO C ER COS \5 A BCE SO II

GRANULOMAHERNIA HIATO

DllTATACIDNFUNCIONAL en eslago(Anestesia) terminal

_ NoDilalacin --------

Todo el esfago torcico

_c'"''''~\eneslagoII~VAGINACION G.E. - Sin plieguessmtemas agudo~ en esfagoEstmagopcslcin normal ~

. ~M""';""l-Congnito ..J .

1 -Adquirido

MEGAESOFAGOCONGENITQ ~

Debllidadmuscular/ ~ NO Debilidad muscular

HIPOTIROIOISMO ESTENOJ1SPIlORO I~~:j~~d.T4 Slo en gatos

MOOUILlOSintomas nervicscsPOLlMIOSJTlS

CPK, GOT, LDHMIASTENIA G.test tensno

Fig. 37. Diagnstico diferencial de las dilataciones.

que tiene msculo esqueltcov'",

Otros sntomas son: diarrea, salivacin y vmito.

Las mucosas pueden ulcerarse y la disnea, debilidadmuscular y convulsiones pueden aparecer de uno acuatro das despus de la ntoxcacn'>".

La toxicidad crnica se evidencia por lesiones de

la piel como prdida de pelo, eritema y necrosis de

la piel cerca de las uniones msculo-esquelticas y

en las zonas de friccinv".

Hipotiroidismo

Es otra enfermedad en la que se puede producir

dilatacin esofgica.

Tripanosomiasis _

El Tripanosoma cruci puede producir megaesfa-

go (dilatacin generalizada del esfago) e incluso

megacolon. Es el agente etiolgico de la enferme-

dad de Chagas del hornbrev". Afecta principalmen-

te a los cachorros", Su rea de dispersin com-

prende Sudamrica y Centroamricav". Afecta a las

miofibrillas del equeleto y del corazn'>'.

Enfermedad de Addison

Es una insuficiencia adrenocortital.

El megaesofago se produce por estar afectada la

musculatura estriada debido a las alteraciones en la

concentracin de electroltos y del metabolismo hi-

drocarbonado y muscular, causados por la deficien-cia de mineralcorticoides y glucocorticoides'".

Este megaesfago desaparece con la terapia de cor-tcosterodesv".

Discusin _

En primer lugar creemos que no hace falta acla-

rar que la dilatacin esofgica (d.e.) no es una en-

fermedad sino un sntoma objetivo ms, para el diag-

nstico de un estado patolgico determinado. Por

lo que en realidad no deberamos hablar de diag-

nstico diferencial de las d.e. sino de sndromes que

cursan o p ueden cursar con una d.e. Pero hemoscredo oportuno poner este ttulo al trabajo ya que,

por ejemplo, el megaesfago (dilatacin esofgica ge-

neralizada) est considerado como una enfermedad

por s misma, cuando en realidad la enfermedad cau-

sal es otra distinta, aunque en algunos casos sea des-

conocida y entonces la llamamos megaesfago dio-

ptico.Por todo ello, ante unos sntomas digestivos y en-

contrando una d.e. en una radiografa, no debemos

de conformarnos con el diagnstico de d.e., sino que

tendremos que buscar la enfermedad causal.

Para este fin hemos realizado un grfico organigra-

ma adjunto, muy smplfcadamente, con el cual po-

dramos intentar realizar un diagnstico diferencialde una d.e. (Fig. 37).

En este trabajo como se puede apreciar, no hemos

profundizado en la patogenia y sntomas de las

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enfermedades causales de megaesfago como por

ejemplo el Moquillo, la Enfermedad de Addison, el

Hipotiroidismo, etc., pues creemos que sera moti-

vo de otros trabajos.Otra conclusin importante que hemos extrado

es la inexistencia de estenosis en el megaesfago

congnito como hemos podido comprobar mante-

niendo al animal durante unos segundos apoyado so-

bre sus extremidades posteriores despus de haber-

le administrado un contraste, comprobando

posteriormente que ste haba pasado al estmago

(Fig. 10). Tambin intentbamos dilatar la sospecha-

da estenosis sin conseguir ningn xito, lgicamente.

Colaboraciones y Agradecimientos

En el presente artculo han participado como co-

laboradores Angel L. Fernndez-Santana, M~ de los

Angeles Alvarez Laorga y los colaboradores de la cl-

nica Moratalaz. El autor desea tambin agradecer la

aportacin de casos clnicos a Jos L. Puchol (C Ve-

terinaria Puerta de Hierro, Madrid), Margarita Ara-

mendi (C Veterinaria Vallecas, Madrid), Antonio Gon-

zlez Fernndez (C Veterinaria Estoril, Mstoles,

Madrid) y Cristina de alano (C Veterinaria Tucn,Madrid).

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acalasia gastroesofagica

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