Esófago, hernia hiatal, y acalasia
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• AVILA RODRIGUEZ STHEPANIA • ANGELES GARIBAY OSWALDO • SUASTEGUI OMAR • TELLEZ VELASCO CATALINA
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• AVILA RODRIGUEZ STHEPANIA • ANGELES GARIBAY OSWALDO • SUASTEGUI OMAR • TELLEZ VELASCO CATALINA
Las hernias del hiato esofágico son aquellas en las cuales, una parte o la totalidad del estomago pasa a través del hiato esofágico hacia el mediastino posterior.
Tipo I: por deslizamiento.
Existe un desplazamiento del cardias hacia
el mediastino posterior
Tipo II: hernia paraesofagica.
Se caracteriza por
desplazamiento del fundus
gástrico hacia arriba con un
cardias en posición normal
Tipo III: hernia mixta .
En este hay desplazamiento tanto del fundus como del cardias
Tipo IV:
contiene una víscera diferente
al estomago como colon,
intestino delgado, bazo o
páncreas
La fase terminal de las hernias tipo I y II se identifica por la migración de todo el estomago hacia el tórax rotando 180 grados con el cardias y el píloro como eje, esta anomalía se denomina estomago intratoracico.
La fase terminal de las hernias tipo I y II se identifica por la migración de todo el estomago hacia el tórax rotando 180 grados con el cardias y el píloro como eje, esta anomalía se denomina estomago intratoracico.
Hernia por deslizamiento
La edad promedio de presentación es de 48 años
La hernia por deslizamiento es 7 veces mas frecuente que la hernia
paraesofagica.
Puede haber casos de enfermos con hernia del hiato que no tengan reflujo gastroesofágico y por otra parte, hay
enfermos con reflujo gastroesofágico sin hernia hiatal.
La importancia clínica de la hernia hiatal radica principalmente en su asociación
con reflujo gastroesofágico lo que produce los síntomas principales.
Los pacientes con una hernia hiatal directa no manifiestan síntomas
FISIOPATOLOGIA
La insuficiencia del esfínter esofágico inferior se atribuye generalmente a las tres siguientes causas:
Disminución de la presión basal del esfínter esofágico
inferior
Disminución de la longitud del esfínter
Disminución de la longitud del esfínter expuesta a la
presión intraabdominal (+) y mayor a la exposición a la presión intratoracica (-) debido al desplazamiento del esfínter hacia el tórax
• Los pacientes de PEH con insuficiencia del cardias tiene un esfínter esofágico inferior con presión normal, pero acortamiento general y desplazamiento fuera del medio abdominal con presión positiva.
Diafragma:
El esófago se une al ligamento frenoesofagico al pasar por el hiato esofágico.
El deterioro estructural del ligamento frenoesofagico a través del tiempo
Mayor incidencia de hernia hiatal en edades mayores.
Secundario a:
• La tracción continua hacia arriba del ligamento debido a distensión gástrica
• El tirón que produce el acortamiento esofágico durante la deglución
• Aumento persistente de la presión intraabdominal.
Los síntomas mas frecuentes son los relacionados con reflujo
gastroesofágico: dolor urente retroesternal y epigástrico así como regurgitación y disfagia.
La hemorragia de las hernias directas puede deberse a una
ulcera
Alteraciones respiratorias son poco comunes
La disfagia se debe a la presencia de edema en la
mucosa, anillo de schatzki, estenosis o imposibilidad para
organizar la actividad peristáltica en el cuerpo del
esófago.
Un grupo de pacientes con hernia hiatal deslizante que no se relaciona con enfermedad por reflujo
La causa de disfagia en estos individuos es la obstrucción al paso del bolo deglutido por el impacto del diafragma sobre el estomago herniado
Causa el retorno del contenido de la porción supradiafragmaticadel estomago hacia el esófago y la faringe
Induce las molestias de regurgitación y broncoaspiracion
Complicaciones:
Esofagitis y esófago de barrett (ulcera en esofagitis longitudinales y en barrett redondeada u ovalada)
Gastritis y ulceración (ulcera de Cameron)
Asma, neumonía y abscesos pulmonares .
Representa menos del 10 % de las hernias del
hiato esofágico.
Se presenta en pacientes de mayor edad (68
años) y es 4 veces masfrecuente en mujeres.
Mas del 90% de las hernias consideradas como paraesofagicas
son de tipo mixto
La función del esfínter gastroesofágico esta
preservada en la mayoría de los casos el reflujo es infrecuente.
Paraesofagica
En la hernia paraesofagica el estomago se hernia hacia el tórax inmediatamente adyacente y a la izquierda de la unión gastroesofágica que permanece en posición.
Síntomas mas comunes:
Dolor torácico postprandial, vomito, disfagia, disnea y saciedad temprana.
Los síntomas son producidos por compresión del diafragma sobre el estomago, vólvulos gástrico o compresión del esófago por el estomago intratoracico.
Complicaciones:
Estrangulación y/o perforación.
Ulceración, isquemia
Hemorragia
Obstrucción
Gangrena (dolor epigástrico, incapacidad para vomitar, y no poder pasar una sonda nasogástrica)
Diagnostico.
Deslizamiento: Se establece al practicar una serie esofagogastrica detectando el estomago por arriba del diafragma.
PEH: se aprecia cardias separado y por debajo del fundus gástrico el cual se encuentra herniado a través del diafragma
Radiografía de tórax con el paciente en posición erecta, si se observa un
nivel hidroaereo por atrás de la silueta cardiaca. Esto casi siempre se
debe a PEH o la presencia de estomago intratoracico.
La precisión del estudio con bario para la detección de la hernia hiatal es
mayor que en el caso por deslizamiento, ya que esta a menudo
presenta reducción espontanea.
La hernia hiatal paraesofagica es una anomalía permanente en la cual el estomago se encuentra dentro de la
cavidad torácica.
La esofagoscopia con fibra óptica
Una hernia hiatal deslizante se identifica
al localizar una bolsa recubierta con pliegues
gástricos que se extienden por encima de la impresión que causa el borde del diafragma, o al medir por lo menos 2cm entre el borde del diafragma y la unión
escamoculumnarcuando se retira el
endoscopio.
La PEH se identifica al colocar el endoscopio en retroversión y observar
un orificio separado, adyacente a la unión
gastroesofágica por el cual ascienden los pliegues gástricos.
Una hernia mixta o por deslizamiento-
rodamiento se identifica al encontrar una bolsa
recubierta con pliegues gástricos por encima del
diafragma y al comprobar que la GEJ se ubica aproximadamente
a la mitad del largo total de la bolsa.
Tratamiento medico en hernia por deslizamiento:
Si existen síntomas por insuficiencia del esfínter esofágico inferior, el tratamiento va a ser semejante al de esofagitis por reflujo.
Dieta con comidas frecuentes en bajas cantidades
Alimentos bajos en grasa y altos en proteínas
Evitar factores que favorecen la relajación del esfínter esofágico inferior
Bloqueadores H2 y procineticos.
El manejo quirúrgico de la hernia hiatal tiene varias indicaciones, como:
Hernia hiatal encarcelada con
disfagia
Dolor torácico asociado a hernia
hiatal gigante
Pacientes con severa deficiencia de hierro
secundaria a las erosiones o ulceraciones en la
hernia hiatal,
Hernia paraesofágica
Deslizamiento: presión del esfínter esofágico menor de 6mm de Hg y pacientes que
desarrollan estenosis. El tratamiento mas efectivo es la
funduplicatura de Nissen.
Hernia por Deslizamiento: Los objetivos del procedimiento son:
Restablecer la unión gastroesofágica,
Bajar 5 cm del esófago dentro del abdomen y
Reforzar el esfínter.
La apertura del hiato se disminuye de tamaño aproximando los pilares del diafragma.
Hernia paraesofagica: Tratamiento quirúrgico en todas
Las vías de acceso para la reparación de la PEH pueden ser transabdominal o transtoracico .
El método de reparación incluye devolver el estomago herniado al abdomen y fijarlo con suturas a la pared posterior del recto abdominal (gastropexia anterior). También se colocan puntos para cerrar el hiato esofágico y se reduce el saco herniario.
La presencia de esófago corto.
La gastroplastia de Collins logra la prolongación esofágica mediante la creación de un neoesofago en el cardias gástrico.
Stephanie Ávila Rodríguez
Es la alteración primaria de la motilidad esofágica mejor conocida y entendida
Incidencia: 6 por 100000 habitantes por año
Fisiopatología
Degeneración neurológica en el nervio vago, y los ganglios del plexo
de Auerbach
Hipertensión del EEI, incapacidad del esfínter para
relajarse durante la deglución,
elevación de la presión
intraluminal del esófago, dilatación esofágica, perdida
progresiva de la perístasis
La alteración funcional, causa
cambios anatómicos que se
observan en Rx,
Cuadro clínico Disfagia
Regurgitación de comida no digerida
Dolor torácico
Pirosis
Neumonía recurrente
Tos crónica
Perdida de peso
Diagnostico El esofagograma con
bario
La imagen puede demostrar un grado hidroaéreo en el esófago, con escasez de aire gástrico. El aspecto clásico en punta de lápiz del esófago distal
Se observa dilatación variable del esófago
La manometría se usa para confirmar el Dx
La presión en reposo del EEI puede estar elevada, pero suele ser normal, y no se relaja totalmente con la deglución.
La ausencia de peristaltismo
Tratamiento El objetivo de todas las opciones terapéuticas es aliviar la
obstrucción funcional del esófago distal, y mejorar así el vaciamiento del esófago
Tratamiento farmacológico
Toxina botulínica
Dilatación neumática
Tx quirúrgico
Tratamiento farmacológico
Se utilizan en pacientes con síntomas leves
Nitratos y bloqueadores de canales de calcio
El alivio proporcionado por estos fármacos es de poca duración y la mayoría experimenta la progresión continua de la enfermedad
Su utilidad se limita a un control temporal de los síntomas
Toxina botulínica
La toxina se inyecta en el EEI
Los resultados no son duraderos
Se usa solo en pacientes que no puedan soportar la cirugía
Dilatación neumática
Con guía fluoroscópica, los balones de polietileno graduados (se introducen a través del EEI, y se hinchan para romper las fibras del EEI. El balón se mantiene hinchado durante 1-3 min, y después se desincha.
A continuación se hace un esofagograma con contraste hidrosoluble, para evaluar el diámetro del EEI y descartar la perforación.
Tratamiento quirúrgico
Se realiza una miotomìa laparoscópica de Heller
Miotomìa esofágica abierta:
Se usa solo en caso de reintervención
Se lleva a cabo a través de una toracotomía izquierda en el séptimo espacio intercostal
