COMPLICACIONES AGUDA DE LA DIABETES MELLITUS

Cetoacidosis diabéticaEstado hiperglicémico hiperosmolarHipoglucemia

Dra. Elsi Aliaga A.Médico Endocrinólogo Hosp. Nac. G. Almenara I.

DIABETES MELLITUS

Complicaciones AGUDAS

“ Son complicaciones AGUDAS de la diabetes en las cuales se producen cambios metabólicos ; generalmente iniciadas por una enfermedad intercurrente ; resultando en un incremento de la morbi-mortalidad ”.

Diabetes mellitusComplicaciones Agudas

Cetoacidosis diabética (CAD) Estado hiperglicémico hiperosmolar

(EHNC) Acidosis láctica Hipoglucemia Disfunciones vasculares cerebrales Coma urémico

DÉFICIT DE INSULINA

PERIFERIEMenor captación Tisular de glucosa

HIPERGLICEMIA

HIGADOGlucogenogénesis

cetogénesis

TEJIDO ADIPOSOMayor lipólisis

CETOACIDOSIS

Fisiopatología:

Fisiopatología:

Factores precipitantes:

Adaptado de Delaney et al. Endo. Metab. Clin. NA 29(4), 2000

Diabetes Reciente inicioOmisión de insulinaTransgresión dietética

Cese de terapia o mal controladaFalla de la bomba de infusión SC

Enfermedad aguda

Infección Quemadura severaInsuficiencia renal

ACV, IMA, pancreatitis, abdomen agudo, tirotoxicosis, feocromocitoma

Medicamentos Tiazidas, manitolGlucocorticoidessomatostatina

β bloqueadores

Hiper-alimentación

Diálisis y hemodial.

Abuso de sustancias

Alcoholcocaina

Sin causa 25%

1. Cetoacidosis diabética (CAD)

La CAD es un trastorno multihormonal en el que la deficiencia absoluta o relativa de insulina, junto con un incremento de glucagón y otras hormonas contrarreguladoras, conduce a la aparición de hiperglicemia, cetosis y acidosis metabólica.La deficiencia de insulina es absoluta.

Datos sobre CAD:

La incidencia anual de la CAD es de 4.6-8 episodios por 1000 diabéticos

Mortalidad del 10–15%

El 50% de los casos son reversibles

Los diabéticos tipo 1 debutan con CAD

Cetoacidosis Diabética: Síntomas/Signos

Disminución turgencia de la piel y tensión ocular

Mucosas secas Dolor abdominal ( 40-75%) Náuseas/Vómitos Pérdida de peso Taquicardia Taquipnea Respiración Kussmaul (*) Olor acetona (*) Alteración sensorio (< 20%) Shock Hipotermia Hipotensión(*) : acidosis severa

Sugieren: Historia clínica Examen clínico Hemoglucotest Diastix Laboratorio Imágenes

Confirman: Glucosa Cuerpos cetónicos ph HCO3

Anión gap

Diagnóstico y evaluación inicial:

Monitoreo de pacientes con CAD

Peso al ingreso y cada 6–12 horas Control de líquidos Signos vitales y estado neurológico Glicemia cada 1–2 horas Electrolitos séricos Química sanguínea EGO (cetonuria) EKG Rx. de tórax Gasometría arterial Fórmula completa

Tratamiento de CAD:

Control estricto de líquidos. Acceso venoso Corregir DHE Determinar déficit hídrico Colocar sonda de Foley Vigilancia del estado neurológico Vigilancia de la función

ventilatoria

Tratamiento CAD con insulina

Insulina de acción rápida 10 UI. por hora

Aumentar de 2 a 10 veces si no hay respuesta

Disminuir 1–2 UI. al corregir la acidosis

2. Estado Hiperosmolar no cetósico

El EHNC es una complicación típica de la DM2 que se caracteriza por el desarrollo insidioso de hiperglicemia grave, hiperosmolaridad plasmática, deshidratación marcada, insuficiencia renal prerrenal y disminución del nivel de conciencia, todo ello en ausencia de hipercetonemia y cetonuria significativa.

Datos sobre EHNC:

Se distingue de la cetoacidosis diabética (CAD) por ausencia de cetosis.

1/1000 ingresos 35% no diagnosticados 40% infecciones 38% diuréticos 28% asilos Mortalidad 12- 42 %

Desencadenantes de EHNC:

IAM Pancreatitis Choque séptico Fármacos Infecciones

Diagnóstico de EHNC DHE Grave Hipotensión arterial Hipertermia Hipotermia Ausencia de cetonas. Glucemia > 600 mgs/dl Osmolaridad > 230 mmos Ph > 7.30 DM tipo 2 Ancianos con deterioro de

SNC

Tratamiento de EHNC

1O UI. Insul acción ráp IV Hipoglucemiantes orales Plan de alimentación Actividad física Reposición de K

Cuidados generales de EHNC

Control de peso Diuresis horaria Función renal Congestión pulmonar Dilatación de venas yugulares PVC Vigilancia neurológica

Exámenes de laboratorio (CAD/EHNC)

Hemograma, hemoglobina

Velocidad de sedimentación

Hemoglobina glicosilada Urea, creatinina Electrolitos Análisis seriados de orina Gases arteriales Cultivos: sangre, orina y

garganta

Electrocardiograma Osmolaridad plasmática Radiografía de tórax Amilasa sérica (lipasa) Enzimas hepáticas Lactato piruvato Calcio y fósforo Estudio completo de

coagulación

Criterios diagnósticos para CAD y EHNC

CADEHNC

Leve Moderado Severo

Glucosa plasmática (mg/dl)

> 250 > 250 > 250 > 600

pH arterial 7.25 – 7.30

7.00 7.24 < 7.00 > 7.30

Bicarbonato sérico (mEq/l)

15 - 18 10 15 < 10 > 15

Cetonas urinarias * Positiva Positiva Positiva Pequeña

Cetonas séricas * Positiva Positiva Positiva Pequeña

Osmolaridad sérica efectiva (mOsm/Kg)+

Variable Variable Variable > 320

Anión gap ± > 10 > 12 > 12 < 12

Alteración en el sensorio ó obnibulación mental

AlertaAlerta/

somnolenciaEstupor/

comaEstupor/coma* Método reacción Nitroprusiato

+Cálculo: 2 [Na+ (mEq/l)] + glucosa (mg/dl) / 18±Cálculo: (Na+ ) - (CLˉ + HCO3ˉ ) (mEq/L)

Diabetes Care, Vol 24, S1, Han 2001

Déficit de agua y electrolitos en CAD y EHNC

CAD EHNCAgua total (litros)

6 9

Agua (ml /Kg )* 100 100 – 200

Na+ (mEq /Kg ) 7 – 10 5 – 13

Clˉ (mEq /Kg ) 3 – 5 5 – 15

K+ (mEq /Kg ) 3 – 5 4 – 6

PO4 (mmol / Kg ) 5 – 7 3 – 7

Mg²+ (mEq /Kg ) 1 – 2 1 - 2

Ca²+ (mEq /Kg ) 1 - 2 1 – 2

* Por Kg. de peso corporalDiabetes Care. Vol, S1, Jan 2001

CETOACIDOSIS DIABÉTICADiagnóstico diferencial

Estados cetoacidóticos con aumento del anión GAP*

Acidosis láctica Lactato

Insuficiencia renal Sulfatos y fosfatos

Intoxicaciones Salicilatos Etilen-glucol Metanol Azufre Formaldehido Paraldehido Touleno

Rabdomiólisis Aminoácidos azufrados

Estados hiperglicémicos Situación hiperosmolar no

cetósica Hiperglicemia de estrés Hiperglicemia no

cetoacidótica ni hiperosmolar

Estados cetósicos Hipoglicemia cetósica Cetosis alcohólica

Anión gap = ( Na ) – ( Cl + HCO3 ). Normal de 8 a 16 mmol/l

EVALUACION DE LABORATORIO DE LAS CAUSAS METABOLICAS DE ACIDOSIS Y COMA

Complicaciones Hipoglicemia ( 10 – 25 % ) Hipokalemia Edema cerebral ( 1 % / niños) * Distress respiratorio del adulto Acidosis hipercloremica

* mortalidad del 40 – 90%

Causas de muertes en 258 CAD

Muertes por CAD (2.7%) Hipocalemia Aspiración jugo gástrico IRA Hipotermia

Muertes por complicaciones (3.5%) IM Bronconeumonía Tromboembolismo pulmonar ACV Meningitis

CAD : Objetivos del tratamiento

Mejorar el estado de hidratación y la perfusión tisular

Detener la cetogénesis

Descender la glicemia

Corregir los trastornos electrolíticos

Actuar sobre factores desencadenantes o mantenedores de la cetoacidosis diabética

Líquidos IV

Insulina

Insulina

Potasio Fosfato Bicarbonato

Antibióticos Oxigenoterapia Otras medidas terapéuticas

Objetivos Tratamiento

Tratamiento

Hidratación Insulinoterapia Balance electrolítico

(Potasio) Bicarbonato Evitar hipoglicemia Tratar causa

desencadenante Fosfatos (no en IR) Restablecimiento de

terapia insulínica habitual

Igual al CAD La hidratación lenta

y progresiva con control de PVC

No requiere bicarbonato

Son muy sensibles a la insulina

CAD EHNC

Fluidos EV

Cuando la glucosa sérica llega a 250mg/dl

Determinación del estado de hidratación

Shock hipovolémico Leve hipotensión Shock cardiogénico

Administrar0.9 % NaCl(1.0 L/h) y/oExpansor de plasma

Monitoreohemodinámico

Evaluar corrección de Na+ sérico

Na+ sérico Na+ sérico N Na+ sérico

0.45 % NaCL(4-14 ml/Kg/h)Dependiendo del estado de hidratación

0.9% NaCl(4-14 ml/Kg/h)Dependiendo del estado de hidratación

Hidratación ( I)

10 % de su peso ( diuresis osmótica ) Disminuye la glicemia en CAD : 30 % En estado hiperosmolar : 17 – 80 % Antes que uso de insulina :

Disminuye horm. contra reguladoras Diluye glucosa Aumenta sensibilidad a la insulina Expansión volumen intra vascular Restauración perfusión renal

Hidratación (II)

ISOTÓNICA / HIPOTÓNICA : 500 -1000 ml/h

CONTINUAR : 200-500 cc

DEXTROSA 5% : GLICEMIA < 250 mg/dl

Reemplazar pérdidas Urinarias

Fin : “ Reemplazar la mitad del déficit estimado en un periodo de 12 – 24 hrs “

Sodio:

Dilucional por aumento de glucosa con expansión del LEC

Na CORREGIDO 1.6 meq+ Na ( reportado ) (> 100 mg de glucosa )

Na > 150 mg/lt : Sol .HIPOTÓNICA

Insulina

Insulina: Regular0.15 U/ KgBolo EV

Insulina: Regular0.4 U / Kg / h

½bolo EV½bolo SC ó IM

0.1 U / Kg / hRegular

Infusión EV

0.1 U / Kg / hRegularSC ó IM

Sí glicemia no 50-70 mg/dlEn la 1ra hora

Bolos horarios de insulina EV (10 U)Hasta que glicemia

50-70 mg/dl

Doblar la dosis de insulina /horaHasta que la glicemia

50-70 mg/dl

EV SC / IM

Insulinoterapia:

Buena Hidratación BUENA RESPUESTA

EVITA HIPOGLICEMIA/HIPOKALEMIA AUMENTA SENSIBILIDAD A INSULINA DISM.GLUCONEOGÉNESIS INHIBE LIBERACIÓN DE

AGL(CETOGÉNESIS)

Dosis bajasDosis bajas

Insulinoterapia :

Administrar sólo insulina Regular / Lispro Intravenoso : shock o hipotensión Dosis carga : 10 UI (0.15 UI/kg)

Infusión insulina : 5-10 UI/hr ( 0.1 UI/K/h)

Glicemia disminuir : 65 – 125 mg/h Glicemia : 250 mg/dl ( diminuir

velocidad de infusión ( 0.5 UI/K/h) )

Ajustar velocidad de infusion : glicemia, acidosis, estado mental

Control glicémico horario y electrolitos, Cr, Mg, P, pH ( cada 4 hrs)

Mayoría Hospitales tienen Protocolos

Eficacia de la Terapia con Insulina a Bajas dosis frente a Tratamiento Convencional

Paciente con cetoacidosis leve : manejo con Insulina regular ( SC o IM )

Insulina vía SC e IM : igual de efectivos

Vía SC : fácil y menos dolorosa Insulina regular y Lispro ( E.V ) :

igual efecto Glucodinámico ( perfil de acción de tiempo)

Insulinoterapia

Comparacion de los efectos de los regímenesEV, SC e IM sobre glicemia y CC

Transición de Insulina EV a SC

CAD sea resuelta :

Glicemia < 200 mg/dl HCO3 > 18 meq/lt pH > 7 Anion Gap 12 meq/lt

Dosis anterior (conocido) o 0.6 UI/k/dia (nuevo) : 2/3 ( M ) y 1/3 ( N )

PotasioSi K+ es < 3.3 mEq/L

Mantener insulina y dar 40 mEq/L(2/3 KCl y 1/3 KPO4)Hasta K ≥3.3 mEq/L

Si K+ sérico ≥5.5 mEq/LNo dar K+

Pero controlar K+ cada 2 horas

Si K+ sérico ≥3.3 pero< 5.5 mEq/L,dar

20-30mEq en cada litro de fluído EV (2/3 KCl y 1/3 KPO4) y mantenerK+ sérico en 4.5 mEq/L

Potasio ( I )

Déficit : 3 – 5 mEq/k ( normal o elevado) Acidosis , déficit de insulina, hipertonicidad K : IC EC 0.6 meq/lt x 0.1 de PH REPOSICIÓN : 10 -40 meq/h KCL ( 2/3 ) y PO4K ( 1/3 ) NO MÁS DE 40 meq/l/h NO MÁS DE 200 meq en 24 h

POTASIO ( I I )

Inicio : menor de 5 mEq/lt, buen flujo urinario , EKG ( N)

FRASCO ( 1) : NO DAR

FRASCO ( 2 ) : 20 -30 meq

CONTROL : 1 - 2 hrs ( 4 – 6 hrs )

Fin “ Mantener entre 4 – 5 mEq/lt “

Evaluar necesidades de Bicarbonato

NoHCO3

Diluir NaHCO3(50 mmol)

En 200 ml/H2OInfusión200ml/h

Diluir NaHCO3

(100 mmol)En 400 ml H2O

Infusión 200 ml/h

Repetir administración HCO3cada 2 h pH >7.0

monitorizar K+ sérico

pH < 6.9 pH 6.9-7.0 pH > 7.0

Bicarbonato:

Beneficios: Normaliza pH Disminuye

irritabilidad cardiaca

Incrementa respuesta presora

Sensibilidad insulina Fuerza respiratoria

Riesgos: Hipokalemia Anoxia tisular Acidosis paradojal

SNC Alcalosis

metabolica Hipoxia SNC

Bicarbonato: No existe evidencia para el uso de

bicarbonato en CAD, aun cuando exista acidosis severa (pH 6.9-7.1).

En niños , no existe una indicación para su uso y actualmente esta asociado a mayor riesgo de edema cerebral

PH>7 : NO DAR , 6.9 - 7 ( exp ) : 44 meq , <6.9 : 88 meq .

HCO3 < 5

CONTROVERSICONTROVERSIALAL

Terapia con bicarbonato (Morris Et al.)

Fosfato

CAD: déficit promedio es ~ 1.0 mmol/Kg, pero fosfato sérico N ó ↑

Estudios prospectivos, randomizados han fallado en mostrar efecto beneficioso del remplazo de fosfato

Terapia fervorosa de fosfato puede causar hipocalcemia severa

Cuidadoso remplazo : disfunción cardíaca, anemia, depresión rspiratoria, cuando el fosfato sérico < de 1.0 mg/dl

Puede ser adicionado al remplazo de fluídos en 20 – 30 mEq / L, monitorizado

No estudios en el uso de fosfato en EHNC

Uso de Fosfato en CAD(no significancia clínica ni bioquímica)

Complicaciones (DKA / HHS)

Hipoglicemia Hipocalemia Hipercloremia Edema cerebral Hipoxemia Edema pulmonar

Coma: Diagnóstico diferencialPaciente

Cinta Glucorreactiva

GLICEMIA

Acidosismetabólica

Coma hiperglucémico

Gases ensangre

alta

bajos

EHNC

normal

Cinta CetorreactivaCUERPOS CETÓNICOS

Acidosis láctica

CAD

bajaComahipoglucémico

_

+

Conclusiones Diagnóstico y Tratamiento en forma

Temprana /Monitorización continua

Hidratación Mantener potasio en rango normales

Identificar Factores Precipitantes

Prevenir Complicaciones durante Terapia

Prevenir recurrencia a traves de Educacion.

Prevención (CAD/EHNC)

Mejor y oportuno acceso a los servicios de salud Mecanismo de comunicación del paciente con

los equipos de salud Educación continua: conocimiento y destrezas Involucrar a la familia y comunidad Grupo apropiado para capacitar en diagnostico

y tratamiento Test de cuerpos cetónicos en DM 1, durante

enfermedad o cuando glicemia es > 250 mg/dL

Considerar aspectos sicológicos Superar el factor costo